Научно - исследовательская деятельность

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Медицинский колледж №6

СП №3

Научно – исследовательская деятельность обучающихся.

Тема : Особенности оказания сестринской помощи при остром аппендиците у взрослых пациентов в условиях стационара

Автор:         ____Петелина Светлана Витальевна_______________

                             (фамилия, имя, отчество обучающегося полностью)

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело, базовый уровень

№ группы:         4С8                

Руководитель :                 Шараева Оксана Валерьевна кандидат педагогических наук.

(фамилия, имя и отчество полностью)

        кандидат педагогических наук                                            /

  (должность, ученая степень, ученое звание)                 (подпись с расшифровкой)

Рецензент:                                                                                         

(фамилия, имя и отчество полностью)

                                                                           /                                 /

  (должность, ученая степень, ученое звание)                  (подпись с расшифровкой)            

Москва 2018

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ        3

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ        5

1.1 Клиническая характеристика острого аппендицита        5

1.1.1 Этиология и патогенез        5

1.1.2 Клинические формы острого аппендицита        7

1.1.3 Клиническая картина при остром аппендиците        8

1.1.4 Диагностика и тактика лечения        9

1.2 Сестринский процесс        15

1.3 Особенности организации деятельности медицинской сестры хирургического отделения стационара        20

ГЛАВА 2 ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ        22

2.1 Общая характеристика ГКБ № 68        22

2.2 Анализ деятельности хирургического отделения стационара        23

2.3 Исследование  организации  сестринской помощи при остром аппендиците        24

2.4 Исследование мнения пациентов об организации сестринской помощи в условиях стационара        38

2.5 Совершенствование оказания сестринской помощи в хирургическом отделении        39

ЗАКЛЮЧЕНИЕ        41

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ        44

Приложение А Алгоритм диагностики острого аппендицита        47

Приложение Б Анкета для медицинских сестер        48

Приложение В Анкета для пациентов        50

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости, и, казалось бы, правильная и своевременная его диагностика в современных условиях должна быть совершенной. Однако удельный вес диагностических ошибок продолжает оставаться высоким, составляя на догоспитальном этапе от 20,8 до 39,4%, а в хирургических стационарах – от 7,8 до 29,6%.

Первичная заболеваемость аппендицитом варьирует в разных возрастных группах, у жителей разных регионов, в разные исторические периоды. В СССР в восьмидесятые годы производились по 400500 аппендэктомий на 100 тысяч человек в год. Последние несколько десятилетий эти показатели у жителей постсоветских стран снижаются, однако реальные тенденции заболеваемости острым аппендицитом населения России и стран СНГ представлены недостаточно.

Диагностика и лечение больных с острым аппендицитом до настоящего времени остаются одной из наиболее актуальных проблем хирургии. Это обусловлено, с одной стороны, высокой частотой встречаемости данной патологии, а с другой – стабильными показателями летальности. Острый аппендицит занимает одно из первых мест среди хирургических заболеваний, требующих неотложного хирургического вмешательства. В ряде случаев наблюдаются значительные трудности диагностики указанной патологии, что повышает риск развития тяжелых осложнений, а также нередко приводит к выполнению неоправданных аппендэктомий при различных заболеваниях, симулирующих клинику острого аппендицита. Все это диктует необходимость совершенствования лечебно-диагностических методов и тактических подходов у данного контингента больных.

Объект исследования – особенности оказания сестринской помощи.

Предмет исследования – острый аппендицит.

Цель работы – исследовать особенности оказания сестринской помощи при остром аппендиците у взрослых.

Задачи работы:

1. Представить клиническую картину аппендицита;
2. Рассмотреть особенности организации сестринского процесса;
3. Провести анализ деятельности хирургического стационара;
4. Исследовать организацию сестринского процесса в хирургическом стационаре;
5. Исследовать особенности оказания сестринской помощи при остром аппендиците.

Методы исследования: анализ, синтез, обобщение, анкетирование, наблюдение, статистика.

Практическая значимость работы заключается в том, что острый аппендицит является достаточно сложной в диагностике патологией, имеется высокая степень развития осложнений и, как следствие, возможен летальный исход, и поэтому медсестра должна четко знать критерии диагностики данного заболевания.

Место проведения исследования – хирургическое отделение ГКБ № 68 г. Москва.

Источники информации – учебные материалы, монографии, отчетная документация хирургического отделения, результаты социологического опроса.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

1.1 Клиническая характеристика острого аппендицита

1.1.1 Этиология и патогенез

Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка (аппендикс) слепой кишки. Червеобразный отросток состоит из лимфоидной ткани и играет роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта. Длина червеобразного отростка в среднем 7-8 мм (рис. 1).

Рисунок 1 – Аппендицит

Этиология – неспецифическая гнойная инфекция, гнилостная, особенно среди мясоедящих, иерсении.

Патогенез – полиэтилогичен и не совсем ясен^[1].

1) проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением внутрипросветного давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт – тотальны при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного микробного процесса в зоне некроза стенки тромбированного участка разветвления сосуда, при органических поражениях чаще у лиц пожилого возраста;

г) механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2) червеобразный отросток как миндалина живота – поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем. При этом клинически доказано, что источником может быть ангина, в тоже время при септикопиемии гнойных очагов в червеобразном отростке, как правило, не возникает;

3) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците.

Определяющее значение имеет состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма.

Не является обязательной стадийность морфологических изменений в отростке, т.к. на большом клиническом материале нет существенных изменений в морфологической структуре удаленных в разные сроки червеобразных отростков. Это, в первую очередь, касается катарального аппендицита. Соотношение катарального, флегмонозного и гангренозного аппендицита составляет 1:3: не зависимо от сроков заболевания. То есть различные патологоанатомические изменения в отростке не всегда являются следствием стадийного процесса, а их формирование зависит от соотношения сил агрессии (патогенные возбудители) и сил защиты (функциональное состояние реактивности и иммунологических систем организма). Так, гангрена отростка возникает без предшествующего катарального воспаления, а катаральная форма не переходит во флегмонозную даже при длительном существовании^[2].

1.1.2 Клинические формы острого аппендицита

В основу классификации острого аппендицита положены морфологические критерии изменений червеобразного отростка и особенности клинического течения^[3]:

- по морфологическим изменениям:

•  катаральный (простой, поверхностный) аппендицит;

•  флегмонозный;

•  гангренозный;

•  перфоративный.

Выделяют еще эмпиему червеобразного отростка – скопление гноя (абсцесс) в просвете обтурированного отростка, в виде «булавовидного» утолщения;

- в зависимости от осложнений:

•  неосложненный;

•  осложненный:

а) аппендикулярным инфильтратом;

б) периаппендикулярным абсцессом;

в) местным перитонитом;

г) разлитым перитонитом;

д) межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые (дугласова пространства) абсцессы;

е) пилефлебит и пр.

•  по клинической картине:

•  с типичной клинической картиной;

•  стертой;

•  атипичной:

а) с дизурическими расстройствами;

б) диареей;

в) с клиникой острого холецистита;

г) с признаками тяжелой гнойной интоксикации.

1.1.3 Клиническая картина при остром аппендиците

Причин возникновения острого аппендицита множество: закупорка (обтурация) отростка каловым камнем, безоаром (скопление пищевых волокон) или разрастание соединительной тканью, инфицирование аппендикса при некоторых инфекционно-воспалительных заболевания органов брюшной полости (инфекционный энтероколит), аллергия и даже острый тромбоз сосудов червеобразного отростка.

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания. Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%^[4].

При пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.

- Выявление симптомов острого аппендицита. Кохера–Волковича – смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.

- Бартомье–Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

- Образцова – усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

- Ровзинга – появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

- Ситковского – появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.

- Щёткина–Блюмберга (перитонит) – усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

- Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

- Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.

Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.

1.1.4 Диагностика и тактика лечения

Лечебная тактика при остром аппендиците общепризнана и заключается в возможно раннем удалении червеобразного отростка. Однако диагностические ошибки в стационаре по данным И.Л. Роткова (1988) составляют от 3 до 15%, а на догоспитальном этапе до 70%. Исследования Ю.Г. Кудинского (1981) показали, что у 80,8% больных при гистологических исследованиях не выявлено острых воспалительных явлений, у 51,7% не выявлено каких-либо признаков воспаления в червеобразном отростке. Аналогичные данные о несовпадении клинических и патоморфологических диагнозов при остром аппендиците приводят И.П. Сенченко (1973), А.И. Фомин (1977) и многие другие исследователи^[5].

Всё это свидетельствует об имеющей место гипердиагностике, что приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям (В.М. Нечипорук и др.1982,К.И. Мышкин и др.1985).

По данным Ф.Г. Кулачека и соавт. (1991) отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза), и, таким образом, по мнению авторов, требует пересмотра тактики в отношении катарального аппендицита в пользу консервативного лечения при условии точной диагностики этой патоморфологической формы. Поэтому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром его воспалении и таким образом определять дальнейшую тактику лечения больных, становится насущной задачей, требующей скорейшего решения^[6].

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении диагностических задач, благодаря внедрению новых инструментальных методов, диагностика заболеваний органов брюшной полости, особенно патоморфологических форм, представляет довольно значительные трудности.

Общепризнанные методы клинического обследования больных с острым аппендицитом не позволяют точно установить правильный диагноз, ни, тем более степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Так, по данным В.В. Виноградова (1978), на основе изучения 600 больных с диагнозом "острый аппендицит",обычно определяемые симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского наблюдаются не столь часто (в 69,3%, 56%, и 55% соответственно) и в диагностике заболевания имеют относительное значение.

Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют: жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области (77,4%), лейкоцитоз периферической крови (87,3%), положительные симптомы Бартомье-Михельсона (97,3%), Образцова (82,7%), Ровзинга (78,7%). Наиболее патогномоничным симптомом острого аппендицита является определяемая при пальпации локальная болезненность в правой подвздошной области (100%), все другие симптомы встречаются в единичных наблюдениях и лишены диагностической ценности (В.И. Колесов, 1972; В.С. Савельев, 1986). Параллелизма между клиническими проявлениями и глубиной морфологических нарушений часто выявить не удаётся.

Лабораторная диагностика, в целом, носит вспомогательный характер, так как строго специфичных для острого аппендицита лабораторных тестов не существует. Для деструктивных форм почти постоянен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз (Д.Ф.Скрипниченко,1986).

Ряду авторов удалось выявить закономерность между изменениями отдельных лабораторных показателей и степенью деструкции в червеобразном отростке.

Так, по наблюдениям М.Г. Шебунова (1965) лейкоцитарный индекс интоксикации повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях.

У больных с простым аппендицитом лейкоцитарный индекс в среднем равнялся 2,57, с флегмонозным - 6,9, с гангренозным 9,25, с флегмонозно-перфоративным - 9,34, с гангренозным перфоративным аппендицитом 9,68.

По данным Г.Г. Караванова и С.А. Карнюк (1965) на наличие флегмонозно-гнойных и некротических изменений в органах указывает значительное повышение содержания а-глобулинов и С-реактивного белка.

Д.А. Арапов и соавторы (1968) считают необходимым применять цитохимические исследования ферментов лейкоцитов (фосфатную активность и пероксидазу нейтрофильных гранулоцитов, сукцинатдегидрогеназу лимфоцитов и др ) для определения деструктивных форм острого аппендицита. Опыт 212 исследований фосфатной активности нейтрофильных гранулоцитов методом азосоединений по Гомори свидетельствует, по мнению авторов о том, что эта реакция является тестом, отражающим наличие деструкции червеобразного отростка. При остром простом аппендиците фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов колебалась в пределах 5-89 (средняя 45,73+3.80), при деструктивном - 77-116 (средняя 115,07+ 4.8).

M.И. Коломийченко, С.И Рыбаков (1974) выявили гипертрипсинемию и гиперлипаземию у больных не только с острым панкреатитом, но и с деструктивными формами острого аппендицита. Деструкция сопровождается также значительным повышением активности лизосомальных ферментов, некоторых ферментов гликолиза и цикла Кребса, снижением активности Г-6-ФДГ и коагулологических свойств крови, уменьшением концентрации в плазме инсулина, норадреналина и адреналина.

При деструктивном процессе выявляется снижение титра комплемента и уровня гетерогенных агглютининов в ряде иммунологических тестов, угнетение реакции спонтанного розеткообразования, снижение содержания иммуноглобулинов. Однако предложенные методы, в виду сложности их использования в экспрессдиагностике, не получили широкого распространения в клинике^[7].

Вместе с тем, большинство авторов (В.И. Колесов,1972; В.И. Русаков, 1978; В.И. Нечипорук, 1982 и др.) считают, что ни один из существующих в настоящее время лабораторных методов диагностики не отражает в полной мере характера происходящих патоморфологических изменений в червеобразном отростке,и, следовательно, не может служить достаточным основанием для установления показаний к хирургическому лечению больных. В качестве дополнительного метода диагностики острого аппендицита следует отметить лапароскопию, однако возможности её ограничены особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка, особенно в случае ретроцекального его расположения, встречающегося, по различным данным, в 9-13% случаев (Д.А. Макар и др., 1986). Выявлены также эндоскопические признаки различных форм острого аппендицита, которые могут быть использованы при фиброколоноскопическом распознавании заболевания в трудных для диагностики случаях (Л.П. Кулик и др.1983).

В последнее время появились сообщения о новых разработках, совершенствовании методов диагностики деструктивных форм заболеваний органов брюшной полости.

Так, для дифференцировки патоморфологических форм острого аппендицита отдельные авторы рекомендуют определение в динамике лизосомально-катионного теста (Б.О. Мильков и соавт. 1991), теплометрию (Ю.М. Полоус и соавт. 1991), совершенствуются методы лапороскопической диагностики. Результаты этих исследований в комплексе с общеклиническими и лабораторными методами позволяют с большей достоверностью определять степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Однако решение вопроса целесообразности оперативных вмешательств попрежнему остаётся сложным и проблематичным^[8].

Таким образом, наиболее информативным методом, позволяющим до операции определить клиническую форму острого аппендицита, является лапароскопия, однако применение её ограничивается особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка.

Существующие в настоящее время клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В связи с этим, хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнез, жалобы и объективную симптоматику, а также на свой опыт и интуицию. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют лишь вспомогательное значение. Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.

Таким образом, можем составить алгоритм диагностики острого аппендицита. Алгоритм диагностики представлен в Приложении А.

Итак, в нашей работе мы рассмотрели особенности диагностики острого аппендицита. Роль медицинской сестры заключается в том, что она должна четко понимать клинические проявления аппендицита, характерные симптомы. И важно знать, что неверно поставленный диагноз может привести к летальному исходу. В связи с этим роль медсестры в диагностике заболеваний, ассистировании врачу, контроле за состояние пациента очень велика, т.к. необходимо вовремя поставить диагноз и госпитализировать больного.

1.2 Сестринский процесс

Типичными проблемами пациентов с хирургическими заболеваниями являются: боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функции кишечника, дефицит самоухода и общения. Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Медицинская сестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больным сочувственное понимание крайней уязвимости пациента в критическом состоянии.

Главная задача медицинской сестры заключается в решении проблем пациента с хирургической патологией. Она должна облегчить боль и страдание пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности, а при состояниях, несовместимых с жизнью – помочь пострадавшему достойно и без мучений отойти в мир иной. В этой ситуации большую помощь пациенту оказывает медицинская сестра, являющаяся
посредником, опекуном, защитником пациента и привлекающая к уходу членов семьи, что имеет для него огромное значение.

Способность к выполнению основных элементов самоухода у пациента с данной патологией сильно ограничена. Поскольку главной задачей является восстановление нормальной жизнедеятельности, своевременное внимание медицинской сестры по отношению к выполнению пациентом необходимых
элементов лечения и ухода будет первым шагом к будущей реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека как пить, есть, спать, одеваться и т.д., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, занятиях, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет медицинской сестре грамотно, квалифицированно и профессионально решить проблемы пациента как настоящие, так и потенциальные, связанные с его здоровьем.

Составными компонентами данного процесса являются: сестринское обследование пациента, диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем), выполнение плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.

Первым шагом в сестринском процессе является обследование пациента. Цель его – собрать, оценить и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу о нем. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации является в первую очередь сам пациент. Он излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, эта информация носит субъективный характер. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие, то есть те лица, которые присутствовали при развитии заболевания. Они дают информацию и в том случае, когда пациентом является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии. Полученная информация является как бы отправной точкой информационной базы о пациенте. Наиболее объективный и достоверный характер носят
наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с больным, после его физического обследования и имеющихся лабораторных данных.

В связи с тем, что оценка состояния является непрерывным процессом, медицинская сестра должна поддерживать связь с другими членами бригады медицинской помощи (врачи, медицинские сестры, лаборанты и т.д.), которые сопровождали пострадавшего в стационар, в приёмный покой, в хирургическое отделение или домой. По мере необходимости для получения
дополнительных сведений о пациенте привлекаются работники социальной службы, и теперь уже нередко представители духовной сферы. В ряде случаев получить необходимые сведения можно из медицинской документации (амбулаторная карта, выписка из истории болезни и т.д.) о состоянии здоровья пациента в прошлом, о методах его лечения, о достигнутых результатах.

Просмотр специальной медицинской литературы помогает медицинской сестре повысить образовательный уровень по необходимому вопросу и дополнить и завершить информационную базу о больном.

Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса – постановка диагноза (выявление проблем пациента).

Следует обратить внимание на то, что в отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз меняется каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медицинской сестры.

Необходимо сказать, что цель данного этапа сложна и многообразна. Она заключается, во-первых, в установлении существующих или потенциальных проблем, возникающих у пациента как своего рода ответных реакций организма на воспаление. Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент, 50-ти лет, с язвенной болезнью желудка. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в данное время – боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, плохой аппетит и сон, дефицит общения Потенциальные проблемы – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени.

Для успешного разрешения проблем пациента медицинской сестре необходимо их разделить на актуальные и потенциальные, которые рассматриваются ею с учетом приоритетов (первичные, промежуточные, вторичные).

При каждой выявленной проблеме медсестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться и явные.

Далее медсестра должна заниматься планированием медицинской помощи.

Целью данного этапа является определение приоритетов обслуживания, составление индивидуального плана ухода за пациентом, с тем, чтобы больной и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, которые могут возникнуть в связи с проблемами в здоровье.

В частности, примерный индивидуальный план ухода за пострадавшим может иметь следующий вид:

1-е        решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, антациды, по назначению врача, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом.

2-е        решение потенциальных проблем: проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за пострадавшим. В этот этап сестринского процесса необходимо вовлечь самого пациента, который должен активно участвовать в лечебном процессе.

Спланировав все мероприятия, медицинская сестра их выполняет. Это будет четвёртый этап сестринского процесса – осуществление плана сестринских вмешательств. Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной, реабилитирующей, в зависимости от вида и тяжести травмы. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует
дефицит самоухода при обострениях заболеваний и после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни – после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.

Известно, что реабилитация должна начинаться сразу же после операции, чтобы предотвратить возможные осложнения и помочь пациенту и его близким нормально действовать в новой для них, сложной жизненной ситуации. Реабилитация – процесс длительный, порой продолжающийся всю жизнь. Важная роль в этом процессе отводится медицинской сестре, выполняющей роль сиделки, а также работающей в составе группы по уходу за пациентом, в сотрудничестве с его близкими, с целью удовлетворения всех потребностей пострадавшего.

Заключительный этап процесса – оценка сестринского вмешательства. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, оценка качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. В ходе оценки медицинская сестра судит об успехе этапов ухода, проверяя реакцию пациента и сравнивая ее
с ожидаемой реакцией. Оценка показывает – была ли достигнута конечная цель. Оценка всего сестринского процесса проводится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если пациент скончался.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие достижению поставленной цели. Когда конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Таким образом, сестринский процесс играет важную роль в уходе и лечении пациентов с хирургическими заболеваниями. Он помогает медицинской сестре понять важность и значимость ее деятельности в процессе лечения пациента Больше всех в этом процессе выигрывает пациент, чем больше соберет информации медсестра, тем больше будет знать о своем подопечном и в плане заболевания, и в плане психологическом. Это поможет ей точнее выявить проблемы пациента и облегчит ее взаимоотношения с ним. От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Составление индивидуального плана ухода даст возможность очень внимательно и скрупулезно подойти к решению проблем пациента.

Составление плана мероприятий по уходу заставляет медицинскую сестру решать проблемы не только существующие, но и думать о проблемах, которые могут возникнуть. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру и пациента Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

1.3 Особенности организации деятельности медицинской сестры хирургического отделения стационара

В России сестринское дело – важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами. Сестринское обслуживание рассматривается как один из экономичных способов предоставления услуг в области здравоохранения.

Современная медицинская сестра перестает быть просто придатком врача, механически выполняющим его назначения.

Высококвалифицированная практикующая сестра должна иметь достаточно знаний и навыков, а также уверенности, чтобы планировать, осуществлять и оценивать уход, отвечающий потребностям отдельного пациента. Сестринский уход в хирургии – это уникальный вклад в выздоровление пациента.

Во многих случаях результат хирургического лечения зависит от своевременного и правильно оказанной первой помощи, которую чаще осуществляют средний медицинский персонал.

Участие медсестры в лечении хирургического пациента не менее важно, чем участие хирурга, так как конечный результат операции зависит от тщательной подготовки пациента к операции, пунктуального выполнения назначений врача и грамотного ухода за пациентом в послеоперационный период и в период реабилитации.

Характер деятельности медицинской сестры зависит от того, в каком медицинском подразделении она работает.

Современная медицинская сестра – это не просто помощник врача. Ее профессионализм, организация и практическое осуществление своих обязанностей по обслуживанию пациентов согласно требованиям сестринского процесса проявляются в квалифицированной помощи пациенту хирургического отделения^[9].

Уровень развития хирургии в настоящее время требует подготовки медицинской сестры, обладающей профессиональными сестринскими знаниями о реакции организма на травму, в том числе  операционную, о жизненноважных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, профилактике инфекций, в полной мере владеющей навыками по уходу за пациентом, по общению с ним и его родственниками.

ГЛАВА 2 ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

2.1 Общая характеристика ГКБ № 68

Городская клиническая больница № 68 департамента здравоохранения г. Москвы представляет собой многопрофильный стационар, ориентированный на оказание плановой и экстренной медицинской помощи. Основанная в 1959 году, больница развивалась, накапливала и совершенствовала традиции оказания качественной медицинской помощи, основанные на научной базе и богатом клиническом опыте.

Стационар оказывает плановую и экстренную медицинскую помощь по следующим направлениям: неврология (общая, сосудистая), терапия (пульмонология, кардиология, эндокринология, общая терапия), хирургия (общая, гнойно-септическая, сосудистая, травматология, урология, гинекология), акушерство (родильное отделение, патология беременности, обсервационное отделение).

Вся медицинская помощь оказывается с соблюдением Федеральных стандартов лечения и диагностики, а реализованные программы модернизации здравоохранения, позволяют оказывать отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи.

ГКБ № 68 располагает собственной мощной диагностической базой, - лучевой диагностикой, лабораторией, эндоскопией. 

ГКБ № 68 – это стационар на 1177 коек и амбулаторно-поликлинический центр, к которому прикреплено более 40000 человек обслуживаемого населения.

В больнице работает 22 доктора медицинских наук, 54 кандидата медицинских наук, 47 заслуженных врачей РФ, 187 врачей высшей категории, 57 врачей первой категории.241 человек из числа среднего медицинского персонала с высшей квалификационной категорией, 120 человек с первой квалификационной категорией, 27 – со второй квалификационной категорией.

Хирургическая служба больницы, в составе которой 10 отделений, во многом определяет статус и перспективы развития нашего учреждения.
За период своего существования служба значительно расширилась и окрепла: сегодня в ней представлены все основные разделы хирургической помощи, существующие в российской медицине, включая высокотехнологичные методы лечения.

В настоящее время все хирургические подразделения ориентированы на развитие малотравматичных способов лечения в сочетании с методами лучевой диагностики и эндоскопии. С одной стороны, это позволяет поддерживать стабильно высокое качество оперативных вмешательств, а с другой – сокращать сроки лечения и реабилитации пациентов, снижать процент летальных исходов.

2.2 Анализ деятельности хирургического отделения стационара

Отделение оказывает ежедневную плановую и экстренную хирургическую помощь. С момента открытия отделение хирургии является сторонником широкого внедрения эндовидеохирургических методов лечения. На сегодняшний день до половины оперативных вмешательств выполняется эндовидеохирургически, а при желчекаменной болезни – практически в 100% случаев. Кроме эндовидеохирургических, в отделении выполняется и весь спектр традиционных хирургических операций. 

В настоящее время операционный блок состоит из 13 операционных, в которых оказывается хирургическая помощь различного профиля: общая хирургия, сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология, урология, гинекология, гнойная хирургия.

Операционные оснащены современным хирургическим и наркозным оборудованием, которое позволяет проводить операции различного уровня сложности. Используются новые электрохирургические инструменты, эндоскопическая аппаратура последнего поколения, автоматические сшивающие аппараты, современный шовный материал, полипропиленовые протезы для пластики грыж. В распоряжении хирургов имеется мощный микроскоп, мобильные рентгеновские установки для интраоперационного контроля. Все это дает возможность более качественно проводить операции, сокращая их травматичность и продолжительность, а также время нахождения пациентов в лечебном учреждении.

2.3 Исследование организации сестринской помощи при остром аппендиците

Обязанности палатной медсестры хирургического отделения:

I. Организовать и поддерживать лечебно-охранительный режим в отделении.

II. Вежливо, доброжелательно принять вновь поступившего больного и проводить его в палату. Обеспечить больного чистыми постельными принадлежностями, познакомить его с распорядком дня и устройством отделения.

III. Строго следить за чистотой в палатах и подсобных помещениях, за выполнением всеми больными распорядка дня и режима работы отделения.

IV. Систематически пополнять пост необходимыми медикаментами, шприцами, инъекционными иглами, термометрами.

V. Вести строгий учёт расхода наркотических и сильнодействующих лекарственных веществ и хранения их в сейфах.

VI. Строго и пунктуально выполнять все назначения врача больному: процедуры и манипуляции, в том числе инъекции подкожные, внутримышечные, внутривенные; брать кровь из вены (для биохимических анализов); определять группу крови и резус-фактор; определять совместимость по группе и по резусу.

VII. Измерять температуру тела больным и отмечать её в истории болезни.

VIII. Контролировать артериальное давление и пульс тяжелобольным.

IX. Знать в полном объёме методики подготовки больных к операции (экстренной, срочной и плановой) и осуществлять уход за больными после операции.

X. Уметь оказывать первую медицинскую помощь больному при неотложных состояниях до прихода врача (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, остановка кровотечения и др.).

XI. Владеть техникой наложения типичных бинтовых повязок, гипсовых лонгет, приготовления шины Беллера.

XII. Уметь приготовить постель больному с переломами бедра, таза, позвоночника.

XIII. Уметь произвести инструментальную перевязку раны.

XIV. Владеть техникой промывания желудка, сифонной и очистительной клизмы, катетеризации мочевого пузыря, постановки газоотводной трубки.

XV. Собирать анализы от больных и организовывать их доставку в лабораторию.

XVI. Осуществлять уход за тяжёлыми больными.

XVII. Транспортировать больных.

XVIII. Вести соответствующую документацию.

XIX. Руководить работой младшего медицинского персонала.

Пациенты с острым аппендицитом подлежат хирургическому вмешательству, поэтому на данном этапе медицинская сестра проводит обследование пациента, проводит сбор анализов, подготавливает пациента к операции – проводит беседу о необходимости предстоящей операции.

В основном при остром аппендиците сестринская помощь более всего необходима в послеоперационный период.

По литературным данным, послеоперационный период – это период времени от момента окончания операции до полного восстановления трудоспособности пациента. Окончанием операции является наложение последнего кожного шва. В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния пациента послеоперационный период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции.

Большая роль в выхаживании пациентов в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.

Сестринский процесс – это деятельность медсестры для осуществления системного подхода к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности (проблемы) пациентов.

Сестра является посредником, опекуном, защитником пациента; она привлекает к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания, становится первым шагом к выздоровлению.

Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей.

Первый этап сестринского процесса – обследование пациента или оценка ситуации – процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности.

Цель обследования: собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания о нем информационной базы.

Субъективная информация – жалобы, анамнез жизни, социологические данные, интеллектуальные данные.

В послеоперационный период основная жалоба пациентов – это боли в области операции, слабость, сонливость.

Второй этап – это анализ и интерпретация полученных данных о пациенте – это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей профессиональной компетенции.

Существующие проблемы – боль, слабость, сонливость.

Потенциальные проблемы – развитие осложнений после операции.

По приоритетности проблем:

Первичные – боль.

Промежуточные – нарушение мочевыделения, дефицит знаний о своем состоянии здоровья

Вторичные – нарушение сна, тошнота, снижение аппетита.

С целью выявления проблем пациентов хирургического профиля после операции был заполнен лист сестринской оценки состояния пациента.

В результате нами выделены следующие нарушения потребностей:

- питаться и пить;

- двигательная активность;

- сон;

- способность одеваться;

- трудиться.

На основании выделенных нарушенных потребностей медсестра составляет план ухода.

Составление плана сестринских вмешательств

Конкретно разработанный индивидуальный план сестринского ухода должен обязательно быть оформленным в письменном виде. Данные записи являются юридическим документом, который:

•        обеспечивает преемственность и универсальность ухода;

•        контролирует действия медицинской сестры;

•        оценивает проведенные мероприятия и определяет их эффективность по отношению к желаемым результатам.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время.

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

1) действие;

2) критерии: дата, время, расстояние;

3) условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

Быть реальными.

Устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.

Находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Составление плана предусматривает обеспечение минимального, качественного уровня обслуживания, гарантирующего профессиональный уход за пациентом.

При составлении плана ухода медсестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.

В табл. 3 представлен план сестринского ухода за пациентами после операции в хирургическом отделении. 

Послеоперационный период делится на три периода:

• Ранний (или реанимационный)
• Поздний
• Отдаленный

Таблица 3 – План сестринского ухода

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

 Пациента К. 27 лет

Хирургическое отделение

Согласованно с лечащим врачом ___________________________________________________________________

Сестра (подпись) ________________________________________________________________________________

Под ранним послеоперационным периодом (или реанимационным) понимают первые 2-3 суток после операции, когда пациента помещают в реанимационное отделение или послеоперационную палату; где ведется постоянное визуальное мониторное и лабораторное наблюдение, все данные фиксируются в реанимационной карте.

При передаче дежурства проводят анализ состояния пациента; подсчитывают баланс введенной и выведенной жидкости. Если состояние пациента стабилизировано, то его переводят в послеоперационную палату в хирургическом отделении и где он находится до снятия швов и выписки.

В хирургическом отделении важен контроль распространения внутрибольничной инфекции.

Внутрибольничная инфекция – любое инфекционное заболевание, которое поражает пациента, находящегося на лечении в больнице или обратившегося в нее за лечебной помощью, или сотрудников лечебного учреждения.

Наиболее распространенными являются инфекции мочевыделительной системы и дыхательного тракта. Основной путь профилактики внутрибольничной инфекции (обследование больных и медперсонала, рациональное назначение антибиотиков, смена антисептических средств), прерывание путей передачи (строгое соблюдение асептики), осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфекции, повышение устойчивости организма (иммунитета) человека (прививки от гриппа, БЦЖ, дифтерии, столбняка, гепатита и др.).

В целях профилактики внутрибольничных инфекций исследуемого отделении осуществляются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, которые включают в себя работы по профилактической и очаговой дезинфекции, дезинсекции, дератизации, обеззараживанию, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских изделий.

Профилактическая дезинфекция осуществляется в формах:

• плановой
• по эпидемиологическим показаниям
• по санитарно-гигиеническим показаниям

Профилактика распространения ВБИ возложена на медицинскую сестру. Контроль соблюдения профилактических мероприятий возложен на старшую медицинскую сестру.

Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает:

- обработка рук;

- обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей;

- использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья;

- регулярную смену нательного и постельного белья;

- правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала;

- правильное санитарное содержание помещений;

- контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб).

Дезинфекционные мероприятия включают в себя:

- метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками;

- дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента;

- контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации;

- контроль активности дезинфекционных растворов;

- широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей.

Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма. Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальное наблюдение. Рационально используют антимикробные средства, применяют специфические и неспецифические иммуностимуляторы. Проводится вакцинация сотрудников ЛПУ по эпидемиологическим показаниям.

С целью анализа деятельности медицинской сестры в хирургическом отделении нами было проведено анкетирование медсестер.

Для опроса была составлена анкета (Приложение Б). В опросе участвовали 10 медицинских сестер хирургического отделения.

Стаж работы медицинских сестер представлен на рис. 2.

Рисунок 2 – Стаж работы медицинских сестер, в %

Стаж работы в основном имеют медицинские сестры: 5-10 лет (40%). До 5 лет работают 20% медсестер, 11-20 лет – 30 % медсестер и более 20 лет – 10 %. Можем сказать, что опыт работы медсестер в хирургическом отделении высокий.

По возрасту медицинские сестры распределились следующим образом (рис. 3):

Рисунок 3 – Возрастной состав медицинских сестер, в %

Согласно представленным данным, основную часть (70%) составляют медицинские сестры в возрасте 26-45 лет. Медперсонала в возрасте до 25 лет – 10%, в возрасте 46-55 лет – 10% и более 55 лет – 10%.

На рис. 4 представлена квалификация медицинских сестер.

Рисунок 4 – Распределение медицинских сестер по квалификационной категории, в %

Как видим из представленных данных на рисунке 60% медицинских сестер не имеют категории. И только 20% медсестер имеют высшую категорию, 10% - первую и 10% - вторую категорию.

Далее медсестрам предлагалось указать в процентах их деятельность в течение рабочего дня. Результаты представлены на рис. 5.

Рисунок 5 – Распределение деятельности сестринского персонала в течение рабочего дня, в %

По представленным данным на рис. 5 видим, что на основную деятельность медсестры указали 60% от всего рабочего времени, 20% на вспомогательную деятельность, на служебные разговоры уходит 10% рабочего времени, на личное и свободное время уходит 5% и 5% соответственно. Следовательно, в основном рабочий день направлен на основную деятельность.

На рис. 6 показано участие медсестер в ведении послеоперационного периода.

Рисунок 6 – Участие медсестер в ведении послеоперационного периода, по мнению медицинского персонала, в %

80% медсестер участвуют в восстановлении организма после перенесенной операции, 60% медсестер проводят уход за пациентами после операции, 40% проводят беседы с пациентами, психологически поддерживают, 50% - проводят ежедневное наблюдение.

60% респондентов ведут профилактическую работу с пациентами.

Респонденты отметили, что медсестры проводят следующие виды работ, связанный с уходом за пациентом (рис. 7):

Рисунок 7 – Уход за пациентом в послеоперационный период, в % 

Итак, в соответствии с данными представленными на рис. 10, можем утверждать, что уход за пациентами сводится к наложению повязок (100%), контролю распространения ВБИ (100%), медицинские сестры проводят контроль за положением тела (100%), уход за дренажем проводят 100% медсестер, проведение бесед по уходу за операционным швом (90%), проводят профилактику пролежней 80% медсестер, 70% медсестер обрабатывают раны, 40% респондентов кормят пациентов, 30% производят гигиену пациентов.

Итак, проведенное наше исследование показало нам, что медицинские сестры в отделении комплексно оказывают уход за пациентами после операции, т.е. проводят манипуляции связанные с уходом за раной, наложением повязок, профилактикой пролежней, следят за гигиеной пациента, а также некоторые из них начинают раннюю программу реабилитации.

2.4 Исследование мнения пациентов об организации сестринской помощи в условиях стационара

На данном этапе нашего исследования нами было предложено оценить работу медицинских сестер в хирургическом отделении. Для этого мы предложили оценить в баллах деятельность медицинских сестер. Карта оценки представлена в Приложении В. В опросе участвовали 10 пациентов, из них 60% женщин и 40% мужчин.

Результаты оценки представлены на рис. 9.

Рисунок 9 – Оценка пациентами качества оказания медицинской помощи, в %

Итак, пациенты оценили постановку сестринского диагноза в 0,83 балла, т.е. хорошо. Осуществление сестринских вмешательств, удовлетворенность пациента оценены удовлетворительно – 0,73 и 0,77 балла соответственно. Оформление документации оценено пациентами выше всего – 0,94 балла – хорошо.

2.5 Совершенствование оказания сестринской помощи в хирургическом отделении

Проведенный анализ организации сестринской помощи в хирургическом отделении позволил выявить некоторые особенности.

При организации сестринского процесса медицинские сестры руководствуются стандартами оказания медицинской помощи. Сестринский процесс ведут по 5 этапам.

Пациенты с острым аппендицитом имеют такие проблемы как боль, страх перед операцией, нарушение сна, аппетита.

Основная деятельность хирургических пациентов направлена на подготовку к операции и послеоперационный уход. При это последнее имеет более важной значение, т.к. правильно организованный уход позволит ускорить процесс выздоровления. Также послеоперационные пациенты имеют такие проблемы как боль, психологические проблемы, нарушение двигательной активности, нарушение сна и аппетита.

Уход за послеоперационными пациентами включает обработку ран, наложением повязок, профилактика пролежней, гигиена пациента.

Важным в деятельности медицинской сестры в хирургическом отделении является профилактика ВБИ. Поэтому медицинская сестра должна обеспечить весь комплекс профилактических мероприятий, включая санэпидрежим отделения, личную гигиену, контроль за операционными ранами, дезинфекция оборудования и инструментария и т.п.

Поэтому с целью совершенствования деятельности медицинской сестры, связанной с уходом за пациентом, рекомендуется:

1. быть внимательной к каждому пациенту;
2. у каждого пациента выявлять нарушенные потребности и составлять план ухода;
3. осуществлять своевременную смену повязок;
4. организовывать питание пациентов;
5. следить за питьевым режимом;
6. как можно чаще проводить реабилитационные мероприятия, включая и раннюю физическую реабилитацию;
7. проводить беседы о необходимости двигательного режима, соблюдения диеты;
8. всем пациентам рекомендовать продолжение занятия лечебной физкультурой в домашних условиях;
9. вести постоянный контроль ВБИ;
10. следить за состоянием операционных ран;
11. проводить самоконтроль;
12. также в целом нами рекомендуется снижать физические нагрузки с медсестер; повышать постоянно уровень квалификации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературы позволил нам выявить особенности и важность диагностики острого аппендицита. Нами в работе рассмотрены основные клинические симптомы и методы диагностики, особенности оказания сестринской помощи.

Итак, основными симптомами являются: боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Реже боли могут возникать в области таза, пояснице, по всему животу, а затем локализоваться справа.

По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит от локализации: в лопатку – при подпеченочном; в поясницу, низ живота. пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении; в паховую область, промежность, ногу – при тазовом расположении; в левую половину живота – при левостороннем расположении.

Локальные болевые точки – Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (defans muscule); может отсутствовать:

• в раннем периоде заболевания, когда боли еще не локализованы;
• при тазовом расположении отростка;
• при ретроцекальном и забрюшинном, околопочечном расположении (дефанс может быть в боковом отделе, над крылом подвздошной кости);
• у пожилых и истощенных больных;
• в поздние сроки заболевания, после перфорации гангренозного аппендицита, в период «мнимого благополучия»;
• при катаральном аппендиците.

Очень важно проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита, которую проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, у женщин – с заболеваниями матки и придатков.

Выводы

1) Основной особенностью оказания медицинской помощью при остром аппендиците является своевременная диагностика и госпитализация пациента в хирургический стационар.

2) Проведенная сестринская оценка состояния пациента позволила выявить, что у больных после аппендэктомии в послеоперационный период нарушены потребности питания и питья, двигаться, сна и отдыха, способности одеваться, трудиться. Основными жалобами являются боль, слабость, сонливость, нарушение аппетита. На основании выявленных нарушений и проблем составлен план ухода.

3) Анализируя деятельность медицинской сестры в хирургическом отделении нами были отмечены ее основные обязанности. В целях профилактики внутрибольничных инфекций исследуемого отделения осуществляются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, которые включают в себя работы по профилактической и очаговой дезинфекции, дезинсекции, дератизации, обеззараживанию, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских изделий. В социологическом опросе мы установили, что рабочее время медсестер в большинстве случаев занято основной деятельностью. При опросе медицинских сестер нами установлено, основная деятельность занимает 60% рабочего времени, 20% на вспомогательную деятельность. 80% медсестер участвуют в восстановлении организма после перенесенной операции, 60% пациентов проводят уход за пациентами после операции, 40% проводят беседы с пациентами, психологически поддерживают, 50% - проводят ежедневное наблюдение. 60% респондентов ведут профилактическую работу с пациентами.

Социологический опрос медицинских сестер позволил установить, что уход за пациентами после операции, связан прежде всего с наложением повязок (100%), контроль распространения ВБИ (100%), медицинские сестры проводят контроль за положением тела (100%), уход за дренажем проводят 100% медсестер, проведение бесед по уходу за операционным швом (90%), проводят профилактику пролежней 80% медсестер, 70% медсестер обрабатывают раны, 40% респондентов кормят пациентов, 30% производят гигиену пациентов.

Оказание медицинской помощи в хирургическом отделении пациенты оценили следующим образом – постановку сестринского диагноза в 0,83 балла, т.е. хорошо; осуществление сестринских вмешательств, удовлетворенность пациента оценены удовлетворительно – 0,73 и 0,77 балла соответственно. Оформление документации оценено пациентами в 0,94 балла – хорошо.

4) На основании проведенного практического исследования были разработаны практические рекомендации для медицинских сестер. предполагается, что соблюдение рекомендаций позволит улучшить качество оказываемой сестринской помощи пациентам после хирургических вмешательств и, в частности, при остром аппендиците.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Барыкина, Н.В. Сестринское дело в хирургии / Н.В.Барыкина, В.Г.Зарянская. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 448с.
2. Вишнякова В.А. Внедрение сестринского процесса. Эксперимент в Читинской области / В.А. Вишнякова,  Е.М. Папук,  Т.П. Распопова // Сестринское дело. - 2009. - №3. – С. 28-29.
3. Внутренние болезни в вопросах и ответах. / Под ред. Ю.Р.Ковалева. – СПб: Фолиант, 2004. – С. 656.
4. Гостищев В.Н. Общая и неотложная хирургия / В.Н. Гостищев. – М.: Саймон-Петерсон, 2010. – С. 384.
5. Диагностика внутренних болезней: Учебное пособие / Под ред. Ц.Г.Масевича, Е.И. Ткаченко. -  СПб.: СПбГМА, 2010. – С. 176.
6. Дмитриева З.В. Сестринский уход в хирургии. М: СпецЛит, 2014. – С. 416.
7. Евсеев, М. А. Уход за больными в хирургической клинике: учеб. пособие / М. А. Евсеев. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 192 с.
8. Информированность о здоровье – основа здорового образа жизни, монография по материалам исследования в десяти крупных городах Российской Федерации / В. Р. Кучма, И. А. Демина, А. К. Демин. – М.: ММА им. Сеченова, Российская ассоциация общественного здоровья, 2003.
9. Калининская,  А.А.. Роль и место медицинских сестёр в общей врачебной практике А.А. Калининская // Сестринское дело. - 2006. - №4. - С. 30-32.
10. Ковалев А.И. Хирургия / А.И. Ковалев. – М.: Гэотар-Медиа, 2014. – С. 576.
11. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела: теория и практика. В 2 ч. Ч.1. / Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – С. 477.
12. Кулешова, Л.И. Основы сестринского дела: теория и практика. В 2 ч. Ч.2. / Под ред. Л.И.Кулешова, Е.В.Пустоветова. Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 477с.
13. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко. – Гродно: ГрГМУ, 2007. – 530 с.
14. Лычев В.Г. Основы сестринского дела в терапии. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 507с.
15. Маколкин В.И. Сестринское дело в терапии / В.И. Маколкин, С.И.Овчаренко, Н.Н.Семенков. – М.: МИА, 2008. – 544с.
16. Максименко, Л.Л. Организация лечебно–профилактической помощи населению Российской Федерации / Л.Л. Максименко // Успехи современного естествознания. – 2010. – № 9 – С. 31–33.
17. Назарова, Е.Н. Основы социальной медицины. / Е. Н. Назарова, Ю. Д. Жилов. – М.: Академия, 2010. – 368с.
18. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: – М.: Мед. лит., 2000.  – С. 560.
19. Ослопов В.Н. Общий уход за больными в терапевтической клинике. / В. Н. Ослопов, О. В. Богоявленская. – М.: Гэотар-Медиа, 2009. – С. 464.
20. Петров, С.В. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Гэотар-Медиа, 2010. – 768 с.
21. Сестринское дело. Том 1/ Под ред. А.Ф.Краснова - С.: Перспектива, 1998. – 368с.
22. Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. – М.: Гэотр-Медиа, 2014. – С. 720.
23. Тарасов, А.Д. О сохраняющихся сложностях при диагностике острого аппендицита / А.Д. Тарасов, К.Н. Мовчан, В.С. Киприянов // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5-2. - С. 421-426.
24. Цепунов Б.В. Хирургия с сестринским уходом / Цепунов Б.В. – М.: Инфра-М, 2013. – С. 576.
25. Яромич И.В. Сестринское дело: Учебное пособие / И.В. Яромич – 5-е изд., испр.- М.: ООО « Издательский дом «Оникс 21 век, 2005. – 464с.

Приложение А

Алгоритм диагностики острого аппендицита

Приложение Б

Анкета

для медицинских сестер

1.Стаж работы в отделении:_____

2. Ваш возраст: _______

3. Ваша категория:

• нет категории;
• вторая;
• первая;
• высшая

4.Специальность___________________________________________________

5. Как бы вы распределили вашу деятельность в течение дня в %:

• основная деятельность
• вспомогательная деятельность
• служебные разговоры
• личное время
• свободное время

6. Укажите, по Вашему мнению, каково участие медицинской сестры в уходе за пациентами после операции?

• Ежедневное наблюдение за оперированными
• Уход за пациентами
• Общение, психологическая поддержка
• Участие в восстановлении организма

7. Проводили ли Вы в отделении реабилитационные мероприятия?

• Да
• Нет

Спасибо за внимание!

Приложение В

Оценка уровня качества лечения, осуществляемого медицинскими сестрами

Оценка результатов:

0,8 – 1,0     хорошо

0,6 – 0,8    удовлетворительно

менее 0,6  требуется коррекция