Кяхтинский филиал

Государственное автономное

профессиональное образовательное учреждение

«Байкальский базовый медицинский колледж

Министерства здравоохранения Республики Бурятия»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Особенности ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения

Выполнила студентка:

Панева Ирина Андреевна

4 курса,151 группы,

Лечебное дело

(специальность)

Фельдшер

(квалификация)

Руководитель,

Преподаватель:

Кузнецова Анастасия Николаевна

___________________

(подпись)

Работа допущена к защите

________________________

(подпись)

Зав. Кяхтинским филиалом

Т. А. Шалашникова

«____» «___________» 2024г.

Кяхта 2024

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………………...3

Глава1.Понятие об экстракорпоральном оплодотворении. Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения………………...........8

1. Понятие об экстракорпоральном оплодотворении…………………………8
2. Показания для экстракорпорального оплодотворения……………………..9
3. Подготовка и проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения……………………………………………………………...15
4. Ведение и подготовка к родам беременных после экстракорпорального оплодотворения……………………………………………………………...26
5. Роль фельдшера при введение беременности после экстракорпорального оплодотворения в условиях женской консультации ..……………….……40

Глава 2. Анализ роли фельдшера в ведении беременности после процедуры экстракорпорального оплодотворения…..............….…………………………….44

Анализ статистических данных беременностей после проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения по Республике Бурятия и Кяхтинскому району………..……………………………………………………...44

Анализ данных социологического опроса беременных женщин женской консультации ГБУЗ « Кяхтинская ЦРБ».……………………………..................44 Заключение....…………………………………………………………………….....55 Список используемой литературы…………………………………………….......59

ВВЕДЕНИЕ

Среди методов лечения бесплодия можно условно выделить те, что направлены на восстановление естественной фертильности супружеской пары и те, что используют технику искусственного оплодотворения.

К первым относятся попытки лечения хронического воспалительного процесса в малом тазу, хирургического и нехирургического восстановления проходимость из маточных труб, коррекция эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. Ко вторым – внутриматочная диссеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах.

До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось бесконечным повторением трудоемких для врача и утомительных для больных физиотерапевтических процедур и курсов гидротубаций в сочетании с противовоспалительной терапией. Эффективность данного вида лечения в отношении восстановления проходимости труб чрезвычайно низка, а последствия в виде перерастяжения ампулярных отделов труб и потери их функциональной способности достаточно серьезны, поскольку предопределяют бесперспективность последующего хирургического лечения.

Последнее также не оправдало ожиданий, возлагаемых на него специалистами. Так было показано, что при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, вызванной "внешними" факторами (спайками, например), частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций довольно велика и составляет 20 - 70% (в зависимости от квалификации хирурга и степени выраженности спаечного процесса).

При непроходимости же маточных труб в истмических отделах, связанной с внутренним адгезивным слипчивым процессом, частота наступления беременности даже после микрохирургических операций составляет всего 0 - 5%. В то же время эти операции, выполняемые путем чревосечения, достаточно травматичны и сопряжены с определенным риском для больной. Поэтому, в последние годы наблюдается тенденция к замене больших полостных операций на малые, "лапароскопические", т.е. выполняемые во время оперативной лапароскопии.

Наиболее распространенными операциями, выполняемыми во время лапароскопии, на сегодняшний день являются: рассечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигание очагов эндометриоза, коагуляция поликистозных яичников и даже удаление маточной трубы при внематочной беременности.

Основным преимуществом оперативной лапароскопии перед большими полостными операциями является значительно меньший риск как в отношении здоровья больной, так и в отношении рецидива спаечного процесса, а также быстрота возвращения больной к активной жизни.

Однако возможности оперативной лапароскопии ограничены. Выполнение больших реконструктивных операций возможно только во время чревосечения. Эффективность лечения бесплодия после таких операций весьма невелика.

Женщинам с сопутствующими эндокринными нарушениями, которым предстоит лечение бесплодия путем пластической операции на маточных трубах, необходима предварительная гормональная коррекция, поскольку эффект подобной операции и последующего восстановительного лечения нестойкий, связан с риском повторного воспаления и рецидива непроходимости труб. В этой ситуации терять время на нормализацию гормональных нарушений после операции нецелесообразно.

Несколько слов следует сказать о противовоспалительном лечении.

Как правило, трубно-перитонеальное бесплодие является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате банальной или специфической (гонорея, хламидиоз) инфекции, нередко как осложнение аборта. Однако противовоспалительное лечение не есть лечение бесплодия, но оно необходимо во всех случаях, когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или диагностические: снимок матки и труб, лапароскопия с введением в матку красящего вещества, внутриматочная инсеминация, ЭКО и т.д. Во всех случаях предварительное противовоспалительное лечение позволяет избежать обострения воспалительного процесса и убрать факторы, снижающие вероятность наступления беременности и выкидыша в том случае, когда она наступила.

Недостаточная эффективность методов, направленных на восстановление естественной фертильности человека в случаях трубного и трубно-перитонеального бесплодия, стимулировала развитие методов искусственного оплодотворения.

Последние годы отмечены стремительным ростом как числа самих методов искусственного оплодотворения, так и объема их применения. Остановимся вкратце на возможностях и эффективности каждого из этих методов, а также на показаниях к их использованию.

Внутриматочная инсеминация (ИСМ) производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы, а у мужа имеется снижение оплодотворяющей способности спермы, однако показатели ее таковы, что после некоторых манипуляций она становится достаточной, чтобы оплодотворить яйцеклетку после введения непосредственно в матку.

Кроме того, попытка ИСМ производится и при нормальных показателях спермы, если установлена несовместимость супружеской пары, связанная с отрицательным действием на сперматозоиды шеечной слизи. При этом делается расчет на то, что при ИСМ обходится "убийственный" для спермы фактор - шеечная слизь, так как сперматозоиды вводят прямо в полость матки. В тех случаях, когда сперма мужа совсем плоха или барьер несовместимости одолеть не удается, с согласия обоих супругов прибегают к оплодотворению спермой донора - ИСД. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ,РТ, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно обработанную сперму. Иногда попытку производят 2 - 3 раза в течение цикла. Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает 20 -40%, при ИСД: 50 - 80% (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки, - 4).

Другой разновидностью искусственного оплодотворения является ГИФТ – перенос яйцеклеток вместе со сперматозоидами в маточные трубы.

Суть его в следующем: у женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа сперму, смешивают их и вводят в маточную трубу. Условием успеха этой процедуры является своевременность ее проведения, проходимость и полноценность маточных труб. То есть показания те же, что и при мужском бесплодии или несовместимости супругов. Иногда прибегают к другому варианту искусственного оплодотворения - переносу эмбриона (зиготы) в маточную трубу, так называемую ЗИФТ. Считается, что при ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под ультразвуковым контролем. В первом случае гаметы илизиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором - через шейку матки. Как правило, ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией у женщин с неясной формой бесплодия и проводят однократно.

Врачи, практикующие эти виды лечения бесплодия, отмечают их высокую эффективность - до 30%. Однако в нашей стране ГИФТ и ЗИФТ практически неприменяются.

Абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО).

Цель: Проанализировать роль фельдшера в ведении беременности после экстракорпорального оплодотворения.

Задачи:

1. Проанализировать современную научно-медицинскую литературу и интернет источники по данной теме;
2. Проанализировать статистические данные по беременности после экстракорпорального оплодотворения по Кяхтинскому району на базе женской консультации ГБУЗ «Кяхтинская ЦРБ»;
3. Разработать анкету для проведения социологического опроса;
4. Проанализировать полученные данные социологического опроса женщин стоящих на учете по беременности в женской консультации ГБУЗ «Кяхтинская ЦРБ»;
5. Разработать памятку для беременных после экстракорпорального оплодотворения.

Объект исследования: деятельность фельдшера при ведении беременности после экстракорпорального оплодотворения.

Предмет исследования: беременные после экстракорпорального оплодотворения.

Гипотеза: лечебно- диагностическая деятельность фельдшера при правильном ведении беременных после экстракорпорального оплодотворения приведет к снижению осложнений во время беременности и родах .

Методы исследования:

- Аналитический ;

- Социологический;

- Статистический;

- Обобщающий.

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ ОБ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Понятие об экстракорпоральном оплодотворении

Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — снаружи, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО́) — вспомогательная репродуктивная технология, используемая в случае бесплодия

Первые опыты по искусственному осеменению женщин, страдающих бесплодием, были предприняты в Великобритании в конце XVII века.1944 г. Hamilton (США). Начинает первые попытки оплодотворения яйцеклеток человека вне организма. Получил данные только о выделении полярных телец в перивителлиновое пространство.1944 г. Rock, Minkin (США), Получил только в трёх случаях раздробившиеся вне организма яйцеклетки человека до стадии 2-х бластомеров, в результате 800 опытов.1951 г. Chang (США) начинает разработку сред и условий для культивирования гамет и эмбрионов дробления женской яйцеклетки.1966 г. Роберт Д. Эдвардс (Великобритания) установил, что созревание женских яйцеклеток invitro происходит в течение 36-37 ч. после пика ЛГ. (Нобелевская премия 2010 г.).1973 г. Карл Вуд возглавлял группу по ЭКО при университете Монаш, которая добилась первой в мире ЭКО беременности у человека в 1973 г. посредством искусственного оплодотворения. Оплодотворенная яйцеклетка была пересажена в матку, однако через несколько дней была отторгнута из нее естественным путем. Эта же группа получила первого в мире младенца, развившегося из замороженного эмбриона в 1983 г., первого в мире донорского младенца в 1983 г., первого в мире ЭКО младенца, полученного с помощью хирургии извлечения семени в 1986 г. и первый в мире микроинъекционный перенос ЭКО плода через фаллопиевою трубу в 1992 г.

Впервые успешно эта медицинская технология была применена в Великобритании в 1977 году, в результате чего в 1978 году родилась Луиза Браун (англ. LouiseBrown) первый человек, «зачатый в пробирке». Первый ребёнок (девочка), зачатый с помощью ЭКО в Советском Союзе, был рождён в феврале 1986 года. Процедура была выполнена в Москве, в Центре охраны здоровья матери и ребёнка, называемом в наши дни Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии. Чуть позже в Ленинграде в том же 1986 году родился мальчик Кирилл. Данным событиям предшествовали серьёзные исследования, которые начинают целенаправленно проводиться в Советском Союзе с 1965 года. В это время создаётся группа раннего эмбриогенеза, которая в 1973 году переросла в лабораторию экспериментальной эмбриологии (руководитель — проф. Б. Леонов). По данным на 1994 год, в этой лаборатории родилось более 1,5 тыс. детей. В 1990 году на нашей планете насчитывалось свыше 20 тыс. детей, зачатых в пробирке. В 2010 году — около 4 млн. Наибольшей интенсивности применения процедура ЭКО достигает в Израиле, где на 1 миллион жителей приходится 3400 процедур ЭКО в год.

Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды, провести оплодотворение invitro, вырастить эмбрион, ввести эмбрион в полость матки женщины.

Показания для экстракорпорального оплодотворения

Существует ряд причин и показаний для проведения процедуры ЭКО. Зачастую это факторы, которые снижают репродуктивную функцию женщины и приводят к невозможности зачатия.

#1058;рубное-перитонеальное бесплодие

Является наиболее распространённым показанием для ЭКО. Это заболевание, которое приводит к образованию спаек в области малого таза и приводит нарушению функционирования и строения маточных труб. Трубный фактор приводит к женскому бесплодию в 50% случаев!

К данному виду ведут факторы, которые нарушают сократимость стенок маточных труб, их аномалии или частичное не прохождение, из-за чего оплодотворение яйцеклетки не происходит или же оплодотворенная яйцеклетка не вовремя достигает полости матки, и беременность не наступает. К этим показаниям относятся:

- гиперандрогения-избыточное количество мужских гормонов по сравнению с женскими

- излишняя выработка адреналина и других гормонов под действием нервного напряжения или волнения

- воспалительные процессы малого таза, такими как хламидии, гонорея или в отдельных случаях условно-патогенная флора, которая приводит к воспалению и как следствие возможной полной непроходимости труб.

К данному виду, который поражает маточные трубы и развивает процесс образования спаек в малом тазу также может привести:

- проведение хирургических вмешательств на органы брюшной полости и малого таза

- послеоперационные осложнения

- инфекционные и гнойные процессы в брюшной полости

- внематочная беременность. Ведет к потере маточных труб, что является прямым показанием для процедуры ЭКО

- хроническое и острое воспаление маточных труб, яичников, например, сальпингоофорит

- хронические палочки и инфекции, передающееся половым путем

2. Эндокринное бесплодие

Патология, связанная с нарушением процесса овуляции. Показанием является хроническая ановуляция или недостаточности лютеиновой фазы женщины. Ановуляция обычно возникает при нарушениях в цепочке гипофиз-гипоталамус-яичники, когда выработка ФСГ и ЛГ нарушены, что не приводит к своевременной смене фаз менструального цикла. Иногда при этом сам цикл имеет обычную длительность от 21 до 35 дней.

Недостаточность лютеиновой фазы цикла женщины выражается в нарушении или снижении выработке прогестерона, что приводит к неполноценности второй фазы цикла женщины, при которой беременность или не наступает или приводит к выкидышам раннего срока.

Эндокринное бесплодие зачастую в большинстве ситуаций излечивается с помощью стимуляции овуляции. Прием гормональных препаратов по показаниям (кломифен цитрата и гонадотропина), у 80% пациенток вызывает стимуляцию овуляции, что приводит к оплодотворению спермой яйцеклетки. Множество пациенток убедилось, что принимая эти препараты стимуляция начинает проходить в положенные сроки. При схеме такого лечения беременность у пациенток обычно наступает в течение 6 месяцев. При отсутствии эффекта в течение года можно говорить о наличии показаний для ЭКО. При процедуре ЭКО во многих случаях используется стимуляция суперовуляции, приводящая к взрывному росту гораздо большего числа фолликулов, чем при стимуляции иными препаратами. Множество женщин с эндокринным фактором смогло забеременеть и родить ребенка благодаря процедуре ЭКО.

3. Тяжелые формы эндометриоза

Эндометриозом является достаточно широко распространенное заболевание, в рамках которого эндометрий начинают активно расти и таким образом выходит за матку. Эндометриоз может длительное время протекать безболезненно и никак не давать о себе никаких показаний. Ему подвержена возрастная группа от 20 до 45 лет. Типичными симптомами эндометриоза является следующее:

- Болевые ощущения во время занятия сексом

- Нарушения в менструальной функции, которые проявляются в виде болезненных ощущений, большими выделениями при менструации, мажущими выделениями, которые возникают до и после менструального цикла

- Постоянные боли, возникающие внизу живота

- Бесплодие, которые не объясняется другими причинами

Эндометриоз лечат путем гормонотерапии или оперативного вмешательства, а иногда двумя этими способами. Показанием к лечению методами ВРТ (ЭКО) является не наступление беременности в следствие длительного лечения.

4. Синдром поликистозных яичников, синдром Штейна-Левенталя

Эндокринное гормональное заболевание, при котором нарушается функциональная работа яичников. Часто при этом также повышено количество мужских половых гормонов в крови, что порой приводит к развитию мужских половых признаков. Показанием может являться рост волос на лице, груди, ожирение, акне, отсутствие менструаций, облысение. Также в некоторых источниках отмечается, что повышенный вес может быть серьезной проблемой при синдроме поликистозных яичников – беременность наступает в среднем в 2 раза реже у данной группы пациенток. Часто лечение у этой группы пациенток начинают с лечения кломифеном для стимуляции овуляции, назначения иных фолликулостимулирующих гормонов. Иногда небольшие кисты прижигают электротоком или удаляют части яичника. На сегодняшний день также обсуждает уровень АМГ в качестве скринингового теста для диагностики поликистоза, но пока что на сегодняшний день четкие критерии отсутствуют. Если длительное лечение этими способами не дает результатом, данная патология является показанием для процедуры ЭКО.

5. Бесплодие неясного генеза.

Иногда при внешнем благополучии обоих супругов беременность не наступает, что тоже является показателем для ЭКО. ЭКО в этом случае имеет высокую результативность. В случае, если современные методы диагностики не позволили установить причину ненаступления беременности, то может ставится диагноз неясного генеза или же в иных источниках указывается идиопатическое.

Несколько десятилетий назад данный диагноз ставился более, чем половине пар, по причине невозможности установить диагноз. На сегодняшний день практически во всех случаях (не более 5%) успешно устанавливается причина бесплодие с помощью современной техники по диагностике и методик. Супругам перед началом процедуры делают расширенную спермограмму с морфологией и MAR-тестом.

6. Иммунологическое бесплодие

Данный тип встречается довольно редко, но приводит к существенным нарушениям репродуктивных функций, поэтому при обследовании семейной пары учитывается во всех случаях. Главным виновником являются антиспермальные тела (АСАТ), которые могут появиться как в мужском, так и в женском организме. Также разделяют иммунологическое бесплодие в зависимости от количества АСАТ, класса и негативного воздействия.

Антитела могут находится как у мужчины в эякуляте, так и у женщины в цервикальном канале или маточных трубах. АСАТ снижают фертильности, нанося вред сперматозоидом. Это заключается в ухудшении сперматогенеза – снижении количества активных сперматозоидов и снижению их подвижности.

Антиспермальные тела класса иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG обычно крепятся к хвосту или головке сперматозоидов, создавая излишнюю массу и тем самым, мешая проникновению в яйцеклетку. Закрепление на хвосте снижает подвижность сперматозоида и создает трудности при проходе через цервикальный канал. Крепеж на головке не сказывается на подвижности, но снижает проникающие свойства сперматозоида в яйцеклетку.

Причины иммунологического бесплодия еще до конца не изучены, но инфекции, передающиеся половым путем, травмы и операции, хронические воспалительные заболевания, патологии повышают риск иммунологического бесплодия. Женский защитный механизм может реагировать на сперматозоиды, аналогично чужеродным клеткам, тем самым увеличивая количество АСАТ.

Следующие анализы позволяют диагностировать АСАТ:

- Посткоитальный тест Шуварского-Гунера

- Проба Курцрока-Миллера

- Иммунограмма

- MAR-тест

Лечение иммунологической формы бесплодия у женщин происходит благодаря приему медикаментозных препаратов, содержащих антигистаминные вещества, иммуностимуляторы и кортикостероиды. При отсутствие наступления беременности прибегают к следующим методам вспомогательных репродуктивных технологий – ЭКО, внутриматочная инсеминация. Наиболее эффективным способом лечения мужского бесплодия, на сегодняшний день, считается ИКСИ.

7. Возрастной фактор

Многие женщины хотят ощутить радость материнства, но к сожалению бывает так, что в следствие возраста овуляция не происходит и яйцеклетки не созревают. На сегодняшний день можно прибегнуть к стимуляции овуляции гормональными препаратами и как следствие использовать ооциты пациентки или же воспользоваться донорским материалом – ооцитами донора.

Зачастую на сегодняшний день входит в моду "программы отстроченного материнства". Это означает, что женщина в силу социальных и личных причин хотела бы стать матерью, но не в ближайшие годы. В этом случае прибегают к использованию витрификации яйцеклеток или же иначе говоря длительному замораживанию на годы вперед в жидком азоте. Например, девушка в 20-летнем возрасте может заморозить свои ооциты и после 30 сделать осуществить программу ЭКО со своими яйцеклетками. Также данная программа используется при процедурах и операциях, угрожающих здоровью пациентки и репродуктивным функциям – химиотерапия и пр.

Подготовка и проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения

Условия проведения:

#1057;охраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации и вынашиванию беременности;

#1054;тсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматические, психические, генетические заболевания);

#1057;охраненная способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции — экзогенную и эндогенную;

#1054;тсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.

Подбор больных:

Необходимо обратить внимание на следующие факторы:

#1042;озраст родителей. У женщин в возрасте 40 лет в 23 раза чаще рождаются дети с синдромом Дауна (Simpson, 1979).

#1053;аличие доказанной способности к зачатию.

#1053;аличие нарушений метаболизма, таких как сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидизм и дефицит артитрипсина, предрасполагающих к появлению анэуплоидии у плода.

#1053;аличие анэуплоидии. Если один из родителей является анэуплоидом, то увеличивается риск рождения детей с хромосомными нарушениями.

#1042;се супружеские пары, отобранные для лечения по методу ЭКО, должны понимать его суть, знать о возможном риске и дать продуманное согласие на лечение.

Подготовка больных

За 2 или 3 месяца до начала активного лечения по методу ЭКО следует произвести полное исследование спермы, включающее бактериологическое исследование и посев, одновременно с исследованием влагалищных и цервикальных мазков с целью исключения патологии, вызванной гонококками, микоплазмой, грибами, трихомонадами и другими возбудителями. Лечение инфекционных заболеваний половых органов предпринимается с целью предупреждения заражения культуры, в которой производится оплодотворение, и осложнений после переноса эмбриона. Помимо этого, рекомендуется сделать мазки по Папаниколау с целью исключения рака шейки матки и поражения половых органов вирусом герпеса.

Во время предовуляторой фазы исследовательского цикла берут кровь для приготовления эмбриокультуры и проведения серологических исследований на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусы и вирусы герпеса, гепатит В и сифилис. Также следует исследовать кровь на хромосомы для идентификации лиц с повышенным риском воспроизводства анеуплоидных гамет. Сыворотку крови следует исследовать не предмет выявления спермантител и антител блестящей оболочки.

На этапе предварительного обследования необходимо измерить длину цервикального канала и полости матки с помощью маточного зонда, учитывая последующий перенос эмбриона катетером.

Хотя существует мнение, что при естественном цикле шансы на успех достаточно велики, большинство специалистов считают, что при "стимулированном" цикле частота наступления беременности выше. Хорошо известно, что с увеличением числа трансплантируемых эмбрионов возрастает вероятность имплантации. Но отмечено, что частота многоплодной беременности также увеличивается с увеличением числа внесенных эмбрионов. Рекомендовано поэтому введение не более трех эмбрионов. В целях получения наибольшего количества яйцеклеток широко и успешно применяют методы гормональной стимуляции овуляции

Схемы стимуляции суперовуляции:

Суперовуляция- контролируемая гиперстимуляция функции яичников для выработки в них большего количества фолликулов, содержащих ооциты. К ней прибегают в случае искусственного оплодотворения вне организма матери или в процессе осуществления других методов искусственного оплодотворения для увеличения вероятности развития беременности. Чтобы вероятность наступления беременности в одной попытке ЭКО была выше, необходимо получить несколько пригодных для оплодотворения яйцеклеток. С этой целью перед процедурой ЭКО проводится стимуляция суперовуляции, когда женщине назначают лекарства, вызывающие одновременное созревание нескольких фолликулов. Некоторые сочетания лекарств:

Кломифена цитрат назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 5 дней в дозе 50 мг/сут. Не рекомендуется применять при низкой эстрогенной насыщенности, избытке массы тела, гипертензии, гиперволемии, отечности.

Тамоксифен (зитазониум) наиболее показан при бесплодии с НЛФ. Препарат назначают в дозе 10 мг/сут в течение 5 дней. При отсутствии положительного результата дозу увеличивают до 20-40 мг/сут.

Хориогонин является препаратом выбора при исходно низком уровне эстрогенов и НЛФ. С этой целью хориогонин вводят внутримышечно на 5,7,9-й дни цикла по 750 ЕД, на 11,13,15-й дни цикла — по 1500 ЕД, на 17,19,21-й дни — по 750 ЕД.

Сигетин показан оперированным женщинам с болезнью поликистозных яичников с целью реабилитации менструальной и репродуктивной функции. Препарат используют в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла.

Хумегон (прегнил) — вводят по 2 ампулы, начиная с 3-го дня цикла, с определением эстрадиола крови, цервикального цикла, УЗИ. При достижении фолликулом диаметра 18 мм и более вводят ХГ.

Люлиберин назначают однократно в/в в дозе 100 мг накануне предполагаемой овуляции.

Человеческий менопаузальный гонадотропин вводят в/м с 6-го по 10 день (6,8,10-й дни) — по 150 ЕД — для индукции и дополнительного роста нескольких фоликулов. С 3-го по 7-й день включительно возможна доза по 2 ампулы через день.

Парлодел — для индукции овуляции при нормопролактинемии используют по схеме: 1,25 мг (1/2 табл.) 2 раза в день в течение первой недели, со второй недели — по 2,5 мг (1 табл.) 2 раза в день, сохраняя дозировку в дальнейшем. На 21 день от начала лечения оценивают содержание эстрогенов, прогестерона в крови и по ТФД. При отсутствии овуляции дозу увеличивают до 2 раза в день, а в дальнейшем — ступенчато, используя эмпирический подход до тех пор, пока не наступит овуляция и беременность (но не более 40 мг/сут).

Сочетанные методы:

Пергонал по 75-150 ЕД со 2-го дня цикла ежедневно до достижения доминантным фолликулом указанных размеров 16-18 мм. Через 24-48 часов после достижения фолликулом указанных размеров вводят внутримышечно 5000-10000 ЕД хорионического гонадотропина. Применение данной схемы стимуляции суперовуляции приводит к образованию до 20 фолликулов. В течение всего этого времени женщина находится под постоянным динамическим контролем; проводят ежедневное ультразвуковое исследование с измерением диаметра фолликулов, определение эстрадиола и лютенизирующего гормона в крови;

Кломифена цитрат — по 50-100 мг/сут. с 3-го или 5-го дня цикла в течение 5 дн. в зависимости от длительности менструального цикла. При достижении размеров доминантного фолликула диаметром 17-18 мм в/м вводят 10000 ЕД хориогонина в Через 35-36 ч производят аспирацию ооцитов (ультразвуковая пункция, лапароскопия);

Кломифена цитрат — по 100 мг/сут. с 3-го по 7-й день и по 3 ампулы хумегона на 6, 8, 10 дни цикла. При возникновении доминантного фолликула диаметром 18 мм и более и уровне эстрадиола (Е2) 300 400 пг/мл на один растущий фолликул вводят в/м 1000 ЕД ХГ. Сочетанные методы обладают большей эффективностью из-за потенцирования действия друг другом.

Для стимуляции роста фолликулов чаще всего используют кломифен, менопаузный гонадотропин человека, хориогонадотропин. Фолликуло стимулирующий гормон, а также их различные сочетания.

Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. При достижении доминантным фолликулом определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток — пункцию фолликулов яичника. Пункцию фолликулов проводят под общей (чаще) или местной (реже) анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток.

Яйцеклетка 2 раза обмывается оплодотворяющей средой, которая удаляет большую часть фолликулярной жидкости Обнаруженные яйцеклетки переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. Затем она переносится в капле равновесной оплодотворяющей среды под стерильное парафиновое масло. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. В качестве оплодотворяющей среды применяется раствор Тироде, содержащий пируват, альбумин, антибиотики.

Обычно использование гормональных препаратов и проведение пункции фолликулов не вызывает негативных реакций у пациентки, но иногда могут возникнуть осложнения. Осложнением стимуляции суперовуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может развиться спустя несколько дней после окончания стимуляции. СГЯ возникает при созревании большого количества фолликулов, которые, трансформируясь в желтые тела, секретируют большое количество эстрогенов. При тяжелом течении СГЯ может потребоваться госпитализация больной. Осложнением пункции фолликулов может явиться гематома яичника.

При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (отсутствие яичников, менопауза и пр.) возможно использование донорских яйцеклеток (то есть яйцеклеток другой женщины). В качестве донора яйцеклеток может выступать бескорыстный донор (родственница, знакомая) или платный донор. Условия работы с донором яйцеклеток регламентирует приказ N67 Минздрава РФ.

Забор яйцеклеток:

Существует несколько методов забора яйцеклеток для оплодотворения. Ооциты могут быть получены при лапароскопии, минилапаротомии или путем аспирации фолликулов под контролем УЗИ.

Методика лапароскопии

#1051;апароскопию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких в горизонтальном положении больного на спине на многофункциональном операционном столе. Операционное после широко обрабатывают антисептиками (хлоргексидин).

#1044;вумя операционными цапками поперечно с обеих сторон от пупка захватывают и приподнимают переднюю брюшную стенку. В точке, расположенной по средней линии живота на 2—3 см выше пупка, в брюшную полость под углом 90° вводят иглу Вереша или троакар диаметром 10 мм (после надсечения кожи и апоневроза) для создания карбоксиперитонеума. Внутри брюшное давление доводят до 8—10 мм рт. ст. При наличии рубцов на передней брюшной стенке необходимо учитывать опасность повреждения подпаявшихся к этому участку петель кишечника и вводить иглу Вереша на максимальном удалении от рубцов, чаще всего в левой подвздошной или мезогастральной области.

#1055;осле наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм вводят рабочий лапароскоп с присоединенной к окуляру насадкой видеокамеры, передающей изображение на монитор. Внутри брюшное давление к этому моменту доводят до 14—15 мм рт. ст. Монитор располагают на противоположной от оператора стороне. Хирург и операционная сестра, как правило, находятся слева от больного а ассистент — справа.

Аспирацию предовуляторного фолликула производят длинной иглой (24 см), изогнутой под углом 45 с наружным диаметром1,3 мм и просветом в 1,1 мм. Игла проводится через канюлю, введенную в брюшную полость в точке, расположенной на середине между лонным сочленением и пупком по средней линии живота.

Для аспирации фолликула применяется пониженное давление. Точка пункции фолликула должна располагаться в неваскуляризованной области или примыкать к стромальным элементам яичника для того, чтобы предотвратить утечку фолликулярной жидкости из переполненного фолликула. Собранная фолликулярная жидкость может быть сразу исследована на содержание в ней яйцеклетки.

Аспирация фолликулов под контролем УЗИ

Аспирация фолликулов под контролем УЗИ - амбулаторная процедура по забору фолликулярной жидкости, содержащей яйцеклетки, выполняемая тонкой иглой под контролем УЗИ.

Впервые была выполнена в 1984 году и является обязательной манипуляцией при ЭКО, заборе донорских яйцеклеток.

Получение спермы

Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и прочее. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте.

Сперму с учетом ее разжижения при комнатной температуре разводят в 2 смывах оплодотворяющей среды. Удаление семенной плазмы производят следующим образом. Небольшое количество спермы разводят в 4-кратном объеме оплодотворяющей среды, затем суспензию сперматозоидов центрифугируют, удаляют надсадочную жидкость, ресуспензируют комочек сперматозоидов и повторяют эту процедуру. Полученный таким образом комочек сперматозоидов вновь ресуспендируют, определяют их концентрацию и подвижность и доводят эти параметры до значений, которые считаются стандартными для процедуры оплодотворения яйцеклетки. При невозможности использования спермы мужа (по медицинским показаниям) или при отсутствии у пациентки полового партнёра, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N67 Минздрава РФ. Согласно этому приказу сперма донора используется не ранее, чем через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии с целью получения в этот период данных об отсутствии инфекционных заболеваний у донора спермы

Оплодотворение invitro

Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация invitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ)

ИКСИ (от англ. ICSI — IntraCytoplasmicSpermInjection, букв.введение сперматозоида в цитоплазму, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) — метод лечения бесплодия, один из вспомогательных методов искусственного оплодотворения (ЭКО).

Процедуру ИКСИ проводят под микроскопом. Для манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом используют стеклянные микроинструменты — микроиглу и микроприсоску (удерживающий капилляр). Микроинструменты присоединены к микроманипуляторам — устройствам, позволяющим переводить крупные движения рук (через джойстики) в микроскопические движения инструментов. Для ИКСИ врач-эмбриолог старается отобрать наиболее быстрый и морфологически наиболее нормальный сперматозоид. Его обездвиживают ударом микроиглы (перебивают хвост) и засасывают в микроиглу. Затем, удерживая яйцеклетку на микроприсоске, прокалывают оболочку яйцеклетки микроиглой и вводят внутрь нее сперматозоид.

Несмотря на кажущуюся противоестественность такого оплодотворения, эмбрионы, полученные с помощью процедуры ИКСИ, обладают нормальными способностями к развитию, а дети, рожденные после ЭКО с применением ИКСИ, не отличаются по своим физическим и умственным способностям от обычных детей.

При осеменении на 1 яйцеклетку добавляют 200000-300000 сперматозоидов.

Процесс культивирования происходит в специальной среде с абсолютной влажностью, при температуре 37оС в растворе с рН, равным приблизительно 7,6, в атмосфере, содержащей 5% СО2, 5% О2 и 90% N2. Яйцеклетку оставляют в суспензии сперматозоидов на 6 18 ч.

Следующие морфологические особенности яйцеклетки, большинство которых может быть выявлено с помощью микроскопа, могут определить признаки произошедшего оплодотворения:

#1042;ыталкивание второго полярного тельца в желточное пространство.

#1062;итоплазма яйцеклетки сжимается, отступая от оболочки.

#1042; ранней стадии оплодотворения в цитоплазме яйцеклетки может наблюдаться головка, срединный сегмент и хвост сперматозоида. Эти признаки могут отмечаться только при сильном увеличении, используя фазово-контрастную методику.

#1042; более поздние стадии (около 12-18 ч после инсеминации) в цитоплазме могут быть мужские и женские проядра.

После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70 %. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 6 дней. Для этого используют так называемые СО2-инкубаторы — шкафы, в которых поддерживается температура 37 °C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %. Эмбрионы (а до этого яйцеклетки) в инкубаторах непосредственно содержат в пластиковых чашках (чашки Петри, чашки Нунка, планшеты и пр.) с культуральной средой. В культуральную среду для эмбрионов входят основные физиологические ионы (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, CO32- и т. д.), энергетические субстраты (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоты, часто витамины и белки сыворотки крови. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0,1 мм, на 5 день 0,15-0,2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день — 1 клетка; 2 день — 4 клетки; 3 день — 8 клеток; 4 день — от 10 до 20 клеток, 5 день — от 40 до 200 клеток).

Деление зиготы

После завершения периода инсеменации яйцеклетку переносят в равновесную каплю среды по парафиновое масло. Среда состоит из свежеприготовленного раствора Ham F10 с добавлением 15% сыворотки крови больной. Растущий эмбрион человека культивируется при температуре 37оС в атмосфере, содержащей 5% СО2, 5% О2 и 90% в среде с рН, равным 7,3.

О нормальном развитии эмбриона в культуре свидетельствует появление делящихся клеток приблизительно одинакового размера и формы, которые равномерно заполняют большую часть пространства в пределах блестящей оболочки. Деление клеток должно быть нарастающим и наблюдаться во время четко определенного времени. Так, эмбрион должен содержать 2 клетки через 35-46 часов, 4 клетки через 51-63 часа, 8 клеток через 68-86 часов после инсеминации, а стадия 16 клеток должна быть достигнута в пределах 84-112 часов после.

Если клетки развивающегося эмбриона имеют неправильную форму или отходят от блестящей оболочки, или же скорость деления клеток существенно отличается от описанной выше, то развитие эмбриона считается патологическим и он непригоден для переноса в полость матки.

Перенос эмбриона в матку. Контроль беременности. Дополнительные мероприятия при культивировании эмбрионов.ркорпоральныйоплодорени

Так как в большинстве случаев эмбрион переносится в полость матки на стадии 8 или 16 клеток, то это означает, что эмбрион человека перед имплантацией должен содержаться в культуре в течение 3 4 суток.

Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно засасывается в стерильный катетер диаметром 1,4 мм. Затем катетер проводится через цервикальный канал в полость матки, где в области дна эмбрион высвобождается из катетера. С целью облегчения проведения этой процедуры катетер следует разместить по длине для контроля положения его конца в полости матки. Помимо этого, следует очень аккуратно манипулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки.

Согласно приказу N 67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 4 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов.

При невозможности вынашивания плода пациентка может прибегнуть к использованию суррогатной матери.

Контроль подтверждения беременности

Для контроля ранних сроков развивающейся беременности проводят динамическое определение-субъединицы хорионического гонадотропина, которое помогает определить беременность с 7-9-го дня после ТЭ. При наступлении беременности за женщинами ведется постоянное наблюдение методами, принятыми для ведения беременности и родов женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Должно производиться серийное ультразвуковое обследование плода. На 17й неделе беременности определяется положение амниона и сердечная деятельность плода. После этого контроль должен производиться на 20 й,28-й неделе и далее с целью определения степени развития плода. На основании полученной информации можно наблюдать характеристики роста плода на протяжении беременности и выявить определенную патологию развития скелета. Пункцию амниона можно производить приблизительно на 16й неделе беременности. Таким образом, может быть определен кариотип и уровень фетопротеинов, определяющий наличие дефектов развития нервной трубки плода.

Дополнительные мероприятия при культивировании эмбрионов

В течение культивирования эмбрионов возможно осуществление дополнительных лабораторных мероприятий. Криоконсервация эмбрионов — жизнеспособные эмбрионы замораживают и хранят при температуре жидкого азота. В дальнейшем эмбрионы могут быть разморожены и осуществлен повторный перенос в матку для достижения беременности

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — исследование наличия некоторых хромосомных или некоторых генетических патологий у эмбриона до имплантации. Также этим методом возможно определить пол эмбриона.

4. Ведение и подготовка к родам беременных после экстракорпорального оплодотворения

Течение и ведение беременности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения отличается целым рядом особенностей. Так, большинство из этих женщин к моменту наступления беременности уже достигли возраста 30 лет и старше. Нередко у них имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отмечаются различные нарушения репродуктивной системы, сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Комплекс этих неблагоприятных факторов оказывает негативное влияние на характер и частоту осложнений при беременности, наступившей вследствие использования ЭКО. Постоянное совершенствование существующих схем стимуляции овуляции, применение новых технологий для повышения эффективности оплодотворения, разработка методик культивирования эмбрионов, предимплантационная селекция аномальных эмбрионов позволили существенно повысить частоту наступления беременности после ЭКО.

Особенности течения беременности после ЭКО:

- склонность к невынашиванию;

- повышенная частота многоплодной беременности;

- высокая вероятность развития плацентарной недостаточности и гестоза.

В среднем частота угрозы прерывания беременности в I триместре после ЭКО составляет 30-70%. Частота самопроизвольных абортов колеблется в пределах 18-44%, а преждевременных родов - от 19,4 до 37,6%.

Предрасполагающие факторы повышения частоты невынашивания беременности после применения ЭКО:

#1055;рименение препаратов - индукторов суперовуляции, которые создают предпосылки для прерывания беременности наряду с высоким уровнем содержания фолликулостимулирующего гормона;

#1048;зменение гормонального фона в результате проведения мероприятий, направленных на созревание фолликулов, гиперстимуляция яичников;

#1040;грессивный способ получения гамет, временное пребывание гамет и эмбрионов вне организма женщины, микроманипуляции с ними, перенос эмбрионов в матку;

#1052;ногоплодие;

#1048;ммуногенетические факторы (наличие антител (АТ) к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ); антифосфолипидный синдром (АФС);несовместимость по системе HLA; «малые формы» хромосомных нарушений у супругов вследствие их полиморфизма);

#1069;ндокринные нарушения, сопровождающиеся недостаточностью желтого тела;

#1048;нфекционно-воспалительные факторы.

Характерно, что более чем у каждой пятой пациентки с тремя и более неудачными попытками ЭКО, закончившимися самопроизвольным прерыванием беременности, отмечена высокая частота выявления антикардиолипина, волчаночного антикоагулянта, антител к HLA. Напротив, у успешно родивших женщин после ЭКО частота выявления этих факторов не превышает 2%.

При многоплодии после использования ЭКО повышается вероятность возникновения:

- предлежания и отслойки плаценты;

- развития гестоза и плацентарной недостаточности;

- преждевременного излития околоплодных вод;

- послеродовых кровотечений;

- мертворождений.

Явления угрозы прерывания беременности могут сопровождаться появлением АТ к ХГЧ. Их негативное влияние проявляется также и к эстрогенам и прогестерону, что характеризуется замедленным нарастанием уровня ХГЧ, повреждением желточного мешка, отслойкой хориона, воспалением и некрозом плацентарной ткани, избыточным отложением фибрина на поверхности хориальных ворсин. Происходящие патологические изменения приводят к нарушению процессов плацентации и нормального развития беременности.

Угроза прерывания беременности может быть обусловлена появлением антифосфолипидных антител под влиянием инфекционных и ряда эндогенных факторов. При контролируемой стимуляции овуляции беременность наступает и развивается на фоне высокого уровня эстрогенов и при относительно низком уровне прогестерона. Возникающая гиперэстрогения, которая является следствием стимуляции яичников, нарушает секреторную трансформацию эндометрия и повышает риск невынашивания у пациенток после ЭКО.

Отмечено также, что при угрозе прерывания беременности во II и III триместре у пациенток после ЭКО происходит снижение уровня прогестерона и ХГЧ в сыворотке крови. Происходящие гормональные нарушения создают неблагоприятный фон для процессов инвазии цитотрофобласта, ангиогенеза и васкулогенеза. Массивная гормональная терапия, направленная сначала на стимуляцию фолликулогенеза, а затем на поддержку желтого тела беременности и продолжающаяся до 14-16 недели, может приводить к нарушению системы гемостаза, особенно у первобеременных. Возникающие при этом изменения в плазменном звене системы гемостаза по типу гиперкоагуляции наряду с повышением агрегации тромбоцитов у беременных после ЭКО являются в определенной степени закономерными. На этом фоне периодическое или длительное повышение тонуса миометрия также способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие замедления оттока крови и венозного застоя. При длительной угрозе прерывания беременности значительно возрастает риск гипоксических повреждений плода.

Изменения в системе гемостаза наряду с имеющимися гинекологическими (ПН) и экстрагенитальными заболеваниями, а также иммунологическими нарушениями приводят к развитию плацентарной недостаточности и гестоза у этой категории беременных. Эти осложнения нередко сопровождаются синдромом задержки роста плода (СЗРП), а также острой и хронической гипоксией плода, которые оказывают влияние на перинатальную заболеваемость и смертность. Так, после ЭКО частота гестоза достигает 40%, ПН наблюдается более чем в 70% случаев, СЗРП возникает с частотой от 18 до 30%.

Следует отметить, что характер течения беременности и ее исходы определенным образом отличаются в группах пациенток, которым использовали ЭКО по поводу различных причин бесплодия. Так, у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием беременность с первой попытки наступает в среднем в 1/3 наблюдений, а у половины пациенток со 2-4-й попытки. Беременность протекает без осложнений более чем у 1/3 женщин. Среди осложнений в I и II триместре чаще всего имеет место угрожающий аборт (более 40%). У большинства женщин (до 90%) беременность заканчивается своевременными родами. Среди пациенток с эндокринным бесплодием в половине наблюдений беременность наступает только со 2-4-й попытки, в 1/3 наблюдений с 5-7-й попытки. Беременность протекает без осложнений и заканчивается своевременными родами только у каждой пятой пациентки.

В группе пациенток, которым использовали ЭКО по поводу мужского фактора бесплодия, наступление беременности с первой попытки происходит в 2/3 наблюдений. Своевременные роды происходят у 3/4 женщин этой группы.

Повышенный риск возможных осложнений у детей, рожденных после применения ЭКО, прежде всего является следствием патологии у родителей, вызвавшей бесплодие, а не самим ЭКО. Морфофункциональные нарушения репродуктивной системы могут быть связаны с различными хромосомными аномалиями и генными мутациями. Частота сбалансированных хромосомных транслокаций в кариотипе при бесплодии превышает этот показатель в общей популяции, что определенным образом может повышать риск рождения детей с хромосомной патологией и вероятность самопроизвольного прерывания беременности. При широком использовании предимплантационной диагностики эффективность ЭКО значительно повышается. При этом частота пороков развития у детей, родившихся после применения ЭКО, составляет в среднем 2,7%, что не превышает данный показатель в общей популяции, составляющий 1,7-3,6%.

Таким образом, беременные пациентки после ЭКО составляют группу высокого риска в первую очередь по невынашиванию беременности, развитию гестоза и ПН. Наиболее частыми осложнениями в родах, которые встречаются в 1/3 наблюдений, являются несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности.

Особенности ведения беременных после применения ЭКО

1. Поддержка беременности, наступившей в результате ЭКО, начинается с самых ранних сроков, сразу после переноса эмбрионов в матку женщины.

2. Мероприятия, проводимые с целью сохранения беременности, наступившей после ЭКО, значительно более «агрессивны», чем общепринятые. В частности, это касается более высоких доз эстрогенных и гестагенных препаратов.

3. Ведение беременных после применения ЭКО требует более пристального внимания врача. Для исключения врожденных пороков развития (ВПР) плода в рамках использования ЭКО является целесообразным применение предимплантационной генетической диагностики (ПГД), что позволяет выявлять патологию у эмбрионов invitro и осуществлять перенос в полость матки эмбрионов без генетических нарушений.

Показания для ПГД:

#1074;озраст женщины старше 34 лет;

#1074;озраст мужчины старше 39 лет;

#1085;осительство хромосомных перестроек, транслокаций, инверсий и других хромосомных и генетических патологий;

#1087;ривычноеневынашивание беременности (более 2 выкидышей); неудачные попытки ЭКО в анамнезе (более 2).

Для генетического исследования применяют молекулярно-цитогенетический (FISH) метод. Обязательно проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) в 10-14 нед и биохимический скрининг (b-ХГЧ, РАРР-А-тест), повторное УЗИ в 16-20 нед с биохимическим скринингом (альфа-фетопротеин - АФП, ХГЧ).

С ранних сроков беременности пациентки после использования вспомогательных репродуктивных технологий получают гормональную терапию, необходимость которой обусловлена целым рядом факторов. У значительного числа пациенток с бесплодием (более чем 1/3) исходно имеет место недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла. В целом ряде случаев отмечается нарушение рецепторного аппарата матки, гиперандрогения, гипотиреоз, гиперпролактинемия и ряд других эндокринных нарушений. В процессе стимуляции овуляции при использовании овуляторных доз хорионического гонадотропина, агонистов и антагонистов ГнРГ подавляется выработка собственного лютеинизирующего гормона.

Для поддержки функции желтого тела беременности и для оптимизации децидуальной трансформации эндометрия пациенткам назначают препараты прогестерона, которые оказывают многостороннее воздействие:

#1086;птимизацию децидуальной трансформации эндометрия, обеспечивая инвазию цитотрофобласта;

#1090;околитический эффект - за счет подавления взаимодействия эндогенного окситоцина с рецепторами матки, а также конкурентного взаимодействия с простагландином Е2, серотонином и ацетилхолином;

#1087;оддержание тонуса истмико-цервикального отдела матки, создавая опору для растущего плодного яйца;

#1087;одавление реакций отторжения плодного яйца;

#1072;нтиальдостероновое действие, направленное на регуляцию водно-электролитного баланса;

#1072;нтиандрогенное действие путем связывания с рецепторами тестостерона;

#1088;егулирующее влияние на процессы апоптоза.

Прогестерон является предшественником синтеза стероидных гормонов плода, а также влияет на обмен натрия в организме беременной, способствуя увеличению объема внутрисосудистой жидкости и адекватному удалению продуктов метаболизма плода. Принимая во внимание предпосылки и патогенетические механизмы развития ПН и гестоза у беременных после ЭКО, следует учитывать протективное воздействие прогестерона на сосудистую стенку. Эффективность воздействия прогестерона зависит от характеристик препарата и пути введения. Так, пациенткам после применения ЭКО назначают препарат натурального прогестерона в микронизированной форме (Утрожестан) в капсулах интравагинально от 200 до 600 мг в сутки до 12-16 нед. Натуральный микронизированный прогестерон обладает всеми свойствами природного прогестерона и не оказывает побочного действия на обменные процессы, артериальное давление и систему гемостаза. Подбор дозы препаратов осуществляется индивидуально. Вагинальный путь введения прогестерона за счет близости к органу-мишени способствует повышению биодоступности препарата. Препарат оказывает непосредственное влияние на матку и эндометрий. Одновременно в течение 4-6 ч происходит повышение уровня прогестерона в крови.

С первого дня после переноса эмбрионов пациентке назначают также фолиевую кислоту по 400 мкг/сут. Для оценки характера течения беременности через 2 нед после переноса эмбриона в крови пациентки оценивают уровни ХГЧ, эстрадиола и прогестерона. Продолжается прием Утрожестана по 600 мг вагинально, фолиевой кислоты 400 мкг, назначают йодид калия 200 мкг.

При подозрении на нарушения со стороны свертывающей системы крови осуществляется контроль гемостаза и при необходимости проводится лечение низкомолекулярными гепаринами. При появлении кровянистых выделений назначают Дицинон по 2 таблетки 3 раза в день до остановки кровотечения.

Эхографическим подтверждением наличия беременности является обнаружение плодного яйца в полости матки на 3-5-й неделе. Как правило, с 5-6 нед акушерского срока беременности в полости матки возможно определить наличие эмбриона. При этом отмечается и его сердечная деятельность, что является признаком прогрессирующей беременности.

В I триместре необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска. Первый осмотр выполняют до 12 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки беременности 20-24, 32-34, 38-40 нед.

Основные задачи обследования в I триместре:

- Установление наличия беременности, определение ее срока.

- Обследование состояния здоровья беременной для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода.

- Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга.

- Рекомендации по рациональному питанию, соблюдению режима труда и отдыха, психологической подготовке к материнству.

-Профилактика и лечение осложнений во время беременности.

При первом общении врача с беременной женщиной необходимо:

1. Выявить:

- Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского).

- Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. - Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.

2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.

3. После первого осмотра врачом-акушером-гинекологом беременную направляют к терапевту, который осматривает ее во время беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют и другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям другие специалисты).

4. Провести лабораторные исследования крови и мочи. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20-24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).

5. Исследование на ТОRCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.).

В I триместре беременности УЗИ является важным компонентом диагностики и выполняется для уточнения оценки характера течения беременности, развития эмбриона и плода, выявления возможных осложнений и уточнения предполагаемого срока беременности. Современным и информативным методом диагностики возможных хромосомных аберраций у плода является иммуноферментный анализ ряда показателей сыворотки крови. В этой связи в I триместре (с 8 до 13-й недели) используют комбинированный скрининговый тест, который включает определение свободной b-субъединицы ХГЧ, PAPP-A. Наряду с серологическими маркерами используют измерения величины воротникового пространства у плода (NT) с помощью УЗИ в сроки беременности от 11 до 13 нед, при значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. При отклонениях в величине сывороточных маркеров или NT для подтверждения диагноза пациентке рекомендуется проведение цитогенетической диагностики. С этой целью в I триместре беременности выполняется трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона. Оптимальными сроками для выполнения этой процедуры являются 9-11 нед. На результаты тестов оказывает влияние целый ряд факторов, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов диагностики. Риск возникновения осложнений при беременности с возрастом увеличивается. Следовательно, женщина старшего возраста с большей вероятностью будет иметь положительный результат скрининга. Серологические уровни маркеров имеют тенденцию к снижению у женщин с избыточной массой тела и тенденцию к увеличению у хрупких женщин. Уровень ХГЧ приблизительно на 10% выше, а уровень Е3 примерно на 10% ниже у женщин, забеременевших в результате ЭКО, по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила естественным образом.

В I и во II триместре серологические уровни изучаемых маркеров повышены при многоплодной беременности. При кровотечении, которое возникло перед взятием пробы крови, возможно увеличение в сыворотке содержания изучаемых маркеров. В этом случае целесообразно отложить исследование на 1 нед после остановки кровотечения.

Осмотр беременных во II триместре проводят каждые 2 нед. Кроме физикального исследования, с 20 нед проводят функциональные нагрузки для раннего выявления асимметрии и артериальной гипертензии. Проверяют, нет ли явных или скрытых отеков, осуществляют бимануальное влагалищное исследование, определяют длину шейки матки. Осматривают шейку матки при помощи зеркал. Пациентку также консультирует терапевт и по показаниям - генетик. Повторяют лабораторные исследования.

Во II триместре беременности для пренатального скрининга хромосомных аберраций у плода возможно определение в материнской сыворотке четырех маркеров - АФП, неконъюгированный (свободный) эстриол Е3, ингибин-А и общий ХГЧ. Тест выполняют между 16 и 20-й неделей беременности.

Неотъемлемым компонентом комплексной диагностики во II триместре беременности является УЗИ в 16-19 и 22-24 нед. По показаниям во II триместре выполняют также и инвазивную диагностику: амниоцентез, трансабдоминальную аспирацию ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция сосудов пуповины).

В III триместре беременности пациентка должна посещать врача-акушера-гинеколога не реже 1 раза в 2 нед. Дополнительная диагностика кроме объективного клинического исследования беременной и специального акушерского обследования, используют дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики кардиотокографию (КТГ) целесообразно проводить не ранее чем с 32-й недели беременности в динамике. Необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода. Запись осуществляют в положении беременной на боку или сидя в удобном положении.

Антенатальная ультразвуковая диагностика в III триместре беременности используется для определения размеров плода, уточнения срока беременности, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, выявления аномалий развития плода и т.д.

Обязательное скрининговое эхографическое исследование в III триместре беременности выполняют в 32-34 нед. В процессе выполнения УЗИ целесообразно проведение функциональной эхографической оценки состояния плода и его поведенческих реакций, включая двигательную активность, дыхательные движения и тонус.

После 37 нед целесообразно проведение еще одного дополнительного эхографического исследования для уточнения положения и предлежания плода, оценки его предполагаемой массы, функциональной оценки состояния плода и выполнение допплерографии.

Основные направления диагностических и лечебно- профилактических мероприятий

Основными направлениями в процессе ведения беременности после применения ЭКО являются:

#1087;редотвращение преждевременного прерывания беременности; тщательно наблюдение и соответствующие лечебные мероприятия при многоплодной беременности;

#1088;аннее выявление врожденных пороков развития плода;

#1087;рофилактика и лечение ПН и гестоза.

Профилактика и лечение угрозы прерывания беременности, наступившей после применения ЭКО, требует дифференцированного подхода в зависимости от сроков беременности, сопутствующей патологии и степени выраженности осложнения. Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки при угрозе прерывания беременности способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока.

При наличии клинических признаков угрозы прерывания беременности назначают:

- ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин в свечах по 50-100 мг, курсовая доза 1000 мг);

- блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки);

- инфузия раствора магния сульфата 25% (20 мг в 200-400 мл в 5% растворе глюкозы).

При клинических признаках угрозы преждевременных родов применяют b2-адреномиметики (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол). Действие b2-адреномиметиков зависит как от дозы, так и от способа введения и их фармакодинамики. Препараты следует назначать после 25-26 нед беременности. Гексопреналин вводят внутривенно (в/в) капельно в дозе 100 мкг в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. За 1-2 ч до окончания инфузии препарат принимают внутрь по 0,5 мг. Сначала по 1 таблетке каждые 3 ч, а затем каждые 4-6 ч (от 4 до 8 табеток в сутки), с последующим индивидуальным подбором дозы. Сальбутамол в/в капельно 10 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Фенотерол 1,0 мг вводят в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида.

При выявлении ПН беременную следует госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Принимая во внимание тот факт, что одним из основных патогенетических механизмов развития ПН являются гемодинамические нарушения в фетоплацентарном комплексе, важное место в терапии ПН занимают препараты антиагрегантного действия. В этой связи целесообразно назначение дипиридамола внутрь по 25-75 мг за 1 ч до еды 2-3 раза в день. Курс терапии 4-6 нед. Для коррекции нарушений микроциркуляции при ПН рекомендуется также назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты по 60-80 мг/сут на 1 прием. Курс терапии составляет не менее 3-4 нед или продолжается до 37 нед беременности. При выявлении признаков гиперкоагуляции следует решать вопрос о возможности назначения антикоагулянтов. В частности, возможно применение таких препаратов, как Надропарин кальция подкожно по 0,01 мл (95 МЕ) на 1 кг массы 2 раза в сутки; Далтепарин натрий подкожно 1-2 раза в сутки по 100-200 МЕ/кг; Эноксипарин натрия по 4000-10000 МЕ/сут подкожно. Существенная роль в терапии ПН отведена нормализации антиоксидантной защиты, что оказывает положительное влияние на транспортную функцию плаценты. Витамин Е (токоферол) - природный антиоксидант, который тормозит процессы перекисного окисления липидов, принимает участие в синтезе белков, тканевом дыхании, способствует нормализации функции клеточных мембран. Препарат назначают внутрь 1 раз в день по 200 мг в течение 10-14 дней. Аскорбиновая кислота (витамин С), являясь важным компонентом антиоксидантной системы, участвует в регуляции окислительно-восстановительных реакций, углеводного обмена, способствует регенерации тканей, образованию стероидных гормонов, оказывает существенное влияние на нормализацию проницаемости сосудистой стенки, улучшает дыхательную и метаболическую функцию плаценты. Аскорбиновую кислоту назначают внутрь по 0,1-0,3 г 3 раза в день или в/в с глюкозой по 5 мл в течение 10-14 дней. Учитывая важнейшую дезинтоксикационную функцию печени, а также ее определяющую роль в продукции белков и прокоагулянтов, в комплексной терапии ПН целесообразно использовать гепатопротекторы, среди которых следует выделить эссенциале. Препарат улучшает течение ферментативных реакций, функцию печени, микроциркуляцию. Под его влиянием в плаценте нормализуются процессы липидного обмена, биосинтеза циклических нуклеотидов, белков и других веществ. Препарат способствует стабилизации клеточных мембран, улучшает метаболизм и регенерацию гепатоцитов. Эссенциале (5 мл) вводят с 5% раствором глюкозы (200 мл) в/в капельно. Эссенциале форте назначают внутрь по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 4 нед. В комплекс терапевтических мероприятий при ПН должна быть включена фолиевая кислота по 400 мкг в день, а также комбинированные поливитаминные препараты, содержащие микроэлементы.

Для поддержки энергетических ресурсов плода в/в капельно вводят глюкозу в виде 5-10% раствора в количестве 200-250 мл. В рамках метаболической терапии при фетоплацентарной недостаточности заслуживает внимания применение Актовегина. Под действием препарата в условиях гипоксии и недостаточности периферического кровообращения происходят увеличение доставки кислорода и глюкозы в ткани, накопление их в клетках; стимуляция внутриклеточного аэробного метаболизма; повышение толерантности клеток к гипоксии; уменьшение ишемического повреждения клеток. Происходящие положительные изменения способствуют улучшению микроциркуляции за счет повышения аэробного энергообмена и оптимизации гемодинамики. Актовегин назначают внутрь в таблетках (200 мг) с 16 нед беременности по 1-2 таблетке 2-3 раза в сутки в течении 3-4 нед. Для в/в капельного введения используют 160-200 мг Актовегина в 5% растворе глюкозы или с физиологическим раствором 3-4 раза в неделю.

Во II триместре беременности у пациенток после ЭКО может развиться истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Основными ее причинами являются многоплодная беременность, гиперандрогения, анатомические изменения со стороны шейки матки. При этом осуществляют динамический мануальный и эхографический контроль за состоянием шейки матки. При наличии показаний выполняют хирургическую коррекцию ИЦН путем наложения швов на шейку матки. Оптимальный срок выполнения операции 18-22 нед беременности. Возможно наложение швов на шейку матки с профилактической целью (в 14-16 нед). При выявлении АТ к фосфолипидам проводят оценку состояния свертывающей системы крови и назначают глюкокортикоиды, антиагреганты, низкомолекулярные гепарины при активации плазменного звена гемостаза. Для нейтрализации инфекционно-воспалительных факторов невынашивания проводят профилактику реактивации бактериальной и вирусной инфекции. С этой целью в/в капельно вводят иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл 3 раза через день в начале II триместра, в 24 нед и незадолго до родов. Назначают также интерферон-a2 в свечах по 1 млн ЕД 10 дней или интерферон человеческий рекомбинантный a2 с комплексным иммуноглобулиновым препаратом в свечах в течение 10 дней после 12 нед беременности. Антибактериальную терапию проводят по строгим показаниям с учетом чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам препаратами, разрешенными к применению во время беременности.

Нередко следствием применения ЭКО является многоплодная беременность. В связи с тем что частота наступления беременности находится в прямой зависимости от числа перенесенных эмбрионов, то проблемы, связанные с многоплодием, решают с помощью селективной редукции эмбрионов, которая снижает частоту преждевременных родов. Рекомендуется проводить эту процедуру в 9-10 нед при беременности более чем тремя плодами, а при необходимости и при меньшем их числе.

Учитывая более высокий средний возраст пациенток после ЭКО, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, длительное бесплодие, неоднократные попытки ЭКО, родоразрешение в основном проводят путем кесарева сечения в плановом порядке.

5. . Роль фельдшера при ведении беременности после экстракорпорального оплодотворения в условиях женской консультации

Внебольничная акушерско-гинекологическая помощь женщинам оказывается в специальных организациях амбулаторно-поликлинического типа, основным из которых является женская консультация. Женская консультация - организация диспансерного типа, может быть, как самостоятельным организацией, так и структурным подразделением родильного дома, поликлиники, медсанчасти, больницы.

При первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у), куда заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза, данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра.

Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения».

Фельдшеру необходимо проследить, чтобы пациентки после ЭКО посещали женскую консультацию чаще, чем при естественном зачатии. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Основные пункты, на которые фельдшер должен обратить внимание:

#1054;тказ от курения и алкоголя

#1056;ациональное питание и режим физической активности

#1054;бязательная консультация врача-гинеколога

#1057;дача анализов

- клинический и биохимический анализы крови

- общий анализ мочи

- анализ крови на гормоны

- Кольпоскопия

- Анализ крови на гепатит В и С, ВИЧ, сифилис, ПЦР на скрытые инфекции (обоим родителям)

- Анализ крови на антитела к краснухе, на антитела к токсоплазме и цитомегаловирусу (при их отсутствии необходимо выполнить прививку, минимум за 3 месяца до беременности.

#1059;ЗИ-диагностика органов малого таза (яичников и матки)

#1055;осещение врача-стоматолога. Зуб, который легко вылечить до беременности, легко потерять во время нее.

Таким образом, технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях с дорогостоящей аппаратурой и оборудованием, в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды.

Для получения яйцеклеток проводят стимуляцию овуляции, когда женщине назначают лекарства, вызывающие одновременное созревание нескольких фолликулов, все эти препараты относятся к гормональным препаратам. При достижении доминантным фолликулом определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток — пункцию фолликулов яичника. Далее проводят оплодотворение invitro, выращивают эмбрион и вводят эмбрион в полость матки женщины.

Течение и ведение беременности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения отличается целым рядом особенностей. Так, большинство из этих женщин к моменту наступления беременности уже достигли возраста 30 лет и старше. Нередко у них имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отмечаются различные нарушения репродуктивной системы, сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Комплекс этих неблагоприятных факторов оказывает негативное влияние на характер и частоту осложнений при беременности, наступившей вследствие использования ЭКО.

В среднем частота угрозы прерывания беременности в I триместре после ЭКО составляет 30-70%. Частота самопроизвольных абортов колеблется в пределах 18-44%, а преждевременных родов - от 19,4 до 37,6%.

Также ЭКО является одной из причин многоплодия, которое также может быть причиной многих осложнений во время беременности, а также после процедуры ЭКО повышается риск осложнений у плода.

Таким образом, беременные пациентки после ЭКО составляют группу высокого риска в первую очередь по невынашиванию беременности, развитию гестоза, развитию многоплодной беременности. Наиболее частыми осложнениями в родах, которые встречаются в 1/3 наблюдений, являются несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности. Поэтому при ведении таких беременных есть свои особенности. Мероприятия, проводимые с целью сохранения беременности, наступившей после ЭКО, значительно более «агрессивны», чем общепринятые. В частности, это касается более высоких доз эстрогенных и гестагенных препаратов.

В I триместре необходимо углубленное обследование состояния здоровья

женщины и выявление факторов пренатального риска.

Осмотр беременных во II триместре проводят каждые 2 нед, который включает осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

В III триместре беременности пациентка должна посещать врача-акушера-гинеколога не реже 1 раза в 2 нед. Дополнительная диагностика кроме объективного клинического исследования беременной и специального акушерского обследования, используют дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики кардиотокографию.

Роль фельдшера при многоплодной беременности носит особо важный характер, при каждом посещении беременной фельдшер проводит следующие манипуляции:

- гигиеническая обработка рук;

- измерение артериального давления;

- подсчет пульса;

- измерение объема живота и высоты дна матки

- измерение массы тела и роста;

- наружное акушерское исследование;

- выслушивание сердцебиения плода;

- надевание стерильных перчаток;

- взятие мазка из влагалища.

Фельдшер ведет огромный объём документации, заполняет обменные карты пациенток, которые, в которые записываются все полученные данные на приеме. В обязанности фельдшера входит проведение дородового патронажа.

ГЛАВА 2.АНАЛИЗ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Анализ статистических данных беременностей после проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения по Кяхтинскому району

В качестве материала для исследования были взяты данные особенности ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения с 2021 по 2023, которые были получены в женской консультации ГБУЗ « Кяхтинская ЦРБ» состояло беременных после процедуры ЭКО с 2021 по 2023г всего 18 женщин.

Таблица

Общее количество женщин которые обратились в женскую консультацию ГБУЗ " Кяхтинская ЦРБ" за процедурой ЭКО.

В 2021 году 14-(40%) женщин обратились в женскую консультацию, а в 2022 году обратились 12-(34%) женщин, в 2023 году в женскую консультацию обратились 9-(26%). Снижения роста связано с проведением профилактических мероприятий, диспансеризацией и раннем выявлением воспалительных заболеваний, что связано с повышенной рождаемостью естественным путем.

Таблица

Общее количество беременных после процедуры ЭКО по Кяхтинскому району и г.Кяхта период с 2021 по 2023гг

В 2021 году удачно реализованных ЭКО - 5 женщин, что составляет (28%) беременных, а в 2022 году – 7 женщин, что составляет (39%), в 2023 году - 7 женщин, что составляет (33%).

Таблица

Общее количество женщин которые обратились в женскую консультацию ГБУЗ " Кяхтинская ЦРБ" за процедурой ЭКО.

В 2021 году неудачно сделанных ЭКО - 9 женщин, что составляет (53%) беременных, а в 2022 году - 5 женщин, что составляет (29%), в 2023 году - 3 женщин, что составляет (18%).

Таблица

Общее количество женщин которые обратились в женскую консультацию в ГБУЗ "Кяхтинская ЦРБ " за процедурой ЭКО.

В 2021 году сделано повторно ЭКО - 2 женщины, что составляет (33%) беременных, а в 2022 году - 3 женщины, что составляет (50%), в 2023 году - 1 женщина, что составляет (17%).

Анализ данных социологического опроса беременных женщин женской консультации ГБУЗ «Кяхтинская ЦРБ»

Целью проведения социологического опроса было изучение роли фельдшера в ведении беременности после процедуры ЭКО среди беременных женщин стоявших на учете в женской консультации ГБУЗ «Кяхтинская ЦРБ». Анкетирование проводилось с помощью специально разработанной анкеты(Приложение 1), которая включала 10 вопросов. В опросе приняли участие 10 женщин разного возраста. Возрастной диапазон опрошенных женщин колеблется от 18 до 36 лет.

Рис Возраст беременных женщин

Ответы на данный вопрос были такими: от 18 до 20 лет – 1 человек, что составило 10%; от 21 до 23 лет – 2 человека, что составило 20%; от 24 до 32 лет – 4 человека, что составило 40%; от 33 до 36 лет – 3 человека, что составило 30%.

У 5 женщин принявших участие в опросе беременность была первая, у 3-вторая, а у 2беременных –третья

.

Рис Беременность по счету

В данном опросе приняли участие женщины на разном сроке беременности, от 15 недель до 36 недель беременности. Из всех опрошенных две беременных были на 22 недели беременности, что составило 20% от опрошенных. На 15 недели беременности была одна женщина (10%), на 17 недели-1 беременная (10%), на 23 недели-1 женщина (10%), 25 неделя – 1 женщина(10%), 26 неделя-1 женщина (10%), 29 неделя-1 женщина(10%), 33неделя-1 беременная (10%), 36 неделя -1 беременная (10%).

Рис. Срок беременности

В результате опроса было установлено, что 8человек знают, о процедуре ЭКО, а 2 человека-нет.

РисИнформированность о процедуре ЭКО

У одной беременной женщины были проблемы с зачатием, что составило 10%, а у 9 женщин не было проблем с зачатием и это составило 90%.

Рис Проблемы с зачатием

На вопрос « Какие проблемы?»

У одной женщины было в анамнезе бесплодие, что составило 10% от опрашиваемых, у 9 женщин не было проблем с зачатием это 90% от опрашиваемых.

Рис Бесплодие

Среди опрашиваемых женщин стоящих на учете по беременности, у одной женщины беременность наступила после проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения, а 9 женщин зачали естественным путем.

Рис. Процедура ЭКО среди опрашиваемых женщин

На учет по беременности 6 женщины встали на сроке 8недель беременности, 3-на сроке 10 недель,1 женщина на сроке 13 недель.

Рис.Срок беременности при постановке на учет

Обследование в полном обьеме в первом триместре беременности прошли 9 женщин, что составило 90%, и только одна, беременная, а это 10%, не прошла оследование в полном обьеме.

Рис. Обследование в первом триместре

Обследование в полном во втором триместре прошли 7 женщин, это составило 70% от опрашиваемых, а 3 женщины (30%) не прошли обследование.

Рис. Обследование во втором триместре

В третьем триместре обследование прошли 2 беременных (20%), а 8 женщин-нет, что составило 80%.

Рис.Обследование в третьем триместре

На вопрос проходили ли вы подготовку к родам все женщины ответили нет.

Рис. Подготовка к родам

Таким образом, проанализировав статистические данные было установлено, что с открытием отделения вспомогательной репродуктивной технологии ООО Медицинского центра «Диагрупп» в 2013 году, количество женщин, зачавших и родивших при помощи процедуры ЭКО, по республике Бурятия увеличилось в среднем на 14,2 %. Это связано с территориальным и экономическим фактором, а также с высоким качеством оказываемой услуги. По Кяхтинскому району всего состоит 18 женщин на учете по беременности после процедуры ЭКО. За период 2021-2023 года обратились в женскую консультацию ГБУЗ " Кяхтинская ЦРБ" за процедурой ЭКО 35 женщин. Проанализировав полученные данные в результате социологического опроса, можно сделать вывод что, большее количество респондентов хорошо проинформированы о данной процедуре. Также было установлено, что одна из опрошенных было поставлено бесплодие и она проходила процедуру ЭКО, в результате которой и наступила беременность. Также было установлено, что не все из опрашиваемых женщин прошли обследование в первом триместре, а следовательно необходимо проводить беседы о целях и эффективности обследования в первом триместре на выявлении патологии у плода. Также было установлено, что курсов подготовки к родам беременных на базе ГБУЗ « Кяхтинская ЦРБ» нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бесплодие – это диагноз, который ставится, если при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение 1 года. Существует целый ряд причин, которые могут привести к бесплодию. Необходимо очень четко понимать, что если одному из партнеров поставлен диагноз бесплодие – это не означает, что пара не сможет иметь детей. Это означает, что обоим супругам следует пройти подробное обследование и квалифицированное лечение. По статистике более 50% таких диагнозов снимаются вследствие излечения. Для остальных одним из вариантов лечения, которое предлагают сейчас современные клиники, является экстракорпоральное оплодотворение.

ЭКО - это один из методов лечения бесплодия, суть которого заключается в том, что яйцеклетка оплодотворяется и развивается вне организма будущей матери. В матку женщины переносится уже эмбрион (зародыш, состоящий всего из нескольких клеток). Дальнейшие стадии развития плода происходят в матке, точно так же как при естественном оплодотворении.

Впервые успешно эта медицинская технология была применена в Великобритании в 1977 году, в результате чего в 1978 году родилась Луиза Браун (англ. LouiseBrown) первый человек, «зачатый в пробирке». Первый ребёнок (девочка), зачатый с помощью ЭКО в Советском Союзе, был рождён в феврале 1986 года. Процедура была выполнена в Москве, в Центре охраны здоровья матери и ребёнка, называемом в наши дни Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦ АГиП) и с этого времени, можно считать, что этот метод быстро завоевал позицию лидирующего в лечении бесплодия.

Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях с дорогостоющей аппаратурой и оборудованием, в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды.

Для получения яйцеклеток проводят стимуляцию супероовуляции, когда женщине назначают лекарства, вызывающие одновременное созревание нескольких фолликулов, все эти препараты относятся к гормональным препаратам. При достижении доминантным фолликулом определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток — пункцию фолликулов яичника. Далее проводят оплодотворение invitro, выращивают эмбрион и вводят эмбрион в полость матки женщины.

Течение и ведение беременности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения отличается целым рядом особенностей. Так, большинство из этих женщин к моменту наступления беременности уже достигли возраста 30 лет и старше. Нередко у них имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отмечаются различные нарушения репродуктивной системы, сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Комплекс этих неблагоприятных факторов оказывает негативное влияние на характер и частоту осложнений при беременности, наступившей вследствие использования ЭКО.

В среднем частота угрозы прерывания беременности в I триместре после ЭКО составляет 30-70%. Частота самопроизвольных абортов колеблется в пределах 18-44%, а преждевременных родов - от 19,4 до 37,6%.

Также ЭКО является одной из причин многоплодия, которое также может быть причиной многих осложнений во время беременности, также после процедуры ЭКО повышается риск осложнений у плода.

Таким образом, беременные пациентки после ЭКО составляют группу высокого риска в первую очередь по невынашиванию беременности, развитию гестоза, развитию многоплодной беременности. Наиболее частыми осложнениями в родах, которые встречаются в 1/3 наблюдений, являются несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности. Поэтому при ведении таких беременных есть свои особенности. Мероприятия, проводимые с целью сохранения беременности, наступившей после ЭКО, значительно более «агрессивны», чем общепринятые. В частности, это касается более высоких доз эстрогенных и гестагенных препаратов.

В I триместре необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска.

Осмотр беременных во II триместре проводят каждые 2 недели, который включает осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

В III триместре беременности пациентка должна посещать врача-акушера-гинеколога не реже 1 раза в 2 недели. Дополнительная диагностика Кроме объективного клинического исследования беременной и специального акушерского обследования, используют дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики кардиотокографию.

В результате проведенного исследования было установлено, что на территории Республики Бурятия данную процедуру проводят с 2013 года на базе ООО Медицинского центра «Диагрупп», где было открыто отделение вспомогательной репродуктивной технологии. Начиная с 2013г. в Республике Бурятия родилось 2770 детей зачатых методом ЭКО. В начале работы данного отделения было проведено 10 процедур ЭКО, это составило 0,8% от общего количества. Затем каждый год, в плоть до 2023 года, количество проведенных процедур увеличивалось в среднем на 14,2 % и к концу 2023 года составило 420 процедур. Такое увеличение можно связать с территориальным и экономическим факторами, а также с повышением качества оказываемой услуги.

По Кяхтинскому району за период с 2021 по 2023 г состояло 18 женщин на учете по беременности после процедуры ЭКО, причем все они были проведены в Республике Бурятия. Все женщины стоявшие на учете по беременности после ЭКО были в возрасте от 27 до 35. Социологический опрос показал, достаточную грамотность в этом вопросе, а также необходимость проведения бесед о целях обследования беременных в первом триместре.

Проблема бесплодия возникла отнюдь не сегодня, она сопровождает человечество еще с древних времен. Современная медицина достаточно глубоко изучила причины возникновения женского и мужского бесплодия. Разработаны как лекарственные, т.е. консервативные, методы терапии бесплодия, так и оперативные.

Однако неудовлетворенность достигнутыми результатами привела к разработке нового метода лечения бесплодия - ЭКО, который быстро завоевал позицию лидирующего в этом направлении.

В данной работе представлены основные проблемы программы ЭКО и возможные осложнения, возникающие на различных ее этапах.

Хотя применение метода ЭКО не позволяет в целом решить возникшую в стране критическую демографическую ситуацию, тем не менее широкое внедрение его в практику здравоохранения поможет избавиться от бесплодия сотням тысяч супружеских пар, а следовательно, осуществить также их психологическую реабилитацию.

Цель дипломной работы достигнута, задачи выполнены.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

#1040;гаджанова, А. А. Ведение беременностей, наступивших после экстракорпорального оплодотворения у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями // Гинекология. – 2019.

#1041;аженова, О. В., Баз Л. Л., Копыл О. А. Готовность к материнству: выделение факторов, условий психологического риска для будущего развития ребенка // Синапс. – 2019.

#1042;асильева, Т.Н. Физиологические роды. Течение и ведение периодов родов; учебно пособие для самостоятельной работы студентов / Т. Н. Васильева, С.В. Мамонтова. – Макушино 2020.

#1042;иноградова, М.А., Федорова Т.А. Железодефицитная анемия во время беременности – профилактика и лечение / М.А. Виноградова, Т.А. Федорова // Медицинский совет. – 2019.

#1042;лияние психоэмоционального стресса на течение и исходы беременности / Ф. М. Абдурахманов, И. М. Мухамадиев, 3. X. Рафиева, А. Надырова // Российский вестник акушера-гинеколога. –2020.

#1043;реков, И.Г. Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности. // Медицинская сестра. –2020.

#1044;зигуа, М.В. Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин и мужчин: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей./М.В. Дзигуа. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

#1045;роян, Л. Х. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Акушерство и гинекология. – 2019.

#1047;емзюлина, И. Н. Переживание беременности в контексте жизненного пути личности женщины как фактор принятия новой социальной роли – роли матери : диссертация канд. психол. наук. Курск, 2019.

#1048;льюшина, Е. Е. Отношение к беременности женщин, прибегнувших к экстракорпоральному оплодотворению / Е. Е. Ильюшина. // Молодой ученый. – 2019.

#1051;ипницкая, А. В. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин после экстракорпорального оплодотворения / А. В. Липницкая, В. А. Прохоцкая. // Новые задачи современной медицины. – Санкт-Петербург: Свое издательство, 2019.

#1052;арчук, Н.П. Профессиональная подготовка медсестер и акушерок родовспомогательных учреждений и формирование симптомов «эмоционального» выгорания / Н.П. Марчук., Е.Н. Фомичева // –2019.

#1052;едико-социальный уход за больными : учеб. пособие/ В.К. Милькаманович. – Минск: ГИУСТ БГУ, 2018.

#1052;ещерякова, С. Ю. Психологическая готовность к материнству // Вопросы психологии.– 2018.

#1053;емировская, Ю. В. Факторы адаптации беременной женщины к социальной роли матери // Вестник Сарат. гос. техн. ун-та. – 2021.

#1055;авлова, Т. В. Особенности течения беременности и родов у женщин с одноплодной и многоплодной беременностью после экстракорпорального оплодотворения // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России». 11–12 марта. – 2020 г.

#1055;етриченко, Н.В., Баркова Э.Н. Влияние дефицита железа на состояние здоровья беременной женщины и новорожденного [Текст] / Н.В. Петриченко, Э.Н. Баркова // Университетская медицина Урала. – 2019.

#1055;етров, Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита / Ю.А. Петров // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2019.

#1055;етров, Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита / Ю.А. Петров // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2020.

#1055;етров, Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита / Ю.А. Петров //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2021.

#1055;етров, Ю. А. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности (обзор литературы)/ Ю.А. Петров, Т.Ю. Байкулова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021.

#1055;оздняк, А.О. Сахарный диабет и беременность: лечебная тактика [Текст] / А.О. Поздняк // Практическая медицина. – 2021.

#1055;риказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»

#1055;учков, С.М. Особенности течения беременности и родов у пациенток после ЭКО / С.М.Пучков, Ю.В. Найко // Бюллетень медицинских интернет конференций. –2019 .

#1056;адзинский, В. Е. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита / В.Е. Радзинский, Ю.А. Петров, Е.А. Калинина.// Казанский медицинский журнал. – 2019.

#1057;еминский, И. Ж. Экстракорпоральное оплодотворение: медицинские и социальные аспекты /И.Ж. Семинский //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2019.

#1057;лавянова, И. К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. – М. : КНОРУС, 2019.

#1057;лавянова, И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Издание 2, переработанное и дополненное/ И.К. Славянова. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2019.

#1057;околова, О. А., Сергеенко Е. А. Динамика личностных характеристик женщин в период беременности как фактор психического здоровья матери и ребенка // Психологический журнал. – 2019.

#1057;трукова, С. А. Особенности беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения // Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии: материалы II межрегион. науч.-практ. конф. акушеров- гинекологов и перинатологов. – Белгород: ООО «ГиК». – 2019.

Интернет-ресурсы:

1.#1069;кстракорпоральное_оплодотворение

2.#1047;аморозка+Яйцеклетки&title=Служебная%3AПоиск&go=Перейти&ns0=1

3.

4.

5.

6.#link1

7.

Приложение 1

Анкета

Уважаемый респондент! Просим вас отметить соответствующий вам ответ.

#1042;аш возраст

а) 18-20

б) 21-23

в) 24-32

г) 33-36

#1050;акая у вас беременность по счету?

а) первая беременность

б) вторая беременность

г) третья беременность

#1050;акой у вас срок беременности?

а) 15 недель

б) 17 недель

в) 22 недели

г) 23 недели

д) 25 недель

е) 29 недель

ж) 36 недель

з) 33 недели

#1042;ы знаете что такое процедура ЭКО?

а) да

б) нет

#1045;сть ли у вас проблемы с зачатием? Если да, то какие?

а)да,_________________________________

б)нет

#1050;акой у вас срок беременности при постановке на учет?

а) 8 недель

б) 10 недель

в) 13 недель

#1055;роходили ли Вы обследование в полном объеме в первом триместре?

а) да

б) нет

#1055;роходили ли Вы обследование в полном объеме во втором триместре?

а) да

б) нет

#1055;роходили ли Вы обследование в полном объеме в третьем триместре?

а) да

б) нет

10. Проходили ли вы подготовку к родам?

а) да

б) нет

Спасибо за участие!

Приложение 2