ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ АКУШЕРКИ

Васильева Екатерина Олеговна

студентка 3 курса, специальность 31.02.02 Акушерское дело

научный руководитель – Бандас Оксана Федоровна, преподаватель Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №6»

Москва

2022

Аннотация

В статье рассмотрены основные причины разрывов мягких тканей родовых путей и особенности их профилактики, как во время беременности, так и во время родов. Основной идеей является сосредоточение внимания на проблеме родового травматизма будущих мам и акушеров, принимающих роды. Доказывается теория о том, что разрывы мягких родовых путей можно избежать при корректном ведении беременности и всех периодов родов. Для этого проведен анализ данных анамнеза и исходов родов у женщин, родивших детей в течение последних 5 лет.

Ключевые слова

Родовой травматизм, профилактика разрывов мягких тканей, недостаточность мышц тазового дна, эпизиотомия, вертикальные роды.

Актуальность. Проблема травматизма мягких тканей половых путей в родах и его неблагоприятных последствий для организма женщины до настоящего времени остается одной из важных в акушерстве и гинекологии. Несмотря на усовершенствованное ведение родов и успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, в целом частота травматизма мягких тканей достигает до 39 %. Актуальность обусловлена не только высокой частотой встречаемости, но и последствиями акушерских травм мягких тканей родовых путей, которые влекут за собой развитие синдрома несостоятельности тазового дна со всеми сопутствующими ему состояниями. Со временем заболевания только прогрессируют, в ряде случаев, вплоть до инвалидности. Акушерка должна обладать знаниями, опытом и навыками, чтобы своевременно оказывать необходимую помощь, которая, главным образом, заключается в устранении причин, приводящих к травматизму, подготовке женщин к родам, правильном проведении акушерского пособия и других причин, рассмотренных в данной исследовательской работе.

Объект исследования: Деятельность акушерки при разрывах мягких тканей родовых путей.

Предмет исследования: Профессиональная роль акушерки в профилактике разрывов мягких тканей половых путей.

Цель исследования: Изучение тактики акушерки и методов профилактики разрывов мягких тканей родовых путей.

Задачи, необходимые для реализации поставленной цели, следующие:

1. Изучить факторы риска, способствующих разрывам мягких тканей родовых путей.

2. Определить профессиональную роль акушерки в профилактике родового травматизма, в том числе возможность снижения разрывов мягких половых путей у беременных.

3. Проанализировать статистические данные, собранные с помощью анкетирования, и выявить частоту встречаемости разрывов мягких половых путей среди рожениц и установить их причины.

4. Подготовить памятку для беременных с целью изучения профилактики разрывов во время родов.

Методы и технологии исследования: изучение и анализ данных научных источников, анкетирование, статистический анализ, графическое представление данных.    

Роды – тяжелый и трудоемкий процесс, таящий в себе опасность травм, как для матери, так и для плода. К родовым травмам специалисты относят повреждения мягких тканей родового канала: вульвы, промежности, влагалища, шейки матки, матки. Разрывы мягких тканей родового канала часто происходят у первородящих, а разрывы матки — в основном у многорожавших женщин.

Причины родового травматизма разделяются на механические (чрезмерное растяжение тканей) и морфологические (гистопатические изменения в тканях). К механическим факторам относятся:  неправильное оказание акушерских пособий, быстрые или стремительные роды, затяжные аномалии родовой деятельности, чрезмерная родостимуляция, неправильные вставления головки плода, крупный плод, оказание оперативных пособий в родах. Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. К ним относятся: ригидность, воспалительные изменения, рубцовые изменения тканей родовых путей или рубец на матке.

Знания особенностей профилактики разрывов мягких родовых путей позволят в практической деятельности акушерки снизить риск осложнений матери. Профилактику разрывов следует начинать в женской консультации – с момента взятия женщины на учет по беременности. Следует тщательно собрать анамнез для выявления лиц с наличием в прошлом осложнений. С самых ранних сроков всех женщин следует привлекать к посещению занятий по подготовке к родам. К рекомендациям по профилактике родового травматизма относятся:

1. Лечение воспалений органов репродуктивной системы. При воспалительных процессах риск возникновения разрывов во время родов значительно возрастает, так как патогенная флора способствует разрыхлению и снижению эластичности тканей матки, промежности.

2. Рациональное питание беременных. Избыточное потребление углеводов и жиров приводит к тучности у матери и увеличивает риск развития крупного плода. Перед родами имеет смысл диета со сниженным потреблением животных белков (так как они делают ткани менее эластичными) и повышенным потреблением растительных масел (оливкового, льняного). При недостатке витаминов А, Е также значительно снижается эластичность тканей.

3. Массаж промежности. Рекомендуется как первородящим женщинам для подготовки кожи и мышц к растяжению, так и повторнородящим, т. к. старые рубцы делают кожу менее эластичной и повышают риск повторных разрывов во время родов.

4. Укрепление мышц тазового дна. Упражнения перед беременностью и во время беременности уменьшают повреждение мышц, вследствие гормональных изменений, снижают риск травм во время родов через естественные родовые пути и ускоряют последующую реабилитацию.

5. Роды в воде. Под воздействием воды промежность становится более эластичной и расслабленной, что снижает частоту и тяжесть разрывов, необходимость эпизиотомии.

6. Вертикальные роды. Во время потуг достигается оптимальная координация работы мышц брюшного пресса, спины, тазового дна и всей скелетной мускулатуры, кроме того, рожающей женщине помогает сила земного притяжения. В результате необходимое для изгнания плода мышечное напряжение сводится к минимуму, мышцы тазового дна максимально расслабляются – роды протекают физиологически, ребенок легче продвигается по родовым путям.

7. Техники дыхания в родах. Правильное дыхание является залогом мягких родов, помогает женщине расслабиться, снизить интенсивность боли, предупредить разрывы шейки матки, промежности и влагалища, не допустить гипоксии плода, а также совершить сильные потуги в конце периода изгнания для рождения ребенка.

Профилактика разрывов мягких родовых путей во время родов заключается в рациональном ведении родов.  Рациональное ведение родов предусматривает: активное наблюдение за ходом родов, минимальный объем акушерских вмешательств, определение плана ведения родов и информированное согласование его с роженицей, контроль над состоянием матери и плода с ведением партограммы, правильное оказание ручного пособия, осуществление контакта акушерки и роженицы, которая должна выполнять все команды (поведению во время родов женщина должна обучаться в процессе беременности), применение пособия по защите промежности, рассечение промежности только при реальной угрозе ее разрыва (эпизиотомия или перинеотомия), качественное восстановление повреждённых тканей.

Исследовательская работа

Для реализации исследования проведено прос в социальных сетях «ВКонтакте», группа «Беременность и роды». Анкета составлена из 15 вопросов с возможностью выбора одного ответа из нескольких. В анкетировании приняли участие 100 женщин, родивших детей в последние 5 лет. Проанализирована взаимосвязь между частотой разрывов мягких тканей родовых путей, факторами риска и методами профилактики. Полученные данные помогли глубже исследовать данный вопрос и составить нижеприведенные выводы.

С разрывами мягких родовых путей столкнулись 46 женщин, с эпизиотомией – 13 женщин. По данным диаграмм (рис.1) можно сделать вывод, что разрыв промежности является самой распространенной травмой мягких родовых путей. Данные свидетельствуют об актуальности проблемы разрывов мягких тканей родовых путей и необходимости проведения профилактики.

Рис. 1- Разрывы мягких родовых путей.

Частота разрывов и паритет родов. На диаграммах (рис.2) проанализировано, как часто в родах были разрывы у первородящих и повторнородящих женщин. 62 женщины, принявших участие в опросе, рожали впервые, 38 – повторно. Рассмотрим процент разрывов в каждой группе.

Рис. 2 - Разрывы и паритет.

Таким образом, в группе повторнородящих женщин частота разрывов ниже в 3 раза. В 2 раза меньше женщин из этой группы родили без разрывов. Эпизиотомия использовалась редко - в 2 случаях из 38. Результаты доказывают теорию, что разрыву чаще подвергается малоподатливая, плохо растяжимая ткань первородящих женщин.

Разрывы и воспалительные заболевания женских половых органов. Проанализировано, были ли чаще разрывы в группе женщин, столкнувшихся с воспалением женских половых органов, так как это является фактором риска разрывов мягких половых путей.

Рис. 3 - Разрывы и вагинальный кандидоз.

Исследование показало, что действительно среди женщин с диагностированным вагинальным кандидозом разрывы встречаются чаще, количество применения эпизиотомии также выше. Это обусловлено тем, что патогенная флора отрицательно влияет на состояние половых путей, способствует разрыхлению и снижению эластичности тканей матки, промежности.

Вес ребенка и разрывы. Вес ребенка является одним из основных факторов риска разрывов мягких тканей родовых путей, поэтому рассмотрим результаты опроса.

Рис. 4 - Вес ребенка и разрывы.

Данные исследования подтверждают, что вес ребенка является серьезным фактором риска разрывов в родах. Из всех случаев разрывов у женщин с увеличением массы плода увеличивались количества случаев разрывов и применения эпизиотомии.

Массаж промежности и разрывы. Дородовый массаж промежности рекомендуется многими специалистами с целью профилактики разрывов промежности в родах. Рассмотрим, подтверждается ли эта теория в практической деятельности.

 Рис. 5 - Массаж промежности и разрывы.

Из 100 женщин массаж промежности выполняли только 18 человек. Количество участников не позволяет совершенно точно подтвердить или опровергнуть данную теорию. По результатам опроса у женщин с подготовкой промежности и с отсутствием подготовки промежности, роды с разрывами превышают количество родов без разрывов. На данном этапе исследования нельзя считать массаж промежности эффективным методом профилактики.

Вмешательства в родах и разрывы. Далее проанализируем, как применение окситоцина и эпидуральной анестезии влияет на разрывы мягких родовых путей.

Рис. 6 - Вмешательства в родах и разрывы.

По данным исследования можно сделать вывод, что разрывы чаще встречаются в родах без вмешательств. При применении эпидуральной анестезии показатели родов без разрывов самые высокие, но показатели эпизиотомии выше всех перечисленных вмешательств. А при применении окситоцина разрывы в родах увеличиваются, что связано с усилением родовой деятельности и подтверждается теорией.

Поза роженицы и разрывы. Рассмотрим, при каких позах разрывы происходили чаще.

Рис. 7 - Поза роженицы и разрывы.

Роды в воду были только у 2 женщин, и в 2 случаях диагностированы разрывы. В вертикальных родах разрывы превышают количество родов без разрывов. По данным видам позиций сделан вывод, что разрывы связаны с затруднением оказания акушерского пособия и быстрым потужным периодом. При родах в классической позе чаще всего происходят разрывы и эпизиотомия. Но данная поза позволяет непрерывно следить за состоянием роженицы, что объясняет высокие показатели родов без разрывов.

Техника дыхания и разрывы. Далее проанализируем, как техника дыхания повлияла на риск разрывов мягких тканей родовых путей.

Рис. 8 - Техника дыхания и разрывы.

У группы женщин, контролирующих дыхание, более чем в 4 раза превышают показатели родов без разрывов. Данная статистика совершенно точно подтверждает, что, следуя указаниям акушера, применяя знания в родах, правильное дыхание способствует снижению риска разрывов.

Акушерский гель и разрывы. По результатам анкетирования в данной группе женщин использование акушерского геля и согревание промежности теплым компрессом во время потуг не выявлено.

Вывод. Данное исследование показало, что разрывы мягких тканей родовых путей являются актуальной проблемой. Большая часть анкетируемых женщин ответственно готовятся к родам и с интересом слушают советы акушерок. Но выявлена группа женщин, которые не осведомлены о методах профилактики разрывов, так как в женских консультациях не проводятся занятия по подготовке к родам. Акушерка должна настраивать женщину на благоприятный опыт родов, обучать техникам дыхания, релаксации и массажа, должна создать доверительную и комфортную атмосферу, наладить личный контракт с роженицей, предложить фитбол, маты и другие приспособления для облегчения схваток. Также акушерка должна учитывать индивидуальные особенности женщины, ее анамнез, паритет родов, предполагаемый вес плода для наблюдения и выбора тактики родоразрешения по согласованию с врачом. В решении проблемы разрывов мягких тканей родовых путей профессионализм и компетентность акушерки имеют большое значение: как на уровне женской консультации, так и в стенах родильного отделения. Но не меньшее значение имеет подготовленность самой женщины к родам.

ПРИЛОЖЕНИЕ – Памятка «Как избежать разрывов во время родов»

Список используемых источников

1. Клинические рекомендации: «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)» - офиц. текст, 2021
2. Авдулова Т. П. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам / Авдулова Т. П. , Дзигуа М. В. , Тихонова Т. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
3. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян [и др. ]. - 10-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019
4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство - 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020
5. Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю. Разрыв матки. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021
6. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Течение и ведение беременности по триместрам ее развития. Руководство. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021
7. Радзинский В.Е. Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021
8. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. – М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2017
9. Мочалова М.Н., Новокшанова С.В., Мудров В.А.: Вертикальные роды как метод профилактики акушерских и перинатальных осложнений – статья журнала «Акушерство и гинекология», 2019
10. Токтар Л.В., Оразов М.Р., Тажетдинов Е.Х., Ли К.И., Пак В.Е, Самсонова И.А. «Как избежать перинеальной травмы в родах?» – злободневный вопрос современного акушерства // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

РОЛЬ АКУШЕРКИ ПОСЛЕРОДОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ ДЕПРЕССИИ КАК ЭЛЕМЕНТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНЕ, ДЕТЯМ, СЕМЬЕ 

Панько Екатерина Ивановна

студентка 2 курса, специальность 31.02.02 Акушерское дело

научный руководитель - Бандас Оксана Фёдоровна, преподаватель Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы “Медицинский колледж №6”

Москва, 2022

Аннотация

Безопасное материнство - это обеспечение здоровья матери и ребенка, в том числе физических, психических и социальных факторов благополучия и его гармоничного развития.

Статья посвящена исследованию роли акушерки послеродового отделения родильного дома в профилактике послеродовой депрессии (ПРД) у родильниц. Исследование проводилось с помощью анонимного анкетирования. В исследовании приняли участие 25 акушерок родильного дома № 17 (филиала ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ») г. Москвы, из них 100% одобряют идею внедрения скрининга на ПРД в РФ путём короткого опроса матерей в рамках профилактических осмотров детей первого года жизни. Большинство опрошенных акушерок сталкивались в своей профессиональной деятельности с наличием симптомов «послеродового блюза» и ПРД у родильниц. По результатам анализа ответов выявлена необходимость создания универсальных памяток для родильниц и внедрения скрининга на ПРД в РФ. Показана важность курсов повышения квалификации акушерок как источника новых данных по профилактике ПРД.

Ключевые слова: послеродовая депрессия (ПРД), «послеродовый блюз», профилактика ПРД, скрининг.

Научная новизна исследования заключается в анализе последних данных научных исследований и рекомендаций по профилактике ПРД.

В результате исследования выделены основные рекомендации по профилактической работе акушерки послеродового отделения родильного дома относительно развития послеродовой депрессии при работе с родильницами.

Актуальность рассматриваемых вопросов заключается в распространенности ПРД у родильниц, негативных социальных последствиях, влиянии депрессии матери на развитие ребенка и экономической эффективности мер профилактики снижения ПРД у родильниц.

Цель — исследование роли акушерки послеродового отделения родильного дома в профилактике развития ПРД при работе с родильницами и разработка рекомендаций по профилактике ПРД у родильниц.

Для достижения указанных целей исследования необходимо решить следующие задачи: во-первых, выявить методы профилактики ПРД, изучив материалы научно-практических и публицистических журналов, книжных материалов по данному вопросу; во-вторых, провести анкетирование акушерок для определения уровня информированности в вопросах профилактики ПРД; в-третьих, оценить результаты анкетирования, определить основные направления профилактической работы акушерки при работе с родильницами и разработать рекомендации по исследуемой проблеме.

Объектом исследования является деятельность акушерки при работе с родильницами. Предмет исследования - профилактика ПРД у родильниц.

В статье применяются следующие методы исследования: анализ публикаций, анкетирование, сравнение, обобщение.

Послеродовая депрессия (ПРД) — распространенная проблема, в мире в среднем её выявляют у 13,5% женщин после родов. По данным недавнего исследования, в России с клинически значимыми симптомами ПРД сталкиваются более 30% женщин (Yakupova, Suarez, 2021). По критериям МКБ-10 послеродовая депрессия характеризуется тремя признаками, которые отличают её от других психических расстройств, возникающих и протекающих в послеродовой период: 1. Она развивается в период от 4 до 6 недель после рождения ребенка и продолжается в течение, по крайней мере, 2 недель; 2. При послеродовой депрессии проявляются, по крайней мере, пять симптомов депрессии; 3. Послеродовая депрессия может нарушить жизнь женщины после родов, как с точки зрения выполнения её ежедневных обязанностей, так и с точки зрения её ухода за ребенком.

По результатам ряда исследований послеродовая депрессия практически в половине случаев остается невыявленной. Также высока вероятность развития затяжной депрессии - около 20% женщин страдает депрессией в течение года после родов, и до 13% женщин – в течение двух лет. Высок риск развития рецидива – до 40% женщин повторно переживают депрессивный эпизод во время следующей беременности или в дальнейшей жизни. ПРД в долгосрочной перспективе может представлять существенный риск совершения суицидальной попытки или даже детоубийства.

Важной задачей общества и вероятной профилактикой развития ПРД является психологическая поддержка социально уязвимых матерей (растящих детей без партнера, имеющих низкий экономический статус и уровень образования), психологическое просвещение на тему послеродовых расстройств, в том числе об их симптомах и способах получить помощь.         

Для выявления ПРД разработано несколько специализированных скрининговых методов, среди которых наиболее часто в клинических и эпидемиологических исследованиях применяется Эдинбургская шкала послеродовой депрессии. Шкала представляет собой самоопросник из 10 вопросов с 4 вариантами ответов. Пороговый балл, говорящий о высокой вероятности развития депрессивного эпизода, согласно данным разработчиков, составляет 9 баллов.

На данный момент в мире не разработаны единые методы профилактики ПРД у женщин. Во многих странах исследователями разрабатываются вмешательства для предотвращения или лечения ПРД, проводятся экономические оценки возможных вмешательств. Внедрение скрининга рассматривается как один из первых шагов на пути к оказанию качественной медицинской и социальной помощи пациенткам с ПРД. Большинство оценок показывают, что программы скрининга ПРД эффективны и экономически целесообразны. Скрининг ПРД на государственном уровне одобрен в США, Новой Зеландии, Канаде, Великобритании и Австралии, а также рекомендован Американской коллегией акушеров и гинекологов, Американской академией педиатрии, Национальным институтом здоровья Великобритании. Однако, широкое использование скрининга становится возможным благодаря подготовке профессионалов для работы с этим вопросником, а также наличию четких критериев валидизации результатов теста и назначения возможной терапии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2022 году впервые опубликовала глобальные руководящие принципы по оказанию поддержки женщинам и новорожденным в послеродовой период – первые шесть недель после родов, где в том числе указан «скрининг на наличие послеродовой материнской депрессии с направлением на оказание специализированной помощи и лечения, при необходимости».

Отдельно стоит отметить, что не следует путать ПРД и «послеродовой блюз». Такое состояние развивается примерно у половины родивших женщин и проходит в течение двух недель само по себе. Если «послеродовой блюз» затянулся или у женщины появились сразу пять симптомов и больше, стоит заподозрить послеродовую депрессию. Это заболевание может появиться как у тех, кто пережил «послеродовой блюз», так и у матерей, которых он не коснулся, но после «послеродового блюза» депрессия бывает чаще.

Врачи также рекомендуют проверить уровень ферритина и гемоглобина в крови, чтобы исключить железодефицит и анемию: часто такие состояния вызывают подавленность, как при депрессии. Ещё схожие симптомы бывают у людей с проблемами щитовидной железы: при гипотиреозе и гипертиреозе настроение и общее самочувствие тоже меняется, поэтому стоит сдать анализ на ТТГ — тиреотропный гормон.

Исследовательская работа

Исследование проходило на базе Родильного дома № 17 (филиала ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ») г. Москва. Цель опроса – выявить уровень информированности акушерок послеродового отделения родильного дома в вопросах диагностики и профилактики ПРД у родильниц. В опросе приняли участие 25 акушерок, работающих в Родильном доме № 17 (филиала ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ») г. Москвы. Респондентам было предложено ответить на 13 вопросов анкеты. По окончанию анкетирования были проанализированы ответы на вопросы анкеты и получены следующие результаты.

1. В анкетировании принимали участие акушерки в возрасте от 18 до 60 лет.

2. Из 25 акушерок 84% сталкивались в своей профессиональной деятельности с симптомами «послеродового блюза» у родильниц, 8% не сталкивались, 8% затруднились ответить.

3. 80% акушерок ответили, что сталкивались в своей профессиональной деятельности с симптомами ПРДу родильниц, 12% не сталкивались и 8% затруднились ответить.

4. 100% опрошенных акушерок знают о о наиболее распространённых ранних симптомах ПРД (апатия, гипотимия, тревога, раздражительность, утомляемость, нарушения сна и аппетита, плаксивость).

5. Из 25 акушерок 92% осведомлены о развитии соматических симптомов ПРД (включая сердцебиение, боли в груди, нестабильность артериального давления, головные боли, запоры, дискомфорт в животе, изменения массы тела), 4% не осведомлены и 4% затруднились ответить.

6.88% опрошенных знают, что основным способом диагностики ПРД является беседа со специалистом и медицинский осмотр, 4% не знают и 8% затруднились ответить.

7. Акушерки ответили на вопрос о проведении на рабочем месте диагностических мероприятий ПРД у родильниц таким образом:

- 80% - проводят,

- 8% - не проводят,

- 12% - затруднились ответить.

8. 80% опрошенных знакома клиническая скрининговая методика в виде самоопросника (Эдинбургская шкала ПРД), 12% не знакома, 8% затруднились ответить.

9. 84% акушерок ответили, что им приходилось в своей профессиональной деятельности рекомендовать родильницам обратиться за консультацией к психологу/психиатру, 16% не приходилось.

10. Из 25 акушерок 92% знают о мерах профилактики ПРД у родильниц, 4% не знают и 4% затруднились ответить.

11. На вопрос, откуда акушерки получили информацию о ПРД и её профилактике, были даны следующие ответы (Рис.1):

- 40% в процессе своей профессиональной деятельности,

- 60% на курсах повышения квалификации,

из них двое выбрали оба варианта ответа.

Рисунок 1. Результаты анкетирования по вопросу “Источник информации о ПРД”

12. Проведя анкетирование, я выяснила, какими мерами профилактики ПРД пользуются акушерки в своей профессиональной деятельности (можно было выбрать несколько вариантов ответа):

- 56% выбрали выдачу памятки о компетентных источниках интересующей родильниц информации,

- 60% выбрали обучение родильницы уходу за новорождённым и кормлению грудью, осуществление поддержки материнской доминанты вскармливания,

- 64% выбрали информирование о возможности получения психологической помощи в послеродовом периоде в роддоме и в женской консультации,

- 48% выбрали информирование о возможности консультирования профильным специалистом (терапевтом, психологом, психиатром), в том числе он-лайн,

- 4% выбрали проведение дыхательно-релаксационного тренинга.

13. Все 25 опрошенных акушерок единогласно одобряют идею внедрения скрининга на ПРД в РФ путём короткого опроса матерей в рамках профилактических осмотров детей первого года жизни.

На основании проделанной исследовательской работы можно сделать следующие выводы. Большинство опрошенных акушерок сталкивались в своей профессиональной деятельности с наличием симптомов «послеродового блюза» и ПРД у родильниц. По результатам анализа ответов видно, что акушерки достаточно информированы о наиболее распространённых симптомах ПРД,  знакомы с клинической скрининговой методикой в виде самоопросника (Эдинбургская шкала ПРД), проводят диагностические мероприятия на рабочем месте, знают и используют в работе методики профилактики ПРД у родильниц. Многие акушерки ответили, что получили информацию о ПРД на курсах повышения квалификации. Идею внедрения скрининга на ПРД в РФ путём короткого опроса матерей в рамках профилактических осмотров детей первого года жизни поддержали все опрошенные акушерки.

В результате исследования мною были разработаны практические рекомендации для акушерок послеродового отделения родильного дома по профилактике ПРД у родильниц:

1. Учитывая высокую распространенность послеродовой депрессии, среднему медицинскому персоналу в родильных домах следует обращать повышенное внимание на риск развития ПРД у родильниц. Целесообразно ввести в программу курсов повышения квалификации среднего медицинского персонала акушерского профиля знания о характерных клинических особенностях послеродовых депрессий, их распространенности, факторах риска развития, мерах профилактики.

2. В клинической акушерской практике у всех женщин в послеродовом периоде для скрининга целесообразно применять Эдинбургскую шкалу ПРД. При результате в 10 баллов и выше рекомендуется квалифицированная оценка психического статуса родильницы.

3. Создать универсальные памятки о компетентных источниках интересующей родильниц информации и выдавать памятки родильницам.

4. Обучать родильниц уходу за новорождённым и кормлению грудью, осуществлять поддержку материнской доминанты вскармливания.

5. Информировать родильниц о возможности получения психологической помощи в послеродовом периоде в роддоме и в женской консультации.

6. Информировать родильниц о возможности консультирования профильным специалистом (терапевтом, психологом, психиатром), в том числе он-лайн.

7. Проводить дыхательно-релаксационный тренинг и другие психопрофилактические мероприятия для родильниц.

8. Поддержать проект внедрения скрининга на ПРД в РФ путём короткого опроса матерей в рамках профилактических осмотров детей первого года жизни.

Список используемых источников

1. Федака А.А. Модель оценки клинико-экономической целесообразности скрининга на послеродовую депрессию в Российской Федерации / Федака А.А., Авксентьева М.В. // Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2022.- №1. С. 34-41.

2. Макарова М.А. Послеродовая депрессия – факторы риска развития, клинические и терапевтические аспекты / Макарова М.А., Тихонова Ю.Г., Авдеева Т.И., Игнатко И.В., Кинкулькина М.А.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2021. - Т. 13. - № 4. С. 75-80.

3. Корнетов Н.А. Послеродовая депрессия – центральная проблема охраны психического здоровья раннего материнства // Бюллетень сибирской медицины. - 2018. - Т. 14. - № 6. С. 5-24.

4. А.В. Голенко. Организация помощи женщинам с послеродовой депрессией. /А.В. Голенко, А.В. Филоненко //Российский медицинский журнал. - 2017. -№5, С. 8.

5. Под ред. В.Е. Радзинского.Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

6. Сайт журнала “StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак”https://praesens.ru/zhurnal/statuspraesens-zhurnal-akusherstvo/.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ
САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Фокина Яна Роландовна

Студентка 3 курса, специальность 31.02.02 Акушерское дело

Научный руководитель Бандас Оксана Федоровна, преподаватель государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 6»

Москва

2022

Актуальность исследования. Количество рожениц с сахарным диабетом, ежегодно увеличивается. Также растет распространенность сахарного диабета в популяции, достигая 0,5% на общее количество родов. Каждый шестой ребенок рождается от матери с той или иной формой гипергликемии, из них 84 % случаев приходится на гестационный сахарный диабет (ГСД).  Гипергликемия во время беременности связана с рядом осложнений для матери, плода и новорожденного. В числе возможных осложнений – акушерский травматизм, макросомия, врожденные пороки развития и неонатальная гипогликемия.

Аннотация. В данной работе рассмотрена проблема роста заболеваемости женщин гестационным сахарным диабетом. Целью анализа является изучение причин возникновения гипергликемии во время беременности, а также выявление возможных осложнений беременности и родов у женщин с ГСД.

Объект исследования: Пациентки с подтвержденным диагнозом гестационный сахарный диабет.

Предмет исследования: Факторы риска развития ГСД, осложнения беременности и родов, осложненных гипергликемией.

Цель исследования: Изучить особенности течения и исхода беременности и родов при ГСД.

Задачи исследования:

1. Изучить литературу на тему «гестационный сахарный диабет»: учебники, статьи, монографии современных авторов по данной теме, теоретические аспекты этиологии, патогенеза ГСД, современные методы лечения.
2. Провести анкетирование у женщин, имевших ГСД в анамнезе.
3. Основываясь на проведенном анкетировании рассмотреть факторы возникновения ГСД.

Методы и технологии исследования:

1. Изучение и анализ данных научной литературы и источников.
2. Анкетирование.
3. Статистические, математические методы.

Практическая значимость исследования: Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе в качестве информации для обучающихся медицинских колледжей.

Ключевые слова: Гестационный сахарный диабет, факторы риска, осложнения.

Гестационный сахарный диабет – заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД.

При рассмотрении факторов риска, необходимо отметить, что имеются общие факторы развития как ГСД, так и СД. К ним относятся: отягощенная наследственность по сахарному диабету, предшествующий ГСД в предыдущие беременности, в анамнезе рождение плода с массой тела свыше 4000 г, нарушения углеводного обмена, глюкозурия в анамнезе, ожирение и избыточная масса тела, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.

К особенным факторам риска для ГСД относят: осложненный акушерско-гинекологический анамнез, многоплодную беременность, многоводие во время данной беременности, применение вспомогательных репродуктивных технологий, патологическую прибавку массы тела.

ГСД существенно повышает риск осложнений течения беременности, как для матери, так и для плода. Отмечается повышенная частота спонтанного выкидыша в I триместре, неразвивающейся беременности и  аномальной плацентации. Частота возникновения гипертензивных осложнений беременности при сахарном диабете выше, чем в популяции. Эндокринные нарушения в организме беременной при недостаточной компенсации сахарного диабета способствуют развитию поздних токсикозов беременных, раннему излитию околоплодных вод, первичной слабости родовой деятельности.

Самым грозным осложнением диабета на плод является нарушение его внутриутробного роста. Из-за постоянной повышенной выработки собственного инсулина, после родов ребенок может оказаться в состоянии гипогликемии с нарушением электролитного обмена. В результате схожего строения инсулина и гормона роста, высокий уровень инсулина стимулирует рост плода и развивается макросомия. Хроническая фетальная гипергликемия и гиперинсулинемия усиливают ритм основного метаболизма и повышают потребление кислорода тканями, что ведет к развитию гипоксического состояния.

        С целью оценки факторов риска и осложнений ГСД, мною было проведено анкетирование заполняемое методом опроса. Период проведения с 10 декабря 2022 по 15 декабря 2022 года. Анкетирование проводилось  в сети интернет, на сайте «ВКонтакте», в группе «Я – мама». Данная анкета предназначена для женщин с ГСД в анамнезе. Интерпретированные результаты  помогут понять факторы риска возникновения ГСД и выяснить осложнения, к которым привело данное заболевание. В анкетировании приняли участие 45 женщин от 25 до 40 лет.

Проведенный анализ подтвердил значимость основных диабетогенных факторов — возраста и избыточной прегестационной массы тела.

При этом более половины опрошенных вели, по их мнению, здоровый образ жизни.

Среди родственников первой линии большинства анкетируемых был выявлен СД 2. Это прямо коррелирует с результатами предыдущего вопроса.

        Среди респондентов, 20 женщин были повторнородящими. Из них чуть менее чем у половины ГСД был диагностирован ранее, или вес первого ребенка был выше нормы.

Инсулинотерапия назначалась 18 респондентам. Надо отметить, положительно на этот вопрос ответили  именно те женщины, у которых прегестационный ИМТ соответствовал ожирению I и II степени.  Это говорит о том, что пациенткам с избыточной массой тела и ожирением чаще требуется инсулинотерапия, чем женщинам с нормальной массой тела.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток с ГСД относительно часто диагностируется угроза прерывания беременности.

Что касается осложнений настоящей беременности у пациенток с ГСД, то, как следует из рисунка 7, наиболее частым из них был ранний токсикоз. Однако, частота встречаемости преэклампсии в группе исследуемых – 24,4%, крайне велика.

В тоже время, акушерский травматизм в виде повреждений тканей влагалища, промежности и шейки матки были отмечены у  80 % исследуемых, что соотносится с весом рожденного ребенка. Необходимо отметить, что у всех респондентов, с предгестационным ожирением, ребенок родился с весом более 4 килограммов.

        При этом оценки по шкале Апгар новорожденных от матерей с ГСД не вызывают особых беспокойств.

        Согласно данным, приведенным на рис. 11, состояние новорожденных от матерей, получавших инсулинотерапию, было более тяжелым, чем у младенцев, чьи матери находились на диетотерапии, хотя оценки по шкале Апгар у них практически не различались. Данная ситуация обусловлена тем, что оценка по шкале Апгар новорожденных от матерей с ГСД позволяет лишь понять, есть ли у ребенка потребность в реанимационной помощи.

Рисунок 11 - осложнения у новорожденных

           Заключение. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы:

1. Значимым фактором, определяющим массу плода при ГСД, является предгестационное увеличение массы тела.
2. Женщинам с избыточной массой тела и ожирением чаще требовалась инсулинотерапия, чем женщинам с нормальной массой тела.
3. У пациенток с ГСД, наиболее частыми осложнениями являются ранние токсикозы и преэклампсия.
4. Заболеваемость новорожденных от матерей, получавших инсулинотерапию, была выше, чем детей, матери которых получали диетотерапию ГСД.
5. Современные особенности течения и современный уровень диагностики ГСД обусловливают изменения статуса здоровья новорожденных. Тяжелые типичные формы ДФ не являются ведущими в структуре неонатальной заболеваемости.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Приказ Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»» – М.: Минздрав, 2022. – 688 с.
2. Клинические рекомендации (протокол лечения) Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение/М.: Минздрав, 2020. – 53 с.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) М.: Минздрав, 2021. – 66 с.
4. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой,
   Г. Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1227 с.
5. Айламазян Э.К. Акушерство / Э.К.Айламазян-10-е изд, переработанное и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2019. – 430 с.
6. Дедов, И.И., Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Проблемы репродукции, 2018. 24(S6): с. 115-127.
7.  Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации / В. Е. Радзинский, А. А. Оразмурадов, Л. Д. Оразмурадова [и др.] ; Российский университет дружбы народов. – 3-е издание, переработанное и дополненное. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью «Meдиaбюpo Cтaтyс пpeзeнс», 2018. – 786 с.
8. Новые закономерности протекания гестационного сахарного диабета и сахарного диабета, предшествовавшего беременности / Н. А. Воронцова, А. А. Тихомирова, А. С. Золотарева [и др.] // European Scientific Conference : сборник статей XV Международной научно-практической конференции, Пенза, 07 мая 2019 года. – Пенза: Наука и Просвещение, 2019. – С. 222-226.