Методическая разработка практического занятия для преподавателя ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
методическая разработка

Кыштымский филиал ГБПОУ «Миасский медицинский колледж»

Методическая разработка

практического занятия для преподавателя

ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК. Сестринская помощь при нарушениях здоровья

Тема занятия: «Сестринская помощь при инфаркте миокарда»

Специальность «Сестринское дело»

Кыштым

2023

Автор: Глазкова Ирина Анатольевна – преподаватель Кыштымского филиала ГБПОУ «Миасский медицинский колледж».

Рецензенты:

Касьянова Любовь Сергеевна – врач- педиатр, ГБУЗ «Городская больница им. А.П. Силаева г. Кыштым»

Павлова Ольга Владимировна – методист Кыштымского филиала «Миасский медицинский колледж», преподаватель высшей квалификационной категории

Внешняя рецензия

Методическая разработка практического занятия для преподавателей по теме: «Инфаркт миокарда», специальность Сестринское дело разработана на основе Рабочей программы дисциплины:

ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах. МДК. Сестринская помощь при нарушениях здоровья.

Методическая разработка имеет единую структуру: тему, цели, мотивацию, перечень необходимых знаний и умений, вопросы для самоподготовки.

Методическая разработка имеет актуальность при подготовке медицинских специалистов среднего звена, отражает подходы к формированию компетентной модели студента.

Основная цель изучения дисциплины, осуществления мероприятий профессиональной деятельности медицинской сестры, владения методами оказания помощи и профилактики инфаркта миокарда.

Оформление, структура методической разработки, список литературы соответствует ФГОС III поколения.

Методическая разработка по теме: «Инфаркт миокарда», может применяться на практических занятиях в медицинских образовательных учреждениях.

______________/Л. С. Касьянова/

Врач – педиатр

ГБУЗ «Городская больница им. А.П. Силаева г. Кыштым»

Методическое пояснение

Данная методическая разработка составлена для преподавателей в соответствии с требованиями ФГОС III поколения.

Цель методической разработки оказать методическую помощь преподавателям в проведении практического занятия по теме: «Инфаркт миокарда»

Данная методическая разработка предназначена для проведения практического занятия с элементами работы по плану урока.

Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения, методах контроля знаний, необходимых для изучения данной темы. Кроме того, добавлены приложения, с помощью которых осуществляется контроль исходного уровня знаний, закрепление изученного материала, указания по выполнению практической работы. Имеются эталоны ответов.

Методической целью практического занятия является формирование профессиональных компетенций, соответствующих видам профессиональной деятельности в рамках темы данного практического занятия.

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен знать: клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента, принципы организации и способы оказания сестринской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Мотивация темы

Сердечно-сосудистые заболевания признаются основной причиной смерти населения в РФ. Когда пациент обращается с сердечными жалобами, заболевание обычно становится хроническим, с необратимыми изменениями сердца и сосудов, и угрожают серьезными осложнениями.

Инфаркт миокарда ежегодно развивается у 1,4% мужчин в возрасте от 40 до 59лет. У мужчин 60-64 лет заболеваемость инфарктом миокарда еще выше и достигает 1,7% в год. У женщин заболеваемость ИМ в 2,5- раз меньше чем у мужчин. Общая смертность от ИМ достигает 30-50% от числа заболевших. Около трети больных инфарктом миокарда погибают в течении первых суток, в основном до госпитализации. Смертность в специализированном отделении составляет в среднем около 10%. Еще 10% умирают в течение года.

Более чем в 95% случаев причиной развития инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, развившийся на фоне атеросклеротических изменений. В результате спазма венечной артерии на фоне атеросклероза или при стрессе, употребление кокаина, амфетаминов. Также причинами могут быть врожденные аномалии коронарных артерий, тромбоза, травмы сердца и др. У молодых женщин инфаркт миокарда чаще развивается на фоне курения и применения гормональных контрацептивов.

Поэтому медицинская сестра, работающая в кардиологическом кабинете или кардиологическом отделении, должна обладать эрудицией, большими знаниями. Она должна быть способна быстро выполнять основные и диагностические исследования (измерить пульс, артериальное давление, записать ЭКГ), своевременно выявить ухудшение состояния пациента и вызвать врача, а до его прихода оказать доврачебную медицинскую помощь.

Очень важным для медицинской сестры является владение навыками быстро провести внутривенную инъекцию, или внутривенное введение лекарств. Задержка времени оказания такой помощи может стремительно привести к падению артериального давления, резко осложнить выполнение манипуляций и значительно повысить риск летального исхода.

Особо сложным является вопрос взаимодействия медицинских работников с пациентом и его родными. Безусловно, здесь нужны и другие знания, например психологии. Но грамотная, образованная и уверенная медицинская сестра скорее может убедить пациента, оказать ему помощь и получить положительную его оценку.

Тема: «Инфаркт миокарда», изучается в медицинских образовательных учреждениях, так как является самым многочисленным и хорошо изученным материалом.

Данное методическое пособие разработано для правильной и последовательной подачи материала, с доступной информативностью и в дальнейшем результативной деятельностью будущих медицинских сестер.

Методическая цель занятия

Организация учебного процесса на практическом занятии.

Цели занятия

Дидактические:

• повторение, закрепление и систематизация теоретических знаний по данной теме; (ОК 1; ОК 2; ОК3;)
• создание условий для осознанного выбора сестринских мероприятий по уходу за пациентом с инфарктом миокарда и успешной реализации их в моделируемых условиях (ОК 2; ПК ; ПК ;)

Развивающие:

• способствование развитию познавательного интереса к своей профессии, клиническому мышлению, профессиональной речи студентов, творческим способностям личности; (ОК 1; ОК 6; ПК ;)
• формирование чувства ответственности, вежливого поведения и выполнения нравственных обязательств по отношению к пациенту(ОК 3; ПК ; ПК ;)

Воспитательные:

• пробуждение чувства ответственности и долга, интерес к профессии, создание условий для воспитания культуры общения, профессиональной выдержки, самообладания, чувства ответственности за пациента; ( ОК 1; ОК 2; ОК 12;)
• Формирование этико-деонтологических норм поведения при выполнении профессиональных обязанностей.(ОК 2; ОК 12; ПК ;)

Тип занятия

Практическое

Место проведения

Кабинет доклинической практики

Количество часов

6 часов (270 мин.)

Межмодульные и междисциплинарные связи

Внутримодульные связи

Оснащение:

• Компьютер
• Экран
• Проектор
• Презентации

Методы обучения и методические приемы:

Методы:

1 уровень- М – объяснительно-иллюстративный;

МП- рассказ, беседа

Наглядные: демонстрация презентаций, манипуляций.

М- репродуктивный

2 уровень-МП- работа по алгоритму, выполнение манипуляций решение ситуационных задач

М-проблемный

3 уровень-МП- выявление проблем пациента

Студент должен уметь:

• Измерить АД, пульс.
• Выполнить снятия ЭКГ .
• Оказывать доврачебную медицинскую помощь при неотложных состояниях.
• Владеть методами профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда).

Студент должен знать:

• Вопросы этиологии, патогенеза и клиники Инфаркта миокарда
• Основные проблемы пациента, возникающие при данных заболеваниях.
• Основные принципы лечения больных при данных заболеваниях.
• Механизм действия основных лекарственных препаратов, правила приема, побочные действия.
• Уход за больными при данных заболеваниях.
• Методы профилактики инфаркта миокарда.
• Санитарно-эпидемический режим.
• Показания к инфузионной терапии и правила ее проведения.
• Особенности подготовки пациента к ангиографии.
• Алгоритм оказания первой медицинской помощи при неотложных состояниях.

Формируемые компетенции:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности

ПК Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств

ПК Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования

Внеаудиторная работа

Оснащение

Методические указания для студентов к практическому занятию, видеоматериалы, медицинская кушетка, пробирки, шпателя одноразовые, антисептик, защитные очки, перчатки медицинские, маски одноразовые, лотки, марлевые шарики и салфетки, емкости для дезинфекции отходов.

Литература

Основные источники:

1. Смолева Э.В. Сестринский уход в терапии: МДК Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях/ Э.В.Смолева; под ред. Б.В. Кабарухина- изд. 5-е – Ростов н/Д: Феникс, 2018г.

Дополнительные источники:

1. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ и Боли в сердце/ Ю.И.Зудбинов - изд. 14-е.- Ростов н/Д: Феникс, 2020г.

2. Качковский М.А. Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка: учебное пособие / М.А. Качковский.- Ростов н/Д: Феникс, 2021г.

3. Петров В.Н. Сестринское дело в терапии: учебник для СПО/отв. ред. В.Н. Петров- 2-е издание – М.: Издательство Юрайт, 2019- 476с.

Структура занятия

Структура, содержание и режим ПРАКТИЧЕСКОГО занятия

преподаватель: Глазкова И.А.подпись ___________

Приложение 1

Фронтальный опрос

1. Дайте определение « инфаркт миокарда »?

2. Назовите причины инфаркта.

3. Назовите виды инфаркта.

4. В чём заключается профилактика?

5. Какие изменения на ЭКГ?

6. Назовите клиническую картину инфаркта миокарда.

7. Перечислите осложнения инфаркта миокарда.

8. Составьте сестринский процесс при инфаркте миокарда (перечислите биологические проблемы, назовите потенциальные проблемы, в чём заключается независимая и зависимая реализация).

Приложение 1А

1. Инфаркт миокарда – острое заболевание с доказанным некрозом миокарда в следствие его длительной ишемии.
2. Причины ИМ:
   -тромбоз коронарных артерий на фоте атеросклероза,
   -спазм венечных артерий на фоне атеросклероза, стресса, употребление кокаина, амфетаминов
   -врождённые аномалии коронарных артерий
   -эмболии
   -тромбозы при артрите, травмах сердца и аорты и др.
   -у молодых женщин курение + употребление гормональных контрацептивов.
3. Виды ИМ:
   По симптомам:
   -типичный — с болью в области сердца, за грудиной, холодным потом, повышенной тревожностью и необъяснимым страхом смерти;
   -атипичный — с нестандартными болевыми проявлениями или без них.
   Атипичный инфаркт миокарда:
   1)Астматический – приступ одышки, удушья, нехватки воздуха, симптомы ОЛЖН, сердечной астмы или отека лёгких. Боли не выражены. Цианоз, тахикардия. В лёгких застойные явления – хрипы. Чаще встречается у пожилых и старых людей.
   2)Абдоминальный – боли в верхней части живота, вдоль грудины, может иррадиировать в лопатки, диспептические явления (тошнота, рвота, метеоризм, диарея, парез ЖКТ). При пальпации живота – болезненность брюшной стенки.
   3)Аритмический – наблюдается чаще всего, часто в виде пароксизмальной тахикардии или полной АВ блокады. АД понижено вплоть до аритмогенного шока (потеря сознания).
   4)Цереброваскулярный – преобладает сипмтом НМК: обморок, головокружение, тошнота и рвота не приносящее облегчение, очаговая неврологическая симптоматика.
   5)Безболевой или малосимптомный – наиболее трудна в диагностике
4. Профилактика ИМ:
   Профилактика инфаркта миокарда включает:
   -умеренную физическую нагрузку, активный образ жизни;
   -отказ от курения и алкоголя;
   -правильное питание: больше овощей, меньше солёной и жирной пищи;
   -полноценный сон;
   -контроль артериального давления;
   -контроль уровня глюкозы в крови;
   -периодическое обследование у терапевта или кардиолога с ЭКГ даже при отсутствии жалоб. Это особенно важно, если инфаркты были у близких родственников.
5. Изменения на ЭКГ

Электрокардиографическими признаками острого инфаркта миокарда являются появление патологического зубца Q (увеличение его амплитуды и/или продолжительности), изменения положения сегмента ST (элевация, депрессия), а также зубца T (увеличение амплитуды, инверсия).

6. Клиника инфаркта миокарда: боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, нижнюю челюсть, зубы. Боль интенсивная пациент ее показывает ладонью или кулаком. Характер боли: давящая, сжимающая, жгучая, кинжальная. Длительность приступа более 20-30 мин, часто часы, изредка 1-2суток нитроглицерином не снимается, чуть может ослабить- типичный вариант инфаркта миокарда. Может быть одышка, тахикардия, реже брадикардия, аритмия, глухие тоны сердца, холодный липкий пот, страх смерти, повышение температуры.\
7. Осложнения инфаркта миокарда:

Ранние: острая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, ранняя постинфарктаня стенокардия, рецидив ИМ, острая аневризма сердца, разрыв миокарда, фибринозый перикардит, тромбоэмболические осложнения, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, ишемический инсульт ( первые 48ч после тромболитической терапиии)

Поздние: хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, хроническая аневризма сердца, тромбоз левого желудочка, тромбоэндокардит( в первые 10 суток), тромбоэмболические осложнения ( тромбоэмболия легочной артерии- (ТЭЛА), тромбозы глубоких вен), постинфарктный синдром (синдром Дреслера), психические нарушения

8. Типичные проблемы пациентов

Настоящие - боль в области сердца, одышка, снижение физической работоспособности, изменение образа жизни, необходимость приёма препаратов, возможность рецидива ИМ.
Приоритетная – боль в области сердца.
Потенциальные – нарушение ритма сердца, потеря сознания, сердечная недостаточность, пролежни.

Приложение 2

Дайте определения следующим понятиям

Глоссарий

1. Инфаркт миокарда

2. АД

3. Стентирование

4. ЭКГ

5. ЭХО

6. Кардиомиопатия

7. Миокардит

8. Стеноз

9. Атеросклероз

10. Сердечная астма

11. ЧСС

12. Внезапная сердечная смерть

13. Тропонины

14. Миоглобин

15. Тромболитическая терапия

Приложение 2А

Эталон ответов

1. Инфаркт миокарда – ишемическое поражение (некроз) сердечной мышцы, обусловленное острым нарушением коронарного кровообращения в основном вследствие тромбоза одной из коронарных артерий.
2. АД – артериальное давление, которое кровь оказывает на стенки кровеносных сосудов, иначе говоря, превышение давления жидкости в кровеносной системе над атмосферным. Один из показателей жизненно важных функций и биомаркеров.
3. Стентирование - медицинское оперативное вмешательство, проводимое с целью установки стента — специального каркаса, который помещается в просвет полых органов человека или животного, и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.
4. ЭКГ - Электрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца.
5. ЭХО (ЭхоКГ, УЗИ сердца) — диагностическая процедура, с помощью которой оценивают структуру, размеры и состояние сердечной мышцы, клапанов, крупных кровеносных сосудов.
6. Кардиомиопатия - это сердечная патология, характеризующаяся поражением миокарда (мышечного, срединно-расположенного слоя сердца).
7. Миокардит – воспалительное заболевание миокарда инфекционной инфекционно-аллергической или инфекционно-токсической природы.
8. Стеноз – сужение просвета.
9. Атеросклероз - это хроническое очаговое поражение артерий, характеризующееся отложением и накоплением во внутренней оболочке сосуда липопротеинов и доставляемого ими холестерина.
10. Сердечная астма - кардиологический синдром, характеризующийся приступами одышки и удушья и возникающий из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.
11. ЧСС (Частота́ серде́чных сокраще́ний) — физическая величина, получаемая в результате измерения числа сердечных систол в единицу времени.
12. Внезапная сердечная смерть – это асистолия или фибрилляция желудочков, возникшая на фоне отсутствия в анамнезе симптомов, свидетельствующих о коронарной патологии.
13. Тропонины - это белок, который участвует в процессе мышечного сокращения.
14. Миоглобин - кислородосвязывающий белок скелетных мышц и мышцы сердца.
15. Тромболитическая терапия - вид фармакологической терапии, направленный на восстановление кровотока в сосуде за счёт лизиса тромба внутри сосудистого русла.

Приложение 3

Диагностика инфаркта миокарда

1. Ранняя:

1. Электрокардиография

2. Эхокардиография

3. Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин)

2. Отсроченная:

1. Коронарография

2. Сцинтиграфия миокарда (в настоящее время применяется редко)

Важным этапом диагностики инфаркта миокарда является дифференцирование его от другой болезни, которая маскируется под него - межрёберная невралгия. Данное заболевание по симптоматике напоминает инфаркт, основное отличие - интенсивность боли (при невралгии она кратковременная не интенсивная).

Описания ЭКГ при инфаркте миокарда

Стадия развивающегося инфаркта миокарда (0-6 часов)

• Куполообразный сегмент ST выше

изолинии

• Сегмент ST сливается с зубцом T
• Зубец R высокий
• Зубец Q невысокий

Острая стадия инфаркта миокарда (6-7 суток)

• Отрицательный зубец T

• Уменьшение амплитуды зубца R

• Углубление зубца Q

Заживающий инфаркт миокарда (7-28 суток)

• Отрицательный зубец T
• Сегмент ST приближается к изолинии

Заживший инфаркт миокарда (на 29 сутки — до нескольких лет)

• Стойкий зубец Q
• Сниженная амплитуда зубца R
• Положительный зубец T
• Комплекс ST на изолинии

Осложнения

Ранние:

• острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок)

• кардиогенный шок

• нарушения ритма и проводимости. вплоть до фибрилляции желудочков; Довольно частое осложнение

• тромбоэмболические осложнения

• разрыв миокарда с развитием тампонады сердца. Вероятность данного осложнения при современной терапии составляет около 1 %

• перикардит

• рецидив ангинозной боли

• артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

• артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы

• нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

Поздние:

• постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

• тромбоэмболические осложнения

• хроническая сердечная недостаточность

• аневризма сердца

Лечение

Первая помощь

• При подозрении на инфаркт миокарда больного сначала усаживают и успокаивают. Рекомендуется положение сидя, желательно на кресле со спинкой, или полулёжа с согнутыми коленями. Тугую мешающую одежду расстёгивают, ослабляют галстук.

• Нитроглицерин стоит принимать только при повышенном давлении, тк инфаркт миокарда, иногда, возникает на фоне низкого давления (нитроглицерин снижает пост- и пред- нагрузку на сердце).

• Снижение низкого давления может привести к коллапсу.

• Дают разжевать 300 мг аспирина.

• В случае остановки сердца (потеря сознания, отсутствующее или агональное дыхание) немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию.

Устранение боли, одышки и тревоги –нитроглицерин, изокет, морфин при сильных болях.

Тромболитическая терапия, антитромбоцитарная терапия, антикоагулянты – аспирин, гепарин, плагрил, эпидогрил, метализе( 10тыс.ед.+растворитель)

Бета-адреноблокаторы - анаприлин

«Парадокс ожирения»

Полные люди, перенёсшие сердечный приступ, имеют на 30 % больше шансов остаться в живых спустя три года. Кроме того, они быстрее восстанавливаются и проводят меньше времени в больнице. Подобный феномен, названный «парадоксом ожирения» отмечен в двух исследованиях 2009 и 2017 гг. Нездоровый вес с одной стороны увеличивает риск сердечных заболеваний, а с другой помогает выжить.

Профилактика

Профилактика инфаркта миокарда подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика проводится при наличии каких-либо проблем с сердцем, но до того, как произошёл инфаркт. В неё входят:

• Физическая активность — малоподвижный образ жизни отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему, а занятия спортом помогают сбросить избыточный вес, повышающий риск атеросклероза и нагрузку на сердце.

• Отказ от вредных привычек — курение табака способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Алкоголь следует употреблять в небольшом количестве. Излишнее употребление алкоголя оказывает токсическое действие на сердечную мышцу и другие органы, может вызывать аритмии и сосудистый спазм (сужение сосудов).

• Правильное питание — включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и зелени. Жирное мясо (свинину) лучше заменить на мясо птицы или кролика. Полезны рыба и морепродукты. Необходимо ограничить приём соли. При экстрасистолии нельзя употреблять пряности, так как они могут спровоцировать развитие аритмии.

• Контроль над стрессом — отдых, полноценный сон (не менее восьми часов в сутки). Стрессы и депрессии могут провоцировать инфаркт, так как под их влиянием происходит спазм сосудов сердца. Некоторым людям необходимо пройти курс лечения у психолога.

• Регулярные посещения кардиолога — после 40 лет осмотр рекомендуется делать ежегодно. Обязательно необходимо делать ЭКГ-исследование, проводить определение липидного профиля (общего холестерина и его фракций), контролировать уровень сахара в крови.

• Контроль за давлением — разрыв атеросклеротической бляшки зачастую провоцирует повышенное артериальное давление. При выявленной артериальной гипертензии необходим своевременный постоянный приём гипотензивных (снижающих артериальное давление) препаратов, назначенных кардиологом.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда необходима тем, кто уже перенёс инфаркт. Она направлена на предотвращение повторного инфаркта миокарда и длится всю жизнь. Помимо мер, которые применяются для первичной профилактики инфаркта, обязательно постоянное применение медикаментозных препаратов, назначенных врачом:

• двойная антиагрегантная терапия (аспирин и второй антиагрегант — тикагрелор или клопидогрел) в течение года после инфаркта миокарда для снижения риска сердечно-сосудистых событий; первичная профилактика аспирином не нужна;

• бета-блокаторы для уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения уровня артериального давления;

• статины для снижения уровня холестерина и предотвращения прогрессирования атеросклероза;

• нитраты для купирования болевых приступов при возобновлении стенокардии;

• ингибиторы АПФ или сартаны для нормализации артериального давления, а также при наличии признаков сердечной недостаточности.

Обязателен регулярный контроль за состоянием больного, уровнем артериального давления, показателями биохимии (в частности уровнем печёночных ферментов и показателями липидного профиля), изменениями на ЭКГ, эхокардиографии. При необходимости проводится суточное мониторирование ЭКГ.

Прогноз

Общий уровень смертности от инфаркта миокарда составляет примерно 30 %, от 50 до 60 % больных умирают на догоспитальном этапе. Летальность в стационаре составляет около 10 %.

Клинические характеристики, предсказывающие высокую (до 90 %) смертность у больных:

• пожилой и старческий возраст (31 % общей смертности);

• низкое систолическое артериальное давление (24 %);

• высокая частота сердечных сокращений (12 %);

• передняя локализация инфаркта миокарда (6 %).

Смертность среди больных сахарным диабетом и женщин несколько выше.

Смертность среди пациентов с первичным инфарктом миокарда составляет 8-10 % в первый год после острого инфаркта миокарда. Большинство смертей происходит в первые 3-4 месяца. Постоянная желудочковая аритмия, сердечная недостаточность и сохраняющаяся ишемия являются маркерами высокого риска смерти. Низкая переносимость физических нагрузок также ассоциируется с плохим прогнозом.

Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда

Этапы и примерные сроки физической реабилитации:

I.

В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере.

В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

II.

После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние.

В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах.

III.

На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест — ходьба по «бегущей дороге»).

Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной.

В зависимости от функционального класса ИБС лечебная физкультура проводится в тренирующем или щадящем режиме.

Исследования показывали, что чем дольше проводится физическая реабилитация, тем лучше отдаленные результаты – в большей степени снижается риск повторного ИМ и смерти.

Приложение 4

Отработка манипуляции «Методика проведения ЭКГ»

План ответа

1. Исследование должно проводиться______________________________
2. ЭКГ снимается после_________________________________________
3. Положение пациента__________________________________________
4. Наложение электродов:

-____________
-____________
-____________
-____________

Наложение грудных электродов (V1 – V6)

5. Включение аппарата
6. Регистрирование милливольтов на аппарате. Алгоритм записи ЭКГ.
7. Оформление ленты ЭКГ
8. Над 1 ответвлением записать:______,_______,________,________.

Приложение 4А

Эталон ответов

Регистрация ЭКГ

1. Исследование должно проводиться в тёплом. Для уменьшения электрических помех рекомендуют электрокардиограф размещать вдали от приборов, электроустановок. Для улучшения электропроводимости кожу в местах наложения электродов смачивают изотоническим раствором или водопроводной водой. Также выпускается специальная паста для электродов, использование её предпочтительнее.
2. ЭКГ снимается после 10-15 минутного отдыха, через 2 и более часов после еды.
3. Положение пациента – лёжа на кушетке, при невозможности – сидя.

4) Наложить электроды, имеющими цвет:

- чёрный – на правую нижнюю конечность («земля»)

- зелёный – на левую нижнюю конечность

- красный – на правую верхнюю конечность

- жёлтый – на левую верхнюю конечность.

Наложить грудные электроды – присоски:

V1 – у места прикрепления 3-4 ребра к грудине справа

V2 – аналогично –слева

V3 – посередине между V2 и V4

V4 – на верхушке сердца (в 5 межреберье на средне ключичной линии)

V5 – посередине между V4 и передней подмышечной линии на уровне V4

V6 – на передней подмышечной линии на уровне V4

5. Включить аппарата в электросеть, блок питания

Включить аппарат (загорается сигнальная лампочка)

Регулятором пера установить перо на изоэлектрическую линию или не более 10 мм от него.

6. Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку mv.

Приступить к записи ЭКГ:

- Установить переключателем или кнопкой 1 отведение

- Нажать на «М» или «50» и записать 3-4 комплекса

- Переключать последовательно кнопки на 2,3,4 вдох, AVR, AVL, AVF, V1-V6 и производить запись.

Для записи грудных отведений пользуются грудным электродом.

-Установить переключатель (кнопку) в положение mv и зарегистрировать контрольный милливольт

-Переключить аппарат в исходное положение

-Выключить аппарат (переключателем), блок питания

-Выключить из электросети, снять заземление.

7) Оформить ленту ЭКГ: обозначить отведения, 1,2,3,4 вд., AVR, AVL, AVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

8) Над 1 ответвлением записать : дата, ФИО, возраст, диагноз и затем последовательно – отведения.

Примечание. Если выявлена аритмия, сделать 10-15 отведений, лучше V1 или 2 стандартом отведении.

Приложение 5

Самостоятельная работа студентов

Тема занятия: «Сестринский процесс при ишемической болезни сердца – инфаркте миокарда».

Задание 1. Дайте определение.

Инфаркт миокарда – __________________________________________

___________________________________________________________

Задание 2. Заполните схему: «Классификация инфаркта миокарда»

Инфаркт Миокарда:

По величине очага некроза: По локализации:

По периоду:

Задание 3. Заполните таблицу «Сравнительная характеристика инфаркта миокарда и стенокардии».

Задание 4. Перечислите атипичные формы инфаркта миокарда.

__________________________________________________________________________________________________________

Задание 5. Охарактеризуйте инфаркт миокарда и напишите алгоритм действий медсестры при подозрении на развитие у больного инфаркта миокарда.

Жалобы: _____________________________________________

___________________________________________________________

Данные анамнеза: _______________________________________

Объективные данные: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, колебания АД, ЧСС, возможна аритмия, приглушенность тонов сердца, слабый пульс.

Тактика медсестры при подозрении на развитие у больного инфаркта миокарда:

__________________________________________________________________________________________________________________

Задание 6. Заполните таблицу «Обоснование независимых сестринских вмешательств, при уходе за больным инфарктом миокарда в палате интенсивной терапии».

Задание 7. Решите задачи.

#1059; пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД - 140/90 мм рт. Ст.
Задания: определите и обоснуйте состояние пациента, составьте алгоритм действий м/с

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

#1041;ольная 65 лет с инфарктом миокарда находится в отделении 2 недели , жалуется на отсутствие стула в течении 3 дней, вздутие живота, слабость, боли в животе, плохой сон. Состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Пульс 80 уд в мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Живот вздут и болезненный при пальпации в околопупочной области.
Пациенту назначено: диета №10, строгий постельный режим, масляная клизма, ОАК

Задания: определите проблемы пациента. Составьте цели и план сестринского ухода.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задание 8. Выпишите рецепты.

Гепарин 5мл (1мл – 5000ЕД) (обозначить: для подкожного и внутривенного введения в дозе, назначенной врачом).

Морфин 1% – 1ml (внутримышечно по 1 мл при болях)

Нитроглицерин 0,0005(сублингвально, по 1 таблетке, независимо от приема пищи)

Дроперидол 0,25 % 5 ml (Внутримышечно по 1 мл (2,5 мг) в сочетании с фентанилом во время сильных приступов боли)

Задание 9. Решите кроссворд.

2

Приложения 4А

Эталон ответов

Задание 1.

Инфаркт миокарда- это одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

Задание 2.

По величине очага некроза:

-Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q (трансмуральный, крупноочаговый)

-Инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый)

По периоду:

-развивающийся инфаркт миокарда: от 0 до 6ч

-острый: от 6ч до 7 суток

-заживающий ( рубцующийся): от 7 суток до 28 суток

-заживший: начиная с 29 суток

- рецидивирующий: от 3 до 28 суток от начала предыдущего

- повторный: после 28 суток от предыдущего

По локализации:

-инфаркт миокарда передней стенки

-инфаркт миокарда задней стенки

Задание 3.

Задание 4.

Атипичные формы ИМ:

• Асматический вариант
• Абдоминальный вариант
• Аритмический вариант
• Цереброваскулярный вариант

Задание 5.

Жалобы: возникает сильная загрудинная боль

Характер боли: сжимающая, давящая либо раздирающая (грудь "сжало тисками", "стянуло обручем", "слон на грудь наступил"); головокружение, тошнота, рвота, расстройство желудка, чувство общего недомогания, сильная слабость, потеря сознания.

Данные анамнеза: В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. Вчера больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение.

Объективные данные: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, колебания АД, ЧСС, возможна аритмия, приглушенность тонов сердца, слабый пульс.

Тактика медсестры при подозрении на развитие у больного инфаркта миокарда:

- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психическим покой;

- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг) под язык и таблетку аспирина ;

- поставить горчичники на область сердца и на грудину; при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца; - внутрь принять корвалол (или валокордин) 30 - 35 капель;

- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

Задание 6.

Задание 7.

1. Отек легкого

Обоснование:

жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой

наличие у пациента инфаркта миокарда

тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании

2. Алгоритм действий медсестры

• Вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи.
• Придать положение сидя с опущенными ногами с целью облегчения дыхания.
• Обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта с целью уменьшения гипоксии и пенообразования.
• Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.
• Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким ( по назначению врача).
• Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 10-15 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии (под контролем АД).
• По назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения (с целью купирования отека легкого).
• Контроль за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД.

2. Проблемы пациента: нарушение опорожнения кишечника (запор), слабость, вздутие живота, боли в животе нарушение сна, дефицит самоухода, ухудшение состояния в связи с развитием осложнений
Приоритетная проблема пациента: нарушение опорожнения кишечника (запор) у больного с инфарктом миокарда
Цель: пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
План:

1. М/с обеспечит молочно-растительную диету (черный хлеб, овощи, фрукты, молочные изделия)
для нормализации работы кишечника
2. М/с выработает у пациента условный рефлекс на дефекацию
для улучшения моторики кишечника
3. М/с обеспечит поворачивание и присаживание в постели
для улучшения моторики кишечника
4. М/с обучит элементарным приемам ЛФК и массажа живота и будет контролировать их выполнение
для улучшения моторики кишечника
5. М/с обеспечит пациента судном, отгородит ширмой от других пациентов
для создания комфортного состояния
6. М/с обеспечит постановку масляной клизмы и прием слабительных по назначению врача
для нормализации стула
7. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач

для рационального питания при запоре
8. М/с будет следить за состоянием пациента
для предупреждения и ранней диагностики осложнений
Оценка: пациент отмечает нормализацию стула, демонстрирует знания о мерах профилактики запора. Цель достигнута.

Задание 8.

Гепарин

Rp.: Sol. Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME)

D. t. d. № 5 in ampull.

S. Вводить подкожно по 1 мл в переднелатеральную область брюшной стенки 4 раза в день

Морфин

Rp.: Sol. Morphini 1% – 1ml.

: № 5 in amp.

S: В/м по 1 мл при болях.

Нитроглицерин

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №20

Сублингвально, по 1 таб, независимо от приема пищи

Дроперидол

Внутримышечно по 1 мл (2,5 мг) в сочетании с фентанилом во время сильных приступов боли.

Задание 9.

2

Приложение 6

Тест

#1061;арактер боли при инфаркте миокарда:
а) давящая боль за грудиной
б) колющая боль в области сердца
в) ноющая боль в области сердца
г) боль в области грудины при надавливании пальцами
2. Нормальный уровень холестерина в крови у взрослых:
а) 2,8 ммоль/л
б)4,0 ммоль/л
в)5,2 ммоль/л
г) 6,9 ммоль/л
3. Для прогрессирующей стенокардии характерно:
а) учащение приступов стенокардии
б) большая продолжительность приступа
в) все перечисленное
г) ничего из перечисленного
4. Какой из показателей анализов характерен при ОИМ:
а) лейкоциты крови
б) тропонин
в) АЛТ, АСТ
г) фибриноген
5. При записи ЭКГ на правую руку накладывают электрод:
а) зеленый
б) желтый
в) красный
г) черный
6. Клинические симптомы кардиогенного шока:
а) лихорадка, рвота
б) приступ удушья
в) резкое снижение АД, частый нитевидный пульс
г) резкое повышение АД, напряженный пульс
7. Осложнение инфаркта миокарда:
а) одышка
б) артриты
в) повышение АД
г) кардиогенный шок
8. Независимое сестринское вмешательство при ОИМ:
а) нитроглицерин под язык
б) введение морфина
в) введение анальгина
г) димедрол внутрь
9. Для расширения коронарных артерий медсестра применяет:
а) гепарин
б) морфин
в) нитроглицерин
г) панангин
10. Факторы риска ИБС:
а) гипотония
б) переохлаждение
в) гиповитаминоз
г) гиподинамия
11. Твердый напряженный пульс наблюдается при:
а) гипертонический кризе
б) кардиогенном шоке
в) коллапсе
г) обмороке
12. Эффективный метод для уменьшения некроза при инфаркте миокарда:
а) применение морфина для устранения боли
б) установка стента в коронарную артерию
в) внутривенное введение нитратов
г) внутривенное введение бетта-адреноблокатора
13. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения применяется диета:
а) вариант с механическим и химическим щажением
б) вариант с повышенным количеством белка
в) основной вариант стандартной
г)вариант с пониженным количеством белка
14. Частота сердечных сокращений 110 уд/мин:
а) брадикардия
б) тахикардия
в) экстрасистолия
г) норма
15. Биохимические признаки некроза инфаркта миокарда:
а) триглицериды 2,3 ммоль/л
б) общий холестерин 6,2 ммоль/л
в) глюкоза в плазме 6,5 ммоль/л
г) увеличение тропонина, миоглобина, ферментов КФТ

Приложение 6А

Эталон ответов

1) а

2) в

3) г

4) б

5) в

6) в

7) г

8) а

9) в

10) г

11) а

12) б

13) г

14) б

15) г