СД при гипертонической болезни
учебно-методический материал

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертония (артериальная или истинная гипертензия) - это хроническое заболевание, поражающее различные системы организма, характеризующееся повышением артериального давления выше нормы, наиболее распространенное заболевание сердечнососудистой системы.

Различают первичную и вторичную артериальную гипертензию.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертония или гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с первичными органическими повреждениями органов и систем.

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертонии - это формы повышения артериального давления, причинно связанные с определенными заболеваниями внутренних органов (заболевания почек, эндокринной системы и пр.). Вторичная артериальная гипертензия нуждается в ином лечении, нежели первичная.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает повышенным артериальное давление (независимо от возраста) более 139/89 мм рт. ст. 

 Этиология и патогенез 

Этиология данного заболевания еще не до конца изучена.

Существуют провоцирующие и способствующие факторы гипертонической болезни: стрессы, особенности профессии (требующие большой ответственности и повышенного внимания); систематическое употребление алкоголя; курение; избыток соли; алиментарное ожирение; наследственность; травмы черепа; чрезмерное употребление крепкого кофе.

Патогенез. Стресс приводит к повышению в крови уровня адреналина и норадреналина, это ведет к высокому сердечному выбросу, спазму сосудов, росту периферического сопротивления в сосудах. В почках высокая активность симпатической НС стимулирует высвобождение ренина. Ренин переводит ангиотензионоген в ангиотензин I, который превращается в ангиотензин под влиянием АПФ (ангиотензинпревращий фермент). Ангиотензин II стимулирует секрецию альдестерона (гормона надпочечников) и вазопрессина (антидиуретического гормона в гипоталямусе). Под их влиянием усиливается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и снижается реабсорбция калия, что ведет к отеку стенки сосудов, повышению объема циркулирующей крови (ОЦК). Это факторы, повышающие АД. Ангиотензин II вызывает гипертрофию миокарда, мышечной оболочки артерий и еще больше повышает АД. Активность депрессорной системы почек снижается вследствие снижения синтеза вазодилятирующих простагландинов, что приводит к стабилизации высокого АД. 
 Клиника 

По данным ВОЗ различают 3 стадии гипертонической болезни.

Стадия I - повышенное артериальное давление держится непостоянно, часто под влиянием отдыха, при отсутствии неблагоприятных факторов оно самостоятельно нормализуется. Изменений внутренних органов не обнаруживается.

Стадия II - артериальное давление повышено более стабильно, для его снижения требуется применение лекарственных препаратов. Выявляется увеличение левого желудочка, признаки поражения почек, сосудов сердца, глазного дна.

Стадия III - артериальное давление стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, реже - почечная недостаточность. Артериальная давление после развития осложнений может нормализоваться, поэтому артериальная гипертония не является признаком 3 стадии болезни.

Жалобы пациента:

-Головная боль, сопровождается головокружением, пошатыванием, шумом в ушах.

-Невротические нарушения: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость.

- Боли в области сердца по типу стенокардии.

- Сердцебиение, перебои в сердце (экстрасистолия).

- Нарушение зрения - туман перед глазами, появление кругов, пятен, мелькание мушек, потеря зрения.

- Сопутствующие жалобы - слабость, снижение умственной и физической работоспособности.

Симптоматика. Основная жалоба - головная боль в связи с повышением артериального давления. Чаще всего головная боль появляется по утрам, локализуется в затылочной области и сочетается с ощущением «тяжелой, несвежей головы». Больные могут жаловаться на плохой сон, повышенную раздражительность, снижение памяти и умственной работоспособности. Со временем появляются жалобы на боли в сердце, перебои, одышку при физической нагрузке. У некоторых больных на фоне постоянно повышенного артериального давления возникают нарушения зрения. Однако у части больных до развития осложнений жалоб может не быть, несмотря на то, что повышенное артериальное давление у них существовало длительное время.

При обследовании больного, прежде всего, выявляется повышенное артериальное давление. В I стадии болезни отмечают только повышенное артериальное давление, изменений во внутренних органах нет. Во II стадии, кроме повышенного артериального давления, выявляют увеличение левого желудочка (при непосредственном обследовании больного, при рентгенологическом исследовании или ЭКГ). В это время могут отмечаться и признаки вовлечения в патологический процесс почек - в моче появляются следы белка, единичные эритроциты (развивается артериосклероз почек). Изменения сосудов почек, на фоне регулярно проводимого медикаментозного лечения развиваются значительно реже.

Во II стадии развивается также атеросклероз коронарных артерий. Он проявляется приступами стенокардии: приступы сжимающих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки и проходящих после прекращения нагрузки (например, ходьбы) или приема нитроглицерина.

В III стадии гипертонической болезни возможны развитие инфаркта миокарда, а также нарушения мозгового кровообращения (преходящее или с органическими признаками в виде парезов и параличей). Возможно резкое снижение зрения, вплоть до полной его потери. 
    Течение гипертонической болезни 

Доброкачественный вариант

Доброкачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца; сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаз; эффективностью лечения, поздним развитием осложнений.

Злокачественный вариант

Злокачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: повышением АД 230/130 мм рт. ст., резистентностью к гипотензивной терапии, быстрым развитием осложнений со стороны почек, головного мозга, сосудов глазного дна. 

 Методы диагностики и подготовка к ним 

У больного с гипертонией необходимо провести следующий комплекс обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, измерение АД, анализ крови на сахар, биохимический анализ крови, ЭКГ, фонокардиография, осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям), УЗИ сердца и почек, рентгенография органов грудной клетки.

Медикаментозная терапия.

Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенчатом) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ.

1. Бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксолол, пропранолол и др.

- уменьшают частоту сердечных сокращений,

- снижают энергозатраты для работы сердца.

! Следует помнить, что при внезапном прекращении приема этих средств может развиться «синдром отмены», проявляющийся резким повышением АД. Поэтому дозу бета - блокаторов надо снижать постепенно.

2. Диуретики: верошпион (спиронолактон), индапамид, триампур, фуросемид, гипотиазид и др.

- вызывают уменьшение объема циркулирующей крови,

- способствуют выделению солей и воды, что приводит к снижению АД.

Больным, получающим диуретики (фуросемид, гипотиазид, индапамид) рекомендуется увеличить содержание калия с пищей.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): диротон, эналаприл, рамиприл, каптоприи, капотн и др.

- блокируют образование биологически активных веществ, обладающих выраженным сосудосуживающим действием,

- благоприятно влияют на липидный и углеводный обмены.

4. Антагонисты кальция: кордовлекс, фелодипин, дилтиазем, нифедипин, коринфар и др.

- действуют как сосудорасширяющие средства, увеличивая диаметр артерий,

- для лечения предпочтительнее использовать препараты длительного действия: фелодипин, амплодипин,

- медикаменты короткого действия (кордавлекс,коринфар,кордипин) следует использовать только для купирования гипертонического криза.

5. Периферические вазодилататоры: нитроглицерин, апрессин, натрия нитропруссид и др.

Обязательно под контролем АД. 

Двигательная активность

В первые дни пациент должен соблюдать постельный режим для уменьшения нагрузки на сердце. При переводе на полупостельный режим проводятся занятия лечебной физкультурой индивидуально или в группах сидя и стоя в медленном, а затем среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, в сочетании с дыханием. Назначается массаж воротниковой зоны.

 Диетотерапия.

При гипертонической болезни назначают диету №10. Строгость соблюдения зависит от стадии заболевания. Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура обычная. Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Помощь при неотложных состояниях 

В любой стадии гипертонической болезни может наступить резкое повышение артериального давления - гипертонический криз, сопровождающийся обострением симптомов болезни. В результате различных внешних воздействий возникают резкая головная боль, головокружение; могут появиться тошнота, расстройство зрения. Вследствие возникающего одновременно с повышением артериального давления нарушения мозгового кровообращения появляются нарушение речи, расстройство движений. Осложнения гипертонического криза - инфаркт миокарда или острая левожелудочковая недостаточность - приступ сердечной астмы. В тяжелых случаях происходит кровоизлияние в мозг - инсульт.

Причины: стресс; физическое или психическое перенапряжение; недостаточный сон; неумеренное употребление алкоголя; избыточное потребление соленой пищи; нарушение приема лекарственных средств.

Симптоматика:

1. Церебральные симптомы: резкая головная боль, особенно в затылочной области, головокружение, шум в голове мелькание «мушек», пятен перед глазами, двоение в глазах, расстройства зрения, преходящая слепота.

 Кардиальные симптомы: боли и перебои в области сердца, сердцебиение, одышка.

 Нейровегетативные: озноб, дрожь, потливость, страх смерти, чувство жара и тд.

Различают гипертонические кризы двух типов.

Гипертонический криз 1 типа - (нейровегетативная форма): характерно внезапное начало; возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, дрожь в теле, тремор рук, учащенное обильное мочеиспускание, преимущественно повышение систолического давления. Такие кризы кратковременны, протекают относительно благоприятно, возникают на ранних стадиях артериальной гипертонии.

Гипертонический криз 2 типа (водно-солевая форма): возникает постепенно. Ухудшение зрения, мелькание мушек, туман перед глазами, ощущение пелены, сонливость, адинамия, вялость, бледность, одутловатость, отечность, головная боль до рвоты, боли в сердце, перебои, состояние оглушенности, преходящие парезы, парастезии по всему телу, повышение времени свертываемости крови. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего. Протекает тяжело и может осложниться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Лечение гипертонического криза.

Первая помощь:

1.Вызвать врача через третье лицо

2.Пациента уложить с высоко поднятым изголовьем, успокоить

3.При рвоте повернуть голову набок, дать лоток

4.Обеспечить доступ свежего воздуха

5.Положить холод на голову, поставить горчичники на шейные и икроножные мышцы (отвлекающая терапия)

6.По назначению врача парентеральное введение короткодействующих гипотензивных средств в/в, в/м при невозможности парентерального введения препараты могут вводиться перорально под язык -1таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) для ускорения всасывания таблетку следует разжевать или измельчить.

После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находиться под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД, в положении лежа, чтобы избежать развития ортостатической гипотензии. 

 Профилактика, реабилитация, прогноз 

Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность.

Вторичная: нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном положении ежедневно не менее 30 минут, систематическая гипотензивная терапия.