Методичка Заболевания щитовидной железы
методическая разработка

ОГБОУ СПО «Рославльский медицинский техникум»

Методическая разработка

Лекционного занятия по теме:

«Заболевание щитовидной железы»

для студентов 2 курса.

Специальность 31.02.01.  «Лечебное дело»

МДК 01.01. «Пропедевтика клинических дисциплин»

Методичку составил:            

           преподаватель

                                                                                          Белоус А.Н.

2024г

                                  Мотивация.

Увеличение числа больных с заболеваниями щитовидной железы, значительное количество выделяемых в настоящее время нозологических форм, многообразие клинической симптоматики и видимая схожесть клинических проявлений при различных заболеваниях щитовидной железы, а также вовлечение в патологический процесс ряда других органов и систем при ее поражении, неоднозначность трактовки сложных вопросов диагностики и тактики лечения различными клиниками и национальными медицинскими школами определяет необходимость знания патологии щитовидной железы.

Из множества этиологических факторов роста заболеваемости следует отметить, во-первых, аварию на Чернобыльской АЭС, которая привела к массовому поражению щитовидной железы среди многомиллионного контингента населения, проживающего в загрязненных радиоизотопами регионах РФ; следует отметить и такие территории, как Челябинская область, Алтай, Якутия, и многие другие регионы, связанные с производством, испытаниями и утилизацией радиоактивных препаратов, включающих изотопы йода.

Вторым, не менее важным этиологическим фактором является дефицит йода в воде и продуктах питания. Сейчас в РФ практически отсутствуют регионы, где бы население получало необходимое количество йода, недостаточно развита технология йодирования соли или хлеба, что влечет серьезные последствия для наших сограждан.

Цели изучения.

• оценивать жалобы больного, выявляя признаки гипо-, гипер- и эутиреоза, нарушения глотания, изменения тембра голоса;
• подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений заболевания; ранее проведенное лечение; предшествующие обращения за медицинской помощью; возможную связь с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками; ранее перенесенными заболеваниями, с наследственной предрасположенностью;
• выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез (наличие эндокринных заболеваний в семье);
• владеть методикой пальпации щитовидной железы, определять степень ее увеличения;
• при физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие “глазных” симптомов тиреотоксикоза, признаков похудания, наличия сопутствующего воспалительного процесса, а также во время исследования системы кровообращения обращать внимание на пульсацию сосудов в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца,  звучность сердечных тонов, наличие шумов и место их выслушивания, характер проведения;
• состояние пульса оценивать в различных положениях больного, анализировать изменение уровня артериального давления (производить два-три раза, обращать внимание на величину артериального давления, увеличение систолического и снижения диастолического артериального давления);
• правильно интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования (состояние основного обмена, уровень тиреотропных гормонов, данные УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфии и радиоизотопного исследования щитовидной железы, уметь выявлять железодефицитную анемию, лейкопению, лимфоцитоз, гипоальбуминемию, гипергаммаглобулинемию, гипохолестеринемию, гипокалиемию, гипернатриемию, гипомагниемию, принимать во внимание повышение СОЭ);
• формулировать клинический диагноз и обосновывать его на основе дифференциальной диагностики;

Студент должен знать:

• зоб – собирательное понятие, объединяющее ряд заболеваний щитовидной железы, что определяет необходимость комплексного клинического обследования больных;
• клинические проявления разнообразны и обусловлены особенностями развития болезни, величиной и функциональным состоянием щитовидной железы;
• “Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом -это прежде всего больной с заболеванием сердца...” (Н.А.Шерешевский);
• дифференциальная диагностика зоба в настоящее время основана на исследованиях биоптата, полученного методом чрескожной пункционной биопсии под УЗ-контролем;
• оперативному лечению подлежит большинство больных с зобом, но объемы операции и методики оперирования различается в зависимости от вида зоба;
• в обсуждении показаний и противопоказаний к операции по поводу зоба принимают участие хирурги, эндокринологи, онкологи;
• больные нуждаются нередко в предоперационной подготовке с целью устранения симптомов тиреотоксикоза, нормализации сердечно-сосудистой деятельности;
• послеоперационные осложнения раннего и позднего периода – специфичны и опасны для жизни больных;
• у 15-20% больных при гистологическом исследовании узлового зоба обнаруживают рак, что требует особой онкологической настороженности у больных с узловыми образованиями в щитовидной железе;
• онкологическая настороженность основывается на знании факторов риска развития рака щитовидной железы, представленных в таблице (П.С.Ветшев с соавт., 1996)

                                                   Базисные знания.

                    Анатомия щитовидной железы.

Лекции по патологической анатомии.

Содержание занятия.

1. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) – самый большой эндокринный орган (его масса у взрослого составляет 25-30 г), состоит из 3 основных частей – двух боковых долей и соединяющего их перешейка. Менее постоянна четвертая часть железы – пирамидальная доля (в 30-50%), представляющая дериват каудальной части щитоязычного тяжа. Железа фиксирована на трахее, щитовидном и перстневидном хрящах связками и рыхлой соединительной тканью, смещается с ними вверх и вниз при глотании и изменяет положение при поворотах и запрокидывании головы. Железа покрыта плотной фиброзной капсулой, интимно связанной с тканью железы. От фиброзной капсулы внутрь отходят соединительно-тканные тяжи, делящие железу на дольки. Над этой внутренней собственной капсуле железы находится наружная капсула, представляющая собой висцеральный листок 4-й фасции шеи. Щитовидная железа отличается богатым кровоснабжением. Установленный кровоток в щитовидной железе 4-6 мл/мин/г превышает таковой в почках (3 мл/мин/г). Идущие к ней 4-5 основных артерий образуют богатую сеть анастомозов между собой. Основные артерии: две верхние щитовидные артерии (отходят обычно от наружной сонной артерии); две нижние щитовидные артерии отходят от щитошейного отдела подключичной артерии. Непарная нижняя артерия встречается в 10-15%, отходит от дуги аорты и идет к перешейку железы по трахее. В 27% случаев к железе подходят дополнительные ветви, отходящие от артерий глотки, пищевода и рядом расположенных мышц. Обычно артерии сопровождают
1-2 вены.

Регионарными лимфатическими узлами щитовидной железы являются все глубокие шейные узлы по ходу сосудистого пучка шеи, околотрахеальные, предгортанные, претрахеальные, лимфатические узлы переднего средостения. Важной деталью для уяснения путей метастазирования рака является нередкое впадение лимфатических сосудов непосредственно в вены или устье яремного лимфатического ствола и грудной проток.

Большое практическое значение в хирургии щитовидной железы имеет анатомия околощитовидных желез (их обычно 4). Различают верхние и нижние околощитовидные железы. Верхние железы располагаются на задневнутренней поверхности щитовидной железы – на границе ее верхней и средней трети, нижние – в нижней трети и у самого нижнего полюса щитовидной железы.

Важное значение для хирурга имеет топография гортанных нервов. Возвратные гортанные нервы, обеспечивающие иннервацию голосовых связок, отходит от блуждающих нервов, проходит в борозде между пищеводом и трахеей. Правый нерв идет чаще более поверхностно и кнаружи. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань. Нижний гортанный нерв может быть включен в ткань щитовидной железы, что особенно реально при зобе, когда нерв оказывается между растущими назад и внутрь узлами.

Основным структурным элементом щитовидной железы являются фолликулы, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, состоящим из жидкости, включающей рибонуклеин, протеиды, тиреоглобулин, йод, цитохромоксидазу и другие ферменты.
В формировании фолликулов принимают участие три типа клеток: тип А (активные фолликулярные клетки) – выстилают фолликул, достигают его просвета, участвуют в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов; тип В (малодифферен-цированные, или камбиальные, клетки) – служат предшественниками для образования новых фолликулярных клеток типа А; тип С (парафолликулярные клетки) – единично располагаются между фолликулярными клетками, не достигают просвета фолликула, участвуют в синтезе тиреокальцитонина.

Щитовидная железа вырабатывает гормоны, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма – йодированные гормоны тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3), а также нейодированный гормон тиреокальцитонин. Железа является основным потребителем йода в организме и в ней содержится в 1000 раз больше йода, чем в крови. Тироксин и трийодтиронин стимулируют процессы окисления и усиливают расход кислорода в тканях, играют важную роль в солевом, водном обмене, стимулируют синтез белка. Они увеличивают всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и расход их в клетках, увеличивают распад гликогена и уменьшают его содержание в печени, оказывают существенное влияние на жировой обмен.

2. Зоб (или струма) – патологическое увеличение щитовидной железы невоспалительного и незлокачественного характера.

Зоб бывает диффузным, узловым и смешанным. При диффузном зобе вся ткань железы поражается равномерно, при узловом зобе изменение ткани щитовидной железы носит очаговый характер. Узлы могут быть единичными и множественными. При отсутствии воспалительных изменений и малигнизации (озлокачествления) зоб, особенно узловой, обычно подвижен по отношению к окружающим его тканям.

Узловой эутиреоидный зоб  –  собирательное понятие, объединяющее ряд заболеваний щитовидной железы, характеризующихся узловым поражением и эути-реоидным состоянием (узловой коллоидный спорадический или эндемический зоб, фолликулярная аденома, узловая гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, солитарная киста).

Спорадический нетоксический зоб характеризуется увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции, встречается вне районов зобной эндемии. Заболевание связано с нарушением метаболизма йода в организме или приемом зобогенных веществ (в ряде случаев причина остается неизвестной). У больных часто определяется относительная йодная недостаточность, развивающаяся в результате дефекта ферментных систем, обеспечивающих утилизацию йода щитовидной железой и его нормальный обмен в организме.

При эндемическом зобе дистрофические изменения ткани щитовидной железы нередко сопровождается снижением ее функциональной активности. Болезнь распространена в определенных географических районах, характеризующихся недостаточностью йода в окружающей среде (в том числе, некоторые районы Урала, Сибири; на Украине к эндемичным по зобу областям относятся Волынская, Закарпатская, Львовская, Ивано-Франковская, Тернопольская, Ровенская, Черниговская, отдельные районы Винницкой, Житомирской, Киевской областей, Крым). Заболевание носит эндемический характер, если у 5% детей младшего и среднего школьного возраста или у 30% взрослых выявляют увеличение щитовидной железы. Для эндемического зоба характерна узловатость.

Коллоидный зоб (спорадический или эндемический; узловой, диффузный или многоузловой) составляет 40-60% эутиреоидных поражений щитовидной железы.

Фолликулярная аденома составляет 15-25% узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы, развивается преимущественно из А-клеток. Среди фолликулярных аденом выделяют трабекулярную (эмбриональную), микрофолли-кулярную (фетальную), макрофолликулярную (простую) аденому. Фолликулярная аденома, развивающаяся преимущественно из В-клеток, называется опухолью из клеток Гюртле-Ашкенази. Причины возникновения указанных поражений не ясны.

Истинная киста щитовидной железы встречается в 3-5% узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы, может развиваться вследствие кровоизлияний из мелких сосудов щитовидной железы (геморрагические кисты), дистрофии коллоидных узлов, гиперплазии единичных фолликулов.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреодных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой.
В основе патогенеза лежат патологические иммунные реакции, вследствие которых антитела приобретают способность связываться со специфическими ТТГ-рецеп-торами щитовидной железы, стимулируя ее функцию (тиреоидстимулирующие антитела). По распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба.

Узловой токсический зоб  (тиреотоксическая аденома, или болезнь Пламмера) – заболевание щитовидной железы, сопровождающееся тиреотоксикозом, вызванное избыточно функционирующей автономной аденомой, продуцирующей гормоны щитовидной железы. Причины и механизмы развития указанного заболевания до сих пор остаются неясными. Есть предположение, что его развитие связано с локальной экспрессией генов, повышающей чувствительность группы клеток щитовидной железы к стимулирующему действию ТТГ.

Абберантная щитовидная железа – эктопированная ткань щитовидной железы, располагающаяся по ходу бывшего тиреоглоссального протока (от корня языка до дуги аорты) вследствие нарушения эмбриогенеза.

Аберрантный зоб – патологическое увеличение аберрантной щитовидной железы, часто подвергается злокачественному перерождению. Нередко за аберрантный зоб принимают метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи.

По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный (“ныряющий”), позадипищеводный и зоб корня языка.

По функциональному состоянию зоб может быть: гипертиреоидным – функция щитовидной железы повышена; эутиреоидным – функция щитовидной железы не нарушена; гипотиреоидным – функция щитовидной железы снижена.

Тиреотоксикоз – синдром, вызванный стойким, длительным избытком гормонов щитовидной железы в организме, развивающийся при различных заболеваниях и патологических состояниях. Тиреотоксикоз бывает первичный (при развитии симптомов одновременно с появлением зоба) и вторичный (на фоне уже имеющегося зоба); по клиническому течению – легкий, средний и тяжелый, а по основным формам клинического проявления – нервно-психический, токсический, дистрофический, кахектический, сердечно-сосудистый, смешанный.

Степени тяжести тиреотоксикоза

3. Различают 5 степеней зоба:

I степень – железа визуально не увеличена, при глотании пальпируется только ее перешеек.

II степень – железа прощупывается и заметна при глотании.

III степень – увеличенная железа хорошо заметна при осмотре, изменяет контур шеи (“толстая шея”).

IV степень – железа значительно изменяет форму шеи.

V степень – увеличенная железа достигает огромных размеров и нередко сдавливает пищевод, трахею с нарушением глотания и дыхания.

В неэндемичных по зобу областях диффузное увеличение щитовидной железы
I и даже II степени без изменения ее функции не является патологией и считается вариантом нормы. Истинным зобом, то есть бесспорным патологическим увеличением щитовидной железы, является увеличение железы III степени (так называемая толстая шея) и IV-V степени.

Классификация зоба по ВОЗ (1992)

4. Пальпация щитовидной железы, являясь основным методом клинического исследования щитовидной железы, не позволяет определить ее объем и самостоятельного значения для диагностики зоба не имеет. Ощупывание щитовидной железы дает представление о консистенции, болезненности, поверхности, подвижности, спаянности с окружающими тканями. Для лучшего обследования иногда необходимо предложить больному набрать воду в рот и проглотить ее в момент пальпации.

УЗИ щитовидной железы - наиболее объективный способ доказательства увеличения щитовидной железы, наличия узловой трансформации, изучения ее структуры по параметрам плотности и однородности. Нормальный объем щитовидной железы, определяемый с помощью УЗИ, у мужчин составляет
9-25 мл (см3), у женщин 9-18 мл (см3). Цитологическое исследование материала, полученного при проведении чрескожной аспирационной биопсии щитовидной железы под УЗ-контролем, часто позволяет поставить окончательный диагноз о характере патологии.

Рентгенологическое исследование является незаменимым диагностическим методом при частично загрудинном и внутригрудинном зобе. Рентгенография, а когда необходимо и томография, позволяют определить размеры и местоположение загрудинного зоба, что имеет существенное значение для диагностики и выбора операционного доступа.

Биопсия  щитовидной  железы  обязательна  у всех  больных  не только при подозрении на рак щитовидной железы, но и при всяком узловом зобе. Ее следует производить перед операцией путем чрескожной пункции железы (в настоящее время проводят под УЗ-контролем) или интраоперационно. Результат биопсии определяет выбор объема оперативного вмешательства и дальнейшего лечения.

Для диагностики функции щитовидной железы предложены прямые и косвенные методы исследования. К косвенным методам исследования относится определение основного обмена и холестерина.

Основной обмен является ориентирующим тестом в диагностике нарушений функции щитовидной железы. Его определяют с помощью непрямой калориметрии, основанной на подсчете количества поглощенного кислорода и образования углекислоты. В норме основной обмен составляет ±10%. Чувствительность метода около 50%, в связи с чем, его применение в клинической практике ограничено.

Существенную информацию о функции щитовидной железы дает исследование с радиоактивными веществами (J131 и др.). Из них наибольшее значение имеет изучение кривой поглощения йода – J131. В норме за 2 часа поглощается 5-10% J131, через 24 часа – 20-30%. При тиреотоксикозе происходит ускоренное накопление йода (через 6-24 часа), а затем быстрый спад кривой.

Сцинтиграфия позволяет определить контуры и размеры щитовидной железы, выявить опухолевидные образования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. При узловом зобе повышенное накопление J131 узлом указывает на его функциональную гиперактивность (так называемый “горячий” узел). Узел, не поглощающий J131, называют “холодным” узлом. Такие узлы часто бывают злокачественной природы. Не накапливают J131 также кисты, кальцификаты, кровоизлияния и участки фиброза щитовидной железы.

Гормональные исследования - определение тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и соотношения Т3 : Т4, тиреотропного гормона (ТТГ). Эти исследования помогают установить взаимосвязь функции гипофиза и щитовидной железы. Определение уровня тиреокальцитонина является одним из важнейших критериев диагностики медуллярного рака щитовидной железы, определение уровня тиреоглобулина в крови применяется в диагностике подострого тиреоидита.

Иммунологическое исследование крови включает в себя определение уровня антител к различным компонентам тканей щитовидной железы: антител к тиреоглобулину, антител к микросомальной фракции (тиреоидной пероксидазе), антител ко второму коллоидному антигену, антител к рецептору ТТГ (тиреоидстимулирующие и тиреоидблокирующие).

5. Первым и основным признаком болезни чаще всего бывает изменение внешнего вида шеи. При этом возникает асимметрия и деформация шеи. Все остальные признаки зоба связаны с особенностями развития болезни, величиной и функциональным состоянием щитовидной железы. Из относительно редко встречающихся признаков отмечаются: чувство тяжести в области железы, тупые боли, одышку, сердцебиение, нарушение акта глотания. Большой зоб вызывает смещение и сдавление трахеи, возвратного нерва, что приводит к затрудненному дыханию и осиплости.

Клиника тиреотоксикоза выразительна. К основным симптомам тиреотоксикоза относят беспокойное поведение, экзофтальм, дрожание рук, увеличение щитовидной железы. Ранними признаками  являются слабость, недомогание, разбитость, снижение работоспособности. Ведущее значение имеют жалобы на сердцебиение, не зависящее от положения тела и времени суток, и пульсацию сосудов, особенно в области шеи. Появляются тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, повышение аппетита на фоне похудания, полиурия. Иногда на первый план выступают экзофтальм и плаксивость, слезоточивость, боль и резь в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, отечность век, двоение. Жалобы больных на нервозность, возбудимость, смену настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимость тепла, нарушение сна свидетельствуют о поражении тиреоидными гормонами центральной нервной системы. Больные также жалуются на снижение массы тела при сохранности аппетита, выпадение волос, жидкий стул, боль в животе. Половая функция ослабевает. У женщин нарушается менструальный цикл,  вплоть до аменореи. У части больных выявляются “глазные симптомы” Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Еллинека, Жоффруа, Боткина, Розенбаха, а также - симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба").

6. Зоб необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1). Воспалительные заболевания щитовидной железы.

Острый гнойный тиреоидит - воспалительное заболевание щитовидной железы, вызванное бактериальной инфекцией, чаще всего пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком. На передней поверхности шеи определяется локальная эритема. Через несколько дней после начала заболевания появляются очаги флюктуации (иногда с прорывом гноя наружу). Для подтверждения диагноза применяется аспирация содержимого с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии.

Острый тиреоидит протекает по типу асептического воспаления вследствие травмы, кровоизлияния в железу или развивается после лучевой терапии.

Острые тиреоидиты начинаются остро - с повышения температуры тела, озноба, головной боли и сильной боли в щитовидной железе. Щитовидная железа увеличивается в размерах, резко болезненна при пальпации, напряжена, отечна.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) - воспалительное заболевание щитовидной железы, предположительно вирусной этиологии. Клиническая картина схожа с таковой при остром тиреоидите.

2). Аутоиммунный тиреоидит Хашимото относят к аутоиммунным органоспецифическим патологическим процессам. Вследствие патологических иммунных реакций происходит выработка аутоантител, нарушающих синтез гормонов щитовидной железы и разрушающих тиреоидные А- и В-клетки. Причины возникновения аутоиммунного тиреоидита Хашимото не ясны. Выделяют две формы заболевания: атрофическую и гипертрофическую (диффузную, узловую, многоузловую, диффузно-узловую). На ощупь железа плотная, не спаяна с окружающими тканями. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Большое значение в диагностике имеет обнаружение в сыворотке больного антитиреоидных аутоантител. Важен результат пункционной биопсии. Операция в объеме тиреоидэктомии (поскольку поражена вся ткань железы) показана при сдавлении увеличенной железой органов шеи.

3). Фиброзный тиреоидит Риделя относится к группе висцеральных фиброматозов и может сочетаться с фиброзирующим альвеолитом, ретроперито-неальным фиброзом, медиастинальным фиброзом и т.п. Причины возникновения заболевания неизвестны. Патология характеризуется разрастанием в железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму. Щитовидная железа диффузно увеличена, каменистой плотности, спаяна с окружающими тканями. Отмечаются умеренные признаки гипотиреоза. До операции практически невозможно исключить рак щитовидной железы. Производят максимально возможное иссечение фиброзирующей тиреоидной ткани, вплоть до тиреоидэктомии. Следует отметить, что до сих пор не существует единого мнения о тактике лечения.

4). Рак щитовидной железы составляет 0,4-1% всех злокачественных новообразований. Железа становится плотной, бугристой, малоподвижной, нередко пальпируются увеличенные шейные лимфоузлы, на сканограммах выявляется обычно “холодный” узел. Для дифференциального диагноза большое значение имеют данные цитологического и гистологического исследования пунктата опухоли, которые дают возможность не только установить диагноз заболевания, но и определить морфологический тип опухоли. Основной метод лечения рака щитовидной железы хирургический. Операция проводится в объеме экстрафасциальной субтотальной или тотальной тиреоидэктомии с или без фасциально-футлярного иссечения клетчатки и лимфоузлов шеи с одной или обеих сторон.

7. Узловой коллоидный спорадический или эндемический зоб оперируется по следующим показаниям: подозрение на малигнизацию узла, признаки сдавления окружающих органов и тканей зобом, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 месяцев (прогрессирующий рост узла). Узлы до 3 см можно лечить консервативно. Также оперативному лечению подлежат пациенты, относящиеся к группе риска по возможному развитию рака щитовидной железы. Объем операции: субтотальная резекция доли щитовидной железы; при многоузловом зобе - субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия.

Все пациенты с фолликулярными аденомами должны быть оперированы в ближайшие сроки. Это связано с тем, что при цитологическом исследовании пунктатов невозможно отдифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы (доброкачественную опухоль из клеток Гюртле-Ашкенази от злокачественной). Объем операции: гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли и перешейка).

Показаниями к оперативному лечению истинных кист щитовидной железы являются: большие размеры кисты (более 3 см), наличие плотной фиброзной капсулы, стабильное накопление жидкости в кисте после двух-, трехкратной аспирации и попытки склерозирования этанолом на фоне терапии препаратами тиреоидных гормонов. Объем оперативного вмешательства - резекция пораженной доли щитовидной железы.

У больных с токсической аденомой применяется хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции пораженной доли щитовидной железы или гемитиреоидэктомии.

Эндемический и спорадический диффузный зоб без проявлений тиреотоксикоза оперируется, если вызывает сдавление трахеи и сосудов, показана резекция щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб может быть излечен консервативно. Операция показана в случаях: рецидива зоба после курса медикаментозной терапии, при тиреотоксикозе тяжелой степени (появление признаков тиреотоксического поражения органов и систем организма), в случае узловых изменений и сочетания с неопластическим процессом, загрудинном зобе, непереносимости тиреостатиков, при планировании больной беременности и родов, независимо от тяжести тиреотоксикоза – при больших размерах зоба, сдавливающего органы шеи. Частота послеоперационных рецидивов составляет 5-10%. Весьма важным временным противопоказанием к операции по поводу диффузного и узлового токсического зобов является тиреотоксикоз (его следует устранить до операции тиреостатиками), другими противопоказаниями считаются: большой операционный риск у истощенных больных пожилого и старческого возраста, необратимые изменения в печени, почках, психические заболевания.

К временным противопоказаниям также относятся острые инфекции (грипп, ангина, воспаление легких) и острые гнойные заболевания.

8. По характеру предоперационной подготовки больных с заболеваниями щитовидной железы следует разделять на две группы:

1-я группа – больные с тиреотоксическим зобом,

2-я группа – больные с нетоксическим зобом.

Последняя группа не нуждается в какой-либо специфической подготовке. Больным с тиреотоксическим зобом хирургическое лечение проводится после специальной медикаментозной подготовки (тиреостатики, глюкокортикоиды, бета-блокаторы, препараты тиреоидных гормонов, плазмаферез), целью которой является достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде. Следует отметить, что после длительного применения тиреотоксических препаратов щитовидная железа иногда увеличивается, становится рыхлой, кровоточивой. Для уплотнения железы, уменьшения ее размеров перед операцией назначают раствор Люголя в течение
10-12 дней. У больных с сахарным диабетом необходимо полностью компенсировать диабет перед операцией, полностью переведя их на инсулинотерапию.

Весьма важным мероприятием в подготовке к операции на щитовидной железе является нормализация свертывающей системы крови.

9. Необходимо выполнить следующие положения при операциях по поводу доброкачественного заболевания щитовидной железы:

• Правильный выбор разреза кожи (воротниковый разрез Кохера по нижней складке шеи) и разъединения подлежащих тканей с целью обеспечения достаточной экспозиции железы и косметических требований.
• Субфасциальное выделение щитовидной железы как необходимое условие, дающее возможность в подавляющем большинстве случаев избежать конфликта с гортанными нервами, околощитовидными железами и другими важными органами шеи (при узловом зобе онкологи настаивают на выполнении экстрафасциальной методики операции).
• Тщательный гемостаз, ибо только сухое операционное поле позволяет проводить операцию анатомично и без осложнений.

Объем операции на щитовидной железе определяется размерами и количеством узлов, а также функциональным состоянием железы:

1. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.
2. Субфасциальная резекция какой-либо доли (или долей) щитовидной железы.
3. Экстрафасциальная резекция доли щитовидной железы с или без удаления перешейка (гемитиреоидэктомия).
4. Тиреоидэктомия.

При операциях по поводу диффузного зоба используется субфасциальная, а при узловой трансформации предпочтительна экстрафасциальная методики оперирования.

10. На следующее утро большинству больных позволяют вставать с постели. В первые сутки по дренажу из раны обычно поступает кровянистое отделяемое, которое иногда пропитывает несколько салфеток. Поэтому через сутки меняют повязку и обычно удаляют дренажи. Медикаментозное лечение ограничивается небольшим числом препаратов. В первые сутки назначают анальгин с димедролом, седативные, наркотические анальгетики, снотворные. Больным, оперированным по поводу тиреотоксического зоба, продолжают 5-7 дней давать раствор Люголя в уменьшающих дозах, сердечные гликозиды, резерпин и бета-адреноблокаторы при тахикардии.

11. Тесная анатомическая связь с гортанными нервами и околощитовидными железами, богатство кровоснабжения определяют специфические осложнения при вмешательствах на щитовидной железе. К более частым специфическим осложнениям относятся: повреждение возвратного нерва с парезом гортани, гипопаратиреоз, кровотечения во время и после операции, тиреотоксический криз. С операцией на щитовидной железе могут быть связаны и более редкие осложнения (асфиксии, воздушная эмболия, повреждение трахеи, пневмоторакс). После операции на щитовидной железе могут возникнуть пневмония, острый бронхит, нагноение раны, воспалительный инфильтрат, лигатурный свищ и т.п. Большое значение в предотвращении специфических осложнений имеет подготовка больных к операции.

Несомненно, имеет значение опыт хирурга, правильно выбранная методика и совершенная техника операции, обеспечение адекватного обезболивания. Летальность после операций на щитовидной железе не превышает одного процента. Уменьшение летальности, прежде всего, связано с улучшением предоперационной подготовки, с правильной методикой оперирования, более совершенным обезболиванием, рациональным ведением послеоперационного периода, возросшим опытом и специализацией хирургов.

12. Тиреотоксический криз – ургентный клинический синдром, развивающийся вследствие избыточной продукции тиреоидных гормонов, относительной недостаточности коркового вещества надпочечников, гиперреактивности высших отделов центральной нервной системы.

Клинически он проявляется в следующих нарушениях и расстройствах:

1. Нарушениях функции органов пищеварения: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, боль в животе.
2. Расстройствах нервно-психической деятельности: выраженное психическое беспокойство, сменяющаяся апатией и дезориентацией, а именно - раздражительность, нервозность, суетливость, астения, эйфория, психическое и двигательное возбуждение.
3. Расстройствах терморегуляции: потливость, частое и глубокое дыхание,
   тахикардия, повышение температуры тела до 400С.
4. Нарушениях метаболизма: повышение уровня в крови тироксина и
   трийодтиронина и, понижение уровня гидрокортизона, нарушение обмена электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия.

Тиреотоксический криз может сопровождаться развитием острой сердечной недостаточности и тиреотоксической комы.

При установлении диагноза в первые два часа назначаются: гидрокортизон (100-150 мг внутривенно струйно), 1 % раствор Люголя (5-10 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч), мерказолил (30-50 мг внутрь, при необходимости – через назогастральный зонд) или пропилтиоурацил (из расчета в 400-600 мг/сут), аскорбиновая кислота (50 мл 5 % раствора внутривенно), рауседил (1 мл 0,25% раствора внутривенно медленно), анаприлин (внутрь, 80 мг), строфантин (0,25 мл 0,05% раствора внутривенно), кордиамин (2 мл), контрикал (40000 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно), постоянная оксигенотерапия (2 л/мин до выведения из криза). Через 2 ч от начала лечения: гидрокортизон (75-100 мг внутривенно), при неукротимой рвоте – 10 мл 10% раствора натрия хлорида внутривенно. Через 6 ч от начала лечения: гидрокортизон (75-100 мг внутривенно), натрия йодид или раствор Люголя (10 мл 10% раствора внутривенно), мерказолил (20-30 мг внутрь), анаприлин (80 мг внутрь), при необходимости – рауседил (1 мл 0,25% раствора внутривенно). Дальнейшие мероприятия: через каждые 6 ч повторное введение гидрокортизона, препаратов йода, мерказолила, анаприлина до выведения из состояния тиреотоксического криза; в последующем – прием мерказолила (до 50-60 мг в сутки), преднизолон  (30 мг в сутки с постепенным снижением дозы под контролем состояния больного). В рамках лечения тиреотоксического криза с целью дезинтоксикации и коррекции вводно-электролитных нарушений проводится внутривенная инфузия в объеме 3-5 литров в сутки, а также проводится плазмаферез и гемосорбция.

Интенсивная терапия тиреотоксического криза должна проводиться в течение
7-10 суток (значительно дольше продолжительности тиреотоксического криза) до полной ликвидации всех клинических симптомов криза и нормализации уровня тиреоидных гормонов в крови.

 Признаки возможной малигнизации зоба (П.С.Ветшев с соавт., 1996)

• По анамнестическим данным:

• быстропрогрессирующий рост узла.

• По данным физикального исследования:

• узел больших размеров;
• высокая плотность узла;
• наличие увеличенных регионарных лимфоузлов.

• По данным УЗИ:

• гипоэхогенный узел с нечеткими, неровными контурами, ободок вокруг узла, характеризующий наличие капсулы, отсутствует;
• наличие микрокальцинатов в узле.

• По данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования:

• фолликулярные клетки с признаками атипии.

Схема обследования больного. 

Оценивая жалобы больного, выявить признаки гипо-, гипер- и эутиреоза, нарушения глотания, изменения тембра голоса.

Анамнез заболевания собирать подробно, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений заболевания; ранее проведенное лечение; предшествующие обращения за медицинской помощью; возможную связь с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками; ранее перенесенными заболеваниями, с наследственной предрасположенностью.

В анамнезе выявить перенесенные заболевания, оценить образ жизни и условия труда, собрать диетический и семейный анамнез (наличие эндокринных заболеваний в семье).

Исследование щитовидной железы сначала провести стоя, лицом к больному.
Скользящими движениями больших пальцев определить обе доли и перешеек,
оценить консистенцию, плотность, подвижность, наличие узлов. Затем исследование повторить в положении стоя позади больного. Перешеек пальпировать при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная мышца сильно развита, больному следует предложить наклониться вперед. При низком расположении щитовидную железу исследовать во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей или подложенной под плечи подушкой. Пальпацию железы провести также в положении больного сидя спиной к врачу, со слегка наклоненной головой вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию. Четыре пальца каждой руки расположить на железе, а большими пальцами охватить шею сзади. Во время пальпации железы предложить больному делать глотательные движения.

При физикальном обследовании обратить внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие “глазных” симптомов тиреотоксикоза, признаков похудания, наличия сопутствующего воспалительного процесса, а также во время исследования системы кровообращения обратить внимание на пульсацию сосудов в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца,  звучность сердечных тонов, наличие шумов и место их выслушивания, характер проведения; оценить состояние пульса в различных положениях больного, анализировать изменение уровня артериального давления (произвести измерение два-три раза, обратить внимание на величину артериального давления, увеличение систолического и снижения диастолического артериального давления).

Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования (состояние основного обмена, уровень тиреотропных гормонов, данные УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфии и радиоизотопного исследования щитовидной железы, обратить внимание на наличие или отсутствие железодефицитной анемии, лейкопении, лимфоцитоза, гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии, гипохолестеринемии, гипокалиемии, гипернатриемии, гипомагниемии, повышение СОЭ).

При выявлении признаков узлового или многоузлового зоба следует назначить чрескожную аспирационную биопсию под УЗ-контролем, ларингоскопию.

Ситуационные задачи.

1. При профилактическом осмотре у больной 36 лет выявлено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4 см х 6 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Пульс 72 удара в минуту.

О каком заболевании следует думать и какие дополнительные исследования необходимо сделать, чтобы уточнить диагноз?

Эталон ответа. У больной узловой зоб. Для уточнения характера патологии функционального состояния железы необходимо произвести УЗИ щитовидной железы с аспирационной биопсией узлового образования под УЗ-контролем, радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Показано оперативное лечение, поскольку в узловом зобе нельзя исключить трансформацию в рак или первичный рак щитовидной железы. Объем операции – экстрафасциальная удаление левой доли щитовидной железы с узлом (левосторонняя гемитиреоидэктомия).

2. Больная 28 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плохой сон, похудание, диспептические нарушения. Заболевание развилось после психической травмы. При осмотре отмечается изменение контура переднего отдела шеи, щитовидная железа диффузно изменена, увеличена, плотной консистенции. Положительные симптомы Мебиуса, Грефе, имеется экзофтальм. Пульс 126 в мин., радиоизотопное исследование с J131 отмечает повышение функции щитовидной железы, ткань которой интенсивно поглощает радиоактивный йод.

Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной?

Эталон ответа. У больной диффузный токсический зоб III степени, тяжелая степень тиреотоксикоза. Больной показана операция после предоперационной подготовки с целью достижения эутиреоза. Необходимо назначить мерказолил, седативную терапию, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. За 2-3 недели до операции показаны препараты йода.

3. У больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Несмотря на интенсивную терапию полностью купировать тиреотоксикоз до операции не удалось. Через 6 часов после операции у больной появилась тахикардия, аритмия – пульс 138 ударов в минуту, тошнота, рвота, возбуждение, страх, температура повысилась до 400С.

Какое осложнение развилось у больной? Что следует предпринять?

Эталон ответа. У больной развился тиреотоксический криз. При тиреотоксическом кризе вводится гидрокортизон исходно в дозе 100 мг в/в, далее –по 50 мг каждые 4 часа, в сочетании с дезинтоксикационной терапией и коррекцией вводно-электролитных нарушений (3-5 литров в сутки, в том числе проводится плазмаферез и гемосорбция), из тиреостатиков – предпочтительнее пропилтиоурацил (400-600 мг/сут, он не только тормозит биосинтез тиреоидных гормонов, но и препятствует конверсии Т4 в ТЗ), при его отсутствии – мерказолил (40-60 мг/сут), вводятся бета-блокаторы (осторожно! Угроза развития острой сердечно-сосудистой недостаточности) – анаприлин (1-2 мг медленно внутривенно или 40-60 мг перорально каждые 6 часов), проводится седативная терапия – предпочтение отдается фенобарбиталу (ускоряет периферический метаболизм и связывание Т4 с тироксинсвязывающим глобулином), корригируется сердечно-сосудистая недостаточность введением сердечных гликозидов в малых дозах.

4. Больной 42 лет проведена операция – субтотальная резекция щитовидной железы по поводу полинодозного тиреотоксического зоба. Через двое суток после операции больная стала беспокойной, вначале появились явления парастезии верхних конечностей, а затем симметричные судороги кисти (“рука акушера”), стопы и лица.

 О каком осложнении следует думать? Какое применить лечение?

Эталон ответа. У больной развилась клиническая картина паратиреоидной недостаточности. Для уточнения диагноза необходимо сделать анализ крови на содержание кальция в крови. При судорогах показано введение препаратов кальция внутривенно медленно (10-50 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция, чаще достаточно 10-20 мл). При гипокальциемическом кризе используют также паратиреоидин в дозе 40-100 ЕД внутримышечно. Для поддерживающей терапии применение паратиреоидина ограничено из-за возможности развития резистентности к нему и возникновения аллергии. Для систематического лечения применяют глюконат кальция и витамин Д. О восстановлении нормальной функции околощитовидной железы можно говорить только после длительного наблюдения.

Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни  /  Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. Лекции по курсу госпитальной и факультетской хирургии.

Дополнительная:

1. Методическая разработка кафедры по теме "Зоб".
2. Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989. – С.131-196.
3. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной
   железы: Пособие для врачей / И.И.Дедов, Г.А.Герасимов, Н.П.Гончаров, Г.Ф.Александрова, С.Л.Внотченко. – М., 1994. – 47с.

Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия щитовидной железы.
2. Отличительные анатомические особенности органа.
3. Биосинтез тиреоидных гормонов и механизм его регуляции.
4. Биологическое действие тиреоидных гормонов.
5. Функции щитовидной железы и их нарушения.
6. Кровоснабжение щитовидной железы.

б) по новой теме:

1. Анатомо-физиологические данные о щитовидной железе.
2. Определение сущности понятия “зоб”, этиология, классификация.
3. Степени увеличения щитовидной железы.
4. Алгоритм обследования больных.
5. Основные клинические проявления зоба.
6. Дифференциальная диагностика.
7. Показания и противопоказания к операции по поводу зоба.
8. Предоперационная подготовка.
9. Требования к оперативному вмешательству и способы оперативного лечения зоба.
10. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде.
11. Осложнения во время и после операции.
12. Тиреотоксический криз, его клинические проявления и лечение.
13. Лечение узловых заболеваний шитовидной железы методом чрескожной склерозирующей терапии этанолом под УЗ-контролем.
14. Признаки возможной малигнизации зоба.