Областное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Курский базовый медицинский колледж»

Рассмотрена и одобрена

на заседании ЦМК медико-профилактической деятельности

Протокол №___ от «____»__________ 2023_ г.

Председатель ЦМК_________Кириченко И.Я.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателя

Тема: «Течение, ведение III периода родов.

Раздел 2. Оказание лечебно-диагностической, профилактической помощи роженице, родильнице при физиологическом течении родов, послеродового периода

ПМ 01. Медицинская и медико-социальная помощь женщине,
новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода

МДК Физиологическое акушерство

Специальность «Акушерское дело»

Курск – 2023

Тема занятия: «Течение, ведение III периода родов.

1. Тип занятия: занятие закрепления знаний, освоения умений.

2. Место проведения, продолжительность занятия: кабинет доклинической практики ОПЦ.

Продолжительность занятия – 6 ч.

3. Методы обучения: репродуктивный, обьяснительно-иллюстративный. Метод демонстрации, практические методы обучения (решение ситуационных задач, ролевые и организационно-деятельностные игры (с использованием приемов: постановки задания, планирования его выполнения, оперативного стимулирования, регулирования и контроля, анализа итогов практической работы, выявления причин недостатков); метод стимулирования мотивации к учению (создание ситуации успеха в учении).

. #1062;ели занятий.

I -образовательная: обучающиеся должны знать о процессах, происходящих в III периоде родов, особенности ведения III периода у здоровой женщины при нормальном течении родов. Организовать деятельность студентов для обеспечения второго уровня освоения учебного материала: осуществлять ведение III периода родов (репродуктивного — выполнения деятельности по образцу, инструкции или под руководством);

II-развивающая: обеспечить развитие у студентов внутренней мотивации, логического мышления, коммуникативных навыков, умений формулировать и аргументировать собственную точку зрения, делать выводы, развивать навыки учебной и самостоятельной деятельности;

III- воспитательная: создать условия для вовлечения обучающихся в активную практическую деятельность, для воспитания навыка самоорганизации в деятельности, способствовать воспитанию у них чувства ответственности за пациента и результаты своей деятельности.

5. Требования к уровню освоения дидактических единиц:

Уметь:

осуществлять ведение III периода родов:

- вести наблюдение за роженицей измерить АД, сосчитать пульс;

- определять и интерпретировать признаки отделения плаценты (по Шредеру, Альфельду, Довженко, Клейну, Кюстнеру-Чукалову, Микуличу-Родецкому, Штрассману, Гогенбихлеру);

- выделить отделившейся послед наружными приемами (по Абуладзе, Гентеру, Креде-Лазаревичу);

- осмотреть и оценить послед;

- определять физиологическую и допустимую кровопотерю в родах;

- измерять количество теряемой крови в III периоде родов (прямыми, непрямыми методами);

- проводить профилактику кровопотери в родах и послеродовом периоде;

• осуществлять контроль за функцией мочевого пузыря;

• проводить катетеризацию мочевого пузыря;
• заполнять истории родов, направлений на гистологическое исследование последа.

Знать:

• Течение, ведение III периода родов.
• Отделение плаценты по Шульце, Дункану.
• Признаки отделения плаценты.
• Способы выделения отделившегося последа.
• Осмотр последа.
• Способы утилизации последа.
• Методы определения кровопотери.

6. Компетенции, на освоение которых ориентировано практическое занятие (в соответствии с рабочей программой)

Общие компетенции:

OK #1055;онимать сущность и социальную значимость

будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК #1054;рганизовывать собственную деятельность, выбирать

типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК #1055;ринимать решения в стандартных и нестандартных

ситуациях, нести за них ответственность.

ОК4. Осуществлять поиск и использование информации,

необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК #1048;спользовать информационно-коммуникационные

технологии в профессиональной деятельности.

ОК #1056;аботать в коллективе и команде, эффективно

общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК #1041;рать на себя ответственность за работу подчиненных

членов команды и результат выполнения заданий.

Профессиональные компетенции.

ПК#1054;казывать лечебно-диагностическую помощь при физиологической беременности, родах и в послеродовом периоде.

ПК #1054;казывать акушерское пособие при физиологических родах.

ПК Применять лекарственные средства по назначению врача.

7. Оснащение занятия:

- Дидактические папки

- Тесты для контроля знаний, ситуационные задачи, чек-листы.

- Пособие для студентов «Физиологическое акушерство».

- Приказы № 1130н, №370н

• Документации женской консультации, родильного дома. История родов, форма 096у.
• Родовая кровать
• Халат медицинский одноразовый стерильный
• Шапочка медицинская одноразовая
• Маска для лица 4-х слойная медицинская одноразовая нестерильная
• Перчатки медицинские стерильные
• Манипуляционный стол
• Акушерский комплект для приемов родов.
• Акушерский комплект для приема родов
• Пеленки одноразовые медицинские стерильные
• Тонометр, термометр, секундомер,
• сантиметровая лента,
• весы,
• влагалищные зеркала, инструменты, зажимы Кохера,
• катетер урологический стерильный ,
• лотки,
• клеенки,
• лекарственные средства по назначению врача.
• Куклы, фантомы женщины, фантом «младенец» матки, последы, муляжи.
• Емкость-контейнер с педалью для медицинских отходов класса «Б»
• Пакет для утилизации медицинских отходов класса «Б» желтого цвета.
• Емкость-контейнер с дезинфицирующим раствором

9. Ход занятия.

#1054;рганизационный момент.

Преподаватель проверяет: своевременное начало занятия, готовность студентов к занятию, наличие формы, учебной документации, средств обучения. Проверка подготовки рабочего места.

2. Мотивация темы.

Уважаемые студенты!

Мы с вами изучили клиническое течение I (период раскрытия) и II (период изгнания) периодов родов, Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Причины наступления родов, предвестники родов, изгоняющие родовые силы; научились оказывать «акушерское пособие». Научились оказывать базовую помощь новорожденному в родильном зале. Первичную и вторичную обработку новорожденного. Профилактику офтальмобленореи. Мы с вами знаем, что существует III период родов. Дома вы повторяли теоретический материал по ведению III периода родов.

Сейчас Вы посмотрите фрагмент фильма «Роды».

После просмотра ответьте пожалуйста на следующие вопросы:

1. Какие периоды родов демонстрируются в фильме?
2. Назовите моменты акушерского пособия, увиденные в фильмы. Все ли они продемонстрированы в нем?
3. Какая манипуляция при оказании базовой медицинской помощи новорожденному не используется в настоящее время?
4. Чем завершается родовой процесс и чем опасен третий период родов для женщины?

Совместный просмотр документального фильма «Роды».

Ожидаемые ответы на вопросы:

1. Второй и третий периоды родов.

#1040;кушерское пособие состоит из пяти моментов:

• Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.
• Бережное выведение головки из половой щели вне потуги.
• Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания теменных бугров.
• Освобождение плечиков и рождение туловища.

#1054;тсасывание слизи при рождении головки и после рождения по показаниям.

4. Родовой процесс заканчивается рождением последа, третий период опасен развитием кровотечения.

Подводя итог работы с фильмом, ответьте, пожалуйста, на вопрос, манипуляции по оказанию помощи женщины в каком периоде родов нами ещё не осваивались? Преподаватель просит объявить студентов тему занятия:

«Течение, ведение III периода родов.

Мы позже вернемся ещё раз к этому фильму и Вы назовете основные моменты ведения III периода, освоенные в процессе занятия!

Преподаватель совместно со студентами обсуждает значимость данной темы для будущей профессии и любого человека.

- Заслушивается подготовленные студентами сообщения (домашнее задание)

по темам:

#1057;татистика младенческой и материнской смертности.

2. Группы риска при кровотечении в родах.

#1055;лацента, ее характеристика и функции.

Каждое сообщение обсуждается студентами, делается вывод, позволяющий сформулировать цели деятельности студентов на занятии.

#1057;овместное целеполагание.

Для формулирования целей занятия преподаватель для важности изучения именно этой темы предлагает вопросы:

- Существует ли в России «младенческая и материнская смертность»?

Ожидаемый ответ: к сожалению, да.

- Может ли акушерка, не обладающая достаточными знаниями и навыками причинить вред здоровью роженице в III периоде родов?

-Какую смертность можно снизить, изучив III родов и почему?

Ожидаемый ответ: да, материнскую, для этого нужно знать и уметь оценить состояние женщины, и уметь подсчитывать кровопотерю в родах, своевременно оказать помощь роженице.

Преподаватель может предложить студентам наводящие вопросы:

-«Что хотят от занятия?»

-«Какой цели для себя достичь (на основе компетенций)?»

Студенты, опираясь на имеющийся перечень ОК и ПК, вместе с преподавателем формируют для себя цели занятия. Основная из них – обучающиеся должны знать о процессах, происходящих в третьем периоде родов, особенности ведения третьего периода у здоровой женщины при нормальном течении родов.

Студент должен уметь:

- осуществлять ведение III периода родов;

- измерить АД, сосчитать пульс;

-Определять и интерпретировать признаки отделения плаценты;

- выделить отделившейся послед наружными приемами;

- осмотреть и оценить послед;

- Определять физиологическую и допустимую кровопотерю в родах.

- Измерять количество теряемой крови в III периоде родов (прямыми, непрямыми методами.

- проводить профилактику кровопотери в родах и послеродовом периоде.

• Осуществлять контроль за функцией мочевого пузыря.

• Проводить катетеризацию мочевого пузыря.
• Заполнять истории родов, направлений на гистологическое исследование последа.

Студент должен знать:

• Течение, ведение III периода родов.
• Отделение плаценты по Шульце, Дункану.
• Признаки отделения плаценты.
• Способы выделения отделившегося последа.
• Осмотр последа.
• Способы утилизации последа.
• Методы определения кровопотери.

Студентам предлагается вписать свои цели в листок рефлексии (приложение№4). Преподаватель предупреждает их о том, что в конце занятия каждый должен будет проанализировать и оценить свою деятельность на занятии, заполнить листок рефлексии.

Затем студентам предоставляется информация о порядке работы на занятии:

-проверка домашнего задания;

-подготовка к выполнению практических заданий;

-самостоятельная работа;

-подведение итогов: оценка деятельности студентов

-домашнее задание на следующее практическое занятие.

4. Контроль подготовленности студентов к занятию.

Проверка домашнего задания проводится поэтапно.

А) Для проверки знаний преподаватель проводит блиц-опрос по вопросам:

- Характеристика III периода родов.

- Продолжительность III периода родов.

- Особенности ведения III периода родов.

- способы отделения плаценты от стенок матки (Приложение №3)

- признаки отделения последа (Приложение №3)

- Способы выделения отделившегося последа (Приложение №3)

- Особенности осмотра последа (поверхность, края, изменения ткани плаценты)

- физиологическая и допустимая кровопотеря в родах, способ подсчёта индивидуально у каждой роженицы.

- Понятие о патологической кровопотере.

- группы риска, угрожаемых по кровотечению в родах.

- Осуществление контроля за функцией мочевого пузыря.

- Проведение катетеризации мочевого пузыря.

- Профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.

Б) Проводится тест- эталонный контроль.

С целью усвоения изучаемой темы проводится тест-эталонный контроль. Преподаватель раздаёт студентам тесты (Приложение№1), по 10 на каждого студента, затем проверяет и выставляет оценку, перед этим разбираются ошибки. Оценивается по критериям 5 бальной шкалы (Приложение №7)

В) Проводится решение ситуационных задач.

Одна задача каждому студенту с подробным разбором и обоснованием (Приложение №2). Актуализация знаний и умений осуществляется через решение ситуационных задач по теме, связанных с содержанием предстоящей практической работы, что позволяет частично реализовать образовательную цель ПЗ. Бригада делится на 2 подгруппы и каждой выдается одна и та же задача (приложение2). Решение задачи докладывает представитель каждой группы. Проводится подробный разбор и обоснование действий акушерки. Завершается решение задач взаимооценкой ответов с комментированием ошибок.

При проверке домашнего задания и оценке подготовленности студентов учитывается общая активность каждого студента, участие в дополнении ответов и т.п.

#1048;нструктаж студентов по выполнению практических заданий.

Перед тем, как студенты начнут отрабатывать манипуляции, преподаватель проводит демонстрацию всех новых манипуляций, предусмотренные на данном занятии.

- определение и интерпретирование признаков отделения плаценты III (последового) периода родов (Приложение №3);

- Наружные методы выделения отделившегося последа (приложение№5);

- определение физиологической допустимой кровопотери в родах с помощью наглядных пособий;

- измерение количества теряемой крови в III периоде родов;

- осмотр и оценка последа;

- Подготовка инструментария для ревизии и восстановления целостности родовых путей.

При проведении инструктажа по выполнению практических заданий преподаватель акцентирует внимание студентов на особенностях самостоятельной работы, на применение знаний по соблюдению инфекционной безопасности, организации работы родильного блока, на работу акушеров по ГОСТ, СанПиН и профилактике инфекций связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) . Отдельное внимание следует уделять коммуникативным навыкам общения с родильницами.

6. Самостоятельная работа.

Студентам предлагается выполнить ряд индивидуальных и групповых (в динамической паре) заданий (Приложение№5). Делается акцент на обеспечение инфекционной безопасности себя и пациента, на соблюдение принципов биомедицинской этики. По окончании работы каждого студента в паре проводится оценка действий, разбор ошибок.

Студенты еще раз самостоятельно выполняют задания с учетом озвученных замечаний и разбора ошибок, закрепляя правильное выполнение манипуляций.

Оценка результатов самостоятельной работы проводится в соответствии со степенью достижения целей.

Студенты в моделируемых условиях:

осуществляют наблюдение и уход за роженицей в III периоде родов;

определяют признаки отделения последа (Приложение №3) (по Шредеру, Альфельду, Довженко, Клейну, Кюстнеру-Чукалову, Микуличу-Родецкому, Штрассману).

На фантомах отрабатывают способы выделения отделившегося последа по Абуладзе, Гентеру, Креде-Лазаревичу. (Приложение №5).

Осуществляют профилактику осложнений. Проводят осмотр последа- обращая внимание на целостность оболочек и плаценты. (Приложение №3).

Проводят выведение мочи катетером. (Приложение №6).

Заполняют учебную историю родов.

Преподаватель во время работы контролирует выполнение заданий, обращает внимание на допущенные ошибки, поправляет, комментирует, привлекает других студентов для контроля за выполнением манипуляций. В процессе самостоятельной работы студенты закрепляют умения и знания по данной теме.

В начале занятия была цель, просмотреть второй фрагмент фильма и назвать основные моменты ведения III периода родов, освоенные в процессе занятия. Студентам предлагается при просмотре фрагмента фильма с выключенным звуком, прокомментировать действия акушерки в ведении III периода родов.

Оценка результатов самостоятельной работы проводится в соответствии со степенью достижения целей.

7. Рефлексия, само-и взаимооценка (достижение цели занятия)

Проводится само- и взаимооценка достижения целей, поставленных вначале ПЗ. Студентам предлагается заполнить листок рефлексии (Приложение№4), при этом ответить на вопросы:

• Какие задания были наиболее трудными?
• Чему научились?
• Каковы ваши главные результаты?
• Достигли ли вы своей цели к окончанию нашего занятия?
• Что удивило Вас на этом занятии?

8. Подведение итогов. Выставление оценок.

Преподаватель акцентирует внимание на разборе допущенных студентами в ходе занятия ошибок, диагностирует достижения поставленных перед группой в начале занятия. Оценивает деятельность студентов на занятии, учитывая их активность и заинтересованность, результаты тестового контроля, решения ситуационной задачи. При проведении самооценки можно воспользоваться «Листком рефлексии». (Приложение№4).

Такая система работы позволяет создать условия побуждающие студентов к деятельности через востребованность их знаний, способствует самооценки.

Оценка обосновывается, заинтересованно выслушивается и, по возможности, учитывается мнение студентов о своей оценке и оценке коллег.

(Приложение №8).

Убрать рабочее место.

9. Задание на дом.

Задание №1.

К предстоящему занятию изучите следующие теоретические вопросы, «Физиология послеродового периода. Течение и ведение раннего и позднего послеродового периода», пользуясь материалами лекций по физиологическому акушерству и учебником:

-Физиологическое акушерство. Учебник для медицинских училищ и колледжей. 2-е издание, переработанное и дополненное. Издатель: ГЭОТАР-Медиа. Авторы: Дзигуа М.В. год.2021. ISBN: 978-5-9704-6021-4. Артикул:NF0019029.

Задание № 2

Используя поиск в Интернете и другие доступные источники информации, подготовьте беседы по гигиеническому воспитанию родильницы по вопросам:

-профилактика ифекций связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в акушерских стационарах;

- распорядок дня отделения для родильниц;

-изменения в молочных железах во время лактации, выявление преимуществ грудного вскармливания;

- режим, гигиена и питание для родильниц;

- способы прикладывания ребенка к груди;

-профилактические мероприятия по предотвращению лактационного мастита и послеродовых осложнений;

- гипогалактия и методы ее разрешения;

- принципы реабилитации родильницы в родильном доме и после выписки;

- ЛФК в послеродовом периоде.

Задание №3

Изучить алгоритм «Туалет лежачей родильницы и обработка швов»

Задание №4

Составить алгоритм выполнения работы акушеркой в раннем послеродовом периоде.

Задание №5

Повторите методы приготовления дезинфицирующих растворов, обработки медицинских инструментов и предметов ухода за роженицей.

По подготовке к занятию студенты должны выполнить ряд заданий, результаты которых будут использованы в процессе занятия. Это позволит преподавателю эффективнее организовать совместную продуктивную творческую деятельность со студентами, реализовывать межпредметные связи, развивать навыки самостоятельной работы студентов, аналитическое мышление, внутреннюю позитивную мотивацию к учебной деятельности, создавать условия для формирования ПК и совершенствования ОК.

Приложение дидактического материала для обеспечения деятельности преподавателя и обучающихся (тесты, задачи, задания)

Приложение №1

Тест- эталонный контроль.

Вариант 1.

#1059;длинение наружного отрезка пуповины на 10 см в последовом периоде называется признаком отделения последа:

1. по Альфельду;

Б) по Шредеру;

2. по Штрассману.

#1044;ля определения признака отделения последа по Кюстнеру-Чукалову следует:

А) надавить на надлобковую область;

Б) надавить на дно матки;

В) попросить роженицу потужиться.

3. Третий период родов продолжается:

А) 50 мин, выжидательно

Б) 120 мин

В) 30 мин, активно- выжидательно

4. Допустимая кровопотеря в родах составляет:

1. 0,5% от массы тела;

Б) 0,3 % от массы тела;

2. 1% от массы тела.

#1055;ри наличии признаков отделения последа:

1. предлагают потужиться;

Б) потягивают за пуповину;

В) производят ручное отделение последа.

#1055;осле родов родильница остается в родильном зале.

А) 1 неделя

Б) 2 часа

В) 1 час

7. Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде проводится

А) В/в введением 1мл метилэргометрина в момент прорезывания головки

Б) в/м введением 1 мл гифотоцина с последней потугой

В) подкожным введением 1мл маммофизина в конце 1-го периода родов

7. К операции ручного отделения плаценты и выделения последа следует приступить

А) при наличии признаков отделения плаценты и появления кровотечения;

Б) при отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения;

В) при наличии признаков отделения плаценты в течении 1 часа

8. При наличии признаков отделения плаценты для выделения последа могут быть применены приемы

А) Роговина и Занченко

Б) Абуладзе и Креде-Лазаревича

В) Альфельда и Штрассмана

#1042; состав последа входят

А) плацента и оболочки

Б) хорион и амнион

В) плацента, оболочки и пуповина

10. Третий период родов- это период от:

А) полного раскрытия шейки матки до изгнания плода;

Б) начала регулярных схваток до рождения последа;

В) момента рождения плода до изгнания последа.

Эталоны ответов.

Вариант 1.

1. А
2. А
3. В
4. А
5. А
6. Б
7. А
8. Б
9. В
10. В

Приложение №1

Тест- эталонный контроль.

Вариант 2

1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде обусловлено чаще

А) гипотонией матки

Б) нарушением системы свертывания крови

В) разрывом матки

2. К операции ручного отделения плаценты и выделения последа следует приступить

А) при наличии признаков отделения плаценты и появления кровотечения;

Б) при отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения;

В) при наличии признаков отделения плаценты в течении 1 часа

3. Последовательность профилактики кровотечения в родах:

А) внутривенное введение сокращающих средств;

Б) катетеризация мочевого пузыря;

В) холод и груз на живот.

4. Способ Абуладзе применяется

А) при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 2 часов

Б) при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 30 минут

В) при наличии признаков отделения плаценты для выделения последа

5. После появления признаков отделения плаценты роженица потужилась, рождения последа не произошло. Следует начать

А) начать внутривенное капельное введение окситоцина

Б) применить приемы Абуладзе и Креде-Лазаревича

В) применить прием Чукалова-Кюстнера

6.Последовый период ведется:

А) активно- выжидательно

Б) выжидательно

В) надо следить за наружным кровотечением

7. При отсутствии признаков отделения плаценты и кровотечения к ручному отделению плаценты и выделению последа приступают через

А) 2 часа

Б) 30 мин

В) 15 мин

8.Изменение формы и высоты стояния дна матки признак

А) Кюстнера-Чукалова

Б) Шредера

В) Довженко

9.Втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот- отсутствие втягивания пуповины при вдохе говорит об отделении плаценты. Это признак:

А) Штрассманна

Б) Довженко

В) Альфельда

10. При натуживании или легком отдавливании матки книзу пуповина выходит наружу- признак:

А) Шредера

Б) Довженко

В) Клейна

Эталоны ответов:

Вариант 2

1- А

2- А

3- А, Б, В

4- В

5- Б

6- А

7- Б

8- Б

9- Б

10- В

Приложение №2.

Решение ситуационных задач.

Ситуационная задача №1

На ФАП роженица после очередной потуги родила доношенную девочку.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту. Через 10 мин после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно-100-150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10-15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище.

Задание:

1. Выявите проблемы женщины.
2. Сформулируйте диагноз.

3. Есть ли признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы? Ответ обоснуйте.

#1054;пределите тактику ведения данного периода родов.

Предполагаемые эталоны ответа:

А) Приоритетные проблемы:

- боли

- беспокойство за исход родов и за состояние ребенка.

Б) Потенциальные проблемы:

- риск нарушения отделения и рождения последа;

- кровотечение в раннем послеродовом периоде.

2. Диагноз: роды срочные, третий период родов.

3. Признаки отделения плаценты от стенок матки:

- лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10-15 см, при потуживании удлиняется- признак Альфельда;

- при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище – признак Кюстнера-Чукалова.

4. Тактика ведения третьего периода родов:

- опорожнить мочевой пузырь катетером;

- следить за АД, пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.

При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Акушер придерживает пуповину с лигатурой и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по продольной оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты акушер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки.

Приложение №2.

Ситуационная задача № 2.

В родильном доме у повторнобеременной Г., 28 лет. Роды 4-ые, в сроке 37 недель. Через 10 минут родился ребенок мужского пола без признаков асфиксии.

Объективно: в момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. АД-120/80, 120/80 мм. рт.ст., пульс 84 уд. в мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Из половых путей свисает пупочный остаток, на который наложен зажим Кохера, находящийся на уровне половой щели. При глубоком вдохе пуповина втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лоном пуповина втягивается. Выделений из половых путей нет.

Задания:

#1042;ыявить проблемы женщины.

#1054;ценить состояние женщины.

#1057;формулировать диагноз и обосновать его.

4. Есть ли признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы? Ответ обоснуйте.

5. Тактика акушерки в данной ситуации.

Предполагаемые эталоны ответа:

1. Проблемой женщины в данной ситуации является риск развития кровопотери, превышающей физиологическую.
2. Состояние женщины оценивается как удовлетворительное, что подтверждается отсутствием жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения.
3. Диагноз:

Преждевременные роды в сроке 37 недель, III период родов. Из условий задачи следует, что женщина повторнобеременная, что у нее произошли IV роды в сроке 37 недель беременности. Состояние матки (плотная, шаровидной формы, дно ее на уровне пупка, из влагалища свисает пуповинный остаток) подтверждает III период родов.

4. Признаки отделения последа отсутствуют:(Шредера, Альфельда, Довженко, Кюстнера-Чукалова)

#1058;актика акушера состоит в своевременном определении признаков отделения последа, выведении последа и предупреждении развития осложнений (кровопотери, задержки последа или его частей в полости матки).

Для этого необходимо:

- Вывести мочу катетером;

- Следить за состоянием женщины (цвет кожных покровов, наличие жалоб, АД, пульс);

- Контролировать появление признаков отделения последа;

- После появления признаков отделения последа вывести послед потягиванием за пуповину или с помощью наружных приемов выделения последа;

- Положить холод на живот после контроля сократительной деятельности матки;

- Ввести внутримышечно 1,0 мл окситоцина;

- Произвести осмотр и оценку последа;

- Оценить кровопотерю;

Приложение №3.

Ведение 3-го периода.

Последовый период ведется активно-выжидательно. Проводится наблюдение за общим состоянием роженицы (кожные покровы и слизистые оболочки, величина артериального давления, пульс). Нужно обращать внимание на жалобы роженицы (появление головной боли, ухудшение зрения, слабость, боли в животе).

При хорошем состоянии женщины и отсутствии признаков внутреннего и наружного кровотечения ждем отделения последа в течении 30 минут. Для правильного сокращения матки после рождения необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря, затем следим за признаками отделения плаценты, величиной кровопотери, подставив 2-й стерильный лоток под ягодицы женщины, в него опускают оставшийся отрезок пуповины. С целью стимуляции сокращений матки в послеродовом периоде в момент прорезывания теменных бугров головки плода внутривенно вводят 1мл метилэргометрина на 20 мл 40% раствора глюкозы. Если в родах вводился окситоцин или простагландин, их введение продолжают и в последовом периоде в течении 25-30 минут.

Физиологическая кровопотеря-0,25-0,3% от массы тела.

Допустимая кровопотеря- 0,5% от массы тела.

Пограничная кровопотеря- 250 мл.

Патологическая кровопотеря- 250-400 мл.

Акушерка осуществляет наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки.

Признак Шредера:

Изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка округлая, дно находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается в продольном направлении, становится более узкой и приобретает грушевидную форму, дно матки приподнимается на 3-4 см выше пупка, нередко отклоняясь к правой реберной дуге.

Признак Альфельда: удлинение наружного отрезка пуповины на 10-12см.

Признак Довженко: втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что плацента не отделилась, и наоборот- отсутствие втягивания пуповины при вдохе говорит об отделении плаценты.

Признак Штрассмана: при неотделившейся плаценте поколачивание кончиками пальцев по дну матки передаются колебательные движения на наружный отрезок пуповины.

Признак Микулича-Радеикого: над лоном появляется выпячивание, если плацента отделилась от стенки матки, у женщины появляется желание потужиться.

Признак Клейна: конец пуповины при потуживании удлиняется. Если после прекращения потуги он не втягивается обратно, значит, плацента отделилась.

Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область наружный отрезок пуповины при отделившейся плаценте не втягивается во влагалище.

Необходимо определить 3-4 признака отделения плаценты. При наличии признаков, женщине предлагают потужиться и послед рождается.

Для правильного выполнения его следует придерживаться следующих правил, разделив всю манипуляцию на 5 моментов:

1-й момент- опорожнение мочевого пузыря.

2-й момент- отклоненную матку смещают к средней линии.

3-й момент- производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, т.к. оказывать давление на расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее.

4-й момент- матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности, ладонь у дна матки, а 4 пальца- на задней ее поверхности.

5-й момент- одновременно надавливая на матку всей кистью в 2-х направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, оболочки, которые должны полностью выйти.

При выделении последа иногда часть оболочек задерживается в матке. Тогда родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее их отслоению от стенок матки и выделению без обрыва наружи.

Можно способствовать выделению оболочек и другим методом: после рождения плаценты роженице предлагают приподнять таз, став на ступни. Плацента под действием собственного веса выделяется с оболочками.

Но если при наличии признаков отделения плаценты, послед не рождается, используют способы наружного выделения последа:

Способ Абуладзе. Проводят бережный массаж матки, способствуя ее сокращению. Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается, благодаря повышенному внутрибрюшному давлению.

Способ Гентера. Дно матки приводят к средней линии, кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки в области углов, и постепенно давливают на нее в направлении книзу и кнутри, послед медленно рождается. Тужиться не нужно.

Способ Креде-Лазарсвича. Он наиболее травматичен и к нему прибегают в случае отсутствия эффекта от первых двух способов. Матку приводят в серединное положение, легким массажем вызывают ее сокращения, а затем обхватывают дно матки кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, вдоль оси таза, пока послед не родится.

Перед этим необходимо:

- выпустить мочу катетером;

- привести матку в центральное положение;

- сделать лёгкий наружный массаж матки.

Если все эти наружные способы не приводят к рождению последа, то, несмотря на отсутствие кровотечения, во избежание возможных осложнений прибегают к ручному отделению и выделению последа.

К активному ведения последового периода прибегают и в тех случаях, когда кровопотеря достигает 250-300 мл, а признаков отделения нет, а также при ухудшении общего состояния роженицы.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Для этого его приподнимают за пуповину и изучают место разрыва оболочек и их целостность, при этом обращая внимание на наличие всех долек плаценты. Затем осматривают обе поверхности плаценты (сначала плодовую, потом материнскую). На плодовой отмечают место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное). Для осмотра материнской поверхности оболочки разрывают, тампоном удаляют сгустки крови. Материнская поверхность должна быть ровной, блестящей, темно-красного цвета с синюшным оттенком. Если все дольки присутствуют, они плотно прилегают друг к другу. Нарушение целостности последа свидетельствует об остатках плаценты или ее оболочек в полости матки, что в дальнейшем может привести к кровотечению. В этом случае проводится ручной контроль полости матки с целью удаления остатков плацентарной ткани и оболочек.

Плаценту измеряют и определяют массу, далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.

Заполняют направление на гистологическое исследование последа. (назначается врачом в том случаях, когда необходимо выяснить причину возникших проблем: мертворожденный ребенок, недоношенный или маловесный, осложнения во время родов, патологии у новорожденного). Плацента доставляется в лабораторию для гистологии в максимально краткие сроки без повреждения, заморозки и фиксации в формалине. Утилизация плаценты: плацента, пуповина и другие оболочки сразу после родов складываются в пластиковый пакет и уничтожается по той технологии, которая определена правилами конкретного роддома(кремация, захоронение на специальном полигоне). Роженица, которая планирует после родов забирать послед, должна заранее согласовать этот вопрос с врачом и узнать, предоставляет ли медицинское учреждение, выбранное для родоразрешения , такую возможность. Послед считается биологической тканью, принадлежащей женщине, однако медицинские работники могут отказать ей в получении плаценты, если это предполагают правила роддома.

Если акушерка замечает ухудшение общего состояния (побледнение, головокружение, головная боль, падение АД, изменения в дыхании, отклонения в пульсе или кровотечение из половых путей), она должна немедленно вызвать врача, сообщив об изменениях. До прихода врача она должна уметь оказать неотложную помощь: дать холод, определить повторно группу крови, подготовить систему для переливания крови, вызвать лаборанта и анестезиолога. При патологической кровопотери (более 300 мл ) ее необходимо восполнить на 100%..

Акушерка после осмотра ставит свою подпись в графе «послед осмотрен». В историю родов заносятся также сведения о течении послеродового периода и объема кровопотери.

После отделения плаценты и выделения последа с целью рефлекторного сокращения матки и профилактики кровотечения всем родильницам кладут на низ живота пузырь со льдом на 25-30 минут.

В течении 2 часов после родов родильница находится в родильном зале под наблюдением – ранний послеродовый период. Переодически производят легкий массаж матки, обращая внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность и характер выделений из половых путей, (лохий), которые имеют темно-кровянистый цвет и бывают в умеренном количестве. Учитывая кровопотерю.

Для ревизии родовых путей родильницу переводят на каталке в малую операционную, перекладывают на кресло, накрывают передвижной стол для инструментов пеленкой, на которой разворачивают пакет с набором инструментов для осмотра шейки матки и для зашивания разрывов мягких тканей родовых путей и шовного материала. Вначале осматривают внешние разрывы, затем, с помощью зеркал переходят к осмотру влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов вначале ушивается шейка матки, затем- восстанавливаются целостность влагалища и промежности. Операция проводится под обезболиванием с применением местной анестезии или общего наркоза. Акушер накрывает стерильный стол и ассистирует врачу.

По истечению 2-х часов родильнице вновь измеряют температуру, артериальное давление на обеих руках, считают и оценивают пульс, отмечают тонус матки и выраженность кровянистых выделений, после туалета теплым слабым дезинфицирующим раствором, наружных половых органов, области промежности и внутренних поверхностей бедер, меняют стерильную подкладную пеленку и рубашку, Затем родильница на каталке переводится в после родовую палату.

Профилактика кровотечения в родах.

1. После рождения плода моча выводится катетером.
2. В/в медленно вводится 0,02% метилэргометрин 1 мл на 40% растворе глюкозы 20 мл.
3. После рождения последа - холод и груз на живот.

Группы риска по кровотечению:

- Юные (18 л) и возрастные (28 и больше лет) первородящие;

- Крупный плод, многоплодие, многоводие;

- Узкий таз;

- Неправильное положение и тазовое предлежание плода;

- Аномалии развития матки, опухоли, рубец на матке;

- Аборты, выкидыши в анамнезе;

- Перенесённые воспалительные заболевания гениталий;

- Преждевременные и запоздалые роды, затяжные роды;

- Поздние гестозы;

- Экстрагенетальные заболевания;

- Быстрые и стремительные роды.

Приложение№4.

Листок рефлексии

Запишите кратко:

Выскажи свое мнение:

Что понравилось на занятии или не понравилось? Почему?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что Вас удивило на сегодняшнем занятии?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что Вам дала работа на занятии?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение №5.

Проверяемый практический навык

наружные методы выделения отделившегося последа

Оборудование и оснащение для практического навыка:
#1056;одова кровать
2. Акушерский тренажер для оказания акушерского пособия
3. Муляж последа
4. Зажим Кохера
5. Манипуляционный стол
#1040;кушерский комплект для приема родов
#1055;еленка одноразовая медицинская стерильная
8. Халат медицинский одноразовый стерильный
9. Шапочка медицинская одноразовая
#1052;аска для лица 4-слойная медицинская одноразовая нестерильная
11. Перчатки медицинские стерильные (1 пара)
12. Стерильная рубашка для роженицы
13. Бахилы медицинские одноразовые высокие
14. Ёмкость-контейнер с педалью для медицинских отходов класса «Б»
15. Пакет для утилизации медицинских отходов класса «Б» желтого цвета
16. Формы медицинской документации: учебная история родов, форма 096у

Примерные комментарии при выполнении практического навыка: наружные методы выделения отделившегося последа

Приложение №6.

Алгоритм действий при катетеризации мочевого пузыря

у женщины одноразовым катетером нелатона

I. Подготовка к процедуре

1. Объясните пациентке ход и цель процедуры, получите согласие на её проведение.

2. Проведите туалет наружных половых органов салфетками, смоченными раствором фурациллина 1:5000.

3. Вымойте руки. Вытрите одноразовым полотенцем.

4. Приготовьте:

● флакон со стерильным вазелиновым маслом или глицерином,

● флакон со стерильным фурациллином 1:5000. Проверьте срок годности растворов.

● кожный антисептик или 70% спирт,

● емкость для сбора мочи на исследование,

● одноразовый катетер в упаковке 16-18 калибра,

● проверьте срок годности и целостность упаковки изделий медицинского назначения,

● рабочий лоток для сброса отработанного материала и инструмента.

5. Вскройте упаковку с катетером.

6. Наденьте маску.

7. Тщательно вымойте руки с мылом тёплой проточной водой, осушите индивидуальным полотенцем, предпочтительно одноразовым. Хорошо протрите руки спиртом или другим разрешенным кожным антисептиком, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами и выдерживая рекомендуемое время обработки.

8. Со стерильного стола стерильным пинцетом возьмите:

• лоток

• салфетки 3-4 шт

• пинцет, зажим Кохера или корнцанг

• мензурки 2 шт

• стерильные перчатки.

9. Поставьте лоток на манипуляционный столик. Закройте стерильный стол.

10. Стерильным пинцетом с лотка поставьте мензурки на манипуляционный столик.

11. Левой рукой откройте пробки флаконов с фурациллином и вазелиновым маслом.

12. Правой рукой облейте края флаконов, слив небольшое количество жидкости в рабочий лоток. Налейте в одну мензурку фурациллин, в другую – вазелиновое масло.

13. Левой рукой возьмите вскрытую упаковку с катетером, правой рукой стерильным пинцетом извлеките катетер из упаковки и смочите конец катетера, опустив его в мензурку с вазелиновым маслом.

14. Положите катетер в стерильный лоток.

15. Стерильным пинцетом смочите 2 салфетки, опустив их поочерёдно в мензурку с фурациллином.

16. Положите салфетки, смоченные фурациллином, в стерильный лоток.

17. Уложите пациентку на спину с согнутыми коленями и разведенными ногами. Подложите под больную клеенку после туалета наружных половых органов. Между ног поставьте емкость для сбора мочи.

II. Выполнение процедуры

1. Наденьте стерильные перчатки.

2. Пинцетом со стерильного лотка возьмите сухую салфетку, переложите её в левую руку и закройте салфеткой вход во влагалище.

3. Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив наружное отверстие мочеиспускательного канала.

4. Правой рукой, взяв пинцетом салфетки, смоченные фурациллином, обработайте мочеиспускательный канал сверху вниз дважды. Отработанные салфетки кладите в отдельную емкость.

5. Возьмите пинцетом катетер на расстоянии 4-5 см от пузырного конца и медленно введите в мочеиспускательный канал. При этом наружный конец катетера зажмите между 4 и 5 пальцами правой руки. Пинцет держите как писчее перо.

6. Вытекание мочи через катетер указывает на то, что он находится в мочевом пузыре.

7. Левой рукой направьте конец катетера в емкость для сбора мочи.

III. Окончание процедуры

1. Пинцетом извлеките катетер при уменьшении количества выделяемой мочи.

2. Поместите отработанный инструментарий в рабочий лоток, а потом в дезинфицирующий раствор.

3. Поинтересуйтесь самочувствием пациентки.

4. Снимите перчатки, поместите их в емкость для дезинфекции.

5. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

6. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

Приложение №7.

Критерии оценивания тестовых заданий:

90 - 100 % правильных ответов - «отлично»

80 -89% правильных ответов - «хорошо»

70 — 79% правильных ответов - «удовлетворительно»

69% и менее правильных ответов – «неудовлетворительно»

Критерии оценивания ответа студента на теоретический вопрос:

5 «отлично» - студент в полной мере владеет знаниями, точно и правильно отвечает на дополнительные вопросы, умеет логически обосновать свои ответы;

4 «хорошо» - студент хорошо владеет знаниями в полном объеме, правильно отвечает на дополнительные вопросы, но с небольшими неточностями, не влияющими на общий смысл информации;

3 «удовлетворительно» - студент владеет знаниями материалом не в полном объеме, допускает ошибки при ответе, отвечает на дополнительные вопросы с неточностями;

2 «неудовлетворительно» - студент владеет знаниями частично, допускает ошибки при ответе, отвечает на дополнительные вопросы с большим количеством неточностей и затруднений, либо не владеет знаниями совсем.

Критерии оценивания решения задач:

5 «отлично» - деятельность, позволяющая достигнуть целей в полном объеме - точная комплексная оценка ситуации и выбор тактики логически последовательных действий, отсутствие ошибочных действий;

4 «хорошо» - деятельность, позволяющая в основном достигнуть целей - точная оценка ситуации и выбор тактики действий, допускающий сокращение объема и несоблюдение последовательности действий, не приводящих к ухудшению ситуации, отсутствие ошибочных действий;

3 «удовлетворительно» - деятельность, позволяющая достигнуть целей только частично - оценка ситуации и выбор тактики действий не в полном объеме, ошибки, не приводящие к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента.

2 «неудовлетворительно» - деятельность, не позволяющая достигнуть намеченных целей - неверная оценка ситуации, неправильно выбранная тактика действий, ошибки, приводящие к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента.

Критерии оценивания выполнения манипуляций:

5 «отлично» - подготовка к манипуляции, выполнение и окончание манипуляции выполняются в точном соответствии с алгоритмом, соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала, санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами, демонстрируются знание показаний к выполнению манипуляции и умение мотивировать выполнение манипуляции при осуществлении сестринского ухода за пациентом, все действия выполняются полностью самостоятельно;

4 «хорошо» - подготовка к манипуляции, выполнение и окончание манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом, соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала, санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами, демонстрируются знание показаний к выполнению манипуляции и умение мотивировать выполнение манипуляции при осуществлении сестринского ухода за пациентом; действия выполняются не полностью самостоятельно, требуются уточняющие и наводящие вопросы преподавателя;

3 «удовлетворительно» - подготовка к манипуляции, выполнение и окончание манипуляции выполняются с нарушением алгоритма, соблюдаются требования к безопасности пациента и медперсонала, санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами, не демонстрируются знание показаний к выполнению манипуляции и умение мотивировать выполнение манипуляции при осуществлении сестринского ухода за пациентом, действия выполняются не полностью самостоятельно, требуются уточняющие и наводящие вопросы преподавателя;

2 «неудовлетворительно» - манипуляция не выполняется или выполняется не по алгоритму с ошибками, приводящими к существенному ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.