Статья "Современные технологии нутритивной поддержки в онкологии"
статья

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 6»

         (ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ОНКОЛОГИИ

Исоева Барно Туйчиевна

Сидорова Анастасия Алексеевна

Терентьева Анастасия Алексеевна

студенты 3 курса, специальность 34.02.01 Сестринское дело

научный руководитель - Смирнова Елена Власовна, преподаватель Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 6»

Москва

2022

Аннотация. В работе рассмотрены нефармакологические подходы регулирования недостаточного питания, виды нутритивной поддержки онкологическим больным, предпочтительно перорально или энтерально, как способа стабилизации метаболических процессов и увеличения продолжительности жизни пациента. Исследована недостаточность питания у онкологических пациентов и показана программа домашнего парентерального питания пациентам с неизлечимыми онкологическими заболеваниями.

Ключевые слова: онкологические больные, скрининг недостаточного питания, нутритивная поддержка, энтеральное питание, парентеральное питание, трофический статус больного.

Актуальность

Изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов в последние десятилетия. При этом важная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя и нутритивную поддержку. 

Нутритивная поддержка – это процесс обеспечения полноценного питания больных с использованием специальных средств, максимально сбалансированных в количественном и качественном соотношении, который необходим онкологическим больным не только для поддержания метаболических резервов организма, но и для повышения его устойчивости к лечению не только к хирургическому, но и лекарственному и лучевому.

Недостаточность питания у онкологических пациентов составляет до 80%, у 20% она является непосредственной причиной смерти. На сегодняшний день не существует еще единой или комбинированной терапии, которая бы помогала во всех случаях кахексии. Однако, обратимые симптомы необходимо всегда лечить и оптимизировать нутритивную поддержку. Следовательно, медицинский персонал должен знать о проблемах, с которыми, как правило, сталкивается онкологический больной и способах их решения.

Цель работы – изучить современные технологии нутритивной поддержки в онкологии, которые необходимо применять в практической медицине.

Задачи:

1. Показать основные направления проведения нутритивной поддержки онкологическим больным.
2. Рассмотреть диагностику степени недостаточности питания и показания к нутртивной поддержке.
3. Исследовать недостаточность питания у онкологических больных и применение клинического питания.

Объект исследования: паллиативная помощь

Предмет исследования: нутритивная поддержка онкологическим больным.

Методы исследования: анализ научно-теоретических источников, обработка статистических данных и анкетирование.

Поддержание трофического статуса у больных со злокачественными заболеваниями, при которых катаболические процессы преобладают над синтетическими, является одним из важнейших компонентов лечебного процесса.

Клиническое питание в паллиативной помощи является особой концепцией нутритивной поддержки, которое учитывает гидробаланс, энергобаланс, показания и противопоказания. Исследования доказывают, что правильно подобранный режим нутритивной поддержки способен увеличить продолжительность жизни пациента. Недостаточный приём пищи у онкологических больных встречается сравнительно часто и, как правило, ассоциирован с существенной потерей массы тела. Неадекватным следует считать питание, при котором пациент не может сам обеспечить поступление более 60 % от своих энергетических потребностей в течение 1–2 недель. Потеря мышечной массы характерна для онкологического процесса и вносит значимый вклад в снижение физической активности и переносимости лечебных методов.

Основной принцип нутритивной поддержки — это своевременность, а это значит, что она должна начинаться как можно раньше. И поэтому нутритивную недостаточность необходимо диагностировать на ранних сроках, пока не развилось патологическое состояние.  Важно не просто обеспечить больного питательными веществами, но и индивидуально подобрать их правильное соотношение, чтобы каждый элемент усвоился. Этот принцип особенно важен при нутритивной поддержке детей. Необходимо отметить, что клиническое питание должно продолжаться до момента стабилизации нутритивного статуса и способности больного принимать пищу самостоятельно.

Для диагностики степени недостаточности питания применяется скрининг, который должен проводиться на протяжении всего времени лечения онкологического больного. А своевременное выявление пациентов из группы нутритивного риска позволяет защитить пациента от прогрессирующей потери массы тела и развития рефрактерной кахексии. Для первичного скрининга наиболее удобно использовать шкалы, такие как NRS (Nutritional Risk Screening). Оценка риска недостаточного питания представлена в таблицах 1, 2.

Таблица 1- Предварительный скрининг риска недостаточного питания

При ответе «Да» на один их этих вопросов необходимо проведение основного скрининга, а при ответе «Нет» на все вопросы пациент должен проходить новый скрининг 1 раз в неделю.

Таблица 2 – Основной скрининг недостаточного питания

Баллы из левой и правой колонок суммируются. У пациентов в возрасте ≥70 лет к полученной сумме прибавляется 1 балл. Рекомендуемые действия при ≥3 баллах - имеется риск недостаточного питания, необходимо создать план нутритивной поддержки, если <3 балла – проводить ежедневный скрининг.

Современные технологии клинического питания в паллиативной медицине делятся на энтеральные и парентеральные.

При энтеральном питании пища поступает непосредственно в желудок или тонкий кишечник. По способу введения выделяют пероральное питание, например, сипинг (прием белково-энергетических напитков через трубочку 600-800-1200 мл/сутки) и зондовое питание, которое осуществляется с помощью назогастрального зонда через носовое отверстие в желудок, назодуоденальный или назоеюнальный зонд через носовое отверстие в двенадцатиперстную или тощую кишку, а иногда, по показаниям, и через стому брюшной стенки (сбалансированные питательные смеси до 2500 мл/сутки).

Парентеральное питание – это введение питательных веществ больному, минуя органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Чаще всего это происходит внутривенно. Однако, в тяжелых случаях, когда поражены органы, участвующие в переваривании поступающего питания, применяют внутримышечное, внутрикостное или внутриартериальное введение питательных веществ. При этом стоит отметить, что нередко парентеральный способ совмещают с энтеральным. В этом случае внутривенно вводят азотсодержащие вещества, а углеводы, жиры, электролиты поступают непосредственно в ЖКТ через зонд (табл. 3).

Таблица 3 – Смеси для энтерального питания

При наличии показаний к проведению нутритивной поддержки предпочтительным методом является энтеральное питание, которое экономично и физиологично, так как предотвращает атрофические процессы в слизистой ЖКТ. В том случае, если проведение энтерального питания невозможно или неэффективно, необходимо назначать парентеральное питание. Доставка белка должна быть не менее 1 г/кг/ сут., а если это возможно, то нужно стремиться и к 1,5 г/кг/сут. У больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью белковое обеспечение не должно превышать 1–1,2 г/кг/сут. Энергетическое обеспечение больного с онкологическим заболеванием следует поддерживать на уровне 20–30 ккал/кг/сут.

В настоящее время, пациенты с неизлечимыми онкологическими заболеваниями могут быть включены в программу домашнего парентерального питания (ДПП), если их белково-энергетические потребности не могут быть удовлетворены энтеральным путем и имеется угроза смерти вследствие недостаточности питания. Прекращение специфического лечения не является противопоказанием для проведения ДПП. Основными критериями включения больных в программу ДПП являются неспособность питаться через рот, прогнозируемая продолжительность жизни более 3 месяцев, минимальное повреждение витальных функций, желание пациента и согласие родственников. Доказано, что выживаемость больных на домашнем парентеральном питании с опухолевой обструкцией колеблется от 90 до 180 суток. Это абсолютное реальные цифры, которые представлены международными сообществами. 

Оптимальное ведение онкологических больных требует хорошо организованного многодисциплинарного подхода. Фундаментальным является адекватное потребление нутриентов. Важно отметить, что даже при высоком риске нутритивной недостаточности возможно улучшение состояния больного, а иногда, и замедление течения болезни.

Достижение высокого уровня оказания паллиативной помощи больным возможно только при условии совместных усилий работников здравоохранения, социальных служб, общественных и религиозных организаций.

Результаты исследования.

В онлайн-опросе на сайте testograf.ru приняли участие 20 родственников пациентов с онкологическими заболеваниями. Возраст больных от 35 до 65 лет, среди них 16 женщин (80%) и 4 мужчин (20%).

Рисунок 1 – Предварительный                       Рисунок 2 – Основной скрининг скрининг риска недостаточности питания    недостаточности питания

Рисунок 3 – Оценка степени риска              Рисунок 4 – Оценка способа питания недостаточного питания                              

Рисунок 5 – Оценка применения метаболического питания

Выводы.

Лечение онкологических больных требует организованного многодисциплинарного подхода, где клиническому питанию отводится ведущая роль. Доказано, что поддержание трофического статуса у больных со злокачественными заболеваниями является неотъемлемым компонентом лечения, а правильно подобранный режим нутритивной поддержки способен увеличить продолжительность жизни пациента.

Исследование позволяет оценить уровень недостаточности питания у онкологических больных, что отражает реальную ситуацию. Результаты предварительного скрининга показали, что у 85% онкологических больных имеется риск недостаточного питания и им необходимо проведение основного скрининга, а у 11% больных имеются незначительные нарушения алиментарного статуса и им требуется ежедневное проведение скрининга. Определили, что 59% больных не испытывают затруднения при самостоятельном приеме пищи. Исследование показало, что треть пациентов нуждаются в метаболическом питании.  Несомненно, при проведении индивидуальной нутритивно-метаболической терапии, значительно улучшается прогноз лечения онкологических больных.  При этом данное лечение должно начаться на ранних стадиях заболевания.

Список используемых источников  

1. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

2. Методические рекомендации по разработке региональных программ «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи», утвержденные Министерством здравоохранения РФ 22.07.2020г. №17-0/И/2- 6511.

3. Обуховец Т.П. Паллиативная медицинская помощь / Т.П. Обуховец – М.: КНОРУС, 2018. - URL:  http://fondzapros.ru/law/freeemerg/palliative/ 

4. Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических больных. 2018. - URL: https://hcp.nutricia-medical.ru›wp-content/uploads/2021/ (дата обращения 12.02.2022).

5. Камаров А.В. Клиническое питание в паллиативной медицине. Что, когда, и как!? 2019. - URL: https://ppt-online.org/ (дата обращения 13.02.2022).