Учебно-методическое пособие. ОСОБЕННОСТИ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
учебно-методическое пособие

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Анамнез

              Жалобы на лихорадку, недомогание, слабость встречаются чаще всего. У грудных детей присоединяются жалобы на снижение аппетита, задержку прироста массы тела. Одновременно появляются специфические жалобы на насморк, чихание, кашель, боли в груди, одышку.

Важна последовательность и скорость развития симптомов, их детальная характеристика, облегчающая диагностический процесс. Так, например, важен тип кашля (сухой или влажный, поверхностный или глубокий, прерываемый, подавляемый или приступообразный), его звуковая характеристика («лающий» или битональный) и периодика (появление при засыпании или просыпании, смене температуры) и так далее.

При наличии одышки, родители часто обращают внимание на раздувание крыльев носа у малышей, появление цианотичности носогубного треугольника (симптом не совсем надежный для поражения именно дыхательной системы), принятие ребенком вынужденного положения.

При подозрении на аллергическую природу заболевания необходим четкий сбор аллергологического анамнеза. Требуется уточнять наличие аллергических заболеваний у других членов семьи, аллергические реакции у больного в прошлом, связь проявлений заболевания с сезоном года, временем суток, непосредственным контактом с бытовыми (уборка дома), эпидермальными (игра с животными), пыльцевыми (прогулка по лесу в сезон цветения) аллергенами, приемом медикаментов, изменениями в диете, физическими и психическими нагрузками.

Большое значение придается выяснению гигиенической обстановки в семье — преобладающую температуру в помещении, одежду ребенка (кутание), двигательный режим.

При возможности необходимо расспросить и самого ребенка, так как при этом зачастую выясняются важные детали.

Осмотр

Осмотр проводится в определенной последовательности и включает: общий осмотр, осмотр лица и шеи, грудной клетки. Осмотр лучше проводить в положении стоя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Это, прежде всего, помогает выявить признаки гипоксии и дыхательной недостаточности — цианоз и одышку.

Общий осмотр позволяет оценить положение тела ребенка, которое может быть вынужденным (на боку, сидячее с упором на руки), изменения дистальных фаланг пальцев кисти в виде «барабанных палочек» или ногтей в виде «часовых стекол».

Для определения «барабанных палочек» используют соотношение между величиной «высоты ногтя» (расстояние от вершины основания ногтя до подушечки пальца) и величиной «дистальной фаланги» (расстояние от верха до низа дистального межфалангового сустава). Обычно эта величина меньше единицы. При «барабанных палочках» соотношение увеличивается и становится больше единицы.

Следует помнить, что в ряде случаев форма ногтей в виде часовых стекол может передаваться по наследству, поэтому следует осмотреть ногти родителей.

При осмотре лица обращается внимание на то, как дышит ребенок — ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа, пена изо рта, гиперкинез головы.

Обращается внимание на цианоз, указывающий на затруднение газообмена, степень его выраженности, постоянный или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, вокруг глаз, пальцы) и может быть распространенным. При расстройствах микроциркуляции наблюдается «мраморный» рисунок на коже.

Возможен румянец щек у лихорадящих, туберкулезных больных и при пневмониях (иногда румянец бывает только на стороне поражения вследствие раздражения соответствующего симпатического нерва).

Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. Кроме того, можно уловить «оральную крепитацию» — хрипы, слышные на расстоянии.

Осмотр шеи может обнаружить увеличенные лимфатические узлы, опухоли, кисты.

Осмотр груди следует проводить со всех сторон, как в спокойном состоянии, так обязательно и при глубоком дыхании, когда многие изменения грудной клетки и дыхательных движений становятся виднее. Сначала оценивается форма грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток. Затем следует охарактеризовать тип, ритм и частоту дыхания.

Отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки (для этого можно установить концы указательных пальцев у углов лопаток),  выбухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. У старших детей рекомендуется попросить сделать форсированный вдох и выдох, что облегчает оценку участия грудной клетки в акте дыхания.

Оценка формы грудной клетки дает представление о пространственных отношениях в грудной полости, о расположении заключающихся в ней органов, об условиях их функционирования. У новорожденных она имеет вид усеченного конуса с основанием внизу, передне-задний размер ее почти равен поперечному. У ребенка раннего возраста грудная клетка имеет цилиндрическую форму, ребра расположены горизонтально и образуют с позвоночником прямой угол. По мере взросления ребенка ребра начинают отходить от позвоночника под углом, создавая возможность для лучшей экскурсии грудной клетки. Более подробно оценка формы грудной клетки изложена в разделе, посвященном исследованию костно-мышечной системы.

Глубокие изменения биомеханики дыхательных движений встречается у детей с эмфизематозной и паралитической формами грудной клетки, при грубых деформациях скелета (воронкообразная грудь, рахитические деформации, искривления позвоночника). Они значительно уменьшают объем грудной клетки, нарушают экскурсии легких.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной).

Для детей грудного возраста характерен брюшной тип дыхания, начиная со 2 года жизни до 8–9 лет наблюдается смешанный тип дыхания (грудобрюшной). С 10 лет появляются половые различия дыхания, у мальчиков преобладает брюшной тип, у девочек — грудной.

Ориентировочно по величине экскурсий грудной клетки определяют глубину дыхания (глубокое, достаточное, поверхностное).

Частота дыхания — важнейший показатель дыхательной функции. В состоянии бодрствования частота дыханий обычно выше. Особенности строения грудной клетки ребенка обусловливают меньшую глубину и большую частоту дыхательных движений.

Подсчет числа дыханий производят по движениям грудной или брюшной стенки, незаметно для больного — визуально, либо рукой, положенной на грудь или живот. У новорожденных и детей грудного возраста подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна).

Подсчет числа дыханий проводят не менее 1 мин.

Наконец, необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию в состоянии покоя и при нагрузке. Для этого ребенка берут за руку и сначала определяют частоту пульса, а затем число дыханий за 1 минуту. Соотношение между пульсом и дыханием с возрастом меняется и составляет у новорожденных 2,5–3 к 1, у ребенка первого года 3–3,5 к 1, у детей старшего возраста 4–5 к 1. При лихорадочных заболеваниях, физической нагрузке, психическом возбуждении это соотношение, как правило, сохраняется. В случаях заинтересованности органов дыхания, учащение дыхания более или менее значительно превышает степень учащения пульса, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Замедление дыхательных движений в связи с заболеваниями органов дыхания отмечаются при сужениях гортани или трахеи (удлинение вдоха) и нередко также при сужениях мелких бронхов во время приступов бронхиальной астмы (удлинение выдоха).

У детей раннего возраста иногда встречается грубое вибрирующее, иногда всхрапывающее, усиливающееся при вдохе шумное дыхание называемое стридор. Такое дыхание является признаком сужения воздухоносных путей за счет анатомических особенностей их строения. Как правило, исчезает в течение первого года жизни.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Появление патологических типов дыхания наблюдается при поражении дыхательного центра (например, дыхание Куссмауля, Биота).

Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает абсолютно регулярным, дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине. Изменение глубины или размаха дыхательных движений и их ритма может происходить как в сторону увеличения, так и сторону уменьшения от разных причин. Встречается и одностороннее изменение амплитуды дыхания как компенсация со стороны здоровой половины грудной клетки, когда дыхательные движения другой стороны резко ограничены вследствие тяжелых легочных или плевральных изменений.

При осмотре кожных покровов грудной клетки у больных с заболеваниями органов дыхания можно встретить:

Расширение мелких кожных вен в виде синеватых разветвлений (телеангиоэктазии) — симптом Франка (Frank). Они располагаются в виде венчика обычно сзади в области VII шейного и I–III грудных позвонков (границы верхушек легких), либо по нижней границе легких и сердца и указывают на затруднение кровообращения в этих местах.

Пальпация

Метод пальпации грудной клетки дает ограниченную диагностическую информацию о состоянии органов дыхания, так как они прикрыты костным скелетом. Тем не менее, пальпация грудной клетки позволяет оценить состояние кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность), установить резистентность грудной клетки и ее болезненность в тех или иных участках. Помимо этого при пальпации грудной клетки можно определить голосовое дрожание, а также уловить шум трения плевры, некоторые хрипы и другие звуки, способные сообщить грудной клетке колебательные движения.

Пальпировать надо обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее. Кстати, пальпируя можно получить дополнительное представление о переднезаднем и боковом размере грудной клетки, ее дыхательной экскурсии.

Резистентность или эластичность грудной клетки определяется по ощущению упругости, податливости грудной клетки и сдавлении ее кистями исследователя  в переднезаднем (рисунок №1) и боковом (рисунок №2) направлении. При пальпации спереди назад исследователь устанавливает одну руку на грудину, а другую — на грудной отдел позвоночника в паралельном направлении.

Рис. 1. Определение эластичности грудной клетки в переднезаднем направлении

При пальпации в боковом направлении руки исследователя располагаются в боковых отделах, начиная с подмышечной области.

Рис. 2. Определение эластичности грудной клетки в боковом направлении

При пальпации грудной клетки возможно определение болезненности. При этом необходимо установить ее локализацию, а также отличить поверхностную болезненность, связанную с поражением межреберных нервов, мышц или ребер, от глубокой — плевральной. Плевральные боли усиливаются при наклоне больного в здоровую сторону (увеличивается экскурсия легкого на пораженной стороне), при глубоком вдохе (усиление трения листков плевры) или при кашле. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизовать, сдавив ее с боков руками.

При пальпации также определеяют голосовое дрожание. В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Оно определяется у детей, которые хорошо произносят букву «р». Голосовым дрожанием называются ощущения, которые получают руки (в большей степени ладони, чем пальцы) исследующего, положенные на грудь ребенка, когда он громко произносит слова, дающие наибольшую вибрацию голоса («раз-два-три», «сорок три»). Возникают колебания, которые от голосовых связок передаются по стенкам проводящих путей на поверхность грудной клетки. У маленьких детей можно воспользоваться криком или плачем.

Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки. По передней поверхности исследуют верхние отделы (рисунок № 3), по боковой — боковые (постановка рук аналогична методике определения эластичности грудной клетки в боковом направлении), по задней — надлопаточную область (рисунок № 4), межлопаточную (рисунок № 5) и нижние отделы (рисунок № 6).

Рис. 3. Определение голосового дрожания по передней поверхности

Рис. 4. Определение голосового дрожания по задней поверхности (надлопаточная область)

Рис. 5. Определение голосового дрожания по задней поверхности (межлопаточная область)

Рис. 6. Определение голосового дрожания по задней поверхности (нижние отделы)

Следует обратить внимание на симметричность исследования, как в отношении положения рук доктора, так и в отношении положения ребенка. Руки исследующего не должны соприкасаться друг с другом. В норме голосовое дрожание равномерно проводится на симметричных участках, хотя в верхних отделах грудной клетки, над правой верхушкой легких оно несколько сильнее (правый, более короткий бронх создает благоприятные условия для проведения колебаний из гортани). При патологии оно может быть усиленным, ослабленным или отсутствовать соответственно топике поражения.

Пальпацией удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие, жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.

Перкуссия

Перкуссия относится к наиболее информативным методам, используемым в диагностике заболеваний органов грудной клетки. В зависимости от возраста, целей и обстоятельств могут быть использованы все методы, виды и способы перкуссии — непосредственная и опосредованная, топографическая и сравнительная, а также аускультофрикция —аускультативное определение перкуторных показателей.

При перкуссии чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. При исследовании маленьких детей необходимо прибегнуть к помощи медперсонала или родителей, создавая положение ребенка, при котором отсутствует напряжение мышц.

Ребенка первых месяцев жизни при перкуссии передней и боковой поверхностей грудной клетки целесообразно держать в положении на спине, заднюю поверхность грудной клетки перкутируют в положении ребенка сидя или на руках у матери, поддерживая его голову. При этом не рекомендуется тесно прислонять ребенка к груди человека, который держит его на руках. Детей, не умеющих держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит на ладони левой руки врача (рисунок № 7), большой палец этой руки проводится в подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные — на боковой поверхности грудной клетки справа.

Рис. 7. Непосредственная перкуссия легких по задней поверхности ребенка грудного возраста

Перкуссию легких детей старшего возраста удобнее производить при спокойном вертикальном положении больного. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок спокойно стоит, опустив руки. При перкуссии задней поверхности плечи ребенка несколько опущены, голова немного наклонена вперед. При исследовании межлопаточного пространства ребнок несколько разводит лопатки, чтобы увеличить доступное обследованию пространство. Не следует скрещивать руки на груди, так как это вызывает напряжение мышц, мешающее перкуссии. При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки руки надо отвести в стороны, а лучше — завести их за голову.

Обычно перкуссия детей раннего возраста проводится непосредственно, а детей старше 5 лет — опосредованно.

Различают топографическую и сравнительную перкуссию. Топографическая перкуссия проводится с целью определения нижней границы легких, верхушки легких, подвжности нижнего легочного края.

Определение границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз последовательно по среднеключичной, подмышечным и лопаточной линиям. Палец-плессиметр должен располагаться в межреберье. Граница легкого соответствует переходу от ясного легочного тона к тупому. Нижнюю границу левого легкого определяют по подмышечным и лопаточной линиям. Граница нижнего края легких представлена в таблице № 1. Допустима некоторая несимметричность положения нижнего края легких (справа может быть выше из-за печени).

Таблица 1

Нижние границы легких

Положение нижних границ легких зависит от конституциональных особенностей — у астеников они ниже, у гиперстеников несколько выше.

У детей старше 7–8 лет определяют высоту стояния верхушек легких. Исследование проводят спереди от ключицы вверх по линии medioclavicularis. Обычно верхушка выстоит над ключицей на расстоянии 2–4 см.

Исследование высоты стояния верхушек легких сзади, а также полей Кренига в педиатрии не используется.

У детей старшего возраста определяют подвижность легочного края. Возрастные ограничения обусловлены неспособностью детей младшего возраста по команде задерживать дыхание. Подвижность легочного края наиболее выражена по лопаточной, средней или задней подмышечной линии в связи с большой величиной в этом месте плеврального синуса. Определение подвижности легочного края проводится следующим образом. Определив при спокойном дыхании нижнюю границу легкого по одной из вышеуказанных линий, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Продолжая перкуссию вниз определяют границу нижнего края легкого на максимальном вдохе. После этого установив палец-плессиметр или в области угла лопатки (для лопаточной линии), или в V–VI межреберье (для подмышечных линий) просят ребенка глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируя вниз, определяют границу нижнего края легкого на максимальном выдохе. Расстояние между границами, полученными на вдохе и выдохе, и составляют подвижность нижнего легочного края. Обычно, у детей старшего возраста, оно равняется 6–8 см.

Если для топографической перкуссии достаточно простого констатирования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима детальная оценка изменений звука по всем его свойствам. Только при этом условии можно получить ясное представление о физическом, а, следовательно, и об анатомическом состоянии легкого.

Перкутировать надо на строго симметричных участках и в строго тождественных условиях, применяя попеременно то слабую, то сильную перкуссию. Последнее требование важно потому, что при слабой перкуссии могут быть не обнаружены более глубоко расположенные поражения легкого и, наоборот, при сильной перкуссии — поверхностные изменения.

Сравнивают перкуторный тон над анатомически одинаково расположенными участками легких справа и слева. Палец-плессиметр располагается в межреберье. Исключением является исследование межлопаточной области, (палец-плессиметр ставится параллельно позвоночнику), надключичной (палец-плессиметр ставится паралелльно ключице) и подключичной области (палец-плессиметр ставится в подключичную ямку). Расположение пальца-плессиметра при перкуссии задней поверхности изображено на (рисунке № 8). По среднеключичным линиям перкуторный звук сравнивается только до уровня 3 ребра, то есть по 1 и 2 межреберью. Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук.

Рис. 8. Расположение пальца плессиметра при перкуссии задней поверхности

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

• Ясный полный, довольно низкий звук здорового легкого, содержащего воздух.
• Глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно тупого (бедренная или печеночная тупость).
• Высокий звук с различными оттенками от коробочного до тимпанического (перкуторный тон над пространством Траубе).

Следует отметить, что, при внимательной перкуссии, достаточно часто может наблюдаться небольшая разница перкуторного тона и при отсутствии патологии. Так, например, как правило, в нижних отделах по боковой поверхности, справа перкуторный тон, вследствии близости печени, несколько глуше, чем слева. В межлопаточном пространстве справа может отмечаться более высокий звук, вследствии анатомических особенностей расположения правого бронха.

У детей пневмонический процесс нередко локализуется в определенных сегментах. У детей сзади чаще поражаются 2 (верхнезадний) сегмент верхней доли, 6 (базальноверхушечный) и 10 (базальнозадний) сегмент нижней доли. Сегменты средней доли 4 (среднебоковой) и 5 (среднепередний) также уязвимы. Их бронхи имеют узкий просвет, относительно длинны и отходят под прямым углом.

Аускультация

При выслушивании легких определяются дыхательные шумы (основные и дополнительные), обусловленные колебательными движениями альвеолярных стенок, голосовых складок и воздухоносных путей в связи с прохождением по ним воздуха.

Правильной оценке аускультации способствует соблюдение некоторых правил. Выслушивать ребенка лучше в положении стоя, строго соблюдая принцип симметричности (также как и при перкуссии). При невозможности достичь вертикального положения (тяжело больной или маленький ребенок) проводят аускультацию лежа или сидя.

Сравнительную аускультацию правого и левого легкого проводят над симметрично расположенными участками, сравнивая получаемые данные между собой. Выслушивая легкие, необходимо мысленно сравнивать вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с вдохом и выдох с выдохом на симметричных участках обоих легких. Только такая методика фиксирует внимание на особенностях дыхательных шумов и их патологических отклонениях.

Симметрично выслушиваются участки легких в положении лицом к исследователю (верхушка, передняя поверхность), с закинутыми за голову руками (боковые отделы) и в положении спиной к исследователю (над и под лопатками), со слегка разведенными лопатками (паравертебрально). Особое внимание уделяется прослушиванию подмышечных областей.

По соотношению выслушиваемого вдоха и выдоха определяется характер дыхания (рисунок № 9). Различают везикулярное дыхание (выдох составляет примерно одну треть от вдоха), жесткое дыхание (выдох равен вдоху), бронхиальное дыхание (продолжительность выдоха больше вдоха).

Рис. 9. Характер дыхания (схема). Везикулярное (1), жесткое (2) и бронхиальное (3) дыхание

Необходимо отметить и звучность дыхания — обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

У новорожденных и детей первых 3–6 месяцев прослушивается ослабленное дыхание с некоторым преобладанием шума при вдохе. Начиная со 2-го полугодия жизни и до 5–7 лет дыхательные шумы при вдохе и при выдохе прослушиваются усиленными (пуэрильное дыхание). Пуэрильное дыхание (от латинского puer — ребенок, дитя) можно охарактеризовать как усиленное везикулярное дыхание с удлиненным, ясно слышимым выдохом. По характеру оно ближе к жетскому дыханию, однако выслушивается над всей поверхностью легких. Жесткое дыхание, возникающее при заболеваниях бронхолегочного аппарата неравномерное, «пестрое».

Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос (рот закрыт), добавочные или побочные дыхательные шумы — при дыхании ребенка открытым или полуоткрытым ртом.

Возникновение в дыхательных путях побочных шумов или хрипов связано с выделением и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов или самой паренхимы легких. Кроме наличия в дыхательных путях секрета в происхождении хрипов играет роль набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, вызывающие сужение просвета бронхов. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Сухие хрипы возникают при патологии бронхов. По тембру и высоте звучания выделяют свистящие (более высокие по тональности) и жужащие (более низкие, басовые) хрипы. Возникновение сухих хрипов связывают с неравномерным сужением просвета бронхов вследствии отека, спазма, накопления плотной, вязкой слизи, а также с вибрацией в просвете бронхов при прохождении воздуха нитей и перемычек, образующихся из вязкого, тягучего секрета. Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, как правило, сочетаются с жестким дыханием. Они могут быть единичными и множественными, выслушиваться над всей поверхностью легких или локально, иногда настолько громкие, что заглушают основные дыхательные шумы и слышны на расстоянии. Сухие хрипы обычно динамичны — после повторных глубоких вдохов или откашливания они могут на время исчезнуть или изменить преимущественную локализацию. Исключение составляют сухие свистящие хрипы при обструктивных поражениях, которые более стабильны.

Образование влажных хрипов связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостных образованиях. Считается, что при дыхании, воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает его и образует на поверхности множество мгновенно лопающихся воздушных шариков. Влажные хрипы выслушиваются в обе дыхательные фазы, причем, громче — на вдохе. Они также непостоянны: после откашливания могут временно исчезать, а затем появляться вновь. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают, влажные хрипы подразделяют на мелко–, средне–, крупнопузырчатые. Звучные влажные хрипы, характеризующиеся ясностью, резкостью звучания возникают в бронхах, окруженных уплотненной легочной тканью, либо в полостях, имеющих плотные стенки. Такие хрипы появляются на фоне жесткого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально. Незвучные влажные хрипы, воспринимаемые как приглушенные звуки, образуются в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью. Они могут выслушиваться над значительной легочной поверхностью, сочетаться с сухимим хрипами и жестким дыханием.

Крепитация — побочный шум, возникающий при звучном разлипании на вдохе большого количества спавшихся альвеол. Основное значение в феномене слипания альвеол на выдохе отводится нарушению выработки сурфактанта или нарушению сурфактантного слоя альвеол, например, в связи с появлением в альвеолах фибринозного экссудата. По звучанию крепитация напоминает треск целофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха. В отличии от хрипов, крепитация является стабильным звуковым явлением (не изменяется после откашливания). Может быть как локализованным феноменом, так и выслушиваться распространенно.

Шум трения плевры. Этот побочный шум возникает при «сухом» поражении плевры. Появляется при отложении пленок фибрина на поверхности плевральных листков, их неравномерном утолщении и шероховатости. Выслушивается в обе фазы дыхания, может быть тихим, нежным, или, наоборот, грубым, громким, как бы скребущим, или напоминающим хруст снега под ногами. Чаще выслушивается локально в местах максимальных дыхательных экскурсий (нижнебоковые отделы грудной клетки) или по ходу междолевой плевры. Выслушивается как звук, возникающий у самой поверхности грудной клетки, усиливающийся при надавливании стетоскопом. Шум трения плевры не изменяется после кашля, продолжает выслушиваться при «минимальном» дыхании. Для определения последнего, исследователь просит ребенка сделать глубокий вдох, закрыть рукой рот и нос, после чего совершать движения диафрагмой или ребрами, как при дыхании. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры остается.

Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

При выслушивании хрипов обязательно отмечается их звучность.

При аускультации проводят исследование бронхофонии (проведения голоса), которое является аналогом пальпаторного исследования голосового дрожания. В то же время бронхофония — эквивалент бронхиального дыхания, она изменяется параллельно ему и имеет то же самое значение. При исследовании бронхофонии пользуются шепотной речью. Ребенок шепотом произносит слова с шипящими звуками — «чашка чая», «чаща». У маленьких детей допустимо исследовать бронхофонии во время крика или плача. При исследовании передней и боковой поверхности «эталоном» бронхофонии является яремная вырезка. Если в любой другой точке аускультации выслушивается аналогичная шепотная речь, то симптом положительный. При исследовании задней поверхности «эталоном» бронхофонии является область I–II грудного позвонка. Следует помнить, что в правом межлопаточном пространстве, в проекции правого бронха, возможен в норме положительный симптом бронхофонии.

Итоговое заключение по обследованию дыхательной системы

Грудная клетка правильной ( цилиндрической, конусовидной ) формы, симметрично участвует в акте дыхания.

Дыхание свободное с частотой .. в 1 мин., соотношением частоты дыхания к пульсу - .. . Смешанный ( грудной, брюшной ) тип дыхания. Болезненности при пальпации не отмечается. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дыхание симметрично проводится с обеих смторон ( для детей старшего возраста ). Верхушка легких симметрично выступает над ключицами на .. см. (для детей старше 7 лет ). Нижний край легкого :

                                               правое            левое

l.medioclavicularis                ..                      ..

l.axillaris media                     ..                      ..

l.scapularis                             ..                      ..

l.paravertebralis                     ..                      ..                      

Подвижность нижнего легочного края по L. scapularis … см с обеих сторон. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание проводится во все отделы симметрично. Симптом бронхофонии отрицательный.