Дидактический материал для студентов  к практическому занятию №1 по пропедевтике внутренних болезней.

Тема занятия: Субъективные и объективные методы обследования пациентов. Схема истории болезни.  Обследования пациента  с патологией органов дыхания.

Цель: Приобретение навыков опроса пациента. Освоение метода объективного обследования пациента с заболеваниями органов дыхания.

Для освоения материала по теме предлагается следующий дидактический материал к уроку:

1.Дидактический материал, формирующий знания, умения и опыт.

2.Дидактический материал, контролирующий знания, умения и опыт .

Дидактический материал, формирующий знания у студента.

Время работы 40 минут.

Задание для самоконтроля:

1.Возьмите конспект лекции.

2.Составьте план лекции.

3.Подчеркните в лекции главное.

4.В рабочей тетради нарисуйте схему – план субъективного обследования.

5.В рабочей тетради нарисуйте схему – план объективного обследования.

6.Возьмите учебную историю болезни, изучите её,обратите внимание на последовательность обследования пациента

Дидактический материал, формирующий умения у студента.

Время работы  30 минут.

Задание. Работа с учебной историей болезни.

1.Расскажите в группе ,пользуясь учебной историей болезни ,методику сбора паспортной части, объясняя значение каждого пункта.

2.Объясните группе значение методики активного расспроса.

3.Научите однокурсника  методике сбора жалоб у пациента с патологией  органов дыхания.

4.Расскажите дальнейший план объективного обследования пациента и попросите коллегу повторить  этот план.

ГБОУ Санкт-Петербургский Медицинский колледж № 1.

Разработала преподаватель терапии Маврина Н.И.

Учебная история болезни

по специальности «Лечебное дело»

Пропедевтика клинических дисциплин.

студент (ки) ____ группы ___ бригады

Ф.И.О. _____________________________________________________

Санкт-Петербург

____________ год обучения.

Сбор информации о пациенте

Субъективное обследование:

Дата и время поступления (обращения) ___________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________________

1. Ф.И.О: ____________________________________________________________________
2. Пол: __________  Возраст (полных лет):________________________________________
3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(записать адрес, указав для проезжих: область район, населен. пункт, адрес родственников и № телефона)

4. Адрес родственников и № телефона: __________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Образование: ______________________________________________________________
6. Место работы, профессия или должность: ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов – род и группа инвалидности; и. о. в.: да, нет (подчеркнуть)

7. Инвалидность: _____________________________________________________________

(есть, нет, род и группа инвалидности)

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Нуждается в амбулаторном лечении:________________________________________________ Предварительный диагноз:________________________________________________________ основное заболевание:____________________________________________________________

осложнение: ____________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

Жалобы

1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Кашель:    - есть,   нет

• сухой или с мокротой;
• время появления кашля:     - утро, вечер, ночь
• постоянный или периодами;
• связан с определенным положением тела (указать  каким), с приемом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окружающей среды.

Мокрота:

• количество- до 50 мл, 50-100 мл, более 100 мл;
• откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше                        
• характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, «ржавая», вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая, розовая;
• запах мокроты:        - есть,  нет;

Кровохарканье:        - есть,  нет;

•         прожилки или чистая кровь;
• цвет крови ( алая или темная);
• частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю.

Боли в груди или спине:    - есть,  нет;

• характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая _________________________
• локализация;
• связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменением положения тела______________________________________________________________________
• иррадиация боли (указать куда)______________________________________________
• что облегчает боль:

• при надавливании на грудную клетку;
• при наклонах туловища в разные стороны;
• при глубоком дыхании;
• при положении на правом/левом боку.

Одышка:       - есть,  нет;

• постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре;
• характер одышки –инспираторная, экспираторная, смешанная.

Приступы удушья:        - есть,  нет;

• связь с физической нагрузкой ( в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице);
• с различными запахами ( указать какими) __________________________________
• длительность___________________________________________________________
• сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими;
• свистящими хрипами____________________________________________________
• поведение и положение больного во время приступа _________________________
• эффективность применяемой терапии (какой именно)_________________________

1. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Боли в области сердца:    - есть, нет;

• постоянные или приступами;
• локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка;
• иррадиация (указать куда)__________________________________________________
• характер ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, др.____________________
• сопровождаются: ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением;
• интенсивность (указать какая)______________________________________________
• продолжительность – до 5 мин., 5-15 мин., более 15 мин.;
• частота болевых приступов- несколько раз в день, в неделю, в месяц;
• возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды;
• поведение и положение больного во время приступа болей_______________________
• болевой приступ облегчает ( указать что) ______________________________________

Сердцебиение, перебои:    - есть, нет;

• постоянные, приступами;
• интенсивность____________________________________________________________
• длительность- несколько минут, до часа, несколько часов;
• частота- несколько раз в день, в неделю, в месяц;
• возникает при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении температуры окружающей среды;
• сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дискомфортом;
• снимается- самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких)_____________
• наличие перемежающейся хромота, онемения, чувства «ползания мурвшек».

Отеки:     - есть,   нет;

• локализация______________________________________________________________
• время их появления ( к вечеру, утром).

2. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище.

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Жажда:    - есть,  нет;

• выпивает жидкости за сутки – до 2 литров, 2-3 литра, более 3 литров.

Сухость во рту:      - есть,  нет;

Слюноотделение: нормальное/гиперсаливация.

Привкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый притупление или потеря вкусовых ощущений.

Запах изо рта:     - есть,   нет (указать какой)_________________________________________

Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное.

Какая пища не проходит (указать)__________________________________________________

Отрыжка:     - есть,   нет;   (воздухом, пищей, желудочным содержимым).

Изжога:        - есть,   нет;

• связь с приемом и видом пищи:    - есть,   нет;
• что облегчает изжогу ( указать)______________________________________________

Тошнота:     - есть,   нет;

• зависимость от приема пищи и ее характера, да/ нет.
• натощак, после приема пищи.

Рвота:    - есть,  нет;

• облегчает самочувствие больного:   да/нет;
• характер рвотных масс:

• съеденной пищей;
• съеденной накануне пищей;
• желчью;
• цвета «кофейной гущи»;
• с примесью свежей крови;

Боли в животе:    - есть,  нет;

• локализация_______________________________________________________________
• иррадиация________________________________________________________________
• обстоятельства возникновения: до еды, после еды, ночные боли;
• облегчает боль: прием пищи, рвота, прием медикаментов, тепло;
• зависимость от приема и характера пищи:    - да,  нет;
• характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постоянно нарастающая;
• длительность________________ чем сопровождается____________________________

Распирание и тяжесть в подложечной и др. областях:   -  есть,  нет.

Вздутие живота:    - есть, нет,

Отхождение газов:     - есть,  нет.

Урчание в животе:    - есть, нет.

Стул:

• регулярный, нерегулярный;
• самостоятельный, затрудненный, после каких-либо мероприятий ( клизмы, слабительные);
• запоры:    - есть,  нет ( сколько дней) _________________________________________
• поносы:   - есть,  нет, частота стула в сутки____________________________________
• бывают ли боли при акте дефекации:   - да,  нет;
• характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара);
• цвет и запах кала___________________________________________________________
• примеси: слизь, кровь, гной, остатки не переваренной пищи, глисты, нет;
• выделение крови ( перед дефекацией, во время или в конце ее).

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода:   - есть,  нет.

3. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Боли в поясничной области: - есть, нет;

• характер: тупые, острые, приступообразные
• иррадиация _______________________________________________________________
• длительность ______________________________________________________________
• причина возникновения или усиления _________________________________________
• облегчает боли (указать что) _________________________________________________

Мочеиспускание:

• не нарушено, нарушено (прерывистое, непроизвольное);
• дизурические явления: - есть, нет;
• резь, жжение, боли во время мочеиспускания, (в начале, в конце, во время акта);
• частота мочеиспускания _____________________________________________________
• ночное мочеиспускание: - есть, нет;
• количество мочи за сутки: до 400 мл, 400-700 мл, до 2 л, более 2 л;
• цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива, наличие крови;
• прозрачность: прозрачная, мутная;
• отеки: - есть, нет;
• локализация _______________________________________________________________
• время появления (к вечеру, утром) ____________________________________________

4. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Изменение роста: - есть, нет;

Нарушение веса: ожирение, истощение, нет;

Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов, гнойничковые образования;

Менструальный цикл: нарушен, нет;

Половое влечение: нарушено, нет;

Волосяной покров: избыточное оволосение, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос.

5. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Боли в конечностях: - есть, нет

• характер: _________________________________________________________________
• интенсивности ____________________________________________________________
• локализация _______________________________________________________________
• продолжительность ________________________________________________________
• сопутствующие симптомы, условия появления _________________________________

Боли в суставах: - есть, нет;

• локализация _______________________________________________________________
• связь: с физической нагрузкой, с переменой погоды
• время появления болей: в покое, ночью

Припухлость суставов: - есть, нет, локализация _______________________________________

• покраснение суставов: - есть, нет, локализация ________________________________
• затруднение при движении в суставах (сгибание, разгибание) – есть, нет, локализация __________________________________________________________________________
• скованность по утрам: - есть, нет.

Боли затруднения при движении в позвоночнике: - есть, нет.

6. ЛИХОРАДКА:

Повышение температуры тела: - есть, нет, указать какая _______________________________

• в какое время суток (утро, день, ночь);
• длительность лихорадочного периода;
• ознобы: - есть, нет.

Что снижает температуру _________________________________________________________

7. ЖАДОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.

При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

• жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:

• жжение, зуд кожи и слизистых;
• высыпания на коже различного характера;
• внезапный отек каких-либо частей тела;
• зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность (дыхание через нос), внезапный насморк с водянистыми выделениями;
• ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;
• боли в мышцах и суставах;
• отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья;
• ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение;
• ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;
• приступы полиурии;
• чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;
• нарушение сна;
• повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.

Влияние на заболевание или его обострение: аллергенов, пищевых, лекарственных и др. ________________________________________________________________________________

• физической и эмоциональной нагрузки;
• лекарственных препаратов

История настоящего заболевания

Когда впервые заболел ____________________________________________________________

С чем связывает больной свое заболевание ___________________________________________

Предшествовали ли началу заболевание психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др. ________________________________________________________________________________

Начало заболевания – острое или постепенное

Первые симптомы: _______________________________________________________________

Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью ________________________________________________________________________________

Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект ________________________________

История жизни

Место рождения _________________________________________________________________

Где и в каких условиях рос и развивался _____________________________________________

Характер и условия работы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные

Профессиональные вредности: есть, нет (какие) ______________________________________

Бытовые условия: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные _________________

Привычные интоксикации (вредные привычки):

• курение: - дан, нет;

• с какого возраста ________________________________________________________
• количество папирос (сигарет) в сутки _______________________________________
• курение натощак _________________________ ночью _________________________

• алкоголь:

• не употребляет, употребляет в меру, злоупотребляет;
• с какого возраста ________________________________________________________
• как часто _____________________, в каком количестве ________________________
• переносимость, прочие вредные привычки ___________________________________

Перенесенные ранее заболевания ___________________________________________________

Травмы _________________________________________________________________________

Операции _______________________________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________________

Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп экссудативный диатез.

Реакции больного:

• на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких) ________________________________
• возникновение инфильтратов после инъекций лекарств __________________________
• на контакты с химическими веществами (какими) _______________________________
• косметическими средствами, средствами от насекомых __________________________
• на укусы пчел, комаров, блох, клопов _________________________________________

Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов _________________________________________________________________

Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит и др. _____________________________________________________

Перенесенные инфекционные заболевания ___________________________________________

• туберкулез
• болезнь Боткина
• сифилис
• ВИЧ

Гинекологический анамнез (у женщин):

• беременность ______________________________________________________________
• роды _____________________________________________________________________
• аборты ___________________________________________________________________
• заболевания _______________________________________________________________
• последнее посещение гинеколога _____________________________________________

Объективное обследование

Физические данные (необходимое подчеркнуть, вписать):

Оценка состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Оценка сознания: ясное, оглушенное, сопор, кома; ориентирован, дезориентирован.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние, недооценивает, переоценивает.

Нарушения речи: - есть, нет.

Телосложение: правильное, неправильное.

Рост ________________________________ вес _______________________________________

Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, лимфатическая система

Состояние кожи:

• цвет: розовые, синюшные, бледные, красные, мраморные и др. ____________________
• тургор: нормальный, снижен; влажность: нормальная, повышенная, сниженная; сыпь, пролежни (их описание) ____________________________________________________
• дефекты (локализация, описание) _____________________________________________

Видимые слизистые:

• цвет: розовые, синюшные, бледные, красные, мраморные и др. ____________________
• влажность: сухие, влажные;
• сыпь _____________________________________________________________________

Особенности придатков кожи (ногти, волосы): (при патологии описать) __________________ ________________________________________________________________________________

Жировая клетчатка:

• наличие отеков: - есть, нет
• характер __________________________________________________________________
• локализация _______________________________________________________________

Лимфоузлы:

• локализация увеличенных л/у ________________________________________________
• величина: до 1 см, 1-2 см, 2-3 см, более 3 см;
• консистенция: эластичная, плотная, размягченная;
• болезненность при пальпации: - есть, нет.

Костно-мышечная система

Скелет:

• деформация: - есть, нет
• деформация позвоночника: - есть, нет
• отсутствие конечностей (описать) ____________________________________________
• наличие протезов: - есть, нет

Суставы:

• деформация: - есть, нет
• движение в суставах: в полном объеме, ограничено;
• мышечные контрактуры (описать) ____________________________________________
• суставные контрактуры (описать) _____________________________________________
• болезненность при пальпации: - есть, нет (локализация) __________________________

Тонус мышц: нормальный, снижен, отсутствует, повышен.

Мышечная сила: достаточная, снижена, отсутствует:

• локализация: все мышечные группы, одной половины тела, в руках, в одной руке, в ногах, в одной ноге.

Наличие скелетного вытяжения: гипсовых повязок, остеосинтеза ________________________

Дыхательная система

Дыхание через нос: свободное, затруднено

Перкуссия придаточных пазух: болезненно, безболезненно

Изменение голоса: - есть, нет

ЧДД ________________________________________________________ в мин

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, патологическое.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, ослабленное ( описать где) ____________________________________________________________________________

Голосовое дрожание:

• одинаково с обеих сторон ___________________________________________________
• усилено (где) ______________________________________________________________
• ослаблено (где) ____________________________________________________________
• не проводится (где) _________________________________________________________

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук, притупление, тимпанит (описать где) ___ ________________________________________________________________________________

Наличие шумов, хрипов: (описать где) ______________________________________________

Сердечнососудистая система

Наличие видимых извитых височных артерий: - есть, нет

Наличие расширенных вен голени: - есть, нет

Набухание шейных вен: - есть, нет

Пульс:

• частота ___________________________________________________ в мин
• симметричность: - есть, нет
• ритмичный, аритмичный
• наполнение: хорошее, слабое
• напряжение: напряжен, ненапряжен
• дефицит пульса: -есть, нет
• артериальное давление на обеих руках( мм рт. ст.): правой________ левой__________

Область сердца: изменена, не изменена

Видимая пульсация: - есть, нет

Пальпация: верхушечного толчка (локализация) ______________________________________

Перкуссия: границы сердца: не изменены, смещены (куда) _____________________________

Аускультация:

• тоны: ясные, приглушенные; шумы: - есть, нет
• сердцебиение: ритмичное, аритмичное
• акценты тонов: - есть, нет (описать где) ______________________________________

Система пищеварения

Слизистые полости рта:

• цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные
• влажность: сухие, влажные
• высыпания: -есть, нет

Живот:

• участвует в акте дыхания: равномерно, неравномерно
• симметричный, нет
• наличие расширенных вен передней брюшной стенки: - есть, нет
• увеличение в объеме: - есть, нет

Поверхностная пальпация: болезненно, безболезненно (описать где) _____________________

Симптомы раздражения брюшины: - есть, нет (описать где) ____________________________

Мочевыделительная система

Поколачивание по поясничной области: болезненно, безболезненно

Эндокринная система

Видимое увеличение щитовидной железы: - есть, нет

Экзофтальм: - есть, нет

Другие изменения: _______________________________________________________________

Нервная система

Менингеальные знаки: - есть, нет

Зрачковые рефлексы: живые, вялые, отсутствуют, разная величина зрачков: узкие, расширены, максимально расширены

Нарушения походки: - есть, нет

Чувствительность: сохранена, снижена, отсутствует

Координация движений:

• пальценосовая проба: выполняет уверенно, мимопопадание, интенсивное дрожание
• проба Ромберга: устойчив, отклонение: вправо, влево

Предварительный диагноз

Основной: ______________________________________________________________________

Осложнения: ____________________________________________________________________

Сопутствующий: _________________________________________________________________

Возможные осложнения заболевания: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________

План дальнейшего обследования пациента

1. Лабораторное обследование: (вписать)

2. Инструментальные обследования: (вписать)

3. Необходимые консультации специалистов: (вписать)

Тактика в отношении данного пациента: (необходимое подчеркнуть)

• нуждается, не нуждается в листке нетрудоспособности
• нуждается в амбулаторном наблюдении, обследовании, лечении
• нуждается в экстренной госпитализации
• нуждается в плановой госпитализации

Прогноз в отношении жизни:

• благоприятный, неблагоприятный

План лечения данного пациента

Диета: стол № _____ при госпитализации

Рекомендации по питанию при амбулаторном лечении:

• исключить из питания: ______________________________________________________
• ограничить: _______________________________________________________________
• рекомендовать _____________________________________________________________

Режим: _________________________________________________________________________

1. Базовое (этиопатогенетическое лечение): (вписать)

2. Симптоматическое лечение: (вписать)

3. Другие методы лечения: подчеркнуть): фитотерапия, психотерапия, физиотерапия, оперативное лечение, санаторно-курортное лечение, ЛФК, массаж, другие __________ __________________________________________________________________________

4. Профилактика данного заболевания и его осложнений

План мероприятий: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дидактический материал, формирующий опыт у студента.

Время работы  40 минут:

Задание. Работа в группах по 2 человека(ролевая игра  ПАЦИЕНТ-ФЕЛЬДШЕР)

1.Соберите паспортные данные друг у друга  по плану, полученные данные запишите в рабочей тетради.

2.Пациент:

2.1 придумайте жалобы  пациента с патологией органов дыхания, используя возможности лекции и учебника, сообщите о них коллеге.

2.2.ответьте на все возможные дополнительные и  уточняющие  вопросы ФЕЛЬДШЕРА.

3.ФЕЛЬДШЕР, сделайте в рабочей тетради запись собранных жалоб ПАЦИЕНТА с использованием метода активного расспроса для истории болезни.

4.Поменяйтесь заданием с коллегой. Повторите всё задание  ещё раз.

Лекция № 1.

ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ.

Пропедевтика – это наука об основах диагностики внутренних болезней. За время обучения на нашей кафедре студент должен научиться самостоятельно обследовать больного всеми наиболее простыми методами, должен научиться самостоятельно выявлять важнейшие симптомы болезней, складывать их в синдромы и клинику заболеваний – формировать диагноз. Это и является предметом пропедевтики или диагностики внутренних болезней.

Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой (способность распознавать). Диагностика как наука изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой.

Диагноз (распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной  медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретных симптомов или признаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наука семиология.

Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов или систем организма.

Принципы формирования диагноза.

При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке.

1. При оформлении диагноза указывают:

а) основное заболевание на момент общения с больными;

б) осложнения этого заболевания;

в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания.

2. Учитывают, что существуют следующие виды диагноза:

а) прямой или по аналогии;

б) дифференциальный диагноз;

в) синтетический или полный диагноз;

г) диагноз путем наблюдения за больными;

д) диагноз по лечебному эффекту (ex juvantibus);.

3. По времени выявления заболевания различают:

а) ранний диагноз;

б) поздний диагноз;

в) ретроспективный диагноз;

г) посмертный диагноз.

Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения,  может меняться.

4. По степени обоснованности различают:

а) предварительный (гипотетический) диагноз;

б) окончательный (обоснованный) диагноз;

в) диагноз под вопросом (сомнительный).

5. Существуют четыре стороны диагноза:

а) морфологическая;

б) функциональная;

в) патогенетическая и патофизиологическая;

г) этиологическая.

Методика диагностики.

Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она основана на следующих методах:

1. физикальных методах;

2. лабораторных методах;

3. инструментальных методах диагностики;

4. хирургических методах;

5. лечении;

6. наблюдении.

При работе с больным врач использует физикальные методы диагностики или диагностику с помощью органов чувств:

1. расспрос больного и близких его;

2. осмотр общий и местный;

3. пальпация (ощупывание);

4. перкуссия (выстукивание);

5. аускультация (выслушивание).

Условиями эффективности этих методов являются:

1. овладение техникой их проведения;

2. абсолютно объективное применение этих методов. Нельзя поддаваться ожиданию результата от первого общения с больным. Например, если при расспросе больного выясняется, что у него есть кашель, то ожидать, что у него будут хрипы просто неверно.

Расспрос.

По мнению виртуоза расспроса профессора Г.А. Захарьина, расспрос - это "медленный и тяжелый путь". Между тем, субъективные ощущения больного являются  путеводной нитью для врача в его работе с больным (С.П. Боткин). Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного позволяют нередко с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в последующем другими объективными методами исследования.

 Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении этих условий больной способен увести врача в сторону от правильного диагноза.

 Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. Великий русский терапевт профессор Г.А. Захарьин проводил расспрос больного иногда в течение нескольких часов. К сожалению, студенты на первых порах работы в отделении с больными, возвращаются из палаты через 5-10 минут после беседы с больным и искренне считают, что они уже обо всём расспросили больного. Качество такого расспроса, как правило, оказывается крайне низким, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане.

Жалобы. Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем, с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом, расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики.

При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома. При его описании устанавливают:

1. Локализацию боли,
2. Иррадиацию, или распространение, боли,
3. Продолжительность боли,
4. Интенсивность боли,
5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),
6. Причины возникновения боли,
7. Факторы усиливающие боль,
8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или холод, поза),
9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),
10. Закономерности появления боли (если имеются).

Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко.

История настощего заболевания.

 При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.

Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение  другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного. При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет.

История жизни больного.

При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания. При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте. Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д).  Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни какой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.

Общий осмотр

При общем осмотре оценивают:

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
2. Положение (активное, вынужденное, пассивное).
3. Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).

Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая. 

4. Выражение лица  (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, Гиппократа, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, львиное, Паркинсона, лихорадочное).

5. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).

6. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол  ≥ 90º).

7. Температура тела.

При осмотре кожных покровов оценивают:

1. Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).
2. Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.
3. Рубцы (размер, локализация, характер).
4. Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).
5. Влажность (обычная, повышенная, сухость).
6. Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).
7. Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.
8. Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкообразные").

При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

1. Цвет и локализацию изменений их окраски.
2. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).
3. Влажность, сухость слизистых.

Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:

1. Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.
2. Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа.
3. Наличие подкожной крепитации.

Затем проводят исследование лимфатической системы:

1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.
2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.

При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.

Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям

Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симметричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.

ЛЕКЦИЯ №2

РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В систему органов дыхания входят верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань), трахея и бронхи, лёгкие с покрывающей их плеврой и сосудистой системой, грудная клетка.

Верхние дыхательные пути исследуются по правилам, изучаемым в курсе болезней уха, горла и носа, но для направления больного к оториноларингологу терапевт должен иметь основания. Такими основаниями могут быть жалобы больного или данные неспециализированного обследования. Некоторые же изменения верхних дыхательных путей должны быть хорошо знакомы врачам любой специальности.

Например, каждый врач должен знать, что седловидная форма носа в результате разрушения костей переносицы может быть следствием сифилиса или травмы.

 Больной может жаловаться на понижение или отсутствие обоняния, запах из носа (определяемый врачом помимо жалоб больного), носовые кровотечения. Носовое дыхание может быть свободным или затруднённым (заложенность носа). Больного могут беспокоить болевые ощущения в области носа, сухость в носу при атрофии слизистой. И, наоборот, у пациента могут отмечаться выделения из носа самого различного характера от слизистых до гнойных. Кроме того, больной может предъявлять жалобы на боли в области придаточных пазух носа.

При пальпации, или ощупывании, носа можно определить деформацию его костей, а при перкуссии, или поколачивании, - выявить болезненность в области придаточных пазух носа, например при синуситах.

При патологии глотки и гортани могут предъявляться жалобы на осиплость, охриплость, гнусавость голоса и даже афонию. В то время как нормой считается чистый голос. Пациент может жаловаться на боли в горле, возникающие при глотании, разговоре, сухость в глотке.

При наружной пальпации области гортани можно обнаружить опухоли. При осмотре нёбных миндалин и при наличии прощупываемого лимфангоита (валик Корицкого) выявляется хроническая инфекция миндалин – тонзиллит. При внутреннем осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки (гиперемия, бледность, налёты). Миндалины могут быть увеличены (выходят из-за дужек нёба). Они могут выглядеть разрыхлёнными, в лакунах могут иметься гнойные пробки, а на поверхности миндалин – налёты. Асимметрия полости глотки может свидетельствовать о наличии парафарингеальной опухоли или воспалительного инфильтрата.

При заболеваниях лёгких и плевры жалобы бывают общие (слабость, похудание, жар, потливость и другие), а также специальные (боль в области грудной клетки, одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение).

Лёгкие не имеют чувствительных нервов, поэтому боли, возникающие в связи с тем или иным заболеванием лёгких или плевры, исходят только из листков плевры. Возникают они в ситуациях, когда патологические изменения в плевре делают её поверхность шероховатой. Поэтому при трении листков висцеральной и париетальной плевры возникает боль. Следовательно, хотя плевральная боль и может носить постоянный, стойкий характер, для неё характерно усиление при глубоком вдохе, кашлевом толчке. Если острый патологический процесс локализуется в нижних отделах грудной клетки, то рефлекторно из-за боли  происходит переключение дыхания или верхнереберный тип дыхания, больной начинает дышать поверхностно, учащенно. При таком дыхании нижние отделы лёгких почти не участвуют в акте дыхания. Нередко можно увидеть, что больные занимают вынужденную позу, при которой ограничивается подвижность поражённого отдела грудной клетки. Больной может лечь на поражённый бок, сильно придавливать его руками во время дыхания или кашля. При хронических поражениях плевры боль ослабевает или вообще исчезает.

Необходимо помнить, что боль в области грудной клетки может появиться не только при патологии плевральных листков, но и при поражениях кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных нервов, костей.

Одышка или dispnoë может быть как объективная, внешне выраженная, так и субъективная, то есть только по ощущениям больного. Субъективная одышка проявляется только субъективно, чувством затруднения дыхания, чувством нехватки воздуха.

 Объективная одышка  проявляется расстройством дыхания в отношении числа, глубины, а иногда и ритма  дыхания. Она обязательно связана с изменениями характера внешней вентиляции.

По фазе дыхания одышка может быть инспираторная – затруднение дыхания на вдохе, экспираторная – затруднение дыхания на выдохе и смешанная – затруднение на обеих фазах дыхания.

Инспираторная одышка чаще бывает при сужении просвета верхних дыхательных путей (дифтеритический круп, опухоль гортани, сужение трахеи).

Экспираторная одышка чаще связана с сужением мелких бронхов и бронхиол, например во время приступа бронхиальной астмы.

Смешанная одышка встречается при заболеваниях лёгких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности лёгких, например при крупозной пневмонии.

Одышка может быть в покое, усиливаться или возникать при физической нагрузке.

Одышка может быть постоянной или появляться в виде приступов в отдельные периоды. Усиленная мышечная работа ведёт к учащению дыхания, которое правильнее называть не одышкой, а учащением дыхания (tachypnоё). Термин же "одышка" следует использовать только в тех случаях, когда речь идёт о изменениях в организме, имеющих характер полома. Следовательно, одышка связана со страданием не одного какого-то либо органа, а с различными патологическими состояниями, приводящими к кислородному голоданию. Это может быть и при расстройстве общего кровообращения, и  при малокровии, и при ожирении, затрудняющем подвижность диафрагмы. Одышка может возникнуть и у больных эмфиземой лёгких при увеличении содержания углекислоты в крови и в альвеолярном воздухе.

Кашель (tussis) является защитной реакцией организма в случае раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, например попавшим в них инородным телом. Он может быть сухим и влажным, т.е. может сопровождаться выделением мокроты. Он может быть постоянным или приступообразным, интенсивным или слабым. Постоянный кашель наблюдается редко, например при воспалениях гортани, бронхов, бронхоэктазах, бронхогенном раке лёгких, некоторых формах туберкулёза лёгких. Чаще встречается приступообразный кашель, например при коклюше, гриппе, пневмониях, бронхитах, туберкулёзе лёгких. Во время, чаще в конце, сильного и продолжительного приступа кашля вследствие перехода возбуждения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.

При расспросе следует выяснить время появления кашля. Он может возникать утром (при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе лёгкого, кавернозном туберкулёзе), быть постоянным, усиливающимся к вечеру (при бронихитах, пневмонии), ночью (при туберкулёзе лёгких, лимфогранулематозе, опухоли средостения).

 По громкости и тембру различают громкий, "лающий" кашель, например при коклюше, сдавлении трахеи опухолью или зобом, при поражениях гортани, набухании ложных голосовых связок, истерии, и тихий, короткий кашель или покашливание на первой стадии крупозной пневмонии, туберкулёза лёгких, при сухом плеврите, неврозах. При воспалении голосовых связок кашель будет тихим, а при изъязвлении их – беззвучным.

Выясняют ритм выделения мокроты. Она может выделяться в течение дня равномерно, или только по утрам (утренний лаваж (очистка) бронхов у больных хроническим бронхитом), ночью. Определяют количество выделяемой мокроты – однократно или в течение суток, полным ртом или в малом объёме. Выясняют зависимость выделения мокроты от положения тела, например, при расположении бронхоэктазов только в одном лёгком. Оценивают характер выделяемой мокроты – слизистая, гнойная, гнилостная, с примесью крови, с запахом.

Кровохарканье (haematoptoe) является нередкой жалобой больных с патологией лёгких. Оно наблюдается при бронхоэктазах, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого, туберкулёзе лёгких, раке лёгких. Большое диагностическое значение имеет окраска мокроты при наличии в ней крови – алая, тёмная, ржавая, типа малинового желе. Чаще кровь примешивается к мокроте в виде прожилок, но может и равномерно окрашивать весь плевок мокроты. При крупозной пневмонии мокрота приобретает ржавый цвет за счёт распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина, а при распадающейся раковой опухоли - вид малинового желе. При инфаркте лёгкого в первые дни мокрота окрашивается алой кровью, а в последующие 7 – 10 дней – изменённой.

Анамнез. При сборе анамнеза выясняют давность начала заболевания, его первые признаки, предшествующие заболеванию факторы и особенности развития заболевания. Уточняют данные проведенных ранее обследований. Выясняют виды применявшегося ранее лечения и его эффективность. Собирают информацию о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут быть причиной хронического лёгочного процесса. Важное значение имеет информация о перенесенных в детском возрасте кори, коклюше. Частые заболевания "гриппом" могут на самом деле быть маской хронической пневмонии. Выясняют, не было ли контактов с больными туберкулёзом лёгких. Расспрашивают об особенностях работы и вредных привычках, могущих способствовать лёгочной патологии.

Осмотр. 

Общий осмотр. При общем осмотре больного оценивают его состояние, которое может быть удовлетворительным, например, у больного очаговой пневмонией или бронхитом. Состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, например у больного крупозной пневмонией, абсцессом лёгкого.

Положение больного с патологией органов дыхания обычно активное, но во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, приносящее облегчение – сидит опираясь руками о край койки. Называется такое положение ортопноэ.

Затем оценивают сознание больного, его конституцию.   При осмотре кожи оценивают её окраску (цианоз общий, цианоз губ, высыпания на коже (герпетические высыпания на губах и на крыльях носа при крупозной пневмонии). При осмотре конечностей обращают внимание на форму ногтей ("часовые стёкла") и пальцев рук и ног ("барабанные палочки").

Осматривая область шеи, обращают внимание на состояние вен шеи. У больных с лёгочной гипертонией (повышением кровяного давления в малом круге кровообращения) возможно их набухание. В это же время можно увидеть участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.  У больных с декомпенсированным лёгочным сердцем  часто выявляются периферические отёки ног, асцит.

Местный осмотр. Осматривая грудную клетку, определяют конституциональный тип. Форма грудной клетки у здорового человека и у многих больных с острой патологией органов дыхания нормостеническая (отношение передне-заднего размера к поперечному = 0,65 – 0,75). У больных с астенической формой грудной клетки отношение передне-заднего размера её к поперечному меньше 0,65. У больных с гиперстенической формой грудной клетки  отношение её передне-заднего размера к поперечному больше 0,75.

При осмотре грудной клетки возможно обнаружение патологических форм её. Для эмфизематозной (бочкообразной) грудной клетки характерно увеличение передне-заднего размера. Грудная клетка находится как бы в фазе максимального вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены или выбухают. Отмечается почти горизонтальное положение рёбер, расширенные межреберные промежутки.

Для паралитической формы грудной клетки характерна асимметрия и атрофия мышц.

Рахитическая (куриная, килевидная) грудная клетка сужена в боковых направлениях, грудина несколько выступает вперёд.

 Воронкообразная грудная клетка несколько уплощена спереди назад. Нижняя треть грудины вогнута внутрь. За такую форму её часто называли ранее "грудь сапожника", поскольку такую деформацию часто наблюдали у подростков-сапожников и объясняли  ежедневным длительным давлением сапожной колодки.

Ладьевидная грудная клетка похожа на воронкообразуную, но для неё характерна вогнутость грудины в верхней и средней трети. По форме такая грудная клетка напоминала ладью.

Деформации грудной клетки (кифосколиотическаягрудная клетка) часто возникают и у больных с искривлениями позвоночника. Различают 4 варианта искривления позвоночника: кифоз – искривление назад, лордоз – искривление вперёд, сколиоз – искривление в боковом направлении, кифосколиоз – сочетанное искривление в передне-заднем и в боковом направлениях.

При осмотре можно выявить и асимметрию грудной клетки – выбухание либо западение одной половины её, например при гидротораксе (скоплении жидкости в одной из плевральных полостей отмечается выбухание поражённой половины грудной клетки.

Обязательно оценивают положение рёбер и их форму. У больных, страдавших в детстве рахитом можно увидеть чёткообразное расширение передних концов рёбер и наличие Гаррисоновой борозды. Для Гаррисоновой борозды характерна вдавленность нижних рёбер и развёрнутость реберной дуги. Считают, что она формируется у детей, которых туго пеленали в раннем детстве, как след плотно привязанны ручек и пелёнки.

Осматривая больного, оценивают синхронность движений половин грудной клетки в акте дыхания, поскольку при многих заболеваниях лёгких, когда происходит одностороннее снижение эластической тяги лёгких, отмечается отставание поражённой половины трудной клетки в акте дыхания.

Оценивают и положение лопаток. Возможно плотное прилегание, либо отставание одной их них (асимметрия движения) при дыхании.

Во время осмотра грудной клетки обязательно оценивают и состояние межреберных промежутков – втяжение их или выбухание. При осмотре худощавого пациента можно увидеть как во время вдоха происходит втяжение межреберных промежутков, а в нижних отделах грудной клетки, на уровне диафрагмы это втяжение исчезает (волна движения диафрагмы). Это явление называется феноменом Литтена.  

Объём дыхательной экскурсии грудной клетки измеряется с помощью сантиметровой ленты, накладываемой на грудную клетку на уровне лопаток сзади и сосков (у мужчин) спереди. Измерение окружности грудной клетки проводится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница окружностей во время вдоха и выдоха называется максимальной дыхательной экскурсией (МДЭ). У здорового человека МДЭ = 7, - 8,5 см.

Подсчёт частоты дыхательных движений проводится с помощью секундомера за 1 минуту. У здорового человека в состоянии покоя ЧДД = 12- 18 в 1 минуту. Обычно подсчёт проводят, накладывая ладонь в эпигастрии у лежащего больного.

Определяя ритм дыхательных движений (ритм дыхания), различают 2 формы периодического дыхания – Чейна - Стокса (нарастающе-убывающее по амплитуде с перерывами от секунд до минуты) и дыхание Биота (с перерывами в фазу минимальной амплитуды от нескольких секунд до полуминуты). Кроме того, выделяют диссоциированное дыхание Грокко (волнообразное, но без перерывов, без апноэ) и большое шумное дыхание Куссмауля (громкое медленное дыхание с ЧДД 6-10 в 1 минуту).

Различают типы дыхания – грудной (реберный) у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин, смешанный (чаще в норме у детей).

Пальпация.

Пальпация грудной клетки включает в себя ориентировочную пальпацию, определение резистентности или ригидности грудной клетки и определение голосового дрожания.

Проводя ориентировочную пальпацию, выявляют, прежде всего болезненность грудной клетки. Затем оценивают состояние кожи и подкожной клетчатки (выявление подкожной эмфиземы), мышц  (болезененость, уплотнения), костей (переломы, костные мозоли). При миеломной болезни определяется болезненность при поколачивании по грудине.

Иногда при пальпации грудной клетки можно ощутить вибрацию из-за шума трения плевры.

Определение резистентности или ригидности грудной клетки проводится  лёгкими нажатиями (сдавливаниями) на грудную клетку у расслабившегося больного в 2 направлениях – спереди назад (на уровне нижнего края грудины) и с боков (на уровне нижних рёбер). В норме  свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет повышена и такое смещение не удаётся.

При определении голосового дрожания (fremitus vocalis  или fremitus pectoralis) пальпаторно оценивают прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. В норме эта вибрация ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а над нижними её отделами постепенно гасится воздушной массой лёгких. При уплотнении лёгочной ткани звуковая вибрация чётко ощущается над областью безвоздушного лёгкого, а при эмфиземе лёгких, когда воздушность лёгочной ткани резко повышена, звуковая вибрациярезко ослабляется.

Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами.  В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу.

В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.

Различают 4 вида перкуторных приёмов: 1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову; 2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.

Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому. При этом левая рука (у правши!) накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки (у правши!) наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.

Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.

При перкуссии по методике Образцова перкуторный удар наносится подушечкой указательного пальца правой руки, с силой соскальзывающего со среднего пальца, непосредственно по перкутируемой поверхности.

Перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу, или тишайшая, пороговая перкуссия,  наиболее сложна технически. Она требует высокого овладения техникой перкуссии. По этой методике 3 палец левой руки согнут во 2 фаланге под углом около 120о. Он плотно ставится на перкутируемую поверхность. Лёгкий, проскальзывающий удар наносится 3 пальцем по согнутой фаланге пальца левой руки. Сила удара должна быть небольшой. Характер звуковой вибрации воспринимается не столько на слух, сколько тактильно. Это тонкая перкуторная методика, позволяющая определять топографию патологических очагов в лёгких (очаги уплотнения диаметром от 2 см), размеры сердца и т.п. почти с той же точностью, что и рентгеноскопия.

Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.

 Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.

Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.

Различают виды  перкуторного звука: ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.

При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии: сравнительная и топографическая.

 Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.

Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:

Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.

 Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.

При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига  проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.

Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края. Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.

Дидактический материал, контролирующий знания  у студента.

Время работы 30 минут.

Задание.  ПРОВЕРЬ СЕБЯ.  РАБОТА С ТЕСТАМИ.

1.Внимательно прочитайте задания к тестам.

2.Ответьте на задания  Блока А , блока Б, блока В.

Желаю удачи! Следите за временем  своей работы.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ   специальность «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО».

Учебная дисциплина: «Пропедевтика клинических дисциплин».

ЗАДАНИЯ БЛОКА А

  ЗАДАНИЯ БЛОКА Б.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ   специальность «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»_

Эталоны ответов .

Учебная дисциплина: «Пропедевтика клинических дисциплин».  

ЗАДАНИЯ БЛОКА А

  ЗАДАНИЯ БЛОКА Б.