Методическая разработка практического занятия на тему: СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО
методическая разработка

 Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Фельдшерский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 практического занятия на тему:

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при  различных заболеваниях и состояниях

Раздел МДК  02.01. Сестринский уход в педиатрии

Специальность 34.02.01. Сестринское дело

Составила: Н.П. Рыжова ,преподаватель высшей квалификационной категории  

г. Санкт – Петербург

2021

Пояснительная записка

 Методическая разработка составлена в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом 34.02.01«Сестринское дело»

Результатом освоения программы профессионального модуля является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах», в том числе профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:

Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия на тему Сестринский уход при гемолитической болезни  новорожденного по ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. Сестринский уход при  различных заболеваниях и состояниях Раздел МДК  02.01. Сестринский уход в педиатрии

Актуальность данной темы в том, что  гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и крови матери по эритроцитарным антигенам. ГБН в России диагностируют приблизительно у 0,6% всех новорожденных. Несовместимость по резус-фактору, приводящая к ГБН, развивается при резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной у новорожденного, по АВО – антигенам - при группе крови матери О (I) и группе крови ребенка А (II) или В (III). Серьезным осложнением ГБН является ядерная желтуха, приводящая к ранней инвалидизации и снижению качества жизни детей. Именно от качества сестринского ухода во многом зависит дальнейшее развитие ребенка и состояние его здоровья.

Целью данного практического занятия является достижение такого уровня подготовки студентов, который создал бы хорошую теоретическую и практическую базу для будущей профессиональной деятельности.

При проведении занятия используются различные приемы, методы, формы и средства обучения, внутрипредметные и межпредметные связи. Основное внимание уделяется сестринскому уходу.

В методической разработке имеются приложения, с помощью которых осуществляется контроль исходного уровня знаний, закрепление изученного материала, указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы. Имеются эталоны ответов.

Данная методическая разработка может оказать помощь преподавателям колледжа для проведения практического занятия по данной теме.

Тема: «Сестринский уход при гемолитической болезни новорожденного»

Вид занятия: практическое занятие

Продолжительность занятия: 180 минут.

Место проведения: учебный  кабинет доклинической практики.

Методы и приемы обучения:

Мотивация

Среди заболеваний новорожденных чаще других встречаются асфиксия и родовая травма. От качества оказанной медицинской помощи детям с такой патологией в периоде новорожденности зависит их дальнейшее развитие и состояние здоровья: они могут догнать здоровых сверстников уже к возрасту 1 года, а могут, напротив, стать инвалидами. И, как вообще в неонатологии, на долю качественного сестринского ухода приходится значительная доля успеха или неудачи в лечении новорожденного. Своевременное распознавание симптомов гемолитической болезни и оказание помощи также позволяет предупредить развитие тяжелых, необратимых осложнений для ЦНС.

Цель: научить организации сестринского ухода за  пациентами детского возраста с асфиксией, родовой травмой, гемолитической болезнью новорожденных

Задачи:

Учебные: Научить осуществлять лечебно-диагностические вмешательства при асфиксии, родовой травме, гемолитической болезни новорожденных, гнойно-септических заболеваниях кожи, пупка,

взаимодействуя с участниками лечебного процесса (ПК2.2)

Развивающие: развивать способность организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы их выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество (ОК 2)

Воспитательные: воспитать требовательность к себе , работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами , руководством, потребителями (ОК 6)

Уровни освоения: обучающийся должен

ХРОНОМЕТРАЖ – 180 минут

Методическое обеспечение занятия:

- Рабочая программа дисциплины

- Календарно – тематический план.

- Методическая разработка практического занятия для преподавателя.

- Дидактические средства информации и контроля:

- Ситуационные задачи, задания тестового контроля;

- Наборы оснащения для выполнения практических манипуляций;

- Предметы ухода.

Основная литература для обучающихся:

 ¬ Лекционный материал по данной теме

¬ В.Д.Тульчинская, Н.Г.Соколова «Сестринский уход в педиатрии», Ростов -на-Дону, 2017 г.

Дополнительная литература для обучающихся:

 ¬ Д.И.Зелинская «Сестринский уход за новорожденным» - Москва. «ГЭОТАР-Медиа», 2015 г.

Электронные образовательные ресурсы

Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы:

1.  Электронно-библиотечная система «Книга Фонд»: http://www.knigafund.ru;

3. «Электронно-библиотечная система «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского колледжа»: http://www.medcollegelib.ru;

4. «Электронно-библиотечная система «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза»: http://www.studmedlib.ru;

5. Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/defaultx.asp;

6. СПС «Гарант»: локальная компьютерная сеть.

Схема межпредметных и внутрипредметных связей по данной теме:

Тема Сестринский уход при гемолитической болезни новорожденного»

ЭТАПЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Приложения

Приложение №1

Шкала Апгар

Терминологический словарь по теме «Гемолитическая болезнь новорожденного»

Гиперестезия – повышенная чувствительность к внешним раздражителям

Синдром угнетения – общая вялость, резкое снижение двигательной активности, мышечная гипотония, отсутствие или снижение рефлексов

Синдром гипервозбудимости – беспокойство, повышенная двигательная активность, общая гиперестезия

Судорожный синдром – локальные или генерализованные судороги тонического или клонического характера

Эритробластоз – появление в периферической крови молодых форм эритроцитов. Эритробластоз является одним из признаков анемии

Гипопротеинемия – снижение количества белка в плазме крови

Анасарка – тотальный отек

Резус-сенсибилизация –образование в организме матери антител против эритроцитов плода, возникающее в результате несовместимости крови матери и плода по системе «Резус». Наблюдается при наличии у матери Резус-отрицательной, а у плода – Резус-положительной крови

Гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезенки

Асцит – наличие избыточного количества жидкости в брюшной полости

Ретикулоциты – молодые формы эритроцитов

Кардиомегалия – увеличение размеров сердца

Кордоцентез – пункция пупочных сосудов плода через переднюю брюшную стенку беременной женщины с диагностической и лечебной целью

Гематокрит – объемное соотношение форменных элементов крови и плазмы. Характеризует степень гемоконцентрации.

Гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови

Гиперволемия – увеличение объема циркулирующей крови

Ригидность затылочных мышц – напряжение затылочных мышц, при котором невозможно привести голову к груди

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (греч. haima кровь + lytikos способный разрушать; синоним: эритробластоз плода и новорожденного, гемолитическая болезнь новорожденных) — врожденное заболевание, характеризующееся усиленным распадом эритроцитов (гемолиз) и симптомами (отеки, желтуха, анемия), обусловленными токсическим действием продуктов гемолиза на организм.

В основе заболевания лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, чаще всего по резус-фактору (средняя частота — 1 случай на 200—250 родов). Кроме того, гемолитическая болезнь возникает при несовместимости крови матери и плода по группам крови, а также другим, менее изученным факторам и антигенам (М, N, Hr, Kell, Kidd и др.). Гемолитическая болезнь, обусловленная несовместимостью групп крови матери и плода, протекает легче, чем вызванная несовместимостью по резус-фактору.

 У 15% европейцев, 7% негров, 1% китайцев отсутствует Rh-антиген Д, то есть их кровь резус-отрицательна. Если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом (в случае наследования от резус-положительного отца),при переливании крови без учета резус-принадлежности, при  абортах в анамнезе образуются антитела против антигена Д- IgG (резус-антитела). Они легко проникают через плаценту и агглютинируют эритроциты плода. Сенсибилизация чаще всего происходит в родах или при аборте, поэтому при несовместимости по резус-фактору заболевание редко развивается при первой беременности. Чаще дети с гемолитической болезнью рождаются от второй или третьей беременности. В случае АВ0-несовместимости заболевание развивается уже при первой беременности.

Следует помнить, что здоровая плацента в норме непроницаема для антигенов и антител, поэтому далеко не каждая резус-отрицательная женщина, беременная резус положительным плодом, рождает ребенка с гемолитической болезнью. Эта угроза сохраняется лишь тогда, когда нарушена одна их основных функций плаценты – барьерная.

Воздействие продуктов распада гемоглобина (преимущественно непрямого билирубина) на различные органы плода и кроветворную систему обусловливает развитие гемолитической болезни.

При раннем проявлении (на 5—6-м месяце беременности) резус-конфликт может быть причиной преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной смерти плода. Общими симптомами гемолитической болезнь являются нормохромная анемия, увеличение печени и селезенки. Различают отечную, желтушную и анемическую формы гемолитической болезни.

Отечная форма (общий врожденный отек) — самая тяжелая форма гемолитической болезни. Возникает еще в период внутриутробного развития, чаще у детей от пятой — седьмой беременности. Дети рождаются бледные, с выраженными отеками подкожной клетчатки, наличием жидкости в полостях, с увеличенными печенью и селезенкой. Желтуха отсутствует, т.к. вследствие высокой проницаемости плаценты билирубин переходит в организм матери и удаляется с желчью. В крови новорожденного много молодых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). В большинстве случаев наступает летальный исход.

При желтушной форме ребенок рождается в срок с обычными показателями массы тела и неизмененным цветом кожи. Иногда желтуха отмечается уже при рождении, при этом имеется желтушная окраска околоплодных вод и первородной смазки; содержание билирубина в пуповинной крови составляет более 51 мкмоль/л.

Нормы билирубина крови: общий – 3,4 – 13,7 мкмоль/л

Прямой – 0,85 –3,4 мкмоль/л

Непрямой – 2,-56 – 10,3 мкмоль/л

Желтушное окрашивание кожи и слизистых начинается при уровне билирубина 27,2 – 34 мкмоль/л.

Основным признаком является желтушная окраска кожи ребенка, возникающая в течение первых суток после рождения. Одновременно с этим наблюдаются увеличение печени, селезенки, анемия, наличие в крови молодых форм эритроцитов. Интенсивность желтухи нарастает в ближайшие 2—3 дня, цвет кожи меняется от лимонно-желтого до шафранового. Желтуха усиливается по мере нарастания в крови уровня непрямого билирубина, достигающего иногда 513 мкмоль/л (30 мг/100 мл), почасовое нарастание билирубина при этом может составлять 6,8—15,4 мкмоль/л (0,4—0,9 мг/100 мл) при норме 0,17—3,25 мкмоль/л (0,01—0,19 мг/100 мл).

Общее состояние ребенка зависит от интенсивности билирубиновой интоксикации и степени поражения ц.н.с. В первые дни после рождения ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгивания, рвота. Повышение уровня непрямого билирубина до критической концентрации — 308—342 мкмоль/л (18—20 мг/100 мл) для доношенных и 257 мкмоль/л (15 мг/100 мл) для недоношенных детей — приводит к тому, что он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, поражая клетки головного мозга

Поражение ц.н.с. (так называемая ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия) у ребенка с гемолитической болезнью характеризуется появлением судорог, глазодвигательных нарушений, ригидности затылочных мышц, симптома «заходящего солнца» (непроизвольный поворот глазных яблок книзу, в связи с чем между верхним краем роговицы и верхним веком видна полоска склеры). Отложение кристаллического билирубина в мозговом веществе почек сопровождается развитием билирубиновых инфарктов почек. Нарушение функции печени проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи — так называемого синдрома сгущения желчи. При этом синдроме кал обесцвечен (обычно у детей с этой формой кал ярко-желтого цвета), печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов.

Прогноз при желтушной форме гемолитической болезни зависит от степени поражения ц.н.с. При уровне непрямого билирубина ниже критического прогноз для жизни и развития ребенка благоприятен. В случае выраженной интоксикации и возникновения ядерной желтухи, если ребенок не погибает на 5—7-й день жизни от паралича дыхательного центра, в дальнейшем наблюдается отставание в умственном и физическом развитии.

Анемическая форма гемолитической болезни проявляется преимущественно изменениями в крови (анемия, эритробластоз). С первых дней может отмечаться бледность кожи,особенно выраженная на 7—10-й день. Прогноз в этом случае благоприятный.

Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная АВ0-несовместимостью, чаще развивается, если у матери группа крови 0 (I), а у ребенка А (II) или В (III). В 90% случаев болезнь протекает легко, но могут быть и тяжело протекающие варианты по типу резус-конфликта.

Важную роль в ранней диагностике играет выделение среди беременных группы риска по гемолитической болезни. Основными критериями при этом являются: резус-отрицательная кровь при резус-положительной крови у мужа; переливание крови в анамнезе без учета резус-фактора; наличие в анамнезе выкидышей, мертворождений и гемолитической болезни, а также рождение детей с отставанием в психическом развитии. Беременные из группы риска должны наблюдаться в женской консультации, где у них определяют резус-антитела в крови, а при необходимости и билирубин в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза. Диагноз основывается на появлении желтухи в первые двое суток жизни ребенка и данных лабораторных исследований, таких как нарастание уровня билирубина, положительная проба Кумбса, присутствие резус-антител в крови матери; при АВ0-конфликте — несовместимость групп крови матери и ребенка, выявление высокого титра a- или b-агглютининов в крови матери. Для гемолитической болезни характерны следующие показатели пуповинной крови: содержание гемоглобина ниже 166 г/л, эритробластоз, уровень билирубина выше 51 мкмоль/л, гипопротеинемия до 40—50 г/л.

Дифференциальный диагноз проводят с физиологической желтухой новорожденных, которая менее выражена и исчезает к 7—10-му дню жизни, с желтухой, обусловленной недостаточностью печеночного фермента глюкуронил-трансферазы, с наследственной гемолитической анемией Минковского — Шоффара, при которой эритроциты имеют форму сфероцитов; с желтухой при сепсисе, цитомегалии, токсоплазмозе.

Лечение проводят в стационаре. Оно должно быть направлено на быстрейшее связывание и удаление из организма ребенка токсичного непрямого билирубина, а также на восстановление функций пораженных органов и систем. Для удаления билирубина новорожденному в первые двое суток после рождения проводят заменное переливание крови.

Наиболее ранним и достоверным признаком гемолитической болезни и показанием к заменному переливанию крови является повышение уровня непрямого билирубина в крови пуповины свыше 60 мкмоль/л. В норме увеличение за час 0,17 мкмоль/л, у больных — 6 мкмоль/л в час и более.

Заменное переливание крови следует производить как можно скорее после рождения ребенка и в достаточном количестве, примерно 150—200 мл/кг донорской крови. При крайне тяжелом состоянии и наличии отечного синдрома переливание такого количества крови может ухудшить состояние новорожденного, поэтому в этих случаях следует переливать 70—80 мл/кг с тем, чтобы при улучшении состояния ребенка повторить заменное переливание уже в полном объеме.

Для заменного переливания лучше использовать резус-отрицательную кровь, одногруппную с кровью ребенка, либо О (I) группы с низким содержанием ан-ти-А- и анти-В-антител. При легкой форме гемолитической болезни, удовлетворительном состоянии доношенного ребенка и низком титре антител у матери можно использовать резус-положительную одногруппную кровь, при этом нужно увеличить объем заменяемой крови до 200—250 мл/кг. Противопоказано переливание резус-положительной крови травмированным и недоношенным, а также детям с тяжелой формой гемолитической болезни, особенно при высоком титре антител у матери.

Непосредственно перед операцией переливания кровь необходимо подогреть на водяной бане до 37 "С. Для заменного переливания используют свежецитратную кровь не более чем 3-дневной давности.

Заменное переливание крови необходимо проводить медленно, со скоростью 100—150 мл/кг в час. При более быстром введении крови может наступить перегрузка правых отделов сердца и возникнет острая сердечная недостаточность, с которой трудно бывает справиться. Вследствие значительной гиперволемии у детей, особенно с отечным синдромом, для облегчения работы сердца выводят на 40—50 мл крови больше, чем вводят.

Для профилактики острой сердечной недостаточности целесообразно назначить 0,2 мл 0,06 % раствора корглюкона внутримышечно и постоянную ингаляцию кислорода во время заменного переливания крови.

Операцию производят в чистой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Персонал, ассистирующий врачу при проведении заменного переливания крови (медсестра, акушерка) должен: 1) заказать кровь и разморозить кровь, 2) проверить параметры донорской крови(резус, группа) и показать результаты врачу, 3) провести новорожденному очистительную клизму, 4) запеленать так, чтобы осталась открытой брюшная стенка, 5) провести ингаляцию кислорода до операции и быть готовым проводить ее во время операции ЗПК, 6) ассистировать врачу при ЗПК.

В вену пуповины вводят полиэтиленовый катетер (при его отсутствии — наконечник от шприца Брауна). При введении катетера на его пути встречаются два участка, через которые катетер проходит с некоторыми затруднениями. Первое препятствие встречается на расстоянии 2,5—4 см от пупочного кольца, где вена делает изгиб вверх и кзади, занимая интраперитонеальное положение. Второе препятствие обычно встречается на расстоянии около 8 см от пупочного кольца, на месте разделения пупочной вены на ветвь, идущую к печени, и венозный проток (аранциев проток). Во время преодоления второго препятствия при введении катетера на глубину 12—14 см от пупочного кольца конец катетера попадает в нижнюю полую вену и из наружного отверстия катетера появляется кровь. Введение и выведение крови необходимо производить медленно (по 20 мл). Начинать следует с выведения крови. После введения каждых 100 мл крови вводят по 2 мл 10 % раствора глюконата кальция и по 8 мл 20 % раствора глюкозы.

Во время операции следует проводить исследования кислотно-основного состояния крови ребенка, особенно когда используется цитратная кровь, чтобы при выявлении патологического ацидоза вовремя корригировать его введением 5 % раствора бикарбоната натрия по 3—5 мл/кг до и после операции.

В результате заменного переливания удается заменить 75—80 % крови. После операции необходим тщательный контроль за уровнем билирубина в крови.

Показаниями для повторных заменных переливаний крови являются нарастание уровня билирубина в крови свыше 6 мкмоль/л в час, клинические симптомы, указывающие на билирубиновую интоксикацию мозга, а также положительная проба Кумбса в течение 3 дней.

При тяжелой форме гемолитической болезни заменное переливание крови делают многократно (3— 5 раз), нередко в первые сутки жизни операцию заменного переливания проводят до 3 раз.

 После этого осуществляют дробные внутривенные вливания крови, плазмы, плазмозамещающих растворов (реамберин, реополиглюкин), назначают обильное питье или капельные внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера. Применяют витамины группы В (В1, В2, В6,. В12). В первые часы или сутки жизни ребенка не прикладывают к груди матери, так как физическая нагрузка, связанная с кормлением, может усиливать гемолиз. Поэтому первое время его кормят сцеженным материнским молоком.  Прикладывание ребенка к груди допустимо после улучшения состояния ребенка. Еще недавно считалось, что использование молока матери при рождении ребенка с ГБН недопустимо, так как в молоке содержатся резус-антитела. Сейчас установлено, что антитела разрушаются в желудке ребенка, и таким образом, не оказывают влияния на течение гемолитической болезни.

Для предупреждения рождения детей с гемолитической болезнью всем беременным женщинам в женских консультациях проводят исследование крови на резус-фактор и определяют группу крови. Беременных с резус-отрицательной кровью ставят на учет. При этом выясняют, не проводилось ли им ранее переливание крови, не рождались ли дети с гемолитической болезнью, выявляют случаи мертворождения и аборты. Регулярно проводят исследование крови на резус-антитела. Женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, при первой беременности не рекомендуется делать аборт.

После аборта или после рождения резус-положительного ребенка резус-отрицательной женщиной с целью профилактики резус-сенсибилизации  в течение 72 часов после родов ей вводят иммуноглобулин ГиперРОУ С/Д. Его рекомендуется вводить также и на 28 неделе беременности резус-отрицательной женщине, у которой в крови не повышен титр антирезусных антител. Предлагаемое двукратное введение антирезусного иммуноглобулина снижает риск развития сенсибилизации в 100 раз!

Вопросы для проведения фронтального опроса.

1. Дать определение понятию «гемолитическая болезнь новорожденного».

2. При каких показателях крови у женщины возникает опасность иммунологического конфликта ? Почему?

3. При каких обстоятельствах возникает сенсибилизация? Можно ли ее предотвратить?

4. В чем состоит патогенез гемолитической болезни новорожденного?

5. Перечислите клинические формы гемолитической болезни новорожденного.

6. Опишите каждую клиническую форму гемолитической болезни новорожденного.

7. Расскажите о возможных осложнениях гемолитической болезни новорожденного.

8. Расскажите о методах лабораторной диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного.

9. Каковы особенности наблюдения за беременными женщинами с угрозой возникновения иммунологического конфликта «мать-плод».

10. Назовите современные методы диагностики сенсибилизации.

11. Перечислите методы лечения сенсибилизации.

12. Перечислите методы лечения гемолитической болезни новорожденного.

13. Назовите оперативные методы лечения гемолитической болезни новорожденного.

14. Перечислите меры профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного.

15. Перечислите возможные последствия гемолитическое болезни новорожденного.

Тестовое задание для контроля исходного уровня знаний по теме

«Гемолитическая болезнь новорожденного»

Уважаемый студент! Отвечая на вопросы тестового контроля, выберите один или несколько правильных ответов.

1. Гемолитическая болезнь новорожденных – это заболевание, в основе которого лежит распад:

а. эритроцитов

б. тромбоцитов

в. лейкоцитов

г. моноцитов

2. Причины гемолитической болезни новорожденных

а. резус-конфликт

б. хромосомная аномалия

в. групповая несовместимость крови

3. Триада клинических симптомов гемолитической болезни новорожденных:

а. желтуха

б. эритема

в. анемия

г. гепатоспленомегалия

д. обесцвеченный кал

4. Желтуха при гемолитической болезни новорожденных появляется:

а. на 1-й день

б. на 2-й день

в. на 5-й день

г. на 7-й день

5. Сестринский процесс при гемолитической болезни новорожденных предполагает:

а. мониторинг жизненно важных функций

б. динамическое наблюдение за уровнем билирубина

в. кормление материнским молоком

г. подготовку к заменному переливанию крови

д. уменьшение объема вводимой жидкости

6. Новорожденного с гемолитической болезнью в первые 3-5 дней лучше кормить:

а. материнским молоком

б. донорским молоком

в. кефиром

7. Вероятность рождения ребенка с гемолитической болезнью возрастает с увеличением:

а. возраста матери

б. числа беременностей

в. числа родов

г. числа абортов

8. Назовите три основных формы ГБН:

а… б… в…

9. Последствия гемолитической болезни (ядерная форма):

а. полное выздоровление

б. отставание в росте

в. тугоухость

г. психические нарушения

д. поражения гепато-билиарной системы

10. Лечение ГБН:

а. заменное переливание крови

б. воздушные ванны

в. фототерапия

г. фенобарбитал

Эталоны ответов к тестовому заданию для контроля исходного уровня знаний по теме: «Гемолитическая болезнь новорожденного»

1. а

2. а, в

3. а, в, г

4.а

5.а, б, г

6. б

7. б, в, г

8. а. Желтушная форма

б. Анемическая форма

в. Отечная форма

9. г, д

10. а, в, г.

Уважаемый студент!

Только что Вы проверили качество выполнения Вами тестового задания для контроля исходного уровня знаний. Если Вы все сделали правильно или допустили не более 2 ошибок, то можете поставить себе оценку «5» и переходить к следующему этапу занятия (смотри хронокарту занятия). От 2 до 4 ошибок – оценка «4», от 4 до 6 ошибок – оценка «3», свыше 6 ошибок – Ваших знаний явно недостаточно, и Вам необходимо заглянуть в учебник, чтобы уяснить все вопросы, ответы на которые вызвали у Вас затруднения.  

Ситуационные задачи

Задача № 1.

У новорожденного на первые сутки после рождения появилась желтуха, интенсивность которой стала усиливаться. При осмотре: склеры желтые, печень увеличена. Ребенок вялый, плохо берет грудь, беспокоен, рефлексы снижены. Моча темная, кал нормальной окраски.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие анализы необходимо провести ребенку?

Задача № 2.

Через 10 часов после рождения у ребенка появились желтушная окраска кожи, которая интенсивно нарастала. При осмотре: ребенок вялый, все время спит, врожденные рефлексы снижены. У матери Rh–отрицательная кровь, у ребенка – Rh-положительная. Ребенок от 3-й беременности, предыдущая беременность закончилась самопроизвольным абортом.

1. Какое заболевание развивается у ребенка? Обоснуйте ответ.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Задача № 3.

Ребенок родился от 6-й беременности. Роды произошли на 35-й неделе. В анамнезе у матери 3 выкидыша, 2 медицинских аборта. Кровь матери А (II), Rh-отрицательная. Кровь ребенка А (II), Rh-положительная. У матери титр антирезус-антител 1:256. Настоящая беременность протекала с токсикозом в 1 и 2 половине. Женщина не наблюдалась в консультации. Ребенок родился в крайне тяжелом состоянии. При осмотре в родблоке: выражены отеки, кожные покровы бледные, резкая мышечная гипотония. Дыхание ослаблено, тоны сердца глухие, печень +6 см, селезенка +5 см. Рефлексы новорожденных отсутствуют. Несмотря на реанимационные мероприятия ребенок погиб через 20 минут после рождения.

1. Каков диагноз заболевания? Обоснуйте свое предположение.

2. Каков механизм развития болезни?

3. Какие профилактические мероприятия могли бы помочь в данной ситуации?

Задача № 4.

Ребенок родился от 2-й беременности, 1-х родов (первая беременность – медицинский аборт). Течение настоящей беременности без осложнений. Роды срочные без патологии. Масса при рождении 3200, длина 50 см. С первых дней жизни была отмечена дледность кожных покровов. Печень выступает на 3 см, селезенка на 2 см. Возраст ребенка 5 дней. Анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты – 3 х 10¹²/л, ретикулоциты – 5 %.

1. О каком заболевании можно думать? Обоснуйте свой ответ.

2. Какие данные анамнеза Вы хотели бы уточнить?

3. Какие исследования нужно провести?

Задача № 5.

Ребенок от 3-й беременности, 3-х родов. Кровь матери 0 (I) Rh-отрицательная. У ребенка кровь А (II) Rh-положительная. Беременность протекала с анемией. Роды в срок. Ребенок родился в легкой асфиксии. На 2-й день появилось легкое желтушное окрашивание кожи. На 5-й день желтуха резко усилилась. Ребенок стал беспокойным, появился гипертонус верхних и нижних конечностей, ригидность затылочных мышц, симптом «заходящего солнца». Уровень билирубина в крови 285 мкмоль/л, реакция непрямая.

1. О каком заболевании можно подумать? Обоснуйте ответ.

2. Каковы возможные последствия данного заболевания?

3. Какое лечение должно быть проведено ребенку на 2-й день жизни?

Задача № 6.

Ребенок от первой беременности, роды в срок. На третий день после рождения у малыша появилось желтушное окрашивание кожи и склер. При осмотре: кожа и видимые слизистые желтушной окраски, рефлексы новорожденного сохранены, сосет охотно. Моча и кал обычной окраски. Отмечается незначительное нагрубание молочных желез.

1. О каком состоянии Вы можете подумать?

2. В каком уходе или лечении нуждается этот ребенок?

Задача № 7.

Вы работаете в женской консультации. На приеме повторно беременная женщина. Параметры ее крови – А(II) Rh-отрицательная.

1. Какие обследования необходимо провести?

2. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?

3. Составьте план наблюдения за этой пациенткой.

Задача № 8.

На приеме беременная женщина. Беременность первая, незапланированная. У женщины кровь В (III) Rh-отрицательная, у мужа Rh-положительная. Женщина планирует закончить учебу в университете, поэтому решила сделать аборт и пришла в женскую консультацию за направлением.

Проведите беседу с пациенткой.

Задача № 9.

К Вам обратилась за советом знакомая. Она беременна впервые, очень хочет родить здорового ребенка. Ее кровь А (II) Rh-положительная, у мужа – А(II) Rh-отрицательная. Она взволнована, так как знает, что если у мужа и жены разная резус-принадлежность, может быть резус-конфликт, что помешает ребенку родиться здоровым.

Оправданы ли опасения женщины? Проведите беседу.

Задача № 10.

У Вашей подруги кровь резус-отрицательная, так же как у ее мужа. Она спрашивает Вас – возможен ли резус-конфликт в данной ситуации?

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме

«Гемолитическая болезнь новорожденного»

Задача № 1.

1. ГБН, желтушная форма.

2. Анализ крови на билирубин и его почасовой прирост, проба Кумбса, общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора ребенка.

Задача № 2.

1. ГБН, желтушная форма.

2. Анализ крови на билирубин и его почасовой прирост, проба Кумбса, общий анализ крови.

Задача № 3.

1. ГБН, отечная форма.

2. В основе заболевания – резус-сенсибилизация и разрушение эритроцитов плода антителами матери.

3. Сохранение первой беременности, введение антирезусного иммуноглобулина после родов (аборта, выкидыша), контроль титра антирезусных антител и проведение десенсибилизирующей терапии во время беременности.

Задача № 4.

1. Анемия новорожденного. Не исключается ГБН, анемическая форма.

2. Параметры крови матери – группа, резус. Вводился ли матери антирезусный иммуноглобулин после аборта и в ходе настоящей беременности? Наблюдалась ли она в консультации, был ли повышен титр антител и какое проводилось лечение?

3. Определить группу крови и резус- принадлежность ребенка, уровень билирубина в крови, общий анализ крови в динамике.

Задача № 5.

1. ГБН, желтушная форма, осложнившаяся билирубиновой энцефалопатией.

2. Патология ЦНС в виде умственной отсталости или мозговых дисфункций, патология гепатобилиарной системы, патологическая реакция на профпрививки.

3. Лечение: дезинтоксикация, фенобарбитал, адсорбенты внутрь, фототерапия, ЗПК, плазмоферез или гемосорбция.

Задача № 6.

1. Физиологическая транзиторная желтуха, половой криз.

2. Часто прикладывать к груди, гигиена кожи и слизистых. В лечении не нуждается.

Задача № 7.

1. Выяснить параметры крови мужа, исследовать кровь женщины на титр антирезусных антител.

2. Акушерский анамнез, вводился ли антирезусный иммуноглобулин.

3. Контроль титра антител: в первом триместре – каждый месяц, во втором – каждые 2 недели, в третьем – каждую неделю. В случае повышения титра выше, чем 1:16 – десенсибилизирующее лечение амбулаторно или в стационаре.

Задача № 8.

Пациентку нужно постараться убедить сохранить первую беременность, так как в ряде случаев это ее единственный шанс родить здорового ребенка. После этой беременности велика вероятность резус-сенсибилизации, что затруднит или сделает невозможным рождение последующих детей. Если женщина все же решит делать аборт, предупредить о необходимости введения антирезусного иммуноглобулина.

Задача № 9.

Тревога женщины не имеет оснований, так как у нее резус-положительная кровь второй группы. Иммунологический конфликт может иметь место тогда, когда у женщины кровь первой группы или резус-отрицательная.

Задача № 10.

По системе резус конфликт невозможен. Надо уточнить у подруги ее группу крови и группу крови мужа. Если у женщины первая группа крови, а у мужа любая другая, возможен конфликт по системе АВ0.

КРИТЕРИИ ОЦЕНОК

«ОТЛИЧНО» оценивается работа студента, который:

• явился на занятие вовремя и одетым строго по форме
• ведет себя в пределах своей профессиональной компетенции, соблюдает принципы медицинской этики и деонтологии
• продемонстрировал высокие знания исходного уровня
•  в ходе фронтального опроса излагал материал последовательно и логично, его ответ не требует дополнительных вопросов, выводы опираются на теоретические знания, доказательны
• отработал все манипуляции, предусмотренные программой данного занятия, доведя их выполнение до автоматизма
• при выполнении тестового задания рубежного контроля допустил не более 1 ошибки
• при решении ситуационных задач уверенно и грамотно ориентируется в предложенных ситуациях

«ХОРОШО» оценивается работа студента, который:

• явился на занятие вовремя и одетым строго по форме
• ведет себя в пределах своей профессиональной компетенции, соблюдает принципы медицинской этики и деонтологии
• продемонстрировал хорошие знания исходного уровня, но допустил несколько неточностей
• в ходе устного опроса допустил незначительные ошибки, которые сам же и исправил после вопроса преподавателя
• отработал все манипуляции, предусмотренные программой занятия, но имел небольшие замечания при выполнении манипуляций
• допустил не более 2 ошибок в тестовых заданиях рубежного контроля
• при решении задач испытывал незначительные затруднения, допускал небольшие ошибки или неточности

«УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО» оценивается работа студента, который:

• явился на занятие вовремя и одетым строго по форме
• ведет себя в пределах своей профессиональной компетенции, соблюдает принципы медицинской этики и деонтологии
• продемонстрировал недостаточно глубокие знания исходного уровня
• в ходе устного опроса допустил существенные пробелы, изложение недостаточно самостоятельное, несистематизированное
• удовлетворительно справился с выполнением манипуляций, но имел много замечаний
• допустил 3 ошибки в тестовых заданиях рубежного контроля
• допустил существенные ошибки при решении ситуационных задач

«НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО» оценивается работа студента, который:

• опоздал на занятие, одет не по форме, допускает нарушение этико-деонтологических принципов; не справился с выполнением манипуляций;  не усвоил главное содержание материала, отказывается отвечать по теме, не ориентируется в профессиональных ситуациях

Алгоритмы манипуляций

Утренний туалет новорожденного ребёнка.

Цель: соблюдение гигиены тела;  формирование навыков чистоплотности.

Оснащение:

- кипячёная вода;

- стерильное вазелиновое масло (присыпка, детский крем);

- 3% раствор перекиси водорода, 1% спиртовой раствор бриллиантовой зелени (5% раствор перманганата калия, 700  этиловый спирт);

- ватные шарики, жгутики, ватные палочки;

- лоток для отработанного материала;

- чистый набор для пеленания, пелёнка;

- резиновые перчатки;

- дезинфицирующий раствор, ветошь;

- мешок для грязного белья;

Обязательные условия:  при обработке носовых и слуховых ходов исключить использование твёрдых предметов.

Алгоритм выполнения

1. Объяснить маме цель и ход проведения процедуры.
2. Подготовить необходимое оснащение. Обработать пеленальный столик дезинфицирующим раствором.
3. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки  и постелить набор для пеленания.
4. В кроватке умыть ребёнка промокательными движениями ватными тампонами, смоченными кипячёной водой.
5. Обработать глаза ребёнка от наружного угла к внутреннему ватными тампонами, смоченными кипячёной водой (для каждого глаза использовать отдельный тампон).
6. Аналогично обработке просушить глаза сухими ватными тампонами.
7. Вращательными движениями прочистить носовые ходы тугими ватными жгутиками, смоченными в стерильном вазелиновом масле (для каждого носового хода использовать отдельный жгутик).
8. Открыть рот ребёнка, слегка нажав на подбородок, и осмотреть слизистую оболочку полости рта.
9. Вращательными движениями прочистить слуховые проходы сухими ватными жгутиками (для каждого слухового прохода отдельный жгутик). Уши ребёнку обрабатываются 1 раз в неделю или по мере необходимости.
10. Раздеть ребёнка.  Сбросить одежду в мешок для грязного белья.  Подмыть, просушить кожу. Положить ребёнка на пеленальный стол. Сменить перчатки (или обработать).
11. Хорошо растянуть края пупочной ранки указательным и большим пальцами.
12. Капнуть в ранку 1-2 капли 3% раствора перекиси водорода.  Удалить образовавшуюся в ранке «пену» стерильной ватной палочкой (ватным тампоном) движением изнутри кнаружи.
13. Сохраняя растянутыми края пупочной ранки, обработать её стерильной ватной палочкой, смоченной 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени (5% раствором перманганата калия или 700 спиртом) движениями от центра к периферии.
14. Обработать естественные складки кожи ватным тампоном, смоченным в стерильном вазелиновом масле. Обработку производить в строгой последовательности:    заушные;  шейные;   подмышечные;   локтевые;   лучезапястные;  подколенные;    голеностопные;   паховые;   ягодичные.
15. Одеть ребёнка и уложить в кровать.
16. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.

Примечание: стерильное растительное масло готовится на водяной бане в течение 20 минут с момента закипания воды.

Пеленание.

Оснащение:

- тонкая и тёплая распашонки;

- фланелевая и тёплая пелёнки;

- подгузник или памперс.

Обязательное условие:

-используется метод «свободного пеленания» (оставляется небольшое пространство в пелёнках для свободного движения ребёнка)

- шапочку надевать только после ванны и на время прогулок.

- правильная фиксация пелёнок («замочек» должен располагаться спереди)

- при пеленании малыша с ручками – нижний край пелёнки должен располагаться на середине плеч (выше локтевых суставов)

- исключить образование грубых складок, наличие булавок, пуговиц и т.д.

Алгоритм выполнения:

1. Подготовить необходимое оснащение.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Уложить на пеленальный столик послойно снизу вверх: фланелевая пелёнка – тонкая пелёнка – подгузник или памперс.
4. Подготовить распашонки, вывернув швы наружу.
5. Надеть на ребёнка тонкую распашонку разрезом назад, затем фланелевую разрезом вперёд.
6. Надеть подгузник. Для этого:

        - уложить ребёнка на пелёнки так, чтобы широкое основание подгузника приходилось на область поясницы;

      -  провести нижний угол между ножками малыша

      - обернуть боковые концы подгузника вокруг тела.

Примечание: подгузник можно заменить памперсом.  Для этого:

- одной рукой поднимаем ножки ребенка и подкладываем памперс;

- застегиваем памперс, поправляем и расправляем все складочки.

7. Завернуть ребёнка в тонкую пелёнку
8. Запеленать ребёнка в тёплую пелёнку (при необходимости):

       - расположить ребёнка на пелёнке так, чтобы её верхний край располагался на уровне козелка уха;

       - одним краем пелёнки зафиксировать плечо соответствующей стороны, а также переднюю часть туловища и подмышечную область другой стороны;

       - другим краем пелёнки накрыть и зафиксировать второе плечо;

       - подвернуть нижний край пелёнки так, чтобы оставалось свободное пространство для движения ножек ребёнка;

      - зафиксировать пелёнку на уровне середины плеч, «замочек» расположить спереди.

Кормление ребёнка из бутылочки

Цель: обеспечить полноценное питание ребёнку

   Оснащение:  

• мерная бутылочка
• стерильная соска;
• необходимое количество на одно кормление молочной смеси температурой 36-37
•  ёмкости с 2% раствором соды для кипячения сосок и бутылочек.
• ёршик для мытья бутылочек
• дезинфицирующий раствор

Алгоритм выполнения:

1. Вымыть и осушить руки.
2. Надеть маску.
3. Подготовить ребёнка к кормлению (перепеленать его и очистить малышу носовые ходы).
4. Извлечь соску из посуды, где она хранится.
5. Проколоть отверстие в соске раскалённой иглой (если соска новая).
6. Налить в бутылочку необходимое количество  воды температурой 36-370С.  Добавить точное количество сухой смеси при помощи мерной ложки.
7. Надеть соску на бутылку, взболтать смесь в бутылочке.
8. Проверить скорость истечения смеси (должна вытекать редкими каплями)
9. Проверить температуру  (капнуть смесь на тыльную поверхность своего лучезапястного сустава)
10. Расположить  ребёнка на руках с возвышенным головным концом.
11. Покормить малыша, следя за тем, чтобы во время кормления горлышко бутылочки постоянно и полностью было заполнено.
12. Подержать ребёнка после кормления в вертикальном положении 5-10 минут.
13. Положить ребёнка в кроватку на бок.
14. Снять с бутылочки соску, промыть соску и бутылочку под проточной водой, а затем прокипятить в 2% содовом растворе 15 минут (в домашних условиях)
15. Слить из ёмкостей воду и хранить в закрытом виде соски и бутылочки.
16. В условиях стационара: соски промываются под проточной водой, замачиваются в 2% растворе соды на 15-20 минут, затем ополаскиваются под проточной водой. Дезинфекция проводиться методом кипячения в дистиллированной воде в течение 30 минут или стерилизация паровым методом.
17. Бутылочки, после промывания под проточной водой, погружаются в дезинфицирующий раствор. Время экспозиции зависит от вида раствора. Затем промываются в дистиллированной воде, высушиваются. Стерилизация проводится в сухожаровом шкафу при температуре 1800  в течение 60 минут.

Кормление ребёнка из ложки и чашки

• Кормление из чашки и ложки значительно безопаснее бутылочек
• После кормления из них ребёнок не отказывается от груди
• Их легко мыть,  следовательно, вероятность  размножения бактерий меньше, чем в бутылочке

Оснащение:

- чашка, - ложка, - детское питание

Алгоритм выполнения:

1. Вымыть и осушить руки.
2. Подготовить чистую ложку и чашку.
3. Приготовить детское питание.
4. Проверить температуру (капнуть детское питание на тыльную поверхность своего лучезапястного сустава)
5. Подготовить ребёнка для кормления с приподнятым головным концом.
6. Кормить ребёнка из ложки с небольшими интервалами.
7. В ложку наливают несколько капель, после привыкания его количество увеличивают.
8. Ложку подносят ко рту  в направлении сверху вниз и прикладывают к нижней губе.  В тот момент, когда ребёнок начинает выполнять сосательные движения, её вводят в рот.  Недопустимо слишком глубокое её введение: при касании нёба может возникнуть рвота.  Ложка не должна попасть под язык.  Извлекают ложку, прижав её к верхней губе.
9. При использовании чашки давать ребёнку пить маленькими глотками с интервалами.  Её край нельзя заводить глубоко в рот.  Дают пить медленно, терпеливо давая время для глотания.  Между глотками ребёнок должен отдыхать.
10. После кормления промыть чашку и ложку в проточной воде, а затем в кипячёной воде.

Кормление через питательный  зонд  

Показания: отсутствие глотательного и сосательного рефлекса (недоношенные дети); дети в тяжёлом состоянии с перинатальным поражением ЦНС.

Общие сведения: В зависимости от возраста ребёнка используются питательные зонды с различным диаметром. Зонд вводится в желудок через рот или носовой ход.  Наиболее физиологичным является его введение через рот.  Кратность кормлений через зонд обычно составляет 7-8 раз в сутки.  При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора время введения не должно превышать 3 часа.

Цель: обеспечить новорожденного ребёнка необходимым количеством пищи, когда естественное питание через рот невозможно.

Оснащение: 

• отмеренное количество молока на одно кормление, подогретое - до температуры 37-380 С;
• стерильный питательный зонд;
• стерильный шприц 20 мл;
• электроотсос или резиновая груша.
• фонендоскоп
• лейкопластырь
• лоток для оснащения
• салфетка

Обязательные условия:  размер желудочного зонда зависит от массы тела ребёнка:

  Недоношенному новорожденному ребёнку до и после кормления необходимо провести кислородотерапию с целью профилактики приступов апноэ.

Алгоритм выполнения

1. Объяснить маме/родственникам ход и цель процедуры
2. Подготовить необходимое оснащение
3. Надеть колпак, маску.     Вымыть и осушить руки, надеть перчатки
4. Уложить ребёнка на бок (голову повернуть на бок) с приподнятым головным концом, зафиксировать такое положение с помощью валика.
5. Измерить глубину введения зонда от мочки уха до кончика носа и от кончика носа до конца мечевидного отростка (от мочки уха до переносицы и до мечевидного отростка – при введении через нос).  Сделать метку.
6. Присоединить к зонду шприц и проверить его на проходимость, пропустив через него воздух с помощью поршня.
7. Смочить вводимый конец зонда в молоке (смеси)
8. Ввести зонд в ротовую полость и провести его в желудок по спинке языка  до отметки (при введении зонда не прилагать усилий и следить, нет ли одышки, цианоза).
9. Проконтролировать нахождение зонда в желудке. Для этого присоединить шприц к зонду, и попытаться отсосать содержимое.  Если при этом будет получено содержимое желудка, значит,  зонд введён правильно (ввести 2,0 воздуха из шприца в желудок и проконтролировать фонендоскопом на уровне мечевидного отростка).
10. При отсутствии патологических    примесей содержимое желудка    возвращают обратно  для сохранения электролитов и ферментов.
11. Закрепить зонд лейкопластырем
12. Подсоединить шприц без поршня к зонду, опустить его ниже уровня желудка и наклонить (профилактика аэрофагии).
13. Молоко влить по стенке шприца и плавно приподнять шприц, чтобы молоко медленно поступало в желудок.  Если молоко не продвигается – немного переместить зонд назад или вперёд.      Питание поступает под силой    тяжести в течение 8-10 минут.
14. При достижении молоком устья шприца, шприц отсоединить, закрыть заглушку зонда.
15. Удалить катетер быстрыми движениями через 3-5 минуты, пережав просвет катетера возле рта (2-3 см) (предупреждение срыгивания)
16. Придать ребёнку (если позволяет состояние) вертикальное положение, затем уложить его на бок с возвышенным головным концом, создать охранительный режим.
17. Снять перчатки, вымыть и осушить руки

Подсчёт частоты пульса у детей.

Цель: определить основные характеристики пульса.

Оснащение:

-  часы;

-  ручка;

-  температурный лист.

Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя.

Алгоритм выполнения:

1. Успокоить ребёнка.
2. Придать ребёнку удобное положение (сидя или лёжа)
3. Уложить предплечье и кисть обследуемого на горизонтальную поверхность (опору).
4. Найти 2, 3, 4  пальцами руки пульс на лучевой артерии ребёнка.
5. Слегка прижать лучевую артерию.
6. Подсчитать количество пульсовых волн (ударов) за 1 минуту.
7. Сравнить количество пульсовых ударов у ребёнка с возрастной нормой (учащение – тахикардия, урежение – брадикардия).
8. Определить ритмичность пульса (одинаковость интервалов между пульсовыми волнами).

Примечание:  У детей до одного года пульс удобней определять на плечевой артерии, большом родничке, старше года  - на височной или сонной артерии.

Подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД)

Цель: определить основные характеристики дыхания.

Оснащение:

-  часы;

-  ручка;

-  температурный лист.        

Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя.

Примечание:

• ЧДД у детей раннего возраста лучше считать во  сне.
• Для подсчёта фонендоскоп подносят к носу ребёнка и считают дыхательные шумы в течение 1 минуты.

Алгоритм выполнения:

1. Успокоить ребёнка или подождать когда он заснёт.
2. Придать ребёнку удобное положение (сидя или лёжа).
3. Сесть лицом к лицу с ребёнком.
4. Взять его руку в области пульса.
5. Положить руку ребёнка ему на грудь (живот, в зависимости от возраста) вместе со своей рукой.  Тип дыхания зависит от возраста ребёнка: до 1 года – брюшной тип дыхания, с 1 года до 7 лет  – смешанный, с 7-8 лет у мальчиков – брюшной, у девочек – грудной.
6. Подсчитать количество дыхательных движений за 1 минуту.
7. Сравнить результат с возрастной нормой (учащение – тахипноэ, урежение – брадипноэ, одышка – диспноэ)