Конспект занятия "Основные средства реабилитации"
план-конспект занятия

ЗАНЯТИЕ 4.

Актуализация знаний  по теме 3: «Реабилитационный  процесс» (устный опрос).

Вопрос 1. Назовите и охарактеризуйте принципы реабилитации.

Вопрос 2. Расскажите, что такое программа реабилитации и что она в себя включает.

Вопрос 3. Назовите особенности деятельности м/с при работе с пациентами разной возрастной группы.

Вопрос 4. Назовите и кратко охарактеризуйте критерии оценки реабилитационного потенциала.

Вопрос 5. Назовите и охарактеризуйте этапы восстановления нарушенных функций индивидуума.

Вопрос 6. Дайте определение «недееспособный пациент» и расскажите  особенности работы с ним?

Тема занятия 4: ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ: БАЗОВОЕ (МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ) ЛЕЧЕНИЕ.

К группе реабилитационных средств базового лечения относятся:

1) применение медикаментозных (лекарственных) препаратов

2) хирургические (оперативные) вмешательства.

Связано это, прежде всего, с тем, что весь комплекс реабилитационных мероприятий должен начинаться как можно раньше – уже в палате интенсивной терапии или даже при первой встрече пациента с врачом.

Медикаментозное лечение.

Однако существует вполне правомерная точка зрения, согласно которой этиологическое и патогенетическое медикаментозное лечение хотя и приводит к восстановлению нарушенных функций, но не может быть отнесено к реабилитации, поскольку не направлено на преодоление инвалидизирующего дефекта и восстановление бытовой и социальной активности. В то же время медикаментозная терапия является тем фоном, который должен обеспечивать наиболее эффективное восстановление, стимулировать процессы саногенеза.

Саногенез — комплекс защитно-приспособительных механизмов, направленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма. Саногенетические механизмы регулируются нервной системой, главным образом ЦНС. К саногенетическим реакциям относятся, например, повышенное потоотделение при высокой температуре окружающей среды или лихорадке, пищеварительный и воспалительный лейкоцитоз, учащение сердечных сокращений при физических нагрузках, лихорадке, некоторых пороках сердца. Саногенетические реакции присущи как физиологическим, так и патологическим состояниям. При патологическом состоянии реакции саногенеза способствуют преодолению возникших в организме нарушений и выздоровлению. Развитие и исход болезни зависит от взаимодействия реакции саногенеза с факторами патогенеза.

 В связи с этим можно заключить, что этиотропная и патогенетическая медикаментозная терапия относятся к категории лечебных мероприятий, а коррекция и компенсация метаболических и иммунных нарушений, как и любая другая поддерживающая терапия с использованием лекарственных препаратов могут быть включены в комплекс реабилитационных средств.

Дополнительное применение общеукрепляющих средств, ноотропов, витаминов и антиоксидантов способствует увеличению резистентности организма к различным внешним воздействиям, оптимизирует прочие мероприятия, направленные на восстановление сниженных в результате заболеваний или действия неблагоприятных факторов среды возможностей организма.

Так, применение препаратов, снижающих потребность миокарда в кислороде при ишемической болезни сердца (ИБС), способствует повышению толерантности системы кровообращения к физическим нагрузкам, что расширяет возможности физической активации, позитивно влияющей на организм в целом. Эффективная и своевременная терапия последствий острого нарушения мозгового кровообращения, связанных с парезами конечностей, создает условия для повышения их двигательной активности и профилактики функциональных нарушений скелетных мышц, обусловленных гипокинезией. Во всех случаях уменьшение клинических проявлений, возрастание устойчивости к различным нагрузкам существенно оптимизируют психологическое состояние пациента.

Лекарственная терапия, применяемая в лечебном процессе также должна способствовать увеличению реабилитационного потенциала - своевременная и правильная терапия расширяет физические возможности организма и косвенно оптимизирует психологическое состояние пациента (лечение последствий инсульта создает условия для повышения двигательной функции).  

Медикаментозному лечению среди других лечебных мероприятий принадлежит одно из ведущих мест. Использование лекарственных препаратов в лечебных целях называют фармакотерапией. Различают лечение:

1. Этиотропное – устраняет причины возникновения заболевания (например, антибактериальные средства при инфекционной патологии).
2. Патогенетическое – влияет на различные звенья механизма формирования заболевания.
3. Симптоматическое – воздействует на отдельные симптомы болезни (например, обезболивающие, противосудорожные, сосудосуживающие средства).
4. Заместительное – восполняет дефицит различных биологических активных веществ в организме (например, гормонов, ферментов, витаминов).

Лекарственные препараты оказывают на организм как местное, так и общее (резорбтивное, системное) действие.

Введение лекарств пациенту – зависимое сестринское вмешательство – включает подготовку лекарства, назначенного врачом, и его введение пациенту. Реакция на лекарственные препараты зависит от индивидуальных особенностей организма, степени чувствительности его тканей и органов. Безопасное и точное введение лекарств – одна из главных обязанностей медсестры.

Многие авторы рассматривают проблемы эффективности терапии хронических заболеваний (эпилепсии, психических заболеваний, диабета и др.), первичной и вторичной профилактики с точки зрения соблюдения рекомендаций врача.

По данным ВОЗ, длительное соблюдение назначений врача при хронических заболеваниях наблюдается лишь в 50% случаев.

В России с 2016 г. внедряется новая модель медицинской реабилитации. Согласно этой модели, координацией реабилитационных действий в отношении пациентов с ограничением жизнедеятельности должен заниматься новый специалист — врач–реабилитолог (врач по физической и реабилитационной медицине), а сам процесс реабилитации строится на мультидисциплинарном, пациент-центрированном и проблемно-ориентированном принципах.

В целях реализации проблемно-ориентированного принципа новой модели реабилитации планирование лекарственной терапии и обеспечение комплаентности (Комплаентность (англ. patient compliance) в литературе определяется как «соблюдение больным режима и схемы лечения».) следует начать с вопроса пациенту и реабилитационной команде: «Почему пациент не принимает лекарства?»

 Стратегия повышения приверженности лечению и реабилитации включает следующие задачи:

• выяснить причину и устранить ее;

• если устранить причину невозможно, то адаптировать пациента к данной проблеме;

• перенести заботу о приеме лекарств на родственников или близких;

•найти эффективный способ контроля за приемом лекарств.

В современной литературе выделены 250 факторов, обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии.

Общепризнанным является их разделение на четыре группы: факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с терапией; факторы, связанные с врачом, и факторы, связанные с окружением (социальный аспект).

С позиций физической и реабилитационной медицины упомянутые выше факторы следует описывать в реабилитационном диагнозе в категориях МКФ (МКФ – Международная классификация функционирования).

1. Факторы, связанные с пациентами.

А) тревога, страх, депрессия

Б) предубеждения против приема лекарств

В) неумение пациента вставить прием лекарств в график обычной жизни

Г) когнитивные проблемы

Многие врачи считают, что приверженность пациентов терапии зависит только от них самих, на самом деле пациентам принадлежит важная, но не исключительная роль. Понимание указанной группы факторов позволит врачам и реабилитационной команде изменить способы общения с больными и за счет этого помочь им принимать лекарства и выполнять предписанные рекомендации.

Важным аспектом терапии и реабилитации является информирование пациента.

Мотивацией пациента к приему лекарств могут быть:

• забота о своем здоровье;

• забота о родственниках — им будет тяжелее ухаживать за инвалидом;

• выгода в будущем (в том числе экономическая) — лучше сейчас принимать лекарства, чтобы потом не было инсульта, инфаркта или осложнений, так как при этом потребуется долгая и дорогая реабилитация;

• соответствие моде — принимать хорошее современное лекарство модно;

• избавление от проблемы — пройдет боль, улучшится память и т. д.

При рассказе о лекарствах следует привлечь внимание пациентов к реальным для них результатам терапии понятными для них словами. Например, многие пациенты убеждены, что препараты для лечения артериальной гипертензии принимаются только с целью снижения артериального давления, а характеристики этих лекарственных средств, которыми оперируют врачи, непонятны пациентам и поэтому не могут быть должным образом оценены. В отношении антигипертензивной терапии больные должны быть прои-формированы о том, что данное лечение позволяет избежать инсульта и инфаркта, на несколько лет увеличивает продолжительность жизни и т.д.

2. Факторы, связанные с реабилитационной бригадой:

Базовым условием достижения хорошей приверженности больного лечению является врачебная квалификация. По данным С. Н. Мосолова, около 50% случаев неэффективности терапии связаны с ее неадекватным применением. Помимо несоблюдения клинических показаний и противопоказаний при назначении лекарств, распространенными ошибками являются проведение терапии низкими дозами, частая смена препаратов без соблюдения необходимой длительности приема, преждевременная отмена терапии и др.

Чтобы обеспечить должную комплаентность, врачу и реабилитационной команде необходимо правильно определять цели терапии и реабилитации, а также быть настойчивыми в их достижении, иметь возможность соблюдать необходимую кратность встреч с пациентом. Наличие цели в медицинской реабилитации имеет принципиальное значение для ее эффективности

 3. Факторы, связанные с терапией:

Сложность медикаментозного режима (высокая кратность приема препарата и прием нескольких препаратов) негативно сказывается на комплаентности пациентов, а следовательно, и на эффективности лечения.

При однократном приеме лекарств комплаентны 87% пациентов, при дву-кратном — 81%, при трехкратном — 77%, при четырехкратном — всего 39.

Имеется также обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью лечению. Авторы выделяют три основные причины:

1) субъективное отношение больного, включая страх приема относительно большого количества препаратов;

2) более высокая стоимость многокомпонентной терапии по сравнению с однокомпонентной;

3) сложность режима приема и, соответственно, большая вероятность нарушений (например, при увеличении количества ежедневно принимаемых таблеток от одной до четырех вероятность соблюдения режима снижается вдвое).

На комплаентность влияет продолжительность лечения. Пациенты обычно комплаентны в первый месяц терапии (уровень приверженности составляет 79,4%). Увеличение сроков течения заболевания и продолжительности лечения приводит к ухудшению комплаентности.

К медицинским факторам относят также побочные эффекты лекарств. Важнейшим условием, определяющим соблюдение режима терапии, является хорошая переносимость, т. е. отсутствие каких-либо неприятных субъективных переживаний (дополнительного дистресса), связанных с приемом лекарственного препарата. Важно проинформировать пациента о возможных нежелательных явлениях, что позволит психологически подготовить его к трудностям приема лекарств. Предписывая лекарство, врач должен в письменном виде указать, как его применять: в каком режиме, в какой дозировке и по сколько таблеток в день, в какое время, в течение какого периода, какие обследования ассоциированы с лекарством и каким должен быть контроль эффективности терапии (дневник артериального давления при лечении артериальной гипертензии, дневник боли при лечении болей, контроль липидного спектра при использовании гиполипидемической терапии, контроль МНО при приеме варфарина и т. д.). Эту информацию надо отражать в документах, выдаваемых пациенту на руки, чтобы он в любой момент мог обратиться к ним и уточнить особенности приема лекарственного препарата.

4. Внешние факторы.

Данная группа факторов по МКФ относится к категории факторов окружающей среды. Она включает в себя безработицу, ранний выход на пенсию, инвалидность, определяющие низкий уровень жизни, недостаточно развитую систему медицинского страхования. В эту группу входят также такие факторы системы здравоохранения, как низкая доступность медицинской помощи, длительное ожидание визита к врачу, неудачные посещения поликлиники, которые существенно снижают приверженность лечению.

Хирургическое лечение.

На стационарном этапе реабилитации при необходимости используют оперативные вмешательства, способные привести к повышению уровня функциональных возможностей реабилитируемого.

Как правило, такие виды хирургического лечения, ориентированные на инвалидов, относятся к категории реконструктивных.

Патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях организма человека, нередко приводят к значительному разрушению последних и для спасения жизни больного хирурги часто вынуждены удалять пораженную ткань органа или весь орган. Удаление органа или его части зачастую приводит к значительным нарушениям функции системы органов, к которой данный орган относится, или к нарушению функции самого органа. Поэтому хирурги уже на заре становления хирургии стали стремиться к восстановлению функции органов и систем, замещению утраченных тканей и органов. Так появился большой раздел хирургии, который получил название восстановительная хирургия.

Восстановление функции и образа органа способствует тому, что в какой-то степени восстанавливается и физиологическая основа, что позволяет организму приспособиться к своему новому состоянию.

В зависимости от того, каким способом происходит восстановление свойств органа или его ткани, в восстановительной хирургии используются: реконструктивные операции (способы), собственно восстановительные операции – операции реплантации и трансплантации и пластические операции (способы).

Реконструктивные операции имеют своей целью главным образом восстановить физиологическую сущность какой-либо системы органов, которая была нарушена в процессе хирургического вмешательства на одном из органов этой системы. Примером реконструктивных операций могут быть оперативные вмешательства на желчевыводящих путях для восстановления пассажа желчи из печени в желудочно-кишечный тракт – билиодигестивные анастомозы.

Восстановительные операции направлены на полное восстановление органа (операции реплантации части органа при его травме) или замену неработающего органа таким же органом (операции трансплантации).

Пластические операции ставят перед собой задачу восстановление формы и функции какого-либо органа или искаженной поверхности человеческого тела. Это восстановление может быть осуществлено за счет тканей самого больного –аутопластика, за счет тканей, взятых у другого человека– гомопластикаили у животного –гетеропластика. Восстановление может быть осуществлено с использованием и неорганического материала – пластмассами, металлом и др. –аллопластика.

К пластическим операциям относится большая группа косметических операций, имеющих целью восстановление или изменение формы носа, губ, ушных раковин, устранение появляющихся морщин и т.д.

Поскольку в клинической практике чаще всего приходится выполнять пластические операции, им и будет посвящена настоящая лекция.

Термин пластическая хирургияобозначает способ, которым осуществляется восстановление функции и формы органа. Исторически он возник раньше термина восстановительная хирургия. При этом производимые в глубокой древности пластические операции не ставили целью восстановление функции органа.

В качестве примера можно привести перечень видов высокотехнологической медицинской помощи для пациентов травматолого-ортопедического профиля:

1) эндопротезирование крупных суставов;

2) реплантация* крупных сегментов конечностей с одномоментной аутотрансплантацией различных тканевых комплексов;

3) реплантация* пальцев кисти;

* Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) — оперативное приживление отчлененной от организма конечности или ее сегмента.

4) комплексное многоэтапное лечение грубых деформаций позвоночника с применением биологических трансплантатов и металлических конструкций;

5) этапные реконструктивные операции, сочетающиеся с аппаратной коррекцией длины и формы конечности при системных заболеваниях, дефектах костей и пороках развития конечностей у детей;

6) реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе у детей;

7) оперативные вмешательства при осложненных формах туберкулезного спондилита и его последствий и др.

Независимо от избранного оперативного вмешательства результат, полученный при его использовании, должен выводить реабилитируемого на новый уровень функциональных возможностей. Только в этом случае хирургическое лечение можно считать составной частью стационарного этапа реабилитации инвалида.

        Хирургическое методы лечения, как правило, применяются для повышения уровня функциональных возможностей пациента (пластика рубцовых изменений после ожога).

Контрольные вопросы по теме 4 (устный опрос).

Вопрос 1. В чём отличие медикаментозной терапии с терапевтической целью и  целью реабилитации? Приведите пример применения лекарственного вещества с целью реабилитации.

Вопрос 2. Что такое «саногенез»?

Вопрос 3. Что такое заместительная терапия?

Вопрос 4. Симптоматическая терапия является способом реабилитации? Почему?

Вопрос 5. Назовите способы применения лекарственных веществ и назовите преимущества каждого из способов.

Вопрос 6. Что такое восстановительная хирургия?

При составлении конспекта занятия были использованы следующие источники:

1. https://lektsii.org/12-21830.html

2. https://journaldoctor.ru/catalog/meditsinskaya-reabilitatsiya/problemy-priverzhe/

3. https://studizba.com/lectures/77-medicina/1135-lekcii-po-patologicheskoy-anatomi-cheloveka/21014-26-vosstanovitelnaya-hirurgiya.html