2 курс ПМ.01 «Диагностическая деятельность»
учебно-методический материал

Вопросы к зачету по дисциплинам «Диагностика во фтизиатрии»

ПМ.01 Диагностическая деятельность, «Лечебное дело» 2 курс

1. Фтизиатрия как наука
2. Организация противотуберкулезной службы
3. Этиология туберкулеза
4. Эпидемиология туберкулеза
5. Выявление туберкулеза в системе первичной медико-санитарной помощи
6. Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
7. Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
8. Очаговый туберкулез органов дыхания: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
9. Инфильтративный туберкулез органов дыхания: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
10. Туберкулома: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
11. Кавернозный туберкулез органов дыхания: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
12. Фиброзно-кавернозный туберкулез органов дыхания: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
13. Цирротический иуберкулез легких: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
14. Поражение суставов и костей при туберкулезе: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
15. Туберкулез мочеполовой системы: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
16. Туберкулез других органов и систем: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
17. Профилактика туберкулеза, ее виды и особенности
18. Лабораторные метод диагностики туберкулеза
19. Инструментальные методы диагностики туберкулеза
20. Порядок обследования пациента при поступлении в стационар

К зачету обязательно:

1. рукописный конспект по всем вопросам
2. знать и уметь демонстрировать манипуляции по пропедевтике дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы

Лекция 1: Фтизиатрия как наука. Организация противотуберкулезной службы. Этиология, эпидемиология туберкулеза.

1.1 Фтизиатрия как наука.

Фтизиатри́я — раздел клинической медицины, изучающий причины возникновения, закономерности распространения и механизмы развития туберкулёза, вызываемые им патологические процессы в организме человека и методы его профилактики, диагностики, лечения, реабилитации больных туберкулёзом. Врач, получивший постдипломное образование в этой области, называется фтизиатром.

Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известен с древних времен. Отчетливые признаки костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилита, были найдены в скелете человека, жившего еще в каменном веке. Аналогичные изменения обнаруживались и в мумифицированных трупах египтян, умерших за 2000—3000 лет до н. э.

«Фтизиологией» (от греч. «phthisis» — истощение) называл науку о туберкулезе Мортон (R. Morton) — автор первой монографии об этом заболевании «Фтизиология, или трактат о чахотке» (1689).

В XVI веке французский анатом Сильвий (F. Sylvius de Вое) при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово «бугорок» (tuberculum).

Однако лишь в начале XIX века во Франции патологи и терапевты Бейль (G. Bayle), а затем Лаэннек (R. Lаennес) показали, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Лаэннек и немецкий терапевт Шенляйн (J. Schonlein) ввели термин «туберкулез».

Основные клинические проявления заболевания, которое позже было названо туберкулезом, — кашель, мокрота, кровохарканье, истощение — описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али Ибн Синой (Авиценной). Они, как и многие последующие поколения врачей, относили к туберкулезу и большинство других хронических заболеваний легких. Еще задолго до открытия возбудителей инфекционных заболеваний предполагалось, что туберкулез — заразная болезнь. Почти за 2000 лет до н. э. в своде законов Вавилонии («Кодекс Хаммурапи») было закреплено право на развод с женой, больной (судя по симптомам) легочным туберкулезом. В Индии, Португалии, Венеции были законы, требующие сообщать обо всех случаях заболеваний.

В середине XIX века французский морской врач Вильмен (В. Villemin) наблюдал заражение туберкулезом матросов от одного из них, который уже был болен. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он заключил, что туберкулез — заразная, «вирулентная» болезнь.

Инфекционную природу туберкулеза подтвердил также патолог Конгейм (J. Cohnheim) в опытах на животных (1879). Кусочки органов больных туберкулезом он вводил в переднюю камеру глаза кролика, где и наблюдал образование туберкулезных бугорков.

В 1882 г. произошло крупнейшее научное событие: немецкий бактериолог Роберт Кох (R. Koch) открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха (БК). Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим. Кох выделил возбудителя туберкулеза в виде чистой культуры и с ее помощью вызвал заболевание туберкулезом у подопытных животных. На заседании физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза. За это открытие Кох в 1911 г. был удостоен Нобелевской премии. Среди причин, способствующих возникновению и развитию туберкулеза, Кох подчеркивал роль социальных факторов. «Готовность к болезни, — писал он, — особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч солнца, чахотка будет и дальше существовать».

В 1982 г. по решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) широко отмечалось 100-летие со дня открытия Кохом возбудителя туберкулеза.

В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». На конгрессе врачей в Берлине он сообщил об этом средстве, которое якобы может сделать неуязвимым восприимчивых к туберкулезу животных и излечить их от туберкулеза. «Возможно, — сказал Кох, — это средство окажется полезным и людям». Сообщение Коха вызвало востороженные отклики ученых всего мира. Однако предполагавшаяся в связи с открытием туберкулина революция в лечении и профилактике туберкулеза оказалась мифом. Радостные надежды у тысяч больных туберкулезом, которые направились к Коху в Берлин, сменились чувством разочарования: туберкулин не давал лечебного эффекта, более того, туберкулин вызывал прогрессирование туберкулеза. Кох был осужден медицинской общественностью.

Из патоморфологических исследований, опубликованных после сообщения Лаэннека, необходимо выделить работы Н. И. Пирогова, описавшего в 1852 г. гигантские клетки в туберкулезном бугорке. Чешский патологоанатом Гон (A. Ghon) в 1912 г. описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг, который был назван очагом Гона.

В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А. И. Абрикосова, в которых приводилось детальное описание морфологических очаговых изменений в легких при начальных проявлениях легочного туберкулеза (очаг Абрикосова). А. И. Абрикосов — создатель отечественной школы патологоанатомов, изучавших туберкулез.

В разработке методов диагностики туберкулеза историческими вехами стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких и открытие в 1895 г. Рентгеном (W. К. Rontgen) Х-лучей.

В 1907 г. детский врач из Вены Пирке (С. Pirquet) предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных людей. Он ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики. В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен (A. Calmette, J. Guerin) создали вакцинный штамм микобактерий туберкулеза (МВТ) для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных (230) последовательных пассажей МБТ бычьего вида (Mycobacterium bovis). Вакцинный штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена» (BCG, Bacilles Calmette — Guerin). Вакцина БЦЖ впервые была привита новорожденному ребенку в 1921 г.

Борьба с туберкулезом требовала объединенных усилий многих врачей. Первые врачебные конференции и съезды по вопросам борьбы с туберкулезом состоялись во Франции, Англии, Германии в конце XIX — начале XX века.

В России противотуберкулезное движение началось в конце XIX века. Основывалось оно на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первыми общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии при Пироговском обществе и при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» (1891). Пироговское общество вначале объединяло врачей Петербурга и Москвы. Однако уже I съезд, созванный Пироговским обществом в 1885 г., был фактически Всероссийским. В дальнейшем общество было оформлено как Всероссийское. На IV съезде в 1891 г. программной являлась проблема изучения туберкулеза и мер борьбы с этим заболеванием.

В 1900 г. на Пироговском съезде врачей в Казани была создана постоянная комиссия по изучению туберкулеза. Комиссия разработала основу классификации туберкулеза, форму регистрационных карточек и подготовила материалы к созыву специального совещания по борьбе с туберкулезом в России. Важное значение имела разработка наглядных пособий для популяризации среди населения сведений о туберкулезе. Выставки этих пособий в России привлекли большое внимание отечественных и зарубежных врачей. В результате обсуждения вопросов организации противотуберкулезных мероприятий на съезде врачей Пироговского общества и Пироговской комиссии по туберкулезу в России стали возникать многочисленные общества по борьбе с этим заболеванием. Общества подчеркивали большую роль социальных факторов в распространении туберкулеза, обращали внимание на необходимость улучшения питания и жилищных условий населения, повышения уровня’ грамотности, борьбы с алкоголизмом, отмене телесных наказаний, введения обязательного страхования рабочих, организации доступной медицинской помощи. Секция по борьбе с туберкулезом при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» была организована в 1908 г. Просветительская и студенческая комиссии при секции занимались проведением лекций, оформлением плакатов, воззваний, выставок с целью профилактики туберкулеза. В 1911 г. секция поставила вопрос о строительстве первого санатория для больных туберкулезом.

Одним из широких мероприятий секции была организация, по предложению А. А. Владимирова, 20 апреля 1911 г. первого Туберкулезного дня, или Дня «Белой ромашки». В этот день в Москве на площадях, улицах, в магазинах, трамваях, учреждениях были расклеены 1000 плакатов, розданы 22 000 плакатов-летучек и 100 000 листков, в которых содержались сведения о причинах туберкулеза, мерах его предупреждения. Для получения денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка — белой ромашки, которая стала эмблемой борьбы с туберкулезом. В Москве и Петербурге в этот день было собрано более 150 000 р. Московская секция Пироговского общества финансировала проведение таких дней в Ярославле и Костроме, где были организованы местные общества по борьбе с туберкулезом.

Результатом деятельности Пироговского общества в 1910 г. стала организация Всероссийской лиги по борьбе с туберкулезом — общественной организации, существовавшей в основном на благотворительные средства. Первым председателем правления лиги был В. А. Воробьев (1864—1951) —выдающийся терапевт и фтизиатр, один из организаторов Всесоюзного общества фтизиатров. Лига располагала 43 амбулаторными противотуберкулезными учреждениями и 18 стационарами на 308 коек. Она занималась сбором средств для борьбы с туберкулезом, регистрацией больных, организацией туберкулезных санаториев, амбулаторий и больниц, санитарным просвещением населения. При лечении больных туберкулезом в XIX веке использовались в основном санаторно-курортные факторы, гигиенические мероприятия, диетотерапия.

В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый противотуберкулезный диспансер (от франц. dispenser — избавлять, освобождать). В этом новом учреждении оказывалась больным не только медицинская, но и социальная помощь. Затем диспансеры были созданы и в других европейских странах.

 В 1882 г. в Риме Форланини (С. Forlanini) предложил использовать при лечении больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Этот метод получил широкое распространение. В России А. Н. Рубель применил наложение искусственного пневмоторакса в 1910 г., а в 1912 г. опубликовал первую в мире монографию об этом методе лечения больных туберкулезом.

В 1909 г. в Москве была открыта первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулезом. В ней безвозмездно работали 16 врачей, которые проводили наряду с лечебной большую профилактическую работу среди населения.

Вопросы лечения больных туберкулезом занимали большое место в исследованиях видных отечественных ученых-терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина. Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагностики туберкулеза и других заболеваний, обосновал терапию больных туберкулезом как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии и медикаментозного лечения. В противотуберкулезных диспансерах, создаваемых в городах и сельской местности, сосредоточилась диагностическая, лечебная, социально-гигиеническая и санитарно-просветительная работа, решались вопросы раннего и своевременного выявления туберкулеза и экспертизы трудоспособности больных. Диспансеры становились центрами борьбы с туберкулезом, по инициативе которых создавались специализированные больницы, санатории, детские площадки, лесные школы.

После Октябрьской революции наступил новый этап в развитии противотуберкулезной службы в нашей стране. С этого времени организация борьбы с туберкулезом была переведена с благотворительной на государственную основу. При Наркомздраве РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом. В ее работе активно участвовали нарком здравоохранения Н. А. Семашко и его заместитель 3. П. Соловьев. Первым руководителем секции был Е. Г. Мунблит. Постепенно получила развитие новая медицинская специальность — фтизиатрия, для формирования которой много сделали В. А. Воробьев, А. Я. Штернберг, А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев, В. Д. Маркузон.

В 1922 г. противотуберкулезные учреждения в стране были взяты на государственный бюджет. С целью выявления больных туберкулезом широко пропагандировалась необходимость обследования в диспансерах всех «кашляющих, худеющих, потеющих» людей. Этот период совпал с внедрением в лечебную практику рентгеновской техники. Ее использование коренным образом изменило представления о возникновении и течении туберкулеза, поставило на качественно новый уровень диагностику и контроль за развитием заболевания. Однако оснащение диспансеров лабораторной и рентгеновской техникой было недостаточным, что приводило к гипердиагностике туберкулеза. Контингенты больных туберкулезом быстро росли, а многие больные с запущенными формами туберкулеза оставались вне сферы наблюдения диспансерами. К концу 20-х годов работа диспансеров начала перестраиваться. От призывов к населению обращаться в диспансеры перешли к обучению врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулеза. Медицинские работники общей лечебной сети активно включились в борьбу с туберкулезом. В диспансеры стали направлять больных только с подозрением на туберкулез. К противотуберкулезной работе были привлечены местные Советы рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов и общественные организации. Массовыми противотуберкулезными мероприятиями в 20-е годы были ежегодные «туберкулезные трехдневники», на которых происходило обучение элементарным правилам профилактики туберкулеза и сбор средств для нужд диспансеров и лесных школ. Особое внимание уделялось борьбе с туберкулезом среди сельского населения. Н. А. Семашко в 1926 г. опубликовал брошюру «Туберкулез — бич крестьян». В 1918 г. в Москве по инициативе врачей А. И. Лапшина и С. М. Швайцера при участии Н. А. Семашко был организован первый в стране Научно-исследовательский институт туберкулеза (теперь Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ).

В 1921 г. в Москве был открыт Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза. Впоследствии научно-исследовательские институты туберкулеза были созданы и в других городах (С.-Петербург, Харьков, Краснодар, Одесса, Киев и др.). В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Создание специфической защиты против туберкулезной инфекции с помощью вакцины БЦЖ представлялось важной задачей. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-1. Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся в окружении бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных.

В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. С 1935 г. вакцинацию начали проводить в более широких масштабах и не только в городах, но и в сельской местности. Одновременно для активного выявления больных туберкулезом легких проводили флюорографические обследования населения. В результате социальных преобразований и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х годов заболеваемость и смертность от туберкулеза в стране резко уменьшились.

В годы Великой Отечественной войны заболеваемость туберкулезом возросла. Наркомздрав СССР определил меры по организации борьбы с туберкулезом в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. Эти меры предусматривали участие в противотуберкулезной деятельности врачей общей лечебной сети, расширение вакцинации новорожденных. В 1943 г. Совнаркомом СССР было принято постановление «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом». Это постановление обязывало развернуть новые туберкулезные больницы, ночные санатории на предприятиях, детские сады, лесные школы. Для больных туберкулезом, работающих в оборонной промышленности, вводились специальные продовольственные карточки на лечебное питание. Была утверждена инструкция по трудоустройству больных туберкулезом. В итоге уже во время войны, с 1943 г., смертность от туберкулеза среди населения постепенно снижалась и к концу войны была ниже, чем в довоенное время.

В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране продолжала совершенствоваться. Дополнительно развертывались госпитали для больных туберкулезом инвалидов Великой Отечественной войны. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учреждений в стране превысило довоенный уровень. Больные туберкулезом получали не только право на длительное бесплатное лечение, но жилищные и другие льготы. В 70—80-х годах были проведены объединение и укрепление противотуберкулезных учреждений, а также их специализация. К 1987 г. в стране насчитывалось около 1100 противотуберкулезных диспансеров.

С середины 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной в городах и в сельской местности. Вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией. До 1962 г. применяли пероральный метод введения БЦЖ новорожденным и накожный — при ревакцинации. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ В 1985 г. для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ М с меньшей антигенной нагрузкой.

Для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза с 1947—1948 гг. используют флюорографию. С 1961 г. в стране проводили сплошные массовые флюорографические обследования населения с целью выявления туберкулеза и другой патологии органов грудной полости.

Современная этиологическая терапия туберкулеза связана с открытием антибиотиков. В 1944 г. в США бактериолог С. Я. Ваксман (S. Waksman) получил первый высокоэффективный противотуберкулезный препарат — стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина в 1952 г. Ваксману была присуждена Нобелевская премия. Стрептомицин вначале применили для лечения больных с осложненными формами туберкулеза, туберкулезом гортани, туберкулезным менингитом. Вскоре стрептомицин получил широкое применение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты — пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, препараты гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид салюзид, метазид). В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены другие высокоэффективные препараты — рифампицин, этамбутол.

1.2 Организация противотуберкулезной службы.

Противотуберкулезная служба в нашей стране была создана в 1930-х годах. В зависимости от особенностей каждого периода, возможностей и задач, которые ставились в области борьбы с туберкулезом, она изменялась и совершенствовалась. Стратегию борьбы с туберкулезом разрабатывает Минздравсоцразвития России. Контроль за проведением всех противотуберкулезных мероприятий осуществляют Роспотребнадзор и Росздравнадзор. Работу с субъектами Российской Федерации по организации противотуберкулезной помощи населению обеспечивает Росздрав. Для укрепления вертикали управления противотуберкулезной службой существует иерархическая система курации противотуберкулезных учреждений. Научно- исследовательские институты фтизиопульмонологии и туберкулеза различного подчинения (Росздрава, РАМН, Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи) являются центрами, курирующими противотуберкулезные учреждения России. К работе по курации НИН должны привлекать профильные кафедры медицинских академий, университетов, институтов, учреждений последипломного образования.

Противотуберкулезная помощь населению России включает проведение санитарно-оздоровительных, противоэпидемических, профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Противотуберкулезную помощь гражданам России гарантирует государство. Помощь осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности и равных возможностей для всех граждан.

Противотуберкулезную помощь оказывают государственные и муниципальные организации. имеющие лицензию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Основные источники финансирования - федеральный, республиканские, краевые, областные и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники.

Ведущим в оказании противотуберкулезной помощи населению России является диспансерный метод. Диспансерному обслуживанию по участковому принципу подлежат больные туберкулезом и лица с повышенным риском развития заболевания.

Основное учреждение в системе противотуберкулезной службы субъекта Российской Федерации - головной (областной, республиканский, краевой, окружной) противотуберкулезный диспансер (ПТД). Головной ПТД выполняет функции организационно-методического центра по борьбе с туберкулезом, является специализированным лечебно-профилактическим учреждением, которое совместно с другими учреждениями здравоохранения и органами Роспотребнадзора проводит весь комплекс противотуберкулезных мероприятий на территории субъекта Российской Федерации.

Кроме того, на уровне муниципальных образований функционируют туберкулезные кабинеты и отделения. Границы района обслуживания устанавливают органы здравоохранения в соответствии с планированием всей сети лечебно-профилактических учреждений города и района. При диспансерном противотуберкулезном учреждении должны функционировать стационар и вспомогательные отделения и кабинеты: лучевой и функциональной диагностики, клиническая и бактериологическая лаборатории, стоматологический кабинет, хирургическое отделение, отделение для больных туберкулезом с внелегочными локализациями и др.

Работа по организации противотуберкулезной помощи населению складывается из двух основных направлений:

- диспансерное наблюдение, диагностика и лечение больных, состоящих на учете:

- профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции, в поликлиниках и больницах. производственных коллективах, в детских и подростковых учреждениях.

Основными задачами работы противотуберкулезных учреждений являются:

- своевременная и качественная диагностика туберкулеза:

- квалифицированное лечение больных туберкулезом:

- санитарно-профилактическая и оздоровительная работа:

- обучение медицинских работников обшей лечебной сети и противотуберкулезных учреждений:

- контроль и методическая помощь медицинским работникам обшей лечебной сети по организации своевременного выявления бальных туберкулезом:

- планирование, организация и методическое руководство всеми противотуберкулезными мероприятиями в районе обслуживания:

- анализ деятельности противотуберкулезных учреждений и оказания противотуберкулезной помощи населению.

Для проведения лечебно-профилактических мероприятий организованы противотуберкулезные санатории разного профиля для взрослых, подростков и детей. Санатории могут быть федерального уровня или подчиняться органам управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

Для рационального проведения противотуберкулезных мероприятий областные, краевые, республиканские противотуберкулезные учреждения применяют систему, позволяющую осуществлять централизованный контроль за отдельными направлениями работы. Централизованное управление противотуберкулёзными мероприятиями позволяет добиться высокого качества обслуживания больных туберкулезом при разном уровне подготовки медицинского персонала и укомплектованности штатов медицинских работников.

В основу централизованной системы надзора положено два принципа:

- унификация применяемых мероприятий по выявлению, диагностике, лечению, микробиологическому обследованию больных:

- дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему обслуживания каждого больного городской и сельской местности в зависимости от местных особенностей, географических, экономических условий, состояния коммуникаций, особенностей быта, характера туберкулезного процесса и т.д.

Централизованное управление осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД или иное головное учреждение. ПТД контролирует:

- диагностику и лечение впервые выявленных больных туберкулезом;

- диагностику и лечение больных туберкулезом, состоящих на диспансерном учете:

- правильное оформление свидетельств о смерти больных туберкулезом:

- качество работы бактериологических лабораторий.

Централизованный надзор за больными туберкулезом позволяет обеспечить связь головного ПТД с районными и городскими ПТД противотуберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами и санаториями. в которых осуществляют наблюдение и лечение больных туберкулезом.

Централизованный контроль за диагностикой туберкулеза осуществляет областной, краевой или республиканский ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют районные диспансеры в своей зоне обслуживания. С целью повышения качества диагностики при головных ПТД по приказу главного врача создают центральную врачебную контрольную комиссию (ЦВКК) или клинико-экспертную комиссию (КЭК). Комиссия состоит из квалифицированных специалистов: фтизиатра, фтизиопедиатра. рентгенолога, фтизиохирурга, врача-методиста. Комиссия осуществляет очное или, на основании объективной документации, заочное консультирование всех впервые выявленных больных туберкулезом области. При регистрации каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза (если у него не было номера) присваивают индивидуальный регистрационный номер, который сохраняется за ним пожизненно. Противотуберкулезные учреждения направляют на комиссию в головной ПТД на всех впервые выявленных больных активным туберкулезом легких форму N 089/у-туб., рентгенограммы и выписки из истории болезни для обсуждения и получения рекомендаций.

Для исключения повторного взятия на учет больных с рецидивами туберкулеза в качестве впервые выявленных в головном ПТД ведут учет лиц, снятых с диспансерного наблюдения в предшествующие годы. Учет осуществляют по архивным данным формы N 089/у-туб.

1.3 Этиология, эпидемиология туберкулеза.

Этиология туберкулеза

Возбудителями туберкулеза являются микобактерии туберкулезного комплекса (МБТК), это такие виды, как M. tuberculosis, M. bovis, M. avium. Микобактерии туберкулеза - это палочки, длинные, тонкие, иногда слегка изогнутые. В цитоплазме клеток обнаруживаются зерна Муха. Спор и капсул не образуют. Неподвижны. Аэробы. Характерная особенность - высокое содержание в клеточной стенке липидов, что обеспечивает устойчивость к кислотам, щелочам и спиртам, а также плохую восприимчивость к анилиновым красителям. Грамположительные, но по Грамму окрашиваются с трудом, поэтому для окраски используют метод Циля-Нильсена. Микобактерии туберкулеза требовательны к питательным средам. Оптимальной для их культивирования является яичная среда с добавлением глицерина (среда Левенштейна-Иенсена). Растут медленно, через 28-35 дней на плотных средах образуются морщинистые, сухие, с неровными краями, изолированные, не сливающиеся друг с другом колонии. На жидких средах микобактерии туберкулеза растут в виде морщинистой пленки. Для дифференциации видов используют различия в их биохимических свойствах (ниациновый тест, редукцию нитратов, расщепление мочевины).

В антигенной структуре микобактерий выделяют 4 группы антигенов:

1) общие для всех;

2) общие для медленнорастущих;

3) общие для быстрорастущих;

4) общие для определенного вида.

Антигенами являются белки и фосфатиды клеточной стенки, корд-фактор, эндотоксин - туберкулин. Факторами вирулентности возбудителей являются токсические компоненты клеточной стенки - высшие жирные кислоты (миколовая, туберкулостеариновая, фтионовая), корд-фактор (димиколат трегалозы) и эндотоксин - туберкулин.

Эпидемиология туберкулеза

Основной источник заражения - больной человек, т. е. бациллярный больной, который выделяет большое количество микобактерий в мокроте, но также может быть и крупный рогатый скот (через молоко и молочно-кислые продукты от больных коров - M. bovis), и домашняя птица (через яйца от больных кур - M. avium).

Основным путем заражения это воздушно-капельный, но нельзя исключать и контактно-бытовой. По эпидемиологической опасности различают открытую и закрытую формы туберкулеза. При открытой форме в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, поэтому такие больные представляют опасность для окружающих. При закрытой форме в мокроте микобактерии не определяются, больные неопасны для окружающих, но при прогрессировании болезни или переходе в фазу обострения инфекционного процесса закрытая форма может перейти в открытую, и тогда такие больные становятся источником заражения для окружающих.

Различные факторы, угнетающие иммунную систему, неблагоприятно отражаются на течении туберкулеза: при этом утяжеляется течение заболевания, учащаются обострения, замедляется обратное развитие процесса и возрастает частота рецидивов. Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: неблагоприятные социальные и экологические условия жизни, неполноценное питание, алкоголизм, курение, наркомания, снижение иммунитета, стрессы, наличие сопутствующих заболеваний (диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, заболеваний легких).

Существует ряд болезней, носители которых составляют группу повышенного риска по заболеваемости туберкулезом: хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) - хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазы и другие; затяжное течение острых заболеваний органов дыхания; перенесшие экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит; перенесшие обширные травмы грудной клетки и полостные операции; сахарный диабет; гиперергические реакции на туберкулин; СПИД; беременные женщины. \По наследству туберкулез не передается, как правило, дети от больных родителей рождаются здоровыми, но если родители не лечатся активно, не соблюдают мер предосторожности, то ребенок может заразиться.

Как известно, туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Речь идет прежде всего о таких факторах, как неблагоприятные условия труда и быта, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды, психологические перегрузки, усиливающиеся миграционные процессы.

Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу характеризуют такие статистические показатели, как инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность. 

Инфицированность - это процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией.

Заболеваемость - число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 тыс. населения.

Болезненность - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 тыс. населения.

Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 тыс. населения.

Л 2: Выявление и диагностика туберкулеза фельдшером в системе первичной медико-санитарной помощи. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

2.1 Выявление и диагностика туберкулеза фельдшером в системе первичной медико-санитарной помощи.

Выявление больных туберкулёзом — систематическая, определённым образом организованная и подкреплённая нормативными документами деятельность учреждений здравоохранения, направленная на выделение лиц с подозрением на туберкулёз с последующим их обследованием для подтверждения или исключения данного диагноза.

Выявление новых случаев туберкулёза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется.

 ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБРАЩЕНИИ

К одному из приоритетных направлений в системе противотуберкулёзных мероприятий в современных условиях относят выявление туберкулёза в учреждениях здравоохранения различного профиля среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Выявление больных туберкулёзом среди обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети осуществляют работники этих учреждений.

Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика)
• наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты
• кровохарканьем и лёгочным кровотечением
• болями в грудной клетке, связанными с дыханием
• с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами: повышение температуры тела; слабость; повышенная потливость, особенно ночная; потеря массы тела.

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

• клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;
• лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю—Нельсену;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объёме (оптимальный вариант применение цифровой флюорографии).

Большинство пациентов с заразными формами туберкулёза имеют симптомы заболевания, поэтому микроскопическое исследование мокроты у людей, обращающихся в медицинские учреждения с подозрительными на туберкулёз жалобами, является наиболее быстрым способом выявления эпидемически опасных бальных. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращении пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Если пациент проживает далеко от лечебного учреждения или находится в неудовлетворительном состоянии, его госпитализируют на 2-3 дня для обследования.

В отдалённых населённых пунктах необходимо обучать фельдшеров или других медицинских работников технике сбора и консервации мокроты. В терапевтических, пульмонологических и прочих стационарах учреждений здравоохранения любого профиля, куда поступают больные с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, – обязательный компонент обследования. Собранную мокроту нужно как можно быстрее доставить в лабораторию. Если такой возможности нет, материал сохраняют в холодильнике при температуре воздуха 4-10 0 С. Если лаборатория расположена в отдалении от учреждения здравоохранения, доставку материала для исследований осуществляют 1 или 2 раза в неделю.

При отсутствии кислотоустойчивых микобактерий во всех трёх исследованных мазках мокроты, но наличии клинических и рентгенологических признаков воспаления в лёгких возможно проведение тест-терапии длительностью до 2 нед антибиотиками широкого спектра действия. При этом не следует применять препараты, обладающие противотуберкулёзной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, группа фторхинолонов и др.).

При неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть направлен в противотуберкулёзное учреждение. При наличии необходимого оснащения в учреждениях здравоохранения любого профиля, в первую очередь в терапевтических и пульмонологических стационарах, для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждений диагноза туберкулёза должны применяться инструментальные методы исследования.

Инвазивные исследования проводят в условиях стационара либо, при возможности, в стационаре одного дня, дневном стационаре или иных стационарзамещающих условиях. Объём обследования больного с подозрением на туберкулёз определяется необходимостью получить достоверное подтверждение или исключение диагноза туберкулёза. При невозможности в данном учреждении обеспечить проведение необходимых исследований, больной должен быть направлен в учреждение здравоохранения, где такая возможность есть. На фельдшерско-акушерских пунктах, в амбулаториях, участковых больницах, поликлиниках должны быть собраны и проанализированы жалобы и анамнез, трёхкратно проведена микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий, сделаны общие анализы крови и мочи, а у детей и подростков – туберкулиновая проба Манту. На уровне муниципальной больницы к этим исследованиям должны быть добавлены рентгенологическое (флюорографическое) обследование пациента и необходимые консультации у специалистов по внелёгочной патологии при наличии показаний (невролога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, офтальмолога и др.). В учреждениях областного, краевого, республиканского и федерального уровня обследование может быть дополнено высокотехнологичными методами лучевой диагностики (компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией), эндоскопическими исследованиями, иммунологическими и специальными методами обследования у специалистов по внелёгочной патологии, цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов. В крупных стационарах и клиниках терапевтического, пульмонологического и хирургического профиля по показаниям могут быть использованы также молекулярно-генетические методы обнаружения микобактерий туберкулёза, высокотехнологичные инвазивные методы хирургической диагностики. При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях здравоохранения любого профиля больного направляют в противотуберкулёзное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза и взятия больного на учёт.

Для оценки уровня организации своевременного выявления больных туберкулёзом применяют следующие показатели и критерии:

• охват населения проверочными осмотрами (должен составлять 60-70% от числа проживающего населения на данной территории);
• доля больных активным туберкулёзом, выявленных при проверочных осмотрах среди всех впервые взятых на учёт (70-75%);
• доля активно выявленных больных методом микроскопии мазка мокроты среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания—несвоевременное выявление (не более 10%);
• доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом среди впервые выявленных больных (не более 1-1,5%);
• доля больных, умерших от туберкулёза в 1-й год наблюдения, среди всех умерших от туберкулёза;
• доля больных с посмертно установленным диагнозом среди всех умерших от туберкулёза (5%) и среди всех впервые взятых на учёт (1%).

АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом. Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений- Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием. Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза. Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

• лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;
• микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;
• туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Микробиологический метод исследования мокроты является очень важным дополнительным способом выявления больных заразными формами туберкулёза. Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001г. №892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» определены группы населения, подлежащие обследованию с целью выявления туберкулёза независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;
• лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, — в течение первых 3 лет после снятия с учёта;
• лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, — в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
• ВИЧ-инфицированные;
• пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений. – в течение первых 2 лет после освобождения;
• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• больные сахарным диабетом: лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом: без определённого места жительства;
• мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
• проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;
• лица, работающие: в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;
• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

При анализе охвата населения осмотрами и доли впервые выявленных больных активным туберкулёзом необходимо сопоставлять эти показатели с уровнем показателя заболеваемости населения туберкулёзом.

Без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом (49,5%) остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены. Эффективность флюорографических обследований зависит oт:

• полноценного учёта лиц, подлежащих обследованию, и планирования их обследования; организации обследования во флюорографических кабинетах;
• организации обследования лиц с выявленными изменениями.

Планирование обследований, организацию и отчётность обеспечивают руководители лечебно-профилатических учреждений по данным индивидуального учёта населения по территориальному или территориально-производственному принципу. Обследования проводят во флюорографических кабинетах поликлиник, больниц, противотуберкулёзных диспансерах по месту жительства, по месту работы, при обращении за медицинской помощью.

Очень важно учитывать все данные в масштабах территории для статистической и медицинской обработки, что возможно при наличии единой информационной системы. Система должна быть доступна для медицинских учреждений при повторных обследованиях пациентов. Внедрение такой системы позволит:

• снизить лучевую нагрузку на пациентов;
• исключить дублирование обследований;
• использовать возможность ретроспективного изучения рентгенологических исследований прошлых лет, сократить время постановки диагноза и, как следствие, начать в более ранние сроки адекватную терапию;
• выявлять туберкулёзный процесс на ранних стадиях развития, что позволит повысить эффективность лечения и приведёт к снижению смертности;
• создать банк данных для научного анализа тенденций развития туберкулёзного процесса и обмена информацией.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз, пневмокониозы, эмфизему лёгких, пневмофиброз, плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др. Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преимущества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких. Новым этапом в совершенствовании цифровых технологий в рентгенодиагностике считают создание малодозовых цифровых аппаратов следующего поколения с высокой разрешающей способностью (от 2,3 пар линий на 1 мм и выше), позволяющих не только выявлять изменения в лёгких, но и диагностировать туберкулёз на ранних стадиях.

2.2 Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Первичные формы туберкулеза развиваются вслед за первым инфицированием организма МБТ. Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки и значительно реже взрослые. От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции.

Период первичной инфекции имеет характерные черты:

• высокую сенсибилизацию организма;
• наклонность к генерализации процесса лимфогематогенным путем;
• вовлечение в процесс лимфатической системы;
• наклонность к казеозному перерождению лимфатических узлов;
• способность к спонтанному заживлению.

Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание характеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза, а ее клинические проявления отражают функциональные расстройства в различных системах организма. Выявить локализацию туберкулезных поражений из-за малой их величины доступными рентгенологическими и другими методами невозможно. Чаще всего источником интоксикации являются минимальные туберкулезные очаги в лимфатических узлах, особенно средостения. Реже очаги находятся в печени, костях, миндалинах и др. Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований. Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании необходимо использовать современные лучевые методы диагностики, включая по возможности компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения. Разнообразие клинических проявлений первичного туберкулеза расширяется за счет параспецифических изменений в организме:

• кератоконъюнктивитов;
• узловатой эритемы (eritema nodosum);
• ревматоида Понсе;
• острого диффузного нефрита.

В клинике туберкулезной интоксикации различают два периода — ранний и хронический.

Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются прежде всего в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребенка: раздражительности, возбудимости, понижении внимания, в нарушении сна и головных болях. Нередко в этот период отмечают плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающуюся малую субфебрильную температуру, некоторую припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры. Через 4-6 нед после первичного инфицирования у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы). Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum). Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным поражением кожи. Она сопутствует первичному туберкулезу или вспышке и считается проявлением высокой аллергии начала первичного заболевания. Чаще всего она обнаруживается на передних поверхностях голеней в виде болезненных припухлостей красноватого цвета. Границы эритемы либо четко очерчены, либо представляются разлитыми. Узловатая эритема никогда не изъязвляется (в отличие от erythema induratuт). Чаще узлы выступают на коже в области tibia, реже на предплечьях и держатся от 3 до 6 нед. Узловатая эритема является реакцией на различные факторы. На первом месте стоит туберкулез, может наблюдаться при саркоидозе. Ревматизм также может сопровождаться узловатой эритемой. Узелковый периартериит дает сходные узлы.

Важнейший дифференциально-диагностический признак ранней туберкулезной интоксикации — совпадение этих функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций. Если этот период оказался незаметным для родителей и врача, у ребенка может развиться туберкулезный процесс в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов или поражение других органов. Если же больной своевременно получает рациональную противотуберкулезную терапию, то все явления довольно быстро стихают, а затем исчезают; сохраняется только умеренная положительная туберкулиновая проба. В этот период ребенку необходимо обеспечить санаторно-гигиенический режим на дому или в лечебном учреждении — стационаре, санаторном детском саду, лесной школе. На фоне правильно налаженного питания, богатого всем комплексом витаминов, в зависимости от тяжести интоксикации необходимо провести антибактериальную терапию. Лечение должно быть длительным и продолжаться после стихания явлений ранней интоксикации.

Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков

При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов — от эластической консистенции до камешков). При хронической туберкулезной интоксикации важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными либо нарастают. При хронической туберкулезной интоксикации обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного характера в одном или нескольких органах: в костном мозге, лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах. В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко. У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают. Аппетит резко понижен. Иногда имеют место диспептические явления или запоры. В зависимости от длительности хронической туберкулезной интоксикации наблюдается отставание физического развития, роста и особенно массы тела ребенка. Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки. Наблюдается небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5 °С. Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко меняется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными. Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений.

У «старших» детей, которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем. Хроническую туберкулезную интоксикацию можно предотвратить правильно и длительно проводимым лечением. Лечение уже развившейся хронической туберкулезной интоксикации представляет большие трудности. В связи с образованием фиброзной капсулы и бессосудистой зоны вокруг поражения противотуберкулезные препараты не насыщают в полной мере туберкулезный очаг, а МВТ, находящиеся в нем, не теряют жизнеспособности.

Л 3: Вторичный туберкулез органов дыхания.

Туберкулез внелегочной этиологии.

3.1 Вторичный туберкулез органов дыхания.

Туберкулёз, возникший в условиях существующего противотуберкулёзного иммунитета, принято называть вторичным. Следовательно, он возникает у ранее инфицированных людей. Свойства, присущие вторичному туберкулёзу, описал всё тот же Роберт Кох. Развиваться вторичный туберкулёз может по двум причинам — при эндогенной реактивации (реактивация старого очага в организме) и при экзогенной суперинфекции (повторном массивном проникновении микобактерий в организм извне). Несмотря на то, что у больного вторичным туберкулёзом сформирован специфический иммунитет, прогноз заболевания на 90% зависит от своевременно начатой рациональной химиотерапии. Начало заболевания обычно протекает скрыто, у больного некоторое время не возникает никаких жалоб. Однако фактически поражение лёгкого прогрессирует в течение нескольких недель. При естественном течении процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений. В среднем 60% пациентов, не получающих лечения, умирают в течение 2,5 лет.

При прогрессировании поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство некротизированного материала с творожистыми массами, которые могут быть частично разжижены. Для туберкулёза характерны очаги-отсевы, появляющиеся вслед за основным поражением. Этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей. Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн — полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с появлением новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю. Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиального лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз). С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру. Типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание лёгких вверх. Если же своевременно начата химиотерапия, недавно выявленное поражение заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани.

Один из основных признаков туберкулёза — кашель. Мокрота обычно скудная и негнойная. Кровохарканье встречается довольно часто, но обычно ограничивается прожилками крови в мокроте. Массивные, угрожающие жизни лёгочные кровотечения чаще встречаются при далеко зашедших деструктивных процессах. Физикальное исследование больного лёгочным туберкулёзом обычно выявляет скудные данные, появляющиеся лишь при достаточно обширном поражении. Иногда выслушивают хрипы на верхушках лёгких, усиливающиеся после покашливания. При больших кавернах выслушивают амфорическое дыхание. При перкуссии над верхушками возможно укорочение звука, свидетельствующее об обширном поражении. Задача врача — убедить пациента посвятить один год жизни лечению начальной формы вторичного туберкулёза, т.к. иначе с туберкулёзом у пациента будет связана вся оставшаяся жизнь. Это не значит, что больной всё время лечения будет пребывать в стационаре с ограниченными удобствами и общаться с непростым в социальном плане коллективом больных. Прежде всего, лечение — регулярный приём всех препаратов, назначенных врачом. В оптимальном варианте — это контролируемая химиотерапия, именуемая за рубежом DOT, о которой мы поговорим в беседах о лечении.

 Очаговый и инфильтративный туберкулез

Самая малая вторичная форма лёгочного туберкулёза — очаговый туберкулёз, способный носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый), как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Клиника этой формы скудна. Больные, как правило, не выделяют микобактерии. Выявляют эту форму при флюорографии или рентгенологическом исследовании. Сложность ведения этой формы туберкулёза состоит в скудности симптоматики, Пациент ещё не верит до конца в свою болезнь. Взрослый человек привык чувствовать, что болеет. Здесь же выявляют болезнь, как бы сидящую в засаде, ещё до её страшного прыжка. Если начать полноценную химиотерапию на этапе мягкоочагового туберкулёза, практически гарантирован полный успех излечения пациента.

Очаг — тень с чёткими контурами, диаметром до 1 см. Одиночный очаг, выявленный при рентгенологическом обследовании, при отсутствии клиники требует дальнейшего наблюдения. Если на повторном снимке диаметр очага увеличился, основное внимание следует уделить онкологическому диагностическому поиску. Если очагов стало несколько, более вероятно их туберкулёзное происхождение. Важно помнить, что для туберкулёза характерна локализация в I, II и VI сегментах, а рак чаще локализуется в III сегменте. Если группы очагов расположены симметрично на обеих верхушках, возможен ограниченный диссеминированный туберкулёз. Очаговые тени встречают при неспецифической пневмонии, однако в этом случае чаще налицо клиника пневмонии, выслушиваются влажные хрипы, тогда как для мягкоочагового туберкулёза это большая редкость. Характерна локализация процесса в нижних отделах лёгких (VIII, IX и Х сегменты). Через 2-3 недели рациональной антибиотикотерапии очаги пневмонии рассасываются. Встречают очаги в лёгких, которые не увеличиваются ни в объёме, ни в количестве и не реагируют на лечение. Чаще всего это очаговый пневмосклероз.

Инфильтративный туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулёз лёгких — самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием инфильтрата в лёгких. Инфильтрацией патоморфологи называют заполнение ткани клетками воспаления. В рентгенологической практике под инфильтратом понимают негомогенное затенение с нечёткими контурами диаметром более 1 см. Инфильтративный туберкулёз может протекать бессимптомно при бронхо-лобулярном инфильтрате либо с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите (долевая пневмония). Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облако-видного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной ныне в отдельную клиническую форму. Казеозная пневмония характеризуется поражением одной доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение, туберкулиновые пробы гипо- или анергические). Казеозная пневмония — вариант старинного диагноза скоротечная чахотка, ныне звучащего как остропрогрессирующая форма туберкулёза. В настоящее время остропрогрессирующие формы встречают в 8-10% случаев среди впервые выявленных больных, летальность в течение первого месяца заболевания составляет 14%.

Клиническая картина инфильтративного туберкулёза варьирует от скудной симптоматики при малых формах до тяжелейшего токсического состояния при обширных и запущенных формах. Ригидность и/или болезненность мышц плечевого пояса (симптом Воробьёва—Поттенджера) свидетельствует о возникновении сухого апикального плеврита и отражает реакцию плевры на субкортикально расположенное поражение верхушки лёгкого. Клинические варианты течения инфильтративного туберкулёза лёгких сопровождаются преобладанием различных типов тканевых реакций. При лобитах и казеозной пневмонии преобладает альтеративный тип. Он характеризуется повреждением ткани вплоть до развития творожистого некроза с очень слабо выраженным, а иногда и полным отсутствием микроциркуляторной и клеточной реакции. При облаковидном инфильтрате чаще встречают экссудативную реакцию, проявляющуюся повышенной сосудистой проницаемостью, образованием жидкого выпота с примесью фибрина, эмиграцией первоначально полинуклеарных, а затем — мононуклеарных лейкоцитов, В ткани выявляют большое количество микобактерий, очаг воспаления может подвергаться творожистому некрозу. При круглых инфильтратах преобладает воспалительно-продуктивная реакция. Формируется туберкулёзная гранулёма, содержащая в центре аморфный детрит (следствие альтерации ткани, вплоть до некроза), по периферии детрита частоколом расположен вал из нескольких рядов эпителиоидных клеток, далее кнаружи s вал из лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток. Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами встречают гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Капилляры можно обнаружить только в наружных зонах бугорка до эпителиальных клеток. Туберкулёзные инфильтраты чаще локализуются в I, II и VI сегментах, при поражении 2-х и более сегментов типичны признаки распада лёгочной ткани — возникновение просветлении на фоне инфильтрации, а также появление очагов-отсевов. При вновь выявленном верхнедолевом инфильтрате без бацилловыделения больного обычно ведут как пациента с внебольничной пневмонией: назначают аминопенициллины или цефалоспорины 2-го поколения на 10-12 дней. При отсутствии эффекта дальнейший диагностический поиск может быть направлен на выявление туберкулёза и онкологических заболеваний.

Антибактериальная терапия может снять перифокальную инфильтрацию при опухоли лёгкого, и на повторном снимке станет видна округлая или полициклическая тень. Если с нарастанием локальной тени происходит смещение органов средостения в здоровую сторону, это должно настораживать в отношении опухоли. Если в динамике происходит смещение органов средостения в сторону локальной тени, это скорее ателектаз или фиброз (цирроз). Если появление инфильтрата любой локализации связано с воздействием аллергена или глистной инвазией и сопровождается эозинофилией, весьма вероятен эозинофильный лёгочный инфильтрат. При динамическом исследовании изменения в лёгком могут менять локализацию, за что были названы летучими. Если лечение больного носит пробный, диагностический характер следует придерживаться правила — либо препараты широкого спектра действия, либо противотуберкулёзные. Не следует при этом варианте лечения назначать стероиды. В противном случае вы не сможете истолковать результат лечения в пользу того или иного диагноза. Так, назначение изониазида, рифампицина, стрептомицина в сочетании с преднизолоном может привести к положительной динамике при пневмонии, эозинофильном инфильтрате и свежем инфильтративном туберкулёзе.

Туберкулема

Туберкулёма лёгкого — относительно благоприятная форма, характеризующаяся казеозным фокусом, окружённым соединительнотканной капсулой диаметром более 1 см. Туберкулёма чаще всего бывает результатом инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Выделяют различные анатомические типы туберкулём. По характеру её тени различают гомогенную и слоистую туберкулёмы, по количеству — солитарную и конгломератную, а также инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулёму при заполнении каверны казеозом. Эту форму туберкулёза можно излечить как консервативно, так и посредством резекции лёгкого. Диагностика. Учитывают наличие контакта с больным туберкулёзом, высокую чувствительность к туберкулину, скудные клинические и лабораторные данные. Форма фокуса на рентгенограмме при этой форме туберкулёза -от круга до неправильного овала, очертания тени обычно чёткие (за исключением инфильтративно-пневмонического варианта). Расположены туберкулёмы чаще субкортикально. При внимательном изучении можно обнаружить, что структура тени туберкулёмы неоднородна за счёт более плотных включений, кальцинатов, расположенных как в центре, так и по периферии. В слоистых туберкулёмах, порождённых волнообразными обострениями и повторными инкапсуляциями процесса, отмечают чередование кольцевидных и полукольцевидных структур, лучше видимых на томограммах. При обострении туберкулёмы по инфильтративному типу исчезает чёткость контуров тени и увеличивается её размер. При обострении по типу деструкции размер и очертания фокуса не меняются, но появляется одно или несколько просветлении. Чаще расплавление казеоза определяется на ограниченном участке в нижнемедиальном отделе туберкулёмы близ устья потенциального дренирующего бронха.

Первостепенная задача врача, выявившего в лёгком округлую тень, — исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КГ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству. В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком. В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии: отсутствие сосудов в казеозно-некротических массах; слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза; отсутствие бронхиального дренажа. Средние, а особенно — крупные туберкулёмы, множественные туберкулёмы, а также туберкулёмы, расположенные в VI сегменте, должны быть удалены, поскольку часто происходят их распад и диссеминация. Воздержаться от операции (и даже от лечения) можно у больных со стабильными (в течение 3-5 лет) туберкулёмами диаметром до 2 см. Аналогичную клинику, то есть стабильность и бессимптомность, могут иметь доброкачественные опухоли лёгких. Тем не менее в алгоритмах действий пульмонолога в развитых странах округлая тень в лёгких при рентгенологическом исследовании у мужчины в возрасте 40 лет и старше — повод для хирургического вмешательства.

 Деструктивные формы туберкулеза

Кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, выглядящей на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Существование этой формы стало возможным только в период проведения антибактериальной терапии, когда существование туберкулёзной каверны не сопровождается обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при инфильтративном или диссеминированном туберкулёзе лёгких.

Синдром фазы распада проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем и бактериовыделением. Сформированная каверна не даёт выраженной симптоматики. Она хорошо видна на продольной или компьютерной томограмме. По существующим представлениям, кавернозная форма существует до 2-х лет, в течение которых излечивается (включая резекцию лёгкого), прогрессирует до фиброзно-кавернозного туберкулёза либо осложняется грибковой суперинфекцией. Полостные образования в лёгких могут сохраняться, несмотря на эффективно проведённую химиотерапию. Эти каверны могут стать источником лёгочного кровотечения, особенно если туберкулёз прогрессирует. Наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из так называемых аневризм Расмуссена. Другая причина кровотечения — развитие аспергиллёмы в постоянно существующей туберкулёзной полости (включая санированные каверны). В этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза. Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость также может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

Дифференциальная диагностика

Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости. Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Наиболее неблагоприятная, завершающая в прогрессирующем течении деструкции, гиперхроническая форма — фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Для него типичны толстостенные фиброзные, нередко деформированные каверны, грубые фиброзные изменения лёгочной ткани, деформация бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, бронхогенные очаги-отсевы, осложнения в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза с развитием уремии, необратимой ЛСН, спонтанного пневмоторакса, внутрикавернозного аспергиллёза и др. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Считают, что в одной каверне находится 1010-1012 микобактерий туберкулёза.

Течение

Фиброзно-кавернозный туберкулёз может быть локальным и иметь довольно стабильное течение. Нередко посредством химиотерапии можно полностью стабилизировать процесс, а затем санировать больного, удалив поражённый участок лёгкого. Если же больной принимает туберкулостатики нерегулярно, злоупотребляет алкоголем или плохо питается, прогрессирование процесса неизбежно. Прогрессирующий тип течения этой формы туберкулёза может встречаться с самого начала заболевания, в этом случае нередко прогрессирование продолжается, несмотря на химиотерапию, поскольку развивается полирезистентность микобактерий к химиопрепаратам. Закрытие фиброзной каверны при консервативной терапии маловероятно. При одностороннем процессе хирурги могут предложить операцию, несмотря на активность процесса. Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный. Прогрессирование неизбежно приводит к осложнениям, от которых больной постепенно или скоропостижно погибает. В качестве примера можно привести такой факт: России в период с 1991 до 1996 гг. доля больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом увеличилась на 42,9%.

Дифференциальная диагностика.

Проблема дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулёза возникает редко. Бактериовыделение в сочетании с типичной рентгенологической картиной снимает многие вопросы. У олигобациллярных больных возможны сомнения в диагнозе, тогда во внимание принимают хронический абсцесс, врождённые воздушные кисты лёгкого, буллёзные образования, ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмпиеме. При поликистозе кольцевидные тени однотипные и множественные, отсутствуют плевропульмональные тяжи, характерные для каверн, и дорожка к корню лёгкого. Для булл более типична множественность образований, угловатость, фестончатость, прерывистость контуров вследствие многокамерности этих образований.

Цирротический туберкулез легких

В результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолёгочным поражением формируется цирротический туберкулёз лёгких. характеризующийся разрастанием грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это конечная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза. Она нередко фатальна для пациента, но в эпидемиологическом отношении не слишком опасна, поскольку чаще всего больные олигобациллярны. Лечение таких больных проблематично, поскольку туберкулостатики плохо проникают в изменённую ткань. Односторонние формы цирротического туберкулёза можно излечить хирургически.

Дифференциальная диагностика.

Цирротический туберкулёз требует дифференциальной диагностики с циррозом лёгких различного происхождения. Заметим, что это вопрос принципиальный, поскольку цирротический туберкулёз — активный процесс, а цирроз лёгкого — исход. Существенную роль играет тщательно собранный анамнез, отражающий историю перенесённых заболеваний. Длительное отсутствие бактериовыделения и других признаков активности, отсутствие какой-либо рентгенологической динамики в течение ряда лет свидетельствуют в пользу цирроза.

3.2 Туберкулез внелегочной этиологии.

Внелегочный туберкулез представляет собой заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся поражением различных органов (кожи, костей, суставов, органов мочеполовой системы, глаз, желудка, кишечника).

Внелегочный туберкулез может развиваться в самых различных органах. Выделяют туберкулез следующих органов и систем:

• глаз;
• кожных покровов;
• органов желудочно-кишечного тракта;
• органов мочеполовой системы;
• головного и спинного мозга;
• костей и суставов.

Нередко инфекционный агент поражает лимфатические узлы. Что же касается таких органов, как сердце, пищевод, надпочечники, то они страдают гораздо реже. При туберкулезе внелегочной локализации микобактерии могут попадать в организм следующими путями: воздушно-капельным и воздушно-пылевым, алиментарным, контактным.

Внелегочные формы туберкулеза могут развиться при общении с больным человеком, у которого имеется активная форма легочной инфекции, но после заражения внелегочной формой болезни человек неспособен сам передавать возбудителя воздушно-капельным путем.

В данной ситуации больной человек неспособен передавать микобактерии, поэтому риск заразиться окружающим людям минимален.

Поражение суставов и костей при туберкулезе

Внелегочный туберкулез может поражать кости и суставы. Данная патология диагностируется не так часто. В большинстве случаев симптомы внелегочного туберкулеза развиваются у людей, страдающих от ВИЧ-инфекции. У таких больных нарушен иммунитет, в результате чего спящие микобактерии начинают активизироваться и вызывают заболевание. В процесс могут вовлекаться любые суставы, но чаще страдают тазобедренные, коленные и суставы между позвонками. В последнем случае нередко происходит искривление позвоночника и разрушение межпозвоночных дисков. Микобактерии туберкулеза проникают в суставы и кости через кровеносные или лимфатические сосуды.

Туберкулез поражает чаще эпифиз и метафиз костей. Это связано с особенностями их кровоснабжения. Нередко возникают свищи и абсцессы. Процесс может затрагивать и костный мозг. При этом образуются специфические бугорки, которые затем подвергаются некрозу. Наиболее ценный диагностический критерий туберкулеза костей и суставов – развитие остита. Если в процесс вовлекается позвоночник, то оститы формируются в губчатом веществе позвонков. Страдает хрящевая и костная ткань. Если очаг распространяется на задние отделы позвонков, то появляются спинномозговые симптомы.

Что же касается суставов, то в данной ситуации развивается туберкулезный артрит. В случае поражения крупных суставов (коленных или тазобедренных) больные могут предъявлять жалобы на хромоту и болевой синдром при движении. При отсутствии должного лечения может развиться анкилоз (неподвижность сустава). Симптомы туберкулезного поражения позвоночника включают в себя общую слабость, боли в спине, возникающие в вечернее время. При развитии спондилеза боль усиливается, снижается подвижность позвоночника, повышается ригидность мышц спины.

Туберкулез органов мочеполовой системы

Локализация внелегочного туберкулеза может быть в органах мочеполовой системы. Сюда возбудитель инфекции попадает через кровяное русло от других пораженных внутренних органов. При поражении почек больные могут предъявлять жалобы на появление гноя в моче или крови. При лабораторном исследовании мочи таких больных выявляется повышенное количество лейкоцитов, а также кислая реакция. Клинические признаки могут включать в себя боли в области поясницы или живота. Поставить правильный диагноз бывает крайне сложно, так как все эти симптомы встречаются при других заболеваниях. При тяжелом течении болезни может наступить пионефроз, который представляет собой гнойное воспаление органа. Мочевой пузырь, простата и мочеточники поражаются несколько реже.

Вовлечение в процесс мужских половых органов наблюдается тогда, когда имеет место осложненное течение туберкулеза почек или мочевых путей. В данной ситуации развивается воспаление придатка семенника (эпидидимит), воспаление яичка или простаты. При поражении придатка отмечается увеличение мошонки и болезненность. Важно, что у некоторых больных отсутствуют видимые симптомы туберкулезной инфекции органов. Наличие внелегочного туберкулеза у женщин при вовлечении в процесс половых органов способно привести к воспалению маточных труб или придатков матки. К другим возможным признакам туберкулеза относится нарушение менструального цикла, развитие бесплодия.

Туберкулез ЦНС

Туберкулез в некоторых случаях способен затрагивать органы центральной нервной системы (головной и спинной мозг). При этом гранулемы могут обнаруживаться в веществе головного мозга. У таких больных развивается менингит или энцефалит. Проявлениями менингита являются:

• головная боль;
• изменение психических функций;
• спутанность сознания;
• головокружение;
• тошнота;
• оглушение;
• нарушение чувствительности.

При наличии туберкулезных гранулем могут возникать эпилептические припадки или двигательные расстройства. Выделяется также туберкулез глаз. Он протекает чаще всего по типу увеита и ретинита. Специфический признак – наличие фликтены. Это инфильтрат в области роговицы или конъюнктивы, содержащий лимфоидные клетки.

Туберкулез кожи

Если инфекция поражает кожные покровы, то может наблюдаться бессимптомное течение болезни. Туберкулез кожи развивается при первичном контакте человека с микобактериями. Клинические признаки поражения кожи различны. У больных могут появляться эрозии, поверхностные язвы, пустулы и другие морфологические элементы. Диагностика внелегочного туберкулеза в этом случае основана на результатах биопсии. Обязательно проводится туберкулиновая проба для выявления инфицирования.

Диагностические мероприятия при внелегочных формах туберкулеза

С целью диагностики внелегочного туберкулеза проводится проба Манту. Она делается детям и взрослым. Оценка результатов проводится через 72 часа. Наличие папулы размерами 5 мм и более свидетельствует о заболевании. Если папула и гиперемия отсутствуют, то проба считается отрицательной. Для массового скринингового обследования может применяться Диаскинтест. Он более достоверен, нежели проба Манту. Важное место в диагностике занимает сбор анамнеза, рентгенологическое исследование.

Профилактика туберкулеза

1. Первичная – направлена на предотвращение заражения здоровых людей.
2. Вторичная – направлена на предупреждение рецидивов и обострений у уже заболевших.

Вопросы к зачету по дисциплинам «Пропедевтика в неврологии», «Диагностика в неврологии» ПМ.01 Диагностическая деятельность, «Лечебное дело» 2 курс

1. Строение нервной системы, отделы нервной системы и их функции
2. Кровоснабжение головного и спинного мозга
3. Черепные нервы
4. Порядок обследования пациента с заболеваниями нервной системы
5. Инструментальные и лабораторные методы диагностики заболеваний нервной системы
6. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
7. Преходящие нарушения мозгового кровообращения: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
8. Инсульт и его последствия
9. Вертебрально-базилярная недостаточность: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
10. Дисциркуляторная энцефалопатия: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
11. Расстройства спинального кровообращения: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
12. Опухоли головного и спинного мозга: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
13. Опухолеподобные заболевания головного мозга: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
14. Переломы костей черепа: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
15. ЧМТ: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
16. ДЦП: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
17. Мигрень: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
18. ВСД как симптомокомплекс: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
19. Гипоталамический синдром: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика
20. Дегенеративные заболевания нервной системы: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика

К зачету обязательно: рукописный конспект по всем вопросам.

Рекомендуемая литература: С.М. Бортникова, Т.В. Зубахина, С.Г. Беседовский «Нервные и психические болезни», Ростов-на-Дону, издательство «Феникс»

ПМ.01 Диагностическая деятельность

Раздел «Пропедевтика в неврологии»

Лекция (с элементами самостоятельной работы):

Методы диагностики заболеваний нервной системы

План:

1. Строение нервной системы, отделы нервной системы и их функции
2. Кровоснабжение головного и спинного мозга
3. Черепные нервы
4. Порядок обследования пациента с заболеваниями нервной системы
5. Инструментальные и лабораторные методы диагностики заболеваний нервной системы

1.  Отделы нервной системы и их функции

Нервная система – это совокупность анатомически и функционально связанных между собой нервных клеток с их отростками.

Основные функции: регуляция жизнедеятельности организма, поддержание в нем гомеостаза, обменных процессов и осуществление связи с внешним миром.

НС состоит из нервных клеток, нервных волокон, нейроглии.

Нервная клетка – нейрон – структурная и функциональная единица НС, клетка, способная воспринимать раздражение, приходить в состояние возбуждения, вырабатывать нервные импульсы и передавать их другим клеткам. Функции:

1. Переработка поступающей на нейрон информации и передача нервного импульса
2. Поддержание своей жизнедеятельности

Строение нейрона – конспектировать самостоятельно.

Нейроглия – конспектировать самостоятельно

Нервное волокно – конспектировать самостоятельно

Серое вещество – конспектировать самостоятельно

Белое вещество  – конспектировать самостоятельно

Нервный центр - – конспектировать самостоятельно

Функциональный центр - – конспектировать самостоятельно

Рефлекс - – конспектировать самостоятельно

Рефлекторная дуга - – конспектировать самостоятельно

Рецепция - – конспектировать самостоятельно

Анализатор и виды анализаторов  – конспектировать самостоятельно

Гнозис – конспектировать самостоятельно

Праксис – конспектировать самостоятельно

Нервная система делится на центральную и периферическую. К ЦНС относится головной и спинной мозг. К ПНС – черепные и спинномозговые нервы и относящиеся к ним корешки, спинномозговые узлы и сплетения. Рассмотрим отделы более подробно.

Спинной мозг – цилиндрически тяж длиной 41-45 см. Расположен в позвоночном канале от С1 до L2. Принято считать, что граница между спинным и головным мозгом проходит на уровне перекреста пирамидных волокон (хотя эта граница весьма условна). Внутри спинного мозга имеется полость, называемая центральным каналом (лат. canalis centralis). Спинной мозг защищён мягкой, паутинной и твёрдой мозговой оболочкой. Пространства между оболочками и спинномозговым каналом заполнены спинномозговой жидкостью. Пространство между внешней твёрдой оболочкой и костью позвонков называется эпидуральным и заполнено жировой тканью и венозной сетью.

Спинной мозг без резкой границы переходит в продолговатый мозг у места выхода первого шейного спинномозгового нерва. Скелетотопически эта граница проходит на уровне между нижним краем большого затылочного отверстия и верхним краем I шейного позвонка.

Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (лат. conus medullaris), продолжающееся в концевую (спинномозговую) нить (лат. filum terminale (spinale) ), которая имеет поперечник до 1 мм и является редуцированной частью нижнего отдела спинного мозга. Концевая нить (за исключением её верхних участков, где есть элементы нервной ткани) представляет собой соединительнотканное образование. Вместе с твёрдой мозговой оболочкой она проникает в крестцовый канал и прикрепляется у его конца. Та часть концевой нити, которая располагается в полости твёрдой мозговой оболочки и не сращена с ней, называется внутренней концевой нитью (лат. filum terminale internum), остальная её часть, сращённая с твёрдой мозговой оболочкой, — это наружная концевая нить (лат. filum terminale externum). Концевая нить сопровождается передними спинномозговыми артериями и венами, а также одним или двумя корешками копчиковых нервов.

Спинной мозг делится на отделы и имеет сегментарное строение.

Сегмент – конспектировать самостоятельно

СМ имеет 31-32 сегмента: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-2 копчиковых (рудиментарных).

Спинномозговые нервы образуются при слиянии передних и задних корешков спинного мозга и выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия. Каждая пара иннервирует определенный участок тела – метаметр.

Выходя из позвоночного канала СМ нервы делятся на 4 ветви:

1. Передние (что иннервируют – конспектировать самостоятельно)

Передние ветви образуют сплетения:

Шейное (С1-С4): что иннервируют – конспектировать самостоятельно
Плечевое (С4-Тh1): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

Поясничное (Тh12-L4): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

Крестцовое (L5-S4): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

Копчиковое (S5-Сос2): что иннервируют – конспектировать самостоятельно

2. Задние (что иннервируют – конспектировать самостоятельно)
3. Менингеальные (что иннервируют – конспектировать самостоятельно)
4. Соединительные (функция – конспектировать самостоятельно).

Головной мозг расположен в черепной коробке, покрыт мозговыми оболочками, между которыми циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор).

Функция – регуляция всех процессов в организме.

ГМ состоит из ствола, мозжечка и двух полушарий.

Ствол – самая древняя часть ГМ.

Части ствола:

Продолговатый мозг (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Мост (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Ножки мозга (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Промежуточный мозг (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно)

Мозжечок находится под затылочными долями мозга и отделен от них твердой оболочкой (мозжечковым наметом). В нем различают червь мозжечка (центральную часть) и полушария. В структуре мозжечка выделяют ядра (анатомия, функции - конспектировать самостоятельно).

Большой мозг состоит из двух полушарий, соединенных белой спайкой (мозолистым телом). Поверхность полушарий покрыта корой, состоящей из клеток и разделенной бороздами. Участки коры между бороздами – извилины.

Наиболее глубокие борозды делят полушария на доли.

Функции коры лобной доли - конспектировать самостоятельно

Функции коры теменной доли - конспектировать самостоятельно

Функции коры височной доли - конспектировать самостоятельно

Функции коры затылочной доли - конспектировать самостоятельно

Стриопаллидарная (экстрапирамидная) система - конспектировать самостоятельно.

Лимбическая система - конспектировать самостоятельно

Лимбико-ретикулярный комплекс - конспектировать самостоятельно

Желудочки головного мозга - конспектировать самостоятельно

Оболочки мозга - конспектировать самостоятельно

Гематоэнцефалический барьер - конспектировать самостоятельно

Вегетативная нервная система – часть нервной системы, которая обеспечивает жизнедеятельность организма. Он иннервирует сердце, сосуды, внутренние органы, а также осуществляет трофику тканей, обеспечивая гомеостаз.

В составе ВНС различают две части: симпатическую и парасимпатическую. Они взаимодействуют как антагонисты и синергисты.

Симпатическая часть ВНС: функции, основной медиатор - конспектировать самостоятельно

Парасимпатическая часть ВНС: функции, основной медиатор - конспектировать самостоятельно

2. Кровоснабжение головного мозга

Артериальное

Твердая мозговая оболочка кровоснабжается ветвями наружной сонной артерии.

Головной мозг получает кровь из двух пар магистральных сосудов: позвоночных и внутренних сонных артерий.

Бассейн позвоночных артерий (вертебробазилярный):

Подключичная а. → позвоночная а. → х2 = базилярная а. →2х задние мозговые (средни        й мозг, мост, мозжечок, затылочные доли БП ГМ) + 2х спинномозговые а. (передние и задние, кровоснабжают спинной мозг)

Каротидный бассейн:

Общая сонная а.         → внутренняя сонная а. → ветви: глазная а., задняя соединительная а., передняя ворсинчатая а. → передняя мозговая а. (передний отдел лобной доли и внутренняя поверхность полушария) и средняя мозговая а. (часть коры лобной, теменной и височной долей, подкорковые ядра, большая часть внутренней капсулы)

Передние, средние и задние мозговые а. дают начало артериальным стволам, радиально входящим в мозг.

Артериальный круг большого мозга (виллизиев):

л. передняя мозговая а. +(передняя соединительная а.)+п. передняя мозговая а.

л. средняя мозговая а. +                                               +п. средняя мозговая а.

                                          (задние соединительные а)

л. задняя мозговая а.   +                                                + п. задняя мозговая а.

Функции виллизиева круга - конспектировать самостоятельно

Отток венозной крови происходит через вену Галена (большая мозговая вена) → прямой венозный синус.

Кровь из синусов твердой мозговой оболочки →внутренние яремные в. → верхняя полая в.

Кровоснабжение спинного мозга - конспектировать самостоятельно

3. Черепные нервы

Черепные нервы конспектировать самостоятельно в виде таблицы

4. Порядок обследования пациента с заболеваниями нервной системы

Жалобы больного

Излагаются в порядке их значимости, группируются по системам и

синдромам. Необходимо уточнить выраженность и продолжительность ведущих симптомов, их взаимосвязь.

История развития настоящего заболевания

Начало заболевания, причинные и провоцирующие факторы, последовательность возникновения и динамика отдельных клинических проявлений, характер течения заболевания. Предшествующее лечение и его результаты.

История жизни

Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапах развития. Образование. Состав семьи. Жилищные условия. Профессиональный анамнез, условия труда. Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации, хирургические операции. Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты или их плохая переносимость. Физическая активность и интеллектуальные нагрузки в различные возрастные периоды, уровень работоспособности. Вредные привычки. Состояние здоровья ближайших родственников.

Общее состояние

Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Телосложение, рост, вес.

Температура тела.

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек, волос и ногтей.

Подкожная клетчатка и лимфатические узлы.

Форма черепа (нормальная, долихо-, брахицефалия и др.) и его размеры (нормальные, микро-, макроцефалия), наличие сосудистого рисунка на коже головы.

Наличие рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов, локальной болезненности при пальпации или перкуссии головы.

Конфигурация позвоночника (нормальная, кифоз, сколиоз, кифосколиоз, гиперлордоз и др.), объем движений в его различных отделах, болезненность при пальпации паравертебральных точек и напряжение паравертебральных мышц, болезненность при пальпации или перкуссии остистых отростков позвонков.

Суставы - деформации, болезненность при движениях и пальпации, контрактуры.

Органы дыхания. Глубина и ритм дыхания.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление, пульс.

Органы пищеварения.

Мочеполовая и эндокринная системы.

Неврологическое обследование

Состояние сознания и некоторых психических функций

Количественное определение состояния сознания (сознание ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома терминальная), оценка по шкале комы Глазго.

Качественные изменения сознания: делирий, сумеречное расстройство сознания, бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.

Ориентировка в собственной личности, месте и времени. Определяется возможность полноценного контакта пациента с врачом и окружающими, а также адекватность отношения к своему состоянию.

Соответствие интеллекта возрасту и уровню образования.

Активность внимания и память на ближайшие и отдаленные события. Амнезия.

Настроение (ровное, подавленное, депрессия, апатия, плаксивость, эйфория, повышенная раздражительность, тревожность, и др.). Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.

 Сон: глубина и продолжительность, легкость засыпания и пробуждения, достаточность.

Речь, праксис, гнозис

Спонтанная речь и понимание речи. Правильность, четкость, выразительность речи. Необходимо отметить скандированный, монотонный характер речи, невнятность, брадилалию, заикание и другие дефекты. Сохранность артикуляции (дизартрия при бульбарных и псевдобульбарных расстройствах). Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая, тотальная и др.) при полушарных поражениях.

Исследование письма, чтения, счета. Сохранность выполнения последовательности целенаправленных действий (праксис).

Понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в схеме частей своего тела (гнозис).

Функции черепных нервов

Черепные нервы и их функции, возможные варианты нарушений

 I пара.

Аносмия, гипосмия, гиперосмия, обонятельная агнозия, обонятельные галлюцинации.

II пара.

Острота зрения, цветоощущение, состояние полей зрения, глазного дна. Снижение остроты зрения, слепота. Концентрическое сужение полей зрения, скотомы. Половинные дефекты полей зрения: гомонимная, гетеронимная (битемпоральная, биназальная) гемианопсии. Ахроматопсия, дальтонизм. Изменения сосудов сетчатки, отек дисков зрительных нервов, признаки первичной или вторичной атрофии зрительных нервов.

III, IV, VI пары.

Ширина и равномерность глазных щелей. Положение и объем движений глазных яблок. Форма, величина и симметричность зрачков, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию. Птоз, неравномерность глазных щелей. Расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора. Двоение в глазах (диплопия). Миоз, мидриаз, анизокория. Нарушение (вялость, отсутствие) реакции зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию. Экзо- или энофтальм. Синдром Горнера. Нистагм.

V пара.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистых оболочек полости рта и языка. Чувствительность точек выхода ветвей тройничного нерва. Функции жевательных мышц. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы. Боли и нарушения чувствительности (гипестезия, парестезии, гиперестезия) в границах иннервации ветвей тройничного нерва или сегментарных зонах на лице. Болезненность тригеминальных точек. Слабость и атрофия жевательных мышц. Снижение корнеального и нижнечелюстного рефлексов.

VII пара.

Симметричность лобных, носогубных складок, глазных щелей, углов рта. Нахмуривание бровей, наморщивание лба, закрывание глаз, надувание щек, оскал зубов. Слух, слезоотделение, слюноотделение, вкус.

Асимметрия лица, нарушение движений мимической мускулатуры. Лагофтальм. Симптом Белла. Тики, фибриллярные или фасцикулярные подергивания мимических мышц.

Гиперакузия. Сухость глаза. Сухость во рту. Нарушения вкуса на передних 2/3 языка.

VIII пара.

Слух, воздушная и костная проводимость звука, вестибулярные функции.

Снижение слуха, шум в ухе, слуховые галлюцинации. Поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата. Головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия.

IX, X пары.

Глотание, фонация, подвижность мягкого неба. Небный и глоточный рефлексы. Вкусовая чувствительность на задней трети языка.

Дисфагия, дисфония. Снижение глоточного рефлекса, рефлекса с мягкого неба. Нарушение вкуса на задней трети языка.

XI пара.

Поворот и наклоны головы, поднятие плеч.

Атрофия и слабость грудиноключичнососцевидных и верхних порций трапециевидных мышц.

XII пара.

Движения языка и артикуляция.

Нарушение подвижности языка, отклонение в сторону при одностороннем поражении, атрофия мышц, фибриллярные подергивания. Дизартрия.

Двигательная сфера

Объем, рельефность, правильность развития мышц.

Атрофии, гипотрофии, псевдогипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц.

Объем и характер активных (произвольных) движений. Объем пассивных движений. Некоторые формы привычной двигательной активности (ходьба и др.).

Ограничение объема движений.

Контрактуры. Акинезия, олигокинезия, брадикинезия. Походка - спастическая, паретическая, гемипаретическая, атактическая, паркинсоническая и др.

Сила мышц шеи, конечностей и туловища.

Снижение мышечной силы. Патологическая утомляемость диффузная

или определенной мышечной группы.

Мышечный тонус. Гипертонус пирамидного или экстрапирамидного типа, атония, гипотония мышц.

Сухожильные и периостальные рефлексы (биципитальный, триципитальный, карпорадиальный, коленный, ахиллов).

Поверхностные рефлексы (верхний, средний и нижний брюшные, подошвенный, кремастерный, анальный).

Выпадение, снижение или повышение рефлексов. Неравномерность (анизорефлексия), расширение зон вызывания рефлексов. Клонус стоп, надколенников и др.

Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др.

Кистевые патологические рефлексы. Защитные рефлексы. Патологические синкинезии.

Наличие и характер патологических двигательных феноменов.

Гиперкинезы (тики, хореический гиперкинез, атетоз, торсионная дистония и др.). Тремор конечностей, головы.

Миотонические феномены. Насильственный смех и плач. Крампи. Судороги.

Координация движений: правильность некоторых форм привычной двигательной активности (речь, письмо, ходьба и др.), пробы Ромберга (простая и усложненная), пальце-носовая, пяточно-коленная пробы. Проба на диадохокинез. Пронаторная проба. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского.

Скандированная речь. Мегалография. Пошатывание при ходьбе. Неустойчивость в позе Ромберга. Неуверенность или промахивание, интенционный тремор при выполнении указательных проб. Адиадохокинез.

Асинергия, дисметрия. Атаксии: статическая, динамическая; мозжечковая, вестибулярная, лобная, сенсорная, истерическая.

Чувствительность

Боли, парестезии. Их характер, локализация, периодичность. Условия возникновения. Анталгические позы. Поиск болезненных при пальпации точек в проекциях нервных стволов и корешков. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери и др.).

 Возможные варианты нарушений

Поверхностная чувствительность - болевая, температурная, тактильная.

Глубокая чувствительность: анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, парестезии, суставно-мышечная, вибрационная.

Сложная чувствительность - дискриминационная, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство, стереогнозия и др.

Тип чувствительных нарушений: периферический, полиневритический, сегментарный (заднероговой, корешковый и др.), проводниковый, корковый.

Указывается точная локализация чувствительных нарушений. Границы расстройств чувствительности описываются при помощи схемы распределения зон сегментарной и периферической иннервации.

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний), Лесажа.

Вегетативные функции и возможные варианты нарушений

Состояние кожи, ее придатков, мягких тканей.

Кожная температура.

Потоотделение.

Дермографизм (местный и рефлекторный).

Пиломоторный рефлекс.

Функции тазовых органов.

Бледность, склонность к покраснению, синюшный или мраморный оттенок кожных покровов.

Сальность, сухость кожи. Особенности распределения волос, облысение, гипертрихоз, поседение.

Хрупкость, деформация ногтей.

Общее или локальное изменение температуры тела или кожных покровов.

Уменьшение или увеличение потоотделения.

Пролежни. Трофические язвы. Артропатии. Разлитой, возвышенный, стойкий красный или белый дермографизм. Отсутствие пиломоторного рефлекса и рефлекторного дермографизма в зоне сегментарного поражения.

Атонические или спастические запоры, склонность к повышенному газообразованию, усиление перистальтики, понос. Полиурия, частые позывы к мочеиспусканию, изменения концентрации мочи. Задержка или недержание мочи и кала, императивные позывы, нарушения половой функции.

После оценки анамнеза и состояния пациента ставится предварительный диагноз. Чтобы его подтвердить либо опровергнуть, а также получить объективные данные о состоянии пациента с целью оценки дальнейшей динамики проводят дополнительно лабораторные и инструментальные исследования.

5. Инструментальные и лабораторные методы диагностики заболеваний нервной системы

Общие анализы крови и мочи.

Биохимическое и серологическое исследования крови.

Нейроофтальмологическое исследование.

Отоневрологическое исследование.

Исследование ликвора с ликвородинамическими пробами.

Электроэнцефалография.

Эхоэнцефалоскопия.

Реоэнцефалография.

Электронейромиография.

Рентгенологическое исследование - краниография, спондилография и др.

Контрастные методы рентгенологического исследования (ангиография, миелография).

Компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография.

( К зачету знать правила подготовки к исследованиям и порядок их проведения, а также иметь представление о нормах показателей)

Вопросы к зачету «Диагностика в психиатрии с курсом наркологии»:

1. Психиатрическая помощь и экспертиза
2. Организация психиатрической службы
3. Организация наркологической службы
4. Экспресс-метод исследования психического статуса пациента
5. Шизофрения: этиология, патогенез, симптоматика, клинические формы и типы течения, диагностика
6. Маниакально-депрессивный психоз: этиология, патогенез, симптоматика, клинические формы и типы течения, диагностика
7. Острая алкогольная интоксикация: этиология, патогенез, симптоматика, клинические формы и типы течения, диагностика
8. Хроническая алкогольная интоксикация: этиология, патогенез, симптоматика, клинические формы и типы течения, диагностика
9. Алкогольные психозы (делирий, галлюциноз, параноид): этиология, патогенез, симптоматика, клинические формы и типы течения, диагностика
10. Наркомания: этиология, патогенез, виды, клиническая картина, диагностика
11. Токсикомания: этиология, патогенез, виды, клиническая картина, диагностика
12. Абстинентный синдром: этиология, патогенез, клиническая картина, варианты течения, диагностика
13. Медицинское освидетельствование: порядок проведения, , нормативная база
14. Предрейсовый медицинский осмотр: порядок проведения, нормативная база

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Согласно МКБ-10 под психическим расстройством подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.

Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания является компетенцией врача-психиатра. Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например, «Острое психическое расстройство?». В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра.

Неотложная психиатрическая помощь – комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих (Комментарий к статье 16 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»).

Основные меры неотложной психиатрической помощи:

− медицинская эвакуация в психиатрическую больницу;

− применение медикаментозных средств, снижающих психомоторное возбуждение;

− сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного.

Получив вызов к лицу с опасным поведением (агрессивному, вооружённому, владеющему приёмами борьбы и рукопашного боя и т.п.), а также при необходимости медицинской эвакуации из дома лица с психическими расстройствами, представляющего непосредственную опасность для себя или окружающих и при наличии оснований предполагать, что он или его родственники окажут сопротивление, бригаде скорой психиатрической (медицинской) помощи следует обратиться за содействием в полицию.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

→ Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного.

→ При необходимости: принять меры физического стеснения; обратиться за содействием к полиции.

→ Лекарственная терапия:

→ Недобровольная госпитализация при опасном поведении, отсутствии

возможности осуществления надлежащего надзора и лечения во внебольничных условиях.

Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, возраста, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.

Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжёлые соматические состояния, инфекции и пр.), следует применять минимальные дозы или отказаться от введения сильнодействующих психотропных препаратов. В этих случаях наиболее безопасным и эффективным является парентеральное введение транквилизаторов.

Литература:

1. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации : пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. – СПб. : ИП Шевченко В.И., 2018. – 158 с.