Курс лекций по профессиональному модулю ПМ.01 Диагностическая деятельность (раздел "Диагностика в гинекологии")
учебно-методический материал по теме

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

    Менструальный цикл – циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых служат кровянистые выделения.

    Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течении репродуктивного периода.

    Менструации – это повторяющиеся с определенными интервалами кровяные выделения из половых путей женщины в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Менструация является кульминацией менструального цикла. Первая менструация возникает в возрасте 10 – 12 лет. В течении 1 -1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл.

    Первый день менструации принимают за первый день цикла, а заканчивается цикл первым днем последующей менструации .Продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций.

    Параметры менструального цикла:

• Длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин – 28 дней);
• Продолжительность менструации от2 до 7 дней;
• Величина кровопотери во время менструации 40 – 60 мл ( в среднем 50 мл).

    Регуляция менструального цикла осуществляется единой функциональной нейроэндокринной системой, включающей в себя центральные отделы и периферические структуры с определенным числом промежуточных звеньев.

В нейроэндокринной регуляции можно выделить 5 уровней, взаимодействующих по принципу прямой и обратной связи.

    Первым (высшим) уровнем регуляции является кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры. Адекватность восприятия ЦНС зависит от характера внешних раздражителей, а также от исходного состояния ЦНС (например при сильных стрессах или общей психической неуравновешенности возможно прекращение менструаций).

В ответ на внешние и внутренние стимулы в коре головного мозга происходит синтез и выделение нейропептидов, нейротрансмиттеров, а также образование специфических рецепторов, которые избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона гипоталамуса.

    Вторым уровнем регуляции является гипоталамус, который секретирует релизиг-гормон, содержащий гормоны – фоллиберин и люлиберин, которые воздействуют на гипофиз. Секреция РГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий характер.

   Третьим уровнем является передняя доля гипофиза (аденогипофиз), который секретирует гонадотропные гормоны – фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин, адренокортикотропный гормон(АКТГ), соматотропный (СТГ), и тиреотропный гормон (ТТГ). Нормальное функционирование репродуктивной системы возможно только при сбалансированном выделении каждого из них.

ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов

ЛГ отвечает за овуляцию и развитие желтого тела и выработку прогестерона.

Пролактин стимулирует рост молочных желез, регулирует лактацию, а также контролирует развитие желтого тела и выработку прогестерона.

    К четвертому уроню регуляции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа). Основная роль принадлежит яичникам.

В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых гормонов. Процессы происходящие в яичниках носят название яичникового цикла, который входит в состав менструального цикла и соответственно имеет такую же продолжительность (28 дней). Он состоит из двух фаз.

Первая фаза называется фолликулярная, начинается с первого дня менструации и длится до овуляции (14 дней), характеризуется созреванием фолликула и в нем яйцеклетки. Фолликулогенез происходит под влиянием ФСГ.

Ко времени менархе в яичниках содержится 200 – 400 тыс. примордиальных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возможна многоплодная беременность. Созревание фолликула сопровождается синтезом в нем гормонов эстрагенов. Фолликул в своем созревании проходит несколько стадий и полностью созревает к 14-му дню.

На 14-ый день под влиянием ЛГ происходит овуляция.

Овуляция – разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки в брюшную полость.

Вторая фаза называется лютеиновая или фаза желтого тела начинается с овуляции и длится до первого дня следующей менструации (14 дней). Развитие желтого тела происходит вод влиянием ЛГ и пролактина. Желтое тело выделяет прогестерон, но также эстрадиол и андрогены. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует.

     Яичники выделяют половые гормоны – эстрогены (эстродиол, эстриол и эстрон), гестагены (прогестерон) и андрогены.

Эстрогены специфически влияют на женские половые органы: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают пролиферацию эндометрия, улучшают кровоснабжение матки, повышают тонус матки, вызывая сокращения. Они также влияют на обменные процессы.

Прогестерон или гормон беременности влияет на секрецию эндометрия, понижает тонус матки и способствует сохранению беременности, готовит молочные железы к лактации. Гестагены возбуждают центр терморегуляции, что приводит к повышению базальной температуры.

Андрогены способствуют появлению волосяного покрова на лобке и подмышечных впадинах.

    Циклическая секреция половых гормонов обеспечивает циклические изменения эндометрия.

    Пятый уровень регуляции составляют матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища, а также молочные железы. Наибольшие циклические изменения происходят в эндометрии. Это называется маточный цикл. Он соответствует и зависит от циклических изменений в яичниках. Циклические изменения в эндометрии касаются его функционального слоя, который отторгается во время менструации. Базальный слой эндометрия не отторгается во время менструации и обеспечивает восстановление функционального слоя после десквамации.

    По изменениям в эндометрии в течении цикла выделяют фазу пролиферации, фазу секреции и фазу кровотечения (менструации).

    Изменения эндометрия происходят под влиянием стероидных гормонов: фаза пролиферации – под преимущественным действием эстрагенов, фаза секреции – под влиянием прогестерона и эстрогенов.

    Фаза пролиферации соответствует фолликулярной фазе яичникового цикла, продолжается 12-14 дней и начинается с 5-го дня цикла. После десквамации и регенарации эндометрия образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм.

    Фаза секреции соответствует лютеиновой фазе яичникового цикла и длится 14 дней. В этот период эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий гликопротеиды и гликоген. Активность секреции становится наивысшей на 20-21-й день цикла. К этому времени в эндометрии обнаруживается максимальное количество ферментов. Клетки эндометрия укрупняются, приобретают округлую форму, в их цитоплазме накапливается гликоген. Сосуды расширяются, количество их возрастает.

    К 24 – 27-му дню с началом регресса желтого тела и снижением концентрации гормонов нарушается трофика эндометрия и в нем нарастают дегенеративные изменения.

    Менструация включает десквамацию и регенерацию функционального слоя эндометрия. В связи с регрессом желтого тела и резким снижением уровня половых гормонов в эндометрии нарастает гипоксия. Началу менструации способствует длительный спазм сосудов. Гипоксию тканей усугубляют ломкость стенок сосудов, многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейкоцитарная инфильтрация, которая усиливает расплавление тканевых элементов. На этом фоне  и происходит активная десквамация некротизированных участков функционального слоя. К концу 1-х суток менструации отторгается 2/3 функционального слоя, а его полная десквамация обычно заканчивается на 3-ий день.

    Регенерация эндометрия начинается сразу после отторжения неротизированного функционального слоя. Основой для регенерации являются эпителиальные клетки базального слоя. На 4-й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Далее следуют фазы пролиферации и секреции.

    Цикличность деятельности репродуктивной системы определяется принципами прямой и обратной связи. Прямая связь состоит в действии гипоталамуса на гипофиз и влиянии гипофиза на яичники и выработку половых гормонов, которые воздействуют на органы мишени. Обратная связь определяется влиянием половых гормонов на  вышележащие уровни, блокируя их активность.

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.

    Расстройства менструальной функции могут являться симптомами различных гинекологических и эндокринных заболеваний, и эти нарушения могут преобладать в клинической картине заболевания.

    Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда и потере репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности, нередко являются факторами риска по развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органов.

Факторы, приводящие к расстройствам менструальной функции:

•    Сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные заболевания

•   Нарушение питания (количественные и качественные)

•   Авитаминозы

•   Ожирение различной этиологии

•   Профессиональные вредности

•   Инфекционные и септические заболевания

•   Хронические заболевания с-с, кроветворной систем, печени и т.д.

•   Перенесенные гинекологические операции

•   Травмы мочеполовых органов

•   Воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов и головного мозга

•   Хромосомные нарушения

•   Врожденное недоразвитие половых органов

•   Инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Классификация нарушений менструального цикла.

1.  Аменорея

2.  Циклические нарушения:

•   Изменение количества крови, выделяющейся во время менструации -увеличение - гиперменорея

-уменьшение - гипоменорея

•   Нарушение продолжительности менструаций - затяжные – полименорея; укороченные - олигоменорея

•   Нарушение ритма менструаций - частые – пройменорея; редкие - опсоменорея

3. Гипоменструальный синдром                                                    4..Гиперменструальный синдром

5.  Альгодисменорея

6.  Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)

Аменорея - это отсутствие менструаций в течении шести месяцев и более в возрасте от 16 до 45 лет.

  Классификация:

•   Первичная - это отсутствие менструации в возрасте 16 лет и старше.

•   Вторичная - отсутствие менструаций в течение шести месяцев и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций.

•   Ложная - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка проходят нормально, а наружного выделения менструальной крови нет (при заращении влагалища, цервикального канала, девственной плевы)

•   Истинная - состояние, при котором отсутствуют циклические изменения в системе гипоталаму-гипофиз-яичники-матка

Истинная аменорея может быть:

1.  Физиологической.                                                                                                Наблюдается у девочек, во время беременности, лактации, в период постменопаузы.

2.  Патологическая                                                                                                     - первичной                                                                                                                                            - вторичной

    Истинная патологическая первичная аменорея по этиологическому фактору делится на аменорею вследствие нарушения функции гонад и аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.

    Первичная истинная патологическая аменорея вследствие нарушения гонад:

1.  Дисгенезия гонад - редкая патология, обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. Одна из форм - синдром Шерешевского-Тернера. В клинической картине отмечаются: низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, аномалии развития грудной клетки, почек, мочеточников, с-с системы. Проводится генетическое исследование. Лечение хирургическое (удаление гонад) или заместительная гормонотерапия.

2.  Синдром тестикулярной феминизации, синдром Мориса, ложный мужской гермафродитизм. При полной форме фенотип больной женский. Хорошо развиты молочные железы, наружные половые органы по женскому типу, однако влагалище заканчивается слепо, матка и яичники отсутствуют. Яички расположены в брюшной полости. При неполной форме строение наружных половых органов приближается к мужскому типу (слияние половых губ, увеличение клитера), Матка, маточные трубы и яичники отсутствуют. Яички расположены в брюшной полости. Лечение - удаление яичек, коррекция половых органов и гормонотерапия.

3. Первичная гипофункция яичников (синдром «резистентных яичников», евнухоидизм.

Хромосомной патологии нет. Имеется недоразвитие фолликулярного аппарата яичников. В клинике, кроме аменореи, отмечаются недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия наружных и внутренних половых органов.

Первичная истинная патологическая аменорея, вызванная экстрагонадными причинами.

    1.  Врожденный адреногенитальный синдром (ложный женский гермаф-родитизм). Развивается вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников с повышенной выработкой андрогенов. Отмечается увеличение клитера, слияние больших и малых половых губ при правильном развитии матки и яичников. При рождении ребенка с ВАГС нередко девочку принимают за мальчика. Лечение гормональное - глюкокортикоиды.

    2.  Гипотиреоз. Возникает вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных процессов в щитовидной железе, вследствие недостаточного поступления йода в организм. Отмечается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы.

    3.  Поражение гипоталамо-гипофизарной области. Может быть органического характера (травма, токсические, инфекционные поражения, опухоли). Органические поражения ЦНС, поражения гипофиза.

    4.  Маточная форма развивается вследствие аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих факторов.

Вторичная истинная патологическая аменорея В зависимости от уровня пораженной системы подразделяется на: гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую, маточную

Вторичная истинная аменорея является одним из клинических симптомов при следующих заболеваниях:

    1.  Синдром Шихана - развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов.

    2.  Синдром Симмондса - развивается вследствие инфекционного поражения аденогипофиза или его травмы, нарушения кровообращения или опухоли гипофиза.

    3.  Болезнь Иценко-Кушинга - развивается вследствие базофильной аденомы гипофиза

    4.  Акромегалия и гигантизм - обусловлено ацидофильной аденомой гипофиза с повышенным синтезом соматотропного гормона и подавлением гонадотропинов.

Яичниковая вторичная истинная аменорея

1. Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром «преждевременного истощения яичников», «преждевременный климакс»)

2.  Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Клиническими симптомами являются: увеличение яичников с наличием множественных кист и утолщенной капсулой.

3.  Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников

4.  Аменорея вследствие повреждения яичников (удаление).

Диагностика

    Обследование больной с аменореей предусматривает поэтапное определение уровня поражения.

Диагностика включает жалобы, анамнез и клинические проявления. Иногда правильно собранный анамнез позволяет установить причину аменореи до клинического обследования и дополнительных исследований (аменорея после стресса или быстрого похудания).

    При общем осмотре можно составить представление о возможной патологии, поскольку для каждого уровня поражения есть характерные клинические проявления: тип телосложения, ожирение и распределение жировой ткани, симптомы маскулинизации и другие.

    При генетических и наследственных заболеваниях необходимо провести генетические исследования, включающие определение полового хроматина и кариотипа.

    Дальнейшее обследование предполагает выявление или исключение органических причин аменореи на всех уровнях цикла используя дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования:

• Рентгенография турецкого седла и черепа;
• Эхография органов малого таза и щитовидной железы;
• Гистероскопия с гистологическим исследованием;
• Гистеросальпингография;
• Лапороскопия;
• МР-томографию головного мозга по показаниям.

    При необходимости привлекают смежных специалистов: офтальмолога, терапевта, эндокринолога, невролога, психиатра, психолога.

    После исключения опухолей органов репродуктивной системы и врожденной патологии для оценки функционального состояния проводят гормональные исследования и функциональные пробы. Важно определение ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола.

Гипоменструальный синдром - менструации редкие, скудные, короткие. Гиперменструальный синдром — менструации частые, продолжительные, обильные.

Альгодисменорея

Различают первичную и вторичную альгоменорею. Первичная связана с нарушением синтеза простогландинов. Вторичная может быть симптомом гинекологического заболевания (воспаление, эндометриоз). Характеризуется болями различной интенсивности схваткообразного характера иррадиирующие в поясничную область, внутреннюю поверхность бедер. Сопровождается комплексом нейровегетативных, обменных нарушений: головной болью, рвотой, повышением температуры тела, головокружением, обмороком, поносом, тахикардией, пессимизмом, страхом , раздражительностью, обидчивостью, сонливостью, бессонницей. Болевой синдром обусловлен функциональными, анатомическими изменениями матки.                                                   Первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые и эмоционально лабильные. У них часто отмечается вегетососудистая дистония, астено-невротический синдром.

Лечение должно быть направлено на снижение повышенного тонуса матки. Поскольку ключевую роль играют простогландины, то основными препаратами для лечения ингибиторы простогландинов: напрсин, индометацин, бруфен, метиндол, которые назначают за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально или в виде ректальных свечей. Целесообразно назначение антиоксидантов (витамин Е), седативной терапии, иглорефлексотерапии. Возможно лечение эстроген-гестагенными препаратами.

    Вторичная альгодисменорея обусловлена органическими изменениями в органах малого таза и чаще развивается у женщин после 30-ти лет с родами, абортами, воспалительными гинекологическими заболеваниями в анамнезе.

Диагностика

1. Тщательный сбор анамнеза.
2. Обследование пациентки: УЗИ, гистероскопия, лапороскопия.

Дисфункциональное маточное кровотечение.  

    ДМК – одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников.

    Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции.

ДМК - полиэтиологическое заболевание, причинами его являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Возникновению ДМК способствует:

•   Эмоциональные и психические стрессы

•   Умственное и физическое перенапряжение

•   Черепно-мозговые травмы

•   Гиповитаминозы и алиментарные факторы

•   Аборты

••   Болезни эндокринных желез

•   Различные интоксикации

•   Профессиональные вредности

•   Солнечная радиация

•   Неблагоприятные экологические факторы.

В зависимости от возраста ДМК подразделяются на:

1.  Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) -12-17 лет

2.  ДМК репродуктивного возраста – 18-45 лет

3.  ДМК пременопаузального (климактерического) периода – 46-55 лет

ДМК в зависимости от наличия или отсутствия овуляции в менструальном цикле подразделяются на:

•   Ановуляторные - нет овуляции

•   Овуляторные - есть овуляция

ЮМК возникают на фоне незрелости гипоталамо-гипофизарной системы в пубертатном периоде. Страдают девочки в возрасте 12-18 лет. Факторами, способствующими, развитию ЮМК являются перенесенные ифекционно-токсические заболевания, психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (гиповитаминозы).

При ЮМК нарушается выработка эстрогенов, низкий уровень прогестерона, в результате чего развивается длительное кровотечение. Этому кровотечению способствует плохое сокращение матки, не достигшее еще окончательного развития.

ЮМК наблюдается чаще в первые два года после менархе. Клиническая картина заключается в появлении кровянистых выделений из половых путей после задержки менструации на сроки от 14-16 недель до 1,5-6 месяцев. Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии, которая очень быстро развивается. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия.

 Диагностика основывается на:

 - данных анамнеза;

- лабораторных исследованиях (клинический анализ крови, коагулограмма биохимический анализ крови);

- определение в сыворотки крови уровень гормонов ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, тестостерона, ТТГ;

- тесты функциональной диагностики;

- консультации специалистов: невролога, эндокринолога, офтальмолога;

- узи;

- рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

- эхография надпочечников и щитовидной железы .

ДМК репродуктивного периода.

Дмк составляют около 4-5 % гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой патологией репродуктивной системы женщины.

    ДМК репродуктивного периода разделяются на ановуляторные и овуляторные

      ДМК репродуктивного периода чаще происходят на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией или атрезией  фолликула. Чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрагенов. При этом овуляция не происходит и желтое тело не образуется, возникает абсолютная гиперэстрагения. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку менструального цикла в сроке , близком к овуляции: фолликул достигнув зрелости, не  претерпевает дальнейших изменений, продолжая выделять эстрогены. Анавуляторные кровотечения могут быть и на фоне атрезии фолликула. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются в развитии на любой стадии, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям. В последующем атрезирующиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты. При атрезии фолликулов  эстрагенов мало, желтое тело не образуется и прогестерон не выделяется, поэтому развивается относительная гиперэстрогения. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями, которое приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия.

      Овуляторные ДМК чаще обусловлены персистенцией желтого тела. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительном фукционировании. В результате уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне.

    Клиника. 

Клинические проявления определяются изменениями в яичниках.

    Основной жалобой является нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации (до 6-8 нед) либо отмечаются менометроррагии . Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова усиливается и продолжается очень долго. Длительность кровотечения может приводить к анемии и ослаблению организма.

    Диагностика определяется необходимостью исключить другие причины кровотечения (доброкачественные и злокачественные заболевания, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы гениталий и другие).

Обследование должно быть направлено на исключение морфологической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипоталамус – гипофис – яичники – матка.

1. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов;
2. Лабораторные исследования для оценки анемии и состояния свертывающей системы;
3. Тесты функциональной диагностики;
4. Рентгенография черепа;
5. Определения содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников);
6. Узи;
7. Гидросальпингография;
8. По показаниям обследование у других специалистов.  

ДМК премепаузального периода    

   В основе лежит нарушение строгой цикличности  выделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, приводящие к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаще наблюдается персистенция фолликула и устанавливается гиперэстрогения.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на обильные кровотечения из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 недель. Отмечается ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль.

Диагностика. Также как и в репродуктивном периоде.                                                                                                                                  

Маточное кровотечение в постменопаузе является, как правило, симптомом злокачественного новообразования. Более чем в 50% случаев обусловлено аденокарциномой эндометрия, или шейки матки.

Нейроэндокринные синдромы

Предменструальный синдром

    ПМС – совокупность патологических симптомов, возникающих за несколько дней до менструации и исчезающие в первые дни менструации.

   ПМС проявляется нарушениями ЦНС, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.

Этиология и патогенез.

Существует множество теории, объясняющих сложный патогенез предменструального синдрома. Так, например, гормональная теория, теория «водной интоксикации», теория простогландиновых нарушений.

Основная роль в патогенезе отводится нарушению обмена нейропептидов (серотонина, дофамина, норадреналина и др.) в ЦНС.

     Развитию ПМС способствуют стрессы, нейроинфекции, осложненные роды и аборты.

Клиника.

Клиническая картина включает в себя раздражительность, депрессию, плаксивость, агрессивность, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боли в области сердца, тахикардию, нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, жажду, одышку, повышение температуры тела.

     В зависимости от количества, длительности и интенсивности симптомов выделяют легкий и тяжелый ПМС.

При легком наблюдаются 3-4 симптома, значительно выражены 1-2 из них. Симптомы появляются за 2-10 дней до начала менструации.

При тяжелом ПМС возникают 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них резко выражены.

Диагностика имеет определенные трудности в связи с многообразием клинических симптомов.

Опрос пациентки, исследование сосудов головного мозга, рентген черепа, определение гормонов. Другие дополнительные методы зависят от формы ПМС (измерение диуреза и исследовании функции почек, УЗИ молочных желез и маммография, консультации невролога, психиатра, терапевта, эндокринолога.

Климактерический синдром

Климактерический синдром

комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Является осложнением естественного течения климактерического периода и наблюдается у 30—60% женщин.

Патогенез. В патогенезе КС основная роль принадлежит рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга. Наиболее раннее и специфическое проявление КС — приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища.                   Клиническая картина. Все симптомы КС делят на три группы: вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные и психические. К вегетативно-сосудистым симптомам относят встречающиеся у большинства женщин приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища и повышенную потливость, а также тахикардию, головокружение, головную боль, повышение АД. В группу обменно-эндокринных расстройств  входят трофические изменения кожи, вульвы, влагалища и мочевого пузыря, гипергликемия, остеопороз. Психические расстройства занимают большое место в клинической картине. К ним относятся плохое настроение, обидчивость, придирчивость, плаксивость, тоска, беспокойство, тревога, потеря интереса к окружающему, повышается чувство усталости, нарушается умственная деятельность, нарушается сон.                                                                            В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют три основные формы КС: типичную (неосложненную), осложненную и атипичную.

Для типичной (неосложненной) формы характерны «приливы» и гипергидроз. К осложненной форме относят случаи К. с., протекающие на фоне нередко встречающихся у женщин старше 40—45 лет заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также других экстрагенитальных заболеваний (например, гипоталамический синдром, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы). При осложненной форме К. с. отмечается увеличение частоты и усиление тяжести «приливов», появляются жалобы на боли и чувство замирания в области сердца, сердцебиение, нарушение сна, памяти.

При атипичной форме наряду с «приливами» могут наблюдаться симпатико-адреналовые кризы, аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма), миокардиодистрофия.                                                    Классификация КС по степеням тяжести. При климактерическом синдроме I степени (легком) наблюдается менее 10 «приливов» в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушаются. Климактерический синдром II степени (средней тяжести) характеризуется 10—20 «приливами» в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности. При климактерическом синдроме III степени (тяжелом) частота «приливов» более 20 в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность

Диагноз ставят на основании характерных клинических проявлений. В диагностике атипичных форм К. с. помогают данные анамнеза.

Посткастрационный синдром

Развивается после удаления яичников. Клиническая картина включает в себя психоэмоциональные, нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

    Неправильные положения половых органов возникают под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов. Матка может смещаться как в вертикальной (вверх и вниз), так и в горизонтальной плоскости. Наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз, кзади (ретрофлексия) и патологический перегиб – антефлексия (гиперантефлексия).

    Гиперантефлексия – перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70 гр). Патологическая гиперантефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина соответствует заболеванию, вызвавшего гиперантефлексию. Наиболее типичны жалобы на нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома и альгодисменореи. Часто возникают жалобы на бесплодие.

Диагноз устанавливается на основе жалоб пациентки и влагалищного исследования. Как правило, матка небольших размеров, резко отклонена кпереди, с удлиненной конической шейкой; влагалище узкое, влагалищные своды уплощены.

    Ретрофлексия матки – отклонение матки кзади, а шейки кпереди. Угол между телом и шейкой матки открыт кзади. При ретрофлексии мочевой пузырь остается непрекрытым маткой, петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки. В следствие этого длительная ретрофлексия способствует опущению или выпадению половых органов.

    Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная является следствием снижения тонуса матки и ее связок при родовой травме, опухолях матки и яичников. Фиксированная наблюдается при воспалительных процессах в малом тазу и эндометриозе.

Клиника: тянущие боли внизу живота, особенно во время менструации и во время нее, нарушении функции соседних органов и менструальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо симптомами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика не представляет трудностей – бимануальное исследование.

    Опущение и выпадение матки и влагалища.

Имеет наибольшее практическое значение среди всех аномалии положения половых органов.

    Различают следующие варианты опущения и выпадения половых органов:

- опущение передней стенки влагалища. Нередко с передней стенкой влагалища опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря – цистоцеле;

- опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопровождается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки – ректоцеле;

- опущение матки – шейка матки опускается ниже сакральной линии, но не выходит за пределы половой щели;

- неполное выпадение матки: шейка матки либо доходит до половой щели, либо выходит за его пределы, при этом тело матки остается в пределах влагалища;

- полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели.

Этиология и патогенез.

Это полиэтиологическое заболевание, в его основе лежат несостоятельность мышц тазового дна и связачного аппарата матки, повышенное внутрибрюшное давление.

Несостоятельности мышц способствуют:

-травматические роды;

-несостоятельность соединительных структур в виде «системной»недостаточности;

-нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);

-хронические заболевания с нарушением обменных процессов;

-тяжелый физический труд с подъемом тяжести;

-хронические запоры.

Клиника.

Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом является ощущение «инородного тела» во влагалище. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, похожа на сухую кожу с трещинами, ссадинами, изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на чувство тяжести внизу живота и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходьбы, при поднятии тяжести, при кашле, чихании. Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания, запорами.

Диагноз ставят на основании данных осмотра, бимануального исследования. При изъязвлении шейки используют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

   Врожденные пороки развития гениталий составляют от 1 до 4 % гинекологических заболеваний. Врожденные пороки возникают в процессе эмбриогенеза вследствие воздействия генетических, эндокринных, экзогенных и других вредных факторов.

   Выделяют следующие формы пороков развития:

- непроходимость влагалища и шейки матки;

- удвоение матки и влагалища;

- аплазия матки и влагалища.

Непроходимость влагалища и шейки матки.

   Под непроходимостью влагалища и шейки матки подразумевается аплазия (отсутствие части или всего органа) или атрезия (перегородка протяженностью менее 2 см), препятствующая оттоку менструальной крови и в дальнейшем половой жизни.

Классификация непроходимости влагалища и шейки матки:

- атрезия девстенной плевы;

- атрезия влагалища;

- аплазия влагалища (верхнего, среднего и нижнего отделов и тотальная);

- атрезия цервикального канала;

- аплазия шейки матки.

Клиника вне зависимости от формы проявляется с началом менструаций и формированием гематокольпоса (скопления крови во влагалище) или гематометры (скопление крови в матке). Возможен рефлюкс менструальной крови в маточные трубы и брюшную полость, сто приводит к спастическим болям внизу живота и появлении симптомов раздражения брюшины.

Диагностика. Стандартное обследование включает в себя сбор анамнеза, оценку физического и полового развития, осмотр наружных половых органов, общеклинические и лабораторные исследования, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из половых органов, ректо-абдоминальное исследование, УЗИ половой и мочевой систем.

Удвоение матки и влагалища.

   Наиболее часто встречающиеся варианты удвоений:

- удвоение матки и влагалища;

- удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища;

- двурогая матка и седловидная матка;

- матка с перегородкой (полной и неполной).

Клиника. При полном удвоении матки и влагалища пациентки жалоб не предъявляют, а порок развития обнаруживается случайно при УЗИ.

У больных с полным удвоением матки и влагалища и частичной аплазией одного из них менструальная кровь скапливается в замкнутом пространстве,в связи с чем в дни менструаций появляются сильные распирающие боли внизу живота.

При двурогой  матке появляются жалобы на схваткообразные боли внизу живота в дни менструаций.

Седловидная матка и матка с перегородкой клинических симптомов не имеет.

Диагностика как при непроходимости влагалища и шейки матки.

Аплазия матки и влагалища.

   Врожденное отсутствие матки и влагалища встречается редко.

Клиника. Основная жалоба – отсутствие менструаций, а также жалобы на невозможность половой жизни.

Диагностика та же.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

    Воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО) у женщин занимают первое место по частоте и составляют 60-65%.Характерной особенностью является увеличение заболеваемости среди пациенток до 30 лет.

    ВЗПО могут возникать под действием механических, термических, химических факторов. Наибольшее значение имеет инфекционный.

Классификация ВЗПО

1.По этиологическому фактору:

 - неспецифические, вызванные различными кокками, кишечной палочкой, грибы кандида, хламидии, микоплазмы, уроплазмы, вирусы, трихомонады и другие;

 - специфические (гонорея, туберкулез, дифтерия).

2.По локализации:

 - воспалительные заболевания нижних отделов;

 - воспалительные заболевания верхних отделов.

Границей между ними является внутренний зев.

Воспалительные заболевания нижних отделов:

 - Вульвит – воспаление наружных половых органов

 - Кольпит или вагинит – воспаление слизистой влагалища

 - Вульвовагинит – воспаление влагалища и наружных половых органов

 - Бартолинит – воспаление бартолиновой или большой железы преддверия влагалища

 - Эндоцервицит – воспаление слизистой цервикального канала

 - Цервицит – воспаление шейки матки

 - Эрозия шейки матки

 - Кандиломы – бородавчатые разрастания в области вульвы, влагалища, промежности

Воспалительные заболевания верхних отделов:

 - Эндометрит – воспаление слизистой матки

 - Миометрит – воспаление мышечного слоя матки

 - Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки

 - Сальпингит – воспаление маточных труб

 - Сальпингоофорит или аднексит – воспаление придатков матки, т.е. маточных труб и яичников

 - Оофорит – воспаление яичников

 - Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза

3.По клиническому течению:

- острый

 - подострый

 - хронический

    Для острого воспалительного процесса характерны: изменение общего состояния, появление болей, повешение температуры, ухудшение самочувствия, изменяется состав крови.

    Для подострого течения характерно: ухудшение самочувствия, повышение температуры по вечерам до субфибрильных цифр, периодические ноющие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, переохлаждения менструации. Картина крови не меняется.

    Для хронического течения характерно: состояние изменяется мало (может быть снижение трудоспособности), болей и температуры нет, однако они могут появиться после провоцирующего фактора, картина крови не меняется, возникает нарушение менструального цикла в виде аменореи или ДМК.

    Факторы, препятствующие попаданию и распространению инфекции в организме:

 - свойства влагалищной микрофлоры – создание кислой среды, продукция перекисей и других антимикробных веществ, активация фагоцитоза и стимуляция иммунных реакций.

    Пути распространения инфекции.

    Распространение инфекции из нижних отделов половых путей в верхние может быть пассивным и активным. К пассивному относится распространение через цервикальный канал в полость матки, в трубы и брюшную полость, а также гематогенный и лимфогенный путь. Активный транспорт осуществляется со сперматозоидами и трихомонадами.

    Распространению инфекции способствует:

 - различные внутриматочные манипуляции, при которых происходит занос инфекции извне или из влагалища в полость матки;

 - менструация, которая часто предшествует восходящей инфекции;

 - роды;

 - операции на органах брюшной полости и малого таза;

 - очаги хронической инфекции, обменные и эндокринные нарушения;

 - социальный фактор – хронические стрессы, недостаточное питание, алкоголизм, наркомания;

 - поведенческий фактор – раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, высокая частота половых контактов.

Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей.

Вульвит.

Различают первичный и вторичный.

Первичный вульвит встречается у взрослых при диабете, несоблюдении правил гигиены, при термических, механических, химических воздействиях на кожу наружных половых органов.

Вторичный вульвит является следствием кольпита, эндоцервицита, эндометрита.

Клиническое проявление.

При остром вульвите больные предъявляют жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов, иногда общее недомогание. Клинически заболевание проявляется гиперемией, отечностью вульвы, гнойными или серозно-гнойными выделениями, увеличением паховых лимфатических узлов. В хронической стадии клинические проявления стихают, периодически появляются зуд, жжение.

Диагностика – бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого наружных половых органов для выявления возбудителя.

Бартолинит.

Воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающим железу, и  в окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока с развитием абсцесса.

    При бартолините пациентка предъявляет жалобы на боли в месте воспаления. Определяются гиперемия и отек выводного протока железы, гнойное отделяемое при надавливании. Формирование абсцесса приводит к ухудшению состояния. Появляются слабость, недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры до 39 градусов, боли в области бартолиновой железы становятся резкими, пульсирующими. При осмотре отмечаются отек и гиперемия в средней и нижней трети большой и малой половых губ, болезненное опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище.

Хирургическое или самостоятельное вскрытие абсцесса приводит к улучшению состояния и постепенному исчезновению симптомов воспаления.

Кольпит.

Одно из самых частых заболеваний репродуктивного периода, вызывается различными микроорганизмами, может возникнуть в результате действия химических, термических и механических факторов.

    В острой стадии заболевания больные жалуются на зуд, жжение во влагалище, гнойные или серозно-гнойные выделения из половых путей.Кольпит нередко сочетается с вульвитом, эндоцервицитом, уретритом. При осмотре отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки влагалища, которая легко кровоточит при прикосновении, гнойные наложения и точечные кровоизлияния на ее поверхности.

    В хронической стадии зуд и жжение становятся менее интенсивными, возникают периодически. Основной жалобой остаются серозно-гнойные выделения из половых путей. Гиперемия и отек слизистой уменьшаются.

Диагностика:

1.для выявления возбудителя используют бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из влагалища, уретры и цервикального канала.

2.для обнаружения  слабо выраженных признаков воспалительного процесса используется кольпоскопия.

Эндоцервицит.

Возникает в результате травмы шейки матки при родах, абортах, диагностических выскабливаниях и других внутриматочных вмешательств. Эндоцервицит часто сопутствует другим воспалительным заболеваниям.

    В острой стадии больные жалуются на слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей, реже на тянущие тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах и при кольпоскопии выявляют отек и гиперемию слизистой оболочки вокруг наружного зева, иногда с образованием эрозий, серозно-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

   Хронический эндоцервицит приводит к развитию цервицита.

Хронический цервицит сопровождается гипертрофией и уплотнением шейки матки, появлением небольших кист в  толще шейки.

Диагностика:

1.бактериологическое и бактериологическое исследование выделений из цервикального канала.

2.цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Воспалительные заболевания верхних отделов половых путей

Эндометрит.

Острый эндометрит чаще возникает после различных внутриматочных манипуляций – абортов, выскабливаний, введения внутриматочных контрацептивов, родов .Воспалительный процесс может быстро переходить на мышечный слой (миометрит) и поражать всю стенку матки (панметрит).

     Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия продолжается 8 – 10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже могут возникнуть осложнения или воспаление переходит в подострую или хроническую форму.

    При гинекологическом осмотре определяется увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная. В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ.

Хронический эндометрит чаще возникает при неадекватном лечении острого эндометрита. К основным симптомам относят нарушение менструального цикла. Больных беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота, серозно-гнойные выделения из половых путей.

Хронический эндометрит можно заподозрить на основании данных анамнеза, клиники, гинекологического осмотра.

Для диагностики используют УЗИ.

Параметрит.

Возникает при распространении инфекции из матки после родов, абортов, выскабливаний матки, при использовании ВМС. Инфекция проникает в параметральную клетчатку лимфогенным путем.

    Клиническая картина параметрита обусловлена воспалением и интоксикацией: повышение температуры, головная боль, плохое самочувствие, сухость во рту, тошнота, боли внизу живота. Иногда инфильтрация параметрия приводит к сдавлению мочеточника и нарушается пассаж мочи и может развиться гидронефроз.

    В диагностике важную роль играет бимануальное, ректовагинальное исследование, при котором определяется сглаженность бокового свода влагалища, плотный, малоподвижный, малоболезненный инфильтрат параметрия. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

Сальпингоофорит или аднексит.

Возникает либо восходящим, либо нисходящим путем.

Острый аднексит включает в себя боли внизу живота различной интенсивности, повышение температуры тела до 38 – 40 градусов, озноб, тошноту, иногда рвоту, гнойные выделения из половых путей, дизурические явления.

При общем осмотре язык влажный обложен белым налетом. Пальпация живота может быть болезненна.

При гинекологическом исследовании выявляются гнлйные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, утолщенные, отечные, болезненные придатки матки. При образовании пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальных абсцессов в области придатков определяются неподвижные, болезненные образования без четких контуров.

В анализах крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. В анализах мочи  повышение белка, лейкоцитурия, бактериурия.

В мазках из влагалища и цервикального канала выявляют повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады.

В диагностики также используют УЗИ, а при острой форме лапароскопия.

Хронический аднексит является следствием перенесенного острого аднексита. Сопровождается развитием воспалительных инфильтратов с образование гидросальпинксов.

Пациентки предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли внизу живота различной интенсивности. Боли могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, бедро. Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов, менструации. Также наблюдается нарушение менструального цикла.

Диагностика хронического аднексита бывает чрезвычайно затруднена.

Используют бимануальное исследование, гидросальпингографию.

Пельвиоперитонит.

Возникает вторично при проникновении возбудителей из матки или ее придатков в полость малого таза.

    Заболевание начинается осторо с появления резких болей внизу живота, повышения температуры до 39-40 градусов, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула.

Язык влажный обложен белым налетом. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах. Там же выражены симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), отмечается напряжение передней брюшной стенки.

Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена из-за резкой болезненности.

Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления.

Из дополнительных методов обследования применяется трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия.

При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно получить воспалительный экссудат. Проводят бактериологический анализ полученного материала.

Вагинальный кандидоз

    Является одним из самых распространенных заболеваний влагалища инфекционной этиологии.

Этиология и патогенез.

Возбудитель заболевания – дрожжеподобные грибы рода Candida.

    Генитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передающимся половым путем. Грибы относятся к условно-патогенной флоре, обитающей в норме на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища. При определенных условиях (снижение общего и местного иммунитета, прием антибиотиков, оральных контрацептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диабет, туберкулез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и др.) она может вызвать заболевание. При этом грибы начинают активно размножаться и вызывать воспалительную реакцию.

    Различают острый (длительность заболевания до 2 месяцев) и хронический (более 2 месяцев) урогенитальный кандидоз.

Клиника.

Жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам.

    В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа наружных половых органов, На коже образуются везикулы, они вскрываются и остаются эрозии.

    При осмотре в зеркалах определяются гиперемия, отек слизистой, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища.

   При хроническом течении кандидоза преобладают вторичные элементы воспаления – инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения.

Диагностика:

1.взятие мазка из заднего свода влагалища

2.культуральный метод – посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды.

3.исследование микрофлоры кишечника.

4.обследование на инфекции, передающиеся половым путем.

Трихомониаз

    Относится к наиболее частым заболеваниям передающихся половым путем и поражает 60-70% женщин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез.

Возбудителем является влагалищная трихомонада – простейший микроорганизм из класса жгутиковых. Трихомонада неустойчива во внешней среде и легко погибает при нагревании выше 40 градусов, высушивании, воздействии дезинфицирующих растворов.

Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что является одной из причин бесплодия.

    Основной путь заражения трихомониазом – половой. Не исключается также бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользовании общим бельем, постелью.

    Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут поражать цервикальный канал, уретру, мочевой пузырь, выводные протоки бартолиновых желез.

    Иммунитет не развивается.

Классификация.

Различают свежий трихомониаз (давность заболевания до 2 месяцев), хронический (вялотекущие формы более 2 месяцев).

Свежий трихомониаз может быть острым, подострым и торпидным (малосимптомным).

Клиника.

Инкубационный период колеблется от 3-5 до 30 дней.

    При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание. При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют.

Диагностика.

1.тчательно собранный анамнез.

2.данные объективного обследования.

3.гинекологический осмотр – гиперемия, отек слизистой оболочки влагалища, пенистые гноевидные бели на стенках влагалища.

4.мазки из влагалища

5.посев патологического материала на искусственные питательные среды.

Гонорея

Гонорея – инфекционное заболевание, вызываемое гонококком, с преимущественным поражением мочеполовых органов.

Этиология и патогенез.

    Гонококк представляет собой парный кокк, располагается внутриклеточно. Гонококки высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 градусов, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Заражение происходит в основном половым путем. Гораздо реже бывает бытовой путь (через грязное белье, мочалки, полотенца), в основном у девочек.

    Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием – слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральных желез. Стенка влагали, выстланная многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции.

    Гонококковая инфекция распространяется чаще  из нижних отделов в верхние отделы мочеполового тракта. Иногда гонококки попадают в кровяное русло, приводя к генерализованной  инфекции и появлению экстрагенитальных очагов, в первую очередь суставов.

   Инкубационный период гонорей колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 месяца.

   Различают следующие виды гонорейной инфекции:

 - гонорею нижних отделов мочеполовой системы (нисходящая гонорея) – поражение уретры, цервикального канала, парауретральных желез, желез преддверия влагалища.

 - гонорею верхних отделов (восходящая гонорея) – поражение матки, придатков, брюшины.

   Выделяют гонорею:

 - свежую (длительность до 2 месяцев)

   А) острая

   Б) подострая

   В) торпидная ( малосимптомную или бессимптомную)

 - хроническую ( продолжительность более 2 месяцев)

Клинические проявления.

   Гонорея нижнего отдела  мочеполовой системы часто бывает бессимптомной. Первыми симптомами гонореи являются симптомы уретрита – боль и рези при мочеиспускании. При осмотре устье уретры отечно, гиперемировано с гноевидными выделениями. Затем появляются зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения с неприятным запахом и  в большом количестве. При осмотре в зеркалах слизистая вокруг цервикального канала отечна, гиперемирована.

   Гонорея верхнего отдела обычно вызывает нарушения общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повышение температуры до 39 градусов, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушение менструального цикла.

   При объективном обследовании отмечаются гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная, мягкой консистенции матка, отечные болезненные придатки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины. Острый процесс осложняется образованием абсцессов в придатках матки.

    Основным методом лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и бактериологический методы на выявление возбудителя.

Урогенитальный хламидиоз

    Урогенитальный хламидиоз – одна из самых частых инфекций, передающихся половым путем. Широкая распространенность обусловлена стертостью клинической картины, сложностью диагностики, а также социальными факторами.

 Этиология.

Хламидии представляют собой грамотрицательные бактерии. Они неустойчивы во внешней среде. Заражение происходит в основном при половых контактах, трансплацентарно и интранатально, редко бытовым путем.

Хламидии поражают цилиндрический эпителий, кроме того разносятся с током крови и оседают в тканях (суставы, сердце, легкие и др.).

Хламидии вызывают развитие рубцово-спаечного процесса как следствие воспалительного процесса.

Классификация.

1.Свежий хламидиоз (до 2 месяцев)

2.Хронический хламидиоз (более 2 месяцев)

Также делится на хламидиз верхних и нижних отделов мочеполовой системы.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2 – 3 недели.

Для хламидиоза характерно бессимптомное или малосимптомное длительное течение, склонное к рецедивам.

Наиболее часто инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Цервицит остается бессимптомным, иногда отмечаются серозно-гнойные выделения из половых путей.

Восходящий хламидиоз проявляется развитием сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перитонита, которые не имеют специфических признаков. Последствие хламидийной инфекции это спаечный процесс в области придатков матки, бесплодие, внематочная беременность.

Диагностика.

Распознать заболевание на основании клинических признаков невозможно.

Диагноз ставят только на основании лабораторных методов исследования – выявление самого возбудителя и его антигенов. Материал для исследования берут из уретры и цервикального канала. Используется иммунофлуоресцентный и иммуноферментативный методы. Также исследуется сыворотка крови на хламидийные антитела.

Неотложные состояния в гинекологии

    Собирательным термином «острый живот» обозначают остро возникающие патологические процессы в брюшной полости различной этиологии и клинического течения.

Симптоматика «острого живота» в гинекологии имеет много общих черт:

• Внезапное появление болей среди полного здоровья. Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут очень сильными и вызывать обморок.
• Тошнота, рвота.
• Нарушение отхождения газов и кала.
• Симптомы раздражения брюшины.

Причины «острого живота» в гинекологии условно можно разделить на три группы:

• Острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника).
• Нарушения кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухоли яичников, перекрут или некроз миоматозного узла).
• Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

  Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации, правильной и своевременной диагностики и оказания неотложной помощи.

Внематочная беременность

    При внематочной (эктопической) беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

     Классификация.

По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременность.

Наиболее часто плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы – в ампулярной части.

     Этиология и патогенез.

К причинам внематочной беременности относятся замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.

     Причины:

• Воспалительные процессы в придатках матки;
• Перенесенные операции на органах брюшной полости;
• Экстракорпоральное оплодотворение;
• Внутриматочные контрацептивы;
• Эндометриоз маточных труб;
• Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы и надпочечников);
• Стрессы;
• Длительная послеродовая лактация;
• Генитальный инфантелизм;
• Опухоли в малом тазу.

Внематочная беременность делится на прогрессирующую и прервавшуюся.

   Клиническая картина прогрессирующей внематочной беременности такая же как и при маточной беременности. Клиники «острого живота» нет.

Определяются сомнительные признаки беременности (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молочных желез, задержка менструации).

При влагалищном исследовании определяется синюшность слизистой влагалища и шейки матки, матка увеличена в размерах, но не соответствует сроку беременности, мягковатой консистенции. Придатки с одной стороны увеличены в размерах мягкой консистенции.

Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность можно с помощью УЗИ и лапароскопии.

   Клиника и диагностика трубного аборта.

Клиническая картина трубного аборта развивается длительно и определяется сомнительными и вероятными признаками беременности с одной стороны, и симптомами прерывания трубной беременности – с другой.

    При задержке менструации, чаще на 2 – 3 неделе, пациентки отмечают периодические схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, темные скудные кровянистые выделения из половых путей.

Кровянистые выделения обусловлены отторжением децидуальной оболочки матки вследствие прерывания беременности.

Болевые ощущения связывают с сокращением маточной трубы, в результате чего плодное яйцо отслаивается от ее стенок, происходит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость. Общее состояние зависит от количества излившейся крови и скорости кровопотери.

    При небольшой кровопотере общее состояние пациенток не страдает.

    При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные боли с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывает слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота.

    Объективное исследование выявляет бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардию, слабое наполнение пульса, снижение АД.

Живот вздут, напряжен и болезненный при пальпации в нижних отделах, где определяются симптомы раздражения брюшины.

    При влагалищном исследовании выявляется цианоз слизистой  влагалища и шейки матки, темные скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Шейка маки размягчена, движения за нее болезненные. Тело матки размягчено, увеличено, но не соответствует сроку беременности. Придатки с одной стороны увеличены, болезненные, в виде образования без четких контуров, ограниченно подвижное.

    Диагностика: УЗИ, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища.

   Клиника и диагностика разрыва трубы.

Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением.

При полном благополучии возникает сильная боль с иррадиацией в прямую кишку, правую ключицу, рвота, понос. Появляется резкая слабость, потеря сознания, развивается геморрагический шок. Больные апатичны, заторможены, отмечается бледность кожных покровов, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого напряжения и наполнения, АД снижается. Живот вздут, напряжен в нижних отделах, при пальпации появляется резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

   Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистых влагалища и шейки матки, кровянистые выделения нередко отсутствуют.

Задний свод сглажен или нависает («крик Дугласа») и резко болезненный, движения за шейку матки резко болезненные.

Матка чрезмерно подвижна, размягчена, увеличена, резко болезненная.

Область придатков со стороны поражения резко болезненная с определением образования без четких контуров.

    Диагностика трудностей не представляет: УЗИ, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища.

   Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися картиной «острого живота»: апоплексия яичника, острого аппендицита, воспалительных заболеваний придатков матки, перекрутом ножки опухоли яичника, самопроизвольным абортом, ДМК.

Апоплексия яичника

    Апоплексия яичника определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающемся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Встречается в любом возрасте.

    Этиология и патогенез.

Апоплексия имеет сложный патогенез, связанный с кровенаполнением органов малого таза.

Выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Чаще всего апоплексия происходит в середине менструального цикла или во вторую фазу цикла. Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого.

Причины:

• Воспалительные процессы органов малого таза;
• Заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов;
• Травмы живота и физическое напряжение;
• Неправильное положение матки;
• Нарушение гормонального статуса;
• Дисфункция высших отделов нервной системы;
• Стресс, психоэмоциональная лабильность.

Выделяют болевую, геморрагическую (анемическую) и смешанную формы апоплексии яичника.

   Клиника и диагностика.

Основным симптомом является внезапная боль в нижних отделах живота. Появляется слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние.

     Болевая форма наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

    Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии сходна.

    При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс, АД в пределах нормы. Язык влажный чистый. Живот мягкий, возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. При пальпации определяется болезненность в подвздошной области, чаще справа.

При гинекологическом исследовании матка обычных размеров. Яичник несколько увеличен и болезненный.

Для диагностики используется УЗИ, лапароскопия.

    При геморрагической форме основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро. Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в прямую кишку, ногу, крестец, наружные половые органы. Сопровождается слабостью, тошнотой, головокружением, рвотой, обмороком.

    При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, на коже холодный липкий пот. АД снижено, тахикардия. Язык сухой. Живот напряжен, несколько вздут. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей. Выражены симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом осмотре матки обычных размеров, болезненная. На стороне апоплексии определяется увеличенный и болезненный яичник. Своды влагалища нависают, движения за шейку болезненные. Исследование может быть затруднено из-за резкой болезненности.

Для диагностики применяют пункцию заднего свода влагалища, УЗИ, лапароскопию.

    Смешанная форма имеет все клинические признаки предыдущих форм апоплексии.

Перекрут ножки опухоли яичника

    Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли или кисты яичника.

Анатомическая ножка состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника, лимфатические сосуды и нервы.

В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба.

   Этиология и патогенез.

Для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления.

В момент перекрута перегибаются артерии и вены, питающие опухоль. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступает некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза.

    Перекрут может быть полным и частичным.

    Клиника.

Картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания.

Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать.

   Диагностика основана на жалобах, данных анамнеза, типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования.

Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела до 38 градусов, учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптомы раздражения брюшины положительные. В анализах крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

При гинекологическом исследовании определяется объемное образование в области придатков матки, резко болезненное.

Для диагностики применяют УЗИ, лапароскопию.

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом и почечной коликой.

Некроз миоматозного узла

   Некроз миоматозного узла может быть связан либо с перекрутом ножки при субсерозной локализации, либо с недостаточной васкуляризацией.

Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиваться перитонит.

   Клиника.

При перекруте заболевание развивается остро – возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушение функции кишечника.

При недостаточном кровоснабжении клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, тахикардия.

   Диагностика.

Основана на данных анамнеза, жалобах, клинических проявлениях.

При осмотре могут быть бледность кожных покровов, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, напряжен, при пальпации болезненный в нижних отделах, определяются симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании определяется увеличенная, миоматозная матка, болезненная в месте некроза миоматозного узла. Иногда не удается отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника.

Из дополнительных методов исследования используют УЗИ, лапароскопию.

Эндометриоз

    Эндометриоз – появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки.

Классификация:

1. Генитальный – локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах.

- внутренний: тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб

- наружный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза

-  смешанный

    2. Экстрагенитальный – развитие эндометриоидных имплантантов в других органах и системах организма женщины.

      Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20 – 40 лет. Основную часть составляет генитальный эндометриоз.

Независимо от локализации эндометриоз является не местным, а общим заболеванием с определенными нейроэндокринными нарушениями.

     Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Однако эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем.

   Этиология.

Не установлена и остается предметов споров. Предложены многочисленные теории: эндометриальное происхождение, эмбриональная, метапластическая и др.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз)

   Аденомиоз – форма генитального эндометриоза, при которой эндометриоидные ткани обнаруживаются в миометрии.

   Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется увеличением матки, гиперплазией миометрия. В зоне эндометриоза появляются кистозные полости с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.

   Клиника.

Ведущим симптомом является альгодисменорея. Болевой симптом развивается постепенно, наиболее выражены боли в первые дни менструации, когда происходит отторжение слизистой оболочки матки.

Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперполименорея), кроме того характерно появление мажущих темных кровянистых выделений (шоколадные выделения) за 2 – 5 дней до менструации и в течение 2 – 5 дней после нее. Могут присоединиться маточные кровотечения, приводящие к анемии. Развивается бесплодие.

   Диагностика.

1. Сбор анамнеза.
2. Гинекологическое исследование накануне менструации.
3. УЗИ во вторую фазу менструального цикла.
4. Гистеросальпингография.
5. Гистероскопия с диагностическим выскабливанием.
6. МРТ

Эндометриоз шейки матки

   Локализация связана с повреждением во время гинекологических манипуляций, диатермоконизации шейки матки.

Эндометриоз шейки матки клинически никак себя не проявляет и диагностируется при гинекологическом осмотре. Могут быть жалобы на мажущие темные кровянистые выделения накануне менструации или при половом акте.

Для диагностики используют кольпоскопию, гистероцервикоскопию, раздельное диагностическое выскабливание.

Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов

Наружные половые органы

   Под термином «фоновые заболевания» объединены различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиваться предрак и рак.

   Под термином предрак понимают дисплазии.

Дисплазия – это атипия клеток среднего и базального слоев многослойного плоского эпителия с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

    К фоновым заболеваниям вульвы относятся:

- крауроз

- лейкоплакия

- остроконечные кандиломы

    К предраковым заболеваниям – дисплазия.

    Крауроз вульвы – атрофия многослойного плоского эпителия, хроническое склеротическое заболевание.

 Симптомы: зуд, наиболее выраженный в области клитера и промежности, усиливающийся в ночное время. Клинически проявляется склеротической атрофией ткани вульвы. При осмотре определяется сморщивание больших и малых половых губ, атрофии клитера, в сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Кожно-слизистый покров истончен, блестящий, сухой, напоминает пергамент.

   Лейкоплакия вульвы характеризуется пролиферацией (геперплазией) плоского эпителия. Характеризуется появлением на коже сухих белых бляшек различной величины. Наблюдаются явления повышенного ороговевания. Часто сочетается с краурозом. Является проявлением дистрофического процесса и чаще возникает в климактерическом периоде.

Основным клиническим симптомом является кожный зуд в области вульвы. Зуд вызывает расчесы и ссадины.

    Диагностика:

- детальный осмотр

- кольпоскопия и вульвоскопия

- определение сахара в крови

- цитологическое исследование

- биопсия с последующим гистологическим исследованием

   Кандиломы вульвы (папилломовирусная инфекция).

Остроконечные кандиломы генитальной области представляют собой бородавчатые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием. Могут быть единичные или сливаться в конгломераты в виде «цветной капусты» или «петушиного гребня». Передается половым путем, проявляется зудом и болевыми ощущениями, встречается в молодом возрасте. Возможна малигнизация.

   Диагностика не представляет трудностей при осмотре.

    Дисплазия вульвы – атипия многослойного плоского эпителия без распространения процесса через базальную мембрану. Выделяют локальную и дифузную формы.

Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата ткани вульвы.

Шейка матки

   Фоновые и предраковые заболевания шейки матки имеют различную этиологию и патогенез.

    К ним относятся:

• Истинная эрозия
• Псевдоэрозия (эктопия)
• Эрозированный эктропион
• Лейкоплакия
• Эритроплакия
• Полипы цервикального канала
• Папилломы
• Эндометриоз влагалищной части шейки матки
• Эндоцеровициты
• Цервикоз

    Истинная эрозия – дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки. Возникает в результате воспалительных процессов. Не имеет специфической клиники и очень часто больные не обращаются к врачу. Истинная эрозия существует от 2-3 дней до 1-2 недель и выглядит как участок ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием. Быстро эпителизируется или же образуется псевдоэрозия.

    Псевдоэрозия (эктопия) – распространение цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева. Выделяют приобретенную и врожденную эктопию.

При осмотре в зеркалах: вокруг наружного зева определяется ярко-красная зернистая или бархатистая поверхность, легко травмируется. Бывает различной величины - от небольшого участка до размеров, охватывающих всю поверхность эктоцервикса.

    Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную часть шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки матки. Эрозированный эктропион  представляет собой псевдоэрозию с рубцовой деформацией шейки матки. Чаще эктропион возникает после родов, травматического расширения шейки матки при абортах, диагностических выскабливаниях. Пациентки жалоб не предъявляют. При осмотре в зеркалах очень похож на псевдоэрозию.

    Лейкоплакия шейки матки – это избыточное ороговение эпителия (белая бляшка).

Выделяют простую лейкоплакию – фоновый процесс и пролиферирующую с атипией клеток – предрак шейки матки.

В возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.

Какой – либо симптоматикой не сопровождается.

При осмотре в зеркалах определяется белое пятно или бляшка, спаянная с подлежащей тканью.

     Эритроплакия шейки матки – это уплощение и истончение эпителия за счет атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна, что обусловлено просвечиванием сосудов стромы через истонченный эпителий.

     Полипы цервикального канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием, выступающие в просвет цервикального канала и за его пределы. Могут быть единичные и множественные. Возникают у женщин после 40 лет на фоне гиперэстрагении.

При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны ярко-розовые образования продолговатой формы. Полип имеет ножку толстую или тонкую, может свисать во влагалище.

     Дисплазия – предрак. В отличии от фоновых заболеваний шейки матки не имеет характерных визуальных особенностей и не может быть диагностирован при осмотре шейки матки в зеркалах.

Дисплазия – понятие чисто морфологическое. Она является обязательным этапом малигнизации плоского эпителия шейки матки.

      Диагностика:

- гинекологическое исследование – осмотр шейки матки в зеркалах

- мазок на онкоцитологию

- кольпоскопия

- биопсия

Тело матки

    Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) развиваются на фоне абсолютной или относительной гиперэстрагении. Под этими процессами понимают диффузную или очаговую пролиферацию (утолщение) железистого эпителия слизистой оболочки матки.

Выделяют фоновые заболевания тела матки:

- железистую гиперплазию эндометрия

- железисто – кистозную гиперплазию эндометрия

- полипы эндометрия

- атипическая гиперплазия.

   Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется утолщением эндометрия часто с полиповидными разрастаниями.

   Железисто – кистозная гиперплазия характеризуется утолщением эндометрия с кистозным расширением желез.

   Полип тела матки представляет собой локальное, экзофитно растущее образование, исходящее из базального слоя эндометрия.

   К предраковым заболеваниям эндометрия относятся:

- атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз)

- аденоматозные полипы

- рецедивирующая железистая гиперплазия эндометрия.

   Основными жалобами при ГЭ являются: нарушения менструальной функции – маточные кровотечения, чаще ациклические. При больших полипах эндометрия нередко наблюдаются схваткообразные боли внизу живота.

   Диагностика:

- цитологическое исследование аспирата из полости матки

- трансвагинальное УЗИ

- гистероскопия

- раздельное диагностическое выскабливание

Доброкачественные опухоли женских половых органов

   Доброкачественные опухоли характеризуются пролиферирующим ростом в пределах органа из которого они образуются. Они не обладают способностью разрушать ткани, прорастая в них, и образовывать метастазы; они по мере роста раздвигают соседние ткани.

Доброкачественные опухоли вульвы и влагалища

   Наибольшее значение имеют фибромы и миомы вульвы и влагалища.

Фиброма – опухоль из соединительной ткани.

Миома – опухоль из мышечной ткани, в данном случае из гладкой мускулатуры круглых маточных связок. Располагается в толще больших половых губ.

Обычно это опухоли небольших размеров, но могут достигать нескольких килограммов. При значительных размерах опухоли у пациенток возникает чувство инородного тела в области вульвы, мешающего ходить и сидеть.

   Диагностика не представляет трудностей – осмотр.

   Фибромиома влагалища – опухоль в основе которой лежит пролиферация гладкомышечной и соединительной ткани.

Клинически проявляется тянущими болями во влагалище или контактными болями.

Фибромиому влагалища чаще обнаруживают при двуручном гинекологическом исследовании – определяется образование с четкими контурами, плотной консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное. Слизистая оболочка над образованием не изменена.

    Диагностика – трасвагинальное УЗИ.

   Реже встречаются такие опухоли как:

Липома – опухоль из жировой ткани. Локализуется в области лобка или больших половых губ, мягкой консистенции, имеет капсулу и не спаяна с кожей.

Гемангиома возникает на основе врожденного порока развития сосудов кожи. Чаще развивается в области больших половых губ в виде узла синюшного или бардового цвета.

Лимфангиома – опухоль из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содержит белковую жидкость.

    Диагностика: осмотр, кольпоскопия, биопсия опухоли.

Доброкачественные опухоли матки

Миома матки

   Миома матки – доброкачественная, иммуно и гормонозависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединительнотканные элементы). Развивается в репродуктивном возрасте (в основном 30-45 лет).

  Миомы неоднородны по структуре. В зависимости от соотношения мышечной и соединительной ткани узлы подразделяются на миомы, фибромы, фибромиомы.

   Классификация:

1. По локализации:

• Миома тела матки – 95%
• Миома шейки матки – 5%

2. По форме роста:

• Интерстициальная (межмышечная) – узел располагается в толще миометрия
• Субмукозная (подслизистая) – рост направлен в полость матки
• Субсерозная (подбрюшинная) рост по направлению к брюшной полости
• Смешанная (сочетание двух, трех форм)
• Интралигаментарная (межсвязачная) – рост узла между передним и задним листками широкой связки
• Забрюшинная – при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки.

   Клиника.

Нередко миома матки протекает бессимптомно.

Основными симптомами являются: нарушение менструальной функции (кровотечения), боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.

   Для субмукозной миомы характерны длительные обильные менструации со сгустками и метроррагии, приводящие к анемии. Наряду с маточными кровотечениями могут быть тянущие и схваткообразные боли внизу живота. Субмукозная миома матки нередко сопровождается бесплодием и невынашиванием.

   Субсерозные миомы.  При малых размерах жалоб нет. По мере увеличения опухоли появляются жалобы на чувство дискомфорта внизу живота, периодически возникающие тянущие или острые боли. Боли могут иррадиировать в поясничную область, ногу, промежность. Появляются признаки нарушения питания узла и возникает вероятноять перекрута ножки миоматозного узла. В зависимости от локализации узла возможно нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди вызывает диурические явления: жалобы на учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, острая задержка мочи. Рост узла на задней стенке приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию.

    Интерстициальные миоматозные узлы приводят к увеличению матки и влияют на ее сократительную способность. Пациентки предъявляют жалобы на обильные длительные менструации, приводящие к анемии.

Диагностика:

- жалобы

- гинекологическое исследование (определяется плотная увеличенная матка с мелко или крупно бугристой поверхностью, если узел на ножке, то он пальпируется как отдельное плотное округлое, подвижное образование)

- эхография – УЗИ

- гистероскопия

- гистеросальпингография

- раздельное диагностическое выскабливание

- лапароскопия

Опухоли яичников

    Кисты или опухолевидные образования, представляют собой патологические полости, наполненные каким-либо содержимым. По внешнему виду напоминают опухоль, однако они не обладают пролиферативным ростом и увеличиваются за счет накопления жидкого содержимого.

    Кистома яичника – истинная доброкачественная опухоль, имеющая кистозную форму, растущая за счет пролиферации клеток эпителия и накопления экссудата в кистозной полости.

Кисты яичников

   Кисты могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария, эндометриоидных включений.

Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных.

   Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза.

   Фолликулярные кисты возникают в результате гормональных нарушений в основном в репродуктивном периоде. Могут одновременно возникать несколько кист, которые постепенно увеличиваются и сливаются, образуя многокамерное образование.

Фолликулярные кисты представляют собой небольшие образования (диаметр 50-6- мм), содержащие прозрачную светло-желтую жидкость.

   Клиника – жалоб, как правило, не бывает. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли различной интенсивности.

К осложнениям относятся: перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования.

    Киста желтого тела возникает вследствии скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь.

Клинически киста ничем себя не проявляет.

Наиболее частое осложнение – кровоизлияние в полость кисты. Кровотечение может быть обильным и сопровождаться клинической картиной «острого живота».

Параовариальные кисты располагаются между листками широкой связки. Кисты могут быть небольшими, так и гигантскими, заполняющими всю брюшную полость.

Киста представляет собой однокамерное образование округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции. Часто опухоль располагается на ножке.

Клинически ничем себя не проявляют, но по мере роста появляются жалобы на боли внизу живота, увеличение живота.

Осложнение – перекрут ножки кисты с развитием «острого живота».

   Диагностика:

- анамнез

-гинекологическое исследование

- УЗИ

- лапароскопия

- МРТ

Кистомы яичников (цистаденомы)

   Все кистомы яичников являются фоновыми заболеваниями, а некоторые из них относятся к предраковым заболеваниям: цилио-эпителиальные (папиллярные) кистомы, псевдомуцинозные кистомы.

Классификация:

1. Эпителиальные

- серозные (простые и папиллярные)

- муцинозные

     2. Опухоли полового тяжа и стромы яичника (гормоно-активные)

         - гранулезоклеточная опухоль

         - текома

         - фиброма

     3. Герминогенные опухоли

        - дисгерминома

        - тератома

Клиника.

Опухоли чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет.

Затем появляются тупые ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховой областях с иррадиацией в нижние конечности и пояснично- крестцовую область. Могут сопровождаться дизурическими явлениями. При некоторых кистомах нарушается менструальный цикл.

   Диагностика:

- анамнез и жалобы

- гинекологическое исследование

- УЗИ

- МРТ

Злокачественные опухли женских половых органов

    Злокачественные опухоли отличаются клеточным атипизмом, низкой дифференцировкой тканей, быстрым ростом, способностью прорастать в соседние ткани, разрушая их, и обладают способностью распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам в ближайшие или отдаленные органы и ткани, образуя метастазы.

     Из злокачественных опухолей женских половых органов чаще всего встречаются рак шейки матки, тела матки и рак яичников, реже вульвы и влагалища.

Рак шейки матки

   Является наиболее распространенным злокачественным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100000 женщин.

   Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс.

   Наиболее часто встречается в перименопаузальный период, реже 30-39 лет.

   Этиологические факторы риска в развитии рака шейки матки: родовая травма, воспаление и травма после аборта, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых портнеров, фактор смегмы у полового партнера (считается, что смегма накапливается под краней плотью, содержит концерогенные вещества); ведущая роль отводится вирусным инфекциям (вирус простого герпеса 2 и папилломы человека). Существенную роль оказывают фоновые и предраковые заболевания шейки матки, Имеют значение профвредности, наследственность.

    Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост. Эндофитные формы имеют худший прогноз.

Классификация рака шейки матки

Стадия 0 – преинвивный рак (внутриэпителиальный)

Стадия 1 – опухоль ограничена шейкой матки

Стадия 2 – опухоль распространяется за пределы шейки матки: инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки, инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза

Стадия 3 – опухоль за пределами шейки матки: инфильтрация нижней трети влагалища, распространение инфильтрата на стенку таза с поражением регионарных лимфатических узлов

Стадия 4 – опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза: прорастание мочевого пузыря или прямой кишки, отдаленные метостазы.

    Клиническая картина.

    Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют.

Основные симптомы: контактные кровянистые выделения, реже бывают ациклические кровотечения.

Появляются жалобы на водянистые и  гноевидные, зловонные выделения (часто с прожилками крови) – цвета «мясных помоев», боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушение функции соседних органов. Подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

   Диагностика:

1. Гинекологическое исследование – осмотр шейки матки в зеркалах.

При экзофитном росте на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении.

При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски.

2. Кольпоскопия с пробой Шиллера.
3. Биопсия.
4. Мазок на онкоцитологию.
5. Цистоскопия.
6. МРТ

Рак тела матки

 Рак тела матки возникает в основном в постменопаузальном периоде (60-62 года).

Существует два патогенетических варианта рака тела матки - гормонозависимый (70%0) и автономный.

   В группу риска по развитию гормонозависимого рака тела матки входят женщины с нейроэндокринными нарушениями: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь; гормональными нарушениями, опухолями яичников, отсутствие половой жизни, беременности и родов, позднее наступление менархе и менопаузы. Процесс, как правило, развивается на фоне гиперпластических процессов эндометрия.

   Автономный рак развивается в более старшем возрасте и факторы риска не установлены. Как правило он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов.

Классификация рака тела матки

Стадия 0 – единичные атипические клетки, найденные в эндометрии при гистологическом исследовании

Стадия 1 – опухоль ограничена телом матки

Стадия 2 – опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы тела матки

Стадия 3 – опухоль распространяется за пределы матки, но не выходит за пределы малого таза: метастазы в маточные трубы и яичники, распространение на влагалище, метастазы в тазовые и поясничные лимфатические узлы

Стадия 4 – опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза: прорастание мочевого пузыря или прямой кишки, отдаленные метастазы.

   Клиническая картина.

На ранних стадиях заболевания протекает бессимптомно.

Основными клиническими симптомами являются кровянистые выделения из половых путей, бели и боли.

     У менструирующих женщин рак эндометрия может проявлятся обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями.

     У женщин в постменопаузе – кровотечения в постменопаузе. Кровянистые выделения могут быть скудными, мажущими или обильными.

    Помимо кровянистых выделений у женщин наблюдаются серозные или гнойные выделения в виде «мясных помоев».

    Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются внизу живота и пояснично-кресцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер.

    Диагностика:

1. Анамнез.
2. Общий осмотр.
3. Гинекологическое исследование.
4. УЗИ.
5. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
6. Цитологическое исследование аспирата эндометрия.
7. Компьютерная томография, МРТ.

Рак яичников

    Рак яичников среди раков гинекологической локализации занимает второе место после рака шейки матки и первое место в структуре смертности.

    Ранняя диагностика и лечение рака яичников остаются одной из самых сложных проблем в онкологии. В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости рака яичников. Пик заболеваемости отмечается между 50 и 70 годами.

     Группа риска по развитию рака яичников – женщины, страдающие нарушением менструальной функции, не жившие половой жизнью, не беременеющие, не рожавшие, с миомой матки, с воспалением придатков, кисты и кистомы яичников.

    Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим.

    Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник (4-5%).

    Вторичный рак (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто (80-88%). Рак возникает на фоне доброкачественных или пограничных опухолей. Наиболее часто вторичный рак развивается в серозных папиллярных, реже – муцинозных кистомах.

    Метастатический рак  (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Частота – 20%.  Метастазы обычно двусторонние. Опухоль растет очень быстро.

Классификация рака яичников

Стадия 1 – опухоль ограничена одним яичником

Стадия 2 – опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза (матка, маточные трубы).

Стадия 3 – распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и метастазы в забрюшинные лимфатические узлы

Стадия 4 -  распространение опухоли за пределы малого таза и отдаленные метастазы

    Клиническая картина.

Локализованные формы рака, как правило, протекают бессимптомно.

Симптоматика появляется в связи с распространением опухолевого процесса: интоксикация, похудание, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры, нарушение функции желучно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство распирания в животе, запор, тяжесть внизу живота). Живот увеличивается из за асцита. Появляются признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.

Эти особенности – бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к поздней диагностике рака яичников.

   Диагностика затруднительна из-за отсутствия характерных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей.

1. Анамнез (наличие кист, кистом, воспалительных заболеваний придатков, нарушение менструальной функции).
2. Общий осмотр (одним из первых симптомов является асцит).
3. Гинекологическое исследование.
4. Трансвагинальная эхография (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, молочной железы, щитовидной железы.
5. Цветовая допплерография.
6. Компьютерная томография, МРТ.
7. Маммография.
8. Ренгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия.
9. Ренгеноскопия органов грудной клетки.

Бесплодный брак

    Бесплодный брак – отсутствие беременности у женщин детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

    Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного из супругов. 45% - бесплодие у женщин, 40% - бесплодие у мужчин, в остальных случая бесплодие у обоих супругов.

Классификация

Первичное бесплодие -  отсутствие беременности в анамнезе.

Вторичное бесплодие – бесплодию предшествовала хотя бы одна беремен.

Относительное – восстановление репродуктивной функции возможно.

Абсолютное – невозможность беременности ни при каких условиях (отсутствие матки, яичников, другие аномалии).

Мужское бесплодие

     Причинами могут являться секреторные факторы (нарушение сперматогенеза) и экскреторные факторы (нарушения выделения спермы).

    Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития.

    Обследование мужчин начинается с анализа спермы.

    Наиболее частая патология спермы:

- аспермия – отсутствие спермы;

- азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

-  олигозооспермия – сперматозоидов менее 20 на 10 мл;

- астенозооспермия – подвижных сперматозоидов менее 25%.

Женское бесплодие

    Основные причины:

- психогенные факторы;

- нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%);

- трубно-перитонеальный фактор (20-30%);

- различные гинекологические заболевания (15-25%);

- иммунологические причины (2%).

    Диагностика:

1. Анамнез
2. Объективное обследование
3. Гинекологическое исследование
4. Бактериоскопическое, бактериологическое исследование
5. Рентгенография черепа )турецкого седла)
6. УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников
7. Анализ крови на гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников
8. Тесты функциональной диагностики
9. Гидросальпингография
10. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание