Выпускная квалификационная работа
проект

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Владимирской области

«КОВРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Е.И.СМИРНОВА»

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Допущен к защите

зам. директора по УР

________Нахаева Н.П.

«___» ____________2017г.

                    ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

Студент

гр. 31М__________ Юсова Алина Александровна

Руководитель

Преподаватель__________Зулунова Гулбахор Турсуновна

Зав. Отделениями

базового обучения__________Соцкова Екатерина Владимировна

                                                         Ковров

        2017

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь ОРЗ. Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к нарушению основных потребностей пациента. Очень важно знать, что пиелонефрит и гломерулонефрит являются наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста. В 80-90-х годах все очевиднее становилось, что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевой системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксически-ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита.

Цель исследования: изучить сестринский уход за пациентами детского возраста с пиелонефритом.

Задачи работы:

1. Изучить научную литературу по теме исследования.
2. Определить роль медицинской сестры в уходе за пациентами детского возраста с пиелонефритом.
3. Проанализировать статистические данные по исследуемым показателям.
4. Предложить мероприятия по профилактике пиелонефрите у детей различного возраста.
5. Разработать рекомендации для средних медицинских работников по уходу за пациентами с пиелонефритом у детей различного возраста, а также для их родственников.

Объект исследования: деятельность медицинского персонала по уходу за пациентами с пиелонефритом у детей различного возраста.

Предмет исследования: особенности сестринского ухода за пациентами с пиелонефритом у детей различного возраста.

Методы исследования:

1. Изучение литературных источников;
2. Работа с Интернет-ресурсами;
3. Анализ статистических данных по проблеме исследования.

Практическая значимость: материалы исследовательской работы могут быть использованы в учебном процессе ГБПОУ ВО "КМК им. Е.И.Смирнова", а также в профессиональной деятельности медицинских сестер при уходе за пациентами с пиелонефритом у детей различного возраста.

1 Теоретические аспекты развития пиелонефрита у пациентов детского возраста

1.1 Определение и виды пиелонефрита у детей различного возраста.  

Пиелонефрит – микробно - воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Заболевание возникает в любом возрасте, чаще у девочек, что связано с особенностями строения мочевыводящих путей и гормонального фона. Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8—20 % вскрытий.

Пиелонефрит - самая серьёзная по прогнозу заболевание мочевыделительной системы, требует своевременной диагностики и адекватного лечения, поскольку при вовлечении в воспалительный процесс интерстиция почек существует риск их склероза и развития грозных осложнений (почечная недостаточность, артериальная гипертензия).

Пиелонефрит почти у четверти больных не удаётся точно определить локализацию воспалительного процесса. Пиелонефрит, встречается в любых возрастных группах: в первые 3 месяца жизни им чаще болеют мальчики, а в более старшем возрасте примерно в 6 раз чаще его встречают у лиц женского пола. Это связано с особенностями строения женской мочеполовой системы, допускающими лёгкую колонизацию мочеиспускательного канала микроорганизмами и восходящее распространение инфекции: близостью наружного отверстия уретры к заднему проходу и влагалищу, её малой длиной и относительно большим диаметром, своеобразным вращательным движением мочи в ней.

Для заболеваемости пиелонефритом характерны три возрастных пика:

• раннее детство (примерно до 3 лет) — распространённость достигает 12%;
• молодой возраст (18—30 лет) — большей частью страдают женщины, часто заболевание возникает во время беременности;
• пожилой и старческий возраст (старше 70 лет) — растёт заболеваемость у мужчин, что связано с большей распространённостью патологии предстательной железы, а также с повышением частоты хронических заболеваний — факторов риска (сахарный диабет, подагра).

Пиелонефрит, возникший в раннем детстве, нередко переходит в хроническую форму, обостряясь в период полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов.

Классификация:

По количеству пораженных почек:

• Односторонний;
• Двусторонний;

По условиям возникновения:

• Первичный;
• Вторичный;

По характеру течения:

• Острый;
• Хронический;

По пути проникновения инфекционного агента:

• Нисходящий (реже);
• Восходящий (чаще);

По состоянию проходимости мочевыводящих путей:

• Необструктивный;
• Обструктивный;

Формы острого пиелонефрита:

• Серозный;
• Гнойный;

Варианты течения хронического пиелонефрита:

• латентная;
• гипертензивная;
• анемичная;
• азотемичная;
• бессимптомная;
• ремиссия.

По морфологическим показателям (пиелонефрит детского возраста)

Классификация составлена с учётом разработок В. В. Серова и Т. Н. Ганзен с незначительными терминологическими изменениями.

I. Острый (фазы):

• серозный;
• гнойный:

• очаговый инфильтративный;
• диффузный инфильтративный;
• Диффузный с абсцессами;

• с мезенхимальной реакцией.

II. Хронический (формы):

• минимальные изменения;
• интерстициально-клеточный:

• инфильтративный;
• склерозирующий;

• интерстициально-тубулярный (крупноочаговый склероз, дистрофия и атрофия эпителия канальцев);
• интерстициально-васкулярный;
• смешанный (интерстициально-тубулярно-васкулярный);
• склерозирующий со сморщиванием почки.

III. Хронический с обострением (черты I и II).

Исходы острого пиелонефрита:

• Выздоровление;
• Хронизация процесса;

Исходы хронического пиелонефрита:

• Вторичное сморщивание почки;
• Пионефроз;

Осложнения:

• Острая почечная недостаточность (ОПН);
• Хроническая почечная недостаточность (ХПН);
• Некротический папиллит;
• Паранефрит;
• Уросепсис;

Редкие формы пиелонефрита:

• Эмфизематозный пиелонефрит;
• Ксантогранулематозный пиелонефрит.

1.2 Особенности этиологии и патогенеза пиелонефрита у пациентов детского возраста

Появление пиелонефрита чаще бывает обусловлено кишечной палочкой на 80% случаев, а также клебсиеллой, протеем, энтерококк, синегнойная палочка, стрептококк, стафилококк, а также воздействием вирусов и грибов. Возможна смешанная флора. Бактериальная инфекция, как правило, предшествует пиелонефриту. Бактериальная инвазия при пиелонефрите происходит восходящим (уриногенным), гематогенным или лимфогенным путями. Преобладает первый путь, когда сначала инфицируются уретра, мочевой пузырь, мочеточники, а затем почечная ткань.

• Escherichia coli (так называемые уропатогенные штаммы — O1, 02, 04, Об, 075) — в 50-90% случаев.
• Другая кишечная микрофлора (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella,

Citrobacter, Serratia, Acinetobacter) — реже.

Среди штаммов протея наиболее болезнетворны P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (их выявляют примерно у 8% детей, больных ПН). Примерно с той же частотой обнаруживают Enterococcus и К. pneumoniae, a Enterobacter и — в 5—6% случаев (причём этот возбудитель вызывает упорно текущие формы пиелонефрита, он часто выявляется в моче у лиц, перенёсших оперативные вмешательства на органах мочевой системы). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens — типичные возбудители внутрибольничных форм заболевания. Грамположительные бактерии — Staphylococcus epidermidis и aureus, Enterococcus — обнаруживаются только у 3—4% больных пиелонефритом. Учитывая вышеизложенное, при эмпирическом назначении лечения исходят из предположения, что пиелонефрит вызван грамотрицательными бактериями.

Пиелонефрит грибковой этиологии (например, вызванный Candida albicans) встречается очень редко и в основном у лиц с иммунодефицитными состояниями. Неколибациллярный пиелонефрит преимущественно возникает у детей с грубыми анатомическими аномалиями органов мочевой системы или после урологических операций, катетеризации мочевого пузыря или мочеточников. Таким образом, ведущая роль в развитии заболевания принадлежит аутоинфекции с преобладанием кишечной микрофлоры, реже- гноеродной кокковой из близлежащих или отдалённых воспалительных очагов.

Несмотря на широкий спектр микроорганизмов, способных принимать участие в развитии воспалительного процесса в почках, механизм воздействия бактерий на органы мочевой системы наиболее изучен применительно к Е. coli. Её болезнетворность в основном связана с К-и О-антигенами, а также с Р-фимбриями.

• К-антиген (капсульный) благодаря присутствию анионной группы препятствует эффективному фагоцитозу, обладает низкой иммуногенностью и поэтому плохо распознаётся защитной системой (указанные факторы способствуют длительному существованию бактерий в организме).
• О-антиген входит в состав клеточной стенки, обладает свойствами эндотоксина и способствует адгезии микроорганизма.
• Р-фимбрии — тончайшие подвижные нити со специальными молекулами-адгезинами. С их помощью бактерии связываются с гликолипидными рецепторами эпителиальных клеток, что позволяет им проникать в верхние мочевые пути даже без пузырно-лоханочного рефлюкса (например, Е. coli с Р-фимбриями обнаруживают у 94% больных с доказанным пиелонефритом и только у 19% — с циститом). Кроме того, вирулентность микроорганизма определяют нефимбриальные факторы адгезии (облегчают восходящий путь проникновения бактерий), гемолизин (вызывает гемолиз эритроцитов, способствует росту бактериальной колонии), флагеллы (обеспечивают подвижность бактерий, играют большую роль в развитии госпитальной мочевой инфекции, в частности, связанной с катетеризацией мочевого пузыря) и бактериальный гликокаликс.

  Изучение соотношения между факторами патогенности Е. coli и течением пиелонефрита у детей показало, что бактерии с несколькими факторами патогенности обнаруживаются при пиелонефрите значительно чаще (в 88% случаев), чем при цистите и бессимптомной бактериурии (в 60 и 55% соответственно). Острый пиелонефрит вызывают различные штаммы кишечной палочки, а хронический рецидивирующий — в основном серогруппы Об и 02.

Для бактерий, способных долгое время выживать в организме человека, характерны следующие свойства:

• антилизоцимная активность — способность инактивировать лизоцим (обнаружена у всех видов энтеробактерий и кишечной палочки, а также у 78,5% штаммов протея);
• антиинтерфероновая активность — способность инактивировать бактерицидные лейкоцитарные интерфероны;
• антикомплементарная активность — способность инактивировать комплемент.

Кроме того, ряд микроорганизмов вырабатывает р-лактамазы, разрушающие многие антибиотики (особенно пенициллины, цефалоспорины I и II поколения).

При исследовании болезнетворности микроорганизмов, выделенных при различных формах инфекций мочевыводящих путей, выяснили, что у детей с транзиторной бактериурией в моче находятся бактерии низко-, а с пиелонефритом — высоковирулентные. При гематогенном пиелонефрите (чаще у детей грудного возраста) воспалительные очаги расположены преимущественно в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов. Воспалительный процесс, захватывая интерстициальную ткань, повреждает главным образом тубулярную систему. Гематогенный путь заражения наблюдают в редких случаях (чаще — у новорождённых с сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus, реже — в старшем возрасте на фоне системных инфекций с бактериемией), возможно развитие эмболического нефрита (апостематозного или карбункула почки), когда циркулирующие микроорганизмы задерживаются в клубочках и приводят к возникновению гнойников в корковом веществе.                                                                                                                    

При уриногенном, восходящем пиелонефрите (чаще у детей старшего возраста) инфекция поражает почку отдельными очагами, веерообразно, в виде клиньев, простирающихся от лоханки до поверхности почки. Между этими очагами воспаления и последующего фиброза расположены участки нормальной почечной ткани. При двустороннем пиелонефрите патологический процесс в почках распространяется неравномерно, асимметрично в противоположность гломерулонефриту и нефросклерозу.

В норме мочевые пути стерильны, за исключением дистального отдела уретры. Колонизации слизистой оболочки нижних мочевых путей препятствует ряд факторов:

• гидродинамическая защита (регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря) — механическое удаление бактерий;
• гликопротеиды, препятствующие прикреплению бактерий к слизистой оболочке (уромукоид, реагирующий с фимбриями Е. coli);
• гуморальный и клеточный иммунитет (IgA, IgG, нейтрофилы и макрофаги);
• низкий рН мочи и колебания её осмолярности.

У мальчиков в период полового созревания защитную роль играет также секрет предстательной железы, обладающий бактериостатическими свойствами.

Транзиторное нарушение местных факторов защиты может быть следствием дефектов микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при переохлаждении или после перенесённой ОРВИ. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря скопление остаточной мочи нарушает гидродинамическую защиту и способствует прикреплению бактерий к слизистой оболочке его и мочеточников.

Источниками бактерий, попадающих в мочевые пути, служат толстая кишка, влагалище или полость крайней плоти, поэтому риск развития пиелонефрита возрастает при дисбактериозе кишечника и воспалительных заболеваниях наружных половых органов. Лечение антибиотиками (например, при инфекции дыхательных путей) может привести не только к дисбактериозу кишечника, но и к изменению состава микрофлоры влагалища или полости крайней плоти: к подавлению сапрофитных штаммов и появлению уропа- тогенных бактерий. К нарушению биоценоза кишечника у ребёнка предрасполагают также запоры.

Важную роль в развитии пиелонефрита играют:

• исходно существующее препятствие оттоку мочи — механическое (врождённое — гидронефроз, клапан уретры; приобретённое — мочекаменная болезнь или дизметаболическая нефропатия с кристаллурией, приводящая к микрообструкции на уровне канальцев даже без камнеобразовання) или функциональное (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
• пузырно-лоханочный рефлюкс— ретроградный заброс мочи в верхние мочевые пути вследствие несостоятельности пузырно-мочеточникового соустья.

К факторам риска развития пиелонефрита у детей относят анатомические аномалии органов мочевой системы, пузырно – лоханочный рефлюкс метаболические нарушения (главным образом, упорная оксалатная или уратная кристаллурия), мочекаменную болезнь, а также дисфункцию мочевого пузыря.

Однако для развития микробного воспалительного процесса в почках, кроме перечисленных факторов, важно состояние иммунной системы организма. Установлено, что возникновению инфекций органов мочевой системы способствует дефицит секреторного IgA, а также изменение рН влагалища, нарушенный гормональный профиль, недавно перенесённые инфекции и интоксикации. У детей, перенёсших ИМП в период новорождённое, часто выявляют сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания, дисбактериоз кишечника, гипоксическую энцефалопатию, признаки морфофункциональной незрелости. Для детей, заболевших ПН в возрасте от I мес до 3 лет, типичны частые ОРВИ, рахит, атопический дерматит, ЖДА, дисбактериоз кишечника.

В развитии пиелонефрита при восходящем пути проникновения возбудителя выделяют несколько этапов. Вначале происходит инфицирование дистальных отделов уретры. Позже инфекция распространяется в мочевой пузырь, оттуда бактерии проникают в лоханки и ткань почек (во многом благодаря ПЛР) и колонизируют их. Проникшие в почечную паренхиму микроорганизмы вызывают воспалительный процесс (он во многом зависит от особенностей иммунной системы организма).

В этом процессе можно выделить следующие моменты:

• выработку макрофагами и моноцитами интерлейкина-1, формирующего острофазовый ответ;
• освобождение фагоцитами лизосомальных ферментов и супероксида, повреждающих ткань почек (прежде всего, наиболее структурно и функционально сложные клетки эпителия канальцев);
• синтез специфических антител в лимфоцитарных инфильтратах;
• выработку сывороточных иммуноглобулинов против О-и К-антигенов бактерий;
• сенсибилизацию лимфоцитов к бактериальным антигенам с усилением пролиферативного ответа на них.

Следствие указанных выше процессов — воспалительная реакция (для начальных этапов характерна нейтрофильная инфильтрация с различной степенью экссудативного компонента, а для последующих — преобладание лимфогистиоцитов). В эксперименте показано, что в первые часы после попадания бактерий в почку в ней происходят процессы, аналогичные таковым в шоковом лёгком: активация компонентов комплемента, что ведёт к агрегации тромбоцитов и гранулоцитов; цитолитическое повреждение тканей (прямое и опосредованное медиаторами воспаления). Описанные процессы приводят к ишемическому некрозу ткани почек в первые 48 ч заболевания. Повреждённая таким образом ткань легко инфицируется бактериями, и, в конечном итоге, возникают микроабсцессы. Без адекватного лечения снижается почечный кровоток и уменьшается объём функционирующей паренхимы. При хроническом течении процесса по мере его прогрессирования отмечают синтез «противопочечных» антител и образование специфических Т-киллеров, сенсибилизированных к почечной ткани. В конечном счёте, прогрессирующая гибель нефронов может привести к интерстициальному склерозу и развитию хронической почечной недостаточности.

Развитию пиелонефрита способствуют: 1) наследственные или врожденные заболевания почек в семье, нарушение обмена веществ с повышением экскреции солей (оксалатов, уратов), аномалии органов мочевой системы; 2) частые ОРЗ, хронический тонзиллит, кишечная инфекция, вульвит; 3) нарушения оттока мочи. Нередко причиной нарушения оттока мочи являются аномалии почек и мочевых путей: пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, удвоение чашечно-лоханочной системы и (или) мочеточников, подковообразная почка, гидронефротическая трансформация чашечно-лоханочной системы, повышенная подвижность почек, наличие сосудистых аномалий, препятствий в прилоханочном отделе мочеточников, сужение мочеиспускательного канала. В этих случаях подразумевают вторичный обструктивный пиелонефрит. Вторичный необструктивный пиелонефрит может быть связан с обменными нарушениями, врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием. При первичном пиелонефрите не наблюдаются аномалии почек и мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи.

Острый пиелонефрит может протекать в виде гнойного или серозного воспаления.

Гнойное воспаление. Бактерии (чаще всего стафилококки), проникнув в почку, находят благоприятные условия для размножения в зонах гипоксии. Продукты их жизнедеятельности повреждают эндотелий сосудов, происходит тромбообразование, а инфицированные тромбы в сосудах коркового вещества вызывают инфаркты с последующим нагноением.

Возможно образование:

• множественных мелких очагов — апостематозный (гнойничковый) нефрит;
• крупных абсцессов в каком-либо участке коры — карбункул почки;
• околопочечного абсцесса — паранефрит.

Серозное воспаление (большинство случаев ПН) — отёк и лейкоцитарная инфильтрация интерстиция. В отёчных участках и в просвете канальцев обнаруживают многоядерные клетки. Клубочки обычно не изменены. Воспаление захватывает почку неравномерно, и поражённые участки могут соседствовать с нормальной тканью. Зоны инфильтрации располагаются преимущественно вокруг собирательных трубочек, хотя иногда их обнаруживают и в корковом слое. Процесс заканчивается рубцеванием, что даёт возможность говорить о необратимости изменений даже при остром пиелонефрите.

Хронический пиелонефрит. Изменения представлены главным образом неравномерно выраженной мононуклеарной клеточной инфильтрацией и очаговым склерозом паренхимы. В период обострения в интерстиции обнаруживают экссудат, содержащий многоядерные клетки. Завершает процесс атрофия канальцев и замещение их соединительной тканью. При хроническом пиелонефрите страдают и клубочки (главная причина их ишемии и гибели — поражение сосудов при воспалении в интерстиции).

При прогрессировании пиелонефрита формируется интерстициальный склероз, т.е. разрастание соединительной ткани в интерстиции, что также приводит к рубцеванию клубочков и прогрессирующему снижению функции почек. Один из главных признаков пиелонефрита, отличающий его от других тубулоинтерстициальных поражений, — изменения в эпителии чашечек и лоханок: признаки острого (отёк, нарушение микроциркуляции, инфильтрация нейтрофилами) или хронического воспаления (лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз).

1.3 Особенности течения клинической картины пиелонефрита у детей

Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный пиелонефрит на фоне аномалий почек и мочевых путей.

В клинической картине острого пиелонефрита выделяют следующие основные синдромы:

• интоксикации,
• абдоминальный (болевой),
• дизурический,
• мочевой.

Для синдрома интоксикации характерны повышение температуры, слабость, вялость, головная боль, тошнота, рвота.

Абдоминальный синдром проявляется приступообразными болями в животе, пояснице, положительным синдромом Пастернацкого.

Дизурический синдром характеризуется частыми, обильными, болезненными мочеиспусканиями, никтурией, недержанием мочи.

Для мочевого синдрома характерно изменение цвета и прозрачности мочи, появление значительного количества лейкоцитов, бактерий и клеточного эпителия в моче. Может иметь место протеинурия и микрогематурия.

Клинические периоды острого пиелонефрита:

• период разгара (начальный);
• период обратного развития;
• период клинико-лабораторной ремиссии.

По клиническому течению выделяют:

• острый пиелонефрит (длительностью до 6 месяцев);
• хронический пиелонефрит (свыше 6 месяцев).

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий (волнообразный) и латентный хронический пиелонефрит.

При хроническом пиелонефрите в течении заболевания выделяют периоды: обострения, частичной ремиссии, клинико-лабораторной ремиссии.

Местная симптоматика:

• Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита).
• Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.

Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:

• лихорадка до 38—40 °C;
• ознобы;
• общая слабость;
• снижение аппетита;
• тошнота, иногда рвота.

Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие т. н. абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе).

Течение и клиническая картина пиелонефрита зависят от пути проникновения инфекции в почечную паренхиму, возраста ребенка. Пиелонефрит обычно протекает остро, но может иметь первично хроническое течение.

У новорожденных острый пиелонефрит возникает гематогенным путем (при септицемии). Наблюдаются рвота, срыгивание, повышение температуры тела, беспокойство, диарея, судороги. Быстро развиваются нарушения водно-электролитного баланса и КОС (ацидоз).

У детей грудного возраста заболевание чаще проявляется неспецифическими симптомами: снижением аппетита, недостаточной прибавкой массы тела, повышением температуры тела, неустойчивым стулом. В тяжелых случаях пиелонефрит сопровождается токсикозом, лихорадкой, расстройством мочеиспускания (болезненное, редкое, малыми порциями).

 У детей старшего возраста пиелонефрит также протекает с симптомами интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, «тени» вокруг глаз. Больные жалуются на боли в животе и поясничной области. При поколачивании в области расположения почек отмечается болезненность различной степени выраженности. Мочеиспускание может быть частым и болезненным или, наоборот, редким.

При исследовании мочи определяются лейкоцитурия (количество лейкоцитов более 6-8 в поле зрения) и бактериурия. Отрицательный результат посева мочи на бактерии не исключает активно текущего пиелонефрита, так как бактерии могут находиться в измененной форме (L-формы, протопласты). В сомнительных случаях для выявления скрытой лейкоцитурии и бактериурии детям проводят провокационные пробы с фуросемидом.

В период выраженной активности пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ - до 25-40 мм/ч.

Тяжесть течения пиелонефрита определяется не только активностью процесса, но и функциональным состоянием почек. Концентрационную способность почек определяют с помощью пробы Зимницкого. По клиренсу эндогенного креатинина оценивают фильтрационную функцию почек. При радиоизотопной рено-графии получают данные о функциональном состоянии каждой почки в отдельности.

Для уточнения анатомического строения мочевых путей, размеров почек, определения нарушений уродинамики больным пиелонефритом проводят УЗИ почек, экскреторную урографию и цистографию.

Осложнения:

• Острая почечная недостаточность;
• Хроническая почечная недостаточность;
• Некротический папиллит;
• Паранефрит;
• Уросепсис;

1.4 Методы обследования и диагностика пиелонефрита у детей

Для диагностики ПН используют следующие исследования: общий анализ крови (признаки воспаления); общий анализ мочи (лейкоцитурия, может быть протеинурия); анализ мочи по Нечипоренко; проба по Зимницкому ; кровь на остаточный азот и мочевину; анализ мочи на стерильность (микробное число более 100 000 МТ); экскреторная урография (чаще одностороннее поражение), микционная цистография (выявление нарушения пассажа мочи), УЗИ. Девочкам необходима консультация гинеколога.

Лабораторные методы исследования:

• Общий анализ крови. Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия.
• Биохимический анализ крови. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.
• Общий анализ мочи. Основной признак — лейкоцитурия — может отсутствовать при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое паренхимы почки, а также при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения; эритроцитурия при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента, вследствие некротического папиллита, повреждения форникального аппарата, при наличии явлений острого (геморрагического) цистита, послужившего причиной развития пиелонефрита.
• Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя.
• Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови.

Инструментальные методы исследования:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании. При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.

• Рентгенологические методы исследования: обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.

2 Сестринский уход при пиелонефрите у детей различного возраста

2.1 Анализ статистических данных заболеваемости пиелонефрит на базе ГБУЗ ВО "ЦГБ" г. Коврова

Исследование проводилось на базе педиатрического отделения ГБУЗ ВО "Центральная городская больница города Коврова" в 2014 - 2017 году. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе проводился сбор и обработка статистических данных. На втором этапе проводился анализ полученных данных.

В процессе обработки статистических данных и для более эффективного проведения реабилитационных мероприятий мы сравнили распространенность заболеваний мочевыделительной системы у детей от 0 до 17 лет по отношению к заболеваниям других систем за 2016 год (рисунок 1). Проанализировав данные, мы видим на данной диаграмме, что от общего количества заболеваний других систем 3109 на долю мочевыделительной системы приходится 221 случай, что составляет 7%.

Рисунок 1 – Болезни мочевыделительной системы по отношению к заболеваниям других систем у пациентов от 0 до 17 лет за 2016 год.

        Следующая диаграмма позволяет нам выявить количества случаев обращения детей с пиелонефритом к общему количеству заболеваний мочевыделительной системы, к которым относятся: циститы, гломерулонефриты, мочекаменная болезнь, почечная недостаточность, аномалии почек и мочеточника (рисунок 2).

Рисунок 2 – Количество пациентов детского возраста с пиелонефритом по отношению к другим заболеваниям мочевыделительной системы

Проанализировав данные мы определили, что за последний год общее количество детей с заболеваниями мочевыделительной системы составило 246 случаев из них 37(13%) случаев приходится на пиелонефрит.

При обследовании пациентов педиатрического отделения было выявлено распространенность пиелонефрита у мальчиков и девочек от 0 до 14 лет (рисунок 3).

Рисунок 3 – Соотношение случаев возникновения острого пиелонефрита у детей        Проанализировав диаграмму мы видим, что пиелонефрит чаще встречается у девочек чем у мальчиков, что связано анатомо-физиологическими особенностямистроения мочевыделительной системы. За 2016 год было выявлено всего 28 случаев с пиелонефритом у детей из них 9 мальчиков (32%) и 19 девочек (68%). 

Важным этапом нашего исследования является выявление частоты заболеваемости острым пиелонефритом у детей по возрастным категориям за 2014-2016 года(рисунок 4).

Рисунок 4 – Частота заболеваемости острым пиелонефритом у детей по возрастам

Изучив диаграмму мы пришли к выводу что у детей от 0 до 3 лет частота случаев увеличивается на 21%, а в категории от 11 до 15 лет уменьшается на 14%.

Следующая диаграмма позволяет нам оценить формы пиелонефрита (рисунок 5). При обследовании детей и проведении беседы с родителями было выявлено, что

при своевременном лечении и уходе острого пиелонефрита возникает полное выздоровление. Лишь в редких случаях острая форма переходит в хроническую, что составляет за 2014 год 1 случай (3%), за 2015 год 3 случая (11%), за 2016 год 1 случай (3%).

Рисунок 5 – Распространенность форм пиелонефрита за 2014-2016 год

               2.2 Особенности организации сестринского ухода за пациентами  

Сестринский процесс при воспалительных заболеваниях почек у детей (пиелонефрите). Информация о заболевании. Пиелонефрит - это бактериальное заболевание почек, при котором поражается чашечно-лоханочная система и интерстициальная ткань с последующим поражением всего нефрона. Пиелонефритом болеют дети в любом возрасте. Девочки болеют в 5-6 раз чаше. Главной причиной задержки микробов в почках является нарушение оттока мочи. Этому способствуют аномалии развития почек и мочевыводящих путей. У большинства детей эти аномалии обнаруживаются в первые месяцы жизни, но у некоторых остаются незамеченными многие годы. Могут быть и функциональные нарушения оттока мочи - рефлюкс (обратный ток мочи). Рефлюкс способствует проникновению микробов в почку с развитием хронического пиелонефрита. Проникшая в почку инфекция вызывает бактериальное воспаление стенки почечной лоханки, чашечек и интерстициальной ткани, бактерии усиленно размножаются, их ядовитые продукты жизнедеятельности попадают в кровь, вызывая общую интоксикацию.

В группу риска по развитию острого пиелонефрита входят дети с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с нарушением обмена веществ, с аномалиями конституции, хроническими очагами инфекции. Немаловажную роль играют дефекты гигиенического ухода, особенно за девочками в раннем возрасте, а также фактор переохлаждения.

Прогноз заболевания может быть:

- Благоприятным, если у ребенка отсутствуют аномалии развития почек и мочевыводящих путей.                                                                                                                                        

-Неблагоприятным, если формируется хронический пиелонефрит, нефроны погибают и паренхима замещается соединительной тканью, а почка сморщивается и развивается хроническая почечная недостаточность. Пиелонефрит считают хроническим через 6 месяцев от начала болезни. После острого пиелонефрита ребенок должен находиться на диспансерном учете в течение 5 лет, чтобы добиться полного выздоровления и предотвратить развитие хронического процесса.

План мероприятий: соблюдение диеты и режима; ЛФК; наблюдение нефрологом по плану; общие анализы мочи в первый месяц 1 раз в 10 дней, потом 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца.; проба по Зимницкому 1 раз в 6-12 месяцев.; санация очагов инфекции у стоматолога и ЛOP-врача 1 раз в 6 месяцев. С учета ребенок снимается при стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются и передаются под наблюдение во взрослую поликлинику.

Этапы сестринского процесса при пиелонефрите:

1 этап. Сбор информации о пациенте.

Субъективные методы обследования: Характерные жалобы: повышение температуры тела с ознобом, головная боль, снижение аппетита, слабость, недомогание; боли внизу живота, в поясничной области или по ходу мочеточников; частые болезненные мочеиспускания; появление мутной, с осадком и хлопьями мочи.
История (анамнез) заболевания: начало заболевания острое бурное, часто как осложнение после ОРЗ, пневмонии и другие инфекции, но может быть и постепенное.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска.

Объективные методы обследования:

Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, повышение температуры тела выше 38°С с ознобом, болезненность при поколачивании по поясничной области: моча мутная с хлопьями. Результаты лабораторных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни). В частности, патологические изменения в анализах мочи.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка.

У пациента с пиелонефритом могут нарушаться следующие физиологические потребности: поддерживать температуру тела, выделять, есть, спать, отдыхать, общаться. Поэтому появляются проблемы, требующие решения.
А. Настоящие проблемы, обусловленные интоксикацией:
- повышение температуры тела с ознобом, головная боль, снижение аппетита, слабость, недомогание; у детей раннего возраста - рвота, тошнота, жидкий стул.
Б. Настоящие проблемы, обусловленные бактериальным воспалением почечной паренхимы:
- боли внизу живота, в поясничной области или по ходу мочеточников;
- частые болезненные мочеиспускания - дизурия: частые позывы к мочеиспусканию (безрезультатно);
- недержание мочи;

- никтурия, энурез;
- появление мутной, с осадком и хлопьями мочи.
Приоритетные проблемы:

- недержание мочи;

-температура тела с ознобом;

Возможные потенциальные проблемы:
- риск перехода острого пиелонефрита в хронический;
- риск развития острой задержки мочи при сопутствующем цистите.

3-4 этапы. Планирование и реализация сестринского ухода за пациентом в стационаре.

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.

План ухода:

1. Обеспечивать организацию и контроль за соблюдением постельного режима в период лихорадки, дизурии, интоксикации. Реализация ухода:

Независимые вмешательства:

-Провести беседу с пациентом/родителями о заболевании и профилактике осложнений;
-Объяснить пациенту/родителям о необходимости соблюдения постельного режима;

-Положить теплую грелку на область поясницы или мочевого пузыря;

-Контролировать наличие горшка (судна) в палате для пациента;

-Предупредить пациента и/или его родителей о том, что ребенок должен мочиться в горшок или судно. Посещение туалета временно запрещено.

Мотивация: Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения почек, обеспечение максимальных условий комфорта. Уменьшение боли. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности.

2. Организация досуга.

Реализация ухода:

Рекомендовать родителям принести любимые книжки, игрушки.

Мотивация:

Создание комфортных условий для соблюдения режима.

3. Создание комфортных условий в палате.

Реализация ухода:

-Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания палаты.
-Контролировать регулярность смены постельного белья.

-Контролировать соблюдение тишины в палате.

Мотивация:

Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе.

4.Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи
Реализация ухода:

- Провести беседу с пациентом и/или родителями о необходимости соблюдения личной гигиены

- Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье
Мотивация: Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым.

5. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением диеты: молочно-растительной. режимом приема жидкости, объем которой должен превышать возрастную потребность в 2,5 раза.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства:

- Проведение беседы с пациентом и/или родителями об особенностях питания, о необходимости соблюдения диеты.

- Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов: фрукты, овощи, печенье; не кормить ребенка насильно, если он отказывается отпищи.
- Рекомендовать родителям приносить жидкости для питья: минеральные воды слабощелочные, морсы, компоты.

- Осуществлять контроль выпитой жидкости; объем питья определять желанием ребенка, давать малыми, дробными порциями.

Мотивация: Удовлетворение физиологической потребности в пище. Устранение интоксикации.

6. Выполнять назначения врача:

- введение антибиотиков в/в, в/м или через рот;

- прием уросептиков через рот;

- сбор мочи на лабораторные исследования: общий анализ, по Нечипоренко, по Зимницкому, на пробу Реберга, суточной мочи;

- подготовка пациента к специальным методам исследования: УЗИ, экскреторной урографии, томографии.

Реализация ухода:

Зависимые вмешательства:

1. Вводить антибиотики и давать уросептики в назначенной дозе, регулярно по времени.

2. Объяснить пациенту и /или родителям о необходимости введения антибиотиков и приема других лекарственных препаратов.

3.Провести беседу о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов.

4.Провести беседу с пациентом и/или родителями о необходимости проведения лабораторных исследований мочи; научить родных/пациента правилам сбора мочи на разные анализы; обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи, при необходимости будить ночью.

5.Перед каждым инструментальным исследованием успокоить ребенка/родителей, объяснить цели и ход проведения исследования, научить как должен вести себя ребенок.
         6. Перед экскреторной урографией за 2-3 дня контролировать, чтобы из рациона были исключены газообразующие продукты; предупредить об этом пациента и/или родителей; вечером и утром перед исследованием поставить очистительную клизму: утром в день исследования проконтролировать, чтобы ребенок не ел и обязательно помочился; успокоить ребенка, сопроводить на исследование.

7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение
Реализация ухода:

-Независимые вмешательства:

-Измерение температуры тела утром и вечером

-Контроль частоты и характера мочеиспусканий

-Контроль суточного диуреза

- Ведение "Мочевого листа»

При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу
Мотивация: Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода.

При правильной организации сестринского ухода выздоровление ребенка наступает в установленные сроки, пациент выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефролога в детской поликлинике по месту жительства.
Пациент и его родители должны знать об особенностях режима и диеты, которые должен соблюдать ребенок после выписки из стационара. о необходимости диспансерного учета и строгом соблюдении всех рекомендаций.

2.3 Основные принципы лечения и профилактика пиелонефрита у детей                                                          

В острый период заболевания ребенка необходимо госпитализировать. Назначается постельный режим. Диета – сначала стол №7, затем №5 (исключаются острые, соленые блюда, копчености). Показано обильное питье, суточное количество жидкости должно превышать в 2,5 раза возрастные потребности (арбузы, соки, клюквенный и брусничный морсы, щелочная минеральная вода). Желательно менять диету с целью изменения PH мочи, что облегчает борьбу с возбудителем заболевания. Овощи, фрукты, ягоды, молоко, щелочная минеральная вода ощелачивают мочу. Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, патогенетическим, этапным.

Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности микробной флоры. Предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам. Назначаются также сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфален), нитрофураны (фурагин, фурадонин, фуразолидон), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, 5 – НОК, никодин).

В поликлинике антибактериальное лечение продолжается минимум 6 месяцев. Дезинтоксикационная терапия в тяжелых случаях проводится методом форсированного диуреза. Назначается симптоматическое лечение мочегонными препаратами (лазикс, верошпирон, гипотиазид), жаропонижающими, спазмолитическими средствами и др.

Хороший эффект дает проведение фитотерапии (толокнянка, почечный чай, черная смородина, рябина, кукурузные рыльца).

В период клинико – лабораторной ремиссии показано санаторно – курортное лечение (Трускавец, Железноводск).

В острый период заболевания назначают постельный режим до улучшения состояния и самочувствия больного, нормализации температуры тела; как правило, на 3-5 дней. Диета полноценная, соответственно возрасту по основным пищевым ингредиентам. Ограничивают белок до 1,5-2,0 г/кг в сутки, соль - до 2,0-3,0 г/сут на острый период пиелонефрита. Целесообразно каждые 3-5 дней чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу, что создает неблагоприятные условия для роста и размножения бактерий. Исключают острые, соленые, жареные блюда, мясные бульоны. По мере стихания пиелонефрита назначают диету 5. При наличии обменных нарушений ограничивают применение рыбы и мяса до 2 раз в неделю и потребляют ее преимущественно в отварном, тушеном виде с использованием картофельно-капустного гарнира. Больному показано обильное питье: молоко, щелочные минеральные воды (ессентуки 4, 17, славяновская, московская, смирновская).

Больной ребенок должен часто (до 7-10 раз в день) мочиться; об этом ему необходимо регулярно напоминать.

В группе хронического пиелонефрита при анализе материала биопсий коркового вещества почки различают 6 морфологических вариантов. Нет достаточных оснований рассматривать все из них как последовательные стадии изменений — правильнее считать их неодинаковыми формами течения хронического пиелонефрита, обусловленными различиями факторов, способствующих развитию пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурезом или болезненным мочеиспусканием так как во время этой болезни особенно ослабляется не только иммунитет, но и мочевой пузырь. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое.

При антибактериальной терапии учитывают эффективность препаратов в отношении наиболее частых возбудителей пиелонефрита, их нефротоксичность, возраст ребенка, степень нарушения функции почек.

Применяют антибиотики:

• пенициллинового ряда - ампициллин, амоксициллин, азло-циллин и др.;

• пенициллины с ингибиторами р-лактамаз - Амоксиклав, Уназин;

• цефалоспорины I поколения - цефазолин, цефалексин

и др.;

• цефалоспорины II поколения - цефуроксим, цефаклор, цефамандол и др.;

• цефалоспорины III поколения - цефотаксим и др.;

• макролиды - азитромицин, рокситромицин, кларитромицин

и др.;

• сульфаниламиды - триметоприм, Ко-тримоксазол;

• препараты группы хинолонов - налидиксовая кислота (Невиграмон);

• производные оксихинолина - нитроксолин (5-НОК);

• производные нитрофурана - нитрофурантоин.

В лечении пиелонефрита широко применяют отвары трав. Диуретическим эффектом обладают можжевельник, петрушка (лист), укроп (лист и семя), девясил (корень), хмель (лист), береза (почки, лист). Антисептическое действие оказывают береза, укроп, брусника, земляничный лист, мята перечная, хвощ полевой. Наиболее широко используют зверобой, толокнянку, крапиву, тысячелистник, мать-и-мачеху, брусничный лист, клевер, ячмень, овес.

При повышении АД назначают антигипертензивные препараты.

В период ремиссии больному показано лечение на курортах (Железноводск, Ессентуки, Трускавец) и в местных санаториях.

В случае своевременно начатого лечения прогноз при остром пиелонефрите благоприятный; при хронизации процесса исходом могут быть вторичное сморщивание почки и развитие хронического пиелонефрита.

При проведении диспансеризации необходимо выполнять рекомендации стационара, санировать очаги хронической инфекции. Детей освобождают от профилактических прививок, оберегают от сопутствующих инфекций. Детей с пиелонефритом освобождают от занятий физкультурой на 6 месяцев и более, затем разрешаются занятия только в спецгруппе. Ребенок с ПН должен осматриваться педиатром на 1 году 1 раз в месяц, а 2 году -  1 раз в квартал, затем 2 раза в год; исследования мочи проводятся с такой же частотой.

При стойкой клинико – лабораторной ремиссии в течение трех лет ребенок может быть снят с диспансерного учета.

Острый пиелонефрит у детей заканчивается полным выздоровлением в 80% случаев. Осложнения и летальные исходы возможны в редких случаях, главным образом, у ослабленных детей с сопутствующей патологией. Исходом хронического пиелонефрита у 67-75% детей служит прогрессирование патологического процесса в почках, нарастание нефросклеротических изменений, развитие ХПН. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, наблюдаются нефрологом в течение 3-х лет с ежемесячным контролем общего анализа мочи. Осмотры детского отоларинголога и стоматолога обязательны 1 раз в 6 месяцев.

Предупреждение пиелонефрита у детей связано с соблюдением мер гигиены, профилактикой дисбактериоза и ОКИ, ликвидацией хронических воспалительных очагов и укреплением сопротивляемости организма. Сроки проведения профилактической вакцинации устанавливаются в индивидуальном порядке. После любой перенесенной инфекции у детей необходимо исследовать анализ мочи. Для профилактики развития хронического пиелонефрита у детей следует адекватно лечить острые мочевые инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что пиелонефрит - микробно - воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Заболевание возникает в любом возрасте, чаще у девочек, что связано с особенностями строения мочевыводящих путей и гормонального фона. Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь ОРЗ. Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно. Очень важно знать, что пиелонефрит и гломерулонефрит являются наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности.

В ходе проведения исследовательской работы и изучения учебной, основной и дополнительной литературы было выявлено;

1. Появление пиелонефрита чаще бывает обусловлено кишечной палочкой на 80% случаев, а также клебсиеллой, протеем, энтерококк, синегнойная палочка, стрептококк, стафилококк, а также воздействием вирусов и грибов. Бактериальная инвазия при пиелонефрите происходит восходящим (уриногенным), гематогенным или лимфогенным путями. В клинической картине острого пиелонефрита выделяют следующие основные синдромы: интоксикации, абдоминальный (болевой), дизурический, мочевой. Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента. Постановка диагноза основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе лабораторных и инструментальных данных, урологической симптоматики.

2. Сестринский уход за детьми при пиелонефрите представляет собой системный подход к оказанию помощи и удовлетворении потребностей пациента. Подход включает в себя мероприятия, которые ориентированы на обнаружение, профилактику, устранение или хотя бы облегчение проблем пациента. Сестринский уход в педиатрии ориентируется на восстановление и поддержание сил ребенка, создание благоприятных условий способствующих ликвидации осложнений и скорейшему выздоровлению.

        В ходе проведенной исследовательской работы и анализа статистических данных ЦГБУЗ города Ковров педиатрического отделения за 2014-2016 года были получены следующие выводы:

1. Анализируя данные, мы определи, что с каждым годом возрастает число пациентов детского возраста с пиелонефритом.
2. Среди общего количества заболеваний у детей от 0 до 14 лет   поражения почек встречаются в 7% случаев.
3. Наибольшее число случаев пиелонефрита отмечается у девочек в возрасте от 0 до 14 лет за 2014 год девочки 53%, мальчики 47%, за 2015 год девочки 76% мальчики 24%, за 2016 год девочки 68% мальчики 32%.
4. При своевременном обращении и правильном организации ухода наступает полное выздоровление и лишь в 26% случаев острая форма переходит в хроническую.
5. В определение оценки качества сестринского ухода по мнению пациентов необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворены и считают сестринскую помощь эффективной.
6. Определены общие мероприятия в оказании неотложной помощи пациентам с острым пиелонефритом.
7. Разработаны памятки для пациентов и их родственников по реабилитации после пиелонефрита.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Соколова, Н.Г. Педиатрия с детскими инфекциями [Текст]: учеб.пособие для мед. колледжов 2013 г. -360с

2. Тульчинская, З.В. Сестринское дело в педиатрии [Текст]: учеб.пособие для мед.кол./ Н.Г. Соколова, Н.М. Шеховцова; под общ.ред. Р.Ф. Морозовой; Изд. 14-е стереот. Ростов на Дону. Феникс 2013.

3. Запруднов, А.М. Педиатрия с детскими инфекциями учебник. [Текст]: - М: ГЭОТАР-Медиа,2010г.-360с.

4. Филин, В.А. Педиатрия. [Текст]: учеб.: Допущено Минобразованием РФ.- М.: «ACADEMA», 2012г.-368с.

5. Отвагина, Т.В.  Неотложная медицинская помощь. [Текст]: Учебник 3-е издани Т.В. Отвагина Ростов на Дону. Феникс 2009.

6. Руководство по скорой медицинской помощи, М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012.

7. Сумин, С.А. Неотложные состояния [Текст]: С.А. Сумин. 6-е издание, переработано и дополнено. М.: Медицинское информационное агентство, 2014.

8. Запруднов, А. М Педиатрия с детскими инфекциями [Текст]: учеб. Для студентов учреждений сред. проф. образования / А. М. Запруднов, К. И. Григорьев. –М.: ГЭОТАР – Медия, 2015. – 560с.: ил.

9. Балабанова, А. Н Особенности сестринского ухода за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей [Текст]: практ. пособие / А. Н. Балабанова [и др.]; Минздравсоцразвития РФ, ФГЛУ “ВУНМЦ Росздрава”. – М.: ФГОУ “ВУНМЦ Росздрава”, 2012. – 128 с.: табл. – Библиогр.: с. 127(21 назв.).

10. Савостьянова, Н. Г. Сестринское дело в педиатрии [Текст]: учеб. пособие: в 2 т. Т. 2 / Н. Г. Савостьянова; Минздравсоцразвития РФ, ФГОУ “ВУНМЦ Росздрава”. – М.: ФГОУ “ВУНМЦ Росздрава”, 2012. – 320 с.: табл., фото. – Библиогр.: с. 317-319 (80 назв.).

11. Кудрявцева, В. В. Медсестра педиатрической службы скорой медицинской помощи [Текст]: В. В. Кудрявцева, А. И. Петрова // Медицинская сестра. – 2012. – № 7. – С. 36-37. – Библиогр.: с. 37 (9 назв.).

12. Руководство для средних медицинских работников [Текст]: гл. ред. Ю. П. Никитина, В. М. Чернышева; Минздравсоцразвития РФ; АСМОК. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 976 с.: ил. – (Национальный проект “Здоровье”). – Предм. указ.: с. 971-975. – Прил.: CD.

13. Островская, И. В. Основы сестринского дела [Текст]: учебник для мед. училищ и колледжей / И. В. Островская, Н. В. Широкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 320 с. – Библиогр.: С. 293-296.

  14. Мухина, С. А. Теоретические основы сестринского дела [Текст]: учеб. / С. А. Мухина, И. И. Тарновская. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с.: ил., табл. – Библиогр.: с. 363-364 (26назв.). - Прил.: с.333-362.

15. Мухина, С. А. Практическое руководство к предмету “Основы сестринского дела” [Текст]: учеб. / С. А. Мухина, И. И. Тарновская. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 512с.: ил., табл. – Библиогр.: с. 502-503.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Диета при пиелонефрите

Диета № 7

Показания: острый гломерулонефрит после проведенных рисово-яблочных, картофельных или сахарный дней; острый и хронический пиелонефрит в стадии почечной недостаточности.

Общая характеристика: диета с резким ограничением белков; жиры и углеводы в пределах физиологической нормы; бессолевая, гипонатриевая диета (пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб); содержание натрия в продуктах питания составляет 400 мг, что соответствует 1 г поваренной соли; больным с недостаточностью функции почек при наличии азотемии по назначению лечащего врача добавляют 1-3 г поваренной соли им разрешают давать столько жидкости, сколько выделено мочи за предыдущие сутки.

Кулинарная обработка: без механического щажения; овощи, фрукты и ягоды используют в достаточном количестве, часто в сыром виде, белков -25-30 г, в повышенном количестве вводят витамины С и В.

Режим питания: 5 раз в день.

Назначается при заболеваниях почек (нефритах), болезнях сердечно – сосудистой системы, при воспалительных процессах.

Цель лечебной диеты № 7 - восстановление оптимальной работы почек, щажение сердечно - сосудистой системы, уменьшение воспалительных процессов, протекающих в организме. Диета характеризуется резким уменьшением свободной жидкости, соли, исключают экстрактивные вещества, такие как бульоны, подливы и др, а также острые блюда, приправы, жирные, мучные блюда, газированные напитки, а также капусту. Пища готовится без соли. Мясо и рыбу отваривают, вареную пищу можно затем обжарить или запечь.

В основном диета № 7 - молочно - растительная, предпочтение отдается молочным белкам, а не мясным, рыбным или яичным, но количество белка следует ограничить до - 70 - 75 гр в день - до нижней границы физиологической нормы. Необходимо ограничить жидкость - допускается 1 литр свободной жидкости.

В меню диеты № 7 разрешается включать следующие продукты:

• Напитки - чай с молоком, некрепкий чай.
• Хлебные изделия - пшеничный хлеб, белый хлеб, печенье.
• Закуски икра из кабачков - овощные салаты, винегреты.
• Молочные продукты - молоко, кефир, простокваша, ацидофилин и др. кисломолочные продукты, творог и блюда из него, сливки, сметана.
• Жиры - сливочное масло, топленое масло, растительное, оливковое, соевое, подсолнечное масло.
• Яйца ограничивают, используют в основном для приготовления кулинарных изделий.
• Супы вегетарианские, молочные фруктовые, овощные, крупяные на овощном отваре, количество супа органичить небольшой тарелкой.
• Вторые блюда - блюда из говядины, телятины, нежирной свинины и баранины, птицы и рыбы в отварном виде, можно затем поджарить, но предварительно отварить. вторые блюда из различных круп и овощей. при употреблении в питании лука, его предварительно следует выварить. сначала отваривают, затем жарят или запекают. в крупяные блюда можно готовить с добавлением сухофруктов - изюма чернослива, кураги.
• Овощи, зелень - в сыром, отварном виде. за исключением щавеля, шпината, редиски.
• Фрукты, ягоды, сладкие блюда - в сыром, вареном виде, из них готовят компоты, кисели. сладкие мучные блюда, конфеты, сладкое - в небольших количествах.
• Соусы - молочные и сметанные соусы.

Витамины в виде свежих овощей, зелени и фруктов, свежих соков, настоя шиповника. Пищу не солить. Принимать пищу - не менее 4 раза в день.

Примерное меню на день:

Завтрак. Винегрет (без соленых продуктов), со сметаной, творог, кусок белого хлеба с маслом, сладкий чай. Второй завтрак. Омлет из одного яйца, каша гречневая с маслом, сок.

Обед. Борщ вегетарианский со сметаной или овощной вегетарианский суп со сметаной (небольшая тарелка) мясо отварить, затем поджарить с добавлением лука (также отварного, затем поджаренного), напитки - компот или кисель.

Ужин. Рисовые котлеты с добавлением изюма, сладкая подлива. Морковные котлеты, кисель или компот. Сок, сухарик.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Сбор мочи на общий анализ у девочек раннего возраста

Цель:

- определить патологические изменения в моче.

Оснащение:

- резиновые перчатки;

- полотенце, клеенка;

- резиновый круг и две пеленки;

- тарелка;

- сухая чистая баночка для мочи с этикеткой;

- бланк-направление.

Обязательное условие:

- не допускать длительного хранения мочи, так как при ее хранении происходит разложение форменных элементов, изменяется реакция мочи, вследствие чего значительно искажаются результаты исследования.

         ПРИЛОЖЕНИ В

Сбор мочи на пробу по Зимницкому

Цель: диагностическая: исследование выделительной и концентрационной функции почек, определение суточного диуреза (дневного и ночного).

Показание: заболевания почек.

Оснащение: 8 чистых сухих стеклянных банок 500 мл с широким горлом; напишите и подклейте на каждой банке направление (отделение, № палаты, ФИО, цель исследования, № порции, время сбора, дата, подпись м/с).

Алгоритм действия:

1. Проведите инструктаж с пациентом о порядке сбора мочи для исследования: перед проведением исследования отменяются мочегонные препараты, ограничиваются пациентом употребление жидкости до 1,5 л в сутки, чтобы не произошло увеличения диуреза и снижения относительной плотности ночи, при сборе ночи учитывается количество выпитой жидкости за сутки.

2. В 6 часов утра пациент должен опорожнить мочевой пузырь в унитаз.

3. Затем собирайте мочу в отдельные пронумерованные банки каждые 3 часа: порция №1 с 6 до 9 часов; порция №2 с 9 до 12 часов; порция №3 с 12 до 15 часов; порция №4 с 15 до 18 часов; порция №5 с 18 до21 часа; порция №6 с 21 до 24 часов; порция №7 с 24 до 3 часов; порция №8 с 3 до 6 часов.

4. Медицинская сестра в период с 24 до 6 часов утра должна будить пациента для сбора мочи.

5. Утром следующего дня отправьте все 8 порций мочи в лабораторию.

Примечание: - если моча не поместилась в приготовленную банку, то она собирается в дополнительную и на этикетке необходимо отметить - «дополнительная моча к порция №...» - при отсутствии мочи в какой-либо порций на анализ отправляется пустая банка.

Проба Зимницкого - это функциональная почечная проба, основанная на определения количества и относительной плотности мочи в 8 трехчасовых порциях в течение 1 суток. Эта проба определяет концентрационную функцию почек и ее широко используют в клинических условиях у лиц, страдающих заболеваниями почек. По удельному весу каждой порция определяют диапазон колебаний удельного веса и величину наибольшего удельного веса в одной из порций мочи. Сравнивая количества мочи отдельных порций, определяют диапазон колебаний количества мочи отдельных порций. Для нормальной функции почек характерно: 1. Суточный диурез около 1,5 л. 2. Выделение с ночей 60 - 80% всей выпитой за сутки жидкости. 3. Значительное преобладание дневного диуреза над ночным. 4. Удельный вес хотя бы в одной из порций не ниже 1,020 - 1,025. 5. Значительные колебания в течение суток количества мочи в отдельных порциях и удельного веса.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

                       Сестринская помощь при недержании мочи.

Сестринский диагноз: недержание мочи

Цели:

Краткосрочная - пациент осознает к концу недели, что при соответствующем лечении эти тягостные явления уменьшатся или пройдут.

Долгосрочная - пациент будет подготовлен к жизни в обществе к моменту выписки (социальный комфорт).

Характер сестринского вмешательства:

1) Обеспечить изоляцию пациента (ширма, отдельная палата)

2) Обеспечить полноценную диету с ограничением жидкости до 1 литра в сутки

3) Обеспечить соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного и постельного белья, обшить матрац медицинской клеенкой)

4) Обеспечить гигиену промежности: регулярное подмывание пациента, смазывание промежности 3 раза в день вазелиновым маслом.

5) Обеспечить регулярное проветривание палат в течение дня четыре раза по 20 минут.

6) Влажную уборку палат с дезинфицирующими растворами 2 раза в сутки, использовать дезодоранты.

7) Обеспечить пациента мочеприемником и при необходимости укрепить на теле пациента съемный мочеприемник, регулярно его дезинфицировать

8) Обеспечить психологическую поддержку пациенту (регулярные беседы, подобрать популярную литературу, познакомить с пациентом, длительно пользующимся мочеприемником) Обеспечить поддержку родственников

9) Обучить пациента и его родственников использованию мочеприемника и его дезинфекции, особенностям ухода.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

Дифференциально-диагностические критерии цистита и острого пиелонефрита