Методическая разработка "Третий этап сестринского процесса: определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода" 2014 год
методическая разработка на тему

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

города Москвы

Медицинское училище № 13

            Департамента здравоохранения города Москвы

«Третий этап сестринского процесса: определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода».

Дисциплина: «Основы сестринского дела»

Специальность: 060109 «Сестринское дело» базовый уровень СПО

2014 год

Утверждено на заседании методического совета

Протокол №        

от        20____ года

Автор:  

Рецензенты:

Согласовано с зам. директора по научно-методической работе

« ____»   ______________         20___    г.

   ________________Чугунова Н.А.

Одобрено на заседании ЦМК № 1

Протокол №

«_____» _____________        20____   г.

Председатель________________        Абрамова И.В.

• Тема практического занятия – «Третий этап сестринского процесса – определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода».
• Вид занятия.
• Время, отведённое на изучение темы.
• Цели практического занятия (общая и конкретные).
• Хронологическая карта занятия.
• Оснащение практического занятия.

Тема занятия:

«Третий этап сестринского процесса – определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода».

Вид занятия: доклиническое практическое

Время отведённое на изучение темы: 90 минут.

Место проведения: кабинет доклинической практики.

Методика проведения занятия: сочетание традиционных

                                                           и активных методов обучения.

Цели занятия.

Общие цели:

• Ознакомить студентов с третьим этапом сестринского процесса.
• Ознакомить студентов с требованиями к формированию целей.
• Ознакомить студентов с определением сроков достижения цели.

Конкретные цели:

• Уметь определить цели сестринских вмешательств;
• Уметь определить объём  сестринских вмешательств;
• Уметь определить сроки достижения цели;

Хронологическая карта

Оснащение занятия.

1. Методическая разработка для преподавателя – 1шт.

2. Методическая разработка для студентов – 10 шт.

3. Задания в тестовой форме для определения исходного уровня знаний – 10 шт.

4. Эталоны ответов для заданий в тестовой форме по  определению исходного уровня знаний – 1 шт.

5. Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов малыми группами (по 2 человека) – 10 шт.

6. Эталоны ответов для ситуационных задач – 1 шт.

7. Задания в тестовой форме для текущего контроля – 10 шт.

8. Эталоны ответов для заданий в тестовой форме  для текущего  тестового контроля знаний студентов и критерии их оценок

– 1 шт.

Блок материалов для обучения:

• Глоссарий
• Введение (мотивация темы)
• Лекционный материал по теме:

«Третий этап сестринского процесса – определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода».

• Источники информации для преподавателя и студента.

Глоссарий

Введение.

Анализ данных, полученных во время медицинского обследования, даёт основание сестринскому персоналу ставить диагнозы, отражающие индивидуальные реакции пациентов на болезнь или своё состояние. Проблемы выделены, приоритеты в решении определены. Что же дальше?

Следующая ступень сестринского процесса — планирование. Его начинают с определения цели и ожидаемых результатов сестринских действий. В сестринской практике цель — ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Любое действие по уходу за пациентом нацелено на результат, поэтому определение целей необходимо для выбора направления ухода в каждом конкретном случае и для оценки эффективности сестринских действий.

Определение целей ухода и планирование мероприятий по достижению целей — третий этап сестринского процесса. Пациент должен быть активным участником определения целей и планирования ухода.

Цели ухода должны быть реальными, ограниченными по времени, единичными, наблюдаемыми, измеряемыми и в пределах компетенции сестры.

Третий этап сестринского процесса заканчивают составлением плана ухода. План ухода — письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода. Планы ухода в различных лечебных и образовательных учреждениях имеют отличия в формулировке, но едины, по сути, направлены на достижение определённых целей, в пределах компетенции сестринского персонала как полноправного участника процесса лечения, реабилитации и наблюдения за пациентом.

Пациента надо вовлекать в определение целей и планирование ухода. Только в этом случае его можно признать активным участником сестринского процесса.

Участие пациента в определении целей должно быть так же

независимо, как в определении приоритетов и принятии решений. Задача
сестринского персонала — направлять и защищать пациента, тем самым предотвращая ухудшение его здоровья.

Планирование — мыслительный процесс, заставляющий думать, рассуждать, анализировать. Это прекрасная возможность научиться сопоставлять, объединять, формулировать и фиксировать знания и результаты исследования письменно. Именно поэтому грамотный план ухода — мерило качества работы и профессионализма сестринского персонала.

Опорный конспект.

Третий этап сестринского процесса – определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода.

Цели ухода должны отражать не только насущные проблемы, но и меры по реабилитации пациентов и предотвращению развития заболеваний.

Отдельно для каждой приоритетной проблемы формируются цели и план ухода.

 Постановка целей необходима по двум причинам:

1. Указание направления для индивидуального сестринского вмешательства.

2. Использование для определения степени эффективности вмешательства.

Каждая цель включает 3 компонента:

1. действие;

2. критерии: диета, время, расстояние;

3. условие: с помощью кого/чего-либо.

Например: в присутствии сестры пациент пройдёт с помощью костылей 10 метров через неделю. Здесь «пациент пройдёт» - действие, в «присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10 метров через неделю» - критерий.

 Требования к постановке целей:

1. Цели должны быть реальными, достижимыми. 

Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.

2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.

Существует 2 вида целей пациентов: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены в короткий период времени, обычно 1-2 недели.

Пример:

•  У пациента будет стул не реже одного раза в 2 дня;
•  У пациента не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры.

Долгосрочные цели могут быть достигнуты к выписке или позже, по возвращению домой, за более длительный промежуток времени.

Эти цели обычно направлены на реабилитацию и предотвращение обострений, приобретение определённых знаний о здоровье. Если сестринский персонал не планирует долгосрочные цели, уход останавливается в день выписки.

Пример:

•  Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки;
•  Пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

3. Цели должны находится в пределах сестринской компетенции.

Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», т.к. это область компетенции врача.

Правильно: «Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».

4. Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина.

Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

5. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели. Только в этом случае его можно признать активным участником сестринского процесса.

Когда пациент не в состоянии принять участие в определении целей, необходимо по возможности привлекать родственников. К таким состояниям относят: кому, дезориентацию, инсульт с парализацией и потерей речи и т.п. в ряде случаев медицинские сёстры, осуществляющие уход, определяют цели самостоятельно.

Привлекая пациента к определению целей, сестринский персонал готовит себе союзника в борьбе с болезнью. В то же время сестринский персонал, уважая независимость пациента, не навязывает ему свои ценности.

Пример:

• Одна из целей ухода за пациенткой наркологического диспансера может звучать так: пациентка проявит интерес к жизни к 18.03.

Ожидаемые результаты:

- родственники принимают участие в реабилитации пациентки;

- пациентка читает художественную литературу и строит планы на будущее;

- пациентка чисто и аккуратно выглядит, использует косметику.

6. Цель должна быть единичная, то есть, выводится для каждой ответной реакции на заболевание.

Пример:

Неправильно: «У пациента улучшится аппетит и стабилизируются показатели веса».

Лучше:

- пациент будет съедать весь суточный рацион через 5 дней;

- вес пациента будет стабилизирован к выписке.

7. Цель должна быть наблюдаемая, то есть, результат должен быть очевиден.

Пример:

Медсестра отметит отсутствие пролежней 12.03. пациент сообщит о снижении боли к вечеру. АД: 120/80, PS: 68/мин, ЧДД: 12/мин. Пациент демонстрирует умение самостоятельно вводить себе инсулин 13.03.

8. Цель должна быть измеримая.

Не рекомендовано, определяя результат, употреблять слова: нормальный, удовлетворительный, приемлемый, хороший и пр., так как для разных людей они имеют разное значение. Использование измерительных стандартов (размер, качество, количество, цвет, запах, вес и т. п.) позволяет сестринскому персоналу объективно определить изменения в состоянии пациента и ожидаемый результат.

Пример:

- пациент отметит тенденцию к снижению веса: вес меньше 92 кг;

- пациент отметит увеличение суточного диуреза до 1500 мл;

- пациент и медсестра отметят снижение температуры до 37-37,50С.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, то есть письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.

Медсестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?

ВНИМАНИЕ! План обязательно должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения. Другими словами, если Вы планируете провести беседу с пациентом, Вы должны записать тезисы этой беседы.

                                         ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

                                            Формирование целей          Действия для 

        ухода                                       достижение целей

   Компоненты целей        Виды целей        Требования к         

                                                                                                             формулированию   

                                                                                                                        целей

Действие                     Краткосрочные          Долгосрочные

        Реальные;

                                                                                                                       сосредоточены  

             Критерий                        Острая                                                      на пациенте;

                                                                                    Профилактика        единичные;

                                                                                         обострений        наблюдаемые;

                                                                                   реабилитация -         совместные;

        Условие         адаптация        измеряемые;

           Стадия заболевания

Ожидаемые результаты.

Результат — изменение физиологического, психологического, социального и духовного состояний пациента. Ожидаемые результаты бывают промежуточными и конечными. Промежуточные результаты — ступеньки, ведущие к достижению цели или конечному результату.

Функции ожидаемых результатов.

• дают направление сестринской деятельности;
• критерии достижения цели;
• помогают рассчитать время достижения цели;
• дают возможность предусмотреть дополнительные ресурсы;
• критерии оценки сестринских действий.

Ожидаемые результаты вытекают из краткосрочных и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте и основанных на проблемах, установленных при проведении второго этапа сестринского процесса. Ожидаемые результаты для каждой цели и каждой проблемы должны быть спланированы последовательно, с учётом времени и возможностей пациента. Последовательное перечисление ожидаемых результатов даёт сестринскому персоналу руководство по планированию своих действий.

Ожидаемые результаты записывают в сестринской документации.

Примеры определения целей и ожидаемых результатов

Существуют три типа сестринских действий, которые можно включить в сестринский план ухода и наблюдения за пациентом: независимые, зависимые и взаимозависимые.

При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями и рамками своей компетенции. Это оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, лечение.

При зависимом вмешательстве действия сестринского персонала осуществляются по назначению врача, часто в его присутствии. Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестриного персонала. Сестринский персонал, выполнивший неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентен, и в той же степени, что и врач, ответственен за последствия.

При взаимозависимом вмешательстве сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, реанимационные мероприятия).

        Методы сестринских вмешательств, т.е., какого рода сестринская помощь может планироваться медицинской сестрой.

Сестринская помощь планируется на основе нарушенных потребностей пациента, с целью их удовлетворения.

Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения нарушенных потребностей.

• Оказание доврачебной помощи.
• Выполнение врачебных назначений.
• Создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента.
• Оказание психологической поддержки и помощи.
• Выполнение технических манипуляций.
• Мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья.
• Организация обучения и консультирования пациента и членов его семьи.

При составлении плана ухода медсестра может руководствоваться соответствующим СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, если под стандартом понимать перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определённой проблеме.

Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме «стул со склонностью к запорам».

Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

Цели:

• Краткосрочная – у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально).
• Долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

Характер сестринского вмешательства:

1. Обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, чёрный хлеб, фрукты, зелень) – диета № 3.

2. Обеспечить достаточный приём жидкости (кисол-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.

3. Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (утром через 15-20 минут после приёма стакана холодной воды натощак).

4. Обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.

5. Обеспечить приём слабительных и постановку опорожнительных клизм по назначению врача.

6. Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

7. Обучить пациента особенностям питания при запорах. Рекомендовать расширение режима двигательной активности.

     Стандарт создаётся в помощь медсестре, это справочник, но следует помнить, что в стандарте невозможно предусмотреть всё разнообразие клинических ситуаций, поэтому нельзя применять необдуманно, слепо. ещё Пётр I предостерегал: «Не держись за устав, как слепой за плетень».

Пример, включение в рационе большого количества овощей и фруктов, чёрного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника, много жидкости, постановки очистительных клизм объёмом в 1,5 – 2л – пациенту с запорами на фоне отеков, а расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника.

Формальные стандарты облегчают работу медсестры, но никогда не заменят ее самостоятельного суждения. Стандарты обобщают сестринские знания и рассчитаны лишь на работу в ТИПИЧНОЙ ситуации - со среднестатистическим, а не с конкретным пациентом. От медсестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной практической ситуации. Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода, либо, наоборот, дополнить план действиями, непредусмотренными стандартом, но она должна уметь аргументировать свою точку зрения.

Акцент сестринского вмешательства - это всегда дефицит способности пациента поддерживать свое состояние, то есть функционировать независимо.

Составление и ведение индивидуальных планов ухода имеет ряд преимуществ перед привычной практикой работы сестринского персонала:

• план ухода — письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода;
• план координирует уход, экономит время и способствует
  эффективному использованию оборудования и материальных ресурсов, так как любая медсестра может быстро определить, что нужно пациенту;
• план определяет продолжительность ухода за пациентом и степень участия в нём каждого медработника;
• план ухода представляет собой письменный обмен информацией в форме отчётов;
• письменный план ухода, где предусмотрены долгосрочные цели, способствует обеспечению непрерывности ухода и его продолжительности после госпитализации или перевода пациента в другое Л ПУ;
• план позволяет быстро подсчитать материальные затраты на уход.

К разработке планов ухода сестринский персонал подключает пациента и его родственников. Семья часто — основной рычаг в достижении целей ухода.

Результат планирования — «живой» план ухода, где отражена динамика самочувствия пациента, цели и объём оказанной сестринской помощи, предусматривающий все виды сестринских вмешательств и реакцию пациента на уход. Планы ухода в различных лечебных и образовательных учреждениях имеют отличия в формулировке, но едины по сути, направлены на достижение определённых целей в пределах компетенции сестринского персонала как полноправного участника процесса лечения, реабилитации и наблюдения за пациентом.

Источники информации.

1. И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасёва «Основы сестринского дела». Учебник. – М.: Издательский центр «Академия», 2007.

2. С.А. Мухина, И.И. Тарновская. «Теоретические основы сестринского дела» Учебник. М.: Родник, 1998 г.

3. И.В. Островская, Н.В. Широкова. «Основы сестринского дела» Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.

4. Т.П. Обуховиц, Т.А. Склярова, О.В. Чернова. «Основы сестринского дела». Учебное пособие . Ростов на Дону. «Феникс» 2007.

5. Г.М. перфильева, Н.Н. Камынина, И.В. островская, А.В. Пьяных. «Теория сестринского дела» Учебник – М.: «ГЭОТАР – Медиа» 2009.

6. А.И. Шпирин. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела. М.ВУМНУ. 2000.

• Задания в тестовой форме для контроля исходного уровня  знаний студентов, эталоны ответов к  ним, критерии оценки;
• Задания для самостоятельной работы студентов малыми группами по 2 человека, эталоны ответов к ним, критерии оценки;
• Задания в тестовой форме для  текущего  контроля знаний студентов, эталоны ответов  ним, критерии оценки;
• Вопросы для самоподготовки студентов.

Задания в тестовой форме

по теме: «Третий этап сестринского процесса»

для проведения контроля исходного уровня знаний студентов.

Заполнить пробелы:

1. В некоторых случаях медсестра определяет цель ________________, без

 участия пациента.

2. Долгосрочные цели обычно направлены на _______________ осложнений.

3. Цель должна быть_______________________, т.е. отражать одну проблему пациента.

4. Цель должна быть ____________________ по времени.

5. _________________________ - базовый перечень научно обоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей по проблеме независимо от конкретной ситуации.

Ответьте -

верно или неверно:

1. Начало третьего этапа сестринского процесса – составление плана ухода.

2. Цели ухода должны быть сосредоточены на пациенте.

3. Цели ухода должны объединять несколько проблем пациента.

4. Формулировка цели состоит из двух компонентов.

5. Стандартный план ухода представляет собой мероприятия по решению стандартных проблем пациента без учёта конкретной ситуации.

6. Краткосрочные цели должны быть достигнуты в течение первых суток ухода.

7. План ухода – это критерий оценки работы сестринского персонала.

8. Планы ухода в обязательном порядке должны быть согласованы с лечащим врачом.

9. Родственников нельзя привлекать к составлению плана ухода.

10. Цель ухода за пациентом, страдающего запором, должна  звучать так: «Поставить очистительную клизму».

Эталоны ответов  

к тестовому контролю по исходному уровню знаний

 по теме: «Третий этап сестринского процесса»

Заполнить пробелы:

1. Самостоятельно.

2. Профилактику.

3. Единичной.

4. Краткосрочной.

5. Стандартный.

Ответьте верно или неверно:

1. Неверно.

2. Верно.

3. Неверно.

4. Неверно.

5. Верно.

6. Неверно.

7. Неверно.

8. Неверно.

9. Неверно.

10. Неверно.

Критерии оценок:

5 баллов – (100-91%) – 0-1 ошибка

4 балла – (90-81%) – 2-3 ошибки

3 балла – (80-71%) – 4-5 ошибок

2 балла – (70 и менее %)  более 5 ошибок

Инструкция

для самостоятельного выполнения обучающих заданий по текущему контролю знаний студентов

по теме: «Третий этап сестринского процесса»

• Студентам разделиться на малые группы по 2 человека, разделить роли. Один студент получает роль медсестры, другой роль эксперта, затем меняются ролями.

• Каждая группа студентов получает задания с описанием ситуации, при которой  необходимо составить план оказания сестринской помощи пациенту согласно ранее выявленной проблемы.

• На выполнение задания отводится 10 минут.

• Работу малых групп корректирует и оценивает преподаватель.

Ситуационные задачи

для самостоятельной работы студентов

по осуществление третьего этапа сестринского процесса.

Задача № 1.

Пациент Сорокин Алексей Петрович 45 лет находится на лечении в

хирургическом пульмонологическом отделении.

Первичная оценка состояния пациента:

Пациента беспокоит периодический кашель, сопровождающийся отхождением

большого количества зловонной мокроты.

Вес 55кг, рост 175см. ЧДД - 22 в минуту, ЧСС -106 в минуту, АД 110\60 мм рт.ст., t° тела

-37,2°.

Пациенту назначено принимать 4 раза в день по 40 минут дренажное положение, но А.П. не хочет этого делать, т.к. ему очень неудобно лежать в таком положении, и "мокрота и так хорошо отходит".

 Проблема: пациент не хочет принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение).

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 2.

Пациент Данилов А. В. 48 лет поступает на лечение в пульмонологическое

отделение с обострением бронхо-легочного заболевания.

Первичная оценка состояния пациента:

Пациента беспокоит частый кашель с серозно-гнойной мокротой, которую пациент

собирает носовой поток или сплевывает раковину.

Вес 75кг, рост 175см. ЧДД - 20 в минуту, ЧСС -106 в минуту, АД 110\60 мм рт.ст.,

t °тела - 38,5° утром и 39,4 вечером. Курит в течение многих лет по 10-15 сигарет в день.

Проблема: пациент не пользуется плевательницей.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 3.

Пчелкина Елена Борисовна 32 года, находится на лечении в терапевтическом отделении.

Первичная оценка состояния пациента:

ЧДД - 20 в минуту, ЧСС - 82 в минуту, АД -130\85, t ° тела - 36,7°. Рост -165см, вес - 70кг.

Пациентку беспокоит периодически одышка, возникающая на различные запахи. Врачом назначен индивидуальный ингалятор, которым пациентка не умеет и боится пользоваться.

Проблема: пациент не умеет пользоваться карманным ингалятором.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 4.

Дегтярёв Семён Давидович 39 лет, госпитализирован в связи с обострением хронического панкреатита. Заболел несколько часов назад, когда поднялась температура тела до 38,9°С.

Первичная оценка состояния пациента:

ЧДД - 22 в минуту, ЧСС - 97 в минуту, АД - 125\85 мм рт.ст., t ° тела - 39,0°С. Рост - 154 см, вес - 58 кг.

В настоящий момент температура сохраняется. Пациент жалуется на чувство жара, повышенное потоотделение. Укрыт двумя байковыми одеялами, одет в байковую пижаму. Пациент не понимает необходимости укрыться более лёгким одеялом, сменить одежду. Врач рекомендовал измерять температуру тела у пациента каждые 2 часа.

 Проблема: пациент не понимает необходимости укрыться более лёгким одеялом и сменить одежду.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 5.

Волгапкин Сергей Александрович, 47 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу острого бронхита.

 Первичная оценка состояния пациента:

ЧДД -в 23 минуту, ЧСС - 92 в минуту, АД - 140\85мм рт.ст., t ° тела - 37,5°С. Рост - 193 см, вес - 82 кг.

Пациента беспокоит головная боль, ломота в костях, озноб. Кожные покровы бледные, холодные, цианоз губ. Пациент жалуется на жажду, но самостоятельно приготовить питьё не может.

Проблема: пациент не может оказать себе помощь во время озноба.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 6.

Алексеева М.П., 60 лет, пенсионерка, находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу повышения артериального давления.

Первичная оценка состояния пациента:

ЧДД - 20 в минуту, ЧСС - 87 в минуту, АД - 180/100 мм.рт.ст., t ° тела - 36,7°С Рост - 163 см., вес - 105 кг.

Пациентка всегда любила соленые и жирные блюда, диету никогда нее соблюдала, несмотря на то, что её всегда беспокоил избыточный вес. Жидкости пьет много до 2,5 литров в сутки. Много времени просиживает у телевизора - смотрит сериалы. На улицу выходит только для того, чтобы дойти до ближайшего магазина. Водный баланс не определялся. Алкоголь не употребляет. Зубы имеются полностью.

Проблема: вес пациентки значительно превышает норму.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 7.

Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна - с первых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздраженным, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсестры снотворное.

 Проблема: пациент не может заснуть из-за того , что попал в незнакомую обстановку.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 8.

Пациент 45 лет после холецистэтомии находится на постельном режиме. При использовании мочеприёмника стесняется соседей по палате.

Проблема: пациент стесняется соседей по палате при использовании мочеприёмника.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 9.

Пациент находится на лечении по поводу обструкции верхних дыхательных путей. Произведено оперативное вмешательство – трахеотомия. Пациент понимает о чём ему говорят, но ответить не может. Из-за этого переживает, раздражается.

Проблема: затруднено вербальное общение в связи с трахеостомой.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Задача № 10.

Сидоркин Константин Петрович 62 лет находится на лечении в терапевтическом отделении.

Первичная оценка состояния пациента:

ЧСС - 88 в минуту, аритмичный, ЧДД - 22 в минуту, АД - 140\90мм рт.ст., Рост - 170см, вес - 85кг. t ° тела - 36,5°.

Предпочитает лежать на кровати с высоко поднятым изголовьем. Двигается только по необходимости. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 8 баллов. Встает с кровати редко, с помощью сестры или родственников. Разрешено двигаться в пределах палаты с помощью ходунков, но пациент не умеет ими пользоваться.

Проблемы:

- трудности при ходьбе, при расширении режима активности;

- пациент не умеет пользоваться ходунками.

Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).

Критерии оценки знаний – умений студентов при решении ситуационных задач.

Оценка знаний – умений студентов проводится по 5-ти бальной шкале.

«5» (отлично)

Чётко сформулированы цели сестринского вмешательства, правильно составлен план ухода.

«4» (хорошо)

Чётко сформулированы цели сестринского вмешательства, план ухода не полностью обеспечивает достижение целей. Ответ неуверенный.

«3» (удовлетворительно)

Не чётко сформулированы цели сестринских вмешательств. План ухода не обеспечивает достижение целей, скорректирован с помощью наводящих вопросов преподавателя.

«2» (неудовлетворительно)

Цели сестринских вмешательств сформулированы не правильно. План ухода не отражает достижение поставленных целей.

Эталон ответа к задаче № 1.

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 2

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 3

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 4

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 5

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 6

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 7

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 8

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 9

План ухода.

Эталон ответа к задаче № 10

План ухода.

Задания в тестовой форме

 по теме «Третий этап сестринского процесса»

для текущего контроля знаний студентов.

Выбрать один ответ:

1.        Краткосрочные цели ухода должны быть выполнены за:

а)        1—2 нед;

б)        3 нед;

в)        1 мес.

2.        Правильно поставленная цель сестринских действий:

а)        у пациента не будет недержания мочи;

б)        пациент отметит улучшение самочувствия;

в)        пациент продемонстрирует умение использовать съёмный
         мочеприемник через день;

г)        сестра обучит пациента правилам применения мочеприемника.

3.        Цели ухода ставят:

а)        только медицинская сестра;

б)        медицинская сестра и врач;
в) врач и пациент;

г) пациент и медицинская сестра.

4.        Оценочные критерии эмоционального статуса пациента:

а)        активность, координация;

б)        уровень образования, способность решать проблемы;

в)        материальное обеспечение, отношение с окружающими;

г)        представление о себе, поведение;

д)        верования, ценности.

5.        Третий этап сестринского процесса заканчивают:

а)        определением приоритетов ухода;

б)        постановкой целей и определением ожидаемых результатов ухода;

в)        составлением плана ухода;

г)        выполнением плана.

6.        Формулировка цели ухода должна быть сосредоточена на:

а) ожиданиях пациента;

б)        действиях сестры;

в)        действиях врача.

7.        Стандартный план ухода представляет собой:

а)        базовый уровень обслуживания без учёта конкретной ситуации;

б)        подробное описание проблем пациента с учётом конкретной ситуации.

8.        Цель сестринского процесса:
а) диагностика заболеваний;                                                     б)        управление лечением;

в)        установление и поддержание независимости пациента.

9. В план ухода по решению проблемы пациента «Дефицит самоухода, связанный с необходимостью соблюдать постельный режим» медсестра введёт:

а)         обеспечение щадящего режима перестилания и перекладывания  

пациента;

б)        обучение пациента самоуходу в условиях ограничения подвижности;

в)        обеспечение физического и психологического покоя; беседы о необходимости лечения.

10. Ожидаемый результат при решении проблемы пациента «Риск истощения, по причине анорексии, вызванной депрессией»:

а)        увеличение массы тела;

б)        пациентка съедает половину суточного рациона;

в)        пациентку кормят через желудочный зонд.

11.  Требования к постановке целей - все, кроме:                                                               а) должны иметь гибкие условия выполнения;                                                                    б) цели должны быть реальными;

в) должны формулироваться в научных медицинских терминах;                            г) должны иметь конкретные критерии и условия выполнения;                        д) цели должны находится в пределах сестринской компетенции.

12. По приоритетной проблеме "сильная головная боль" (у пациента с поднимающейся температурой) цель может быть сформулирована следующим образом:

а) у пациента снизится температура до 37°С через 5 часов;                                   б) у пациента не будет головной боли через некоторое время;                                    в) поддерживать температуру на уровне 39°С до прихода врача;                                г) у пациента снизится температура через 5 часов;                                                   д) поддерживать боль на уровне терпимости до консультации врача.

13. Независимый тип сестринского вмешательства:                         а) очистительная клизма;                                                             б) смена повязок;                                                                                    в) промывание желудка;                                                                        г) экстренные меры по спасению жизни пациента;                         д) профилактика пролежней.

14. Зависимый тип сестринского вмешательства:                                                                                

а) мероприятия по личной гигиене пациента;                                                                    б) обучение пациента;

в) дыхательная гимнастика;

г) оказание психологической помощи;

д) инъекция обезболивающего.

    15. Пациент испытывает тупую боль внизу живота справа.  Как вы сформулируете цель ухода по этой проблеме до консультации врача?

а) боль будет облегчена после приема но-шпы через полчаса;

б) пациент не будет испытывать сильного волнения по поводу

неизвестной причины болей;

в) боль должна пройти после постановке клизмы за счет очищения

кишечника;

г) пациент будет чувствовать себя хорошо после применения но-шпы

через полчаса.

   16. При приоритетной проблеме сильная боль в горле (у пациента,

страдающего   ангиной)   цель   сестринского   ухода   будет   звучать

следующим образом:

а) через сутки у пациента не будет болеть горло;

б) надо дать лекарство от ангины и создать максимальный комфорт;

в) у пациента облегчится чувство боли в горле, благодаря полосканию

через каждые 2 часа;

г) пациенту дать снотворное и он не будет чувствовать боли в горле.

   17. При приоритетной проблеме "неадекватное поведение в состоянии

алкогольного   опьянения"   (у   пациента,   страдающего   запойным

пьянством) краткосрочная (1) и долгосрочная (2) цели будут звучать так:

а)  члены семьи пациента  будут владеть следующими навыками:

грамотного общения с пьяным человеком, вытрезвления в домашних

условиях;

б) пациент будет избавлен от алкогольной зависимости методом

кодирования через 1 неделю;

в) пациент будет вести трезвый образ жизни;

г) пациент при поддержке семьи осознает преимущества трезвого образа

жизни и даст согласие на лечение.

18. План ухода мед. сестра согласовывать с врачом                        а) должна;                                                                                              б) не должна.

Заполнить пробелы:

19. ________________________________ - это диагностика и лечение реакций организма на существующие или потенциальные проблемы со здоровьем.

20. ________________________________ - это выявление конкретного заболевания или патологического процесса.

Эталоны ответов к заданию в тестовой форме

 по теме «Третий этап сестринского процесса»

для текущего контроля знаний студентов.

1. – а

2. – в

3. – г

4. – а

5. – в

6. – а

7. – а

8. – в

9. – б

10. – а

11. – в

12. – д

13. – д

14. – д

15. – б

16. – а

17. – 1а, 2г

18. – б

19. – сестринский диагноз

20. – врачебный диагноз

        Критерии оценок:

5 баллов – (100-91%) – 1-2 ошибки

4 балла – (90-81%) – 3-4 ошибки

3 балла – (80-71%) – 5-6 ошибок

2 балла – (70 и менее %)  7 и более  ошибок.

Вопросы для самоподготовки студентов

по теме: «Третий этап сестринского процесса – определение

целей сестринского вмешательства, планирование ухода».

1. В чём суть третьего этапа сестринского процесса?

2. Что такое «цель ухода»?

3. Что такое «совместная цель»?

4. С кем обязательно должен быть согласован план ухода?

5. Перечислите требования для постановки цели.

6. Перечислите методы сестринских вмешательств.

7. Перечислите типы сестринских вмешательств и дайте им характеристику.

8. Каковы преимущества составления и ведения планов ухода в сравнении с привычной сестринской практикой?

9. Что такое «стандартный план ухода»?

10. Что такое «индивидуальный план ухода»?

11. Почему план ухода называют мерилом качества сестринской помощи?

Характеристика итоговой оценки

по теме: «Третий этап сестринского процесса»

Итоговая оценка выставляется согласно среднеарифметической оценки по итогам работы студента:

- оценка по контролю исходного уровня знаний студентов

                                                     +

- оценка по выполнению самостоятельного задания студентом

                                                     +

- оценка по текущему контролю знаний студента;

полученная сумма балов делится на 3, полученный результат является оценкой студента по данной теме.