Сестринская помощь пациенткам, перенесшим оперативное вмешательство на молочных железах.
статья

Сестринская помощь пациенткам, перенесшим оперативное вмешательство на молочных железах.

Операции на молочных железах оказывают неблагоприятное воздействие на физическое и психоэмоциональное состояние пациентов. Важно проходить полноценную реабилитацию во время лечения и после его окончания. Реабилитация помогает: справиться с побочными эффектами от лечения, облегчить симптомы болезни, справиться со стрессом, восстановить утраченные в результате болезни функции, адаптироваться к новым условиям жизни с максимальным комфортом для пациента, снизить риск рецидива. 

В предоперационном периоде медицинская сестра обязана не только обеспечить успешное проведение операции (соматическую, медикаментозную подготовку), но и морально поддерживать пациентку, подготовить ее к адекватному восприятию косметического дефекта - отсутствия груди, наличия рубца, отека руки. В своих беседах необходимо заранее ознакомить женщину с планом сестринского ухода в первые дни после операции, а также дать рекомендации по реабилитации состояния больной после выписки из стационара, чтобы в максимально короткий срок вернуть ее к полноценной жизни.

 Сама же операция мастэктомии заканчивается введением дренажа в рану для оттока содержимого и предупреждения намокания асептической повязки, закрепленной лейкопластырем. Свободный конец трубки соединяется с емкостью ("гармошка" или "груша"), из которой удален воздух для обеспечения вакуумного дренирования по Редону.

Сразу после операции можно самостоятельно умываться и чистить зубы, заниматься легкой уборкой и приготовлением еды. Свободно двигать рукой в разрешенных доктором пределах уже с первых дней после операции, даже если установлен дренаж.

Тактика при развитии отека, неврологических и двигательных расстройств после мастэктомии направлена на восстановление нарушенных функций — облегчение лимфодренажа, разработку плечевого сустава, нейростимуляцию. Ведущей является комплексная консервативная терапия, которая лишь в крайних случаях дополняется хирургическими методиками.

Наиболее эффективны аппаратная пневматическая компрессия руки от пальцев и кисти до надплечья, ручной и механический лимфодренаж. Эти методики дополняют специальными физическими упражнениями, ношением бандажей, многослойных неэластичных и эластических повязок. 

Главные цели сестринского ухода за пациентками с раком молочной железы несколько отличаются в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Программу реабилитации после операции состовляет несколько специалистов, среди которых онкологи, диетологи, психологи, физиотерапевты, а также врачи других специальностей при необходимости.

Реабилитация после операции на молочных железах включает в себя:

- раннюю активизацию (попытки присесть, встать, ходить до палатной ванной комнаты через 2 часа после операции);

- выполнение упражнений, рекомендованных врачом ЛФК или реабилитологом (в исключительных случаях, когда имеется высокий риск кровотечений, упражнения могут быть отложены на несколько дней). Можно начать с 2-3 кратных повторений и постепенно наращивать объем движений и количество подходов. Грамотно подобранный комплекс упражнений не приносит вреда пациенту, а только способствует заживлению раны, помогает рубцу сформироваться в правильном месте и иметь нужную степень эластичности;

- ношение послеоперационного белья. Это может быть  бюстгальтер без косточек или спортивный топ. За счет компрессии полость после удаления опухоли будет заживать лучше и быстрее. С помощью бельевой поддержки можно немного снизить давление на послеоперационные швы, а значит, рубцы будут формироваться аккуратнее;

- подбор экзопротеза (вкладыша в бюстгальтер) с учетом размера здоровой молочной железы и комфортных для пациента материалов. Экзопротезы бывают силиконовыми и текстильными, более или менее тяжелыми. Для ношения на пляже существуют специальные купальники с карманами для протеза;

- консультации по питанию, так как лишний вес, так и его недостаток влияют на общее состояние пациента, переносимость и результаты лечения;

- использование вспомогательных устройств, которые помогают людям с ограниченными возможностями двигаться и функционировать;

- лечение болевого синдрома;

- когнитивную терапию, которая направлена на улучшение мышления.

Сестринский уход в раннем послеоперационном периоде состоит из: ухода за дренажом, ухода за рукой на стороне операции, занятий ЛФК.

Уход за дренажом позволяет обеспеченить непрерывный отток раневого отделяемого. Заключительным этапом операции мастэктомии является введение в рану дренажной трубки для обеспечения оттока ее содержимого и предотвращения намокания и, соответственно, загрязнения асептической повязки. Так как повязка закрепляется на коже лейкопластырем, намокание может привести к ухудшению плотности ее прилегания и, как следствие, повышению вероятности попадания в рану патогенных микроорганизмов из окружающей среды. Чаще всего применяется вакуумное дренирование по Редону, для этого свободный конец дренажной трубки соединяют с емкостью, из которой удаляют воздух. Емкость должна освобождаться по мере заполнения.

Необходимо обеспечить уход за рукой с больной стороны, так как она отекает из-за скопления лимфатической жидкости вследствие удаления лимфоузлов. Операция мастэктомии предполагает удаление регионарных лимфоузлов (в первую очередь подмышечных) на стороне пораженной злокачественной опухолью молочной железы, вследствие чего нарушается отток лимфатической жидкости от верхней конечности, происходит накопление лимфы в межклеточном пространстве, и рука отекает. В связи с этим в первое время после оперативного вмешательства медсестра туго бинтует руку пациентки. Также можно подвешивать руку с помощью поддерживающей повязки, обеспечивая ей приподнятое положение.

Занятие ЛФК для больной руки начинаются с первого дня после операции. Для улучшения оттока лимфатической жидкости от верхней конечности с первого дня после мастэктомии пациенткам назначается ЛФК для больной руки. Медицинская сестра разъясняет принцип действия упражнений и обучает пациенток правильному их выполнению. Упражнения следует делать два-три раза в день, начиная с первого дня (если нет противопоказаний от хирурга) по 5–10 повторений каждое, медленно и ритмично.

Рекомендуется избегать следующих физических нагрузок:

- активного бега и подпрыгиваний в течение двух недель после органосохраняющей операции;

- повторяющихся движений с нагрузкой (например, использование пылесоса) в течение двух недель после удаления подмышечных лимфатических узлов;

- интенсивных физических нагрузок и подъема тяжестей до снятия швов;

Возможность поднимать руку выше уровня плеча стоит обсудить с оперировавшим хирургом (уровень поднятия увеличивается постепенно).

Обезболивание – наличие обширной раневой поверхности неизбежно сопровождается интенсивными болевыми ощущениями, что в совокупности с последствиями общего наркоза и тяжелыми психологическими проблемами значительно ухудшает общее состояние пациентки, зачастую “убивая” ее позитивный настрой и мотивацию к выздоровлению. Для купирования боли в области послеоперационной раны медицинская сестра вводит обезболивающие препараты строго по назначению врача. В первые дни это, как правило, наркотические анальгетики, так как в это время болевая импульсация самая мощная, затем постепенно переходят на ненаркотические обезболивающие. При этом препараты вводятся по графику, рассчитанному на основании продолжительности действия препаратов таким образом, чтобы время действия предыдущей и последующей дозы друг с другом перекрывались.

Уход в позднем послеоперационном периоде включает: уход за послеоперационным рубцом, уход за рукой на больной стороне, общие рекомендации, меры профилактики рака молочной железы.

Уход за послеоперационным рубцом – на следующий день после снятия швов проследить, чтобы пациентка приняла теплый (37-38 °С) душ или ванну. Эту процедуру следует повторять ежедневно в течение 5-10 дней.

Во время водной процедуры кожу вокруг рубца нужно мыть марлевой салфеткой, а затем вытереть марлевой салфеткой промокательными движениями. После высушивания линия швов ("черные корочки") обрабатывается спиртом или водкой, затем бриллиантовым зеленым. Обработка повторяется до образования гладкого рубца.

Ежедневно смазывать кожу вокруг рубца детским кремом или пропастеризованным растительным маслом и накладывать марлевые повязки до отпадения "корочек".

Из-за технических особенностей операции (удаление части или всей грудной мышцы) появляются боли в руке, отек, нарушается ее подвижность, поэтому пациентке необходимо заниматься лечебной гимнастикой в течение 6 мес. после хирургического вмешательства. Основная задача ЛФК - восстановить объем движений до нормального уровня через 1,5 мес. после операции и свести до минимума отек верхней конечности.

Общие рекомендации:

- запрет на отдых в местах с жарким климатом на протяжении двух лет после операции; не загорать; если необходимо находиться на улице в солнцепек - надевать светлую закрытую одежду, стараться находиться в тени. В течение того же периода рекомендуется отдыхать только в местах, где климатические условия схожи с зоной постоянного проживания;

- запрет на проведение физиотерапевтических процедур на область послеоперационной раны, в том числе подмышечной впадины. В целом онкологическим больным рекомендуется избегать любых физиотерапевтических воздействий;

- контроль питания. Пища должна быть богата полноценными белками (рыба, нежирное мясо и птица, творог) и естественными витаминами В2, В6, С. В целях профилактики набора веса ограничить употребление мучных изделий, сладостей, животных жиров;

- запрещается принимать фармакологические препараты, содержащие фолиевую кислоту и витамин В12, а также биогенные стимуляторы (стекловидное тело, алоэ);

- запрещается самостоятельно, без рекомендаций врача, принимать гормональные препараты;

- отказ от курения как сигарет, так и альтернативных видов курения (кальян, вейпы, электронные сигареты, системы нагревания табака.).

- временно отложить планы на беременность, использовать надежные средства контрацепции, так как аборты тоже будут иметь негативные последствия не только для репродуктивной функции в целом, но и для прогноза заболевания;

 -регулярное наблюдение у онколога и других рекомендуемых специалистов.

Питание играет важную роль при реабилитации, ведь разнообразное и полноценное питание обеспечивает организм всеми необходимыми витаминами и микроэлементами без дополнительного использования поливитаминов и биодобавок, за исключением случаев гиповитаминоза — доказанной недостаточности какого-либо витамина. Рекомендации ВОЗ по здоровому питанию:

- нужно регулярно употреблять в пищу фрукты, овощи, бобовые, орехи и цельнозерновые злаки.

- в сутки рекомендуется съедать не менее 400 г. (или 5 порций/ «горстей») фруктов и овощей, за исключением картофеля и корнеплодов.

- свободные сахара должны составлять не более 10% (в идеале — 5%) энергетической ценности суточного рациона, для здорового человека с нормальной массой тела это 50 г. (или 12 чайных ложек). Свободные сахара - любой сахар, добавленный в продукт производителем, поваром или потребителем.

- жиры должны составлять не менее 30% энергетической ценности дневного рациона. Предпочтительны ненасыщенные жиры, содержащиеся в рыбе, авокадо, орехах, подсолнечных семечках, соевых бобах, оливковом масле. Нежелательно избыточное употребление в пищу насыщенных жиров, которыми богато жирное мясо, сливочное, пальмовое и кокосовое масла, сливки, сыр. ВОЗ рекомендует по возможности исключить использование всех транс-жиров (кондитерские изделия, маргарин);

- суточное потребление соли не должно превышать 5 г. (примерно 1 чайная ложка). Соль должна быть йодированной.

Для составления подходящей диеты с учетом индивидуальных особенностей всегда можно обратиться к нутрициологу или диетологу.

Любое оперативное вмешательство на молочной железе является тяжелой психологической травмой, поэтому женщина нуждается не только в физической, но и в психологической реабилитации. Так же на психологическое состояние значительное влияние оказывает наличие осложнений, период и тяжесть физической реабилитации.

Женщина испытывает не только страх, но и сомнение в том, как будет в дальнейшем протекать ее жизнь. Она понимает, что отныне её внешность изменилась, и очень волнуется, как теперь будут воспринимать ее окружающие, не будет ли с их стороны наблюдаться негативное отношение.

У пациенток могут быть самые различные потребности в общении. Они могут нуждаться в совете, утешении, консультации или обычном разговоре. То, насколько медсестра способна удовлетворять эти потребности, зависит от ее квалификации, опыта, психологической подготовки, наличия профессионально значимых морально — нравственных качеств, таких как: трудолюбие, ответственность, сострадательность, эмпатия, терпение, альтруизм, доброжелательность, внимательность, решительность, отзывчивость, коммуникабельность.

Устанавливать эффективное общение нелегко, для этого требуются специальные навыки, умение слушать, задавать вопросы, поддерживать и проявлять теплоту и заботу. Коммуникация лежит в основе психологической сестринской помощи. В исследованиях современных авторов подчеркивается психотерапевтическая роль и значимость участия медицинской сестры в лечебно—диагностических и реабилитационно—восстановительных мероприятиях. Именно поэтому, помимо специализированных профессиональных навыков, медицинская сестра, должна обладать должной психологической подготовкой и образованием с учетом содержания и структуры её профессиональной деятельности.

В задачи медицинской сестры входит постоянный контроль за психологическим состоянием пациента, своевременное информирование лечащего врача о происходящих изменениях, а также осуществление мероприятий, направленных на коррекцию психологических проблем и нарушений. В психологическую помощь медицинской сестры входит правильная организация эмоциональной поддержки пациента с помощью семьи. В случае госпитализации больного такую роль иногда могут выполнять оптимистично настроенные пациенты, завершающие курс лечения (или лечившиеся с ним ранее, но сохранившие дружеские связи), своим примером и добрым словом нейтрализующие часть страхов больного. Надлежащая эмоциональная поддержка позволяет надеяться на положительный исход психотравмирующей ситуации. Очевидна необходимость информирования родственников пациента о заболевании, помощь в преодолении эмоциональных и психологических барьеров в общении с ним. Весьма важным навыком медицинской сестры является умение установить контакт с родственниками, поддержать их, включить их в обсуждение плана лечения, психологической реабилитации и ухода.

В задачи медицинской сестры входит помощь пациентам в адаптации как к изменившимся условиям их жизни, так и к появившимся у них в результате лечения физическим особенностям. Например, с пациенткой, перенесшей мастэктомию, медсестра может провести беседу о возможностях эстетической коррекции данного дефекта. В своих беседах необходимо заранее ознакомить женщину с планом сестринского ухода, осуществляемого в первые, дни после операции, а также дать рекомендации по реабилитации состояния больной после выписки из стационара, чтобы в максимально короткий срок вернуть ее к полноценной жизни.