Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных
методическая разработка на тему

Государственное бюджетное  профессиональное  образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 5» Обособленное подразделение №3

Методическая разработка  

Тема: «Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных»

Профессиональный модуль: ПМ.05 Сестринское дело в педиатрии МДК.05.01 Сестринская помощь детям

Специальность: 34. 02. 01  Сестринское  дело

                                                                2018

                                                                                                 РАССМОТРЕНА                                                                                         УТВЕРЖДАЮ                                                    

на заседании ЦМК профессиональных модулей

Сестринское дело                                                                        Заместитель директора ГБПОУ ДЗМ

                                                                                                     «МК № 5»    

Протокол № _____                                                                      ____________   Абрамова Е.В.          

«__»_______ 20__ года                                                              

                                                                                                       «___»________ 20__ года

Председатель ЦМК ПМ СД

___________/ Ободникова М.В.

ОДОБРЕНА

на заседании Методического совета ОП № 3

Протокол № _____ от «___» ______ 201___ г

Автор:

Тураханова Н.В. – преподаватель профессиональных модулей первой квалификационной категории,  кандидат медицинских наук ГБПОУ ДЗМ «МК № 5» ОП № 3

Рецензенты:

Бычкова С.Г. - преподаватель сестринского дела в педиатрии высшей квалификационной категории ОДПО и ДО ГБПО ГБПОУ ДЗМ «МК № 5»

Войтехович Е.Г.  – преподаватель  высшей квалификационной категории ОДПО и ДО ГБПО ГБПОУ ДЗМ «МК № 5»

СОДЕРЖАНИЕ

Пояснительная записка…………………………………………….... 3    

Организационно-методический блок ……………………………….4  Рекомендации по работе  с методическим пособием………..  . . . . 5         Цели занятия ………………………………………………………     6

Перечень компетенций ……………………………………………     7

Мотивация темы……………………………………………………    8

Оснащение занятия ………………………………………………………      8

Технологическая карта занятия …………………………………       9

Список литературы  ……………………………………………………...  

Информационный блок  ……………………………………….…    10

Опорный конспект …………………………………………..…        11

Блок контроля ………………………………………………… .        33  

Эталоны ответов …………………………………………………..    35

Пояснительная записка

         Данная методическая разработка предназначена для  преподавателя  по теме «Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных» в соответствии с рабочей программой по профессиональному модулю  ПМ.05 Сестринское дело в педиатрии МДК.05.01 Сестринская помощь детям для специальности   34.02.01 Сестринское дело  ( среднее профессиональное образование базовый уровень).

       На изучение данной темы отводится 2 часа по рабочей программе.

     Методическая разработка структурирована и содержит:

• Методический блок, где даны рекомендации по работе с методической разработкой, мотивация, оснащение, указаны междисциплинарные связи, список литературы, хронологическая карта занятия.
• Информационный блок включает материалы лекции в виде опорного конспекта; с целью улучшения восприятия темы предлагается визуализация информации с помощью мультимедийной презентации.
• Блок контроля знаний включает контролирующий материал для закрепления знаний.

     Методическая разработка составлена на основании опыта преподавания с учетом рекомендаций по оформлению методических разработок.

     Создание методической разработки вызвано трудностью усвоения данного материала студентами из-за большого объема информации в учебной литературе.

     Предлагаемый материал может быть использован для более качественного усвоения информации по данной теме.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

-        

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАБОТЕ С МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКОЙ

1.Методическая разработка содержит перечень целей, отражающих необходимые знания. Педагогические подходы и методы, представленные в методической разработке, позволяют преподавателю выбрать наиболее оптимальные действия для эффективного раскрытия индивидуальных способностей и возможностей обучающихся.

 Профессиональный модуль: ПМ.05 Сестринское дело в педиатрии МДК.05.01 Сестринская помощь детям

Тема: "Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных»

Вид занятия: лекция

Тип занятия: урок изучения нового учебного материала

Количество часов: - 2  ч. (90 мин.)

Цели занятия:

1. Образовательные:

- закрепление, систематизация и обобщение знаний по теме;

- привитие умений и навыков самостоятельной работы с дополнительными источниками информации;

- контроль знаний учащихся, полученных в результате  самостоятельной работы с  конспектом  и дополнительной литературой

2. Развивающие

- развитие логического и клинического мышления, памяти, привычки учебного труда: готовность к занятию, организованность.

- развитие  умения обобщать полученные знания, проводить анализ и сравнения, делать необходимые выводы;

- развитие внимательности, наблюдательности и умения выделять главное при оценке различных процессов, явлений и факторов;

- развитие способности находить связь и закономерность с ранее изученным материалом, использовать межпредметные связи

3. Воспитательные

- формирование ориентации учащихся на высокий уровень общеобразовательной и профессиональной подготовки специалистов среднего звена;

- привитие добросовестного отношения к труду, ответственности за порученное дело;

В результате изучения темы студент должен:

 знать:

• анатомо-физиологические особенности новорожденных;
• критерии оценки состояния при рождении (шкала Апгар);
• факторы риска и причины заболеваний;
• факторы риска, клинические симптомы, профилактику осложнений, принципы лечения, особенности наблюдения и ухода при: асфиксии, родовых травмах, гемолитической болезни новорожденных (ГБН);
• требования санитарно-противоэпидемического режима в отделении патологии новорожденных

уметь:

•  выявлять  проблемы пациента;
• выполнять манипуляции по уходу за новорожденным с различными заболеваниями;
• восстановить проходимость дыхательных путей новорожденного;
• оценить состояние новорожденного ребенка по шкале Апгар;
• провести искусственное дыхание "рот в рот" и непрямой массаж сердца новорожденному;
• провести  оксигенотерапию;
• приложить холод к голове ребенка;
• провести кормление  новорожденного через зонд;
• провести внутривенное капельное введение растворов;
• организовать уход за подключичным катетером;
• подсчитать ЧДД и ЧСС;
• осуществить и документировать СП при заболеваниях новорожденного  ребенка
• организовать уход за новорожденным ребенком, родившемся с

        асфиксией,   ГБН, родовой травмой

Материалы данной методической разработки способствуют реализации общих и профессиональных компетенций:

Профессиональные компетенции   ПК 5.1, ПК 5. 2, ПК 5.4, ПК 5.6, ПК 5.7

Общие компетенции   ОК 1; ОК 2;  ОК 4; ОК 11; ОК 12.

Мотивация

Патология новорожденных является одной из актуальных проблем педиатрии. Неонатальному периоду жизни уделяется особое внимание, связанное с физиологическими особенностями новорожденного ребенка, своеобразно протекающей патологией и высокой смертностью. В структуре заболеваемости новорожденных первое место по частоте занимают асфиксия и поражения центральной нервной системы.

       В России рождается 54 % детей с внутричерепными родовыми травмами. При этом отмечается высокая смертность, инвалидизация. Причиной является комплекс вредных воздействий на плод в анте- и интранатальном периодах. В процесс вовлекается не только мозг ребенка, но и весь организм в целом.

      Гемолитическая болезнь новорожденного возникает как следствие несовместимости крови матери и ребенка по резус – фактору или группе крови. Наблюдается в первые часы и дни жизни. Регистрируется у 2-3 новорожденных на 1000 родившихся.

Оснащение занятия

1.Методическое оснащение

• Методическая разработка теоретического занятия для преподавателя по теме: «Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных».
• Материал для проведения тестового контроля уровня знаний у студентов по теме занятия.

2.Техническое оснащение

• ноутбук
• мультимедиа-проектор
• тематическая презентация

Технологическая карта занятия

Информационный блок

Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных

Асфиксия новорожденных

        Асфиксия новорожденных – это заболевание, в основе которого лежит недостаток кислорода в крови и тканях ребенка с одновременным накоплением в них углекислоты.

     Асфиксия может развиться в антенатальном периоде (внутриутробно), интранатально (во время родов) или в перинатальном  периоде  (после родов).

Факторы риска развития асфиксии:

1. Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода (анемия, ДН, НК и др.).
2. Акушерская патология (токсикозы, нефропатия беременных, быстрые роды, затяжные роды, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка и др.).
3. Внутриутробное инфицирование плода.
4. Воздействие неблагоприятных факторов (токсических, алкоголя, никотина, лекарственных средств и др.).

Различают три степени асфиксии:

I степень – легкая (кардиореспираторная депрессия)

II степень – средней тяжести.

III степень – тяжелая.

            Основные клинические симптомы асфиксии:

1. Асфиксия легкой степени:

• общее состояние средней тяжести;
• умеренный цианоз кожных покровов;
• мышечный тонус и рефлексы сохранены;
• брадипноэ, брадикардия.

2. Асфиксия средней тяжести (синяя):

• общее состояние новорожденного тяжелое;
• кожные покровы резко цианотичной окраски;
• мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены;
• дыхание аритмичное с повторными остановками;
• брадипноэ, брадикардия;
• крик короткий, малоэмоциональный.

3. Асфиксия тяжелой степени (белая):

• общее состояние новорожденного крайне тяжелое;
• кожные покровы резко бледной окраски с восковидным оттенком;
• мышечный тонус и рефлексы резко ослаблены или полностью исчезают;
• дыхание отсутствует
• брадикардия до 60 ударов в минуту, пуповина не пульсирует.

Для оценки состояния новорожденного используется шкала Апгар, предложенная Вирджинией Апгар в 1950 году.

Оценка по шкале Апгар проводится по пяти клиническим признакам:

1. Окраска кожи.
2. Мышечный тонус.
3. Дыхание.
4. Сердцебиение.
5. Рефлекторная возбудимость.

Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар

Состояние ребенка по шкале Апгар оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут.

Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности:

Общая оценка 0 – означает клиническую смерть.

Общая оценка 1 - 3 –тяжелая ст.

Общая оценка 4 - 6 – среднетяжелая ст.

Общая оценка  7 – легкая степень

Общая оценка 8 - 10 – удовлетворительное состояние.

Результаты оценки заносятся в историю развития новорожденного.

Для принятия решения о начале реанимационных мероприятий не следует ждать минуту, для этого достаточно оценить три основных показателя:

1. Характер дыхания
2. Частоту сердечных сокращений
3. Цвет кожных покровов.

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии в родильном зале:

1. Начать реанимацию новорожденного при первых признаках асфиксии, с первой минуты жизни, не ожидая полной оценки по шкале Апгар.
2. Придерживаться определенной последовательности оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии.
3. Строго соблюдать правила асептики при проведении реанимационных мероприятий.
4. Осуществлять «температурную защиту» новорожденных.
5. Регулярно осуществлять мониторинг жизненно важных функций

Оборудование и инструментарий для оказания неотложной помощи

новорожденному при асфиксии:

• аппаратура для восстановления проходимости дыхательных путей (электроотсос, отсосные катетеры, эндотрахеальные трубки разных размеров, ларингоскоп);
• стерильный пеленальный столик с обогревом;
• аппаратура для оксигенотерапии;
• аппаратура для искусственной вентиляции легких;
• набор лекарственных средств, катетеров для пупочной вены, автоматический инфузатор, шприцы;
• монитор для контроля жизнедеятельности, тонометр, секундомер, фонендоскоп.

Реанимация новорожденных с асфиксией

      Первый этап.

           Первичная обработка новорожденного проводится всем детям и должна длится не более 20 секунд, она предполагает следующие мероприятия:

• при рождении головки быстро отсосать содержимое изо рта и носа;
• отделить ребенка от матери;
• поместить ребенка под источник лучистого тепла и быстро, тщательно обтереть его теплой стерильной пеленкой;
• придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик);
• освободить дыхательные пути (повторно отсосать слизь из полости рта и носа);
• простимулировать дыхание (тактильная стимуляция – щелкнуть ребенка по подошве или энергично растереть спину)
• произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (ЧДД, ЧСС, цвет кожных покровов). Оценка этих показателей определяет дальнейшую тактику персонала.

При оценке необходимо придерживаться следующей последовательности действий:

1. Оценка дыхания. Если оно нормальное, переходят к оценке ЧСС. Если дыхание неравномерное (апноэ), то проводят ИВЛ.
2. Оценка ЧСС. Если ЧСС более 100 ударов в минуту, переходят к оценке цвета кожных покровов. Если менее 100, то проводят ИВЛ.
3. Оценка цвета кожных покровов. Если есть центральный цианоз, ребенку проводят оксигенотерапию и парентеральное введение лекарственных средств под контролем КОС и гематокрита.

Второй этап.

          Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью маски и дыхательного мешка. Оценка эффективности вентиляции легких проводится на основании экскурсий грудной клетки, ЧСС, цвета кожных покровов.

Неэффективность вентиляции легких мешком и маской  является показанием для проведения эндотрахеальной интубации. Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа.

ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту,  и не появятся спонтанные дыхательные движения.

При ЧСС меньше 80 в минуту переходят к третьему этапу реанимации.

Третий этап.

        Непрямой массаж сердца проводят для улучшения кровотока и оксигенации. Он сопровождается проведением ИВЛ с маской и 100% концентрацией кислорода.

        Непрямой массаж сердца вызывает сдавление сердца относительно позвоночника, повышение внутригрудного давления, выброс крови к жизненно важным органам.

        Оценку эффективности непрямого массажа сердца проводят по ЧСС и цвету кожных покровов. Если в течение 60 секунд эффекта от массажа нет, то сердечную деятельность стимулируют 0,01% раствором адреналина, который можно вводить эндотрахеально или в вену пуповины 0,1 мл на кг массы. Вслед за этим вновь оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции (симптом «белого пятна»).

        Если симптом «белого пятна» сохраняется три секунды и более, то переходят к инфузионной терапии.

Цель инфузионной терапии:

• стимуляция сердечной деятельности;
• улучшение микроциркуляции в тканях;
• коррекция кислотно-основного состояния.

Для восполнения объема циркулирующей крови и борьбы с гиповолемией применяют 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин.

        Если через пять минут после начала этих мероприятий ребенок остается бледным и сохраняется брадикардия, то необходимо проводить коррекцию КОС, для чего используют введение 4% раствора гидрокарбоната натрия 2-4 мл на 1 кг массы.

        Если ЧСС не достигла 100 в минуту через 30 секунд от начала введения, то повторно вводят адреналин, продолжают введение инфузионных растворов, проводят ИВЛ и массаж сердца.

        Если нет положительного эффекта, вводят допамин.

В случае тяжелого состояния ребенка после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций, показан его перевод в отделение реанимации новорожденных.

Прогноз.

Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительности асфиксии. Прогностически неблагоприятным считается сохранение низких баллов по шкале Апгар (З и менее) через 15-20 минут после рождения, появление судорог в первые часы жизни. Если через 20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, то вероятно тяжелое поражение мозга.

Профилактика.

1. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.
2. Планирование беременности.
3. Санация хронических очагов инфекции.
4. Регулярное наблюдение в женской консультации во время беременности, отказ беременной от вредных привычек.
5. Охрана труда беременной женщины.
6. Своевременная госпитализация беременной при прогнозировании асфиксии.
7. Бережное ведение родов.

Сестринский процесс при асфиксии новорожденного.

      Возможные проблемы ребенка с асфиксией:

• нарушение дыхания, апноэ, гипоксия;
• гипотония мышц;
• снижение физиологических рефлексов;
• нарушение двигательной активности;
• поражение ЦНС и других жизненно важных органов;
• высокий риск присоединения госпитальной инфекции;
• угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

• тревога за ребенка при получении информации о заболевании;
• дефицит знаний о заболевании, трудность осознания и адекватной оценки случившегося;

Сестринское вмешательство.

• Создать комфортные условия для ребенка ( перевести его в стерильный бокс).
• Обеспечить ему температурную защиту, предупреждать его охлаждение и перегревание, использовать теплое стерильное белье.
• Создать возвышенное положение в кроватке.
• Соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполнении манипуляций (профилактика внутрибольничной инфекции).
• Бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить.
• Обеспечить ребенка адекватным питанием и оптимальным способом кормления в зависимости от состояния (парентеральный, зондовый с помощью автоматического дозатора).
• Осуществлять контроль состояния (регистрация характера и частоты дыхания, ЧСС, цвета кожных покровов, наличие рефлексов).
• Учитывать объем и состав получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия).
• Контролировать массу тела 2-4 раза в сутки.
• Проводить термометрию каждые 2 часа.
• Часто изменять положение ребенка во избежание застойных явлений.
• Своевременно отсасывать секрет трахеобронхиального дерева (для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей).
• Проводить оксигенотерапию по показаниям
• Проводить ревизию и туалет кожных покровов, слизистых оболочек, пупочной ранки.
• Осуществлять забор материала для лабораторных скрининг программ.
• Строго выполнять врачебные назначения
• Взаимодействовать в бригаде со специалистами.

Дальнейшее лечение тяжелой асфиксии должно быть этапным, комплексным, длительным, поэтому необходимо убедить родителей в необходимости перевода ребенка в специализированное отделение патологии новорожденных.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Что такое асфиксия новорожденных?
2. Какие причинные факторы способствуют развитию асфиксии новорожденных?
3. Перечислите клинические признаки асфиксии новорожденных
4. Какие проблемы могут возникнуть у родителей при рождении ребенка с асфиксией?
5. Каковы критерии оценки новорожденного по шкале Апгар?
6. Каковы критерии для решения о начале реанимационных мероприятий?
7. Какие принципы оказания неотложной помощи при асфиксии новорожденных?
8. Какие мероприятия проводятся на I,  II и III этапах реанимационных мероприятий?  
9. Возможно ли прогнозирование асфиксии до родов?

Родовые  травмы и повреждения

     Родовая травма  - повреждение тканей и органов плода во время  родов.

      Различают родовые травмы и повреждения:

• нервной системы:

   - центральной (головного и спинного мозга);

   - периферической  (парезы  и параличи плечевого сплетения, лицевого, диафрагмального нервов);

• костей головы и черепа (родовая опухоль, кефалогематома, переломы лобных, теменных, височных костей);

• позвоночника (растяжения, разрывы, вывихи, отрывы тела позвонка от диска);
• других костей (переломы ключицы, бедра, голени);
• мягких тканей (повреждения мышц, чаще всего грудино-ключично-сосцевидной);
• внутренних органов (разрывы селезенки, почек, печени, кровоизлияния в надпочечники, легкие).

Родовая опухоль

       Родовая опухоль - физиологическое явление, характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягких тканях предлежащей части плода. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления родовой опухоли:

• родовая опухоль  безболезненна на ощупь, имеет мягкую консистенцию;
• она распространяется за пределы одной кости;
• иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаз;
• через 2-3 дня после рождения  рассасывается, не требуя лечения.

Кефалогематома

        Кефалогематома –поднадкостничное кровоизлияние, расположенное в области теменной, реже затылочной, лобной, височной, теменной костей и возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. В начале гематома малозаметна, а через 2-3 дня и в дальнейшем начинает увеличиваться.

Клинические признаки кефалогематомы:

• опухоль чаще бывает односторонней, никогда ее границы не выходят за пределы поврежденной кости;
• на ощупь вначале имеет упругую консистенцию, затем флюктуирует;
• через 7-10 дней гематома начинает рассасываться;
• массивные гематомы осложняются анемией, гемолитической желтухой, нагноением.

Лечение: направлено на остановку кровотечения и уплотнение сосудистой стенки (витамин К, кальция хлорид, аскорутин, давящая повязка, прикладывание холода к голове). При затянувшихся более 10 дней   кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.

Внутричерепная родовая травма

По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300 тыс. из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, детских церебральных параличей, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их глубокую инвалидизацию. Поэтому ВЧРТ это проблема не только медицинская, но и социальная.

Факторы риска развития повреждения ЦНС:

1. Гипоксия и асфиксия плода
2. Механический фактор (сдавление головки плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, Патология сосудов плода (повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).

Механизм развития внутричерепной родовой травмы:

Патология беременности

Осложнения родов         

 Поражение ЦНС 

Ведущая роль при повреждениях ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, приводящей к расстройству мозгового кровообращения, отеку мозговой ткани и вторичным деструктивным повреждениям мозговых клеток.

      Выделяют следующие периоды течения заболевания:

1. Острый период (7-10 дней).
2. Ранний восстановительный период (до 4-6 месяцев).
3. Поздний восстановительный период (до 1 -2 лет).
4. Период остаточных явлений  (после 2 лет).

Клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденного:

        Для  определения неврологического статуса  используют следующие показатели:

1. двигательную активность;
2. состояние мышечного тонуса;
3. наличие и силу безусловных физиологических рефлексов;
4. патологические неврологические знаки – общемозговые и очаговые.

Острый период  

Синдром угнетения:

• дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонут;
• вяло сосут, плохо глотают;
• выражена мышечная гипотония, рефлексы снижены или отсутствуют;

Синдром гипервозбудимости:

• «мозговой» монототонный крик;
• выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка, конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (сильные раздражители могут спровоцировать судороги);

• мышечный тонус повышен, ригидность мышц затылка и гипертонус мышц разгибателей придает ребенку позу «фехтовальщика»: ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу;

Судорожный синдром

• локальные или генерализованные судороги тонического и клонического характера.

Очаговое поражение мозга

• симптомы поражения черепномозговых нервов (птоз, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие), патологические симптомы (симптом Грефе – «заходящего солнца», спастические параличи и парезы);
• температура тела неустойчива;
• дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное, могут быть апноэ;
• нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия, гипотензия сменяется гипертензией).

 Восстановительный период  -  (от 3 месяцев до 1-2 лет)

происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов.

Период остаточных явлений (после 2 лет) – у детей часто выявляется:

Гипертензионный синдром – характеризуется повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струей или частыми каплями.

        Гидроцефальный синдром – обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Проявляется нарастанием размера головы, расхождением черепных швов, выраженной венозной сетью на волосистой части головы, выбуханием большого родничка.

Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы.

В остром периоде:

1. Охранительный режим, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. При тяжелом состоянии целесообразна постановка двух артериальных катетеров (одного для лабораторного мониторинга, второго для парентерального питания).
3. Противосудорожная терапия: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.
4. Сосудоукрепляющие препараты: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
5. Дегидратационная терапия: маннитол, лазикс и др.
6. Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.
7. Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.

Предосторожность: Не следует использовать гепарин для промывания катетеров с целью профилактики тромбозов, так как он увеличивает риск развития внутричерепных кровоизлияний.

В раннем восстановительном периоде лечение направлено на ликвидацию ведущих очаговых синдромов:

1. Стимуляция трофических процессов в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.
2. Длительный прием ноотропных препаратов: аминалон, ноотропил, пантогам, пирацетам и др.
3. Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, стугерон, трентал, циннаризин.

В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются: физиотерапевтические методы, массаж, лечебная физкультура.

В период остаточных  явлений (после 2-х лет) повторяются курсы восстановительной терапии.

Возможные исходы внутричерепных родовых травм:

1. Полное выздоровление.
2. Проблемные дети с эмоциональной лабильностью и вегетативными расстройствами.
3. Развитие психоневрологических заболеваний (олигофрения, эпилепсия, гидроцефалия и др.).
4. Поражение опорно-двигательного аппарата (ДЦП, парезы, параличи)
5. Развитие иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний.

Прогноз.

Определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка.

Сестринский процесс при внутричерепной родовой травме.

Возможные проблемы ребенка:

• нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии;
• нарушение питания вследствие расстройства глотательного и сосательного рефлексов;
• нарушение процессов терморегуляции;
• нарушение двигательной активности;
• нарушение формулы сна;
• высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения госпитальной инфекции;
• развитие психоневрологических заболеваний (олигофрении, эпилепсии, гидроцефалии и др.).
• поражение опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи);
• высокий риск инвалидизации;
• угроза для жизни.

          Возможные проблемы родителей:

• тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка;
• трудность осознания и адекватной оценки случившегося;
• страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;

Сестринское вмешательство.

 − помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития

     родовой травмы, особенностях течения, возможном  прогнозе.

 −  создать комфортные условия для ребенка:

     поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное  

     головное положение в кроватке (под углом 30º ), использовать теплое стерильное

     белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики

     внутрибольничной инфекции, обращаться с ребенком с большой осторожностью,

     как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по

     возможности, не вынимая из кувеза (кроватки).        

 −   проводить мониторирование состояния: регистрировать ЧДД и характер  

      дыхания, ЧСС, АД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог,

      срыгиваний, рвоты, появление патологических рефлексов и неврологических

      симптомов.

−   постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости (питание,

      инфузионная терапия), контролировать массу тела, измерять температуру

      каждые два часа; проводить смену положений, ревизию и туалет кожных

      покровов, слизистых оболочек.

−    своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых

      признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и др.).    

−   обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием  (грудью матери или

      сцеженным грудным молоком из ложечки или из бутылочки, а при тяжелом

      состоянии – парентеральный или зондовый). Кормить  медленно, малыми

      порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при

      кормлении (возвышенное).

−   обучить уходу за проблемным ребенком в домашних условиях. Они должны  

     знать  первые признаки обезвоживания, уметь оказывать самостоятельно  

     доврачебную  помощь при рвоте, судорогах.

 −  рекомендовать проводить гигиенические и лечебные ванны (чередовать хвойные

     или соленые, с настоем валерианы, пустырника, температура воды – 38-37,5º С,  

     понижать ее на  0,5 -1ºС каждые 2-3 недели), обучить родителей простейшим

     приемам гимнастики и массажа

−   убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной

     терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно

     оценивать его способности и возможности. В период бодрствования

     стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять

     игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры

     и игрушки.

−  проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной

     комиссии с целью оформления документов для получения пособия по

     инвалидности.

−   помочь семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской

     поддержки для решения поддержки для решения вопросов их воспитания,

     обучения, реабилитации и пр.

−   убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком

      врачами – педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими по

      показаниям.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Какие факторы риска способствуют развитию родовой травмы новорожденных?
2. Каковы клинические признаки родовой травмы при повреждении головы и черепа?
3. Дайте определение  внутричерепной родовой травме.
4. Какие существуют факторы риска развития внутричерепной родовой травмы новорожденных?
5. Каковы основные клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденных?
6. Какие проблемы могут возникнуть у родителей при рождении ребенка с внутричерепной родовой травмой?
7. Какие основные принципы медикаментозного лечения детей с внутричерепной родовой травмой?
8. Возможно ли прогнозирование развития внутричерепной травмы до родов?

Гемолитическая болезнь новорожденных

    Гемолитическая болезнь новорожденного – это заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Факторы риска развития гемолитической болезни:

• несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору (92% случаев);
• групповая несовместимость по системе АВО-антигенам (7%);
• по другим антигенным системам

Механизм развития болезни:

Резус-фактор был открыт Ландштейнером и   Виннером в 1940 году.

Эритроциты 85% людей содержат резус-фактор (агглютиноген), их относят к резус-положительным. У 15% этот фактор в эритроцитах отсутствует, эти лица резус-отрицательные. Резус-фактор наследуется по доминантному типу. Этот фактор в конфликтной ситуации ребёнок наследует от резус-положительного отца. Резус-антиген, проникая из организма плода в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование специфических антител, частичный переход которых через плаценту в кровь плода приводит к гемолизу эритроцитов.

При распаде гемоглобина эритроцитов образуется непрямой  билирубин. В клетках печени эта фракция билирубина связывается с глюкуроновой кислотой в присутствии фермента глюкоронилтрансферазы и превращается в прямой билирубин, который выделяется с желчью.

Скорость разрушения эритроцитов, часто превышает способность печени обезвреживать токсичный непрямой билирубин, вследствие недостатка глюкоронилтрансферазы, переводящей его в нетоксичный (прямой) билирубин. Поэтому, попадая в кровеносное русло, непрямой билирубин вызывает развитие желтухи.

Гемолиз эритроцитов плода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. Непрямой  билирубин, являясь нейротоксическим ядом, при определенной концентрации (свыше 310-340 мкмоль/л у доношенных новорожденных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных) может проходить через гематоэнцефалитический барьер, повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха.

Различают три основных клинических формы гемолитической болезни новорожденных:

1. Анемическая форма (легкая).
2. Желтушная форма (средней тяжести).
3. Отечная форма (тяжелая).

Основные клинические проявления гемолитической болезни новорожденных

1. При анемической форме:

• ребенок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало;
• к 7-10 дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой  и желтухой;
• печень и селезенка увеличены в размерах, плотные на ощупь;
• гемоглобин –  9,31 ммоль/л (140 г/л);
• билирубин в пуповинной крови – менее 60 мкмоль/л.
• исход благоприятный.

2. При желтушной форме:

• желтуха быстро нарастает после рождения ребенка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом желтый цвет имеют околоплодные воды и первородная смазка), постепенно кожные покровы приобретают темную, почти бронзовую окраску;
• моча интенсивно темного цвета
• цвет стула не изменен
• печень и селезенка увеличены в размерах, плотные;
• гемоглобин снижается (от 9,31  до 5,59 ммоль/);
• повышение билирубина в пуповинной крови на 3-4 сутки (более 85 мкмоль/л);
• уровень непрямого билирубина возрастает до критических цифр (307-341 мкмоль/л).

По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение гемолитической болезни – это поражение ЦНС («ядерная» желтуха или билирубиновая энцефалопатия).

             Клинические признаки билирубиновой энцефалопатии:

• состояние резко ухудшается, ребенок становится вялым, сонливым;
• лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца»
• повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад, руки сжаты в кулачки;
• отмечается пронзительный «мозговой» крик;
• могут появиться тремор, судороги.

3. При отечной форме:

• состояние ребенка крайне тяжелое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром;
• отмечается наличие жидкости во всех полостях и отек тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота);
• выражена восковая бледность кожных покровов (отсутствие желтухи при этой форме связано с выделением билирубина через плаценту и его разведением за счет гиповолемии);
• мышечный тонус резко снижен;
• рефлексы угнетены;
• печень и селезенка увеличены;
• гемоглобин низкий (менее 5,59 ммоль/л).
• прогноз неблагоприятный, плод часто погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и умирает через несколько часов.

Основные принципы лечения гемолитической болезни.

Цель:  сохранение жизни новорожденного ребенка.

 предупреждение ядерной желтухи.

 устранение анемии.

Неотложные мероприятия в родильном зале при развитии тяжелой степени гемолитической болезни:

1. Обязательная катетеризация пупочной вены;

2. Заменное переливание крови (кровь для заменного переливания крови подбирается резус-отрицательная с учетом групповой принадлежности ребенка по системе АВО). Количество крови, необходимое для переливания, должно быть равно удвоенному объему крови ребенка и составляет 150-170 мл/кг массы. Процедуру начинают с выведения крови ребенка (дробными дозами 20 мл крови ребенка выводят и вводят 2 мл донорской крови). После переливания 100 мл крови вводят 2 мл 10% раствора глюконата кальция и 2 мл 5% глюкозы. Продолжительность процедуры около 2 часов. Объем введенной крови обычно превышает объем выведенной на 50 мл.

3. Непрерывная фототерапия;

4. Коррекция ацидоза

Лечение гемолитической болезни средней степени тяжести (желтушной формы).

1. Фототерапия (под ее воздействием происходит распад билирубина посредством фотоокисления). Курс фототерапии составляет 24-48 часов.

2. Промывание кишечника (для ускорения прохождения мекония);

3. Прием 5% раствора глюкозы (для ускорения пассажа пищи по кишечнику);

4. Фенобарбитал (для индукции ферментов)

5.  Энтеросорбенты: карболен, смекта, полифепан (с целью абсорбции билирубина в полости кишечника);

6. Желчегонные препараты: фламин, аллохол, сульфат магния для предупреждения сгущения желчи.

7.  Витамин Е, кальция пангамат (антиоксиданты)

Профилактика.

1. Каждая девочка потенциально должна рассматриваться как будущая мать, поэтому чтобы избежать предшествующей сенсибилизации, играющей большую роль в развитии ГБН, рекомендуется проводить трансфузии только по жизненным показаниям.

2.  Проводить разъяснительную работу с женщинами о вреде аборта.

3.  Родильницам, имеющим резус-отрицательную кровь, в первый день после родов или аборта следует вводить анти-D-иммуноглобулин.

Прогноз.

Физическое и психомоторное развитие большинства детей, перенесших желтушную форму, соответствует возрасту. У 5% детей – оно ниже среднего. У 8% - отмечаются патологические изменения со стороны ЦНС. Дети, перенесшие ГБН, имеют фоновые заболевания, патологические реакции на профилактические прививки, хронические заболевания гепатобилиарной системы.

Сестринский процесс при гемолитической болезни новорожденного.

Возможные проблемы больного ребенка:

• расстройство дыхания;
• нарушение сердечной деятельности;
• геморрагический синдром;
• отек тканей, скопление жидкости в полостях;
• нарушение процессов терморегуляции;
• отставание в психомоторном развитии, поражение ЦНС;
• развитие фоновых заболеваний, иммунопатологических реакций, хронических заболеваний гепатобилиарной системы и др.
• угроза для жизни;

Возможные проблемы родителей:

• тревога за ребенка;
• неуверенность в благополучном исходе;

Сестринское вмешательство.

          Помочь родителям восполнить их дефицит знаний о причинах развития гемолитической болезни, особенностях течения и лечения, возможном прогнозе. Поддержать родителей на всех стадиях развития заболевания.

Обеспечить комфортные условия ребенку в палате (в стерильном боксе), создать возвышенное положение в кроватке, бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить его.

Поддерживать оптимальный температурный режим в палате. Создать асептику и антисептику при уходе (профилактика ВБИ).

Помогать врачу при проведении процедуры заменного переливания крови (ее выполняют на стерильном столике с подогревом)

Осуществлять мониторирование ребенка и медицинское документирование сестринского процесса, контролировать состояние ребенка: ЧДД, ЧСС,АД, изменение окраски кожных покровов, наличие высыпаний, судорог, срыгиваний, рвоты, изменение цвета мочи, характер стула.

Регулярно проводить забор материала для лабораторных скрининг программ с целью контроля показателей (уровня гемоглобина и непрямого билирубина).

Учитывать объем и состав получаемой жидкости.

Проводить по назначению врача фототерапию. Надеть на глаза защитные очки, половые органы укрыть пеленкой. Курс лечения от24 до 48 часов. Во время светолечения перорально вводят 5% раствор глюкозы (потребность в жидкости увеличивается на 20%). Возможные осложнения: повышение температуры тела, синдром «бронзового ребенка», диарея, аллергическая сыпь.

Кормление в первые дни жизни проводится донорским или пастеризованным материнским молоком. Ребенка прикладывают к груди после уменьшения желтухи и снижения уровня билирубина в крови.

Обучить родителей особенностям ухода за ребенком в домашних условиях. Уделить внимание рациональному и сбалансированному питанию кормящей матери, как можно дольше сохранить грудное вскармливание

Рекомендовать регулярно проводить курсы массажа, ЛФК, закаливающие процедуры, ежедневно проводить ванны.

Дальнейшая реабилитация ребенка, после ГБН, должна быть длительной, этапной и комплексной, поэтому необходимо динамическое наблюдение за ребенком врачами – педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Что такое гемолитическая болезнь новорожденного?
2. Какие факторы риска способствуют развитию гемолитической болезни?
3. Каковы клинические признаки анемической, желтушной, отечной форм гемолитической болезни?
4. Каковы основные принципы лечения детей с гемолитической болезнью?
5. Возможно ли прогнозирование гемолитической болезни у новорожденного?

БЛОК КОНТРОЛЯ

Тестовые задания по теме: Сестринский процесс при болезнях новорожденных

Выбрать один правильный ответ

1. Асфиксия – это:

    А. удушье

    Б. отек

    В. кровоизлияние

    Г. спазм

2. Урежение и отсутствие дыхания у новорожденного основной симптом:

    А. внутричерепной родовой травмы

    Б. гемолитической болезни новорожденного

    В. сепсиса

    Г. асфиксии

3. Состояние новорожденного оценивают после рождения на: (минуты)

    А. 1-й и 3-й

    Б.  2-й и 4-й

    В. 1-й и 5-й

4. Состояние новорожденного оценивают по шкале:

    А. Рихтера

    Б. Цельсия

    В. Апгар

    Г. Реомюра

5. Различают асфиксию новорожденных:

    А. белую и красную

    Б. синюю и белую

    В. красную и синюю

6. При отсутствии дыхания у новорожденного ребенка ему в первую очередь:

    А. перевязывают пуповину

    Б. отсасывают слизь

    В. подают увлажненный кислород

    Г. восстанавливают работу сердца

7. Здоровые новорожденные имеют общую оценку (в баллах):

    А. 8 – 10

    Б.  5 – 4

    В.  3 – 1

    Г.  7 – 6

8. Дети, перенесшие асфиксию, должны наблюдаться у:

    А. терапевта, окулиста.

    Б. педиатра, невропатолога

    В. хирурга, ЛОР-врача

    Г. фтизиатра, эндокринолога

9. Родовая опухоль – это:

    А. поднадкостничное кровоизлияние

    Б. кровоизлияние в мозг

    В. отек и кровоизлияние в мягкие ткани предлежащей части

    Г. выраженный отек всех тканей

10.Кефалогематома – это кровоизлияние:

    А под кожу

    Б. в мозг

    В. под надкостницу

    Г. в слизистые

11. Нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг происходит при:

     А. гемолитической болезни новорожденных

     Б. внутричерепной родовой травме

     В. сепсисе

     Г. менингите

12.Факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:

     А. неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах

     Б. стремительные или затяжные роды

     В. диспропорция между размерами таза матери и головкой плода

     Г. все вышеперечисленное

13. Симптом, по которому медсестра может заподозрить внутричерепную родовую травму

      новорожденного:

     А. эритема кожи

     Б. монотонный «мозговой» крик

     В. транзиторная лихорадка

     Г. желтуха

14. Кормление новорожденного с внутричерепной родовой травмой в первые сутки

      осуществляют:

     А. прикладывая к груди матери

     Б. из ложечки сцеженным грудным молоком

     В. из бутылочки молочной смесью

     Г. через катетер

15. Ребенку, перенесшему внутричерепную родовую травму, необходимо обеспечить в    

      роддоме:

    А. возвышенное положение в постели,  ЛФК

    Б. покой, холод к голове,  массаж

    В. покой, холод к голове, возвышенное положение в постели

    Г. грелки к голове, холод к ногам

16. Резус-конфликт может стать причиной развития у новорожденного:

    А. внутричерепной родовой травмы

    Б. гемолитической болезни новорожденного

    В. асфиксии

    Г. сепсиса

17. Единственным эффективным способом лечения тяжелых форм ГБН является:

    А. УФО новорожденных

    Б. внутривенное введение  гемодеза

    В. заменное переливание крови

    Г. назначение антибиотиков

18. Основным показателем для переливания крови при гемолитической болезни

      новорожденного является:

    А. почасовое нарастание билирубина

    Б. анемия

    В. желтушное окрашивание кожи и склер

    Г. увеличение в крови билирубина

19. Для проведения заменного переливания крови используют:

    А. кровь отца

    Б. одногрупповую резусотрицательную кровь

    В. кровь матери

    Г. одногрупповую резусположительную кровь

20. Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни новорожденных:

    А. желтушная

    Б. анемичная

    В. отечная

    Г. гнойная

Установите соответствие:

21.

1. Заболевания периода новорожденности         А. транзиторная лихорадка

2. Пограничные состояния                                    Б.  омфалит

                                                                                  В. физиологическая желтуха

                                                                                  Г. асфиксия

                                                                                  Д. внутричерепная родовая травма

                                                                                  Е. половой криз

                                                                                  Ж. гемолитическая желтуха

22.

Формы ГБН                                                                         Симптомы ГБН

1.Анемическая                                                         А. анасарка

2.Желтушная                                                            Б. снижение Hb и эритроцитов

3.Отечная                                                                  В. повышение уровня билирубина

                                                                                   Г. нормально окрашенный стул  

                                                                               ребенка

                                                                             Д. желтушное окрашивание

                                                                               околоплодных вод

23.

Виды травм                                                                            Симптомы

1.Родовая опухоль                                                  А.  рассасывается через 2 – 3 недели.

2.Кефалогематома                                                  Б. исчезает через 24 – 36 часов

                                                                                  В. кровоизлияния в области теменной и

                                                                                      затылочной костей

                                                                                  Г. отек предлежащей части плода

24.

Заболевания                                                                          Симптомы

1.ГБН                                                                       А. тремор подбородка

2.Внутричерепная родовая травма                       Б. нистагм глаз

                                                                                 В. гемолиз эритроцитов

Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме: «Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных»

1. А

2. Г

3. В

4. В

5. Б

6. Б

7. А

8. Б

9. В

10. В

11. Б

12. Г

13. Б

14. Г

15. В

16. Б

17. В

18.А

19. Б

20. В

21. 1)  Б,  Г, Д, Ж ;    2)  А, В, Е.

22. 1) Б, Г;    2) Д, В;     3) А.

23. 1) Б, Г;    2) А, В.

24. 1) В;        2) А

Оценка результатов тестирования:

отлично – до 2-х ошибок

 хорошо – до 4-х ошибок

 удовлетворительно – до 6 ошибок

неудовлетворительно – свыше 6 ошибок

Оценка результатов тестирования:

                                                 отлично – до 2-х ошибок

                                                    хорошо – до 4-х ошибок

                                                 удовлетворительно – до 6 ошибок                                                                   неудовлетворительно – свыше 6 ошибок