Лекции по пропедевтике в педиатрии
учебно-методическое пособие на тему

                      Пропедевтика в педиатрии (теория).

Тема 1. Методика диагностики и объективного обследования детей

              различных возрастных групп.

1.Критерии оценки состояния здоровья ребенка.                                                        1. Наличие или отсутствие хронических (в т. ч. врожденных) заболеваний.             2. Функциональное состояние органов и систем.                                                       3. Резистентность и реактивность организма.                                                              4. Уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития. Согласно этим критериям имеются 5 групп здоровья.                                                        I группа – здоровые дети, не имеющие заболеваний, с нормальными показателями развития, без отягощенного анамнеза.                                                                                                                                                                                           II группа: IIА – здоровые дети, с отягощением анамнеза, имеющие незначительные функциональные отклонения.                                                                                                  IIБ – здоровые дети, имеющие риск развития заболеваний, часто болеющие, но без хронической патологии.                                                                                              III группа – дети с хроническими заболеваниями в стадии компенсации.                           IV группа – дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, с частыми длительными обострениями и ухудшением состояния.                       Vгруппа – дети-инвалиды.                                                                                                          2. Особенности сбора анамнеза, жалоб и осмотра ребенка.       Взаимодействие медработника с мамой, или иным представителем ребенка. При сборе анамнеза у мамы спрашивают о течении беременности, наследственных заболеваниях, аллергической настроенности, хронических заболеваниях матери, протекании родов. О жалобах детей младшего возраста так же беседуют с мамой. Старшие дети могут рассказать сами, необходимо задавать им понятные по их возрасту наводящие вопросы. Осмотр проводится в присутствии мамы: оценка кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки, периферических лимфоузлов, состояние большого родничка (у детей до года), рефлексы, физическое и нервно-психическое развитие, состояние органов и систем (пальпация, перкуссия, аускультация). Запись в историю болезни, или историю развития ребенка делается по определенной схеме соответственно возрасту ребенка.                                            В определенные декретированные сроки пишется этапный эпикриз (в 3, 6, 9, 12 мес, в 1,5 года, 2, 3 года и т.д.), куда заносятся данные по осмотру, антропометрии, физическому и нервно-психическому развитию и лабораторному и инструментальному обследованию, данные осмотра специалистами, перенесенные заболевания и диагнозы.                                                                                       3. Оценка физического развития детей.                                                                         Антропометрия:                                                                                                       1.Длина тела – показатель, характеризующий состояние пластических процессов в организме.                                                                                                  Расчет длины тела ребенку до 1 года.                                                                               1-3 мес.: + 3 см на каждый месяц.                                                                                  3-6 мес.: + 2,5 см на каждый месяц.                                                                              6-9 мес.: + 1,5 см на каждый месяц.                                                                             9-12 мес.: + 1 см на каждый месяц.                                                                                 В 1 год – 75 см плюс-минус 10%.                                                                                                                                                                                                                                                  Расчет длины тела ребенку старше 1 года.                                                                        8 лет =130 см +5, -7. ( на каждый последующий год +5см, на каждый недостающий год – 7см.).                                                                                                     2. Масса тела – показатель, отражающий степень развития органов, костно- мышечного аппарата, жировой клетчатки.                                                                    Расчет массы тела.                                                                                                                До года: 6 мес. – 8 кг., < 6 мес - 800, > 6 мес + 400.                                                                      1 год – 10500 г. плюс-минус 10%.                                                                                          5 лет – 19 кг. -3, +2 (на каждый недостающий год -3 кг, на каждый последующий (до 11 лет) +2 кг).                                                                                   11 лет – 5 умножить на n – 20 плюс-минус 10%. (где n – годы).                                                      Формула расчета массы тела:                                                                                                          До 2 лет: m0 + 800n, где n – количество месяцев, не > 6. На каждый последующий - + 400.                                                                                                          С 2 лет: 10 + 2n, где n – годы.                                                                                               3.Окружность груди: новорожденный – 32-34 см. До года - +1,25 см на каждый месяц. К году – 47-48 см. К 5 годам – 55 см. К 10 годам – до 65 см. 4.Окружность головы: новорожденный – 34-35 см. До года - +1см на каждый месяц. К году – 46-47 см. После года – формула: В 5 лет-50 см -1, +0,6 ( на каждый недостающий год -1см, на каждый последующий - +0,6см).                    Росто-весовые соотношения, а так же соотношение размеров головы и груди оценивают по центильным таблицам.                                                                  Варианты оценки: по росту – низкое, ниже среднего, среднее, выше среднего, высокое. По росту+весу – гармоничное, дисгармоничное. По массе – ИМТ (избыток массы тела),  ДМТ (дефицит массы тела).                                                                    

4. Оценка нервно-психического развития детей.                                                      Анамнез, жалобы.                                                                                                                 АФО новорожденного  ребенка.                                                                                                      Поза: усиление тонуса сгибателей. Оценка большого родничка: размеры не более 2,5-2,5 см, края ровные, не пульсирует, не выбухает и не западает. Форма головы зависит от механизма родов. Преобладание мозгового черепа над лицевым. Шея короткая. Умеренная фотофобия (зажмуривание глаз при ярком свете), нистагм.                                                                                    Физиологические рефлексы новорожденного.                                                          1.Сосательный – на раздражение губ прикосновением – сосательные движения.                                                                                                                      2. Поисковый (Куссмауля-Генцлера) – при поглаживании щеки около углов рта – голова поворачивается в сторону раздражения, открывание рта и вытягивание губ.                                                                                                           3. Ладонно-рото-головной ( рефлекс Бабкина) – при надавливании на ладонную поверхность кистей рук ребенок открывает рот, сгибает голову.          4. Хватательный (Робинсона) – при вкладывании в кисть ребенка пальца, или другого предмета – тоническое сгибание пальцев, ребенок крепко удерживает предмет, - его можно даже приподнять.                                               5. Охватывания ( рефлекс Моро) – при похлопывании по поверхности, на которой лежит ребенок, или по его ягодицам, громком звуке, дуновении в лицо – руки ребенка разгибаются в локтевых суставах и отводятся в стороны с последующем приведением в исходное положение (обнимание).   6.Защитный – в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (физиологическая защита).                                                                                     7. Опоры и автоматической походки – ребенка берут под мышки и переводят в вертикальное положение, поддерживая пальцами затылок. При этом ноги ребенка сгибаются, затем медленно выпрямляются сначала ноги, затем туловище. При наклоне туловища вперед ребенок делает шаговые движения. 8. Ползания (рефлекс Бауэра) – в положении на животе к согнутым ногам ребенка плотно приставляют ладонь,- ребенок выпрямляет ноги и отталкивается.                                                                                                                       9. Рефлекс Галанта – в ответ на штриховое раздражение кожи спины сверху вниз по паравертебральной линии – позвоночник изгибается дугой, открытой в сторону раздражения.                                                                                                10. Рефлекс Переса – ребенок лежит лицом вниз на ладони врача, который проводит пальцами вдоль остистых отростков позвонков – резкий крик  с предшествующим апноэ, повышение тонуса сгибателей, резко отрицательная реакция. Проводится редко.                                                                                

Показатели нервно-психического развития.                                                                1. Аз – зрительные ориентировочные реакции.                                                                    2. Ас – слуховые ориентировочные реакции.                                                              3. Э – эмоции и социальное поведение.                                                                                 4. Др – движения рук и действия с предметами.                                                           5. До – общие движения.                                                                                              6. Рп – понимание речи (речь пассивная).                                                                                               7. Ра – речь активная.                                                                                                     8. Н – навыки.                                                                                                                 В каждом возрастном периоде  по каждому признаку ребенок приобретает новые умения и линии развития. Таким образом выявляется степень соответствия нервно-психического развития ребенка его возрасту.                        5. Стигмы дизэмбриогенеза.                                                                                 Череп: асимметричный, долихоцефалический, брахицефалический, выступающий затылок, лицевая асимметрия, прогнотизм, микрогнатия, и т.д. Глаза: монголоидный разрез глаз, эпикант, гипертелоризм, микрофтальм, узкая глазная щель, изменения радужки (колобома, гетерохромия, неправильная форма зрачка и т.д.).                                                                          Рот: микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое небо, уплощенное небо, неправильная форма зубов и т.д.                                                               Уши: низкое стояние, асимметричное расположение, различная величина, большие оттопыренные, маленькие, прижаты к черепу, аномалия строения ушных раковин и т.д.                                                                                            Шея: короткая, крыловидные складки, кривошея.                                                    Туловище: длинное, короткое, деформация грудной клетки, большое расстояние между сосками, диастаз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, пупочная и паховая грыжи.                                                                    Кисти: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, короткий изогнутый мизинец, поперечная борозда на ладони, сгибательная контрактура пальцев. Стопы: двузубец, трезубец, сандалевидная щель, синдактилия, брахидактилия, арахнодактилия.                                                                   Половые органы: крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, паховомошоночная грыжа, увеличение клитора, недоразвитие половых губ. Кожа: гемангиомы, депигментированные пятна, избыточное оволосение, большие родимые пятна с оволосением и т.д.                                                     При обнаружении 5-7 и более стигм дизэмбриогенеза можно предполагать нарушение эмбриогенеза с возможными отклонениями в развитии ребенка.    

6. Скрининг – тестирование новорожденных.                                  1.Пяточный тест.                                                                                                         Обследование всех новорожденных на наличие наследственных заболеваний в соответствии с национальной программой «Здоровье».                      Проводится в роддоме перед выпиской.                                                                                   Взятие крови из пятки ребенка через 3 часа после кормления:                                              у доношенного – на 4-й день жизни, у недонощенного - на 7-й день жизни.

Обследование на наличие 5 заболеваний:                                                                         1) адреногенитальный синдром (связан с врожденным нарушением работы коры надпочечников),                                                                                                           2) фенилкетонурия (ФКУ),                                                                                                  3) муковисцидоз,                                                                                                                 4) врожденный гипотиреоз,                                                                                                  5) галактоземия.                                                                                                                    При положительном результате теста ребенок ставится на диспансерный учет, проводятся дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия.                   2. Аудиологический скрининг.                                                                        Исследование слуха ребенка с помощью специального аппарата.                   Проводится в роддоме.                                                                                                      При наличии отклонений – диспансерный учет и дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия.    

                       Пропедевтика в педиатрии (теория).   

Тема 2. Методика диагностики заболеваний органов дыхания,

              сердечно-сосудистой системы, крови и органов кроветворения.

1.Кожа и подкожно-жировая клетчатка.                                                                                                                                                                                   АФО новорожденного: кожа тонкая, ранимая. Подкожно-жировой слой более развит на лице, конечностях, груди, спине, гидрофилен.                                            Анамнез, жалобы.                                                                                                                Осмотр: у младших детей возможно быстрое охлаждение, поэтому осмотр проводится в теплом, светлом помещении сверху вниз. Оценка окраски кожи (бледность, гиперемия, желтушность, цианоз и т.д.), наличие высыпаний, состояние кожных складок у детей до года. Наличие венозных сетей (телеангиэктазий, сосудистых звездочек), пигментаций, родимых пятен.                                                                                                 Пальпация: Оценка температуры кожи, влажности. Тургор (сопротивление кожи при сдавливании), эластичность (по скорости расправления кожной складки). Толщина подкожно-жирового слоя (на уровне пупка – 1 см, нижний угол лопатки – 0,5 см). Симптомы щипка и жгута (состояние кровеносных сосудов). Состояние периферических лимфатических узлов.               2.Костно-мышечная система.                                                                                                                                                                                                          АФО новорожденного: соотношение размеров головы к туловищу – 1:4                     (у взрослых – 1:8). Кости легко смещаются. Роднички (большой, малый, боковые). Позвоночник без физиологических изгибов. Грудная клетка цилиндрической формы, ребра расположены горизонтально. Таз воронкообразной формы. Гипертонус сгибателей (поза эмбриона).                                                                                  Анамнез, жалобы.                                                                                               Осмотр: форма головы, наличие выпячиваний лобных и теменных бугров. Башенный череп, деформации. Макро- и микроцефалия. Состояние зубов, оценка сроков прорезывания зубов. Форма и симметричность грудной клетки (грудь сапожника, куриная грудь, и т.д.). Состояние позвоночника (кифозы, лордозы, сколиозы). Конечности: О-образное, или X-образное искривление ног, наличие плоскостопия. Нарушения осанки.                                                    Пальпация: пальпация головы, оценка родничков (у детей до года). Наличие патологического размягчения затылочной кости (краниотабес). Болезненность при пальпации костей, рахитические четки, браслеты. Форма и размеры суставов, болезненность. Оценка мышечного тонуса методом пассивных движений, силы мышц методом активных движений.               Методы обследования: рентгенография, биохимические анализы(уровень кальция, фосфора в крови), КТ.

3. Органы дыхания.                                                                                                          АФО новорожденного: узкие носовые ходы. Слизистая сухая, тонкая, богата кровеносными сосудами. Широкое сообщение носовой полости с глазами (развит носо-слезный проток) и ушами (евстахиева труба широкая и горизонтальная), что способствует переходу инфекции (коньюнктивиты, отиты). Лимфоидное кольцо Пирогова слабо развито. Гортань воронкообразной формы, голосовая щель узкая. Подсвязочное пространство рыхлое, гидрофильное. Трахея воронкообразной формы. Бронхи узкие, мягкие, богато васкуляризированы. Из- за узости просвета дыхательных путей, сухости слизистых, обильной васкуляризации распространение инфекции идет очень быстро. Легочная ткань менее воздушна, мало эластических волокон, недостаточная вентиляция. Плевра тонкая. Диафрагма расположена выше.                                                                                               Анамнез, жалобы.                                                                                                 Осмотр: цвет кожных покровов, голос (крик). Дыхание (наличие и характер одышки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания). Наличие кашля, выделений из носа.Состояние полости рта, зева, задней стенки глотки. Осмотр грудной клетки: форма, участие в дыхании. Тип дыхания ( брюшной, грудной). ЧДД.  Наличие дыхательной недостаточности (ДН 0,1, 2, 3). Пальпация: грудная клетка пальпируется симметрично обеими руками                            (определение болезненности). Голосовое дрожание ( во время крика, или произнесение слов с буквой Р - тридцать три).                                          Перкуссия. У младших детей верхние границы легких не определяются. Нижние границы выше, чем у взрослых, к 12 годам соответствуют взрослым. Подвижность легочных краев. Сравнительная перкуссия: маленьких – лежа, старших – стоя, или сидя. Оценка перкуторного звука (легочный, коробочный, притупление, тимпанический). Последовательность сравнительной перкуссии: над ключицами – по ключице – подключичная область до IVребра – передняя подмышечная линия – надлопаточная область – межлопаточная область – подлопаточная область. В зависимости от места перкуссии – менять положение плессиметра.                                     Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное, жесткое, амфорическое, ослабленное). Наличие хрипов (сухие и влажные, мелко-, средне-, крупнопузырчатые, свистящие, крепитирующие).                   Методы обследования: рентгеноскопия, рентгенография, КТ, бронхография, спирография, пикфлоуметрия, общеклинические анализы, анализ мокроты, биохимия крови и т.д.                

4. Сердечно-сосудистая система.                                                                                    АФО новорожденного: сердце отностельно велико, скрость кровотока быстрая. пульс частый, лабильный. АД ниже, чем у взрослого.                           Формула АД для детей: до 5 лет – систолическое =80+2n, где n – годы, диастолическое=1/2 – 1/3 от систолического.                                                            Старше 5 лет – 100+n, диастолическое=1/3 от систолического.                                          Анамнез, жалобы.                                                                                                         Осмотр: окраска кожных покровов (бледность, цианоз). Видимая пульсация шейных сосудов, верхушечного толчка. Набухание щейных вен. Деформация области сердца (сердечный горб). Состояние пальцев рук (барабанные палочки, часовые стекла). Наличие отеков.                                                   Пальпация: определение пульса ( аритмия, тахикардия, брадикардия, наполнение, напряжение). Определение верхушечного толчка. Сердечное дрожание (кошачье мурлыкание – при ВПС).                                                Перуссия: определение границ сердца.

                                                                                                                          Аускультация: оценка ясности и звучности сердечных тонов ( глухость, акцент, расщепление тонов, громкость, ритмичность). Наличие шумов (органический, функциональный, иррадиация шумов).                                                                                Точки выслушивания:                                                                                                                       I точка: верхушка сердца (IV- V межреберье слева) – митральный клапан.                     II точка: II межреберье справа у края грудины – клапан аорты.                                                                  III точка: II межреберье слева у края грудины – клапан легочной артерии.                      IV точка: середина грудины ближе к мечевидному отростку – трикуспидальный клапан.                                                                                                       V точка (точка Боткина): III межреберье слева у края грудины.                                  Методы обследования: ЭКГ, ФКГ, измерение АД, УЗИ сердца, общеклинические анализы, биохимия крови.

5. Система крови и органов кроветворения.                                                                  АФО новорожденного: функциональная неустойчивость кроветворной системы. Повышение Hb и эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. Возможно увеличение тимуса. Анамнез, жалобы.                                                                                                        Осмотр: общее состояние, цвет кожных покровов, наличие кровоизлияний, петехий, экхимозов. Состояние лимфоузлов. Башенный череп ( при наследственных анемиях). Осмотр ногтей ( ломкость, поперечная исчерченность), волос (ломкость, посеченность). Осмотр живота: наличие гепатоспленомегалии.                                                                                       Пальпация: наличие увеличенных лимфоузлов, их консистенция, болезненность, спаянность, гиперемия над ними. Пальпация печени, селезенки.                                                                                                                    Возрастные показатели периферической крови.

 Методы обследования: ОАК, биохимия крови, УЗИ тимуса и селезенки, исследование красного костного мозга (миелограмма).                              

                       Пропедевтика в педиатрии (теория).

Тема 3. Методика диагностики заболеваний пищеварительной,

              мочевыделительной, эндокринной систем у детей.

1.Пищеварительная система.                                                                                        АФО новорожденного: тонкая, сухая слизистая оболочка, богатая васкуляризация подслизистого слоя, недостаточное развитие мышечной и соединительной ткани, низкая секреция желез. Большой язык относительно полости рта, узкий пищевод. Емкость желудка – 30-35 мл. ( к году – 200-250мл.). Функциональная недостаточность кардиального сфинктера жалудка. Печень выступает из-под края реберной дуги. Атипичное расположение аппендикса. Более высокая всасывательная способность, менее развита барьерная функция кишечника.                                                                         Анамнез, жалобы.                                                                                                    Осмотр: осмотр полости рта при хорошем освещении (лучше дневном): наличие элементов стоматита, обложенность, сухость языка. Запах изо рта ( гнилостный, неприятный, сладковатый, ацетона, и т.д.). Осмотр живота: форма, размеры, западение, или выступание, участие в акте дыхания.                   В вертикальном положении – наличие выпячиваний (грыжа).                                  У маленьких детей – осмотр области ануса: раздражение ( при гельминтозах), трещины (при запорах), податливость (при диареях); осмотр стула.            Наличие сосудистой сети вокруг пупка.                                                     Пальпация: теплыми руками в положении ребенка на спине с согнутыми ногами. Выражение лица ребенка при пальпации.                                    Поверхностная пальпация – определение степени напряженности брюшной стенки. Очередность: левая подвздошная область – левое подреберье – эпигастрий – правое подреберье – правая подвздошная область – пупочная область – надлобковая область.                                                                        Глубокая пальпация: определение болезненности, инфильтратов, состояние печени и селезенки. Проводится одной рукой.                                          Перкуссия: определение размеров печени и селезенки, наличие жидкости в брюшной полости. Характер звука (тимпанит, тупой звук).                          Методы обследования: УЗИ, ФГС, зондирование (применяется редко), колоноскопия, ректороманоскопия, рентгенография, холецистография, КТ, МРТ, биохимия крови, общеклинические анализы, исследование флоры кишечника и т.д.

2. Мочевыделительная система.                                                                                     АФО новорожденного: снижение фильтрации, концентрационной способности почек, низкая плотность мочи. Повышена проницаемость клубочков (возможны протеинурия, глюкозурия, микрогематурия). Нижний полюс почки ниже (на уровне IV поясничного позвонка). Мочеточники широкие, извилистые, гипотоничные (возможен застой, инфекция).                Мочевой пузырь – 30 мл (к году – 50 мл, к 5 годам – 100 мл, к 10 годам – 200 мл, к 15 годам – 400 мл). Формирование условного рефлекса контроля мочеиспускания – к году ребенка. Число мочеиспусканий – 20-25 в сут.                (к году – около 15 раз в сут.).                                                                              Расчет суточного диуреза: 600+100 (n-1), где n – число лет, 600 – средний диурез годовалого ребенка.                                                                                 Анамнез, жалобы.                                                                                                 Осмотр: состояние кожных покровов (одутловатость лица, пастозность век, синева под глазами, отеки, и т.д.).                                                               Пальпация: пропальпировать почки можно только в раннем возрасте. Положение ребенка на спине с согнутыми ногами, рука исследующего заведена под спину в области 12 ребра, другая рука – на животе. Оценка нижнего полюса почек (ровная , бугристая), болезненность. Пальпация мочевого пузыря – в наполненном виде.                                                      Перкуссия: мочевой пузырь -  от пупка книзу по средней линии живота. Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) – определение болезненности в области почек.                                                                                                     Методы обследования: ОАМ, моча по Нечипоренко, Зимницкому,                      Аддис-Каковскому. Экскреторная урография, почечная ангиография, микционная цистография. КТ, МРТ.                        

3. Эндокринная система.                                                                                                   АФО новорожденного: эндокринная система несовершенна. Возможна недостаточная выработка секрета желез.                                                              Анамнез, жалобы.                                                                                                         Осмотр: оценка состоянии кожного покрова (цвет, угри, характер оволосения, пигментация, сухость, потливость), подкожно-жировой клетчатки (неравномерное распределение, стрии). Состояние гениталий (по мужскому типу, женскому типу). Оценка физического и нервно-психического развития.                                                                                   Пальпация: щитовидной железы (консистенция, размеры, пульсация). Пальпация мошонки (крипторхизм).                                                                     Методы обследования: исследование уровня гормонов, УЗИ, КТ, МРТ и т.д.

Медицинская и психологическая реабилитация детей (теория).

Нормативные и правовые акты.                                                                                  1.Приказ Минздрава РФ № 1705-н от 29 декабря 2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации» (подписан В. Скворцовой).                            2.Федеральный закон № 323-Ф3 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан» (статья №40).                                                                                        3.Локальные правовые акты по муниципальным медучреждениям РФ.

По ведущему направлению деятельности учреждения реабилитации подразделяются на:                                                                                                                1) реабилитационно-экспертные;                                                                                          2) реабилитационно-образовательные;                                                                                   3) реабилитационно-социальные;                                                                                       4) реабилитацоинно-медицинские;                                                                                       5) реабилитационно-производственные.                                                                       Однако это разделение весьма условно, т. к. во всех учреждениях в различной степени присутствуют все виды реабилитационных мероприятий.

Медицинская реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление, или компенсацию утраченных в результате заболевания функций органов, систем и всего организма в целом.                                  В него включается восстановительное и поддерживающее лечение с помощью физиотерапии, диетотерапии, ЛФК, массажа, лечение природными факторами (бальнео,-грязелечение, климатолечение и т.д.), диспансерное наблюдение (лабораторно-инструментальное обследование, осмотр специалистами, назначение курсового проф. лечения).

Социальная реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на развитие навыков самообслуживания, передвижения в пространстве, адаптацию в обществе.

Психологическая реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на повышение самооценки, преодоление психологического дискомфорта, достижение коммуникативных навыков.

Индивидуальная программа реабилитации включает:                                                1.Паспортную часть.                                                                                                              2.Результаты реабилитационно-экспертной диагностики.                                                   3.Показания к применению реабилитационных мероприятий.                                          4.Реабилитационно-экспертное заключение.                                                                     5.Программу медицинской реабилитации.                                                                   6.Программу психосоциальной реабилитации.                                          7.Заключение о выполнении индивидуальной программы.

Особенности реабилитации детей.

Реабилитационные мероприятия должны быть более строго скомбинированы с питанием и режимом дня. Необходимо учитывать время кормления, прогулок. Процедуры проводятся не раньше, чем через час после приема пищи. Следующий прием пищи – не раньше, чем через 30-45 минут после процедур.                                                                                                                                Если ребенок в состоянии умственного, или физического перенапряжения – необходим отдых перед процедурами.                                                                                  Ребенок медленнее адаптируется к процедурам, эффект сохраняется дольше, поэтому повторные курсы проводятся реже, чем у взрослых.                                   Дети более склонны к переутомлению, поэтому не следует им назначать много процедур, особенно физиотерапевтических.                                         Системы организма ребенка имеют высокую лабильность. Для того, чтобы предупредить возникновение неадекватных реакций, необходимо начинать процедуры с минимальных дозировок и нагрузок, постепенно увеличивая их до физиологических. Общие нагрузки так же должны быть меньше, чем у взрослых (по количеству процедур, продолжительности, площади воздействия, дозировке).                                                                                                 Во время проведения процедур необходимо следить за общим состоянием и самочувствием ребенка. Для оценки эффективности процедур необходимо так же следить за состоянием и после процедур (сон, аппетит, активность, поведение, прибавка в весе, состояние органов и систем и т.д.).                      Перед проведением процедур ребенку необходимо провести разъяснительную беседу, чтобы устранить страх и тревогу, успокоить его. Нельзя проводить процедуры при нервном возбуждении, или каких-либо негативных реакциях ребенка.

 Процедуры медицинской реабилитации включают применение следующих факторов:                                                                                                                              1.Лечебные физические факторы электромагнитной природы (аппаратная физиотерапия: электрофорез, амплипульс, магнитотерапия, дарсонвализация, УВЧ, СВЧ, УФО, инфракрасное излучение и т.д.).                                      2.Лечебные факторы механической природы (массаж, УЗТ, мануальная терапия, ЛФК, баротерапия, оскигенотерапия, галотерапия, аэрозольтерапия, аэроионотерапия  и т.д.).                                                                                                                   3.Лечебные факторы термической природы (гидротерапия: ванны, души и т.д.; термотерапия: парафин, озокерит, криотерапия и т.д.).                                    4.Природные лечебные факторы (климатотерапия, аэротерапия, спелеотерапия, бальнеотерапия (применение минеральных вод: питье, ванны, орошения и т.д.), пелоидотерапия (грязи), фитотерапия, сан-кур лечение).

3 этапа медицинской реабилитации:                                                                                    1. Лечебно-щадящий (доля физиопроцедур в общем объеме лечебных мероприятий – 10-30%).                                                                                                         2.Функционально-тренирующий (40-60%).                                                                                   3.Активного восстановления функций (80%).

Общие противопоказания к проведению различных видов медицинской реабилитации.                                                                                                

1). Противопоказания к проведению физиотерапии:                                                           - системные заболевания крови;                                                                                          - кахексия, гипотрофия;                                                                                                                    - выраженная артериальная и внутричерепная гипертензия;                                            - заболевания ССС в стадии декомпенсации;                                                                          - кровотечения, или склонность к ним;                                                                                - общее тяжелое состояние ребенка;                                                                                      - лихорадка;                                                                                                                                         - атеросклерозы, тромбозы в стадии обострения;                                                                                                                           - эпилепсия с частыми приступами;                                                                                       - истерия, психоз, психомоторное возбуждение;                                                                     - судорожный синдром.                                                                                                  2). Противопоказания к проведению массажа:                                                               - лихорадка;                                                                                                                                - острые воспалительные процессы;                                                                                            - кровотечения и склонность к ним;                                                                                      - болезни крови;                                                                                                                           - гнойные процессы;                                                                                                                - заболевания кожи с нарушением целостности кожных покровов;                                                                   - тромбозы, варикозы, атеросклерозы;                                                                                                               - трофические язвы;                                                                                                                 - церебральные, гипо-, гипертензивные кризы;                                                                                                             - воспаления лимфоузлов;                                                                                                           - туберкулез, вензаболевания;                                                                                                   - остеомиелит;                                                                                                                           - доброкачественные и злокачественные опухоли;                                                                     - психические заболевания;                                                                                                   - НК I-II-III степени, ДН I-II-III степени;                                                                                 - тошнота, рвота, боли в животе;                                                                                               - различные заболевания в остром периоде.

3).Противопоказания к санаторно-курортному лечению:                                                                           - все заболевания в острой стадии, или хронические заболевания в стадии обострения;                                                                                                                                       - инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;                                                 - психические заболевания, эпилепсия, наркомания, токсикомания, алкоголизм;                                                                                                                                    - злокачественные заболевания;                                                                                                 - болезни крови в острой стадии;                                                                                               - кахексия, гипотрофия;                                                                                                             - больные, требующие постоянного специального ухода (кроме спец. санаториев), хирургического, или иного стационарного лечения;                                                                                                                                      - склонность к кровотечениям;                                                                                                  - эхинококк, туберкулез в активной стадии.

Реабилитация детей с различными заболеваниями.      

 Сепсис.                                                                                                                            «Д» наблюдение – 12 мес. Осмотр педиатра – ежемесячно. Консультации невролога, ЛОР, иммунолога, инфекциониста и т.д. – по показаниям.                           ОАМ, ОАК – ч/з 1 мес. после выписки, затем 1 р. в 3 мес. По показаниям – иммугограмма.                                                                                                            Мероприятия:                                                                                                           1) медикаментозный курс: дибазол 0,001г. 1р/день, элеутерококк, апилак 0,01г. в свечах 3р/день, витамины, фитотерапия (валериана, пустырник, мята), ноотропы, биопрепараты, ферменты;                                                                               2) массаж, гимнастика, закаливающие процедуры;                                                                       3) медотвод от прививок – 6-12 мес.                                                                                

ГБН.                                                                                                                                    «Д» наблюдение – в зависимости от формы. Осмотр педиатра: первый  мес. – еженедельно, далее ежемесячно. Осмотр невролога, ЛОР, окулиста.                      ОАК, ОАМ, желчные пигменты, билирубин, ретикулоциты – первый мес. – еженедельно, затем ежемесячно. УЗИ мозга, печени и ж/в путей.                                                                 Мероприятия:                                                                                                                        1) медикаментозный курс: при анемии – витамины, препараты железа, при сгущении желчи – магния сульфат, холосас, при поражении ЦНС – ноотропы, седативные;                                                                                                    2) массаж, ЛФК, физиотерапия, сан-кур. лечение;                                                                                           3) медотвод от прививок – 1 год.

Гломерулонефрит.                                                                                                     «Д» наблюдение – при остром – 5 лет, при хроническом – до перевода во взрослый кабинет. Осмотр на 1 году – ежемесячно, далее ежеквартально,                1р. в полугодие. Консультация нефролога – 1р. в полугодие. Диета.                       ОАК, ОАМ, биохимия крови – ежемесячно. Консультация окулиста – исследование глазного дна. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение. Противорецидивное лечение хинолиновыми препаратами, витамины. Медотвод от прививок – индивидуально, до 2 лет.

Пиелонефрит.                                                                                                           «Д» наблюдение – 2 года. Осмотр в первое полугодие – ежемесячно, далее – 1р. в квартал, затем – 1р. в полугодие. Консультация стоматолога, ЛОР, нефролога – 2 р. в год. ОАК, ОАМ, УЗИ почек. Физиотерапия, массаж, ЛФК. Медотвод от прививок – до полугода.

Хронический гастрит.                                                                                                         «Д» наблюдение – возможно до перевода во взрослый кабинет. Осмотр в первом квартале – ежемесячно, далее ежеквартально, 1р в полугодие.                     ФГС – 1р. в год, по показаниям чаще.                                                                                2р. в год – противорецидивное лечение: антациды, фитотерапия, витамины. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение.

ЯБЖ.                                                                                                                                   «Д» наблюдение до перевода во взрослый кабинет. Осмотр на первом году ежемесячно, далее – ежеквартально. ФГС – через полгода, далее 1 р. в год.Противорецидивное лечение – 3 р. в год: антациды, репаранты слизистой, витамины, фитотерапия. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение.

ДЖВП.                                                                                                                             «Д» наблюдение – 3 года. Санация хронических очагов инфекции. Противорецидивное лечение – в течение 2 мес. по 10 дней каждый месяц: тюбажи с сернокислой магнезией, витамины. Физиотерапия, ЛФК, массаж.

Реабилитация детей с различными заболеваниями.      

Пневмония.                                                                                                                       «Д» наблюдение – 12 мес. Осмотр педиатра – первые 6 мес – 2р. в мес, далее – 1 р. в мес. Осмотр пульмонолога, ЛОР, аллерголога, фтизиатра, иммунолога  – 1р. в квартал, по показаниям – чаще.                                                                                   ОАМ, ОАК – 1 р. в квартал, по показаниям – чаще. Рентгенограмма – по показаниям.                                                                                                         Мероприятия:                                                                                                                               1) правильная организация режима, проветривание, прогулки;                                        2) медикаментозный курс: витамины, элеутерококк, женьшень, пантокрин;          3) массаж, гимнастика, ЛФК, кислородные коктейли;                                                                                                 4) вит Д в осеннее-зимний период;                                                                                                 5) коррекция питания;                                                                                                             6) санация хронических очагов инфекции;                                                                          7) медотвод от прививок – 6 мес.  

Бронхиальная астма.                                                                                                     «Д» наблюдение – до перевода во взрослый кабинет. Осмотр педиатра – в межприступный период – 1р. в мес. Осмотр аллерголога - иммунолога, ЛОР, окулиста, пульмонолога. Превентивная терапия инталом, дитеком, базисная терапия (кортикостероиды). Аллергодиагностика. Клинические анализы, спирометрия, рентген. Массаж, ЛФК, сан-кур. лечение. Медотвод от прививок – ондивидуально, с консультацией генетика, аллерголога, невролога. Ослабленная схема прививок.                                                                                

Миокардит.                                                                                                                       «Д» наблюдение – 5 лет. Осмотр педиатра в первые 3 мес. – ежемесячно, затем 1 р. в квартал, ч/з год – 1 р. в полугодие. Осмотр кардиолога, ЛОР, окулиста, невролога.                                                                                                                   ЭКГ – обязательно. Функциональные пробы.                                                              ЛФК, сан-кур. лечение. Медикаментозный курс: бициллинопрофилактика, витамины, препараты калия, общеукрепляющие.                                                    Медотвод от прививок – до 3-5 лет.      

Нейроциркуляторная дистония.                                                                                     «Д» наблюдение – 2 года. Измерение АД 1 р. в мес. Санация хронических очагов инфекции. Психотерапевтические мероприятия, аутотренинг.                     ЛФК, массаж, физиотерапия, сан-кур. лечение. Витаминотерапия, общеукрепляющие, седативные.

 Железодефицитная анемия.                                                                                                                        «Д» наблюдение – 6 мес. ОАК, ОАМ. Осмотр специалистов. Профилактический курс витаминотерапии, препаратов железа, общеукрепляющие. Медотвод от прививок – 6 мес.

Лейкозы.                                                                                                                     «Д» наблюдение – до перевода во взрослый кабинет.  Наблюдение гематологом. Поддерживающая терапия – постоянно. Анализы крови, миелограмма – в первые полгода – ежемесячно, затем – 1 р. в 2-3 мес. Люмбальная пункция – по показаниям. УЗИ органов брюшной полости – 1 р. в 3-6 мес. Витамины, цитостатики, ферменты, гепатопротекторы, ноотропы.  Психологическая и социальная адаптация.

Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз Д.                                                                                                                                   «Д» наблюдение – 3 года. Осмотр педиатра – ежеквартально. Осмотр узких специалистов. По показаниям – контрольные рентгенограммы костей. Вторичная профилактика рахита (вит Д – профилактическая дозировка в осеннее-зимний период).    

Сахарный диабет.                                                                                                           «Д» наблюдение пожизненно. Инсулинотерапия, постоянный контроль глюкозы крови. Школа диабетика. Диета. Осмотр ежемесячно. Обследование глазного дна, почек, сердца, сосудов. Санация хронических очагов инфекции. Психологическая и социальная адаптация. ЛФК, массаж, сан-кур. лечение