Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов по теме: Шоковые состояния
учебно-методическое пособие на тему

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОАНЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ГОРЯЧЕКЛЮЧЕВСКОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВВОХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПМ 03 «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе»

для специальности Лечебное дело

по теме «ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ»

Подготовил преподаватель С.А. Сизов

г. Горячий Ключ

2017 г

Рассмотрено на заседании

ЦК клинических дисциплин №3

Протокол № 10 от «20» июня 2017г

Председатель _____ А.В. Костина

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

Уважаемые студенты!

Пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Лечебное дело»,  и рекомендовано для самостоятельной подготовки студентов к  семинарскому  и практическому занятиям.

Студенты должны иметь теоретические знания по данной теме, а на практическом занятии приобрести навыки правильных и своевременных  неотложных мероприятий и уверенность в себе.

Знания по данной теме будут Вам нужны на протяжении всего курса изучения ПМ 03 «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе», «Реаниматология», при изучении смежных дисциплин. Надеемся, что усвоенная информация по данной теме расширит Ваши знания для осуществления вашей профессиональной деятельности.

2. ЦЕЛИ САМОПОДГОТОВКИ:

Учебная цель:

• Закрепить знания по данной теме;
• Развить умение определить признаки и вид шока на догоспитальном этапе;
• Развить умение определить степень развития шока;
• Сформировать у студентов осознанный, правильный подход к оказанию неотложной помощи при различных видах шока;
• Усвоить этапы оказания неотложной помощи согласно алгоритму действий.

Воспитательная цель:

• Развитие профессиональной ответственности при оказании неотложной помощи при шоке;
• Воспитать чувство наблюдательности, четкости в работе с пациентами.

3. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

Для подготовки к данной теме студент должен

ЗНАТЬ:

• Этиологию, патогенез шока;
• Клинику, степени тяжести шока;
• Дифференциальную диагностику;
• Алгоритмы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

4. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ

1. Повторить вопросы исходного уровня знаний.
2. Изучить лекционный материал по теме.
3. Выучить:

-  определение шока;

-  классификацию шоков;

-  механизм развития данного состояния;

-  основные клинические проявления шока;

-  признаки соответствующие определенной степени шока;

-  алгоритм оказания неотложной помощи при шоке;

- основные лекарственные препараты для оказания неотложной помощи при шоке.

5. ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ

В результате освоения темы у обучающегося будут сформированы общие компетенции  (ОК 1 – 13):

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий
в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства
по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

После изучения темы студент должен освоить следующие профессиональные компетенции:

5.2.3. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.

ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий.

ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар.

ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.

В результате изучения темы обучающийся должен:

иметь практический опыт:

• проведения клинического обследования при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;
• определения тяжести состояния пациента и имеющегося ведущего синдрома;
• проведения дифференциальной диагностики заболеваний;

• работы с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;
• оказания посиндромной неотложной медицинской помощи;
• определения показаний к госпитализации и осуществления транспортировки пациента;
• оказания экстренной медицинской  помощи при различных видах повреждений;

уметь: 

• проводить обследование пациента при шоке на догоспитальном этапе;
• определять тяжесть состояния пациента;
• выделять ведущий синдром;
• проводить дифференциальную диагностику;
• работать с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;

• оказывать посиндромную неотложную медицинскую помощь;
• оценивать эффективность оказания неотложной медицинской помощи;
• проводить сердечно-легочную реанимацию;
• контролировать основные параметры жизнедеятельности;
• осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе;
• определять показания к госпитализациии и осуществлять транспортировку пациента;
• осуществлять мониторинг на всех этапах догоспитальной помощи;
• организовывать работу команды по оказанию неотложной медицинской помощи пациентам;
• обучать пациентов само- и взаимопомощи;

знать:

• этиологию и патогенез шока;
• основные параметры жизнедеятельности;
• особенности диагностики шоковых состояний;
• алгоритм действия фельдшера при возникновении шока на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи;
• принципы фармакотерапии при шоке на догоспитальном этапе;
• правила, принципы и виды транспортировки  пациентов в лечебно-профилактическое  учреждение;
• правила заполнения медицинской  документации;
• основные санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, проводимые при оказании неотложной  медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Шок – остро развивающийся синдром, характеризующийся резким уменьшением капиллярного кровотока в различных органах и в тканях, недостаточным снабжением их кислородом и удалением из них продуктов обмена и проявляющийся тяжелыми нарушениями функции организма.

В основе развития шока лежит нарушение центральной гемодинамики (артериальная гипотензия), нарушение микроциркуляции и как следствие нарушение оксигенации тканей с развитием тканевой гипоксии.

Классификация шоков

1. Первичное снижение сердечного выброса

Снижение насосной функции сердца

-истинный кардиогенный шок

-аритмогенный шок

-ОСН (пороки, миокардиопатии)

-действие наркотических веществ

-поздняя фаза инфекционно-токсического шока

Шоки, связанные с препятствием кровотоку

-тампонада сердца

-клапанный напряженный пневмоторакс

-ТЭЛА

2. Вазогенные шоки

Обусловленные блокадой рецепторов

-анафилактический

-ранняя фаза инфекционно-токсического (септического)

-экзо- и эндотоксический

Обусловленные блокадой симпатической импульсации

-спинальный шок

3. Гиповолемические шоки

Связанные с первичным снижением объема циркулирующей крови

-травматический шок

-геморрагический нетравматический шок

-ожоговый шок

-гиповолемический инфекционный шок

-гиповолемические состояния при острой хирургической патологии

-гипертермические состояния

1. Травматический шок:

1. при механических травмах – переломы костей, раны, сдавление мягких тканей и др.;
2. при ожоговых травмах (термические и химические ожоги);
3. при воздействиях низкой температуры – холодовой шок;
4. при электротравмах – электрический шок.

2. Геморрагический, или гиповолемический, шок:

1. развивается в результате кровотечения, острой кровопотери;
2. в результате острого нарушения водного баланса происходит обезвоживание организма.

3. Септический (бактериально-токсический) шок:

1. генерализованные гнойные процессы, причиной которых является грамотрицательная или грамположительная микрофлора)

4. Анафилактический шок.
5. Кардиогенный шок.

При всех видах шока увеличивается емкость сосудистого русла, гиповолемия – уменьшается ОЦК, происходит уменьшение сердечного выброса и расстройство микроциркуляции. Наступает сгущение крови, повышение ее вязкости и внутрикапиллярное микротромбообразование. В тканях начинают преобладать анаэробные процессы над аэробными, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

        При септическом шоке идет нарушение кровообращения под воздействием бактериальных токсинов, что способствует открытию артериовенозных шунтов, и кровь начинает обходить капиллярное русло и устремляется из артериол в венулы. За счет уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов именно на клетку, питание клеток нарушается, что приводит к нарушению снабжения клеток кислородом.

        При анафилактическом шоке под влиянием гистамина капилляры и вены теряют свой тонус, при этом периферическое сосудистое русло расширяется, увеличивается его емкость, что приводит к патологическому перераспределению крови. Кровь начинает скапливаться в капиллярах и венулах, вызывая нарушение сердечной деятельности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает вследствие тяжелой травмы и характеризующееся прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением, бледностью кожи, потливостью, тахикардией, АД – нормальное.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями кровообращения и дыхания.

Степени травматического шока:

Шок 1 степени (легкий шок) – стадия компенсации (сознание ясное, кожные покровы бледные, сухие, теплые, АД нормальное или чуть повышено, ЧСС с тенденцией к тахикардии). Объем кровопотери 10-20% от ОЦК (500 мл-1 л).

Шок 2 степени – стадия компенсации-декомпенсации («феномен централизации кровообращения» - кровь от периферии идет в центр к жизненно важным органам. Сознание изменено, возможно психомоторное возбуждение, некритичность к своему состоянию, цианоз кистей и стоп, похолодание кистей и стоп, кожные покровы становятся влажными, ЧСС 110-120 ударов в минуту, АД 80-75 мм.рт ст). Объем кровопотери 20-30% от ОЦК (1 л-1,5 л).

Шок 3 степени – декомпенсация (сознание угнетено, оглушение или сопор, кожные покровы бледные, с выраженным цианозом и землистым оттенком, САД 60 мм.рт ст и ниже, ДАД не определяется, ЧСС до 130-140 ударов в минуту. Объем кровопотери 30-50% от ОЦК (1,5  л-2,5 л).

Шок 4 степени – декомпенсация (глубокий сопор, кома, кожные покровы мраморной окраски, холодные, АД не определяется, ЧСС от 0 до 160 в минуту). Объем кровопотери 50% и более от ОЦК (2,5 л и более).

2 причины комы при травме – кровотечение или тяжелая ЧМТ.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок представляет собой реакцию организма на возникшую кровопотерю (потеря 25-30% ОЦК приводит к тяжелому шоку).

Различают компенсированный геморрагический шок,

декомпенсированный обратимый шок,

декомпенсированный необратимый шок.

При компенсированном шоке отмечается бледность кожи, холодный липкий пот, пульс частый малого наполнения, артериальное давление в пределах нормы или несколько снижено, но незначительно, уменьшается мочеотделение.

При некомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки приобретают цианотичную окраску, больной становится заторможенным, пульс малый и частый, отмечается значительное снижение артериального и центрального венозного давления, развивается олигурия, индекс Альговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение обеспечения миокарда кислородом.

При необратимом течении шока сознание отсутствует, артериальное давление снижается до критических цифр и может не определяться, кожные покровы мраморного цвета, развивается анурия. Индекс Альговера высокий.

Шоковый индекс, или индекс Альговера, представляет отношение частоты пульса к систолическому давлению (ЧСС:САД). В норме составляет 0,5.

При шоке первой степени индекс Альговера не превышает 1

При шоке второй степени – не превышает 2

При индексе более 2 – состояние характеризуют как несовместимое с жизнью.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Причинами шока чаще других инфекций бывают: менингококковая, грибковая и кишечная, а также другие инфекции при тяжелом их течении.

Симптомы в зависимости от степени компенсации:

I степень:

-высокая лихорадка;

-возбуждение;

-одышка, тахикардия;

-нарушение сознания;

-гипервентиляция;

-очаг инфекции в организме;

-гипотензия.

 II степень:

-заторможенность, депрессия;

-гипотермия;

-пульс нитевидный;

-тахикардия.

III степень:

-цианоз;

-гипотермия;

-нарушение сознания;

-анурия;

-пульс нитевидный;

-тоны сердца глухие;

-АДс – 50 мм рт ст и ниже;

-интоксикация.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Различают следующие формы анафилактического шока:

1. Сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма, фибрилляцией желудочков и предсердий, снижением артериального давления;
2. Респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом, стридорозным, клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отеком легочной ткани, гортани, надгортанника;
3. Церебральная форма, обусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга.

По тяжести течения  различают 4 степени анафилактического шока:

I степень (легкая) – характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове.

II степень (средней тяжести) – к ранее указанным симптомам присоединяется отек Квинке, тахикардия, снижение АД, повышение индекса Альговера.

III степень (тяжелая) – проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение АД, высокий индекс Альговера).

IV степень (крайне тяжелая) – сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Кардиогенный шок является одним из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда, диффузного миокардита, кардиомиопатии.

Резкое нарушение кровоснабжения органов и тканей связано со снижением сердечного выброса, уменьшением ОЦК, спазмом периферических артерий, внутрисосудистой коагуляцией (расстройство капиллярного кровотока).

Клиника: различают три формы кардиогенного шока.

Рефлекторная форма шока (болевой коллапс)

-АДс около 90-100 мм рт ст;

-снижение периферического сопротивления;

-синусовая брадикардия;

-боль

Истинный кардиогенный шок

-АДс менее 80-90 мм рт ст;

-низкое пульсовое давление (менее 20 мм рт ст);

-олиго - анурия;

-бледность, цианоз, влажность кожи;

-холодные кисти, стопы;

-нарушения сознания; отек легких.

Аритмический шок

-желудочковая тахикардия;

-А-V блокада III степени;

-болевой синдром;

-отек легких.

Степень тяжести кардиогенного шока в зависимости от клинических признаков

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ

Общие терапевтические мероприятия

1. Положение: шоковое положение, стабильное положение на боку или комбинация.

Создание устойчивого бокового положения (по П. Сафару, Н. Бичеру):

1. Сгибается нога пациента со стороны нахождения спасателя.

2. Рука пациента (с этой же стороны) подсовывается под таз.

3. Больного поворачивают на бок с этой же стороны.

4. Рука, находящяяся сверху, подкладывается под голову (другая рука располагается сзади и не позволяет пациенту вернуться в положение «на спине».

2. Обеспечение жизненно важных функций.
3. Санация дыхательных путей.
4. Обеспечение кислородом (2-4 л/мин. О2).
5. При необходимости интубация (постановка ларингеальной маски) и искусственная вентиляция.
6. При необходимости сердечно-легочная реанимация.
7. Обеспечение венозного доступа (по возможности широкого диаметра).
8. Предупреждение переохлаждения.
9. Постоянный контроль пульса и АД.
10. При необходимости остановка кровотечения.
11. Лекарственные средства: замещение объема - например, сначала 1000 мл раствора Рингера-лактата или коллоидный раствор. (Осторожно при кардиогенном шоке!).

Дальнейшие мероприятия в зависимости от этиологии шока.

Реанимация малым объемом

        Болюсное введение через периферическую вену гипертонического раствора (7,2 до 7,5% NaCl) в дозе 4 мл/кг массы тела (или 250 мл взрослому пациенту) в течение 2-5 мин обозначается как реанимация малым объемом. За счет введения данного гипертонического раствора возникает значительный осмотический градиент, направленный из внесосудистого пространства внутрь сосуда. Жидкость направляется их набухших при шоке эндотелиоцитов сосудов и эритроцитов в сосудистое русло и мобилизируется, что улучшает за счет резкого увеличение объема циркулирующей плазмы микроциркуляцию и обеспечение клеток кислородом. Кроме того, происходит выделение сосудорасширяющих медиаторов (например, простациклина, NO), что также способствует улучшению микроциркуляции.

        Все это уменьшает симптомы шока, т.е. централизацию и замедление кровотока (стаз) с образованием микротромбов (феномен сладжа), снижая, таким образом, риск развития полиорганной недостаточности в чувствительных к шоку органах (легкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт).

Препараты коллоидов: полиглюкин, желатиноль, гидрооксиэтилкрахмал - HAES-steril, HyperHAES и др.

Дифференцированная терапия шоков

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

1. Замещение объема (при возможности через несколько внутривенных доступов, при необходимости под давлением), в некоторых случаях также реанимация малым объемом (см. выше):

кристаллоидные растворы: раствор Рингера-лактата, 5% раствор глюкозы и др. 1500-2000 мл

коллоидные растворы: желатин (гелифундол), гидроксиэтилкрахмал (HAES стерил 6%, венофундин, рефортан, инкуфол, стабизол) 1000 мл.

2.  Седация:  диазепам (реланиум, сибазон) 5-10 мг, мидазолам 2,5-5 мг внутривенно (медленно!)
3. Обезболивание: морфин 5-10 мг и (или) кетамин 0,25-0,5 мг/кг массы тела

Тактика фельдшера.

Все пациенты госпитализируются в специализированные отделения стационаров. Транспортировка на носилках с опущенной вниз головой (при тяжелой кровопотере).

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

1. Прекращение контакта с аллергеном
2. Ингаляция кислорода
3. Придать положение с приподнятым ножным концом
4. Катетеризация вены или внутрикостный доступ

- при САД < 90 мм рт. ст. у детей - при снижении САД более чем на 20% от возрастной нормы:

-Эпинефрин (Адреналин 0,1% - 0,5 мл) или пункционно через щитоперстневидную мембрану (коникотомический доступ)

-Преднизолон 150 мг или Дексаметазон 20 мг в/вено

При отсутствии эффекта:

- Установка второго в/венного катетера

- Натрия хлорид 0,9 % - 500-1000 мл в/венно струйно одновременно

- Эпинефрин (Адреналин 0,1% - 1 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 10-20 кап. в мин.

- при САД > 90 мм рт. ст. у детей - САД не ниже возрастной нормы: -Хлоропирамин (Супрастин 1 -2 мл) или Клемастин (Тавегил 2 мл) в/вено

при бронхоспазме: Применение небулайзера - Фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал 1-2 мл) 20-40 капель в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл ингаляционно через небулайзер в течение 10 мин.

- Будесонид (Пульмикорт 1,0-2,0 мг) добавить через 3 минуты в Беродуал

При недостаточном эффекте от ингаляции

- Аминофиллин (Эуфиллин 2,4% - 10 мл) в/венно медленно

- при нарушении дыхания:

Перед интубацией:

- Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/венно

- Мидазолам (Дормикум 1 мл) или Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно

- Кетамин 1 мг/кг в/венно

• Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

• ИВЛ/ВВЛ

Тактика фельдшера.

Экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение после стабилизации АД. Если не удается вывести пациента из шока, - вызвать реанимационную бригаду.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Ингаляция кислорода

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

- Натрия хлорид 0,9% - 500-1000  мл или ГЭК 6% - 500 мл в/венно капельно

- Преднизолон 90-120 мг или Дексаметазон 12-16 мг в/венно

При недостаточном эффекте:

- Норэпинефрин (Норадреналин,  Агетан 16 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% -

250 мл 0,5-5 мкг/кг*мин. или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% -

250 мл 15-25 мкг/кг*мин. в/вено капельно.

При нарушении дыхания:

Перед интубацией:

- Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/венно

- Мидазолам (Дормикум 1 мл) или Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно

- Кетамин 1 мг/кг в/венно

* Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

• ИВЛ/ВВЛ

     Тактика фельдшера.

После оказания неотложной помощи и стабилизации АД – госпитализировать пациента в специализированное отделение. Если АД не стабилизировано, вызвать спец. бригаду для транспортировки и продолжения лечения.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Нитраты противопоказаны

-Допамин (дофамин) 200 мг или Добутамин 250 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мкг/кг*мин.

При недостаточном эффекте одновременно:

-Норэпинефрин (Норадреналин, Агетан 16 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/вено капельно 0,5-5 мкг/кг*мин.

- Тромболитическая терапия (в сроки заболевания до 12 часов и при отсутствии противопоказаний)

- при достижении САД >100 мм рт. ст.:

Изосорбида динитрат (Изокет 10 мг) или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5 мг/час, продолжая контролируемую инфузию Допамина или Добутамина.

При аритмическом кардиогенном шоке:

ЭКГ (ЭКП)

При тахисистолии ЧСС > 180 в мин. с уширенными комплексами QRS

(высокая вероятность синдрома WPW): - применение Верапамила и Дигоксина противопоказано;

- бета-адреноблокаторы применять с большой осторожностью!

А) Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия:

• Вагусные пробы

При отсутствии эффекта

-Трифосаденин (АТФ 1-2 мл) в/вено болюсом (толчком), затем немедленно

Натрия хлорид 0,9% -10 мл в/венно или Верапамил (Изоптин 5-10 мг) в/венно или Метопролол (Беталок 5-15 мг) в/венно медленно или Прокаинамид (Новокаинамид 10%-10 мл) в/венно в течение 20 минут.

Б) Фибрилляция - трепетание предсердий:

а) пароксизмальная форма давностью до 48 часов:

-Прокаинамид (Новокаинамид 10%-10 мл) в/венно в течение 20 минут (при САД < 100 мм рт. ст. добавить Фенилэфрин (Мезатон 1%-0,1 мл)

При QRS > 0,12 сек. Новокаинамид противопоказан

• Катетеризация вены

-Амиодарон (Кордарон 150-300 мг) в/венно медленно, при отсутствии эффекта 300-450 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/вено капельно 60 кап. в мин.

В) Желудочковые экстрасистолы (частые, ранние, групповые, полиморфные, аллоритмия)

Г) Желудочковая тахикардия:

а) однонаправленная

  • Катетеризация вены

- Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом, затем 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/вено капельно 30 кап. в мин. Или Амиодарон (Кордарон 150-300 мг)

в/венно, при недостаточном эффекте 300-450 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/вено капельно 60 кап. в мин.

При отсутствии эффекта

-Мидазолам (Дормикум 1 мл) или Диазепам (Реланиум 2 мл) в/вено

-Кетамин 0,5 мг/кг в/венно

• Электрокардиоверсия разрядом 100-150 Дж

б) полиморфная (веретенообразная, пируэтная):

-Магния сульфат 25% - 10-20 мл в/венно, затем 40 мл в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/вено капельно 10-40 кап. в мин.

Тактика фельдшера.

Если купирован рефлекторный шок – транспортировка пациента в кардиологическое отделение. Если АДс не повышается до уровня 90-100 мм рт ст. вызов кардиобригады для проведения интенсивной терапии и транспортировки. Транспортировка на носилках.

7. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Тестовые задания.

Выберите один правильный ответ.

1. Ведущим симптомом инфекционного шока является:
1) Бледность кожи на фоне высокой температуры
2) Заторможенность и вялость больного
3) Гипотония, не поддающаяся лечению прессорными аминами
4) Гипотония, поддающихся лечению прессорным аминами

2. При инфекционнотоксическом шоке у больного с крупозной пневмонией необходимо:
1) Ингаляция паров нашатырного спирта, п/к кофеин и кордиамин
2) В/в капельно норадреналин 0,2% 1,0 на 250 мл физраствора, в/в преднизолон 90-120 мг
3) В/м сульфакамфокаин 2,0, анальгин 50 % 2,0 в/м

3. Максимальное время, в течение которого может развиться анафилактический шок составляет:
1) 3 минуты после введения препарата
2) 10 минут после введения препарата
3) 30 минут после введения препарата
4) 1 час после введения препарата

4. Ведущим механизмом развития анафилактического шока является:
1) Снижение сократительной способности миокарда
2) Расширение венозного отдела сосудистого русла
3) Уменьшение объема циркулирующей крови
4) Угнетение сосудодвигательного центра

5. Введение эуфиллина при анафилактическом шоке показано:
1) Всем больным
2) Больным с одышкой
3) Больным с бронхоспазмом, после стабилизации АД
4) Больным с загрудинными болями, после стабилизации АД

6. Введение сердечных гликозидов при анафилактическом шоке показано:
1) Всем больным
2) Больным с бронхоспазмом, после стабилизации АД
3) Больным с сохраняющейся тахикардией и респираторной одышкой, после стабилизации АД

7. Первоочередным мероприятием при анафилактическом шоке является:
1) Введение антигистаминных препаратов
2) Наложение жгута
3) В/в ведение преднизолона и адреналина
4) П/к введение адреналина в место инъекции

8. Лечение острой кровопотери начинают с переливания:
1) Эритроцитарной массы
2) Донорской крови
3) Кристаллоидных растворов
4) Коллоидных растворов

9. Для лечения гиповолемического шока в условиях скорой медицинской помощи используют:
1) Кардиотонические средства
2) Вазопрессоры
3) Плазмозаменители
4) Эритроцитарную массу
5) Донорскую кровь

10. Ожоговый шок у лиц средней возрастной группы, не имеющих отягощающих факторов, развивается при глубоких ожогах площадью:
1) 5% поверхности тела
2) 10% поверхности тела
3) 15% поверхности тела
4) Более 20% поверхности тела
5) Более 30% поверхности тела

8. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Эталоны ответов к тестовым заданиям.

1 – 3                                         8 – 3

2 – 2                                         9 – 3

3 – 3                                       10 – 2

4 – 2                                      

5 – 3                                      

6 – 3                                      

7 – 3                                      

«5» – 0-2 ошибки

«4» – 3 ошибки

«3» – 4 ошибки

«2» – более 4 ошибок

9. Заключение

Данная методическая разработка помогает каждому преподавателю провести занятие с четкой потребностью в образовательной программе по изучаемой теме. В данной работе понятно, последовательно представлены материалы и методики, необходимые будущим специалистам в области оказания неотложной помощи при различных видах шока.

Учебно-методическое пособие содержит четкий план подготовки студентов к практическому занятию по теме «Шоковые состояния».

        В учебно-методическом пособии студенты получают знания в образовательной программе по неотложной помощи и выполняют достаточный объем самостоятельной подготовки к занятию, умеют принимать правильное решение в практических ситуациях, повышают уровень теоретической подготовки не только к занятиям, но и к комплексному решению задач по неотложной помощи при итоговой государственной аттестации. Наши выпускники обязаны на основании полученных знаний суметь оказать элементы неотложной помощи и уметь слаженно работать в бригаде скорой помощи вместе с врачами.

10. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Отвагина Т.В. Неотложная медицинская  помощь: Ростов- на-Дону: Феникс, 2014.
2. З. Мюллер. «Неотложная помощь» справочник практического врача  - Москва, «МЕДпресс-информ», 2007г
3. И.В. Ремизов. «Основы реаниматологии»: учебник / «Феникс» /Ростов-на-Дону, 2014г.
4.  «Алгоритмы оказания  медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станций скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова»,  Москва, 2014г.

РЕЦЕНЗИЯ

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с рабочей программой и с учетом требований ФГОС для специальности «Лечебное дело».

Представленный материал состоит из информационной и оценивающей части, которые включают основные разделы изучаемой темы.

Методическое пособие рассчитано на самостоятельную работу студентов, что позволяет им проверить свои знания перед сдачей экзамена.

Учебно-методическое пособие для студентов поможет освоить основные положения и навыки оказания помощи при различных видах шока на занятиях  ПМ 03 «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе», «Реаниматология» специальности «Лечебное дело»;

- при подготовке слушателей по дополнительным профессиональным образовательным программам в разделе «Медицина катастроф», а также ДПОП «Скорая и неотложная помощь» (профессиональная переподготовка, повышение квалификации).

  Учебно-методическое пособие повышает уровень теоретической подготовки не только к занятиям, но и к комплексному решению задач по неотложной помощи при итоговой государственной аттестации.

Данное методическое пособие расширяет знания средних медработников для самостоятельной профессиональной деятельности.

Рецензенты: Губерт  Д.Э. – врач реаниматолог первой квалификационной категории МБУЗ  «ЦГБ» г. Горячий Ключ

                      Ремизов  И.В. – директор ГБПОУ «Горячеключевской медицинский колледж», к.м.н.