ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ.
учебно-методическое пособие на тему

Комитет по здравоохранению

Санкт-петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования «Фельдшерский колледж»

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ,

ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО  ПЕЦИАЛЬНОСТИ

34.02.01 Сестринское дело

Санкт-Петербург 2017

Пояснительная записка

Учебное пособие по хирургическому инструментарию и элементам хирургической техники предназначено для проведения практических занятий у студентов, обучающихся по специальности 34.02.01 «Сестринское дело».

Учебное пособие предназначено для освоения учебного материала и  призвано помочь сформировать теоретические знания и практические навыки у обучающихся по дисциплине «Сестринский уход в хирургии» на практических занятиях, освоить технику и последовательность действий среднего медицинского персонала при  по составлению наборов инструментов для  различных видов хирургических вмешательств, а так уметь определять виды хирургических инструментов и способы подачи его хирургу.

Полученные практические навыки могут быть использованы  студентами  при  подготовке  к  промежуточной  аттестации,  прохождению учебной практики в профильных лечебных учреждениях и  для  будущей  профессиональной  деятельности.

Содержание

1. Классификация хирургического инструментария……………………………4

По функциональному назначению…………………………………………….4

По предназначению……………………………………………………………..5

По функциональным группам………………………………………………….6

2. Первичная хирургическая обработка раны……………………………………26
3. Список использованной литературы…………………………………………..28

1. Классификация хирургического инструментария

А. По функциональному назначению хирургические инструменты можно разделить на несколько групп: 

1. Инструменты для разъединения тканей:

• механическим способом с помощью клина; 
• взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель); 
• виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука;
• термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия). 

2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций:

• для проникновения в толщу тканей;
• для внедрения в полости. 

3. Инструменты для соединения тканей:

• ручным способом; 
• с помощью сшивающих аппаратов.

4. Инструменты кровоостанавливающие: 

• для пережатия просвета сосуда; 
• для коагуляции крови в просвете сосуда. 

5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей. 

• зеркала
• лопатки
• ранорасширители

6. Инструменты зажимные: 

• для пережатия полых органов; 
• для пережатия тканей; 
• для фиксации операционного белья.  
•  

7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы. 
   

8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, необходимые для приведения в действие основных инструментов). 

9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе. 

10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту: 

• источники высокочастотных электрических колебаний; 
• ультразвуковые генераторы; 
• хранилища хладоагентов; 
• емкости для медицинских газов. 

11. Механизированные инструменты. 
             

Б. По предназначению инструменты подразделяют на 2 группы: 

1.Общехирургические инструменты; 

•   инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом; 

•  инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с помощью эндовидеохирургического метода).

2. Специальные инструменты.

• акушерско-гинекологический;
• нейрохирургический;
• оториноларингологический;
• офтальмологический;
• реаниматологический;
• травматологический;
• ортопедический;
• трансплотологический;
• микрохирургический;
• стоматологический;
•  урологический.
  

Все  инструменты для хирургического вмешательства подразделяются на 5  функциональных групп:

1. Инструменты для разделения тканей

Рис.1.Скальпели

Скальпели или  хирургический нож (от лат. scalpellum  ножичек)  - медицинский инструмент, используемый для рассечения мягких тканей? имеют несколько подвидов – остроконечные и брюшистые, которые могут быть большие, средние и маленькие. Все зависит от длины лезвия.

Остроконечные скальпели могут быть только средней длины. Современная хирургия в настоящее время все чаще использует скальпели с лезвиями, которые можно сменить или же одноразовые скальпели.

В зависимости от размеров лезвия различают следующие типы скальпелей:

- микрохирургический скальпель - для выполнения точных хирургических операций под микроскопом;

- «деликатный скальпель» — для выполнения точного рассечения тканей (в оториноларингологии, офтальмологии, урологии);

- стандартный хирургический скальпель - для операций в абдоминальной и торакальной хирургии;

- стандартный анатомический скальпель - для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии, а также для отработки хирургической техники;

- специальные скальпели - для фигурных разрезов.

Хирургические ножи

     Хирургические ножи это один из основных режущих инструментов в хирургической практике. Их основное предназначение это разъединение мягких тканей.

Рис.2. Хирургические ножи

а - ампутационный нож

б, в - резекционные ножи

г - нож для фаланг пальцев

д - лоскутный нож

е - можкостный нож с обоюдноострым лезвие

ж - нож для надкостницы с распаратором

     Ампутационный нож предназначен для отсечения периферической части конечности, резекционный нож позволяет рассекать капсулу суставов, суставных хрящей и связки. Нож для надкостницы предназначен для точного рассечения её поверхности с минимальным травматизмом костной ткани.

Хирургические ножницы

  Это медицинские инструменты, используемый для рассечения мягких тканей, хрящей и рёбер, а также полых органов. Они бывают тупоконечными и остроконечными, а так же  изогнутыми по ребру, прямыми и изогнутыми по плоскости. Сосудистые ножницы имеют укороченные режущие поверхности, но в тоже время и удлиненные бранши. Существуют в хирургии и ножницы вспомогательные – ими разрезают разного рода повязки.

Классификация хирургических ножниц:

По типу лезвия:

 1) Шарнирные ножницы – лезвия данных ножниц соединены винтом, и при осуществлении усилия хирургом на рукоятки лезвия двигаясь навстречу друг другу осуществляют разделение тканей, т.е. по сути это хорошо всем известные обычные домашние ножницы.

2) Гильотинные ножницы – лезвия этих ножниц двигаются одно на другое, т.е. подвижно только одно из лезвий, что позволяет избежать соскальзывания тканей и тем самым осуществлять более точный разрез.

По форме лезвий:

1) Прямые – лезвия располагаются в одной плоскости и симметричны друг по отношению друга;

2) Вертикально изогнутые ножницы – лезвия данных ножниц изогнуты по ребру (ножницы Рихтера);

3) Горизонтальной изогнутые ножницы – лезвия этих ножниц изогнуто по плоскости (ножницы Купера).

Рис.3. Набор ножниц:

1. Изогнутые ножницы по оси (Рихтера),
2. Ножницы прямые остроконечные,
3. Ножницы прямые, тупоконечные,
4. Ножницы изогнутые по плоскости (Купера).

Хирургические пилы

Эти инструменты применяются в остеохирургии   для перепиливания костей при ампутации конечности за счёт возвратно-поступательных движений множества заточенных клиньев на кромке пилы.

 3

              1                                                     2                                                    3

Рис.4. Набор  хирургических пил:

1. Дуговая пила,
2. Листовые пилы
3. Пила Джильи (проволочная пила)

Для проведения под выпиливаемый участок кости пилой Джильи нужно подкладывать проводник Поленова для предотвращения повреждения глубжележащих тканей.  Применяется  при ампутации конечностей, трепанации черепа.

Дрель со спицами

     Высокоскоростные электрические дрели применяются в нейрохирургии, травматологии и ортопедии (остеохирургии) с целью создания отверстий в костной ткани (для проведения спиц  при скелетном вытяжении и экстрамедуллярном остеосинтезе в аппарате Илизарова, предназначенном   для  длительной фиксации, растягивания или сжатия фрагментов кости).

Рис.5. Хирургическая дрель,

высокоскоростная, электрическая.

Рис. 6. Компрессионно-дистракционный

аппарат Илизарова для остеосинтеза.

                                           1                                         2

Рис.7. Набор инструментов для скелетного вытяжения

1-Дрель ручная,  2-Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения

Кусачки (щипцы костные)

Эти инструменты широко используются в хирургии, в основном для рассечения перекусывания костной и хрящевой ткани, для скусывания небольших костных выступов при проведении ПХО, обработке опила кости при ампутации конечности

Рис.8. Набор костных щипцов (кусачек)

1-Рёберные кусачки Штилля,

2-рёберные кусачки Штилля-Гирцг,

3-Рёберные кусачки Сауэрбруха-Фрея,

4-Кусачки Листона

5-Кусачки Дальгрена

6-Кусачки Люэра

 Молоток

Это хирургический инструмент, предназначенный для нанесения удара по хирургическому долоту и остеому с целью рассечения кости.

Рис.9. Молотки хирургические

Долото

Это инструмент, с помощью которого удаляют костные новообразования, вскрывают полости.

Рис.9. Долото и хирургические стамески

Остеотомы

Эти  инструменты  используются  в хирургии для рассечения кости.

Рис.10. Набор остеотомов.

Ложки костные

Эти инструменты  предназначены для выскабливания костных полостей.

Рис.11. Ложки костные

Распаторы 

Это  хирургический инструменты, используемые в хирургии для отделения надкостницы от кости и отслаивания прочных хрящевых тканей. Надкостница снимается с помощью клиновидной режущей кромки инструмента. В хирургии отделение надкостницы от кости, это один из этапов ряда операций, связанных с необходимостью рассечения кости.

Распаторы бывают следующих видов:

• распатор рёберный, или распатор Дуайена — для отделения надкостницы от задней поверхности ребра;
• распатор Фарабефа (прямой и изогнутый);
• нож-распатор — двусторонний нож, предназначен для отсечения и отделения фиброзно-хрящевой оболочки бронхов при операциях на легких; одна сторона представляет собой обоюдоострый нож, вторая — распатор.

Рис.12. Набор распаторов.

1-7-Распаторы Фарабефа (прямые и изогнутые)

8-Распатор угловой

9-10-Распаторы изогнутые

11-распатор Дуайена

Ретракторы

Это разъединяющие и оттесняющие инструменты. Применяются с целью разведения краёв кожи и мышц, особенно при ампутациях конечности.

Рис.13.Ретрактор ампутационный.

Трепаны

Применяются в нейрохирургии для трепанации костных структур ( черепа)

Рис.14. Трепан с набором свёрл.

2. Захватывающие инструменты

Рис.15.Набор инструментов  для зажима тканей:

1 — зажим Кохера прямой;

2 — зажим Бильрота прямой;

3 — зажим Бильрота изогнутый;

4 — «москит» прямой;

5 — «москит» изогнутый;

6 — сосудистый зажим;

7 — пинцет хирургический;

8 — пинцет анатомический;

9 — пинцет зубчато-лапчатый;

10 — зажим Микулича для брюшины;

11—15 — кишечные жомы;

16 — бельевые цапки

Зажим 

Это хирургический инструмент, предназначенный для пережатия кровеносного сосуда, для захвата перевязочного материала, для захватывания и удержания различных тканей. В современной медицине существует множество зажимов, отличающихся по длине, форме и толщине, потому что они предназначены для различных функций.

Виды зажимов:

- зажим Бильрота - имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их непрочно.

- Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но позволяет прочно захватывать их.

- зажим типа «москит» - имеет самые тонкие рабочие поверхности.

- зажим почечной артерии Федорова – применяется для захвата и пережатия сосудов, тканей, основания органов.

• Одним из самых распространенных фиксирующих зажимов является корнцанг, при помощи которого подают перевязочный материал, инструменты, вводят в рану тампоны, дренажи, обрабатывают операционное поле. Бывает прямой и изогнутый. 
• Бельевые цапки предназначены для фиксации операционного белья вокруг раны. Для большей прочности кожу иногда захватывают вместе с салфетками. Цапки применяются для удерживания операционного белья на перевязочном и операционном столиках. В настоящее время пользуются цапками бельевыми и цапками Бакгауза.
• Языкодержатель – необходим для удерживания языка от западения.
• Жомы – кишечные зажимы

Рис.16. Набор кровоостанавливающих зажимов.

1- зажим зубчатый (Кохера)

2-Зажим Холстеда

3-Зажим типа «Москит»

4-Зажим с овальными губками (Пеана)

5-зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота)

Рис.17. Зажимы кишечные мягкие.

Рис.18. Набор зажимов.

1-Зажим кишечный жёсткий

2-Зажим кишечный эластичный

3-Зажим кишечный эластичный изогнутый

4-Желудочный зажим Пайра

 Рис.19. Раздавливающие зажимы  для почки

Пинцеты

Также очень распространено использование пинцетов, которые могут быть анатомическими, лапчатыми и хирургическими, нейрохирургическими.

Пинцеты являются основными вспомогательными инструментами, необходимыми при любой операции или перевязке.

Виды пинцетов:

- Анатомический пинцет имеет на конце насечки, позволяющие мягко удерживать ткани и не травмировать их, но их удержание не прочно. Анатомическими пинцетами пользуются при вмешательствах на нежных тканях (на ЖКТ, сосудах).

- Хирургические пинцеты, благодаря браншам, снабженным зубчиками, хорошо и надежно удерживают плотные ткани — фасции, апоневроз, кожу. Но они травмируют нежные ткани.

- Нейрохирургический пинцет - пинцет для захватывания мелких сосудов с целью их электрокоагуляции;

 Окончатый пинцет для захватывания опухолей мозга.

               1                      2                                                   3

Рис.20. Набор  пинцетов

1-Анатомический пинцет,

2-Хирургический пинцет

3-Зубчато-лапчатый пинцет

3. Инструменты, способствующие защите тканей от повреждений.

Рис.21.Инструменты, способствующие защите тканей от повреждений:

1 — зонд желобоватый;

2 — лопаточка Буяльского;

3 — лопаточка Ревердена;

4 — ретрактор.

    Зонды – инструменты в виде тонкого стержня, предназначенные для проведения диагностических или лечебных процедур в различных полостях и каналах человека. Различают зонд Кохера, пуговчатый, желобоваты и т.д. 

Виды:

- зонд желобоватый — при исследовании глубоких ран, полостей и свищевых ходов, а также для безопасного рассечения собственной фасции и невроза, где используется в качестве защитного инструмента;

- зонд пуговчатый — при исследовании глубоких полостей и свищевых ходов;

- зонд Кохера — для раздвигания мышц по ходу волокон, осторожного выделения из соединительнотканной оболочки элементов сосудисто-нервного пучка и выделения из фасциального футляра долей щитовидной железы;

- зонд с навивкой — при исследовании каналов и полостей.

• Ретрактор,
• лопаточки Ревердена и Буяльского.

4. Инструменты, которые способствуют расширению ран

Расширители

Это хирургические инструменты, облегчающие доступ к органу путем разведения краев раны и удерживания их в определенном положении. Без применения этих инструментов не обходится почти ни одна операция.

Рис.22.Инструменты для расширения раны:

1—4 — острый и тупые крючки;

5— 7 — зеркала;

8 — ранорасширитель Микулича;

9 — ранорасширитель Госсе;

10 — роторасширитель;

11 — ректальное зеркало.

Крючки 

Это зубчатые ранорасширители, рабочая часть которых выполнена в виде изогнутой вилки, состоящей из разного числа зубцов. Различают одно-, двух-, трех- и четырехзубые крючки. В зависимости от заострения зуба изготавливают тупые и острые крючки. Размеры крючков зависят от их назначения: для косметических операций изготавливают миниатюрные крючки, а для полостных – крючки большей величины. Широкое распространение получили крючки в виде двухсторонней, загнутой с обеих сторон, пластины – крючки Фарабефа. Они имеют различную длину загнутых сторон. Их используют для разведения ран, полостей, отведения внутренних органов.

Рис.23. Зубчатые крючки Фолькмана

А - Остроконечные

Б - Тупоконечные

Полостные расширители

• Зеркала – это ранорасширители с блестящей поерхностю.
• Трахеорасширитель Труссо.
•  Роторасширитель.

Рис.24. Набор ранорасширителей

1-Печёночное зеркало,

2-Седловидное зеркало,

3.Почечное зеркало,

4. Лопаточка Ревердена,
5. Зеркало Микулича-радецкого,
6. Лопатка Кохера,
7. Двузубчатые и трёхзубчатые остроконечные ранорасширители,
8. Ранорасширитель Фарабефа.

Рис.25. Набор ранорасширителей.

 1-ранорасширитель Коллина, 2-ранорасширитель Госсе, 3-ранорасширитель Янсена

5. Инструменты, предназначенные для соединения тканей - хирургические иглы.

Рис.26.Инструменты для соединения тканей:

1— 4 - иглодержатели;

5 — иглы хирургические;

6. — лигатурная игла Дешана

Иглодержатель — это хирургический инструмент, который используется для проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов.

Виды иглодержателей:

- Иглодержатель Гегара — классический прямой иглодержатель. Он имеет различную длину и ширину ручек, а даже разную насечку на браншах.

- Иглодержатель Кодивиллы используется для удержания прямых хирургических игл при сшивании сухожилий. Он имеет сложную форму одной из рукояток, что повышает функциональность инструмента.

-  Иглодержатель Барракера применяется в глазной микрохирургии. Он отличается наличием полусферических углублений на концах внутренних поверхностей браншей, благодаря этому игла может удерживаться под любым углом к оси.

- Иглодержатель Матье используется для удержания хирургической иглы при наложении шва. Он снабжен пружинистыми рукоятками и кремальерным замком, который размыкается при дальнейшем сжатии рукоятки.

- Иглодержатель Троянова служит для удержания хирургической иглы при наложении швов. Кремальера расположена на конечной части рукояток, поэтому расстегивание ее осуществляется V пальцем руки.

                                   1                              2                             3

Рис.27. Набор иглодержателей

1. Иглодержатель Матье,
2. Иглодержатель Троянова,
3. Иглодержатель Гегара

Хирургические иглы классифицируют на сшивающие для соединения биологических тканей, биопсийные,  пункционные и лигатурные.

- Сшивающие бывают колющими, режущими, колюще-режущими, и др. Часто применяются  иглодержателем Матье или Гегара.

- Лигатурные иглы имеют специальную конструкцию с ушком на окончании иглы и ручкой. Предназначаются для проведения нити в труднодоступных местах. Наиболее распространенные лигатурные иглы — Ревердена и Дешана. Хирургическая игла имеет специальное ушко, куда продеваются нити шовного материала. Также в медицинской практике используется атравматический шовный материал, представляющий собой иглу с хирургической шовной нитью, которая впрессована или каким-либо другим образом закреплена в игле. При этом диаметр иглы максимально соответствует диаметру нити, то есть исключается излишний травматизм тканей, как это бывает при прохождении обычной иглы с нитью.

Рис. 28. Хирургическая игла        

1. Первичная  хирургическая обработка раны (ПХО)

 1                                            2                                            3

Рис.29 Схема этапов первичной хирургической обработки раны (ПХО)

1-Осмотр раны, тщательная обработка раствором антисептика,

2- Рассечение раны, иссечение её краёв в пределах здоровых тканей,

3- Ушивание раны и ее дренирование

Набор хирургических инструментов для ПХО раны 

(применяется для работы только на мягких тканях)

Цель: 

- удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей;
- удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов;
- перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации;
- тщательный, полный и окончательный гемостаз;
- восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

Показания:

- обширные раны мягких тканей с размозжёнными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные;

- все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.

ПХО проводится в сроки до 24 – 48 ч и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к ПХО заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке операционного поля по методу, используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. ПХО начинается с общего или местного обезболивания.

Противопоказания:

- шок, острая анемия,
- коллапс, развитие гнойного воспаления.

Для ПХО используется общий набор инструментов.

3. Список использованной литературы.

1. Учебник «Хирургия для студентов медицинских колледжей» Минск, 2012 г.
2. Суковатых_Б.С. и др ..Учебное пособие "Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике" Москва, «Медицина», 2008 г.
3. Мохов Е.М. «Руководство к практическим занятиям по общему уходу за хирургическими больными», ТГМА, 2004 г.
4. Барыкина Н.В. , Зарянская В.Г. «Сестринское дело в хирургии», Ростов-на Дону, «Феникс», 2012
5. Ковалев А.И. Хирургия. Учебник.ГОЭТАР-Медиа, 2014г
6. Рубан Э.Д. Хирургия. Учебник. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2014.