ТЕРАПИЯ 2 курс 3 семестр /Специальность 34.02.01 Сестринское дело/
материал

Тема № 2.1.1  Физиологичечкие, психологические особенности лиц пожилого и старческого возраста.

План лекции:

• Определение гериатрии как составной  части геронтологии.
• Знакомство с терминами: старение, старость.
• Физиологические особенности пожилых людей.
• Преимущества и уязвимость старости.
• Критические периоды жизни пожилого человека.
• Старение и болезни.
• Факторы преждевременного старения.
• Психологические особенности лиц пожилого и старческого возраста.
• Принципы и особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте.

Геронтология – наука о старении и старости  живых организмов, в том числе и человека.  Гериатрия – является  медицинской  отраслью  геронтологии.

Гериатрия – это раздел клинической  медицины, изучающей  способности заболеваний  людей  пожилого и старческого возраста. Она исследует явления увядания  организма, наступающее в преклонном возрасте, прежде всего болезни свойственны старости, ищет способы профилактики и лечения, облегчает страдания.

Старение – это эндогенный  разрушительный процесс, который в конечном итоге приводит к смерти.

Старость – неизбежный этап развития организма

Цель геронтологии – дать человеку возможность дожить до физиологической  старости, сохраняя в определенной  мере трудоспособность и социальную активность.

Цель гериатрии –выяснение особенностей развития, диагностики, клинического течения, лечения и профилактики болезней преждевременного старения.

 Физиологические особенности пожилых людей.
С возрастом кожа пожилых людей становится очень тонкой, особенно на кистях, ступнях, в области крупных суставов и в местах костных выступов. За счет уменьшения пото- и салоотделения, потери эластичности кожа делается сухой, морщинистой и складчатой. Уменьшается количество подкожно-жировой клетчатки. Из-за этого кожа легко смещается, делается дряблой. Она легко травмируется, трескается, разрывается, подвергается изъязвлению, плохо заживает.

Волосы в течение жизни изменяются под воздействием генетических, иммунных, гормональных факторов и экзогенных воздействий (жара и холод, химические агенты и механические травмы и др.). Происходят атрофические и дистрофические изменения в волосяных фолликулах и луковицах волос, волосы теряют пигмент, редеют, становятся ломкими. Общее количество костной ткани с возрастом уменьшается. Истончаются суставные хрящи, в том числе межпозвонковые диски, что приводит к развитию болевого синдрома, изменению осанки, искривлению позвоночника.

Уменьшается у пожилых людей и количество мышечной ткани, что приводит к ослаблению активности и трудоспособности. Быстрое наступление усталости не дает возможности заниматься привычными делами, доделывать до конца начатую работу.

Нарушается походка. Она делается медленной, неустойчивой, с укороченным шагом, шаркающей. Увеличивается период опоры на обе ноги. Поворачивается пожилой человек медленно, неуклюже, с разной скоростью в разных отделах тела.

Легочная ткань пожилых людей теряет свою эластичность. Уменьшается подвижность грудной клетки и диафрагмы. Легкие не могут полностью расправляться при вдохе. Развивается одышка. Снижается бронхиальная проходимость, нарушается дренажная "очистительная" функция бронхов. Плохая вентиляция легких способствует развитию застойных пневмоний.

С возрастом ухудшается работа сердечной мышцы. Прежде всего страдает сократительная способность сердечной мышцы благодаря которой сердце проталкивает кровь по всему организму. Во время физической нагрузки сердце плохо снабжает организм кровью, ткани не обеспечиваются в должной мере кислородом, из-за этого значительно уменьшаются физические возможности человека, быстро наступает усталость.

        Преимущества и уязвимость старости.

Растущий интерес к геронтологии не только среди специалистов, но и среди политиков, гос. администрации и общества в целом  связано с явным «постарением населения», т.е. увеличением числа людей старшего возраста в обществе. Это явление наблюдается во  всем мире, но как бы «идет в паре» с общим возрастанием числа людей, живущих на Земле.

Средняя продолжительность жизни человека значительно увеличилась, все больше людей доживают до преклонного возраста, а достигшие этого возраста живут дольше, чем старики жили раньше. Таким образом, в обществе возрастает абсолютное количество старых людей, и – что особенно важно – быстро возрастает их относительное количество среди населения.

Следовательно,  увеличивается потребность расширения служб социальной помощи, мед.учреждений, институтов опеки.

Возрастает роль  проблемы социального страхования, обеспечения условий и средств содержания, т.к. старые люди в основном не работают и не зарабатывают себе на жизнь. Появляются серьезные жилищные проблемы, обусловленные отсутствием элементарных удобств и ветхостью жилищ, таких же старых, как и их жильцы.

С  проблемой  долголетия  практически связана проблема качества жизни. Проблема эта простирается в области распределения части национального дохода в пользу неработающих людей, развития служб здоровья, изменения пенсионного возраста, предоставления пенсионерам возможности трудиться, создания такого труда и уклада семейной и общественной жизни, чтобы в нем нашлось  достойное место для  стариков.

Пожилые люди  по разному воспринимают наступающую старость с ее ограничениями. Одни продолжают считать себя по-прежнему полными сил, не соглашаться с необходимостью изменения образа жизни, другие, критически анализируя   изменения мысли о приближении старости и стремятся изменить режим труда, отдыха и питания. Немногие люди «умеют стареть» даже тогда, когда условия  жизни благоприятствуют развитию индивидуальности и творческого долголетия.

Давая рекомендации,  следует учитывать, что преждевременный физический и духовный покой является одним из факторов, приближающих болезненную старость, одряхление и смерть. «Неверно, что старость – это только  спад, только минус, - пишет И.В.Давыдовский (1966), - мощь адаптации в  старости  действительно падает, но она успешно может быть  компенсирована  возросшим мастерством,  высоким уровнем  суждений,  широтой  кругозора и сознанием социальной ответственности. Опыт и мудрость всегда были функцией  времени. Они остаются привилегией зрелых и пожилых… Старость, разумеется, не бурный поток,  а скромный ручей, однако в этом ручейке необходимо сохранить воду, т.е. радость жизни, волю учить и учиться, радость общения с молодежью». Для пожилого человека будущее не слишком заманчиво, т.к. он сознает, что впереди у него старость и смерть. Поэтому стареющий человек часто обращается к прошлому, живет им и боится думать о будущем. Прошлое нередко рисуется ему в более светлых тонах, чем оно было в действительности. При потере близких людей старый человек не приобретает новых друзей, постепенно замыкается в себе, изолируется от общества и становится одиноким с неизбежными мыслями о болезнях и смерти. Чувство одиночества и неполноценности усиливается затруднением самостоятельности передвижения, самообслуживания, снижения остроты зрения и слуха. Старый человек должен находиться в домашней обстановке, но иногда в семье невозможно организовать уход. Многие старые люди полагают, что они идут в больницу для того, чтобы там умереть, поэтому во время  ожидания госпитализации родственники должны убедить больного в том, что госпитализация проводится только с целью устранения имеющихся у него нарушений, после чего он возвратится домой.

Критические периоды жизни пожилого человека.

• Возраст старше 70 лет.
• Недавняя потеря близких, родных.
• Период недавней выписки из стационара.
• Недавний уход на пенсию.

В основу деятельности всех планирующих и обслуживающих организаций, обеспечивающих уход за больными старшего возраста, должны быть полжены следующие принципы:

• пожилые люди чувствуют себя  более счастливыми и здоровыми в собственном доме, они страдают не от старости, а от болезней;
• свои недомогания они часто расценивают как проявления старости, а не болезни  и  в связи с этим во  многих случаях не обращаются за медицинской помощью;
• больным пожилого и старческого возраста свойственно измененная, множественная, атипичная патология;
• планирование медицинского и социального обслуживания лиц пожилого возраста должно быть координировано.

Старение и болезни

Старение и болезни — понятия, трудно отделимые в медицинской практике, главным образом в связи с нечетким представлением о возрастной норме, частым сочетанием процессов физиологического старения с явлениями, типичными для возрастной патологии.

С точки зрения патолога, организм старого человека всегда имеет субстрат, свойственный патологическому процессу, и отличить структурные изменения, обнаруживаемые в старости, от изменений, связанных с болезнями, наблюдаемыми в старости, не удается.

С точки зрения физиолога и клинициста, старость не может быть отождествлена с болезнью. Огромный диапазон адаптационных возможностей стареющего организма может на весьма длительное время, у многих до глубокой старости, обеспечить достаточное сохранение функций, характеризующих практическое здоровье в позднем онтогенезе.

Старость является закономерным и неизбежным этапом развития организма, болезнь — нарушение жизнедеятельности организма, которое может возникнуть в любой возрастной период. В развитии многих болезней у пожилых и старых людей может быть установлена прямая генетическая связь с естественно возникающими возрастными изменениями. Прогрессирование этих изменений у многих людей в течение многих лет и нередко до конца жизни происходит без выраженных болезненных явлений. Однако при определенных условиях, под влиянием различных внешних факторов они могут послужить основой заболевания. К таким факторам относятся неадекватные для стареющего организма нагрузки, требующие достаточного совершенства адаптационных механизмов, часто приводящие к соматической и психической декомпенсации. Возрастные изменения нередко являются фоном, облегчающим развитие патологического процесса. Существует мнение, что в процессе старения адаптация становится все более несовершенной, что многочисленные «ошибки» в процессе адаптации приводят в конце концов к нарушению гомеостаза, и тогда весьма затруднительно провести дифференциацию между возрастным и патологическим. Но этот процесс старения не является патологическим.

Устранение представления о старости как о болезни важно не только для осуществления правильного подхода медицинского персонала к пациентам старших возрастных групп, но и для целесообразного построения гериатрической помощи. Для того чтобы понять потребность пожилых и старых людей в медицинской помощи, необходимо прежде всего определить состояние их здоровья. До тех пор пока все старые люди будут рассматриваться как больные, немощные, инвалиды, рациональное планирование и организация для них соответствующей медицинской помощи невозможны.

Тем не менее существует несколько важных положений гериатрии, подтвержденных практикой и которые следует обязательно учитывать. Во-первых, это множественность патологических процессов, так как число диагностируемых заболеваний у одного и того же больного возрастает с возрастом. Во-вторых, необходимо учитывать особенности развития и течения заболеваний у пожилых и старых людей, обусловленные новыми качествами стареющего организма, что весьма важно для правильной постановки диагноза, национальной терапии и профилактики болезней.

Прогрессирующее с возрастом (после 35 лет) падение процессов метаболизма является основой постепенного развития инволюции, строфических процессов, развивающихся в паренхиме органов, регенеративных процессов в брадитрофных тканях. Результатом сдвигов, наступающих в стареющем организме, является изменение его реакций на факторы внутренней среды, на внешние воздействия, значительное изменение компенсаторно-приспособительных механизмов. Процесс старения сопровождается появлением новых качеств, направленных на сохранение компенсаторных механизмов, однако они лишь в неполной мере поддерживают процессы адаптации.

Пожилые и старые люди могут страдать болезнями, которые возникли у них еще в молодости, но возрастные особенности организма обусловливают значительные отклонения в течении этих болезней. Наиболее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений.

Обобщая особенности проявления и течения болезней у стариков, Н.Д.Стражеско отмечал:

симптоматика различных заболеваний в старости значительно беднее, чем в зрелом возрасте;

все болезни у стариков протекают вяло и растянуто;

во время болезней у них более быстро истощаются физиологические системы, способные вести борьбу с вредностью;

защитный аппарат не в состоянии обеспечить при инфекции быстрое развитие гуморального и тканевого иммунитета и вместе с сосудистой системой и органами обмена и тканями не может гарантировать течение энергетических процессов при различных заболеваниях на такой высоте, как в зрелом возрасте.

В пожилом и старческом возрасте процессы восстановления после перенесенного острого заболевания, обострения или осложнения хронического патологического процесса происходят более медленно, менее совершенно, что и обусловливает более затяжной период реабилитации и часто меньшую эффективность терапии. В связи с этим в проведении восстановительного лечения людей пожилого и старческого возраста в разных стадиях реабилитации должна быть проявлена большая настойчивость и учтены возрастные особенности физического и психического состояния.

Факторы преждевременного старения

Естественное старение характеризуется определенным темпом и последовательностью возрастных изменений, соответствующих биологическим, адаптационно-регуляторным возможностям данной человеческой популяции.

Преждевременное (ускоренное) старение характеризуется более ранним развитием возрастных изменений или же большей их выраженностью в тот или иной возрастной период.

Основными признаками, позволяющими отличить преждевременное старение от физиологического, являются существенное опережение паспортного возраста биологическим, наличие в анамнезе хронических заболеваний, интоксикаций, быстро прогрессирующие нарушения способности организма приспосабливаться к меняющимся условиям внешней среды, неблагоприятные нейроэндокринные и иммунологические сдвиги, выраженная неравномерность возрастных изменений различных органов и систем стареющего организма.

К факторам риска преждевременного (ускоренного) старения относятся:

Хронические заболевания.

Неблагоприятные факторы окружающей среды.

Вредные привычки.

Гиподинамия.

Нерациональное питание.

Отягощенная наследственность (короткая продолжительность жизни родителей).

Длительные и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (дистрессы).

Они могут воздействовать на разные звенья цепи возрастных изменений, ускорять, извращать, усиливать обычный их ход.

Существует также замедленное (ретардированное) старение, ведущее к увеличению продолжительности жизни, долголетию. Одним из основополагающих вопросов геронтологии является вопрос возраста.

В огромном большинстве люди умирают не от самой старости, а от болезней, настигающих человека в старости, которые необходимо и возможно лечить. Жить долго, сохраняя здоровье и творческую активность - естественное место каждого человека.

Психологические особенности лиц пожилого и старческого возраста.

Старость приносит с собой и изменение привычных жизненных стандартов, и болезни, и тяжелые душевные переживания. Пожилые люди оказываются на обочине жизни. Речь идет не только и не столько о материальных трудностях (хотя и они играют существенную роль), сколько о трудностях психологического характера. Уход на пенсию, потеря близких и друзей, болезни, сужение круга общения и сфер деятельности - все это ведет к обеднению жизни, уходу из нее положительных эмоций, чувству одиночества и ненужности. Ситуация, однако, такова, что с ростом продолжительности жизни и снижением рождаемости значительную часть населения составляют люди пожилого возраста и, следовательно, есть необходимость специальной организации помощи пожилому человеку.

В преклонном возрасте реальность старения влечет за собой много причин одиночества. Умирают старые друзья, и хотя их можно заменить новыми знакомыми, мысль, что ты продолжаешь свое существование, не служит достаточным утешением. Взрослые дети отдаляются от родителей, иногда лишь физически, но чаще из эмоциональной потребности быть самим собой и иметь время и возможность заниматься собственными проблемами и взаимоотношениями. Со старостью приходят опасения и одиночество, вызванное ухудшением здоровья и страхом смерти.

Все исследователи сходятся на том, что одиночество в самом общем приближении связано с переживанием человека его оторванности от сообщества людей, семьи, исторической реальности, гармоничного природного мироздания. Но это не означает, что пожилые люди, живущие в одиночку, все испытывают одиночество. Можно быть одиноким и в толпе и в кругу семьи, хотя одиночество среди старых людей и может быть связано с уменьшением числа социальных контактов с друзьями и детьми.

Исследования, проведенные Перланом и его коллегами, вывели гораздо больше фактов одиночества среди старых одиноких людей, которые проживали с родственниками, чем среди других стариков, которые жили одни. Оказалось, что социальные контакты с друзьями или соседями оказывают большое на благополучие, чем контакты с родственниками..

Контакты с друзьями и соседями снижали их чувство одиночества и повышали чувство собственной пригодности и ощущение, что тебя уважают и другие.

   В психическом и психологическом плане основной проблемой старости является, как было показано выше, одиночество и вследствие этого утрата необходимых и желанных контактов, беззащитность перед окружением, несущим, как кажется пожилым, лишь угрозу их благосостоянию и здоровью. При этом отношения между соседями не всегда носят доброжелательный характер. Зачастую эти отношения превращаются в длительную войну, текущую с переменным успехом. Поражения предстают в виде инфарктов, инсультов и других заболеваний. Однако не только недружественные отношения между соседями могут вытекать из психической болезни одной из сторон. Зачастую болезненно повышенная подозрительность одинокого пожилого человека провоцирует вспышки гнева у его близкого окружения. Проявление психической болезни у пожилых, вовлеченных в конфликт с соседями, очень схожи с проявлениями недружелюбного отношения, однако поддаются распознаванию. 
   Из типичных психологических или психопатологических феноменов лиц пожилого и преклонного возрастов можно отметить повышенную тревожность, подозрительность и недоверие, страх быть обманутым. Из личностных качеств отмечается уменьшение с возрастом таких качеств, как честолюбие, самолюбие и тщеславие при одновременном снижение общительности и человеколюбия. Если сравнить проявления эмоциональных переживаний пожилых и молодых людей, то с возрастом происходит значительное уменьшение переживаний в виде тоски и печали с увеличением тревоги, раздражительности, угрюмости, страха.

Принципы и особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте

Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. При этом в первую очередь необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых и старых людей к лекарствам (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики больного и условия, в которых он живет.

Другим важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.

Необходимо помнить, что способ приема лекарства должен быть как можно проще для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче.

В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.

Очень важно в каждом отдельном случае, назначая пожилому пациенту одновременно несколько препаратов, тщательно взвесить возможные побочные действия лекарств, четко определить последовательность и время приема каждого из них.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.
       Для того, чтобы лечить успешно, - надо завоевать авторитет больного, его благожелательное отношение. Поэтому нужно познакомиться не только с настоящим, но и с прошлым больного, которое ему дорого. Должен персонал знать семейное, материальное и социальное положение, а также социальные и  медицинские познания, вследствие которых лечебное учреждение или интернат станут его временным или постоянным домом. Если больной верит врачу и мед.сестре, он надеется на выздоровление и чувствует себя в безопасности.  При отсутствии уверенности, плохом психологическом контакте с медперсоналом больной тревожен, требует особых исследований, консилиума новых лекарств, постоянно вызывает мед.сестру, чтобы убедиться в том, что он не оставлен без внимания. Больных  следует называть по имени и отчеству, а не бабушкой, бабулей, дедушкой, что обезличивает обращение и нередко обижает их. Пациент должен чувствовать себя хозяином тех нескольких квадратных метров площади, на которых ему предстоит прожить определенное время. В больнице у него могут быть фотографии, альбомы, элементы хобби. В доме-интернате у него должны быть удобное, привычное кресло, предметы мебели и обихода, способствующие сохранению индивидуальности, уважения к себе, в какой-то мере примиряющие старого человека с необходимостью делить свою комнату с другим человеком.

При работе с гериатрическими пациентами для мед.персонала важны такие черты, как терпение, чувство такта. Большие неудобства представляет отсутствие сан.узла  в палате и отдаленного туалета, что нередко является причиной плохого сна, если мед.сестра тактично не обеспечит пациента ночной посудой. Более  свободным, чем в обычных больницах, должен быть доступ родственников.  Геритарические учреждения следует размещать в черте города. Пациента надо стимулировать к уходу за собой, сохранение привлекательности и опрятности, к контактам с окружающими, занятиям трудотерапией.

Медсестре нужно хранить тайну и не злоупотреблять особым доверием, которым она пользуется в силу своего положения. Нельзя доводить до сведения мнительного пациента – часто достаточно неосторожного слова, жеста, чтобы сделать неправильные выводы о состоянии своего здоровья. Тяжелая травма может быть нанесена больному, если он узнает, что его тайные мысли стали достоянием других лиц.

Тема 2.1.2. Особенности сестринского процесса при работе с лицами пожилого и старческого возраста.

План лекции:

1. Особенности сестринского процесса при работе с лицами пожилого и старческого возраста.
2.  Течение острых и хронических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.
3. Полиморбидность.
4. Особенности общения и  сбора информации о пациенте.
5. Планирование и осуществление сестринского процесса

Особенности сестринского процесса при работе с лицами пожилого и старческого возраста.

Большое значение для улучшения качества жизни пожилого человека имеет уход за ним.

Общий уход за пожилым больным всегда сложен и требует большого внимания и времени. Самым главным в уходе за пожилым больным являются уважение к личности больного, понимание и принятие его физических и психических недостатков. Чтобы правильно организовать уход за больными, необходимо знать возрастные особенности их поведения. Часто возрастные психологические изменения у больных пожилого возраста носят патологический, извращенный характер. Пожилые люди становятся более чувствительными, ранимыми, на возникающие трудности или перемены в жизни реагируют страхом, депрессией, нередко неадекватной реакцией. Пожилые пациенты также тяжело переносят изменения в сторону уменьшения своих физических и психических функций. В результате пожилые люди более склонны к появлению депрессии, ипохондрии, различных фобий. Лишившись работы, которой отводилась большая роль в жизни, пожилые пациенты уходят в свои ощущения, в заботу о своем здоровье. Нередко у них возникает гипертрофированная тревога за свое здоровье. Больные пожилого возраста все больше бывают раздражительными, плаксивыми, агрессивными, болтливыми, их настроение может очень резко и быстро меняться. Дискомфортные ощущения в организме пожилого человека отвлекают его от окружающей жизни, что приводит к депрессии, страхам. Такие особенности поведения гериатрического пациента необходимо понимать также потому, что они тесно переплетаются с симптомами болезней. Даже небольшое физическое и эмоциональное напряжение может привести к развитию и прогрессированию различных психических и внутренних заболеваний.

При уходе за гериатрическими больными следует помнить о снижении памяти больного, поэтому нужно деликатно и тактично напоминать больному о времени приема лекарств, прохождения процедур. Хороший уход очень важен, так как он может значительно улучшить состояние больного. Даже имея хорошее лечение, самые лучшие лекарства, без хорошего ухода шансы больного на выздоровление и улучшение качества его жизни уменьшаются практически вдвое. Больным пожилого возраста для сохранения психического здоровья необходимо общение, нужно получать информацию, обмениваться ею, так же, как для сохранения физического здоровья необходима зарядка.

Часто у пожилых пациентов бывает нарушение сна — бессонница. Причинами этого состояния могут быть возрастные изменения, сон в дневное время, плохо проветриваемое помещение, шум, беспокойство. Бессонница плохо влияет на настроение и состояние больного, он становится раздражительным, сонливым, нарушается внимание, что может привести к травмам. Для профилактики бессонницы надо проветривать помещение, обеспечить больному спокойную обстановку. Нередко применяют легкие снотворные и успокоительные средства.

У больных пожилого возраста вследствие возрастных изменений мочевыделительной системы могут наблюдаться частое мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. Из-за частого ночного мочеиспускания при аденоме, сердечно-сосудистых заболеваниях у больного может нарушаться сон, поэтому таким больным можно рядом с кроватью поставить судно или рекомендовать надевать на ночь памперсы для взрослых. Также можно рекомендовать больному ограничить потребление жидкости на ночь. Однако не следует забывать о важности учета диуреза у больных с сердечно-сосудистой патологией. Суточный диурез должен быть не менее 1 л. Если у больного недержание мочи, также рекомендуется носить памперсы. В этих случаях необходимо особенно тщательно соблюдать правила личной гигиены, так как при ее несоблюдении возможны инфекционные заболевания мочеполовой сферы.

В пожилом и старческом возрасте у больных развивается хроническая ишемия головного мозга, которая связана с наличием атеросклероза сосудов головного мозга. У таких больных могут быть головокружения, нарушения ориентации в пространстве, в результате учащаются возможности падения и травм. Увеличение возможности травм возникает также вследствие снижения зрения, слуха, слабости в конечностях. С возрастом также появляется остеопороз, который приводит к легко возникающим переломам. Поэтому таким больным следует при ходьбе пользоваться тростью (или сопровождать их). Рекомендуется также сообщать пожилым людям о перестановке мебели, потому что при ходьбе по помещению они ориентируются на привычку больше, чем на зрение. Это поможет избежать травм.

Также головокружения могут возникать при резком переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение — ортостатический коллапс. Особенно часто такое состояние встречается у больных, принимающих гипотензивные препараты, у которых вследствие снижения артериального давления могут возникнуть явления преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения. В таком случае нужно рекомендовать больному вставать с постели медленно: сначала переворачиваясь на бок, затем принимать сидячее положение и только потом вставать.

Часты случаи травматизма в ванных комнатах (в скользкой ванне или на мокром полу). Для того чтобы избежать этого, необходимы коврики на полу, дополнительные ручки для опоры пожилых людей.

В пожилом возрасте также нередки термические поражения: ожоги и отморожения. Получение ожогов возможно при ошибочном открытии крана только с горячей водой, поэтому необходимо отрегулировать температуру воды, а затем принимать душ. К тому же лучше принимать душ в присутствии кого-нибудь из помощников, температура воды должна быть 36— 37 °С. Не следует направлять струю горячей воды на голову и область сердца во избежания острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда. Также получить ожоги больной может при головокружении, потере сознания в момент принятия горячей пищи, приготовления еды. Поэтому необходимо в этот момент присутствие кого-то из членов семьи.

Также больные пожилого возраста вследствие нарушения памяти нередко уходят из дома, теряются и в холодную погоду при долгом нахождении на улице могут получить отморожения. Чтобы этого избежать, таким пациентам необходимо в карман одежды положить записку или выгравировать на браслете фамилию, имя пациента, домашний адрес, телефон.

Для старого человека важно и устройство постели. Она должна быть не ниже 60 см, иметь поручни для помощи пожилому человеку при переходе в сидячее положение. Необходимо наличие прикроватного столика для удобства приема пищи, лекарственных препаратов.

Для лежачих больных кровать должна быть функциональной с ортопедическим матрасом. Для профилактики пролежней нужно следить за чистотой постельного белья, на постели не должно быть складок, швов. Больному должна регулярно проводиться гигиеническая обработка тела (2—3 раза в день). В постели больному должны регулярно менять положения. Необходимо ежедневно осматривать кожные покровы, регулярно растирать кожу, делать массаж, учитывая при этом возрастную истонченность кожи. Если появились покраснения, их обрабатывают камфорным спиртом или 2%-ным раствором перекиси водорода, под такие места и места особенного сдавления (затылок, лопатки, локти, пятки) подкладывают специальные резиновые кружки.

Пожилые больные вследствие сниженной микроциркуляции очень чувствительны к холоду. Комфортной температурой в помещении для них является 20—23 °С.

Необходимо следить, чтобы в помещении не было сквозняков. Если воздух в комнате слишком сухой, к отопительным приборам можно поставить емкости с водой. В помещении должно быть хорошее освещение для проведения различных лечебных процедур.

Возрастные изменения кожи в пожилом и старческом возрасте приводят к ее истончению, потовые и сальные железы также подвергаются инволютивным изменениям. Это вызывает изменение реакции кожи на температурные, химические, механические раздражители. Поэтому частые водные процедуры приводят к повышенной сухости кожи, зуду, выпадению волос. Таким больным достаточно одного купания в неделю с использованием мыла с высоким содержанием жиров. После водных процедур рекомендуется смазывать сухие участки кожи жирным кремом, можно детским.

Особенное внимание следует обратить на уход за ногами. В пожилом возрасте из-за нарушения кровообращения в нижних конечностях, наличия сахарного диабета при несоответствующем уходе возможно образование долго не заживающих ранок, язв, которые впоследствии могут привести к гангрене и потере конечности. Рекомендуется регулярно мыть ноги теплой водой с мылом, осторожно обрабатывать ногти, остригать их только после распаривания ног.

Необходимо поощрять пожилых пациентов к самообслуживанию. Если пожилой человек самостоятельно следит за свои внешним видом, регулярно стрижется, причесывается, бреется, меняет одежду, это всегда поднимает его настроение, способствует улучшению общего состояния.

Для больных пожилого и старческого возраста важна правильная организация питания.

У больных пожилого возраста интенсивность процессов обмена веществ в организме снижена, поэтому следует уменьшить калорийность пищи за счет снижения содержания жиров и углеводов. В рацион питания следует включать продукты с содержанием грубоволокнистой клетчатки для профилактики запоров, которые характерны для больных пожилого возраста, особенно соблюдающих постельный режим. Склонность к запорам в пожилом и старческом возрасте объясняется атонией кишечника, снижением подвижности, сниженным количеством потребления жидкости, приемом лекарственных средств (успокаивающих, снотворных, обезболивающих препаратов). Для профилактики запоров также стоит включать в пищевой рацион соки, компоты из фруктов, яблоки, свеклу и другие овощи и фрукты, стимулирующие перистальтику кишечника. При необходимости таким больным рекомендуют прием легких слабительным средств (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод, постановку очисти

тельных клизм, использование народных средств для опорожнения кишечника (принятие холодной воды натощак, 1 ст. ложка подсолнечного масла натощак). Необходимо уменьшить потребление поваренной соли до 5—8 г в сутки. Рекомендуется употреблять в сутки не меньше 1 — 1,5 л жидкости, если, конечно, нет необходимости в уменьшении ее потребления (при сердечной недостаточности, анасарке).

При наличии у пожилого пациента геморроя рекомендуется после каждого акта дефекации не использовать туалетную бумагу, которая травмирует геморроидальные узлы и провоцирует кровотечения из них, а обмывать область анального отверстия прохладной водой или отваром трав. При обострении заболевания используются специальные ректальные свечи.

Часто у больных пожилого и старческого возраста наблюдается недержание кала. Причинами этого состояния могут быть выпадение прямой кишки, прием слабительных средств. Это заболевание проявляется постоянным отхождением полусформировавшихся каловых масс. В результате этого у больного имеется постоянное раздражение, а в запущенных случаях—и воспаление анальной области. Таким больным рекомендуется использовать калоприемник, соблюдение гигиены для таких больных имеет особенное значение. Однако решение этой проблемы должно быть совместным с медработниками, родственниками и самим больным.

Больным, которые вынуждены соблюдать постельный режим, для профилактики гиподинамии, которая может привести к развитию гипостатической пневмонии, необходимо проводить занятия по лечебной физкультуре. Для профилактики застойной пневмонии рекомендуется заниматься с больными дыхательной гимнастикой, надувать воздушные шары.

Любое заболевание протекает с появлением различных симптомов (таких как лихорадка, нарушение аппетита, сна, нарушение мочеиспускания, стула, тошнота, рвота). У больных гериатрического возраста это приводит к ограничению подвижности, самообслуживания. Поэтому в комплексе с хорошим адекватным лечением должен быть такой же хороший уход, включающий в себя проведение физических упражнений, соблюдение режима питания, сна и бодрствования, проведение различных лечебных процедур, помощь при отправлениях, профилактику пролежней, запоров, гиподинамии и т.д. Только хороший уход способен облегчить и помочь в улучшении состояния больного.

Течение острых и хронических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

Болезни, возникшие в молодом и среднем возрасте и недолеченные, у пожилых людей переходят в хроническую форму. Это относится к хроническим воспалительным заболеваниям, обменным процессам, стойким функциональным расстройствам с многолетним течением.

Как и у молодых людей, у людей преклонного возраста могут развиваться острые, в том числе и инфекционные заболевания, однако возрастные особенности организма обусловливают значительные отклонения в их течении. Наиболее характерны атипичность каждой болезни, сглаженность патологических процессов.

Болезни в пожилом возрасте отличаются медленным, постепенным началом, первые симптомы обычно бывают не резко выражены и расплывчаты. Сам процесс «накопления» болезней начинается где-то с 35-40 лет, и только в пожилом возрасте они дают о себе знать.

С возрастом увеличивается число хронических болезней за счет уменьшения числа острых. Это объясняется тем, что с годами каждый патологический процесс, если он не вылечен вовремя, прогрессирует, происходит накопление как симптомов, так и органических изменений.

Особенно нарушаются у пожилых людей механизмы, регулирующие функции сердечно-сосудистой системы и адаптационные возможности организма. Органы и системы старого человека не могут быстро приспособиться к изменяющимся условиям окружающей среды. Из-за ограниченной подвижности у старых людей могут развиться такие заболевания, как гипостатическая (застойная) пневмония, затрудненное мочеиспускание и инфекции мочевых путей, гипертонической болезни” гипертоническая болезнь, пролежни.

С возрастом снижаются окислительные процессы в организме, повышается потеря белка, увеличивается выведение кальция, что может явиться причиной сенильного остеопороза.

Нарушения функционального состояния организма в условиях гиподинамии у людей пожилого и старческого возраста наступают значительно быстрее, и интенсивность их бывает более выражена, чем у людей среднего или зрелого возраста.

Огромное значение для восстановления здоровья людей старших возрастных групп имеет раннее применение таких методов восстановительной терапии, как легкий массаж, лечебная гимнастика и другие физиопроцедуры.

Полиморбидность

Полиморбидность (мультиморбидность, множественность заболеваний у одного человека)

Актуальность полиморбидности в гериатрической практике. Полиморбидность – наиболее актуальная проблема современной клинической гериатрической практики. В среднем при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4—5 болезней, проявлений патологических процессов . Взаимовлияние заболеваний изменяет их классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни и прогноз . В связи с этим все большую актуальность приобретают исследования, которые посвящены проблемам изучения патогенеза полиморбидных состояний и преодолению последствий полиморбидности у лиц пожилого старческого возраста. Так, например, в последние годы особое внимание уделяется участию в патологических процессах нейроиммуноэндокринной системы, что открывает новые возможности для медицинской науки и практики. На протяжении нескольких последних лет мы проводили совместные исследования, общей целью которых было изучение роли нейроиммуноэндокринных механизмов в развитии полиморбидной патологии. 

Факторы, влияющие на развитие полиморбидности:
   • генетические;
   • атеросклероз;
   • хроническая инфекция;
   • инволютивные изменения;
   • ятрогенные;
   • социальные;
   • экологические.

Особенности общения и  сбора информации о пациенте.

Огромное значение имеет степень доверия пациента мед. Персоналу. Лучшим пожилыми пациентами считается тот мед. работник, который поговорит с ними, проявит понимание их социальных и житейских проблем, учтет их личностные особенности и качества характера. У пожилых в этом плане проявляется некоторая косность: многие из них хотят, чтобы все было "как раньше". Яркая косметика, вызывающая одежда, а иногда молодость медсестры порой вызывают у стариков негативную реакцию. В глазах пациента приобретают существенное значение не только умение медсестры справляться со своими обязанностями, но и ее личностные особенности: качества характера, умение провести беседу, объяснить особенности лечения и обследования, иногда уговорить больного на проведение нужной манипуляции, разрешить конфликт между пациентами в палате, тактично избежать вопросов о себе и обсуждения своей личной жизни, не обидев при этом собеседника. Необходимым компонентом общения в данной ситуации становятся длительные собеседования, позиция сострадания и поддержки, принятие личностных, характерологических особенностей собеседника без активного вмешательства и с очень тактичной коррекцией его, порой не вполне адекватного, поведения . Также важно не выделять отдельного больного из общей массы, каким бы приятным человеком он не казался и чьим бы родственником или знакомым он не был. Несоблюдение этой рекомендации способствует нарастанию негативизма по отношению к лечащему врачу, снижению эффекта лечения и нарастанию напряженности в отношениях между больными в пределах одной палаты как изолированного коллектива.

Планирование и осуществление сестринского процесса

Этапы сестринского процесса

Сестринское обследование

На данном этапе медицинская сестра собирает оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом и на уровне соответствующем достижениям современной медицины. Обследование бывает двух видов: субъективное (жалобы пациента) и объективное(контроль АД,, ЭКГ и т. д.).

Установление нарушенных потребностей пациента (Сестринский диагноз)

На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.

Планирование сестринского ухода

На третьем этапе сестринского процесса медсестра составляет план сестринского ухода с мотивацией своих действий. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действий, если она сможет аргументировать вносимые дополнения.

Реализация плана сестринских вмешательств

Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:

1. На знании цели.
2. На индивидуальном подходе и безопасности.
3. Уважении к личности.
4. Поощрения пациента к самостоятельности.

Оценка эффективности и коррекция ухода

Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.

Тема 2.1.3. Психические расстройства в пожилом и старческом возрасте.

План лекции:

• Психические расстройства в пожилом и старческом возрасте.
• Принципы ухода за пациентами с психически расстройствами
• Основные синдромы геронтологической психиатрии.
• Клинические проявления болезни Альцгеймера, Паркинсона, Пика.
•  Взаимодействие со службой социальной защиты.

Психические расстройства в пожилом и старческом возрасте

Неврологические и психические  расстройства в старости разнообразны, происхождение их различно, темп нарастания не одинаков,   время появления индивидуально. Во второй половине жизни начинают все отчетливее   снижаться компенсаторно-приспособительные  возможности  организма, становится  менее прочными и надежными механизмы  гомеостаза. С возрастом значительно  изменяется высшая  нервная деятельность  человека,  уменьшаются сила, подвижность и  уравновешенность основных нервных процессов. Клинически это проявляется астеническим  симптомом, характеризуется падением работоспособности, расстройством  сна, эмоциональной неустойчивостью, ослаблением   внимания, памяти: наблюдается немотивированная обидчивость, развивается ипохондричность, т.е. постоянные мысли о своем здоровье, болезнях. У людей    старческого   возраста    возникают заболевания нервной системы и психики, характерные  только для этого периода,   которые развиваются в результате атеросклероза сосудов головного   мозга, артериальной гипертензии, изменением опорно-двигательного аппарата и др.

Принципы ухода за пациентами с психически расстройствами.

Осуществление грамотного ухода за больными с психическими заболеваниями имеет большое значение в общем комплексе лечебных мероприятий. Как правило, методика ухода за психическими больными сходна с таковой при соматических заболеваниях и зависит от тяжести состояния, способности или неспособности пациента к самообслуживанию и т. д. Если пациент возбужден, у него присутствуют мысли о самоубийстве или же он находится в состоянии ступора, ему показан постельный режим в условиях специальной палаты с постом наблюдения, где за ним будет осуществляться круглосуточный контроль. Постоянное наблюдение за пациентами в условиях психиатрической клиники устанавливается с определенными целями, а именно:

1) ограждения подопечного от неверных действий в отношении самого себя;

2) предотвращения опасных действий в отношении других лиц;

3) предотвращения попыток совершения самоубийства.

Немаловажное значение имеет и постоянное наблюдение за течением заболевания, поскольку при многих психических отклонениях состояние пациента в течение суток может меняться неоднократно. Наблюдение за больным проводится непосредственно лечащим врачом и медицинскими сестрами.

Лекарственные препараты выдаются пациентам в строго определенное время. При этом задача медицинской сестры состоит в том, чтобы следить за их приемом. Необходимо удостовериться, что больной проглотил таблетку, а не выплюнул и не спрятал. Следует периодически проверять содержимое прикроватных тумбочек и карманов пациентов, поскольку порой у них имеется привычка накапливать медикаменты, ненужные вещи и просто мусор.

Белье психиатрических больных регулярно меняется. Они еженедельно должны принимать ванну. Физически ослабленных пациентов в гигиенических целях еженедельно протирают ароматным уксусом. У таких больных имеется вероятность развития пролежней, поэтому следует контролировать состояние их кожных покровов, особенно в области крестца, лопаток и т. д. Их постель должна быть ровной и регулярно перестилаться, а белье не должно иметь складок; при необходимости можно применять специальный подкладной круг. Слабых пациентов для профилактики возникновения и развития застойной пневмонии переворачивают несколько раз в день. В каждом отделении, помимо наблюдательных палат, должны быть организованы и палаты для больных, идущих на поправку, а также комнаты для отдыха и помещения для трудотерапии.

Основные синдромы геронтологической психиатрии.

При корсаковском амнестическом синдроме на первый план выступает нарушение памяти на текущие события. Факты давно прошедших лет обычно сохраняются, в то время как непосредственная реальность не фиксируется в памяти больного, т. е. он не помнит текущих событий. Это один из главных симптомов описываемого синдрома – фиксационная амнезия. Больные не могут запомнить только что встреченных лиц, найти свою палату, постель, не знают, осматривал ли их врач, был ли завтрак, обед, не помнят числа, времени года, места нахождения. Только что услышанную речь или содержание недавно прочитанного они не в состоянии воспроизвести. Больные непроизвольно компенсируют отсутствие памяти на текущие события различными вымыслами или воспоминаниями событий, имевших место в прошлом.
             Следовательно, в клинической картине синдрома обнаруживаются и такие важные симптомы, как конфабуляции и псевдореминисценции. Для таких больных характерны малоподвижность, повышенная утомляемость, раздражительность. Грубого нарушения интеллектуальной деятельности у больных не наблюдается, так как они удерживают в памяти все приобретенные знания, весь опыт, профессиональные навыки, имевшие место до развития заболевания.
             Корсаковский синдром наблюдается при алкогольном (корсаковском) психозе, при старческих нарушениях психической деятельности, при травматических поражениях головного мозга.

Дементный синдром (приобретенное слабоумие) проявляется стойким снижением умственной способности, интеллекта. Развивается в результате заболевания прогрессирующем праличом, атрофическими процессами в коре головного мозга (болезни Альцгеймера и Пика), эпилепсией (эпилептическое слабоумие), злокачественными формами шизофрении (шизофреническое слабоумие), а также при травмах головного мозга (травмическое слабоумие), реже – при атеросклеротических и тяжелых церебральных формах гипертонической болезни.
             Слабоумие может быть тотальным (полным) и лакунарным (частичным, парциальным).
             При тотальном слабоумии у больных наряду с полным отсутствием критической оценки своего состояния нарушается способность приобретать знания и навыки. У них суждения и умозаключения непоследовательны, поверхностны, память грубо нарушена, этические нормы долга, морали теряются. У таких больных растормаживаются инстинктивные влечения: появляется гиперсексуальность, прожорливость, циничность на фоне общей беззаботности, благодушия. Профессиональные навыки сохраняются несколько дольше. В быту они беспомощны и нуждаются в постороннем уходе.
             Тотальное слабоумие наблюдается при прогрессирующем параличе, старческих психозах.
             Лакунарное слабоумие затрагивает лишь отдельные стороны психической сферы: память, внимание. Больные в процессе производственной деятельности замечают снижение своих умственных способностей, критически оценивают это состояние и нередко обращаются за медицинской помощью. У них в первую очередь теряется способность к счету, запоминанию дат, имен, текущих событий, быстро истощается активное внимание, появляется раздражительность, наклонность к аффективным реакциям. Лакунарное слабоумие встречается при атеросклерозе сосудов головного мозга, при гипертонической болезни с наклонностью к инсультам, при опухолях и сифилисе мозга.

Для психоорганического синдрома характерны нарушения памяти, интеллекта и эмоционально-волевой сферы.
             Наблюдаются расстройства всех трех сторон памяти: запоминания, ретенции (удержания) и репродукции. Характерны также качественные ее расстройства: конфабуляции и псевдореминисценции. В тяжелых случаях отмечается прогрессирующая амнезия с развитием амнестической дезориентировки. Сначала ориентировка нарушается в месте и времени, а затем в собственной личности.
             Нарушения интеллекта проявляются неспособностью больных к приобретению новых знаний и навыков. В первую очередь это отражается недавно полученной информации, в то время как профессиональные знания и автоматизированные поступки и действия могут сохраняться длительное время. Постепенно речь становится замедленной, бедной, изобилует словесными шаблонами.   Психоорганический синдром возникает при черепно-мозговых травмах, сосудистых заболеваниях головного мозга, интоксикациях (пестициды, токсико- и наркоманические средства, соли тяжелых металлов), опухолях и абсцессах головного мозга, атрофических процессах в инволюционном периоде, сифилитических заболеваниях нервной системы, эндокринопатиях и др.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (сенильная деменция альцгеймеровского типа) является наиболее распространённой формой деменции – неизлечимым дегенеративным заболеванием. Болезнь протекает индивидуально для каждого пациента, однако наблюдается ряд общих признаков её развития. Первые заметные проявления БА, как правило, ошибочно связывают с возрастом пациента или объясняют воздействием стресса. В большинстве случаев на ранних стадиях диагностируется расстройство памяти, данный симптом может проявляться как, например, неспособность вспомнить заученную не слишком давно информацию. После обращения к врачу и появления подозрения на БА с целью уточнения диагноза выполняется анализ поведения пациента, проводится серия когнитивных тестов и, при наличии возможности, МРТ.

При развитии заболевания проявляются такие симптомы, как:

• Спутанность;
• Агрессивность и раздражительность;
• Нарушения речи и понимания сказанного другими (афазия);
• Колебания настроения;
• Потеря долговременной памяти;
• Общее самоустранение пациента от всех дел.

Постепенная потеря функций организма в конечном итоге приводит к летальному исходу. Индивидуальный прогноз существенно затруднён из-за наличия в длительности течения заболевания вариаций: БА может подспудно развиваться в течении длительного времени, не проявляя себя никаким образом. Средняя продолжительность жизни пациентов после установления диагноза составляет примерно семь лет, максимальная (менее 3% больных) – 14 лет.

Болезнь Паркинсона

Вид и тяжесть симптомов болезни Паркинсона, а также стадия могут быть разными в каждом отдельном случае. Симптомы, возникающие у одного больного на ранней стадии заболевания, у другого могут проявиться позже или вообще не появиться.

Самые распространенные симптомы:

• Тремор или дрожание, в большинстве случаев руки или ноги. Тремор вследствие болезни Паркинсона проявляется, когда больной просыпается, сидит или стоит (тремор покоя) и уменьшается при движении ногой или рукой. 
• Тугоподвижность мышц (ригидность) и боль в мышцах. Один из наиболее распространенных ранних признаков болезни Паркинсона – это уменьшение маховых движений рукой с одной стороны тела при ходьбе в результате ригидности мышц. Ригидность может также возникать в мышцах ног, лица, шеи или других частях тела. При ригидности мышц может возникнуть ощущение усталости и болезненности мышц. 
• Медленные ограниченные движения (брадикинезия) в особенности, если больной пребывал в спокойном состоянии и начинает двигаться. Больному человеку, например, может быть трудно встать с кресла или перевернуться с боку на бок в кровати. 
• Слабость мышц лица и горла. У больного человека могут возникать трудности при разговоре, глотании, а также может возникать удушье, кашель и слюнотечение. Речь больного человека становится более мягкая и монотонная. Потеря способности двигать мышцами лица может привести к стойкому безучастному выражению лица, часто называемому «маска Паркинсона». 
• Трудности при ходьбе (нарушение походки) и равновесия (постуральная неустойчивость). Человек, страдающий болезнью Паркинсона, делает маленькие шаги и шаркает ногами, переставляя ноги близко одна возле другой, значительно наклоняя корпус вперед (сутулая поза), а также испытывает трудности при необходимости повернуться. Нарушение равновесия и положения тела могут привести к падениям. Но подобные симптомы, как правило, возникают на последней стадии заболевания.

Болезнь Пика

Болезнь Пика – это очень редкое хроническое заболевание центральной нервной системы. Можно встретить такое ее название, как лобно-височная деменция. Суть его заключается в атрофии вещества коры головного мозга.

Все симптомы при болезни Пика следует разделить на две категории: изменение поведения и проблемы с речью и письмом.

Начинается проявление болезни с изменений в личности, изменяется поведение человека. Характерны следующие черты:

• неадекватное поведение;
• отсутствие такта в общении;
• эмоциональная лабильность;
• повышается интерес к сексу;
• правила личной гигиены не соблюдаются;
• изменятся вкусовые пристрастия;
• частое возбуждение.

Постепенно  с прогрессирование заболевания состояние ухудшается. Полностью утрачиваются моральные установки и критика к своему состоянию. Человек перестает узнавать предметы и пользоваться ими по назначению. Характерно подражание окружающим в их поведении. Часто больные повторяют одну и ту же фразу, набор движений.

Постепенно новая информация перестает усваивается. Все больше и больше страдает память пациента. Постепенно наступает распад мышления и личности. Наступает конечная стадия, проявляющаяся кахексией и маразмом. Смерть чаще всего наступает от вторичной инфекции.

Система социальной защиты пожилых людей в Российской Федерации

Социальная защита включает в себя совокупность социальных услуг, которые предоставляются гражданам пожилого возраста и инвалидам на дому или в специализированных государственных и муниципальных учреждениях.

Социальная защита осуществляется через систему социальных служб.

Понятие «социальная служба» относится к основным понятиям в социальном обслуживании населения и определяется как система государственных и негосударственных структур, осуществляющих социальную работу и имеющих в своем составе специальные учреждения для оказания социальных услуг и органы управления ими.

Система социальных служб включает государственную, муниципальную и негосударственную службы.

К государственной социальной службе относятся учреждения и предприятия социальной защиты, органы исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, в компетенцию которых входит организация и осуществление социальной защиты.

К муниципальной социальной службе относятся учреждения и предприятия социальной защиты, органы местного самообслуживания, в компетенцию которых входит организация и осуществление социальной защиты.

К негосударственной социальной службе относятся учреждения и предприятия социальной защиты, создаваемые благотворительными, общественными, религиозными и другими негосударственными организациями и частными лицами.

Таким образом, клиент, попавший в трудную жизненную ситуацию, может получить следующую поддержку на основе его запросов.

-- предоставление материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, в виде денежных средств, продуктов питания и т.д., а также специальных транспортных средств, технических средств реабилитации инвалидов и лиц, нуждающихся в постороннем уходе;

-- социальная защита на дому, которое осуществляется путем предоставления социальных услуг гражданам, нуждающимся в постоянном или временном нестационарном социальном обслуживании;

-- социальная защита в стационарных учреждениях, осуществляемое путем предоставления социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе, и обеспечивающее создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание, уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга;

-- предоставление временного приюта в специализированных учреждениях социальной защиты детям-сиротам, безнадзорным несовершеннолетним детям, гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, гражданам без определенного места жительства, пострадавшим от психического или физического насилия и другим клиентам социальной службы, нуждающимся в предоставлении временного приюта;

-- организация дневного пребывания в учреждениях социальной защиты с предоставлением социально-бытового, социально-медицинского и иного обслуживания сохранившим способность к самообслуживанию и активному передвижению гражданам преклонного возраста и инвалидам, а также другим лицам, в том числе несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации;

-- консультативная помощь по вопросам социально-бытового, социально-медицинского обеспечения жизнедеятельности, психолого-педагогической помощи, социально-правовой защиты;

-- реабилитационные услуги лицам с ограниченными возможностями, несовершеннолетним правонарушителям, другим гражданам, попавшим в трудную жизненную ситуацию и нуждающимся в профессиональной, психологической, социальной реабилитации.

Важное значение приобретают в современных условиях институты социальной защиты пенсионеров, межведомственная работа по организации социальной поддержки пожилых людей. Это связано с увеличением удельного веса пожилых людей в составе населения, изменением социального статуса человека в старости, прекращением или ограничением трудовой деятельности, трансформацией ценностных ориентиров, самого образа жизни и общения, а также возникновением различных затруднений, как в социально-бытовой, так и в психологической адаптации к новым условиям. Все это диктует необходимость выработки и реализации специфических подходов, форм и методов социальной работы с пенсионерами и пожилыми людьми. Социальная защита людей пожилого возраста осуществляется в соответствии с этическими принципами Международной организации труда:

Достоинство личности -- право на достойное обращение, лечение, социальную помощь и поддержку.

Свобода выбора -- каждое лицо преклонного возраста имеет право выбора между содержанием на дому и проживанием в приюте, временным или окончательным.

Координация помощи -- помощь, оказываемая различными социальными органами, должна носить деятельностный, координированный и последовательный характер.

Индивидуализация помощи -- помощь оказывается, прежде всего, самому гражданину преклонного возраста, учитывая его окружение.

На начальных этапах развития системы социальной помощи пожилым людям решались такие неотложные проблемы, как организация питания, медицинских услуг, обеспечение жильем, материальное обеспечение с целью создания для них нормальных условий жизни.

На современном этапе организация помощи пожилым людям, наряду с решением этих традиционных социальных проблем, предполагает разработку социальных технологий, внедрение которых будет способствовать решению вопросов, связанных с психологическими трудностями, возникающими у престарелых людей в процессе общения или от одиночества. Необходимо также учитывать другие возрастные группы, каковы социальные проблемы тех, кто доживает до старости, их взаимоотношения с окружающими людьми, роль и статус пожилых в семье и обществе и др. Следует отметить, что существуют различные категории пожилых людей. Среди них есть люди:

-- не нуждающиеся в помощи;

--частично утратившие трудоспособность;

-- нуждающиеся в обслуживании;

-- требующие постоянного ухода и т. д.

Помощь пожилым осуществляют органы социальной защиты населения через свои отделения, которые выявляют и ведут учет, осуществляют различные виды социальной поддержки, предлагают и обеспечивают платные услуги. Социальная защита осуществляется по решению органов социальной защиты населения в подведомственных им учреждениях либо по договорам, заключаемым органами социальной защиты с учреждением социальной защиты иных форм собственности.

Функцию социальной защиты и помощи выполняют и следующие учреждения:

- дома-интернаты;

- отделения дневного и ночного пребывания;

- специальные дома для одиноких престарелых;

- больницы и отделения для хронических больных;

- стационары различного типа;

- территориальные центры социальной защиты;

- отделения социальной помощи на дому;

- геронтологические центры и т.д.

Таким образом, современная система социальной защиты пенсионеров предусматривает достаточно большой комплекс услуг. Которые в свою очередь гарантированы законами РФ. В технологии социальной защиты населения Российской Федерации выделяются три основных направления социальной защиты пожилых людей:

1) пенсионное обеспечение;

2) система льгот и преимуществ пожилым людям;

3) социальная защита пожилых людей в стандартных и нестандартных условиях.

Тема 2.2.1. Сестринский процесс при ревматоидном артрите.

План лекции:

• Возрастные особенности суставов у детей.
• Возрастные особенности опорно-двигвтельного аппарата в пожилом и старческом возрасте. 
• Ревматоидный артрит: причины возникновения, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, принципы лечения.
• Ювенильный ревматоидный артрит: причины возникновения, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, принципы лечения.
• Особенности клиники и лечения ревматоидного артрита в пожилом возрасте.
• Реабилитация пациентов при ревматоидном артрите.
• Сестринский процесс при ревматоидном артрите.

Возрастные особенности суставов у детей.

    Развитие суставов наиболее интенсивно происходит в возрасте до 3 лет и обусловлено значительным увеличением двигательной активности ребёнка. За период с 3 до 8 лет у детей постепенно возрастает амплитуда движений в суставах, активно продолжается процесс перестройки фиброзной мембраны суставной капсулы и связок, увеличивается их прочность. В возрасте 6–10 лет усложняется строение суставной капсулы, увеличивается количество ворсинок и складок синовиальной мембраны, происходит формирование сосудистых сетей и нервных окончаний синовиальной мембраны. В возрасте 9–14 лет процесс перестройки суставного хряща замедляется. Формирование суставных поверхностей, капсулы и связок в основном завершается лишь к 13–16 годам жизни.

Возрастные особенности опорно-двигвтельного аппарата в пожилом и старческом возрасте.

Мышцы: уменьшение количества мышечных волокон  и их диаметра. Увеличение жировых включений и липофусцина в мышечных клетках, уменьшение числа функционирующих капилляров и нейронов на каждую мышечную единицу. Снижение АТФ – азной активности мышц.

Кости: уменьшение содержания минеральных веществ; потеря костной ткани, начинаясь после 40 лет, ускоряется у женщин в постменопаузе, Суставы: прогрессирующая дегенерация суставного хряща (в том числе межпозвонковых дисков). Кальциноз сухожилий и суставных сумок. Вторичные гиперостозы.

Больной пожилого возраста испытывает постоянные физические страдания, ограничение свободы передвижения часто трудноразрешимые психосоциальные и экономические проблемы.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов. Сущность заболевания  состоит в поражении суставных тканей (синовиальной оболочки, суставного хряща) воспалительным процессом, развивающимся на иммунной   основе и  приводящим к повреждению суставных поверхностей с формированием деформаций и анкилозов, кроме того, в результате иммунного васкулита поражаются  внутренние органы.

Этиология.  неизвестна. Придают значение iвирусной инфекции и   стрептококку группы В, а также играет роль нследственный фактор. Отмечается повышенная заболеваемость ревматоидным артритом родствеников больного.

Патогенез: в организме образуется аутоантигены, аутоантитела – ревматоидный фактор.

Главная особенность артрита – разрастание соединительной ткани, которая разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием эрозий - возникают анкилозы.

Классификация:

По клиническим проявлениям различают:

1. Ревматоидный артрит, полиартрит, моноартрит (суставная форма).
2. Ревматоидный артрит с поражением легких, серозных оболочек, сосудов глаз, почек, печени (суставно-висцеральная форма).
3. В сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом и другими болезнями соединительной ткани.

  Течение: болезни может быть медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, мало прогрессирующее. Очень важно уметь оценить активность процесса.

Различают степень активности: минимальная, средняя, высокая, ремиссия.

Клиника: жалобы при подостром начале на суставные боли. Очень    характерно для болезни боль наиболее интенсивна  во 2-ой половине ночи и утром, в течение    дня  и к вечеру уменьшается.

Другой  важный симптом:  скованность движений по утрам, которая  может  исчезать через 20-30 минут после подъема, или сохраняется в течение  всего дня.

При остром начале: высокая температура, резкие боли в суставах, скованность, резкое ухудшение общего  состояния

При постепенном начале: медленное нарастание болей и припухлости суставов, движения  ограничены незначительно, температура в норме.

Чаще  в начале заболевания поражаются мелкие суставы:  лучезапястные, пястно-фаланговые,  межфаланговые.

По мере течения заболевания поражаются и другие суставы, появляется деформация, которая приводит к полной потере функции сустава. Характерно симметричное поражение суставов. В области ложных суставов ревматоидные узелки плотные, подвижные размером 0,5-2см. Поражение суставов    сопровождается  развитием мышечной атрофии с распространением на весь мышечный массив, что ведет к истощению больного. Хруст в суставах при движении.

Аутоиммунный характер заболевания обуславливает распространенность патологического процесса на внутренние органы.

Сo стороны сердца - миокардиты, эндокардиты, перикардиты, клапанные пороки.

Со стороны легких - диффузный альвеолит, плевриты.

Со стороны почек - невротический синдром.

Поражение нервной системы - нарушение чувствительности, двигательные расстройства.

Лабораторные исследования.

Увеличение COЭ, число лейкоцитов обычно в норме, появляются при лихорадке, анемии, появляется С- реактивный белок, увеличивается фибриноген, увеличение глобулина. В крови обнаруживается ревматоидный фактор (РФ). Для уточнения диагноза диагностическая пункция сустава с исследованием    синовиального выпота. Рентгенологическое исследование суставов.

ОАК – признак анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

БАК – диспротеинемия, увеличение количества фибриногена.

ИИ – наличие ревматоидного фактора, снижение количества Т – лимфоцитов

Лечение: 

Терапия комплексная, направлена на ликвидацию воспалительного процесса, коррекцию иммунных нарушений, восстановление функций сустава.

       Этапы лечения: стационар - поликлиника - санаторий.

Применяются:

1. неспецифические противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, реопирин, ибупрофен, напроксен, сургам и др.);
2. кортикостероиды (преднизолон, кеналог) – местно (в сустав) и внутрь;
3. базисные средства (препараты золота, цитостатики, энцефабол);
4. иммуномодуляторы (левамизол, Т – активин, а также гемосорбция и плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация).

Применяется физиотерапевтическое лечение, ЛФК (постоянное движение в суставах вне обострения), санаторно – курортное лечение.

Хирургическое лечение – протезирование коленных и тазобедренных суставов.

Диспансерно – реабилитационные мероприятия: физиотерапия, трудотерапия, санаторно – курортное и хирургическое лечение.

Физиолечение:  электрофорез гиалуронидазы, тепловые процедуры на область суставов. Сан.курортное лечение - родоновые, сероводородные ванны.

Нестандартные методы лечения:  - у плазмы крови с целью снижения иммунных  комплексов. Криотерапия - воздействие сверх низких температур, облучение пораженных суставов лазерным лучом.

Профилактика: первичная  - в отношении родственников больного, избегать переохлаждения, лечить инфекции; вторичная  - в предупреждении обострения –заболевания, ЛФК, санация очагов инфекции, ЛФК, санация очагов инфекции.

Ювенильный ревматоидный артрит

     Ювенильный ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается у детей и подростков до 16 лет и продолжается более 1,5 мес.

Этиология

Причина возникновения ювенильного ревматоидного артрита не установлена. Вирусная или бактериально-вирусная инфекция провоцирует заболевание, но в его развитии немалую роль играют наследственность, травмы суставов, переохлаждение, избыточное солнечное облучение, а также профилактические прививки, проведённые сразу после или во время острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Клиника

Главное проявление болезни — воспаление суставов: в них возникают боль, припухлость, кожа в области суставов становится горячей. У детей чаще всего поражаются крупные и средние суставы рук, ног, таза, реже — мелкие суставы кисти, иногда шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстной сустав. По мере прогрессирования заболевания суставы деформируются, а их движения ограничиваются.

Помимо поражения суставов, при ювенильном ревматоидном артрите нередко появляются перечисленные нижу симптомы:

Повышенная, иногда до высоких цифр температура тела, возникающая, как правило, в утренние часы, сопровождающаяся ознобом, усилением болей в суставах, сыпью. При снижении температуры ребёнок обильно потеет. Периодические скачки температуры могут продолжаться недели, месяцы, а иногда и годы. Нередко болезнь начинается именно с подъёма температуры.

Сыпь на разных участках тела. Она очень разнообразна (пятна розового цвета; сыпь, напоминающая ожог крапивой, и т.д.), как правило, не сопровождается зудом. Количество высыпаний увеличивается при повышении температуры, но они быстро исчезают после её нормализации.

Боли в сердце. Вследствие нарушения его работы лицо ребёнка становится бледным, губы, пальцы рук синеют, отекают голени и стопы.

Затруднённое дыхание. Ребёнок жалуется на ощущение нехватки воздуха, поэтому он старается сидеть в постели, а не лежать. Нередко возникает влажный или сухой кашель.

Поражение глаз. Чаще всего оно развивается у девочек младшего возраста и проявляется покраснением глаз, слезотечением и светобоязнью, снижением остроты зрения. В результате может наступить полная слепота.

Остеопороз. Ребёнок жалуется на боли в костях; повышается их хрупкость.

При длительном течении болезни с частыми обострениями ребёнок всё больше отстаёт в росте и развитии от сверстников.

Лечение

Лечение  ювенильного ревматоидного артрита должно быть комплексным, оно включает соблюдение режима, диеты, приём лекарств, лечебную физкультуру и ортопедическую помощь.

Основные группы лекарств, применяемых для лечения ювенильного ревматоидного артрита:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды – устраняют боль и воспаление в суставах, облегчают состояние ребёнка.

◊ У детей наиболее часто используются такие нестероидные противовоспалительные препараты, как напроксен, диклофенак, нимесулид, мелоксикам.

• Препараты, воздействующие на иммунитет (иммуносупрессоры), приостанавливают разрушительные процессы в суставах, которые приводят к их деформации и в конечном счёте инвалидности ребёнка. ◊ Это метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания.

• Биологические агенты.

◊ Совершенно новая группа лекарств, к которым относятся инфликсимаб, ритуксимаб. Эти внутривенные препараты очень эффективны при определённых формах ювенильного ревматоидного артрита. Лечение ими следует проводить только в специализированных ревматологических отделениях под наблюдением опытных врачей.

• Глюкокортикоиды.

◊ Нецелесообразно начинать лечение больных ювенильным ревматоидным артритом с назначения глюкокортикоидов внутрь. Их следует назначать при неэффективности других методов лечения.

◊ Не рекомендуется приём глюкокортикоидов внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, поскольку это может привести к выраженной задержке роста.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

◊ Лечение только НПВП проводят не более 6–12 нед, до установления достоверного диагноза ювенильного ревматоидного артрита. После этого НПВП необходимо сочетать с иммуноподавляющими препаратами.

Хирургическое лечение необходимо в случаях, когда деформация суставов ограничивает простейшие повседневные движения ребёнка. Чаще всего производится протезирование суставов.

Особенности клиники и лечения ревматоидного артрита в пожилом и старческом возрасте.

Клиника: Отличительной чертой ревматоидного артрита у пожилых в первую очередь является острое начало суставного синдрома с выраженным экссудативным компонентом преимущественно крупных (коленных, плечевых) суставов по типу ассиметричного олигоартрита с резким ограничением движений, часто развивается общая скованность вплоть до полной обездвиженности с быстрым развитием гипотрофии мышц и потерей веса.

Суставной синдром нередко сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр с присоединением внесуставных признаков: лимфаденопатии, ревматоидных узлов, полинейропатии (у 1\3 больных), ульцерации кожи.

Рентгенологическое исследование на ранней стадии болезни нередко свидетельствует о несоответствии между выраженностью эрозивного процесса и функционального состояния пациентов.

В то же время быстрый деструктивный процесс в суставах характерен для ревматоидного артрита у пожилых в сочетании с пролиферативно - анкилозирующими изменениями.

Диагностические трудности возникают при наличии эрозивного процесса в основании первого пальца кисти, остеофитов, признаков остеоартроза.

При обследовании гериатрических больных часто бывает невозможно отграничить суставную патологию от других заболеваний, играющих не менее важную роль в ограничении двигательной способности, снижении качества жизни (сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, снижение зрения, слуха и др.). Сопутствующие инфекционные или гематологические нарушения затрудняют интерпретацию лабораторных показателей- СОЭ, СРБ, РФ. На качество жизни пожилых больных ревматоидным артритом огромное влияние оказывает состояние депрессии, которое характеризуется угнетенным, подавленным настроением, утратой прежних интересов, повышенной утомляемостью, слабостью, нарушением сна, аппетита, снижением активности.

Лечение

•        Ранняя диагностика РА

•        Определение прогноза, выбор адекватной схемы лечения

•        Раннее включение болезнь - модифицирующих препаратов

•        При назначении НПВП учитывать особенности метаболизма у лиц пожилого возраста и наличие сопутствующей терапии

•        ГКС использовать для купирования воспаления, учитывая снижение функции надпочечников в старшей возрастной группе

•        Проводить противоостеопоретическую терапию

•        Включать при необходимости антидепрессанты

•        Обучать больных режиму активности и отдыха рациональному питанию реабилитационным навыкам

Реабилитация

      Важной составляющей частью лечебной программы у пожилых является реабилитация, цель которой – повышение физической активности и чувства независимости. Для осуществления реабилитации пожилых больных, страдающих ревматоидным артритом, необходимы усилия целой команды, в которую должны входить врач, медсестра, физиотерапевт, инструктор по ЛФК, трудотерапии, социальный работник. В программу реабилитации входят занятия по восстановлению психоэмоционального состояния для выхода из депрессии, восстановление физической способности, трудовых навыков, правильное питание. Особую роль для этого контингента больных играет гуманное отношение к ним медицинского персонала и особенно - родственников.

Обязательно использование протезов для суставов и специальных приспособлений, которые облегчают выполнение тех или иных функций: толстые ручки у столовых приборов, высокий стул, кровать, сидение для унитаза, дополнительные ручки в ванной комнате и т.д.

Сестринский процесс при ревматоидном артрите.

При осуществлении ухода за пациентом возможно использование добавочно-дополняющей модели В. Хендерсон. Способы сестринской помощи: различные, включая привлечение пациента и его семьи к процессу ухода.

При использовании модели дефицита самоухода Д. Орэм применяются следующие способы сестринской помощи:

• Делать что- то за пациента.
• Руководить и направлять его действия;
• Оказывать физическую поддержку;
• Оказывать психологическую поддержку;
• Создавать условия для обеспечения возможностей самоухода;
• Обучение пациента и его родственников.

Тема2.2.2. Сестринский процесс при  остеоартрозе, остеохондрозе.

План лекции:

• Остеоартроз (остеоартрит): определение, причины возникновения, клинические проявления, возможные осложнения,  методы диагностики,  принципы и методы лечения,  сестринский процесс.
• Остеохондроз: определение, причины возникновения, клинические проявления, возможные осложнения,  методы диагностики,  принципы и методы лечения,  сестринский процесс.
• Особенности течения остеоартроза в  пожилом и старческом возрасте.
• Особенности течения остеохондроза в пожилом и старческом возрасте.
• Лечебная гимнастика и упражнения при остеохондрозе.
• Первая помощь при острых болях при остеохондрозе.
• Реабилитация пациентов.
• Сестринский процесс при остеоартрозе, остеохондрозе.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов. Это самая распространенная суставная патология в современном обществе; им болеют 10-20% всего населения, причем к 50 годам заболеваемость возрастает до 27%, а у людей старше 60 лет — до 97%.

Этиология.

Деформирующий остеоартроз — полиэтиологичное заболевание. Основные причины его:

1. Дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей.
2. Нарушение статики — смещение оси тела, гиперподвижность.
3. Функциональная перегрузка, ведущая к микротравматизации хряща.
4. Травма сустава — внутрисуставной перелом, вывих, контузия.
5. Инфекционный артрит острый или хронический (септический,
   туберкулезный и т. д.).
6. Неспецифическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.).
7. Хронический гемартроз (гемофилия).
8. Ишемия кости и остеонекроз.
9. Нарушение метаболизма — хондрокальциноз, подагра и др.
10. Нервные нарушения с потерей чувствительности.
11. Эндокринные нарушения (акромегалия).

12.        Наследственность.

Клиническая картина

Клинические формы:

1. Поражение тазобедренного сустава – коксартроз. Это наиболее тяжелая  форма болезни.
2. Поражение коленного сустава – гонартроз - более легкое течение
3. Поражение дистальных  межфаланговых суставов.
4. Поражение суставов позвоночника - межпозвоночных дисков - спондилез или остеохондроз позвоночника.

При артрозе происходит поражение главным образом наиболее нагруженных суставов нижних конечностей — тазобедренного и коленного, а также первого плюснефалангового сустава. На верхней конечности наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. Артроз начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время обычно включаются и другие симметричные суставы. У части больных наблюдается множественное поражение суставов — полиостеоартоз. Клиническое проявление артроза характеризуется тремя основными, постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.

Начало болезни незаметное. Первые симптомы неотчетливы. Больной часто не может определить давность своего заболевания. Незаметно появляется хруст в суставах при движении и небольшие периодические боли после значительной физической нагрузки, быстро проходящие в покое. Постепенно интенсивность болей увеличивается, они отмечаются после любой нагрузки, становятся более продолжительными, иногда появляются по ночам. Болевой синдром носит главным образом механический характер, т. е. возникает при нагрузке на больной сустав, при ходьбе и наступании на ногу и обычно отсутствует в покое. Боли тупые и наиболее интенсивные по вечерам, после дневной нагрузки. При наличии в суставной полости крупного костного или хрящевого обломка («суставной мыши») может возникнуть внезапная острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе — так называемая блокада сустава. Эта боль объясняется ущемлением «суставной мыши» между суставными поверхностями. При каком-то определенном движении «суставная мышь» выскальзывает в суставную полость и боль внезапно прекращается.

При прогрессировании болезни наряду с усилением болей может появиться сначала небольшое ограничение подвижности, связанное как с болевым синдромом, так и с рефлекторным спазмом мышц. Ограничение подвижности нарастает, что объясняется не только усилением болей, но и образованием сухожильно-мышечных контрактур, а также развитием остеофитоза.

Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, развития краевых остеофитов, разрушения хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифизов, а также в результате подвывихов.

Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели. Движения в суставах болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестнице. Постепенно развивается атрофия региональных мышц.

Течение деформирующего артроза в большинстве случаев длительное, хроническое с медленным нарастанием симптомов и без резко выраженных обострений. Постепенно нарастают боли, деформации и тугоподвижность суставов. Ограничение движений в суставах долго остается небольшим и лишь при многолетнем течении может достигнуть значительной степени. Периодически под влиянием различных провоцирующих факторов возникает реактивный синовит, обострения которого с развитием болезни учащаются.

Объективно: суставы деформированы до выраженного обезображивания в поздней стадии. Подвижность больного может быть ограничена, особенно при наличии коксартроза. Движения в суставах болезненные, не в полном объеме.

Диагностика.

Ппри наличии реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ.

Синовиальная жидкость нормальной вязкости, количество клеток в 1 мм3 нормальное или слегка увеличено, при наличии синовита количество нейтрофилов не превышает 50%. При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, с атрофичными ворсинами и небольшим количеством сосудов. Иногда определяются признаки слабо выраженного синовита.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при остеоартрозе. Его характерные рентгенологические проявления обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов.

Рентгенологические симптомы остеоартроза: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз, околосуставной краевой дефект костной ткани — «эрозия суставной поверхности», субхондральные кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы.

Лечение.

При лечении больных деформирующим остеоартрозом возникают две главные задачи — избавить пациента от боли и улучшить функцию конечности. Эти два требования варьируют в зависимости от локализации и тяжести поражения сустава. Лечение должно быть индивидуальным. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава. Прежде чем приступить к лечению, больному необходимо разъяснить сущность и сложность его болезни, ожидаемые результаты планируемых лечебных мероприятий, особенно если возникает необходимость оперативного лечения.

 I. «Базисная терапия».

1.        Разгрузка пораженных суставов. Снижение нагрузки на измененный дегенеративным процессом сустав тормозит дальнейшее прогрессирование заболевания. Больному запрещаются длительная ходьба, длительное стояние, ношение тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лифтом). Ходьба должна чередоваться с 5-10-минутным отдыхом. Больному следует пользоваться палкой, костылями.

2. Нормализация массы тела. Для нормализации массы тела используются гипокалорийную диету №8, разгрузочные дни, общий массаж.
3. Лечение хондропротекторами: румалон, артрон, артепарон, мукартрин. Они улучшают метаболизм хряща, замедляют и предупреждают его деструкцию, их целесообразно применять для закрепления эффекта лечения
4. Лазерная терапия изолированным лучом гелийнеонового лазера оказывает симптоматическое обезболивающее действие.

5.        Аппликации теплоносителей: иловой или торфяной грязи, озокерита, парафина показаны больным I и II ст. без синовита или с небольшим его проявлением, при выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышечных изменениях.

II. Уменьшение болевого синдрома.

1. Применение НПВС: индометацин, ибупрофен, сургам, напроксен, вольтарен, пироксикам.
2. Внутрисуставное введение суспензии гидрокортизона, триамцинолона ацетонида (кеналог-40), дексаметазона (дексазон), разведенных 0,5% раствором новокаина или тримекаина. Дозировка и выбор медикаментов зависят от возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний.
3. Физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение области пораженного сустава, УВЧ, дециметровые волны, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина, анальгина.
4. Аппликации  на суставы  болеутоляющих  и  противовоспалительных мазей: индометациновая, бутадионовая, вольтарен или диклофенак в виде геля, никофлекс, финалгон.

III. Улучшение функции суставов.

1. Лечебная физкультура и массаж. Занятия ЛФК проводятся по
   щадящей методике в режиме разгруженных суставов (лежа, сидя в бассейне).
2. Санаторно-курортное лечение. Показаны грязевые курорты с
   хлоридными натриевыми, сероводородными и радоновыми водами.

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии рекомендуется оперативное лечение. Хирургическое лечение показано при быстро прогрессирующем течении заболевания, стойком болевом синдроме, контрактуре сустава в порочном положении. Его назначают обычно при II -Ш стадиях заболевания

Прогноз редко приводит к потере трудоспособности, однако при локализации процесса в тазобедренном суставе – больной становиться инвалидом.

Осложнения:

1. Истончение костей.
2. Заболевания сердца и инсульт.

3. Синдром Шегрена

Синдром Шегрена (ксеродерматоз, сухой кератоконъюнктивит) поражает слезные и слюнные железы и приводит к сухости в глазах и во рту. Это заболевание может возникнуть само по себе или как осложнение ревматоидного артрита. Синдром Шегрена не лечится, что может привести к проблемам со зрением, а также к кариесу вследствие недостатка слюны. Эти осложнения можно предотвратить, используя увлажняющие глазные капли, соблюдая гигиену полости рта и употребляя достаточное количество воды.

4. Неходжкинская лимфома

Вероятность развития неходжкинской лимфомы у людей с ревматоидным артритом в 2-4 раза выше. Возможно появление и некоторых видов рака крови, других видов лимфом, а также рака легких и меланомы. Развитию рака способствует не только сама болезнь, но и некоторые применяемые для ее лечения препараты.

5. Болезни легких.

6. Инфекции.

7. Депрессия.

8. Анемия.

9. Васкулит.

10. Желудочно-кишечные кровотечения.

Профилактика

Первичная – нормализация массы тела, избегает травматизации суставов, длительных перегрузок, гимнастика, избегать длительных фиксированных поз.

Вторичная – диспансерное наблюдение.

Возможные проблемы пациентов с ревматоидным артритом и деформирующем остеартрозом: боли в области суставов, скованность движений по утрам, высокая температура тела, хруст при движении в суставах, изменение походки и т. д.

Уход при ревматоидном артрите и деформирующем остеартрозе.

При осуществлении ухода за пациентом возможно использование добавочно-дополняющей модели В. Хендерсон. Способы сестринской помощи: различные, включая привлечение пациента и его семьи к процессу ухода.

При использовании модели дефицита самоухода Д. Орэм применяются следующие способы сестринской помощи:

• Делать что- то за пациента.
• Руководить и направлять его действия;
• Оказывать физическую поддержку;
• Оказывать психологическую поддержку;
• Создавать условия для обеспечения возможностей самоухода;
• Обучение пациента и его родственников.

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника – дегенеративно – дистрофические изменения позвоночного столба.

Этиология.

1. эндогенные (дизэмбриогенез, аномалии развития на различных уровнях позвоночника, наследственная предрасположенность, возрастные изменения)
2. экзогенные (травмы позвоночника, интоксикации и др.).

Клиническая картина

Остеохондроз шейногои грудного  отделов –

• хроническая боль в области шеи, мышцах задней части шеи, плеча, ключицы, предплечья, кисти, парестезии кисти, двигательные расстройства, чаще в кистях, особенно пальцев. Наблюдаются нарушения поверхностной кожной чувствительности;
• сжимающая давящая боль в затылочно – теменной области головы, головокружение, ощущение шума в ушах, переходящее снижение остроты зрения, слуха и др.;
• тошнота, рвота, иногда обморочное состояние;
• кардиология.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника –

• боль в пояснично – крестцовой области (люмбалгия) или боль такой же локализации с иррадиацией в нижнюю конечность (люмбоишиалгия) или боль только в нижней конечности (ишиалгия);
• боль усиливается при неловких резких движениях, перемене положения тела, длительном пребывании в одном положении, чихании, кашле, тряской езде и др.;
• жгучая, колющая, зудящая боль, усиливающаяся при перемене погоды, охлаждении;
• характерны вазомоторные нарушения: зябкость конечности, снижение температуры кожи, сосудистый спазм;
• цианоз.

Диагностика остеохондроза

Диагностика остеохондроза проводится врачом невропатологом, ортопедом или вертебрологом. Для подтверждения диагноза остеохондроз врач выясняет симптомы болезни, историю развития болезни, проводит осмотр больного. При осмотре больных с остеохондрозом обычно выявляется искривление позвоночника (сколиоз), наличие болезненных точек и напряженных мышц по сторонам от позвоночника.
Для уточнения диагноза остеохондроз проводят рентгенологическое обследование позвоночника, компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс позвоночника.

Лечение

• лечебное питание, направленное на борьбу с ожирением
• лечебная физкультура
• ношение полужесткого воротника.
• при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника периодически назначают  разгрузочный корсет облегченного типа.

Лекарственная терапия

- Анальгезирующие средства (баралгин) по 1 – 2 таб. * 2 – 3 раза;

- Транквилизаторы (феназепам, реланиум);

- Новокаино – гидрокортизоновые блокады.

- Для снижения патологического мышечного тонуса: – баклофен, фенибут, реланиум;

- Фуросемид или лазикс;

- П/воспалительная терапия: вольтарен;

- Кортикостероиды (острый период) – дексаметозон.

- Для улучшения регионального кровообращения и венозного оттока применяют трентал, эуфиллин;

- Биогенные стимуляторы (алоэ);

- Витамины.

- Для улучшения процессов метаболизма в хрящевой ткани используют румалон.

- Ганглеоблокаторы (ганглерон).

- Местно используют отвлекающие и противовоспалительные препараты: финалгон.

- Лечебная физкультура.

- Массаж.

- Аппаратная физиотерапия – применяют осторожно.

- Физиотерапевтическое лечение – УФО, ультразвук, фонофорез и т.д.

- Гидротерапия – радоновые, сульфидные, травяные ванны.

- Вытяжение. Мануальная терапия.

- Санаторно – курортное лечение больных пожилого и старческого  возраста проводится только в санаториях своей климатической зоны.

Профилактика остеохондроза

В настоящее время профилактика остеохондроза необходима каждому человеку. Одним из главных требований для профилактики остеохондроза является постоянное умеренное занятие спортом или гимнастикой (для улучшения мышечного корсета позвоночника).
Если остеохондроз обостряется после длительной работы за компьютером, следует подумать о том чтобы сменить работу или разнообразить жизнь физической активностью.
В детском возрасте (в период развития и роста позвоночника) очень важно следить за осанкой (не сутулиться) и походкой.

Лечебная гимнастика и упражнения в лечении остеохондроза

Умеренные физические нагрузки, в частности лечебная гимнастика, благотворно влияют на состояние позвоночника больных остеохондрозом. Физические упражнения способствуют улучшению обмена веществ и восстановлению поврежденных межпозвоночных дисков, улучшают подвижность позвоночника, укрепляют мышцы, поддерживающие позвоночный столб.

Упражнения при шейном остеохондрозе

При шейном остеохондрозе для укрепления мышечного каркаса позвоночника выполняют различные физические упражнения. К основным упражнениям при шейном остеохондрозе относятся:

• Необходимо лечь на спину и выпрямить.  Пациенту следует положить одну руку на живот, а другую на грудь и сделать вдох (через 10 секунд выдохнуть и расслабиться) упражнение повторяют 3-5 минут. Данное упражнение при шейном остеохондрозе следует выполнять 3-5 раз в день
• Необходимо лечь на живот и выпрямить ноги. Затем нужно поднять голову и верхнюю часть груди, опираясь на живот и ноги – упражнение повторяют с интервалом 20-25 секунд в течение 3-5 минут. Упражнение следует выполнять 3-5 раз в день
• Лечь на спину и согнуть ноги в коленях. Затем в таком положении следует поворачиваться на правый и левый бок. Упражнение повторяют с интервалом 20-25 секунд в течение 3-5 минут, 3-5 раз в день

Упражнения при грудном остеохондрозе

К основным упражнениям при грудном остеохондрозе относятся:

• Необходимо лечь на живот. Далее упираясь руками в пол прогнуться назад и задержаться на 5-10 секунд. Упражнение повторяют с интервалом 20-25 секунд в течение 3-5 минут, 3-5 раз в день
• Необходимо лечь на спину. Далее следует прогнуться (поднять вверх голову и ноги – «лодочка») и удерживать такое положение в течение 15-20 секунд. Данное упражнение при грудном остеохондрозе следует повторять с интервалом 20-25 секунд в течение 3-5 минут 5-6 раз в день

Упражнения при поясничном остеохондрозе

К основным упражнениям при поясничном остеохондрозе относятся:

• Необходимо лечь на спину, согнуть ноги в коленях и прижать их к груди - легко раскачиваясь взад-вперед перекатываться со спины на крестец и обратно. Раскачивания продолжают 1.5-2 минуты. После раскачиваний нужно спокойно лечь и вытянуться

• Встаньте на четвереньки, а затем постепенно прогнитесь в пояснице до максимально возможного уровня. Упражнение следует повторять с интервалом 20-25 секунд в течение 3-5 минут 5-6 раз в день

• В положении стоя, ноги врозь совершаются круговые движения тазом - 2- 3 минуты. Повторяйте данное упражнение до 10 раз в день

Первая помощь при острых болях при остеохондрозе

Остеохондроз – это хроническое заболевание которое протекает с периодами обострения и затихания (ремиссии). Обострения остеохондроза могут быть спровоцированы физическими нагрузками, сменой погоды или климата и пр. Обострения остеохондроза характеризуются усилением болей в спине. В период обострения больному рекомендуют соблюдать постельный режим в течение  1–2 недель.
При шейном остеохондрозе в период  обострения рекомендуется носить ограничивающий воротник, а при поясничном остеохондрозе – специальный корсет
При сильных болях больному можно дать Диклофенак, Солпадеин, Миг 400 или другой обезболивающий препарат.
Больного с остеохондрозом следует как можно скорее показать врачу. Лечением остеохондроза занимаются врачи невропатологи, вертебрологи и ортопеды.

Остеоартроз в пожилом и старческом возрасте.

         Быстрое прогрессирование остеоартроза в пожилом и старческом возрасте объясняется возрастным ослаблением функции, регенерации тканей, сопутствующим остеоартрозом, гипотрофией мышц и наличием сопутствующей патологии, ограничивающей физическую активность и возможность терапии.
Для диагностики остеоартроза достаточно изучить клинику и сделать рентгенограмму.
Лечение складывается из 2-х частей:
- направление на уменьшение или ликвидацию болей. Это назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (мовалис, нимесил, диклофенак, ибупрофен и др.). При этом помнить и риске язвенного кровотечения;
- назначение хондропротекторов, модифицирующих течение болезни. В их составе чаще структурные компоненты хряща. Они меняют обмен в хрящевой ткани лишь через месяцы и реально улучшают качество хряща, замедляют процессы дегенерации. Их нужно принимать длительно (структум, дона). Но вернуть пораженному хрящу молодость нереально. Хондропротекторы эффективны лишь на ранних стадиях.
Для улучшения питания суставов назначают сосудистые препараты (трентал).
Местно на суставы применяем различные мази (медикаментозные с НПВС и раздражающие согревающие). Показано физиотерапевтическое лечение (грязевые аппликации, ванны, ультразвук, лазер, ионофорез и др.), массаж.
Часто остеоартроз сопровождается остеопорозом, особенно у женщин в постменопаузе, сопровождающийся частыми переломами позвоночника верхних и нижних конечностей. Причина – недостаток кальция в организме. Поэтому в комплекс лечения необходимо добавлять соли кальция. Рекомендуется ежедневного употребление молочных продуктов – основного поставщика кальция в организм.

МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

МАССАЖ

 Улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение, передачу нервных импульсов, тем самым, обеспечивая улучшение питания суставного хряща. Массаж нужно делать у опытного специалиста при отсутствии обострения артроза. Область сустава обрабатывается с минимальной интенсивностью. Более интенсивно массируется околопозвоночная область, где проходят нервы, иннервирующие сустав и прилегающие к нему мышцы. При отсутствии противопоказаний, массаж повторяют 2 раза в год.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

      Упражнения играют важную роль в поддержании подвижности суставов и укреплении мышц вокруг суставов. Мышцы поддерживают сустав и помогают уменьшать нагрузку на него. Слабость мышц – типичный признак остеоартроза, но при недостатке упражнений слабость может увеличиться. Если Вы будете укреплять мышцы вокруг суставов, то тем самым уменьшите нагрузку на сустав и уменьшите тяжесть симптомов.

      Часто сразу же после выполнения упражнений ощущения дискомфорта в суставе усиливаются. Это нормально при условии, что ощущение дискомфорта продолжается не больше 30 минут после упражнений. Если ощущение дискомфорта усиливается и длится больше 30 минут, или, если у Вас появляется острая суставная боль во время или после упражнений, то это означает, что Вы перегружаете суставы или выполняете упражнение неправильно, и вам требуется совет врача по поводу коррекции лечебной физкультуры.

      Плавание или упражнения в воде могут быть очень полезны, так как способность воды выталкивать тело уменьшает нагрузку на суставы и может, таким образом, сделать процесс выполнения упражнений комфортным.

ОБЛЕГЧЕНИЕ БОЛИ

      Тепло может эффективно облегчить тупую, ноющую суставную боль. Простейший метод использования тепла - бутылка с горячей водой. Бутылку следует наполнять горячей, а не кипящей водой и обернуть ее несколькими слоями полотенца, чтобы от нее исходило легкое тепло, а не жар. Эти меры предосторожности необходимы для того, чтобы предотвратить ожог кожи, так как при наличии боли часто снижается чувствительность болезненного участка к разнице температуры, и можно легко вызвать ожог, не почувствовав этого.

      Еще один альтернативный метод облегчения боли - акупунктура.

ФИЗИОТЕРАПИЯ - так же способствует улучшению питания хряща. Показаны мягкие методы воздействия, такие как магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, КВЧ-терапия. При отсутствии противопоказаний, курсы физиотерапии повторяют 2 раза в год.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессовых воздействий, нахождение на свежем воздухе. Следует помнить, что санаторно-курортное лечение нельзя проводить в момент обострения болезни.

СРЕДСТВА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ - это специальные приспособления, позволяющие уменьшить нагрузку на сустав. К ним относятся ортопедическая обувь, которую нужно носить при наличии укорочения конечности; супинаторы, назначаемые при плоскостопии; наколенники, способные уменьшать разболтанность коленного сустава, тем самым, уменьшая травматизацию хряща при ходьбе. Вместо наколенников могут использоваться эластичные бинты.

Сестринский процесс при остеоартрозе, остеохондрозе.

При осуществлении ухода за пациентом возможно использование добавочно-дополняющей модели В. Хендерсон. Способы сестринской помощи: различные, включая привлечение пациента и его семьи к процессу ухода.

При использовании модели дефицита самоухода Д. Орэм применяются следующие способы сестринской помощи:

• Делать что- то за пациента.
• Руководить и направлять его действия;
• Оказывать физическую поддержку;
• Оказывать психологическую поддержку;
• Создавать условия для обеспечения возможностей самоухода;
• Обучение пациента и его родственников.

Тема 2.2.3. Сестринский процесс при врожденном вывихе бедра, пороках осанки: сколиозе.

План лекции:

• Врожденный вывих бедра: причины, клинические признаки, методы лечения, реабилитация, уход, профилактика.
• Пороки осанки: сколиоз: причины, клинические признаки, методы лечения, профилактики и реабилитации.

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра – это достаточно тяжелый дефект. Такое заболевание встречается у мальчиков в 5-10 раз реже, чем у девочек. Одностороннее поражение встречается в 2 раза чаще двустороннего

Причины:

Современные ученые во время исследований выяснили, что основой врожденного вывиха бедра является дисплазия – является отклонением от нормального формирования тазобедренного сустава. Причем начало закладывается еще во время внутриутробного развития. Этот дефект развития ведет к смещению головки бедра, недоразвитию костей таза, а также замедлению окостенения костных элементов сустава.

Тазобедренный сустав мало доступен для исследования, так как он окружен достаточно мощным слоем мышц и располагается глубже остальных суставов. Так что о каком-то нарушении свидетельствуют в основном косвенные признаки. При обследовании детей-грудничков только очень тщательное исследование всех клинических исследований может помочь диагностировать неправильное развитие тазобедренного сустава. Самым трудным является то, что на основе клинических признаков в таком возрасте очень трудно поставить диагноз. Точная диагностика врожденного вывиха бедра становится доступной только по мере роста ребенка.

Клиника:

Симптом соскальзывания (также его называют симптомом щелчка или неустойчивости) При выявлении этого симптома специалист укладывает малыша на спину, сгибает ноги в тазобедренных, а также коленных суставах, большие пальцы должны располагаться на внутренней поверхности бедра, а остальные на наружной. Симптом щелчка может проявляется по-разному: в одном случае производится вывихивание головки во впадину, а в другом – ее вправление. Если у младенца все нормально и никакого вывиха нет – щелчка быть не должно. В здорового ребенка может появиться небольшой хруст в коленях. Этот хруст появляется из-за того, что темпы роста связок и костей не соответствуют, но ничего страшного в этом нет.

Если же есть положительный симптом щелчка, специалист ощущает поршнеобразное соскальзывание головки бедренной кости, в результате чего слышится щелчок. Однако, этот момент является характерным для новорожденных детей, но при нормальном развитии должен исчезнуть через неделю.

Ограничение разведения бедер.

При врожденном вывихе бедра у детей этот симптом проявляется на первом году жизни. Его выявляют, когда младенец лежит на спине. Для этого специалист сгибает ноги ребенка в тазобедренных, а также коленных суставах. После этого он без насилия пытается развести ноги исследуемого в стороны. Если нет отклонений – в ребенка на первых месяцах жизни бедра в тазобедренном суставе разводятся до угла 80-90 градусов. Но, стоит заметить, что этот симптом может проявиться и при других заболеваниях или даже при нормальном развитии. Все зависит от мышечного тонуса.

Асимметрия складок на ягодицах.

Для определения этого симптома у детей нужно положить на живот. Внимание обращается на уровень ягодичных складок. Если они находятся на одном и том же уровне и имеют одинаковую степень глубины, значит, отклонений от нормы нет. Но этот признак может проявляться и при других заболеваниях, да и уговорить ребенка немного полежать абсолютно ровно и не вертеться удается не каждому.

Укорочение ноги.

Этот признак крайне редко встречается у здоровых новорожденных детей, он может появиться только при вывихе бедра. С помощью сантиметровой ленты этот признак невозможно определить. Нужно согнуть ноги малыша в тазобедренных, а также коленных суставах, если уровень расположения коленных суставов разный – значит есть дефект.

Наружное искривление ноги

Если у ребенка проявляется этот симптом его очень легко выявить: стопа будет немного вывернута наружу. Данный признак проявляется на той стороне, где есть вывих. Очень хорошо симптом замечается, когда ребенок спит. Но также и наружная косолапость может вызвать этот симптом.

У детей возрастом старше года проявляется ряд других симптомов, таки как: недостаточность ягодичных мышц, нарушение походки, высокое стояние большого вертела, а также симптом исчезающего пульса. Но, кроме вышеописанных симптомов для определения врожденного вывиха бедра у детей нужно пройти рентгенографию и УЗИ-диагностику тазобедренного сустава.

Лечение, реабилитация, уход

При лечении дисплазии, подвывихов и вывихов в тазобедренных суставах у детей до года обычно наряду с укладыванием ребенка в специальных подушках, применением отводных шин и аппаратов производятся пассивные движения, общий массаж. У детей старые года после снятия гипсовой повязки (или распорки) используются УФ-облучение по схеме, пресные ванны с температурой воды 37°С, по 8—10 мин, лечебная гимнастика (ЛГ), общий массаж, аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44—48°С).

После хирургического вправления бедра накладывают гипсовую повязку на 20—30 дней. Уже на третий-четвертый день проводится ЛГ, массаж, а после снятия гипсовой повязки — аппликации озокерита (40—45°С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра через день, курс 3—5 процедур. Затем озокерит накладывают на тазобедренный сустав и проксимальный отдел бедра.

Kурс 15—20 процедур; электрофорез 5—10% водного раствора мумие на оба сустава; электрофорез йода или кальция и фосфора. Применяют общее УФО, а также ЛГ, — общий массаж, воздушные ванны, гидрокинезотерапию, фитотерапию, закаливание, диетотерапию, витаминизацию.

У детей школьного возраста повязку снимают через 30—35 дней после вправления бедра и включают ЛГ, общий массаж, озокеритовые аппликации и др.

Профилактика

В настоящее время не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго. Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются курсы массажа и гимнастика. Таким образом, врожденный вывих бедра является серьезным заболеванием, которое, при отсутствии лечения, приводит к тяжелым последствиям, поэтому для его выявления необходим тщательный осмотр детей педиатрами, как в родильном доме, так и после выписки из него. Во всех сомнительных случаях, когда имеется хотя бы единственный косвенный симптом данного заболевания, необходима консультация врача-ортопеда. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение является залогом благоприятного исхода данного заболевания.

Сколиоз

 Сколиозом называют любое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, фиксированное или не фиксированное. 

80 % сколиозов имеют неизвестное происхождение, и потому называются идиопатическими,  что примерно означает «болезнь сама по себе».

 Этиология

Сколиоз причисляется к деформациям периода роста. Он начинается и ухудшается (прогрессирует) в юности, во время усиленного роста тела, к примеру, в пубертатные скачки роста. «Младенческий сколиоз» может исчезать сам по себе. Идиопатический сколиоз возникает в основном в фазы ускоренного роста скелета. Оставшиеся 20 % сколиозов возникают вследствие врожденных деформаций позвонков, как к примеру синдром Клиппеля-Файля, заболеваний нервно-мышечной системы, как например полиомиелит, заболевания соединительных тканей, обмена веществ костей, после травм и ампутаций вследствие несчастных случаев или операций по удалению злокачественных опухолей, а также у детей после операций на сердце или из-за выраженной разницы длины ног.

 Диагностика

В ранних стадиях искривления выявляются лучше всего тестом «в наклоне». При этом пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Проверяющий смотрит сзади на позвоночник и отмечает асимметрию — выступающее бедро, возвышающиеся с одной стороны ребра или лопатку, искривления позвоночника. Величина искривления позвоночника измеряется с помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Возможны и врождённые реберные деформации и деформации тел позвонков. С помощью этой информации можно отличить идиопатический и врождённый сколиоз. На рентгеновском снимке в боковой проекции можно также определить, есть ли врождённые деформации в этой плоскости или нарушения нормальных изгибов позвоночника — физиологических кифозов и лордозов.

 Лечение

В сложившейся европейской практике в соответствии с тяжестью сколиоза в качестве экономически эффективных лечебных мер применяется: специализированная антисколиозная гимнастика (гимнастика по методу Катарины Шрот , или аналогичные ей «дыхательные» гимнастики, корсетотерапия различными корсетами по принципу Эббота-Шено или операция фиксирующая (обездвиживающая) позвоночник при помощи металлических конструкций и аутотрансплантантов, т. н. спондилодез или «fusion»-закрепление.

Консервативная терапия

Бескровное (консервативное) эффективное лечение сколиозов в европейской практике в настоящее время представляет собой специализированную антисколиозную гимнастику по Шрот и корсетотерапию по принципу Эббота-Шено . Сколиотическое нарастание осанки (до 15 градусов) без ротации должно лечиться специализированной гимнастикой. С 15-20 градусов с ротацией используется гимнастика и корсеты (по крайней мере, на ночь).

Прогрессирующие сколиозы более 20-25 градусов должны лечиться деротирующим корсетом, качественно сделанным по принципу Эббота-Шено с минимальным временем ношения 16 часов в сутки (следует стремиться к ношению корсета 23 часа в сутки, это значит, что корсет снимается только на время гигиенических процедур) и интенсивной гимнастики по Шрот или аналогичных. К этому, по возможности, рекомендуется стационарное лечение — интенсивная реабилитация в одной из узкоспециализированных клиник, фокусирующихся на консервативном лечении сколиоза и деформаций позвоночника.

При положительных предпосылках (высококачественный корсет с сильной первичной коррекцией дуги на рентгеновском снимке в корсете, очень хорошей мотивации пациента к ношению корсета и ежедневному выполнению специализированной гимнастики) можно добиться в подростковом возрасте полного исправления лишь с помощью бескровного консервативного лечения (вышеупомянутого корсета и специализированной гимнастики). А при уже сильном (запущенном) искривлении реально избежать угрозы операции. Границы применения вышеназванных методов зависят от величины искривления, возраста пациента и от доступности и качественности проводимого лечения.

]Хирургическое лечение. При оперативном лечении позвоночник выпрямляется до определенного угла при помощи металлических стержней, что ведет к обездвиживанию этих отделов позвоночника. Операция при сколиозе подходит прежде всего для сильных искривлений, которые больше не могут лечиться другими методами. Оперативная фиксация может предотвратить дальнейшую прогрессию и ухудшение состояния.

Профилактика и реабилитация при сколиозе

С первых месяцев жизни необходимо оберегать ребенка от факторов, формирующих асимметрию распределения нагрузки в опорно-двигательном аппарате. Не сажайте грудного ребенка раньше, чем он сделает это сам. Не носите ребенка на одной и той же руке, не водите его за одну и ту же руку. Ребенку необходима мебель по росту. Рабочее пространство письменного стола должно быть достаточно просторным: на нем должны уместиться не только книга и тетрадь, но и локти. Если ребенок сутулится над столом во время чтения или письма, необходимо проверить зрение - возможно, ребенку нужны очки. Также не рекомендуется читать или смотреть телевизор, лежа на боку.

Профилактикой сколиоза является и раннее выявление нарушений осанки у школьников, правильная посадка за партой, занятия спортом.

С давних пор известно, что эффективнее и проще проводить профилактику заболеваний, т. е. предотвращать их развитие, чем лечить, особенно в далекозашедших и запущенных случаях. Вопросам профилактики заболеваний в настоящее время уделяется все большее внимание в силу их растущей актуальности.

Вопросы профилактики сколиоза должны подниматься с самого раннего возраста человека — так как данное заболевание может формироваться с первых месяцев жизни и во многом зависит об осведомленности в данном вопросе окружающих ребенка людей (родителей).

Для профилактики врожденного сколиоза, если имеет место риск его возникновения — при планировании рождения ребенка за полгода до беременности рекомендуется принимать фолиевую кислоту и витамин В12, прием которых снизит риск развития врожденных костных дефектов ведущих к формированию сколиоза.

Уже с первых месяцев жизни для профилактики сколиоза необходимо оберегать ребенка от факторов, формирующих неравномерное распределение нагрузки на его опорно-двигательный аппарат. Для этого не следует сажать грудного ребенка раньше, чем он сделает это сам. Желательно чтобы ребенок спал на ортопедическом матраце. Не следует водить ребенка все время за одну руку. Для профилактикирахитического сколиоза возникающего вследствие дефицита витамина Д, который образуется в организме под воздействием ультрафиолетового излучения во время пребывания на улице — ребенку необходимы ежедневные прогулки на свежем воздухе круглогодично. Впоследствии для профилактики сколиоза ребенок должен иметь удобную и соответствующую по росту мебель. Необходимо постоянно контролировать наличие правильной осанки у ребенка, особенно во время выполнения уроков, чтения и т.д. Эталоном правильной осанки принято считать такое положение тела, при котором голова чуть приподнята, плечи развернуты, лопатки не выступают, а линия живота не выходит за линию грудной клетки. Для развития правильной осанки и профилактики сколиоза, как впрочем, и другихискривлений позвоночника необходимо нормальное развитие мышечного аппарата, что достигается путем выполнения физических упражнений умеренной интенсивности (лечебная физкультура, ЛФК и физический труд). Поэтому немаловажно для профилактики сколиозаформирование стереотипов к ведению активного образа жизни и с малых лет. Детям для полноценного развития необходимо находиться в состоянии движения от 4 до 6 часов в день. Проведение утренней гимнастики, занятия ходьбой, бегом, плаванием, проведение активного отдыха — необходимый каждому человеку двигательный минимум в рамках профилактики сколиоза и профилактики многих других заболеваний.

Так же, не менее значимым направлением профилактики сколиоза является наличие полноценного рациона питания, в рационе должно быть достаточное количество молочных продуктов, рыбы, овощей и фруктов - естественных источников кальция и витаминов. 
Соблюдение правильной осанки защитит от развития сколиоза, а значит, позволит нормально функционировать всем органам и системам нашего организма и позволит максимально долго сохранять здоровье и наслаждаться жизнью — а не заниматься лечением всевозможных заболеваний.

Тема 2.2.4.  Сестринский процесс при остеопорозе, переломе шейки бедра, переломе костей таза.

• Остеопороз: этиология, клинические проявления, возможные осложнения, лечение и профилактика.
• Перелом шейки бедра: причины, клинические проявления, первая помощь, методы лечения.
• Переломы костей таза: причины, симптомы, методы лечения.
• Переломы  костей у пожилых и старых  людей.
• Профилактика травматизма.

ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз – системное заболевание скелета. Характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов.

Остеопороз является частым метаболическим поражением костей скелета, и его частота растет с возрастом.

Этиология

К развитию остеопороза приводят:

• Генетические факторы (генотип ВВ);

• Дефицит кальция и витамина D;
• Алкогольная и никотоиновая зависимость;
• Избыточный и длиельный прием глюкокортикоидов, агонистов и антагонистов гормона паращитовидных желез, диуретиков, цитостатиков, гепарина и некоторых других лекарственных средств;
• Менопауза (естественная и послеоперационная);
• Гипертиреоидизм;
• Воспалительные заболевания кишечника, множественная миелома и некоторые другие заболевания;
• Длительная иммобилизация;
• Большое количество беременностей;
• Неправильное питание – недостаточное поступление кальция с пищей, повышенное употребление с пищей белка, жиров и пищевой клетчатки, злоупотребление кофе;
• Кроме вышеперечисленных причин, самостоятельное значение могут иметь и заболевания суставов, которые сами сопровождаются остеопорозом, а длительное лечение стероидами и другими лекарственными средствами усугубляет этот процесс.

В начале заболевания жалобы на понижение работоспособности и повышенную утомляемость. Боль в позвоночнике, трубчатых костях и мягких тканях.

Боли в костях летучие.

В течение заболевания отмечаются периоды обострения и периоды стихания болей. Пациенты сверхвосприимчивы к небольшим раздражениям.

Снижение роста, изменение осанки.

Осложнениями остеопороза являются переломы позвоночника, костей конечностей.

Клинической триадой остеопороза являются: боли в костях, переломы костей, изменение осанки и деформация скелета.

Диагностика

Осмотр: кифоз или лордоз, сутулость, «поза просителя». Поперечная складка на животе, реберная дуга опускается ниже, подбородок «ложится» на грудь.

Пальпаторно определяется болезненность в области поврежденных позвонков.

Лабораторно – инструментальное исследование

1. Проводится рентгенография костного скелета.
2. Костная денситометрия. В основе этого метода лежит изменение поглощения ионизирующего излучения костной тканью, и он позволяет количественно оценить плотность костной ткани.
3. Изотопные методы количественной оценки состояния кости.
4. Биопсия гребня подвздошной или пяточной костей.

Лечение  и профилактика

Включение в пищу продуктов, содержащих большое количество кальция. Молочные и кисломолочные продукты, апельсины. Препараты витамина D, дигидротахистерол. Регулярные инсоляции. Основной источник витамина D – рыба и рыбий жир. Молоко, хлебобулочные изделия.

Препараты  кальцитонина (кальцитрин, миокальник) и фторида натрия (кореберон, флюоссен).

Для предупреждения остеопороза целесообразно увеличить потребление сои и льняного масла.

Питание должно быть сбалансированным по кальцию, фосфору и белку.

Активный образ жизни, умеренная физическая нагрузка, лечебная физкультура, массаж, ношение корсета для фиксации позвоночника.

Препараты кальция.

Перелом шейки бедра

Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела

Самое главное - знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.

Первый симптом - это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.

Второй симптом - это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.

Третий симптом - укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Четвертый симптом - "прилипшая" пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.

Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.

Первая помощь при переломе шейки бедренной кости

Не пытайтесь придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, - уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в медицинское учреждение.

Лечение

Лечение медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При таких переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию (накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода - спасение жизни больного.

Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение.

Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий трехлопастный гвоздь.

У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Переломы костей таза

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Симптомы

Местные симптомы перелома костей таза

К местным симптомам переломов костей таза относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация.

При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости.

Для переломов крестца и копчика характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении.

Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены.

Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки.

Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

Общие симптомы при переломах костей таза

В случае изолированных переломах костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей.

При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Лечение

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома.

Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз.

Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения.

Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Переломы  костей у пожилых и старых  людей.

 Встречается  чаще,  чем у молодых, что связано со значительными  изменениями в структуре опорно-двигательного аппарата. Переломы  шейки бедра в 3-4 раза чаще. Часты переломы шейки плечевой кости и переломы позвоночника.

Изменена и реакция на травму – травматический  шок протекает тяжелее и чем раньше  начато  лечение шока, тем больше  возможности  для  спасения пациента.

Сращение переломов костей у гериатрических пациентов происходит  медленнее, чем у молодых. Костная  мозоль более хрупкая и это надо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий. Огромное значение имеет уход. Полученная травма тяжело  сказывается не только на физическом состоянии организма пожилого человека, но и на его психике, т.к.  часто дает повод для тревоги о потере подвижности и т.д. Особое  внимание   уделяют гигиеническому  содержанию больного с переломами, проводят  мероприятия  по  профилактике  пролежней.

Профилактика травматизма

Поднимайтесь со стула, кровати, кресла медленно и спокойно.

Не торопитесь, когда идете открывать дверь или слышите телефонный звонок.

Выясните, какие лекарства имеют побочное действие и вызывают у вас сонливость и рассеянность – при их приеме будьте особенно осторожны.

Остерегайтесь темных лестниц, а также порогов и натертых полов.

Носите обувь на низком каблуке и на шероховатой подошве.

В местах своего пребывания в доме пользуйтесь флюоресцентными  или матовыми лампами. Обычные лампы накаливания без абажура могут вас ослепить, и вы сделаете неверный шаг.

Используйте ночники в комнате, коридоре, кухне, на пути в туалет.

Установите поручни возле ванны и в туалете.

Постелите в ванной комнате резиновый коврик для ног.

Не натирайте линолевые полы мастикой; откажитесь от моющих средств, содержащих воск.

Уберите не прикрепленные к полу коврики; по возможности покройте пол «шершавым» материалом (например, ковролином).

Если в вашем доме бывают дети, следите за тем, чтобы они убирали за собой игрушки.

Используйте прочную подставку (стул) для того, чтобы дотянуться до верхних полок и других труднодоступных мест.

Проверьте, достаточной ли высоты унитаз, стул, кровать для того, чтобы вам удобно было садиться и вставать.

Замените в ванной комнате бьющуюся стеклянную посуду (флаконы, стаканы) на пластмассовую, которая не выскальзывает из мокрых рук.

Ежемесячно проверяйте аптечку: особое внимание обратите на срок хранения лекарств, наличие этикеток и соответствие упаковок содержимому. Никогда не пересыпайте лекарства из одной упаковки в другую.

Не разбрасывайте обувь в коридоре и комнатах, храните ее в одном месте.

Положите возле кухонной раковины резиновый коврик, чтобы не поскользнуться, если прольется вода.

Полы в ванной комнате и кухне должны быть сухими.

Проверьте устойчивость кухонного стола и стульев.

Тема 2.2.5. Опухоли опорно-двигательного аппарата.

План лекции:

• Общее представление о опухоли.
• Клиника опухолей опорно-двигательного аппарата.
• Доброкачественные опухоли мягких тканей
• Злокачественные опухоли мягких тканей
• Доброкачественные костные опухоли
• Злокачественные костные опухоли
• Метастазы
• Методы исследования костей и суставов
• Лечение опухолей опорно-двигательного аппарата.

        Общее представление о опухоли

Опухоль представляет собой неконтролируемое разрастание тканей. Опухоли, оттесняющие при своем росте соседние ткани, называют доброкачественными (незлокачественными). Опухоли, прорастающие в соседние ткани и разрушающие их, называют злокачественными. Последние имеют склонность к образованию дочерних опухолей, которые могут метастазировать и развиваться в других, отдаленных от первичной опухоли участках тела больного.

Клиника опухолей опорно-двигательного аппарата

Симптоматика весьма разнообразна, причем боли рассматриваются как основной признак. Однако вполне возможно, что сначала возникает перелом кости без предшествовавшей ему травмы (спонтанный) и только потом обнаруживаются признаки опухолевого процесса. Поверхностно расположенные новообразования в большинстве случаев распознаются без особых трудностей, а для диагностики костных поражений необходимо рентгенологическое исследование костей. Данные лабораторных исследований (СОЭ, картина крови) иногда малоинформативны. При злокачественных опухолях СОЭ почти всегда повышена. На основании клинической и рентгенологической картин не в каждом случае удается установить характер опухоли с достаточной степенью достоверности. Для установления точного диагноза необходимо гистологическое исследование тканей, причем следует помнить, что между злокачественной и доброкачественной опухолями иногда нет четких границ

Доброкачественные опухоли мягких тканей

Доброкачественные опухоли могут развиваться практически из всех видов мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Так, опухоли соединительной ткани (фибромы) могут развиваться из сухожильных влагалищ. Они достигают размеров горошины и имеют грубую хорошо отграниченную от соседних тканей структуру. Жировые опухоли (липомы) образуются в жировой ткани, главным образом в подкожном жировом слое, иногда достигая крупных размеров. По местоположению и пальпаторным ощущениям им подобны ангиомы (опухоли кровеносных и лимфатических сосудов). Они локализуются также в подкожном жировом слое, кроме того, могут встречаться между мышечными волокнами, вблизи от сухожилий и их влагалищ. Ганглиомы преимущественно встречаются в области лучезапястного сустава (на сухожилиях и их влагалищах) и представляют собой упругие эластичные новообразования с желеобразным содержимым.

Злокачественные опухоли мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей опорно-двигательного аппарата встречаются довольно редко, правда, определенные сосудистые опухоли могут приобретать злокачественный (саркоматозный) характер. По данным A. Lorenz самой частой формой первичных злокачественных опухолей мышц является саркома. Она обычно исходит из соединительнотканных частей мышц и мышечных оболочек. Чаще всего такие опухоли встречаются у детей и лиц юношеского возраста. Прогноз при саркомах неблагоприятный, так как они быстро дают метастазы.

Доброкачественные костные опухоли

Вблизи сустава иногда обнаруживают опухоль. В основном это новообразование развивается в гиалиновом хряще (хондрома). При локализации опухоли внутри кости говорят об энхондроме. 
Локализация опухолей вблизи зоны роста может вызывать нарушения роста, стабильности костей, возможны даже спонтанные переломы. Новообразования, состоящие почти полностью из костной ткани, расположенные снаружи кости, называются ^зостозами. Они в большинстве случаев локализуются в местах прикреплений сухожилий и могут встречаться как по одиночке, так и генерализованно. Опухоли внутри костной ткани, которые на рентгенограммах выглядят как мелкие изолированные образования, принято называть эностомами.
К доброкачественным опухолям относят также костные кисты юношеского возраста (ювенильные костные кисты). Костные стенки кисты имеют толщину бумажного листа, внутри ее находится жировая или маслянистая масса. Кисты не вызывают болей, однако периодически может наблюдаться отечность пораженных сегментов конечности. Более крупные кисты могут приводить к развитию спонтанных переломов кости. Ювенильные костные кисты преимущественно поражают кости, образующие коленный сустав и плечевые кости.
У мужчин в возрасте 20-30 лет чаще, чем у женщин развиваются новообразования преимущественно в длинных трубчатых костях голени и бедра. Они характеризуются различной степенью костной зрелости (остеоидостеома) и обращают на себя внимание больного из-за ночных болей сверлящего характера.
Первично-доброкачественное новообразование в области коленного сустава и руки называется гигантоклеточной опухолью. Клинически она проявляется припухлостью отрезка конечности в месте ее локализации, боли возникают редко и не типичны. Опухоль после ее удаления имеет тенденцию к рецидивированию, а также к злокачественному перерождению. Из сосудов кости могут развиваться сосудистые опухоли (гемангиомы), которые по мере разрастания уменьшают стабильность опорно-двигательного аппарата. Они преимущественно локализуются в телах позвонков.

Злокачественные костные опухоли

Злокачественными костными опухолями являются остеогенные саркомы, происходящие из основного вещества кости. Растворяющие костную структуру (остеолитические) саркомы характеризуются наличием незрелых соединительнотканных клеток. Эта опухоль растет очень бурно и быстро метастазирует в легкие. Так как опухолевые ткани не подвергаются обызвествлению, то на рентгеновских снимках определяются просветления. Прогноз плохой.
Остеопластические саркомы представляют собой костные новообразования с низкой прочностью. Заболевание развивается преимущественно у лиц в возрасте 15-25 лет. Прогноз плохой.
Хондропластическая саркома по своей степени зрелости, соответствует хрящевому уровню развития. Она локализуется преимущественно в области коленного сустава и проксимальном отделе плечевой кости и в основном поражает лиц в возрасте после 20 лет. Прогноз плохой.
В кроветворных тканях костного мозга развивается саркома Юинга. Это заболевание, как правило, возникает у лиц в возрасте 5-25 лет с преимущественной локализацией в плечевых и бедренных костях, а также в проксимальных участках большеберцовых костей. Этот вид опухоли вызывает повышение температуры тела до 40 °С. Саркома Юинга чувствительна к рентгеновскому облучению.
Богатая соединительной тканью фибросаркома может развиваться как париоссально, так и в самой кости; прогноз сравнительно благоприятный. Диагноз может быть поставлен только на основании гистологического исследования костной ткани.
Скелет может вовлекаться в патологический процесс при системных злокачественных заболеваниях крови (лейкоз, лимфогранулематоз) и соседних мягких тканей. Так, при многолетнем существовании гнойных свищей перерождение их тканей может обусловливать «свищевой» рак мягких тканей и костей.

Метастазы

Метастазы представляют собой злокачественные опухоли, которые в результате переноса опухолевых клеток по кровеносным или лимфатическим сосудам в самые различные регионы организма могут продолжать там свой рост самостоятельно как дочерние опухоли. У лиц старше 40 лет они встречаются чаще, чем первичные костные опухоли.
Теоретически все опухоли организма злокачественного характера могут метастазировать в кости, однако установлено, что особенно часто это происходит при раке молочной и карциноме предстательной железы, надпочечников и легких. Костные метастазы в соответствии с их локализацией вызывают характерные местные нарушения: они уменьшают стабильность кости вплоть до развития спонтанных переломов.

Методы исследования костей и суставов

Исследование синовиальной жидкости.

Цели исследования. Исследование синовиальной жидкости проводится для распознавания заболеваний суставов различной природы В каждом суставе его костные и хрящевые образования покрыты оболочкой из соединительной ткани, которая называется синовиальной. Клетки этой оболочки выделяют в полость сустава небольшое количество жидкости – синовиальной, которая как бы «смазывает» суставные поверхности, благодаря чему они не травмируются при движениях. При заболеваниях суставов в составе жидкости происходят изменения, которые могут свидетельствовать о тех или иных болезнях суставов.

Как проводится исследование. Синовиальная жидкость получается путем (прокола) пункции сустава. Она оценивается по ряду свойств: цвет, вязкость, прозрачность, характер сгустка и клеточный состав.

Подготовка к исследованию. Особой подготовки не требуется.

Рентгенологическое исследование костей и суставов.

Цели исследования. Рентгенологическое исследование костей и суставов проводится для распознавания основных заболеваний костей и суставов – переломов, опухолей, воспалительных и дистрофических поражений суставов.

Как проводится исследование. Рентгеновские снимки костей и суставов производятся в рентгенологических кабинетах. На рисунке рентгеновский снимок коленного сустава.

Подготовка к исследованию. Особой подготовки не требуется.

Опасности и осложнения. Метод безопасен. Радиационная нагрузка минимальная.

Радиоизотопное исследование костей и суставов.

Радиоизотопное исследование костей и  суставов – исследование костей и  суставов, получение их изображения с помощью радиоизотопов.

Цели исследования – распознавание воспалительных и дегенеративных изменений суставов, костных изменений.

Как проводится исследование. Внутривенно вводятся вещества, накапливающиеся в костях и синовиальной оболочке суставов, меченные радиоактивным технецием. Получается изображение костей м суставов  в виде сцинтиграммы (как бы снимка) костей и суставов в разных областях тела. 

Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей.

Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей – исследование суставов и околосуставных тканей с помощью ультразвука.

Как проводится исследование. Проводится с помощью ультразвуковых аппаратов,

Подготовка к исследованию. Особой подготовки не требуется.

Артроскопия.

Артроскопия -  метод осмотра полости суставов с помощью специального гибкого оптического прибора артроскопа.

Как проводится исследование. Проводится в условиях, близких к операции, обычно с местным обезболиванием. Специальный оптический прибор    артроскоп (см. рисунок) после прокола вводится в полость сустава и она осматривается изнутри. Есть возможность взять биопсию синовиальной оболочки. Кроме того при некоторых заболеваниях с помощью артроскопии выполняются лечебные манипуляции.

Подготовка к исследованию. Особой подготовки не требуется.

Лечение опухолей опорно-двигательного аппарата

Лечение опухолей, особенно злокачественных, комплексное. Как правило, прежде всего необходимо их радикальное удаление. В до- и послеоперационном периодах в зависимости от вида и локализации опухоли применяют различные медикаменты и радиоактивное облучение. Результаты такого лечения ненадежны; некоторые мероприятия вообще носят лишь симптоматический характер, а послеоперационное наблюдение за больными необходимо в течение ряда лет. Оперативное лечение проводится в зависимости от характера, локализации, степени выраженности, наличия или отсутствия метастазов опухоли. Доброкачественные новообразования обычно удаляют полностью, а возникающие дефекты (иногда большие) заполняют соответствующим тканевым материалом. Злокачественные опухоли удаляют радикально, причем необходимо постоянно помнить, что инфильтративный и метастазирующий рост при определенных условиях мешает выявить действительные размеры и границы поражения. При новообразованиях на нижних конечностях наиболее оправданы ампутации, после которых по возможности быстро следует обеспечить больного протезом для преодоления вынужденной неподвижности и тяжелой психической травмы. При локализации опухолей на верхних конечностях в принципе действенны те же положения, однако из-за функциональных особенностей рекомендуется максимальное удаление новообразования при сохранении конечности с последующим замещением костного дефекта.
Химиотерапия представляет собой метод лечения, с помощью которого делается попытка остановить быстрый рост опухоли, ограничить его распространение и активно воздействовать на опухолевые клетки первичного очага и в метастазах. Применяемые для такого лечения медикаменты называются цитостатиками.
Радиоактивное облучение. Рентгеновские лучи вызывают разрушение быстро растущих клеток, и это свойство их используется при проведении лечения опухолей. Однако как некоторые новообразования оказываются устойчивыми по отношению к цитостатикам, так и ряд опухолей нечувствителен к рентгеновскому облучению. Аналогичное действие оказывают гамма-лучи радиоактивных веществ. Такой метод применяется при новообразованиях, которые из-за своей локализации труднодоступны для рентгеновского облучения.

Тема 2.2.6. Фармакотерапия. Особенности оказания сестринской помощи при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

План лекции:

• Фармакотерапия.
• Особенности оказания сестринской помощи при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в стационарных условиях.
• Школа здоровья по профилактике заболеваний суставов и позвоночника.

Фармакотерапия

Главное, что приводит человека, страдающего заболеванием суставов, к врачу, это боль. Пока она есть, доктор не может назначить физиопроцедуры и мануальную терапию, ЛФК и массаж. Поэтому «золотым стандартом» лечения заболеваний суставов считаются нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действием.

Чаще других в терапии заболеваний суставов используются следующие неселективные НПВП: диклофенак обладает высокой противовоспалительной активностью, сильным и быстрым анальгезирующим действием.

Ибупрофен. Применяется чаще как анальгетик, т. к. по силе противовоспалительного действия уступает другим препаратам этой группы;

Индометацин. Один из наиболее мощных НПВП, но при его приеме нередко бывают головная боль, поражения почек и слизистой желудка;

Кетопрофен. Не уступает по эффективности индометацину, диклофенаку, превосходя ибупрофен и пироксикам;

Пироксикам. Обладает сильным противовоспалительным эффектом, который развивается медленно: в течение 1-2 недель постоянного приема. Лорноксикам. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Менее гастротоксичен, чем пироксикам.

В настоящее время врачи отдают предпочтение селективным НПВП. К ним относятся:

Нимесулид. Препарат нового поколения, избирательно подавляет активность изофермента ЦОГ — 2, поэтому побочные явления со стороны ЖКТ отмечаются в 2-3 раза реже, чем при применении НПВП первого поколения. Обладает высокой биодоступностью. Его обезболивающий эффект проявляется уже через 20-25 мин после приема внутрь. В отличие от препаратов 1 поколения при длительном приеме не оказывает негативного влияния на суставной хрящ;

Мелоксикам. Обладает выраженной противовоспалительной активностью, но действует мягче классических НПВП, поэтому его применяют тогда, когда необходим длительный прием. Биодоступность его при приеме внутрь составляет 89% и не зависит от приема пищи. Период полувыведения 20 ч, что позволяет применять его 1 раз в сутки. Благодаря инъекционной форме его часто назначают в острых случаях;

Целекоксиб. Проявляет самую высокую селективность в отношении ЦОГ — 2. Оказывает выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффект. Пиковая концентрация в крови отмечается через 3 ч.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предпочтительнее рекомендовать НПВП в виде ректальных свечей. Всасываясь а прямой кишке, они в меньшей степени влияют на желудок и тонкий кишечник, чем таблетки. Однако ректальные свечи противопоказаны при заболеваниях прямой кишки.

Пища, особенно жирная, замедляет его всасывание. Наружные лекарственные формы НПВП врачи рекомендуют в тех случаях, когда течение артроза усугубляется явлением синовита.

При хронических заболеваниях суставов, когда отсутствуют признаки острого воспаления, предпочтительно использовать согревающие наружные средства, которые, обладая местно — раздражающим действием, стимулируют микроциркуляцию крови в области сустава, улучшают эластичность связок и мышц, уменьшают болевой синдром. К ним относятся мази на основе пчелиного яда, яда гюрзы, яда гадюки, а также Никофлекс Финалгон.

Хондропротекторы — это, пожалуй, самая «полезная» группа для лечения артрозов. Ведь препараты, входящие в нее, действуют на причину заболевания. К хондропротекторам относятся ЛС на основе веществ, которые останавливают разрушение хряща и восстанавливают его структуру. Причем каждое из этих веществ выполняет свою функцию.

Так, глюкозамин стимулирует деятельность хондроцитов и служит сырьем для синтеза протеогликанов суставного хряща. Хон — дроитина сульфат повышает способность протеогликанов захватывать и удерживать воду, стимулирует синтез коллагена и нейтрализует действие ферментов, «разъедающих» хрящевую ткань. На российском рынке широко представлены как монопрепараты, так и комплексные препараты хондропротекторов.

Хондропротекторы особенно эффективны на начальных стадиях артроза. Действуют они медленно: для получения результата необходимо пройти 2-3 курса, каждый из которых длится не менее полугода.

К сожалению, тогда, когда хрящ практически полностью разрушен, как бы ни были хороши эти вещества, «вырастить» новую хрящевую ткань им не под силу.

В лечении заболеваний суставов хорошо себя зарекомендовали гомеопатические препараты, например Траумель С, Цель Т. В терапии артрозов эти препараты применяются вместе. Разные формы выпуска позволяют подобрать оптимальную терапию каждому пациенту в зависимости от стадии заболевания и личных предпочтений.

Препараты, которые также применяются в лечении заболеваний суставов: сосудорасширяющие средства: пентоксифилпин, ксантинола никотинат. Они помогают восстановлению сустава за счет улучшения кровотока, снятия спазма мелких сосудов;

Миорелаксанты: толперизон, тизанидин. Устраняют болезненный спазм мышц, часто сопутствующий заболеваниям суставов;

Кортикостероиды: бетамета — зон, триамцинолон, гидрокортизон. Они быстро снимают боль и отек при синовите.

В последние годы находят широкое применение имплантаты синовиальной жидкости, например имплантаты гиалуроновой кислоты, которые называют «жидким протезом». Они улучшают характеристики синовиальной жидкости, облегчают скольжение суставных поверхностей, восстанавливают упругость и эластичность хряща.

Особенности оказания сестринской помощи

при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в стационарных условиях и на дому.

Общий уход включает гигиеническую уборку помещения, в котором находится больной, поддержание надлежащего гигиенического состояния самого больного, заботу об удобной постели, чистоте постельного белья и одежды больного, организацию его питания, оказание помощи при приеме пищи, туалете, физиол. отправлениях и т.д., четкое и своевременное выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений, а также непрерывное наблюдение за динамикой самочувствия и состояния больного. Особенности ухода, обусловленные спецификой того или иного заболевания или повреждения, обозначают термином "специальный уход".

В зависимости от тяжести и характера заболевания больному назначают различные виды двигательного режима:

особо строгий (не поворачиваться в постели),

строгий постельный (не разрешается сидеть),

постельный (можно двигаться в постели, не покидая ее),

полупостельный (можно ходить по помещению)

общий режим, при котором двигательная активность больного существенно не ограничена.

При оперативном лечении пострадавших с травмой опорно-двигательного аппарата иммобилизация поврежденных сегментов тела нередко осуществляется с помощью специальных устройств (штифтов, пластин и др.) и аппаратов, что обычно облегчает уход за больными, но требует от среднего медперсонала специальных навыков по восстановлению функций поврежденных органов движения путем занятий с больными специальными упражнениями по программе, составленной врачом. После операции на конечности больной может испытывать боль вследствие неправильного ее положения. Хорошая иммобилизация и возвышенное положение конечности уменьшают боль.

Уход за больными на дому требуется главным образом при нетяжелых, не требующих госпитализации повреждениях, после оказания квалифицированной помощи в поликлинике или травматологическом пункте. К числу таких травм относятся несложные закрытые переломы костей кисти, стопы, пальцев, конца лучевой кости, лодыжки и некоторые другие. Если наложена гипсовая повязка, то дома надо, прежде всего, позаботиться о ее целости. Гипс приобретает должную прочность только после полного высыхания, поэтому впервые сутки повязку не закрывают одеждой, чтобы не замедлить испарения влаги, предохраняют от давления, перегибов и т.п.

Поврежденную конечность держат в приподнятом положении: это уменьшает отек тканей, который всегда развивается после перелома и может сделать повязку тесной, сдавливающей. Такое сдавливание проявляется усилением болей, синюшной окраской кожи пальцев, их онемением, нарушением подвижности. При этих признаках необходимо немедленно обратиться к врачу. Попытки самостоятельно надрезать повязку, снять бинты с гипсовой шины и т.п. недопустимы. Когда гипс отвердеет, начинают по назначению врача систематически производить движения в суставах пострадавшей конечности, не находящихся под повязкой. Крайне важны движения пальцев руки при переломе лучевой кости, особенно у пожилых. Именно в этом возрасте такие переломы наиболее часты. Лечебная гимнастика способствует сращению перелома и скорейшему восстановлению движений конечности после снятия гипсовой повязки. При переломе ребра возникшее затруднение дыхания можно устранить в полу сидячем положении больного.

 Контрактуры

Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональным расстройствам, выражающимся в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов, что называется контрактурой. Так, стопа лежачего больного довольно быстро опускается вперед (положение лежачего человека как бы на "цыпочках") под тяжестью одеяла и возникает контрактура голеностопного сустава, которая носит название конская стопа. Сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы, коленный сустав плохо сгибается и разгибается и т.д.

 Профилактика контрактур

Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо: как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм.

обеспечить правильное положение конечности (в положении, соответствующем среднему физиологическому) при параличе мышц или в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой;

проводить мероприятия, направленные на уменьшение боли в суставах и прилегающих частях конечности.

Анкилозы

Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов в результате костного сращения суставных концов костей. Такая полная потеря возможности осуществлять движение в суставе называется анкилоз.

Боли в суставах

Туго подвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его обездвиженность. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов.

Основная роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию питательных основных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.

Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень -- витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.

Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин.

При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

Школа здоровья по профилактике заболеваний суставов и позвоночника

Цели школы:

• Получение достоверной информации о заболевании и его факторах риска.
• Повышение ответственности за сохранение своего здоровья.
• Формирование рационального и активного отношения к заболеванию.
• Формирование мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению, выполнению рекомендаций врача.
• Формирование мотивации на здоровый образ жизни с целью снижения влияния изменяемых (поведенческих) факторов риска.
• Профилактика заболеваний суставов и позвоночника среди слушателей относящихся к группе риска.

Численность пациентов в группе не более 8-10 человек. Программа обучения состоит из 6 занятий. Занятия проводятся минимум 2 раза в неделю. Продолжительность занятия 90 минут (2 части по 45 минут с перерывом в 10-15 минут).

Задания для студентов 2 курса – 3 семестр по предмету «СП в терапии»

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие суставы чаще всего вовлекаются в патологический процесс при РА?

A. Проксимальные межфаланговые суставы кистей.

Б. Дистальные межфаланговые суставы кистей.

B. Коленные суставы.

Г. Суставы поясничного отдела позвоночника.

Д. Суставы шейного отдела позвоночника.

2. Выберите рентгенологические изменения, характерные для РА:

A. Остеофиты.

Б. Эрозии суставных поверхностей.

B. Остеосклероз.

Г. Околосуставной остеопороз.

3. Укажите наиболее типичные изменения в клиническом анализе крови больных РА:

A. Лейкопения.  Б. Ускорение СОЭ.  B. Гипохромная анемия.   Г. Тромбоцитопения.

4. Для суставного синдрома при РА характерно:

A. Симметричный артрит с преимущественным поражением суставов кистей.

Б. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы.

B. Наличие стойких и выраженных деформаций.

Г. Утренняя скованность в суставах.

Д. Неэрозивный полиартрит.

5. К диагностическим критериям РА относят:

A. Симметричный артрит.   Б. Миалгию.

B. Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов.

Г. Одностороннее поражение суставов стопы.

Д. Эрозии суставных поверхностей.

6. Укажите основные варианты течения РА:

A. Острое.  Б. Медленно прогрессирующее.  B. Межприступное.

Г. Хроническое.  Д. Быстропрогрессирующее.

7. Основные способы лечения РА:

A. Хондропротективная терапия.  Б. НПВС.  B. Базисная терапия.

Г. Антитромботическая терапия.   Д. Плазмаферез.

8. Укажите базисные противовоспалительные препараты:

A. Метотрексат.   Б. Диклофенак.   B. Сульфасалазин.   Г. Преднизолон.

Д. Внутривенный иммуноглобулин.

9. Какие симптомы имеют значение в ранней диагностике РА?

Б. Наличие острого моноартрита с гиперемией кожи над суставом.

B. Утренняя скованность более 30 мин.

Г. Положительный тест «сжатия» суставов кистей и стоп.

Д. Наличие боли воспалительного характера в поясничном отделе позвоночника.

10. Какие из перечисленных ниже лабораторных изменений относятся к диагностическим критериям РА?

A. Лейкопения.  Б. Ускорение СОЭ.  B. Определение РФ.   Г. Анемия.

Д. Повышение уровня СРБ.

11. Для поражения легких в рамках РА нехарактерно:

A. Плеврит, обычно клинически незначимый.

Б. Ревматоидные узелки в легком.

B. Рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Г. Частое развитие легочной гипертензии.

12. Наиболее типичные изменения синовиальной жидкости у больных РА:

A. Снижение вязкости.  Б. Обнаружение кристаллов.

B. Увеличение числа лейкоцитов (>6х109/л).   Г. Лимфоцитоз.

Ситуационная задача №1

Пациент У. 64 лет находится на лечении в хирургическом отделении с диагнозом ревматоидный артрит, жалуется на боли в коленных, правом локтевом, лучезапястных суставах и в мелких суставах кистей, утреннюю скованность движений в этих суставах в течение 30-40 минут. Болен 6 лет. Заболевание характеризуется постепенным вовлечением в процесс различных суставов: сначала мелкие суставы кистей и коленные, затем другие.

Объективно: проксимальные межфаланговые и коленные суставы деформированы, движения в них ограничены в объеме, болезненные. Лучезапястные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения затруднены из-за болей. Отмечается атрофия межкостных мышц в области тыла кистей и мышц голеней. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не определяется.

Задание:

1. Определите приоритетную биологическую проблему у данного пациента.
2. Составьте алгоритм действия медицинской сестры.

Ситуационная задача №2

    Пациент Н., 55 лет, поступил на стационарное лечение в хирургическое отделение с диагнозом ревматоидный артрит. Были выявлены жалобы на быструю утомляемость, ощущение скованности, ограничения движений, отечность, гиперемию кожных покровов, боль в суставах.

     Объективно: кожные покровы гиперемированы, сухие. ЧДД 30/мин, ЧСС 108/мин, АД 125/50 мм рт. ст. Со стороны легких, сердца – без особенностей.

Задание:

1. Выявите настоящие проблемы пациента.
2. Выявите потенциальные проблемы пациента.
3. Выявите приоритетную биологическую проблему пациента.
4. Составьте план сестринских вмешательств для данного пациента.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ.

1. Гериатрия – это:

а) наука о старении организма

б) наука, изучающая особенности течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте

в) наука, изучающая особенности сочетанной патологии в пожилом и старческом возрасте

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

2. Старение характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) универсальности     б) эндогенности   в) постепенности

г) разрушительности  д) адаптивности

3. Пожилым считается возраст:

а) 45-59 лет   б) 60-74 года   в) 75-89 лет   г) 90 и более лет  д) нет четкой границы пожилого возраста

4. Витаукт - это процесс:

а) стабилизирующий жизнедеятельность организма

б) повышающий надежность его систем

в) увеличивающий продолжительность жизни

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

5. Показатели, прогрессивно снижающиеся в пожилом и старческом возрасте:

а) уровень глюкозы в крови

б) сократительная способность миокарда

в) количество форменных элементов крови

г) синтез гормонов гипофиза

д) кислотно-основное равновесие

6. Показатели, не изменяющиеся с возрастом:

а) онкотическое давление       б) функция пищеварительных желез

в) функция половых желез      г) чувствительность органов к гормонам

7. Какова видовая продолжительность жизни человека:

а) 70 лет   б) 80 лет   в) 90 лет   г) 100 лет   д) более 100 лет

8. В понятие "человеческий возраст" входят следующие частные понятия, кроме:

а) хронологического возраста   б) биологического возраста

в) психического возраста           г) социального возраста

д) возраста в праве

9. Физиологически стареющими можно признать:

а) 1-2% пожилых и старых людей

б) 3-6% пожилых и старых людей

в) 7-10% пожилых и старых людей

г) 10-15% пожилых и старых людей

д) нет правильного ответа

10. Старение – это:

а) разрушительный процесс, результат нарастающей с возрастом недостаточности физиологических функций

б) закономерно наступающий заключительный период возрастного развития

в) процесс, стабилизирующий жизнедеятельность, увеличивающий продолжительность жизни

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

11. Наиболее частые проявления преждевременного старения - это все перечисленное, кроме:

а) раннего изменения памяти

б) повышения трудоспособности

в) снижения репродуктивной способности

г) снижения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы

д) легкой утомляемости

12. Возрастная перестройка капиллярной сети заключается:

а) в развитии фиброза

б) в гиалиновое перерождение

в) в облитерации просвета

г) в уменьшении числа функционирующих капилляров

д) все перечисленное верно

13. С возрастом не повышается артериальное давление:

а) систолическое

б) диастолическое

в) пульсовое

г) среднее динамическое

д) боковое

14. С возрастом в миокарде развивается:

а) прогрессирующий склероз миокарда

б) атрофия мышечных волокон миокарда

в) гнездная гипертрофия мышечных волокон миокарда

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

15. Геронтология – это:

а) наука о старении организма

б) наука, изучающая особенности течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте

в) наука, изучающая особенности сочетанной патологии в пожилом и старческом возрасте

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

16. Старческим считается возраст:

а) 45-59 лет  б) 60-74 года  в) 75-89 лет  г) 90 и более лет  д) нет четкой границы

17. Преждевременному старению способствуют:

а) перенесенные заболевания

б) неблагоприятные факторы внешней среды

в) стрессы

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

18. К показателям, не изменяющимся в пожилом и старческом возрасте, относятся:

а) уровень глюкозы в крови

б) сократительная способность миокарда

в) количество форменных элементов крови

г) синтез гормонов гипофиза

19. Показатели, прогрессивно возрастающие с возрастом:

а) уровень глюкозы в крови

б) сократительная способность миокарда

в) количество форменных элементов крови

г) синтез гормонов гипофиза

д) кислотно-основное равновесие

20. На продолжительность жизни влияют:

а) стиль жизни

б) качество жизни

в) образ жизни

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

21. Демографическая ситуация в России сегодня характеризуется:

а) увеличением продолжительности жизни

б) увеличением удельного веса детей

в) увеличением удельного веса лиц пожилого возраста

г) снижением продолжительности жизни

22. Старость – это:

а) разрушительный процесс, результат нарастающей с возрастом недостаточности физиологических функций

б) закономерно наступающий заключительный период возрастного развития

в) процесс, стабилизирующий жизнедеятельность, увеличивающий продолжительность жизни

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

23. В пожилом и старческом возрасте наблюдаются следующие изменения в капиллярном русле, кроме:

а) прекапиллярной отечности

б) удлинения и извитости артериальных капиллярных петель

в) удлинения и извитости венозных капиллярных петель

г) аневризматических расширений

д) повышения эластичности сосудов

24. Изменения дыхательного аппарата с возрастом включают в себя все, кроме:

а) потери эластичности реберных хрящей

б) уменьшения подвижности реберно-позвоночных суставов

в) развития кальциноза хрящей

г) повышения мышечной силы межреберных мышц

д) кальциноза реберных хрящей

25. Понижение с возрастом ЖЕЛ связано с:

а) ригидностью грудной клетки

б) снижением силы дыхательных мышц

в) уменьшением эластичности легких

г) все вышеперечисленное

д) ничего из вышеперечисленного

26.В пожилом и старческом возрастах наиболее часто встречаются следующие заболевания почек:

а) мочекаменная болезнь

б) острый гломерулонефрит

в) хронический пиелонефрит

г) болезнь Берже

д) папиллит

27. Основной причиной развития застойной сердечной недостаточности в пожилом возрасте являются:

а) метаболические расстройства

б) ишемическая болезнь сердца

в) клапанные пороки

г) артериальная гипертония

д) коллагеновые заболевания

28. Что не относится к наиболее угрожающим состояниям в старческом возрасте:

а) обездвиженность

б) потеря зрения

в) патологические нарушения психики (депрессия, деменция)

г) развитие остеопороза

д) все перечисленное относится

29. В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста на первом месте находятся:

а) болезни органов кровообращения

б) болезни нервной системы

в) болезни органов пищеварения

г) онкологическая патология

д) болезни органов дыхания

30. Наука, изучающая процесс старения человека это:

а) гериатрия

б) геронтология

в) возрастная психология

г) геропротекция

д) ничего из перечисленного

31. Границы старческого возраста (по критериям ВОЗ):

а) 60-90 лет

б) 60-74 года

в) старше 75 лет

г) 75-90 лет

д) старше 90 лет

32. Показатели, прогрессивно снижающиеся с возрастом:

а) онкотическое давление

б) функция пищеварительных желез

в) функция половых желез

г) внутриглазное давление

33. Показатели, возрастающие с возрастом:

а) онкотическое давление

б) функция пищеварительных желез

в) функция половых желез

г) чувствительность органов к гормонам

д) внутриглазное давление

34. Для лиц пожилого возраста, состояние здоровья которых расценивается как плохое, необходимо предусмотреть следующие мероприятия:

а) комплексный медицинский осмотр

б) определение потребности в организации медицинской помощи и ухода на дому

в) закрепление специального работника

г) определение потребности в помещение в дом-интернат для престарелых

д) все перечисленное

35. Перелом какой кости особенно характерен для людей пожилого возраста:

а) ключицы

б) лучевой кости в типичном месте

в) шейки бедра

г) латеральной лодыжки

д) основания черепа.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ.

1. Выберите что относиться к Болезни Альцгеймера

1. относится к группе дегенеративных заболеваний головного мозга
2. развивается в молодом возрасте
3. проявляется центральным гемипарезом
4. часто сопровождается эпилептическими припадками

2. Обязательными признаками деменции являются

1. нарушение памяти
2. расстройство сознания
3. нарушение нескольких когнитивных функций
4. органическое поражение головного мозга

3. Основные методы диагностики болезни Альцгеймера

1. МРТ головного мозга
2. транскраниальная доплерография
3. нейропсихологическое обследование
4. эхоэнцефалоскопия
5. электромиография

4. Патогенетические механизмы дисциркуляторной энцефалопатии

1. хроническая ишемия головного мозга
2. повторные острые нарушения мозгового кровообращения
3. наследственная дегенерация нейронов
4. нарушение продукции цереброспинальной жидкости
5. повышение внутричерепного давления

5. Проявление начальной стадии болезни Альцгеймера

1. моторная афазия
2. нарушение памяти на текущие события
3. недержание мочи

6. Для болезни Альцгеймера характерны

1. прогрессирующее нарушение памяти
2. расстройства праксиса и гнозиса
3. мозжечковая атаксия (нарушение движений)
4. гемианопсия

7. Для сосудистой деменции типичны

1. инсульт в анамнезе
2. псевдобульбарный синдром
3. тремор головы
4. апраксия ходьбы

8. Для дисциркуляторной энцефалопатии III стадии характерны

1. вертикальный парез взора
2. деменция
3. недержание мочи
4. скандированная речь
5. псевдобульбарный синдром

9. Причины деменции

1. дегенеративные заболевания головного мозга
2. повторные инсульты
3. дефицит витамина В12

10. В терапии болезни Альцгеймера эффективны препараты

1. ацетилхолинергические
2. дофаминергические
3. норадренергические средства

11. В патофизиологии болезни Альцгеймера наиболее важную роль играет

1. дофаминергическая недостаточность
2. серотонинергическая недостаточность
3. ацетилхолинергическая недостаточность

12. Самая частая причина деменции

1. болезнь Альцгеймера
2. сосудистая деменция
3. рассеянный склероз

13. Причины обратимой деменции

1. травматическая внутричерепная гематома
2. болезнь Альцгеймера
3. фронто-темпоральная деменция

14. Деменция при болезни Паркинсона

1. возникает на ранних стадиях заболевания
2. связана с приемом агонистов дофаминергических рецепторов
3. проявляется нарушениями памяти, внимания и замедленностью мышления

Задача

На приеме в семейной амбулатории больная А., 57 лет, в сопровождении родственников. Жалобы родственников на неадекватное поведение больной, отдельные высказывания бредового характера.

Анамнез без особенностей. Тяжелых заболеваний, травм, операций в течение жизни не было, алкоголем не злоупотребляла. Разведена, детей не имеет. Проживает с семьей сестры. Имеет средне-специальное образование, в течение всей жизни, до относительно недавнего времени, проработала на электроламповом заводе. Около трех лет назад стала отмечать повышенную утомляемость, слабость, беспричинное снижение настроения, резко снизилась производительность труда, стала допускать брак, была переведена на более простую работу, но вскоре перестала справляться и с ней. Около года не работает. Дома родственники постепенно стали замечать странности в поведении больной: Она стала забывать, где что лежит, однажды забыла выключить электроплиту, что чуть не явилось причиной пожара, свою вину отрицала. Постепенно перестала выходить из дома, дома почти ничего не делала, выглядывая из окон, спрашивала сестру, что это за люди ходят вокруг дома, стала без причины раздражаться, иногда плакать.

При осмотре: Соматически удовлетворительна. АД – 130/85 мм.рт.ст., ЧСС – 86/мин.

Неврологически: Очаговой симптоматики, менингеальных знаков нет. В беседе не может точно назвать свой возраст, текущую дату, правильно перечислить с кем проживает, не совсем понимает, где находится («вроде какой-то санаторий»). Темп мышления замедлен, интеллектуально-мнестические функции существенно снижены. Больной себя не считает. Говорит, что ей надо немного отдохнуть и она снова сможет выйти на работу.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?
2. Особенности сестринского ухода?