Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические травмы
методическая разработка по теме

Асбестовско - Сухоложский филиал

государственного образовательного профессионального бюджетного учреждения

 «Свердловский областной медицинский колледж»

Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические травмы. Раны

Методическая разработка практического занятия

ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом процессе

РАЗДЕЛ:  МДК.02.01 Сестринский уход при различных

заболеваниях и состояниях

Сестринская помощь в хирургии

специальность 34.02.01 Сестринское дело, 3 курс

2015

Методическая разработка содержит рекомендации по проведению практического занятия по теме «Местная хирургическая патология и её лечение.  Открытые механические повреждения. Раны» по специальности 34.02.01 Сестринское дело.

В методической разработке представлены цель и задачи занятия, методические рекомендации и необходимые материалы для организации деятельности преподавателя и обучающихся на каждом этапе занятия.

Методическая разработка может быть полезна преподавателям ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел: Сестринская помощь в хирургии.

Пояснительная записка

Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к результатам освоения темы «Местная хирургическая патология и её лечение.  Открытые механические повреждения. Раны», представленными в рабочей программе ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел: Сестринская помощь в хирургии и предназначена для использования на практическом занятии в рамках специальности 34.02.01 Сестринское дело базового уровня подготовки.

 В соответствии с ФГОС СПО и рабочей программой по междисциплинарному курсу, после изучения данной темы студент должен знать:

1. Клинические признаки ран.

2. Виды ран.

3. Виды заживления ран

4. Принципы первичной хирургической обработки раны.

5. Фазы течения раневого процесса и классическое лечение инфицированной раны.

6. Принципы оказания ПМП при ранениях.

7. Меры профилактики раневых осложнений.

8. Меры экстренной профилактики столбняка.

Занятие разработано с учетом принципов проблемного обучения, информационно-коммуникационной технологии и направлено на формирование у студентов общих и профессиональных компетенций.

На первом этапе занятия происходит включение обучающихся в урок, осуществляется мотивация на учебную деятельность. Для актуализации знаний студентам предлагается заполнить матрицу пропусков, содержащей проблемную ситуацию. Этап разбора нового материала проводится в форме беседы с использованием ИКТ. Это обеспечивает вовлечение всех студентов в учебный процесс и способствует развитию клинического мышления обучающихся. С целью  закрепления умения снимать швы, накладывать ИПП, подготавливать  набор для ПХО, организована самостоятельная работа. Решение ситуационных задач и иллюстративного материала вносит разнообразие в учебный процесс, поддерживает познавательный интерес обучающихся к теме занятия. В конце урока для оценки знаний по изученной теме предусмотрено решение тестовых заданий различного уровня сложности. На этапе рефлексии проводится подведение итогов занятия, студентам предоставляется возможность высказать свои впечатления об уроке. Данная форма работы создает положительную установку на выполнение домашнего задания и внеаудиторной самостоятельной работы.

Предлагаемая методическая разработка занятия в полном объеме обеспечена дидактическими средствами обучения, представленными в приложении.

Технологическая карта № 3  

ПМ. 02   Участие в лечебно – диагностическом  процессе

РАЗДЕЛ: МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях.  Сестринская помощь в хирургии.

Специальность       34.02.01 Сестринское дело

Тема занятия  Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны.

 Тип и форма занятия практическое, комбинированное

Продолжительность   270 минут

 Методическая цель занятия: представление опыта применения оценки результатов  обучения  по МДК 02.01. Сестринская помощь в хирургии в рамках реализации модульно-компетентностного подхода.  

Цель занятия: формирование у студентов знаний о местной хирургической патологии  и  её лечении.

Задачи занятия:

Образовательные познакомить студентов с разными видами ран  основными принципами ПХО, научить обрабатывать и снимать швы, накладывать ИПП  больным с раневой поверхностью;

Развивающие способствовать развитию умения сравнивать, обобщать анализировать, развивать клиническое мышление;

Воспитательные способствовать  формированию внимательного, доброжелательного отношения к пациентам;  воспитывать чувство ответственности и профессионального долга;

Студент должен знать:

- Клинические признаки ран.

- Виды ран.

- Виды заживления ран

- Принципы первичной хирургической обработки раны.

- Фазы течения раневого процесса и классическое лечение инфицированной раны.

- Принципы оказания ПМП при ранениях.

- Меры профилактики раневых осложнений.

- Меры экстренной профилактики столбняка.

Студент должен уметь:

- Составлять набора инструментов (для ПХО ран, для наложения и снятия швов).

- Осуществлять сестринский процесс у пациентов с различными ранами.

- Оказывать ПМП при ранениях.

- Осуществлять снятие швов.

- Накладывать окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе

Студент должен  иметь практический опыт:

-      осуществления инфекционной  безопасности в хирургическом отделении при работе с перевязочным материалом;

• осуществления ухода за пациентами при различных заболеваниях и состояниях;

Формируемые компетенции ОК 2., ОК 3., ОК 4., ОК 5., ОК 6., ОК 7., ОК 8., ПК 2.1., 2.2., 2.3., 2.4., 2.6., 2.7., 2.8.         

Методы обучения:   частично - поисковый, элементы информационно – коммуникационной  технологии, решение ситуационной  задачи, матрицы, тестов;

Междисциплинарные связи:

Методическое оснащение:

- рабочая программа и КТП ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом процессе РАЗДЕЛ:  МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Сестринская помощь в хирургии,

- методическая разработка занятия по теме «Местная хирургическая патология и её лечение.  Открытые механические повреждения. Раны».

- учебник Сестринское дело в хирургии А. Кузнецова, Р/на Дону, Феникс 2002,

- мультимедийная презентация «Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны».

Материально-техническое обеспечение:  ноутбук, проектор, экран.

План проведения занятия

1.  Организационный момент: Проверка  внешнего вида студентов, готовность к занятию (учебников, ручек тетрадей); регистрация отсутствующих  – 2 минуты.

2.   Мотивация Обращение к студентам: «Хирург может блестяще выполнить операцию, но  без тщательной подготовки пациента к операции и ухода в послеоперационном периоде  все усилия врача будут сведены к нулю. Деятельность м/с   после поступления пациента в хирургическое отделение после ранения мягких тканей направлена на правильную подготовку  пациента к оперативному вмешательству, инструментария, операционного блока для снижения риска развития ВБИ»

Преподаватель сообщает тему,  цель занятия, ОК и ПК. Знакомит с ходом занятия, сроками выполнения заданий, системой выставления оценок (Студенты слушают, записывают в тетради тему и цель занятия) – 3 минуты.

3.  Актуализация познавательной деятельности:  Преподаватель предлагает студентам заполнить матрицу с пропусками. Приложение 1,2 (слайд 3-5). Студенты заполняют матрицу и с помощью ТСО проверяют правильность выполнения задания, преподаватель корректирует, дополняет ответы – 10 минут. 

4. Разбор нового материала  тема: Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны. Приложение 3

 В процессе разбора нового материала с помощью ТСО,  преподаватель обращается к студентам с вопросами, побуждает их к диалогу. (Студенты слушают, отвечают на вопросы, конспектируют в тетради) – 20 минут.

5.       Обучение манипуляционной технике: 

- Демонстрация манипуляций преподавателем с объяснением каждого этапа - 20 мин

Содержание: Составление набора инструментов (для ПХО ран, для наложения и снятия швов). Осуществление снятия швов. Накладывание окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе. Приложение 4

- Самостоятельная работа  - 125 мин

Отработка манипуляций малыми группами. С последующим оцениванием и коррекцией умений.

- Решение ситуационной задачи по оказанию ПМП при ранениях.  Осуществление сестринского процесса у пациентов с различными ранами.– 20 мин. Приложение 5,6

- Решение иллюстративного материала,  творческая форма работы.  Студенты  выбирают из иллюстративного материала инструменты определенных групп с помощью учебника. После решения проводят взаимоконтроль. (Сдают преподавателю)  - 20 минут.  Приложение 7,8

6.Заключительный контроль методом тестирования. Преподаватель выводит на экран задания в тестовой форме. Знакомит с инструкцией их выполнения. (Студенты подписывают бланки.  Письменно фиксируют ответы в бланке. После решения проводят взаимоконтроль. Сдают преподавателю) - 20 минут. Приложение 9,10

7. Подведение итогов занятия. Рефлексия. Оценивается работа группы в целом и каждого студента с обоснованием оценок с последующим выставлением в сводную таблицу. Отмечаются  активные студенты,  (студенты анализируют свою работу) – 8 минут.  Приложение 11,12

8. Домашнее задание: преподаватель сообщает домашнее задание по учебнику Стецюк В. стр.176, Кузнецов А. стр.  350:  повторить инструменты для лапаротомии – 2 минуты 

Задание для самостоятельной  внеаудиторной работы:  Студенты составляют ментальную карту с распределением групп инструментов для лапоротомии, трепанации, ампутации, трахеостомии.

Преподаватель В.И. Чудова

Приложение 1

Заполните матрицу (пустую таблицу)

Приложение 2

Эталоны ответа к матрице (пустая таблица)

Приложение 3

Открытые механические повреждения (раны)

Рана - открытое механическое повреждение кожи, слизистой оболочки, глубжележащих тканей и органов, характеризующееся болью, зиянием, кровотечением и нарушением функции. В зависимости от локализации и вида раны каждый из этих признаков может быть выражен сильнее или слабее.

В ране различают края, стенки, дно и полость. Края ее представлены кожей, стенки - фасциями, рыхлой соединительнотканной клетчаткой, мышцами и другими тканевыми структурами; дно, в зависимости от глубины и локализации раны, может быть представлено мягкими тканями или костями. Колотые и пулевые раны имеют раневое отверстие и нередко извилистый раневой канал. В тех случаях, когда рана имеет входное и выходное отверстие, ее называют сквозной, если ранящий предмет проникает в анатомическую полость, рану называют проникающей.

Нанесение раны сопровождается сильной болью, последующим развитием патологической реакции, а также более или менее значительными местными и общими функциональными нарушениями и токсико-инфекционными явлениями. В связи с этим выделяется понятие раневая болезнь.

Течение и исход раневой болезни зависят от обширности повреждения, характера раневой инфекции, величины кровопотери, состояния организма и его реактивности. Раневая болезнь протекает более тяжело в тех случаях, когда в ране имеется обширная зона размозженных денервированных тканей и содержатся патогенные микробы.

Виды ран. Различают три основных вида ран: операционные, случайные и огнестрельные. Последние два вида ран всегда инфицированы, т. е. бактериально загрязнены и в большинстве случаев содержат значительное количество мертвых тканей. Операционные раны являются, как правило, асептическими. Они заживают без признаков инфекции в минимально короткие сроки по первичному натяжению, без нагноения и содержат минимальное количество мертвых тканей. В тех случаях, когда оперативное вмешательство связано со вскрытием инфекционных очагов, таких, например, как абсцессы, флегмоны, операционные раны оказываются инфицированными и содержат большее или меньшее количество мертвых тканей. Такие раны заживают, так же как случайные и огнестрельные, более длительно по вторичному натяжению с более или менее выраженным нагноением.

Случайные и огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета и механизма повреждения подразделяются на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные и отравленные.

Колотая рана наносится острым или тупым предметом (гвоздь, проволока, прут железа, сук дерева и т. д.). Колющие предметы с острым концом легко раздвигают ткани; тупые с шероховатыми поверхностями надрывают их, раздавливая и размозжая по ходу раневого канала. Колотая рана имеет узкий, извилистый, иногда очень глубокий раневой канал, проникающий в какую-либо полость, внутренний орган или крупный кровеносный сосуд. В связи со слабым зиянием или его отсутствием кровотечение наружу бывает лишь в момент извлечения колющего предмета, а затем кровь изливается в ткани, образуя гематомы, или вытекает в анатомическую, например в брюшную, полость, что приводит к летальному исходу. Другая опасность колотых ран связана с внесением в глубину тканей микробов, что при отсутствии выделения из раны экссудата создает опасность развития тяжелой инфекции.

Резаная рана наносится острым предметом в процессе операции или случайно, она характеризуется кровотечением, относительно небольшим количеством мертвых тканей, хорошо выраженным зиянием при наибольшей ширине и глубине в середине ее длины. Чем острее ранящий предмет, чем меньше в ране мертвых тканей, тем благоприятнее протекает ее заживление и меньше условий для развития раневой инфекции.

Рубленая рана в зависимости от остроты рубящего предмета может содержать большее или меньшее количество мертвых тканей. Рана, нанесенная тупым рубящим предметом, имеет признаки ушиба и сотрясения. Кровотечение в таком случае может быть слабее, чем при резаной ране, вследствие разрыва сосудов. Разрушение при рубленой ране более значительное вплоть до повреждения костей и даже отсечения части тела. Зияние и глубина раны значительные.

Ушибленная рана является следствием большой механической силы, воздействующей на ткани тупыми предметами. В зоне воздействия силы происходят разрыв кожи, сильный ушиб мускулов, нервов и других тканей или размозжение их, нередко с переломом костей. Ушибленные ткани пропитаны кровью, лишены кровоснабжения и иннервации, представляют хорошую питательную среду для микробов и способствуют развитию инфекции. Кровотечение при таких ранах незначительное или отсутствует. Возникшая в момент травмирования сильная боль вскоре ослабевает, так как нервные окончания временно теряют способность проводить импульсы (раневой ступор). Зияние краев раны вначале небольшое, затем увеличивается вследствие сокращения мышц.

Рваная рана образуется при отрывном воздействии на ткани остроконечными предметами, действующими касательно, например, когтями хищных животных, железными крючками или колючей проволокой, сучьями дерева и т. д. Поскольку ткани имеют различную эластичность и прочность (легче рвутся мускулы, фасции, затем сухожилия, труднее - кожа), то разрыв бывает неодинаковым. В результате этого рана имеет различную глубину, неправильную форму, стенки и дно представлены мертвыми тканями, края ее неровные, зазубренные, со значительным отрывом кожи, свисающей в виде лоскута. Кровотечение из раны незначительное или отсутствует. Все это создает условия для развития инфекции.
Размозженная рана возникает под действием значительной ушибающей или давящей силы, например гусениц движущегося трактора или в результате сильного сжатия тканей с нарушением целости кожи. Повреждение носит черты грубых анатомических разрушений; ткани и органы размозжены и пропитаны кровью; из раны свисают обрывки фасций, сухожилия. Кровотечение обычно отсутствует, так как разрываются сосуды и быстро наступает тромбоз. В окружности раны обнаруживаются кровоподтеки и ссадины. Боль выражена слабо, что связано с размозжением чувствительных нервных окончаний или более крупных нервов. В связи с большим разрушением мягких тканей и кровоизлияниями создаются обширные некротические фокусы, в которых раневая инфекция быстро развивается. При таких ранах должна осуществляться неотложная хирургическая обработка и окисляющая терапия.
Укушенная рана наносится зубами домашних и диких животных. Особенности и степень повреждения зависят от глубины вхождения зубов и движения челюстей, связанных со стремлением вырвать кусок тканей. Укушенные раны характеризуются ушибом, размозжением и разрывом тканей. Укусы лошади сопровождаются отпечатком резцовых зубов на коже; волк оставляет глубокие разрывы тканей с кусками торчащих мышц и оторванных лоскутов кожи; собаки разрывают кожу и мышцы, оставляя на коже колотые раны от клыков; укусы медведей и волков могут сопровождаться переломами костей. Укушенные раны могут быть заражены вирулентными микробами и даже вирусом бешенства.
Огнестрельная рана возникает при повреждении тканей дробью, пулей, осколком и т. п. При огнестрельном ранении повреждаются ткани не только в зоне непосредственного воздействия ранящим предметом, но и за его пределами, что связано с явлениями бокового удара. При этом эффект разрушения тканей зависит от следующих условий: от массы снаряда, скорости его полета при ударе и быстроты амортизации живой силы снаряда в тканях, т. е. от их биофизического состояния. Чем больше масса и скорость снаряда, тем интенсивнее удар и разрушения.
Важнейшей особенностью всякой осколочной раны является наличие большой зоны поврежденных и некротизированных тканей, а также внесение в глубину тканей возбудителей инфекции и инородных частиц (пыль, земля, стекло, дерево, кирпич и т. п.).В огнестрельной ране различают, по Борсту, три зоны (в сторону от центра раны), имеющие важное практическое значение для понимания патогенеза и выработки способов лечения.
Первая зона (раневого канала) представляет собой раневой канал с размозженными тканями, инородными телами, микробами, сгустками крови.

Вторая зона (травматического некроза) непосредственно окружает раневой канал и примыкает к нему. Распространенность зоны некроза зависит от силы удара: чем сильнее удар, тем больше образуется мертвых тканей.

Третья зона (молекулярного сотрясения, или резерва некроза) является продолжением второй зоны, однако резкой границы между ними не существует. Зона молекулярного сотрясения характеризуется отсутствием некроза, но жизнеспособность тканей? может нарушаться. Об этом свидетельствуют изменения структуры клеточных ядер, протоплазмы, коллагеновых волокон, множественные внутритканевые кровоизлияния и нарушения иннервации. Некоторые ученые различают еще четвертую зону (ареактивную), граничащую со здоровой тканью, в которой наблюдаются тканевый шок, паралич сосудов и своеобразные изменения чувствительной иннервации(Б.М.Оливков).
Края огнестрельной раны неровные, припухшие, с кровоподтеками и краевым некрозом. Если выстрел произведен с близкого расстояния, то можно обнаружить следы ожога и частицы пороха. Огнестрельные раны нередко бывают сквозными и имеют два отверстия. Входное отверстие округлой, неправильно треугольной или звездчатой формы. Выходное отверстие, которое обычно больше первого, часто с разорванными, вывороченными, фестончатыми краями. Раневой канал является продолжением линии полета осколка или пули, но в момент прохождения через ткани они часто изменяют свое направление, и в силу этого получается отклонение (девиация) канала. При соприкосновении с костью или другой плотной тканью осколок иногда рекошетирует, образуя новый канал.
Разбитые и размозженные, лишенные кровоснабжения ткани создают обширную зону некроза, в которой легко развиваются патогенные микроорганизмы. В связи с этим заживление огнестрельных ран часто замедляется, возникают раневые осложнения (затеки гноя, флегмоны) и развивается сепсис.

Отравленные раны, или миксты. В процессе ранения в раны могут попадать ядовитые химические вещества, радиоактивные загрязнения, яды змей, пауков и других ядовитых животных. Такие раны представляют большую опасность и должны подвергаться комплексу хирургической и специальной обработки.

Комбинированные раны как бы сочетают элементы двух или трех вышеприведенных видов ран, например колотой и ушибленной, ушибленной и рваной и т. д. Первая из них называется колото-ушибленной, вторая - ушибленно-рваной раной.
              Описанные выше раны всегда инфицированы, т. е. загрязнены микробами. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и реакции организма, различают: свежие раны, если с момента ранения прошло не более 24-36 ч; воспалившиеся раны, характеризующиеся выраженными клиническими признаками воспаления, и раны, осложненные инфекцией.
Сроки развития раневой инфекции зависят от вида микробов, их вирулентности, наличия подходящей питательной среды и резистентности организма. Наиболее быстро развивается анаэробная (газовая) инфекция.

Симптомы ран.

Боль - возникает мгновенно, в момент ранения, с течением времени постепенно уменьшается. Усиление воспалительных явлений в ране увеличивает болевые ощущения, снижение воспалительной реакции приводит к уменьшению их. Чем обильнее чувствительная иннервация поврежденной ткани, тем сильнее проявляется болевая реакция. Наибольшей болевой чувствительностью обладают кожа, надкостница, брюшина, основа кожи копыта. Ранения паренхиматозных органов не вызывают сильной боли. Интенсивность и продолжительность болевой реакции зависят от локализации раны, характера повреждения, видовой и индивидуальной реактивности животных. Крупный рогатый скот менее чувствителен, чем лошади. Собаки, кошки и свиньи очень чувствительны и могут погибнуть от шока. Значительно реагируют на боль пушные и дикие звери. Половозрелые животные сильнее реагируют на боль, чем молодые. Птицы слабо реагируют на боль даже при значительных повреждениях. Болевые раздражения оказывают влияние на многие функции организма: лимфо- и кровообращение; сокращение сердечной мышцы; дыхание; общую и местную температуру; секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы; желчевыделение, мочеотделение, на жировой, белковый и витаминно-минеральный обмены и пр. Чрезвычайно сильные или длительные боли, возникшие в результате ранения, неблагоприятно сказываются на указанных функциях и могут приводить к необратимым патологическим нарушениям, заканчивающимся иногда смертью животного (шок), если болевая реакция своевременно не будет уменьшена или полностью устранена.

Нарушение функции. При поверхностных ранах функция нарушается незначительно, при глубоких - значительно, что во многом зависит от нарушения целости смешанных нервов, иннервирующих мускулы. Если поврежден нерв одной мышцы, а иннервация других сохраняется, то нарушается функция только данной мышцы. В случае полного повреждения чувствительного нерва наблюдается понижение или исчезновение чувствительности к периферии
от места ранения. При ранении внутренних органов значительно нарушается их функция.

Зияние раны, или расхождение ее краев и стенок, хорошо выражено при резаных, рубленых и рваных ранах, но менее или сов- сем отсутствует у колотых ран. Зияние кожных ран в области суставов и других подвижных мест выражено сильнее, чем в малоподвижной области. Зияние может увеличиваться вследствие развития раневой инфекции, что задерживает нормальное заживление. Уменьшение зияния и количества мертвых тканей является одной из главных задач лечения ран.

Последовательность действий при оказании доврачебной помощи при ранениях:

1. Установить с пострадавшим психологический контакт;
2. Усадить или уложить пациента и вызвать врача или СМП;
3. Остановить кровотечение любым временным способом;
4. Обработать раневую поверхность раны и наложить асептическую повязку;
5. Провести транспортную иммобилизацию;
6. Транспортировать в ЛПУ;
7. Подготовить к приезду скорой помощи обезболивающие средства.

Помните:

• при проникающих ранениях грудной клетки наложить окклюзионную повязку;
• при проникающих ранениях брюшной полости с выпадением внутренних органов последние не вправлять!

Первичная хирургическая обработка (ПХО)

 Основная задача ПХО – перевести инфицированную рану в асептическую.

                                  Рис. 22. Первичная хирургическая обработка раны (схема).

                                        а) – рана до обработки; б)- иссечение краев и дна раны; в)- зашивание раны.

Последовательность действий основных этапов ПХО:

1. ограничение операционного поля стерильным бельём;
2. обработка операционного поля;
3. анестезия;
4. рассечение раны;
5. повторная обработка операционного поля;
6. остановка кровотечения
7. ревизия раневого канала;
8. иссечение краев, дна, стенок раны;
9. наложение швов;
10.  обработка операционного поля после наложения швов;
11. наложение асептической повязки;
12. иммобилизация;
13.  профилактика столбняка;

Экстренная профилактика столбняка по Безредке

1. Внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья ввести 0,1 мл разведенной 1׃ 100 сыворотки.

2. Если проба отрицательная, то через  20 – 30 мин. ввести подкожно в ср.треть плеча  0,1 мл. неразведённой сыворотки.

3. Если проба отрицательная, то через  20 – 30 мин. ввести подкожно или внутримышечно всю оставшуюся неразведённую сыворотку (3000 МЕ) и выдается справка на месяц.

4.Через месяц вводится столбнячный анатоксин 0,1мл. п/к и выдается справка на год, через год ставится аналогично и выдается справка на 10 лет.

Приложение 4

Алгоритм

 «Наложение окклюзионной повязки с помощью ППИ на статисте».

Цель: Прекратить доступ воздуха в плевральную полость.

Показания: Открытый пневмоторакс.

Противопоказания: Гнойничковые заболевания рук м/с.

Оснащение: Состав ППИ, спирт 70%, йодонат 1%, ватно – марлевые шарики, лоток – 2 шт., ножницы, резиновые перчатки, спец.одежда.

Последовательность действий

        Приложение 4

Набор инструментов для ПХО:

Цель: соблюдение асептики и антисептики

Показание: работа  в стерильной зоне

Оснащение:

Для рассечения тканей:

1. скальпель – брюшистый для рассечения плотной ткани
2. скальпель остроконечный - для выкраивания кожного лоскута
3. ножницы тупоконечные – для рассечения плотной ткани
4. ножницы Купера - для рассечения плотной ткани
5. ножницы остроконечные -  для рассечения мягких тканей

Для остановки кровотечения:

1. зажим Кохера – для остановки кровотечения из крупных сосудов
2. зажим Бильрота – для остановки кровотечения из мелких сосудов
3. зажим москит – для остановки кровотечения из  сосудов г\м
4. игла Дешана – для подведения лигатуры под кровоточащий сосуд

Фиксационный, вспомогательный набор:

1. цапки – для удержания белья
2. корнцанг – для подачи перевязочного белья
3. пинцет анатомический - для удержания мягких тканей
4. пинцет хирургический - для удержания плотных тканей
5. зонд пуговчатый – для исследования раневого канала
6. зонд Кохера, желобоватый – для рассечения ткани на нем
7. с-образный крючок – для отведения краев раны
8. крючок многозубчатый остроконечный и тупоконечный - для отведения краев раны

Для соединения тканей:

1. иглы режущие – для налажения швов на плотные ткани
2. иглы колющие – для наложения швов на мягкие ткани
3. шелк – на поверхностные ткани
4. кетгут – на внутриние ткани
5. атравматичная игла – на части лица и головы
6. иглодержатели Гегара и Матье – для удержания игл

Приложение 4

Алгоритм «Снятие швов»

Цель: Профилактика вторичной инфекции

Показания: послеоперационная рана.

Противопоказания: гнойничковые заболевания рук медицинской сестры.

Оснащение: антисептик, спец. одежда, перчатки, маска, 70% этиловый спирт, стерильные ватные шарики и салфетки, пинцеты  в дезрастворе, ножницы, лотки, емкость с дезраствором.

Порядок действий:

Приложение 5

Ситуационная задача № 1

тема «Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны»

для студентов ІІІ курса специальность 34.02.01,  Сестринское дело МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях (сестринская помощь при нарушениях здоровья)

РАЗДЕЛ: Сестринская помощь в хирургии

В послеоперационной палате находится пациент после аппендектомии. К концу вторых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в области послеоперационного шва.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, язык сухой, покрыт белым налетом. В области послеоперационного шва гиперемия, отек, два шва прорезались, температура 37,7, ЧДД 20в мин.,  АД 120/70.

ЗАДАНИЕ

1. Определите проблемы пациента;

2.Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

3.Провести беседу с пациентом о характере и возможных причинах возникшего осложнения.

Приложение 5

Ситуационная задача № 2

тема «Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны»

для студентов ІІІ курса специальность 34.02.01,  «Сестринское дело» МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях (сестринская помощь при нарушениях здоровья)

РАЗДЕЛ: Сестринская помощь в хирургии

В хирургическое отделение поступил пациент с жалобами на боли в области правой голени в результате укуса собаки 30 минут назад.

При локальном осмотре определяется рана в области правой голени, кожа и мышцы разорваны,  на коже колотые раны от клыков, вокруг небольшой отек, гиперемия, пациент напуган, пульс 87 уд.в мин., АД 100/90, температура 36,7мм.рт.ст.

ЗАДАНИЯ

1. Определите проблемы пациента;

2.Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

3.Дайте рекомендации пациенту по профилактике столбняка.

Данное задание способствует овладению общими  и профессиональными компетенциями:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациенте виде, объяснить ему суть вмешательств

ПК 2.3.Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.6. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Время, отведенное на выполнение задания – 5  минут.

Инструкция:

-  прочитайте задачу,  ответьте на задание;

Ход действий:

1. Ознакомьтесь с предлагаемыми  заданием.

2. Ответьте на предлагаемые вопросы с выбором проблем пациента и составления плана ухода и рекомндаций.

Приложение 6

Эталон ситуационной задачи

тема «Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны»

для студентов ІІІ курса специальность 060501,  «Сестринское дело» МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях (сестринская помощь при нарушениях здоровья)

РАЗДЕЛ: Сестринская помощь в хирургии

Проблемы пациента

Настоящие проблемы:

- боль в области послеоперационной раны;

- гиперемия, отек;

- прорезывание 2 швов;

- температура 37,7.

Потенциальные проблемы:

- риск инфицирования послеоперационной раны;

Приоритетная  проблема: прорезывание 2 швов.

Цель краткосрочная: у пациента снизится риск развития прорезывания швов .

Оценка: прорезывание последующих швов прекратилось, гиперемия и отек уменшился. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациентом по профилактике нагноения.

Причинами возникновения нагноения: нарушения гигиены, несоблюдение пастельного режима.

Рекомендации пациенту по профилактике нагноения:

• соблюдать гигиену, ежедневно принимать частично душ прикрывая область повязки, смена загрязненной одежды и пастельного белья по требованию;
• исключить физическую нагрузку для уменьшения риска расхождения швов;
• обеспечить витаминизированное питание для повышения иммунитета.

Приложение 6

Эталон ситуационной задачи

Тема «Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны»

для студентов ІІІ курса специальность 060501,  «Сестринское дело» МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях (сестринская помощь при нарушениях здоровья)

РАЗДЕЛ: Сестринская помощь в хирургии

Проблемы пациента

Настоящие:

- рана в области правой голени,

- кожа и мышцы разорваны,  

- на коже колотые раны от клыков,

- вокруг небольшой отек, гиперемия,

- пациент напуган,

-  пульс 87уд.в мин., АД 100/90, температура 36,7мм.рт.ст.

Потенциальные: риск развития нагноения и бешенства.

Приоритетная: рваная рана в области правой голени.

Цель краткосрочная: у пациента заживление раны, после проведенного врачебного и сестринского вмешательства.

Оценка: раневая поверхность заживет. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациентом по профилактике бешенства.

Причинами возникновения нагноения: нарушения гигиены, несоблюдение пастельного режима.

Рекомендации пациенту по профилактике нагноения:

• соблюдать гигиену, ежедневно принимать частично душ прикрывая область повязки, смена загрязненной одежды и пастельного белья по требованию;
• исключить физическую нагрузку для уменьшения риска расхождения швов;
• обеспечить витаминизированное питание для повышения иммунитета.

Приложение 7

Набор инструментов для ПХО

Выберите номера  инструментов

Впишите названия пропущенных инструментов:

        1        2        3        4        5        6        7        8        9

        11        13                                15                  16

         17

            10            12               14

                                 21        22                                

                                                                  24        25

18        19        20        23                              26      27     28         29

                                                                    30

31         32          33               34              35     36          

37

                                                              38                         39           40            41

І группа – инструменты для разъединения тканей;

 1- скальпель брюшистый; 2- ___________; 3- нож резекционный прямой; 4- нож ампутационный; 5- ножницы ____________; 6- ножницы остроконечные; 7- ножницы Купера; 8- ножницы Рихтера; 9- ножницы сосудистые.

ІІ группа _________________________________________________________

10-11 – зажим Кохера прямой и изогнутый; 12-13 – зажим _____________

14-15 – зажим «москит» прямой и изогнутый; 16- диссектор; 17- сосудистая клемма Блелока.

ІІІ группа ________________________________________________________

18- ___________________; 19- _________________;20- пинцет лапчатый; 21-22- острый и тупой зубчатые крючки; 23- крючок Фарабефа; 24- _______________________; 25- зонд желобоватый; 26- зонд пуговчатый; 27- зонд Кохера; 28- лопаточка Буяльского; 29- ________________; 30- ___________;

V группа – инструменты для соединения тканей. 31- игла Дешана; 32- игла Ревердена; 33- иглодержатель Гегара; 34- ___________________________; 35- иглодержатель ___________; 36- иглы колющие; 37- иглы ____________________; 38 – игла прямая; 39- скобочник Мишеля; 40- _____________________; 41- __________________.

Приложение 8

Эталон ответов

І группа – инструменты для разъединения тканей;

 1 - скальпель брюшистый; 2 - обоюдоострый; 3 - нож резекционный прямой; 4 - нож ампутационный; 5- ножницы тупоконечные; 6 - ножницы остроконечные; 7 - ножницы Купера; 8- ножницы Рихтера; 9 - ножницы сосудистые.

ІІ группа – инструменты кровоостанавливающие

10-11 – зажим Кохера прямой и изогнутый; 12-13 – зажим  Бильрота

14-15 – зажим «москит» прямой и изогнутый; 16- диссектор; 17- сосудистая клемма Блелока.

ІІІ группа  - вспомогательные (фиксационные)

18 - пинцет хирургический; 19 - пинцет анатомический; 20- пинцет лапчатый; 21-22- острый и тупой зубчатые крючки; 23- крючок Фарабефа; 24- крючок остроконечный; 25- зонд желобоватый; 26- зонд пуговчатый; 27- зонд Кохера; 28- лопаточка Буяльского; 29- цапки бельевые; 30- корцанг;

V группа – инструменты для соединения тканей. 31- игла Дешана; 32- игла Ревердена; 33- иглодержатель Гегара; 34- иглодержатель Матье; 35- иглодержатель Трояного; 36- иглы колющие; 37 - иглы режущие; 38 – игла прямая; 39- скобочник Мишеля; 40- пинцет; 41- скобки.

Приложение 9

Тест тема: «Местная хирургическая патология и её лечение.  Открытые механические повреждения. Раны»

Выберите один правильный ответ (тесты 1-5):

1. Колотая рана наносится:

1. топором;
2. саблей;
3. шилом;
4. стеклом.

2. Абсолютный признак раны:

1. кровотечение;
2. боль;
3. снижение гемоглобина;
4.  нарушение функции.

3. Ведущий симптом сквозной раны:

1. повреждение кожи;
2. наличие входного отверстия;
3. наличие выходного отверстия;
4. наличие входного и выходного отверстий.

4. Выберите вторую фаза раневого процесса – это:

1. гидротация;
2. эпителизация;
3. воспаление;
4.  дегитротация.

5. ПХО ран лежит в основе антисептики:

1. химической;
2. механической;
3. физической;
4. биологической.

Выберите несколько правильных ответов

6. Опасность укушенных ран животными:

1. обширная зона повреждения;
2. бешенство;
3. инфицирование;
4. кровотечение;
5. глубокие повреждения.

7. Физические методы лечения гнойных ран:

1. раствор перекиси водорода 3%;
2. повязка с гипертоническим раствором;
3. дренирование раны;
4. УФО
5. ПХО раны;

8. Противопоказания для ПХО раны:

1. шок ІІІ степени;
2.  кровотечение;
3. асептическая рана;
4. гнойная рана;
5. свежеинфицированная рана.

9. Условия для заживления ран первичным натяжением:

1. отсутствие нагноения;
2. сгустки крови в ране;
3. неровные края раны;
4. ровные края раны;
5. отсутствие в ране инородных тел.

10. Общие признаки воспаления гнойной раны:

1. нарастающий отёк;
2. лейкоцитоз;
3. головная боль;
4. боль в области раны;
5. повышение температуры тела.

Дополните.

11. Оптимальный срок проведения ПХО после травмы ___________________________
12. Первая фаза раневого процесса – это _______________________________________

      Установите соответствие (каждый ответ может использоваться один, несколько раз или ни одного).

13.  Задачи І фазы раневого процесса:                   Мероприятия:

      1) Уничтожение микробов в ране                   а) протеолитические ферменты;

      2) Обеспечение оттока экссудата                    б) ПХО;

                                                                                   в) антибиотика в/м;

                                                                                   г) гипертонический раствор;

                                                                                   д) дренирование;

                                                                                   е) вскрытие гнойника.

Установите последовательность действий

14.   Первая доврачебная помощь при ранах:

1. наложение асептической повязки;
2. транспортная иммобилизация;
3.  подготовка обезболивающих препаратов;
4.  выбор способа транспортировки;
5.  остановка кровотечения;
6. психологический контакт;
7. обработка операционного поля.

15.  ПХО ран:

1. наложение асептической повязки;
2. остановка кровотечения;
3. иссечение краев, дна, стенок раны;
4. наложение швов;
5. местная анестезия;
6. ограничение операционного поля стерильным бельем;
7. обработка операционного поля;
8. профилактика столбняка;
9. иммобилизация.

Тестовые задания

Данное задание способствует овладению общими  и профессиональными компетенциями:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ПК 2.3.Проводить диагностику неотложных состояний.

ПК 2.6. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Время, отведенное на выполнение задания – 20 минут.

Инструкция:

-  прочитайте тест на слайде 35 - 37  , выберите правильный ответ (ответы);

-  письменно зафиксируйте ответ в тетради.

Ход действий:

1. Ознакомьтесь с предлагаемыми тестовым заданием.

2. Ответьте на предлагаемые вопросы с выбором правильного(ых) ответа (ов)

3. Бланк с ответами проверяют сами студенты вслух оглашают преподавателю (взаимоконтроль – ответы и критерии выставления оценки представлены на экране).

Приложение 10

Ответы на тестовые задания

по теме: «Местная хирургическая патология и её лечение.  Открытые механические повреждения. Раны» Слайд 5

Приложение  11

Рефлексия

Приложение  12

Оценочная сводная таблица к практическому занятию

 по теме «Местная хирургическая патология и её лечение. Открытые механические повреждения. Раны».

Приложение 4

Набор инструментов для ПХО

Выберите номера  инструментов

Впишите названия пропущенных инструментов:

        1        2        3        4        5        6        7        8        9

        11        13                                15                  16

         17

            10            12               14

                                 21        22                                

                                                                  24        25

18        19        20        23                              26      27     28         29

                                                                    30

31         32          33               34              35     36          

37

                                                              38                         39           40            41

І группа – инструменты для разъединения тканей;

 1- скальпель брюшистый; 2- ___________; 3- нож резекционный прямой; 4- нож ампутационный; 5- ножницы ____________; 6- ножницы остроконечные; 7- ножницы Купера; 8- ножницы Рихтера; 9- ножницы сосудистые.

ІІ группа _________________________________________________________________

10-11 – зажим Кохера прямой и изогнутый; 12-13 – зажим _____________

14-15 – зажим «москит» прямой и изогнутый; 16- диссектор; 17- сосудистая клемма Блелока.

ІІІ группа _________________________________________________________________

18- ____________________________; 19- __________________________________________;

20- пинцет лапчатый; 21-22- острый и тупой зубчатые крючки; 23- крючок Фарабефа; 24- _______________________; 25- зонд желобоватый; 26- зонд пуговчатый; 27- зонд Кохера; 28- лопаточка Буяльского; 29- ____________________________; 30- ___________;

V группа – инструменты для соединения тканей. 31- игла Дешана; 32- игла Ревердена; 33- иглодержатель Гегара; 34- ___________________________; 35- иглодержатель ___________; 36- иглы колющие; 37- иглы ____________________; 38 – игла прямая; 39- скобочник Мишеля; 40- _____________________; 41- __________________.

Набор инструментов для наложения и снятия швов

• Корнцанг
• __________________________________________________________________
• __________________________________________________________________
• Ножницы
• Иглы хирургические.

Способы подачи инструментов хирургу

1 –й способ – в руки хирургу.

Скальпель подают рукояткой. Сестра держит его за шейку и лезвие при помощи маленькой салфетки, при этом тупой край скальпеля обращен к ее ладони.

                                             Рис.20. Подача скальпеля

Ножницы подают в закрытом виде кольцами от себя. Зажимы во время подачи должны быть закрыты и подаются кольцами к хирургу. При подаче крючков рабочая часть должна быть направлена в сторону сестры.

Рис. 21. Подача ножниц и крючка

2 –й способ - __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 –й способ – комбинированный, т.е. сочетание первых двух способов.

Рис.21. Снятие узлового шва

Определите последовательность действий при снятие узловых швов

1. взять анатомическим пинцетом за узелок шва и подтянуть его на себя;
2. наложить сухую стерильную салфетку на рану пинцетом;
3. надеть стерильные перчатки;
4. закрепить салфетку одним из способов;
5. обработать послеоперационную рану промокательными движениями раствором йодоната салфеткой на корнцанге;
6. обрезать ножницами нить под узелком;
7. обработать рану салфеткой с йодонатом;
8. снять резиновые перчатки и поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
9. удалить нить из тканей пинцетом;
10. отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Тесты

Выберите один правильный ответ.

1. Операция, проведенная сразу после поступления больного в стационар:

а) экстренная;

б) срочная;

в) плановая;

г) отсроченная.

2. Операция, проведенная по согласованию с больным, после полного обследования:

а) экстренная;

б) срочная;

в) плановая;

г) отсроченная.

3. Операция, при которой полностью удаляется болезненный орган:

а) диагностическая;

      б) радикальная;

      в) паллиативная;

      г) сочетанная.

4. Операция, которая проводится для облегчения состояния больного:

а) диагностическая;

      б) радикальная;

      в) паллиативная;

г) сочетанная.

5. Какое окончание добавляется, чтобы обозначить удаление органа?

а) томия;

б) эктомия;

в) стомия;

г) пексия.

6. Какое окончание добавляется, чтобы обозначить создание искусственного свища?

а) томия;

б) эктомия;

в) стомия;

г) пексия.

7. Как называется удаление конечности?

а)  резекция;

б) ампутация;

в) анастомоз;

г) экзартикуляция.

8. Как называется удаление части органа?

а)  резекция;

б) ампутация;

в) анастомоз;

г) экзартикуляция.

9. Этап операции, когда накладывают швы на разрезанные ткани:

а) оперативный доступ;

б) завершающий этап;

в) протезирование;

г) оперативный прием.

10. Этап операции, когда разрезаются ткани до болезненного очага:

            а) оперативный доступ;

б) завершающий этап;

в) протезирование;

г) оперативный прием.      Установите соответствие.

11.  Группа инструментов                                     Инструменты

1. для разъединения тканей                            а) кровоостанавливающий зажим

2. для зажима тканей                                       б) пинцет анатомический

      3. для расширения раны                                  в) скальпель

      4. для соединения тканей                                г) ножницы

                                                                                 д) крючки Фарабефа

                                                                                 е) зеркало печеночное

                                                                                 ж) иглодержатель

Выберете несколько правильных ответов.

12. Экстренная операция проводится:

а) острый аппендицит;

б) неосложненная грыжа;

в) перфоративная язва желудка;

г) повреждение внутренних органов;

д) доброкачественная опухоль.

13. Плановая операция проводится:

а) острый аппендицит;

б) неосложненная грыжа;

в) перфоративная язва желудка;

г) повреждение внутренних органов;

      д) доброкачественная опухоль.

14. Инструменты, разъединяющие ткани:

а) крючки Фарабефа;

б) скальпель;

в) проволочная пила;

г) роторасширитель;

д) ножницы.

15. Захватывающие инструменты:

а) иглы хирургические;

б) зажим Кохера;

в) пинцет хирургический;

г) иглодержатель;

д) кровоостанавливающий зажим Бильрота.

16. Инструменты для расширения ран:

а) скальпель;

б) рамочный ранорасширитель;

в) крючки 4-х зубчатые;

г) крючки Фарабефа;  

д) корнцанг.

17. Инструменты, соединяющие ткани:

а) иглодержатель Гегара;

б) пинцет анатомический;

в) игла режущая;

г) атравматическая игла;

д) ножницы.

Дополните.

18. Цель радикальной операции _______________________________________________
19. Цель паллиативной операции ______________________________________________

_______________________________________________________________________

20. Экстренная операция проводится не позже чем через ________________с момента поступления больного.

Клинические проявления ран

Дополните.

1. Боль – основная жалоба пострадавшего;

2. __________________________________;

3. __________________________________.

Раневой процесс -  это изменения, происходящие в ране и связанные с ними реакции всего организма.

Общие реакции организма имеют две стадии:

• первая продолжается в течение 1-4 суток после травмы. В этот период повышается температура тела, слабость, снижение работоспособности. В анализе крови - лейкоцитоз, в моче появляется белок. При значительной кровопотере снижается количество эритроцитов, гемоглобин.
• вторая  ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Проходит раневой процесс в определенной последовательности и имеет три фазы:

І фаза – фаза воспаления (1-5-й день);

ІІ фаза - _____________________________________________________________________;

ІІІ фаза - _____________________________________________________________________.

Виды заживления ран:

• заживление первичным натяжением;
• ______________________________________________________________________;
• ______________________________________________________________________.

Вид заживления обусловлен характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.

Классификация ран

Заполните пустые графы

Определите последовательность действий при оказании доврачебной помощи при ранениях:

      1.   остановить кровотечение любым временным способом;

• провести транспортную иммобилизацию;
• наложить асептическую повязку;
• транспортировать в ЛПУ;
• ввести обезболивающие средства.

Помните:

• при проникающих ранениях грудной клетки наложить окклюзионную повязку;
• при проникающих ранениях брюшной полости с выпадением внутренних органов последние не вправлять!

Алгоритм оказания доврачебной помощи при травматической ампутации части конечности

• остановить кровотечение любым временным способом;
• наложить асептическую повязку на культю;
• ввести обезболивающие средства;
• провести транспортную иммобилизацию культи;
• завернуть ампутированную часть конечности в стерильную ткань, поместить её в     полиэтиленовый пакет и туго завязать;
• этот пакет поместить в другой, наполненный кусочками льда, снегом или холодной водой;
• экстренно транспортировать пострадавшего вместе с ампутированным сегментом в ЛПУ;
• при транспортировке в самолете или поезде пакет с ампутированным сегментом поместить в холодильник;
• пострадавшего транспортировать в положении лёжа.

Запрещается:

• ампутированный сегмент промывать водой или другой жидкостью;
• помещать сегмент в консервирующий раствор;
• помещать сегмент непосредственно на лёд, снег или в морозильную камеру;
• пакет с ампутированным сегментом должен быть подвешен (не класть!).

Для большинства случайных ран ведущим методом лечения является первичная хирургическая обработка (ПХО). Основная задача ПХО – перевести инфицированную рану в асептическую.

                                  Рис. 22. Первичная хирургическая обработка раны (схема).

                                        а) – рана до обработки; б)- иссечение краев и дна раны; в)- зашивание раны.

Определите последовательность действий основных этапов ПХО:

1. обработка операционного поля;

• ограничение операционного поля стерильным бельём;
• повторная обработка операционного поля;
• профилактика столбняка;
• наложение асептической повязки;
• наложение швов;
• анестезия;
• иссечение краев, дна, стенок раны;
• ревизия раневого канала;
• иммобилизация;
• рассечение раны;
• остановка кровотечения.

Экстренная профилактика столбняка по Безредке

Дополните.

1. Внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья ввести 0,1 мл разведенной 1׃ 100 сыворотки.

2. Если проба отрицательная, то через _______мин. ввести подкожно в __________

    _______________________________мл. неразведённой сыворотки.

3. Если проба отрицательная, то через _______мин. ввести подкожно в __________

    _________________________или внутримышечно всю оставшуюся неразведённую сыворотку (3000 МЕ).