Современные проблемы внутрибольничного инфицирования
статья на тему

Современные проблемы внутрибольничного инфицирования

На сегодняшний день проблема внутрибольничного инфицирования стоит очень остро, и навыки и понятия защиты у медицинских работников должны прививаться еще на этапе обучения в ВУЗе или СУЗе. Одной из задач учебного заведения является подведение студентов к глубокому пониманию ответственности за распространение ВБИ.

И, если говорить о защите пациента от ВБИ, то это соблюдение элементарных правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария, а защита персонала – это сложная многоступенчатая система, которая включает в себя использование средств защиты, безопасную утилизацию отработанного материала, вакцинацию, превентивную профилактику, скрининг медработников.

Внутрибольничные инфекции (нозокомиальные инфекции) – инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за мед помощью в ЛПУ. ВБИ возникает в 6 % случаев обращения в ЛПУ.

Проблема ВБИ уходит корнями в далекое прошлое, в то время, когда появились первые роддома и больницы. На протяжении длительного времени основные усилия сосредотачивались на разработке мер профилактики заражений пациентов (1997-1999г – зарегистрировано 50 тыс случаев, но по расчетам их число должно приближаться к 2,5 млн).Медперсоналу же не уделялось должного внимания.

Известно, что вместо известной эмблемы медиков (чаша со змеёй) первоначально предлагалась другая – рука с тающей свечой и девиз: «Служа другим, сгораю сам». И поныне огромное число медиков, самоотверженно спасая жизни миллионам людей, подвергаются опасности инфицировании . Выявляются неблагоприятные тенденции профессиональной заболеваемости.

По данным Федерального Центра Госкомэпиднадзора, темпы роста профессиональных заболеваний медработников за последние 10 лет (1999-2009 г0ды) составил 238,8% (1.5 случаев на 10.000 работающих медиков).

Ведущим фактором, обуславливающим возникновение профессиональных заболеваний (70%) являются биологические агенты.

Передача инфекции больничному персоналу от больного.

Первое место среди них занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится 67,7% профзаболеваний. Исследования, проведенные рядом авторов, указывают на высокую заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений – в 9 раз выше, чем у населения.

По данным Тюменского областного бюро судебно0медицинской экспертизы, на протяжении 1999-2007 годов заболеваемость туберкулеза органов дыхания у персонала этого учреждения непрерывно возрастала и достигла 5840 на 100 тыс работающих.

Огромной проблемой здравоохранения стали гемотрансмиссивные инфекции, насчитывающие более 30 нозоформ. Особо выделяют вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию.

Широкое распространение этих инфекций обуславливается частым использованием инвазивных процедур. Количество инвазивных вмешательств постоянно возрастает. При этом у медицинского персонала существует реальная опасность заражения гемотрансмиссивными инфекциями.

Опасность таят рутинные процедуры, например взятие крови у пациента и инъекции.

Н.Н.Филатов и  И.А.Храпунов в 200 клинико-диагностических лабораториях проследили путь от взятия крови до ее утилизации. Данные азопирамовой пробы свидетельствовали о широкой контаминации окружающей среды: поверхности рабочего стола, жгута, подушечек. Лишь при вакуумном взятии крови пробы дали отрицательный результат. Но вакуумный метод только внедряется в нашей стране. На современном этапе следует больше внимания уделять дезинфекционным мероприятиям в процедурных кабинетах и режиму стерилизации.

Еще одна рутинная процедура – инъекции. По данным ВОЗ, в странах с высоким и среднем уровнем дохода ежегодно проводится до 12 млрд инъекций. Из-за широкого использования и практики их проведения, не удовлетворяющей требованиям безопасности, каждый год регистрируется от 8 до 16 млн случаев гепатита В, от 2-4,5 млн. случае гепатита С, и от 75 тыс. до 150 тыс. ВИЧ-инфекций.

В 2003 году под эгидой ВОЗ и 80 медицинских учреждений 8 субъектов РФ была проведена оценка качественных показателей безопасности инъекций при вакцинопрофилактике. При положительной оценке работы в целом в рекомендациях указывалось на целесообразность отказа от любых ручных манипуляций с использованными шприцами и иглами (ручное отделение иглы от шприца, промывание, замачивание). Только в тех случаях, когда проводится вторичная переработка пластмассовых шприцев (модус нашей страны), иглу извлекают из шприца, используя специальные устройства (извлекатели и рассекатели), дезинфицируют и хранят в отдельных контейнерах. Но отделение иглы от шприца, дезифицирование инъекционного инструментария в медучреждениях не практикуется в большинстве стран мира в силу высокого риска заражения медицинского персонала. Использованный шприц сразу помещается в контейнер с плотной крышкой.

А как часто медперсонал в процессе работы ранит руки иглами, режущими инструментами. По данным ALTER в западных странах из 8 млн работников более 2 тысяч ранят иглой кожные покровы, некоторые неоднократно в течение года. Половина случаев приходится на медицинских сестёр.

Налаживание системы учета и регистрации травм в ЛПУ совершенно очевидна, она является основой проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. При анализе данных журнала травм и аварий в одной из больниц Санкт-Петербурга оказалось, что на первом месте были травмы с проколом перчаток и повреждением кожных покровов (69%), на втором – попадание биоматериала на слизистые (22%), на третьем – прокол перчаток без повреждения кожи (9%)

По данным Центра по контролю над заболеваемостью (США), риск заражения при уколе рук инфицированной иглой или порезе составляет при гепатите В – 3-30%, при гепатите С – 1,8 %, ВИЧ-инфекции – 0,3-0,5%.

В связи с высокой заболеваемостью ВБИ медицинским персоналом возникает необходимость в разработке Программы биологической безопасности медперсонала как важной части Программы профилактики ВБИ. Важно включить следующие основные положения (Е.П. Ковалева и Н.А. Сёмина):

• Обучение персонала
• Скрининг персонала на наличие инфекций при приеме не работу и в период работы
• Обеспечение безопасности рабочего места
• Овладение стандартной технологией выполнения процедур
• Определение процедур, связанных с высоким риском инфицирования
• Внедрение новых технологий
• Эффективное обеззараживание инструментария
• Использование вакуумных систем для забора крови
• Обеспечение персонала средствами индивидуальной защиты
• Диспансеризация персонала и создание банка данных
• Вакцинация персонала против гепатита В, дифтерии, столбняка и др.
• Проведение экстренной профилактики при аварийных ситуациях
• Определение обязанностей администрации больницы .

Остановимся на некоторых положениях Программы.

1. Обучение персонала.

При обучении врачей, среднего и младшего персонала должен соблюдаться принцип непрерывности. Т.е. обучение включает додипломную и последипломную подготовку, на рабочих местах, семинарах, в НИИ, мед структурах Роспотребнадзора, ЛПУ.

2. Скрининг.

Должен осуществляться при приеме на работу, в плановом порядке по эпидемиологическим показаниям.

При приеме на работу обязательна проверка на :

• Туберкулез (флюорография 1 раз в год)
• Кровь на сифилис, гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию (далее 1 раз в год).

В родовспомогательных учреждениях персонал проверяют на гонорею.

3. Обеспечение защитной одеждой.

Защитная одежда имеет свою специфику для разных нозоформ и различных типов стационара. Для процедур высокого риска при ряде инфекций требуются халаты, шапочки, бахилы  нетканевые, непромокаемые.

Требуются маски, очки, экраны при инвазивных процедурах, маски при обработке использованной или загрязненной одежды.

При таких инфекциях как ТОРС или атипичная пневмония, нужны не обыкновенные маски в 4 слоя, а респираторы типа 95.

4. Эффективное обеззараживание инструментария.

Заповедью должны стать положения:

• Не снимать иглу с использованного шприца
• Не надевать колпачок не иглу шприца (при надевании колпачка на иглу заразилась лихорадкой Эбола и умерла в 2004 г лаборанка  г. Новосибирска. Она работала над созданием вакцины против лихорадки Эбола).
• Собирать упавшие иглы магнитом
• Не сгибать, не ломать иглы, не отделять их от шприца
• Иглы со шприцем помещают в непромокаемые непрокалываемые контейнеры.

Запрещается на работе:

• «Пептирование» ртом. При насасывании ртом исследуемого материала много лет тому назад заразилась и заболела второй раз легочной чумой сотрудница противочумного института Н.К. Завьялова. Единственный человек в мире дважды переболевший первичной легочной чумой.
• В служебном помещении принимать пищу, пить, курить, пользоваться косметикой, надевать и снимать контактные линзы.

При реальной угрозе заражения, в частности при аварийных ситуациях, прибегают к экстренной профилактике, превентивному лечению антибиотиками, химиопрепаратами, иммуноглобулинами. Цель экстренной профилактики – прервать инфекционный процесс в инкубационном периоде до появления первых признаков болезни. Важно начать профилактику в первые 24 часа.

Экстренная профилактика, или превентивное лечение.

Несколько слов о вакцинации.

Нельзя забывать о необходимости прививать 1 раз в 10 лет мед работников от дифтерии и столбняка. Непривитых против краснухи целесообразно иммунизировать живой вакциной. В связи с Программой ликвидации кори в РФ к 2010 г и принятым Главным государственным санитарным врачом России Постановлением от            09.03.2004.г №13 «Об усилении мероприятий по профилактике кори» предусмотрено проведение дополнительной массовой иммунизации против кори лиц до 35 лет, не болевших корь и не привитых коревой вакциной. Первоочередное внимание уделяется медперсоналу.

В связи с потенциальной опасностью биотерроризма службы здравоохранения США, Канады, Германии привлекают внимание к вакцинации против натуральной оспы. Вопрос о возобновлении вакцинации против оспы, прежде всего медицинских работников, обсуждается и в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ.

Для того, чтобы минимизировать риск внутрибольничного инфицирования, медицинский персонал должен быть хорошо обучен и сознавать опасность риска заражения, а в случае внештатных ситуаций – важность своевременного уведомления об инциденте. Медицинский работник, получивший травму иглой или острым инструментом должен немедленно обработать рану и информировать руководство о случившемся. Вместе с госпитальными эпидемиологами в зависимости от конкретной ситуации принимается решение о необходимости наблюдения, лабораторного обследования или экстренной профилактики. 

Разработанный комплекс мер защиты медицинского персонала нельзя считать совершенным. Тем не менее, при скрупулезном выполнении всех мероприятий уже сейчас предоставляется возможность достичь положительных результатов. Весьма показательны в этом отношении данные о заболеваемости медработников, имевших дело с больными ТОРС (атипичная пневмония). ТОРС прокатился с 1 ноября 2002 года по 2 июня 2003 года по 29 странам разных континентов. Удельный вес медицинских работников, вовлекавшихся в эпидемический процесс, существенно разнился по странам. В Азиатском регионе – 40-70%, а в США – 3%.

Совершенно очевидна необходимость совершенствовать Программу биологической безопасности медицинского персонала от ВБИ. Персонал должен иметь право на безопасные условия труда, а в случае возникновения заболевания, связанного с профессиональной деятельностью,  -  право на компенсацию ущерба, причиненного здоровью.

Программу биологической безопасности медицинского персонала правомерно рассматривать как важную часть Программы профилактики ВБИ.

Используемая литература.

1. Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В., Семина Н.А. Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников судебно-медицинской экспертизы. Ж. Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2005 г
2. Плотникова Л.М., ХрулеваТ.С., Лебедева Д.В. Медико-демографическая структура медицинского персонала и эффективность использования кадровых ресурсов противотуберкулезных учреждений. Ж. Туберкулез и этиология, 1995 г
3. Филатов Н.Н., Храпунова И.А. Филлипов В.Ю. Основные факторы заражения медицинских работников гемоконтактными инфекциями. Ж. Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2005
4. Храпунова И.А. Проблемы заболеваемости туберкулезом медицинских работников в ЛПУ, Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов, Москва 2000г
5. Инфекционный контроль и биобезопасность. Программа обучения в Санкт – Петербурге 1999-2001 год.
6. Лорант Э. ЕРБ, ВОЗ Оценка безопасности инъекций в РФ, Отчет 2005 г
7. Alter MJ Epidemiology of hepatitis B in the west Semin Liver Dis. 1995 г
8. Е.П. Ковалева, Семина Н.А. Защита медицинского персонала от ВБИ, ж. Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2008 г
9. Сайт www.altmedical.ru/s/sanitarno/htm.