Методическая разработка обследования при заболеваниях органов кровообращения.
методическая разработка на тему

             Государственное бюджетное образовательное учреждение

           среднего профессионального образования города Москвы

               «Медицинский колледж имени Клары Цеткин»

                Департамента здравоохранения города Москвы»  

                                          Методическая разработка

                 по теме: « Субъективное и объективное обследование пациентов    

                                    с заболеваниями органов кровообращения»

                  ПМ. 01 Диагностическая деятельность

                     МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

                   Для специальности 060101 Лечебное дело, углублённый уровень

                   подготовки для студентов II курса

                                                 2013г

Утверждено на цикловой комиссии спецдисциплин  №1

Протокол №_______________ от «________________» 2013г

Председатель ЦМК  спецдисциплин №1  Фролькис Л.С.

Автор: Кульченкова А.А.

Рецензенты:

Преподаватель терапии высшей категории МК им К. Цеткин—Фролькис Л.С.___________

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук,

 ГВВ №2—Головина Ольга Владимировна____________________

               Пояснительная записка к методической разработке.

Для повышения уровня компетенции будущих  специалистов—фельдшеров скорой медицинской помощи необходим учебный комплекс документов для проведения практических занятий по профессиональному модулю ПМ 01, который должен включать в себя пояснительную записку, теоретический материал для усвоения обучающимися, перечень вопросов и практических манипуляций, алгоритмы выполнения практических манипуляций, сопровождаемые наглядными рисунками, помогающими лучше усвоить выполнение практических манипуляций, эталоны клинических анализов крови и мочи, перечень рекомендуемой литературы, критерии оценки знаний и практических умений.

Материал полностью охватывает всю тему по профессиональному модулю и соответствует рабочей программе. К каждому заданию имеются эталоны ответов в виде принятых алгоритмов выполнения манипуляций, нормативные показатели клинических анализов. В данный материал входят критерии оценки знаний и практических умений, каждый вид деятельности оценивается по 5-ти бальной системе, общая оценка за занятие складывается из оценок по всем перечисленным видам деятельности.

Материал составлен профессионально и методически грамотно, на уровне современных психолого-педагогических и профессиональных требований, представляет всеобъемлющее, логичное и последовательное руководство для преподавания соответствующей дисциплины. Составленную методическую разработку можно рекомендовать для изучения материала по профессиональному модулю и изучения материала по пропедевтике и в дальнейшем использовать в будущей профессии фельдшера.

                                             Рецензия

на методическую разработку для преподавателя  по теме:

«Субъективное и объективное обследование пациента при заболеваниях органов кровообращения»

П.М.01 «Диагностическая деятельность»

МДК 0101 «Пропедевтика внутренних болезней»

Специальность «Лечебное дело» 060101

Данная методическая разработка является пособием для проведения практического занятия для преподавателей. Рецензируемая методическая разработка изложена на 40 страницах компьютерного текста, включает в себя методический блок, информационный блок в виде таблиц и опорного конспекта, сопровождаемый рисунками, терминологический словарь по теме, алгоритмы выполнения манипуляций.

В методической разработке определены цели занятия, которые сформулированы в терминах деятельности (уметь). Имеется план занятия с хронокартой. Дозировка времени на каждый этап продумана.предусмотрено материально-техническое обеспечение занятия в  виде схем, собственных учебных пособий, раздаточного материала, алгоритмов выполнения манипуляций, бланков лабораторных анализов. Манипуляции снабжены рисунками, на которых показан ход выполнения манипуляций.

Представлен большой список литературы. В пособии предусмотрен входной контроль уровня знаний в виде фронтального опроса с эталонами ответов. Достаточно отводится времени на самостоятельную работу обучающихся, для освоения практическими навыками—правилами выполнения осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Для закрепления полученных знаний предусмотрено решение ситуационных задач на выявление симптомов и синдромов заболеваний эндокринной системы. Ответы на поставленные задания требуют знания изученного материала.

Прилагаются эталоны ответов и критерии оценки. В целом методическая разработка написана профессионально и методически грамотно и представляет логичное и последовательное руководство для проведения практических занятий по пропедевтике клинических дисциплин, а также при отработке пропущенных занятий или самоподготовки.

Преподаватель высшей квалификационной категории МК им.К.Цеткин

Фролькис Л.С._____________________________

Рецензия на методическую разработку для преподавателей по теме:

«Субъективное и объективное обследование пациентов при заболеваниях органов кровообращения»

Профессиональный модуль 01. «Диагностическая деятельность»

МДК 0101 «Пропедевтика внутренних болезней»

Специальность: «Лечебное дело» 060101

Автор: преподаватель Кульченкова А.А,

Данная методическая разработка является пособием для проведения практического занятия по ПМ 01—« Диагностическая деятельность», МДК 0101—«Пропедевтика внутренних болезней», по теме: «Субъективное и объективное обследование пациентов при заболеваниях органов кровообращения».

Методическая разработка включает 40 страниц компьютерного текста. Определены цели занятия, имеется план занятий с хронокартой, список используемой литературы. в методической разработке отражено: необходимый учебный материал для обучающихся, ситуационные задачи на выявление синдрома заболеваний органов кровообращения, алгоритмы выполнения манипуляций по исследованию органов кровообращения (осмотр, пальпация грудной клетки, определение относительной и абсолютной тупости сердца, аускультация сердца, схема написания истории болезни. Алгоритмы выполнения манипуляций сопровождаются рисунками, помогающими обучающимся  выполнить практическую манипуляцию.

В большом объёме представлена  самостоятельная работа обучающихся: освоить написание истории болезни, карты вызова бригады скорой помощи, приобрести навыки осмотра грудной клетки, определение относительной и абсолютной сердца, аускультации сердца. данная методическая разработка помогает в проведении практического занятия преподавателю, а обучающимся  изучить необходимый материал, овладеть методами обследования пациента, что необходимо в дальнейшей работе фельдшера скорой медицинской помощи.  

Рецензент:  кандидат медицинских наук, врач высшей категории  ГВВ№2

    Головина Ольга Владимировна ________________________________

                                                 Содержание.

                                1. Методический блок

                                2.Информационный блок

                                3. Блок контроля

                                4. Приложение

                                  Методический блок

                                Введение (мотивация)

Для того, чтобы поставить правильный диагноз заболевания, необходимо тщательно провести субъективное и объективное обследование пациента, научиться методике опроса пациента, осмотра, правилам пальпации, перкуссии, аускультации, уметь правильно интерпретировать результаты лабораторного и инструментального исследования. Только при совокупности этих данных можно точно диагностировать то или иное заболевание. Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены среди населения и являются одной из первых причин смертности. Фельдшеру, работающему на скорой помощи приходится часто сталкиваться с данной патологией. Правильно назначенное лечение—это результат точной диагностики заболевания, и поэтому необходимо научиться методам обследования пациента, знать основные симптомы и синдромы при сердечно-сосудистой патологии.

Как провести обследование пациента при заболеваниях органов системы кровообращения и поставить правильный диагноз  посвящена данная методическая разработка.

Результатом освоения программы профессионального модуля является овладение обучающими одним из видов профессиональной деятельности—диагностической деятельностью, и в том числе следующими (ПК) и общими (ОК) компетенциями.

ПК1.1—Планировать обследование пациентов различных возрастных групп

ПК 1.2—Проводить диагностические исследования

ПК 1.3—Проводить диагностику острых и хронических заболеваний

ПК 1.7—Оформлять медицинскую документацию

*Тема занятия—«Субъективные и объективные методы исследования пациента при заболеваниях органов кровообращения»

*Количество часов—270мин

*Вид занятия, место проведения—практическое, проводится в кабинете доклинической практики

*Тип занятия—комбинированное

*Цели занятия:

1) Учебные:

Уметь провести субъективное и объективное обследование пациента при заболеваниях органов кровообращения.

Знать методику общего и детального осмотра пациента, методику пальпации, перкуссии и аускультации.

2) Развивающие: развивать способность к клиническому мышлению, уметь проанализировать данные обследования пациента для постановки диагноза.

3) Воспитательные—формировать ответственный подход к обследованию пациента, учитывая все принципы деонтологии.

                             Хронокарта занятия

Оснащение занятия:

На бригаду:

1.Видеодвойка (телевизор с DVD)

2.Видеофильм—«Методы обследования пациентов»

3.Аудиозапись—«Тоны сердца, шумы. Аритмии»

На двух студентов:

1.Тонометры—5штук

2.Фонендоскопы—10штук

3.Раздаточные материалы:

*Методические пособия по теме: «Обследование пациентов при заболеваниях органов кровообращения с алгоритмом выполнения манипуляций»

* Схема истории болезни—5штук

*Бланки лабораторных анализов—5 штук  

Методы и приёмы

*Объяснение нового материала

*Самостоятельная работа по выполнению манипуляций, используя методические пособия

*Проведение устного и письменного опроса

*Для закрепления учебного материала—просмотр видеофильма   «Методы обследования пациента», прослушивание аудиокассеты—«Тоны сердца, шумы, аритмии».

Межпредметные связи

Общая цель:  После изучения данного методического пособия обучающийся может самостоятельно провести обследование пациента с заболеваниями органов кровообращения.

                          Самостоятельная работа студентов

Внеаудиторная самостоятельная работа

   1. Составить алгоритм обследования пациента с заболеваниями органов кровообращения

Схема обследования дана в приложении

2. Подготовка кратких реферативных сообщений с использованием специальной литературы  и периодической печати. Примерный перечень тем прилагается. Сообщения докладываются на занятии при изучении или при повторении соответствующего раздела с соблюдением регламента времени (6-7мин)

*Тема: Субъективное обследование пациента, значение для диагностики заболеваний органов кровообращения.

*Тема: Объективное обследование пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Значение для диагностики заболеваний органов кровообращения.

*Тема: Значение лабораторно-инструментального исследования для диагностики органов кровообращения.

* Тема: Составить диагностические задачи на выявление синдрома при заболеваниях органов кровообращения.  

                         Работа в кабинете доклинической практики

*Тема: Отработка практических навыков при заболеваниях органов кровообращения: осмотр, пальпация грудной клетки, перкуссия –определение относительной и абсолютной тупости сердца, аускультация сердца друг на друге.

Самостоятельную работу преподаватель может организовать индивидуально или малыми группами, опираясь на уровень подготовленности студентов.

Домашнее задание: отработать практические навыки : пальпацию, перкуссию и аускультацию друг на друге и на родственниках.

      Критерии оценки за занятие:

Оценка ответов на контрольные вопросы: (каждый студент должен ответить на 2 вопроса)

Оценка «5»--если ответ полный и правильный

Оценка «4»--если допущены 1 или 2 неточности

Оценка «3»--если допущено большее количество ошибок

Оценка «2»--если ответ был неправильный

Оценка самостоятельной работы:

Оценка «5»--если обучающийся сумел выполнить практическую манипуляцию согласно алгоритму, при написании истории болезни полно и грамотно использовал изученный материал

Оценка «4»--если обучающийся  допустил 1-2неточности, незначительные нарушения последовательности при написании истории болезни

Оценка «3»--в ответах допущены ошибки при выполнении манипуляций, история болезни составлена нечётко, допущены грубые ошибки.

Оценка «2»--обучающийся не справился с заданием, не усвоил правила выполнения манипуляций, не смог написать историю болезни.

                   Список рекомендуемой литературы для преподавателя:

1.Василенко В.Х., Гребнёв А.Л.—Пропедевтика внутренних болезней.

2.Гришакова Н.А.—Использование активных форм и методов обучения в преподавании спецдисциплин.

3.Довгяло О.Г., Сипарова Л.С.—Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

4. Милькаманович В.К.—Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней.

5. Пропедевтика клинических дисциплин под. ред. А.Н. Шишкина. М.Академия 2008г

6.Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.Медицина  

7. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней/ Т.В.Рябчикова и др.  

   М. ГОУ ВУНМЦ 2008

                    Список рекомендуемой литературы для студентов:

1.Струмынский А.Г.—Основы семиотики заболеваний внутренних органов.Атлас.

2. Шведов В.В., Шапошник И.И.—Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах.

3.Смолева Э.В.—Пропедевтика клинических дисциплин.  

                              Информационный блок

       Методы исследования органов кровообращения

Опрос пациента.

При заболеваниях органов кровообращения появляются

Жалобы:

*Одышка

*Боли в области сердца и за грудиной

*Сердцебиение

*Перебои в работе сердца

*Кашель

*Кровохарканье

*Отёки

*Цианоз

1) Одышка

Необходимо выяснить при каких обстоятельствах возникает. На ранних стадиях сердечной недостаточности после физической нагрузки, позднее и в покое.

Крайняя степень одышки—приступ удушья, развивается приступ сердечной астмы.

2) Боли в области сердца

*Сжимающие—при стенокардии

*Давящие—при инфаркте миокарда

*Колющие—при вегетососудистой  дистонии

Причины болей в области сердца—межрёберная невралгия, повреждения плевры, приступ хронического холецистита, язвенная болезнь желудка, остеохондроз шейного отдела позвоночника.

3) Сердцебиение—ощущение усиленных и учащенных сокращений сердца,  возникает при физической нагрузке, курении, волнении, поражении миокарда, анемии, неврозе, лихорадке, после приёма некоторых лекарств.

Может быть --постоянное,  в виде приступов—пароксизмальная тахикардия.

Ощущение «перебоев»--чувство замирания и остановки сердца, необходимо выяснить , когда возникает (связь с физическими нагрузками)  

4)Кашель, вследствие застоя крови в МКК

Может быть сухой или влажный

Лающий при аневризме аорты

5)Кровохарканье из-за застоя в МКК

Это выделение с мокротой крови, наблюдается при митральном пороке сердца, ТЭЛА, инфаркте миокарда. Профузное кровотечение при разрыве аневризмы аорты.

6) Отёки при застое крови в БКК

Появляются к вечеру на нижних конечностях, вначале на стопах, затем поднимаются выше, утром исчезают ( в начале сердечной недостаточности), затем развивается асцит, гидроторакс, гидроперикард, анасарка. При опросе уточнить количество принимаемой жидкости.

7) Диспептические явления

При венозном застое в печени—увеличение печени, давящие боли в правом подреберье, плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройство стула.

8) Нарушения в ЦНС

Слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон, головная боль, головокружение, повышение температуры при воспалениях(эндокардит, миокардит). При опросе уточнить когда поднимается температура и как долго держится.

                  Анамнез заболевания

Выяснить:

*Когда появились симптомы

*Было-ли  переохлаждение, стресс. Перенапряжение

*Как протекало заболевание

* Как и где лечился, каков результат

*Какие лекарственные средства эффективны

* Выяснит наличие обострений при хронических заболеваниях

                                      Анамнез жизни

*Перенесённые заболевания в детском возрасте и на протяжении жизни, наличие травм, операций

*Выяснить были-ли заболевания: ревматизм, ангина, дифтерия, сифилис

*Каковы условия труда и быта, наличие профессиональных вредностей

*Наследственная предрасположенность –наличие у ближайших родственников таких заболеваний—гипертоническая болезнь, сахарный диабет, психический заболевания и.т.д.

* У женщин—наличие беременностей, чем закончились(роды, аборты), как протекали.

                                         Осмотр

1.Положение

*Положение в постели—лёжа на правом боку ( при выраженной недостаточности кровообращения  возникают неприятные ощущения, если находится на левом боку)

*Положение ортопноэ (сидя, опираясь руками вперёд о твёрдую поверхность). Попытка лечь вызывает удушье.

*Сидя с наклоном вперёд (перикардит)

2. Осмотр кожи и слизистых оболочек

 *Цианоз и акроцианоз—порок митрального клапана, стеноз лёгочной артерии

*Местный цианоз (тромбофлебит)

*Изолированный цианоз головы и шеи (сдавление опухолью)

* Бледность кожных покровов—аортальные пороки, эндокардит, анемии.

*Желтушность—при венозном застое в печени

* «Кофе с молоком»--кожа бледная с лёгкой желтизной при инфекционном эндокардите

* Геморрагии на коже—затяжной инфекционный эндокардит, могут быть высыпания на коже и конъюнктивах(симптом Лукина)

* Подкожно-жировой слой—может быть кахексия(пороки сердца, сердечная недостаточность

               Осмотр области сердца и периферических сосудов.

*Сердечный горб—выступающая деформация в области сердца при аневризме, пороках сердца, за счёт гипертрофии миокарда и полостей сердца, перикардите.

*Верхушечный толчок –виден на глаз у астеников, может быть смещён влево и вниз при гипертонии

*Сердечный толчок—разлитая пульсация при расширении полостей сердца

                          Прочие симптомы

*Увеличение щитовидной железы, «симптом толстой шеи»

*Пульсация сонных артерий—«пляска каротид» (пороки сердца)

*Покачивание головы в такт пульсу «симптом  Мюссе» (порки сердца)

*Расширение вен шеи и рук (опухоль средостения, аневризма аорты)

*Пульсация в надчревной области (гипертрофия правого желудочка)

*Пальцы в виде «барабанных палочек» (врождённые пороки сердца, инфекционный миокардит)

                                   Пальпация сердца

1. Верхушечный толчок—ладонь правой руки кладут на область сердца, почувствовав верхушечный толчок, пальпируют его кончиками пальцев. В норме—верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, на 1-2см кнутри от неё.

Верхушечный толчок может:

*смещён кверху –при асците, метеоризме

*смещен вниз и кнутри—эмфизема лёгких, астеническая конституция

*смещён влево—при гипертонии, недостаточности аортального клапана

*не пальпируется—при экссудативном перикардите и левостороннем плеврите

*усилен—при  гипертрофии левого желудочка

*втягивание грудной клетки—при сращении перикарда с передней грудной стенкой

2.Сердечный толчок—определяют слева от грудины и кнутри от верхушечного толчка. В норме сердечный толчок не определяется, толь у астеников можно обнаружит слабую пульсацию.

3. Симптом  «кошачьего мурлыканья»--дрожание грудной клетки при митральном стенозе на верхушке, при стенозе аорты над аортой

 Пальпация  пульса.

Пульс прощупывают на лучезапястной, височной, сонной, бедренной артериях, нажимая слегка на них. Следует убедиться. Что пульс прощупывается на обеих руках.

Характеристики пульса:

1) Частота—количество пульсовых волн за 1 минуту. В норме частота –60-80 в минуту.

Тахикардия—учащение пульсовых волн

Брадикардия—урежение пульсовых волн

Дефицит пульса—число сердечных сокращений больше, чем количество пульсовых волн на сосуде.  

2) Ритм—в норме пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Экстрасистолия—выпадение или преждевременное появление пульсовой волны

Мерцательная аритмия—беспорядочный пульс

Пароксизмальная тахикардия—высокая частота пульса до200уд/мин.

3) Напряжение—сила приложения руки до полного исчезновения пульса. Чем выше АД, тем большая требуется сила. При умеренном сдавлении—удовлетворительное напряжение.

4) Наполнение—наполнение артерии кровью в момент систолы. Зависит от ударного объёма и ОЦК.

Удовлетворительное—ударный объём 40-50мл

Нитевидный пульс—при низком наполнении артерии кровью  (при кровопотере)

Парадоксальный пульс—уменьшение пульсовых волн при вдохе

Болезнь Такаяси—отсутствие или ослабление пульса на сонных, подмышечных, плечевых артериях.

          Перкуссия сердца

Проводят в горизонтальном и вертикальном положении пациента

Определяют:

Относительная тупость сердца—истинные размеры сердца, проекция на переднюю поверхность грудной клетки.

Определяют три границы—правую, левую, верхнюю.

Правая граница сердца—перкуссию проводят по межреберьям, плессиметр параллельно искомой границе. Вначале определяют нижнюю границу лёгкого по среднеключичной линии—на уровне 6 ребра. Далее поднимаются вверх в 4 межреберье,  плессиметр параллельно грудине, перкутируют по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. В норме—на 1см латеральнее от правого края грудины.

Левая граница сердца—перкуссию начинают от передней подмышечной линии по направлению к верхушечному толчку перкутируя по 5 межреберью. В норме левая граница сердца совпадает с верхушечным толчком или на 1см кнутри от него.

Верхняя граница сердца—перкутируют параллельно рёбрам по окологрудинной линии до притупления перкуторного звука. В норме—верхний край 3 ребра.

Поперечник сердца—измеряют расстояние от правой и левой границ сердца до передней срединной линии. В норме они составляют 3-4см и 8-9см. а поперечник сердца—11-13см.

Абсолютная тупость сердца—участок сердца не прикрытый лёгкими и прилежит к передней грудной стенке. От границ относительной тупости сердца перкутируют внутри до появления тупого звука.

В норме границы абсолютной тупости сердца—правая-- левый край грудины, левая—на 2-2.5см медиальнее верхушечного толчка, верхняя—на 4 ребре.

  Определение границ сосудистого пучка.

Сосудистый пучок состоит из аорты, лёгочной артерии и верхней полой вены, располагается за грудиной. Перкутируют тихой перкуссией по 2 межреберью слева и справа по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с левым и правым краем грудины и ширина его—5-6см.

                               Аускультация.

Это выслушивание тонов сердца, пациент в положении  горизонтальном или вертикальном.

Точки выслушивания клапанов сердца: митральный клапан в точке верхушечного толчка, клапаны аорты—2 межреберье справа, клапны лёгочной артерии—2 межреберье слева, трёхстворчатый  клапан основание мечевидного отростка, 5-я точка Боткина—место прикрепления 3-4ребра к грудине слева—выслушиваются клапаны аорты.

Выслушиваются тоны сердца:

1-й тон систолический—длинный, громкий. Низкий

2-й тон диастолический—(захлопывание полулунных клапанов)—короткий, тихий, высокий

Возможны приглушенные и глухие тоны.

Изменения тонов сердца:

*ослабление первого тона (недостаточность клапанов

*усиление первого тона

*ослабление второго тона

*усиление второго тона (если он сильнее над аортой—акцент второго тона над аортой)

*раздвоение тонов

*ритм галопа (три тона)

Частота и ритм тонов:

*тахикардия (учащение)

*брадикардия (урежение)

*экстрасистолия—появление дополнительных сокращений на фоне нормальной работы сердца

*мерцательная аритмия (беспорядочный ритм)

Шумы сердца:

*внутрисердечные

*органические

Функциональные (анемия, нервное возбуждение)

Шумы звучат при выслушивании:

Систолический шум—Ш-Т

Диастолический шум—Т-Ш

Шумы сердца возникают при сужении или расширении отверстий сердца; повышения скорости движения крови, уменьшения вязкости крови. Необходимо выяснить в какую фазу возникает шум, место наилучшего выслушивания, куда проводится, характер и силу.

Шумы различают по тембру: мягкие , дующие, грубые, скребущие и.т.д.

Шум трения перикарда: не точно совпадает с ритмом, не постоянный усиливается при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперёд.

Аускультация артерий  и вен.

Симптом Траубе—2 тона на бедренной артерии при аортальной недостаточности или двойной шум Виноградова-Дюрозье при надавливании.

Шум волчка (дующий, жужжащий) на ярёмной вене при анемии.

Шум на шее за щитовидной железой при тиреотоксикозе

Измерение артериального давления.

Артериальное давление (АД)—это давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. Различают –систолическое АД, диастолическое АД, пульсовое АД.

Систолическое АД—это максимальное давление в артериях, возникает во время систолы левого желудочка, обусловлено ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД—это минимальное давление во время диастолы сердца, определяется величиной тонуса периферических артериол.

Пульсовое АД—это разность между систолическим и диастолическим АД.

Определяют АД  аускультативным методом Короткова Н.С. с помощью тонометра. Измерение проводят на плечевой артерии, при измерение АД пациент должен находиться в спокойном состоянии, перед измерением не принимать тонизирующие напитки, не курить. Нормальные цифры АД—120/80мм рт ст , АД систолическое выше 140 считается повышенным независимо от возраста.

        Лабораторно-инструментальные методы исследования

1) Электрокардиография (ЭКГ)—показывает основные функции сердца: сократимость, проводимость, возбудимость. Регистрируют биотоки, возникающие на узлах водителей ритма. Используют –стандартные отведения, грудные отведения, усиленные отведения.

2)Проводят обязательное измерение АД

3)Рентгенография грудной клетки

4)Спирометрия

5)УЗИ сердца

6)ОАК

7) Биохимический анализ крови

                                 Блок   контроля

                Контроль знаний обучающихся.

1.  Фронтальный устный опрос.      Предлагаются контрольные вопросы по изученной ранее теме: «Субъективное и объективное обследование пациентов. Обследование пациентов при заболеваниях органов дыхания». Каждый обучающийся должен ответить на два вопроса.

Контрольные вопросы:

1. Провести субъективное обследование пациента(опрос больного).

2.Как собрать анамнез заболевания и жизни пациента? Какое это имеет значение?

3.Как провести осмотр пациента, правила проведения? Виды осмотра?

4. Как провести общий осмотр пациента, что необходимо осмотреть?

5 Что подразумевает детальный осмотр?

6. Что можно определить при пальпации грудной клетки?

7. Какие топографические линии грудной клетки Вам известны?

8.Какие виды перкуссии  известны? Что можно определить при топографической перкуссии грудной клетки?

 9. Как провести сравнительную перкуссию грудной клетки? Для чего она используется?

10.Как провести аускультацию лёгких?

11. Какие дыхательные шумы выслушиваются при аускультации лёгких? Перечислить.

12. Какие основные дыхательные шумы выслушиваются при аускультации органов дыхания?

13. Какие побочные дыхательные шумы можно выслушать при аускультации лёгких?

14.  Когда появляются в лёгких хрипы и как их различают?

15 Дать характеристику сухих хрипов. Когда они возникают? Особенности при аускультации.

16. Дать характеристику влажных хрипов. Когда они возникают? Особенности при аускультации.

17. Что означает термин крепитация? В каких случаях она появляется? Особенности при аускультации.

18. Что означает шум трения плевры? Когда он возникает? Особенности при аускультации.

19.Что такое бронхофония и как её определить? Какие выводы можно сделать при изменении звука при бронхофонии?

20.Дать понятие—симптом и синдром. Назовите основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.

2. Самостоятельная работа  обучающихся.

Самостоятельная работа предусматривает отработку практических манипуляций друг на друге, используя методические пособия и прилагаемые рисунки.

Задание 1.

Провести субъективное обследование  пациента с заболеваниями органов кровообращения:  выявить жалобы, паспортные данные, собрать анамнез заболевания и жизни. Все полученные сведения записать в историю болезни.

Задание 2.

Провести осмотр пациента: общий и детальный (осмотр  грудной клетки). Дать её характеристику.

Задание 3.

Провести пальпацию грудной клетки — определить сердечный и верхушечный толчок. Знать место его нахождения.

Задание 4.

Провести перкуссию грудной клетки—определить относительную и абсолютную тупость сердца.  Запомнить границы относительной и абсолютной тупостей сердца.

Задание 5.

Провести аускультацию сердца, знать точки выслушивания клапанов сердца: митрального, аортального, лёгочной артерии, трёхстворчатого и клапанов аорты в точке Боткина.

Задание 6

Описать тоны сердца, виды аритмий (предварительно прослушав аудиозапись)

Задание 7.

Определить ширину сосудистого пучка и поперечника  сердца.

3. Закрепление изученного материала.

Контрольные вопросы дл закрепления нового материала.

1. Что можно увидеть при осмотре области сердца?

2. Каковы причины возникновения сердечного горба?

3.Чем образован и где локализуется верхушечный толчок? Техника его определения.

4.От чего зависит смещение верхушечного толчка?

5.Какова техника определения относительной тупости сердца?

6.Какова техника определения абсолютной тупости сердца?

7.Как определить поперечник сердца?

8. Как определить ширину сосудистого пучка? Чем он образован?

9.Какова последовательность аускультации клапанов сердца?

10.Каков механизм образования тонов сердца?

11. Каков механизм образования шумов сердца? Их классификация.

12. Какие виды аритмий известны?

13. Какова техника пальпации пульса? Характеристика пульса. Дефицит пульса?

14. Что такое систолическое , диастолическое, пульсовое давление? Техника его измерения.

15. Что определяет электрокардиография (ЭКГ)?

   4.  Подведение итогов занятия.

Критерий оценки ответов на контрольные вопросы.

Каждый студент должен ответить на два вопроса.

Оценка –«5» --если обучающийся полно и правильно ответил на два вопроса.

Оценка—«4»--если обучающийся допустил одну или две неточности

Оценка –«3»--если обучающийся допустил большое количество ошибок

Оценка «2»--если студент ответил неправильно на два вопроса.

Оценка самостоятельной работы.

Оценка –«5»--если обучающийся сумел выполнить практическую манипуляцию согласно алгоритму, при написании истории болезни полно и грамотно использовал изученный материал.

Оценка –«4»--если обучающийся допустил 1-2 неточности, незначительное нарушение последовательности при написании истории болезни

Оценка—«3»--в ответах допущены ошибки при выполнении манипуляций, история болезни составлена нечётко, допущены грубые ошибки

Оценка –«2»--обучающийся не справился с заданием, не усвоил правила выполнения манипуляций, не смог написать историю болезни

                                    Оценка за занятие

          Эталон ответов на контрольные вопросы по теме: 

« Субъективное и объективное обследование. Обследование пациентов при заболеваниях органов дыхания.»

1.Субъективное обследование пациента включает в себя ;опрос –выясняются жалобы больного, собирается анамнез заболевания.( все сведения о развитии данного заболевания), анамнез жизни ( собираются сведения о жизни больного, перенесённых заболеваниях, характер наследственности).

2.Анамнез заболевания---подробно расспрашивают пациента: о начале заболевания, с чем связывает начало болезни, как протекало заболевание, частые ли периоды обострения, длительность ремиссии, когда и где лечился, какие лекарства принимал, каков результат. Если имеются представить результаты лабораторного –инструментальных исследований.

Анамнез жизни—собирают сведения о  физическом и психическом развитии,  болезнях в детском возрасте и на протяжении жизни, были-ли травмы и операции, условия труда и быта, наследственность, вредные привычки, гинекологический/урологический анамнез, аллергологический анамнез, эпидемиологический  и экспертный анамнез.

3.  Осмотр пациента проводят при дневном или ярком  искусственном  освещении. В помещении должно быть тепло, положение больного лёжа или стоя. Различают общий осмотр и детальный.

4. При общем осмотре—определяют состояние больного, положение в постели, состояние сознания, конституцию, состояние кожи и подкожной клетчатки, состояние костей и суставов, волос и ногтей, осматривают волосистую часть головы, нос, уши, шею.

5. При детальном  осмотре проводят осмотр того органа в каком подразумевают наличие заболевания —грудную клетку, живот и т д. При детальном осмотре грудной клетки определяют: её форму, участие в акте дыхания, симметричность, виден –ли верхушечный толчок сердца.

6.При пальпации грудной клетки определяют: эластичность грудной клетки, голосовое дрожание, верхушечный толчок сердца.

 7. Топографические линии грудной клетки: передняя срединная, левая и правая грудинные линии, левая и правая средне -ключичные линии, передняя, средняя, задняя подмышечные линии, среднелопаточные,  околопозвоночные, позвоночные, задняя срединная линия.

8.Перкуссия грудной клетки (выстукивание). Различают топографическую и сравнительную перкуссию . При топографической перкуссии определяют верхние и нижние границы лёгких, подвижность лёгочного края, ширину полей Кренига.

9.Сравнительная перкуссия лёгких—сравнивают  перкуторные звуки в левом и правом лёгком. Если в одном из лёгких имеется воспалительный очаг, то вместо ясного лёгочного звука будет притупление лёгочного звука. Перкутируя, можно определить размеры воспалительного очага. Спереди сравнивают звуки до 4-го ребра, сбоку по средней подмышечной линии, сзади в надлопаточном пространстве, межлопаточном, подлопаточном.

10.Аускультация лёгких –выслушивание проводится по точкам сравнительной перкуссии спереди слева и справа до 4 ребра, сбоку по средне -подмышечной линии, сзади—надлопаточное, межлопаточное, подлопаточное пространства.

11. При аускультации лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, напоминает звук «Ф» на выдохе. Такое дыхание выслушивается над всей поверхностью лёгких. Над гортанью, местом бифуркации трахеи, верхней частью бронхов выслушивается более жесткое бронхиальное дыхание, (ларинготрахеальное) напоминает звук «Х» на выдохе.

12.При аускультации лёгких выслушиваются основные дыхательные шумы:

*Везикулярное дыхание:  физиологическое ослабление (у гиперстеников), физиологическое усиление (у астеников), патологическое ослабление (эмфизема, пневмония, сужение трахеи, гидроторакс), патологическое усиление (жесткое дыхание, прерывистое дыхание, нервная дрожь,  холод, опухоль).

*Ларинготрахеальное дыхание: амфорическое дыхание (при наличии полости в лёгком), металлическое (открытый пневмоторакс), стенотическое (при сдавлении трахеи опухолью), компрессионное («дыхание издалека» при экссудативном плеврите), везикуло-бронхиальное (на вдохе звук «ф», на выдохе звук «х»)

13. Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры.

14. Хрипы появляются при воспалительных процессах в бронхах и в альвеолах.

15.Сухие хрипы появляются при наличии на стенках бронхов нитей фибрина, бывают свистящие—при поражении мелких бронхов и жужжащие при поражении более крупных бронхов. При надавливании фонендоскопом локализация их не меняется, при покашливании они могут изменять местоположение.

16  Влажные хрипы возникают при наличии жидкого экссудата в бронхах и при прохождении воздуха возникают звуки, напоминающие лопанье пузырьков, поэтому они получили название: мелкопузырчатые—при поражении мелких бронхов, среднепузырчатые при поражении средних бронхов, крупнопузырчатые при поражении крупных бронхов. При покашливании могут изменять своё местоположение.

17. Крепитация—звук, возникающий при наличии воспалительного экссудата в альвеолах. При прохождении воздуха стенки альвеол разлипаются и создаётся характерный треск, напоминающий хруст снега под ногами. При покашливании и надавливании фонендоскопом его местоположение не меняется.

18.Шум трения плевры возникает при наличии воспалительного выпота на стенках плевральных листков. При движении листки плевры трутся друг о друге, при этом возникает грубый шум. При надавливании фонендоскопом этот шум уменьшается.

19.Бронхофония—это проведение звука на поверхность грудной клетки. Пациент произносит слова с щипящими звуками—например: «чашка чая» и фонендоскопом выслушивают звук распространяющийся по грудной клетке. При усилении звука—можно подозревать очаг уплотнения в лёгком.

20 Симптом—один из признаков заболевания (боль, кашель итд). Синдром—комплекс симптомов характерных для определённого заболевания. Синдромы при заболеваниях органов дыхания: синдромы острой и хронической недостаточности, синдром уплотнения лёгочной ткани, «лёгочное сердце», тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Эталон ответа на вопросы для закрепления нового материла 

«Обследование пациентов при заболеваниях органов кровообращения»

1.При осмотре области сердца—можно увидеть у астеников верхушечный толчок и выпячивание грудной клетки в области сердца («сердечный горб»).

2. «Сердечный горб» --выступающая деформация при расширении полостей сердца (пороки), аневризме миокарда, перикардитах.

3.Верхушечный толчок  обусловлен сокращением левого желудочка сердца. определяют его в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии на 1-1,5см кнутри.

4. Смещение верхушечного толчка вверх—при асците, метеоризме, смещение вниз—при эмфиземе, астенической конституции, смещение влево—при гипертонии, пороках сердца, смещение влево и вниз—недостаточность аортального клапана, усиление—при гипертрофии ЛЖ, не пальпируется—при экссудативном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.

5.Относительная тупость сердца—это истинные размеры сердца сверху прикрытые лёгкими. При перкуссии даёт притуплённый перкуторный звук. Определяют границы: правую , левую, верхнюю. См рисунок и описании в тексте.

6.   Абсолютная тупость сердца—это участок сердца не прикрытый лёгкими, при перкуссии притуплённый перкуторный звук. Технику определения см в тексте и на рис.

7. Поперечник сердца определяют измерив расстояние от левой и правой границы до передней срединной линии. В норме—11-13см.

8. Сосудистый пучок образован аортой, лёгочной веной, верхней полой веной и располагается за грудиной. Определят методом перкуссии по 2-му межреберью слева и справа по направлению к грудине. В номе ширина его—5-6см.

9.Аускультация клапанов сердца—митральный клапан в области верхушечного толчка, клапаны аорты—2-е межреберье справа, лёгочный ствол—2-е межреберье слева, трхстворчатый клапан—у основания грудины, клапаны аорты—в точке Боткина—слева в месте прикрепления 3-4 ребра к грудине.

10.Тоны сердца образуются: 1-й тон (систолический) возникает в фазу сокращения желудочков, 2-й тон (диастолический) в начальную фазу расслабления желудочков.

11. Шумы сердца возникают во время систолы (систолический ШТ), во время диастолы (диастолический ТШ). Бывают: внутрисердечные (при дефектах створок клапанов сердца , функциональные (анемия, нервное и физическое напряжение)    

12. Аритмия –нарушение ритма в работе сердца, различают: экстрсистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

13. пульс пальпируется на лучезапястной, сонной, височной, бедренной артериях. Характеристики пульса: частота, ритм, наполнение, напряжение.

14.АД систолическое—возникает во время наполнения артерий кровью в момент систолы, АД диастолическое—в момент диастолы сердца, пульсовое—разница между систолическим АД и диастолическим АД.

15. Метод ЭКГ регистрирует электрические импульсы при работе сердца.

                                  Приложение

Схема обследования пациентов с заболеваниями органов кровообращения

                         Словарь  медицинских  терминов

1.Анурия—выделение мочи менее 75мл в день

2.Апноэ—остановка спонтанного дыхания

3. Аритмия—нарушение ритма сердца

4.Аускультация –выслушивание

5.Больные—лица, предъявляющие жалобы на состояние своего здоровья, у которых при объективном исследовании выявляются патологические изменения тех или иных органов и систем

6.Брадикардия—уменьшение частоты сердечных сокращений реже 60 ударов в минуту

7.Брадипноэ—непроизвольное уменьшение частоты дыхания до 12 раз и менее в минуту

8. Гематурия—наличие в моче крови или эритроцитов

9.Гиперпигментация—усиленная пигментация кожи или слизистых

10.Гипотензия—понижение артериального давления

11.Диагноз—определение болезни

12. Дизурия—болезненное или затруднённое мочеиспускание

13. Диспепсия—нарушение пищеварения

14. Дисфагия—затруднённое глотание

15. Дыхание Куссмауля—патологическое дыхание, характеризуется глубокими, редкими, шумными движениями

16. Желтуха—окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых оболочек

17.Здоровье—состояние полного физиологического, духовного и социального благополучия

18.Изжога—ощущение жжения за грудиной

19.Кашель—рефлекторная реакция при скоплении в дыхательных путях слизи,мокроты, насильственный громкий выдох воздуха из лёгких.

20 Кровохарканье—выделение крови или кровавой мокроты из лёгких или бронхо-трахеального тракта

  21.Лимфаденопатия—увеличение одного или более лимфатических узлов.

22. Метеоризм—ощущение заполненности брюшной полости газами

23. Никтурия—избыточное выделение мочи по ночам

24. Общий отёк (анасарка) –избыточное скопление интерстициальной жидкости в организме.

25. Одыщка—ощущение затруднённого дыхания, нарушение частоты. Глубины дыхательных движенией.

26.Олигурия—уменьшение выделения мочи (менее 400мл) за сутки.

27.Ортопноэ—затруднённое дыхание лёжа на спине.

28.Пальпация—метод ощупывания, осязания.

29. Перкуссия—метод выстукивания

30. Полидипсия—избыточная жажда.

31.Полиурия—ежедневное образование и выход более 2.5л мочи.

32. Симптомы—клинические проявления болезни

33. Синдром—комплекс симптомов, характерных для определённого заболевания.

34.Спленомегалия—патологическое увеличение селезёнки.

35. Тахикардия—скорость биения сердца свыше 100ударов в минуту.

36.Тахипноэ—патологически быстрое дыхание—20раз и более в минуту.

37.Тошнота—ощущение обратного движения пищи или позывы к рвоте.

38. Тургор кожи—это эластичность кожи.

39.Хрипы—продолжительные, побочные звуки дыхания, определяемые при аускультации.

40.Цианоз—изменение цвета кожи и слизистых на голубую или синюю окраску.

41.Экзофтальм—патологическое выпячивание глазных яблок.

42.Эритема—воспаление и покраснение кожи или слизистых оболочек.