Методическая разработка обследования при заболевании органов пищеварения.
методическая разработка на тему

              Государственное бюджетное образовательное учреждение

               среднего профессионального образования города Москвы

                      «Медицинский колледж имени Клары Цеткин

                      Департамента здравоохранения города Москвы»  

                              Методическая разработка

            По теме: «Обследование пациентов с заболеваниями органов

                               системы пищеварения»  

              ПМ.01 Диагностическая деятельность

              МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

             Для специальности 060101 Лечебное дело, углублённый уровень подготовки

            Для студентов II курса                                            

                                                      2014г

Утверждено на цикловой комиссии спецдисциплин №1

Протокол №___________от________ «________» 2014г

Председатель ЦМК спецдисциплин №1 Фролькис Л.С.

Автор: Кульченкова А.А.

Рецензенты:

Преподаватель терапии высшей категории МК им. К.Цеткин—Фролькис Л.С.

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук ГВВ №2

Головина Ольга Владимировна_____________________

                   Пояснительная записка к методической разработке

Данный материал представляет комплекс документов для проведения практического занятия по профессиональному модулю ПМ 01. Он включает в себя пояснительную записку, перечень вопросов и практических манипуляций, алгоритмы выполнения манипуляций, сопровождаемые наглядными рисунками, помогающими обучающимся лучше усвоить выполнение практических манипуляций, эталоны клинических анализов крови и мочи, перечень рекомендуемой литературы, критерии оценки знаний и практических умений.

Материал полностью охватывает всю тему по профессиональному модулю и соответствует рабочей программе. К каждому заданию имеются эталоны ответов в виде принятых алгоритмов выполнения манипуляции, нормативные показатели клинических анализов. В данный материал входят критерии оценки знаний и практических умений. Каждый вид деятельности оценивается по 5-ти бальной системе, общая оценка за занятие складывается из оценок по всем перечисленным видам деятельности.

Материал составлен профессионально и методически грамотно, на уровне современных психолого-педагогических и профессиональных требований, представляет всеобъемлющее, логичное и последовательное руководство для преподавателей соответствующей дисциплины. Составленную методическую разработку можно рекомендовать для изучения материала по профессиональному модулю и изучения материала по пропедевтике и в дальнейшем использовать в будущей профессии фельдшера.  

                                      Рецензия

         На методическую разработку для преподавателя по теме:

   «Обследование пациентов при заболеваниях органов пищеварительной системы»

П.М.01  «Диагностическая деятельность»

МДК 0101 Пропедевтика внутренних болезней

Специальность «Лечебное дело» 060101

Автор: преподаватель  Кульченкова А.А.

Данная методическая разработка является пособием для проведения практического занятия для преподавателей . рецензируемая методическая разработка изложена на 40 страницах компьютерного текста, включает в себя методический блок, информационный блок в виде таблиц и опорного конспекта, сопровождаемых рисунками, терминологический словарь по теме, алгоритмы выполнения манипуляций.

В методической разработке определены цели занятия, которые сформулированы в терминах деятельности (уметь). Имеется план занятия с хронокартой. Дозировка времени на каждый этап продумана. Предусмотрено материально-техническое обеспечение занятия в виде схем, собственных учебных пособий, раздаточного материала, алгоритмов выполнения манипуляций, бланков лабораторных анализов. Все манипуляции снабжены рисунками, на которых показан ход выполнения манипуляций.

Дан большой список литературы. В пособии предусмотрен входной контроль уровня знаний в виде фронтального опроса с эталонами ответов. Достаточно отводится времени на самостоятельную работу студентов; для освоения практическими навыками—правилами выполнения осмотра, пальпации живота, перкуссии.

Для закрепления полученных знаний предусмотрено решение ситуационных задач на выявление симптомов и синдромов заболеваний органов пищеварения.

Ответы на поставленные задания требуют знаний изученного материала.

Прилагаются эталоны ответов и критерии оценки. В целом методическая разработка написана профессионально и методически грамотно и представляет логичное и последовательное руководство для проведения практических занятий по пропедевтике клинических дисциплин, а также при отработке пропущенных занятий или самостоятельного изучения темы.

Председатель ЦМК спецдисциплин №1

Преподаватель высшей квалификационной категории

Фролькис Л.С.__________________________

                                 Рецензия

На методическую разработку для преподавателей по теме:

«Обследование пациентов с заболеваниями органов системы пищеварения»

Профессиональный модуль 01. «Диагностическая деятельность»

МДК 0101     Пропедевтика внутренних болезней

Специальность: «Лечебное дело» 060101

Автор: преподаватель Кульченкова А.А.

Данная методическая разработка является пособием для проведения практического занятия по ПМ 01—«Диагностическая деятельность». МДК 0101 пропедевтика внутренних болезней, по теме: «Обследование пациентов с заболеваниями органов системы пищеварения».

Методическая разработка включает 40 страниц компьютерного текста. Определены цели занятия, имеется план занятия с хронокартой, список используемой литературы. В методической разработке отражено:  дан необходимый учебный материал, перечень медицинских терминов, раздаточный материал для студентов, ситуационные задачи на выявление синдрома заболеваний органов системы пищеварения, алгоритмы  выполнения манипуляций по исследованию органов пищеварения (поверхностная и глубокая методическая пальпация), схема написания истории болезни. Алгоритмы выполнения манипуляций сопровождаются рисунками, помогающими студентам выполнить практическую манипуляцию.

Широко представлен объём самостоятельной работы студентов: освоить написание истории болезни, приобрести навыки осмотра, поверхностной и глубокой  пальпации живота, определение размеров печени и селезёнки, определение асцита методом перкуссии. Данная методическая разработка помогает в проведении практического занятия преподавателем, а студентам изучить необходимый материал, овладеть практическими навыками для дальнейшего применения их в работе фельдшера.

Рецензент—кандидат медицинских наук, врач высшей категории  ГВВ№2

Головина Ольга Владимировна______________________________

                                     Содержание

                                  1. Методический блок

                                  2. Информационный блок

                                  3. Блок контроля

                                   4. Приложение

                                  Методический блок  

                            Методический блок:

*Тема занятия—«Методика обследования пациентов при заболеваниях органов системы  пищеварения»

*Количество часов—270 минут

*Вид занятия—практическое , проводится в кабинете доклинической практики

*Тип занятия—комбинированный урок

Результатом освоения программы профессионального модуля является овладение обучающимися одним из видов профессиональной деятельности—диагностической деятельностью, и в том числе следующими (ПК) и общими (ОК) компетенциями:

ПК 1.1—Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2—Проводить диагностику острых и хронических заболеваний

ПК 1.3—Проводить диагностику острых и хронических заболеваний

ПК 1.4—Оформлять медицинскую документацию

 *Цели занятия:

1) Учебные:

*Уметь провести обследование пациента при заболеваниях органов системы пищеварения

*Знать методику осмотра пациента, методы поверхностной и глубокой методической пальпации, определение размеров печени, селезёнки, методы перкуссии живота.

2) Развивающие: развивать способность к клиническому мышлению, уметь проанализировать данные обследования пациента для постановки диагноза.

3)Воспитательные—формировать ответственный подход к обследованию пациента, учитывая все принципы деонтологии.

                         Введение (мотивация)

Для того, чтобы поставить правильный диагноз заболевания, необходимо провести тщательное субъективное и объективное обследование пациента, научиться методике осмотра живота, поверхностной и глубокой  методической пальпации живота, определению методом перкуссии размеров печени и селезёнки, определению асцита, а также уметь правильно интерпретировать результаты лабораторного и инструментального обследования. Заболевания органов системы пищеварения довольно широко встречаются у населения и фельдшеру, работающему на скорой помощи часто приходится сталкиваться с данной патологией. Правильно оказанная медицинская помощь и назначенное лечение—это результат точной диагностики заболевания. Поэтому необходимо научиться методам исследования пациента, знать основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения. Как провести обследование пациента при заболеваниях системы органов пищеварения посвящена данная методическая разработка.  

                                Хронокарта занятия.

                                 Оснащение занятия:

На бригаду:

1. Видеодвойка (телевизор с DVD)

2. Видеофильм «Методы обследования пациентов»

На двух студентов:

1. Тонометры—5шт.

2. Фонендоскопы—10 шт.

3.Раздаточные материалы:

*Методические пособия  с алгоритмом выполнения манипуляций—10шт.

*Схема истории болезни—5шт.

* Бланки лабораторных анализов—5 шт.

                        Методы   и  приёмы.

*Объяснение нового материала

*Самостоятельная работа студентов

*Проведение устного и письменного опроса

*Для закрепления учебного материала—просмотр видео-фильма «Методы исследования пациента».

                            Межпредметные связи

Общая цель:

После изучения данного методического пособия обучающийся может самостоятельно провести обследование пациента с заболеваниями органов дыхания.

                     Самостоятельная   работа  студентов

Внеаудиторная самостоятельная  работа

1. Составить алгоритм обследования пациента с заболеваниями органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, печени).

Схема обследования дана в приложении

2. Подготовка кратких реферативных сообщений с использованием специальной литературы и периодической печати. Примерный перечень тем прилагается. Сообщения докладываются на занятии при изучении или при повторении соответствующего раздела с соблюдением регламента времени (6-7мин)

*Тема: Субъективное обследование пациента, значение для диагностики заболеваний органов системы пищеварения.

* Тема: Объективное обследование пациента: осмотр, поверхностная и глубокая методическая пальпация при заболеваниях органов пищеварения. Значение для   диагностики заболеваний органов системы пищеварения. 

*Тема:  Составить диагностические задачи на выявление синдрома при заболеваниях органов пищеварения.

                   Работа в кабинете доклинической практики

*Тема: Отработка практических навыков при заболеваниях органов системы пищеварения: осмотр, поверхностная и глубокая методическая пальпация, определение размеров печени и селезёнки с помощью перкуссии друг на друге.

Самостоятельную работу преподаватель может организовать индивидуально или малыми группами, опираясь на уровень подготовленности студентов.

Домашнее задание: Отработать практические навыки друг на друге и на родственниках.

        Критерии оценки за занятие:

Оценка ответов на контрольные вопросы: (каждый студент должен ответить на 2 вопроса)

Оценка «5»--если ответ полный и правильный

Оценка «4»--если допущены 1 или 2 неточности

Оценка «3»--если допущено большое количество ошибок

Оценка «2»--если ответ был неправильный

Оценка самостоятельной работы:

Оценка «5»--если студент сумел выполнить практическую манипуляцию согласно алгоритму, при написании истории болезни полно и грамотно использовал изученный материал.

Оценка «4»--если студент допустил 1-2 неточности, незначительные нарушения последовательности при написании истории болезни.

Оценка «3»--в ответах допущены ошибки при выполнении манипуляций, история болезни составлена нечётко, допущены грубые ошибки.

Оценка «2»--студент не справился с заданием, не усвоил правила выполнения манипуляций, не смог написать историю болезни.

                Список рекомендуемой литературы  для преподавателя:

1. Василенко В.Х, Гребнёв А.Л.,-- Пропедевтика   внутренних болезней.

2.Гришакова Н.А.—Использование активных форм и методов обучения в преподавании спецдисциплин.

3.Довгяло О.Г., Сипарова Л.С.—Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

4. Милькаманович В.К.—Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней.

        Список рекомендуемой литературы для студентов:

1. Струмынский А.Г.—Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас.

2. Шведов В.В., Шапошник И.И..—Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах.

3.Смолева Э.В.—Пропедевтика клинических дисциплин.

                               Информационный блок

                   Методы обследования органов пищеварения

Субъективное обследование

Жалобы:

1.  Болевой синдром

Позволяет дать представление о локализации процесса в органах брюшной полости. Иногда просят больного указать пальцем, где локализуется боль. Это даёт ориентировочное представление о том  какой орган поражен. Следует выяснить возникновение боли в зависимости от приёма пищи и связь с актом дефекации.

Локализация боли:

*при заболеваниях пищевода—за грудиной или в межлопаточном пространстве, возникают во время глотания. Сопровождаются дисфагией.

*при поражении субкардиального отдела желудка боль появляется через несколько минут после еды и локализуется под мечевидным отростком

*при поражении тела желудка—через 30-40мин после еды(ранние боли)

*при поражении пилорической части желудка или 12-ти перстной кишки—характерно появление поздних болей  (через1.5—2 ч после еды). Называются они «голодные боли», появляются натощак и стихают на время после приёма пищи.

*при воспалении тонкого кишечника (энтерите) боль локализуется вокруг пупка и с приёмом пищи не связана.

*боли по ходу толстого кишечника не связаны с приёмом пищи, но облегчаются после дефекации или отхождения газов.

* при воспалении прямой кишки боли локализуются в промежности, возникают или усиливаются во время или после акта дефекации  

Характер боли:

*спастические –боли возникают в результате спазма гладкой мускулатуры органов

*дистензионные –боли возникают при растяжении стенок полых органов и натяжения их связочного аппрата

*перитонеальные боли—возникают при переходе воспаления на париетальную брюшину или перфорации(прободения) полых органов.

*сосудистые боли—возникают при остром нарушении кровообращения в органах в результате спазма или тромбоза(эмболии)артериальных сосудов, что ведёт к ишемии органа или некрозу.

Иррадиация (проведение) болей

Боли выходят иногда далеко от пораженного органа (отраженные боли), связаны с близостью афферентных путей иннервации пораженного органа и области, в которую отдают боли.

*при патологии желчевыводящих путей и печени—иррадиация болей в правое плечо, лопатку

*при заболеваниях поджелудочной железы—в спину  (опоясывающие боли) или в левое плечо, лопатку

*при поражениях желудка—в спину

*при поражении селезёнки—в левую половину поясничной области

 Изжога

Ощущение жжения за грудиной и в подложечной области, возникающее в результате забрасывания желудочного содержимого в пищевод и раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимом.

Причины изжоги:

*недостаточность кардиального сфинктера (язвенная болезнь желудка или 12-ти перстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

*гипермоторика желудка (язвенная болезнь, употребление большого количества пищи)

*повышение кислотности желудочного сока (язвенная болезнь12-ти перстной кишки, желудка)

Рвота

Рефлекторный акт, при котором содержимое желудка извергается наружу

Причины рвоты:

*раздражение рвотного центра

*усиленные афферентные импульсы, идущие по чувствительным волокнам блуждающего нерва из различных рефлексогенных зон—желудка. желчного пузыря, печёночных и желчных протоков поджелудочной железы, аппендикса, глотки. Брюшины, матки.

*патологическими процессами в головном мозге—ишемический или геморрагический инсульт, отёк мозга. повышение внутричерепного давления (гипертонический криз), травмы головного мозга.

*токсические воздействия на рвотный центр (при уремии, печеночной недостаточности, диабетической коме)

*желудочная рвота обильная, возникает через 0,5-1.5ч после еды, предшествует тошнота, после рвоты наступает облегчение

*рефлекторная рвота при поражении других органов—необильная, тошноты нет и не приносит облегчения

Запоры:

Это длительная задержка кала в кишечнике, возникает при замедлении его перистальтики, механическом препятствии в кишечнике и алиментарным факторам.

*Спастические запоры—возникают в результате спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки из-за заболеваний толстой кишки(колиты, синдром раздраженной кишки; при заболеваниях желудка. печени и желчного пузыря; заболеваний прямой кишки(геморрой, трещины заднего прохода, тк повышается тонус анального сфинктера.

*запоры при отравлении ртутью и свинцом

*психогенные запоры

*Атонические запоры—связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечной стенки

Они встречаются:

*при скудном питании, приёме легкоусвояемой пищи, недостаточном содержании клетчатки, сухоедении, при  неправильном ритме питания

*при снижении тонуса стенки толстой кишки (у лиц старших возрастов), при малоподвижном образе жизни, при постельном режиме

*при нарушениях нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации при органических заболеваниях ЦНС (инсульт, опухоли)

*при злоупотреблении слабительными средствами, антацидами, седативными, транквилизаторами

*Органические запоры—возникают при механическом препятствии для продвижения каловых масс по кишечнику (опухоли, рубцы, спайки)

При спастических запорах возникают боли в животе спастического характера, локализуются походу толстого кишечника и в области прямой кишки. Стул в виде «овечьего кала». При пальпации—болезненные, спастически сокращённые отделы толстой кишки.

При атонических запорах—возникают тупые, распирающие боли по ходу толстого кишечника, метеоризм. При пальпации –увеличение размеров ободочной кишки, плотные каловые массы.

При механической непроходимости кишечника—ухудшается состояние больного, интоксикация, бурная перистальтика кишечника. При перитоните или парезе кишечника—резкое ослабление или отсутствие перистальтики(«гробовая тишина»)

  Понос

Жидкий . неоформленный стул, учащается дефекация.

Причины:

*усиление перистальтики кишечника и ускорении продвижения его содержимого

*нарушение всасывания жидкости в кишечнике

*увеличении патологической секреции жидкости в кишечнике при его воспалении

*воспалении слизистой оболочки тонкого кишечника(энтериты)

*воспалении слизистой толстого кишечника (колиты)

*снижение секреторной функции желудка (ахилия) из-за нарушения всасывания белков и быстром опорожнении желудка

*снижении внешнесекреторной фукции поджелудочной железы (панкреатиты, рак)      

Объективное обследование

Осмотр

Общий осмотр

1. Положение больного:

*при обострении язвенной болезни и сильных болях в животе—больные занимают положение лёжа на спине или на боку, руками прижимают болезненную область, сгибают в коленях ноги (уменьшается напряжение мышц брюшного пресса)

*при заболеваниях поджелудочной железы(панкреатиты ,рак)—больные лежат на животе и подгибают под себя ноги (уменьшаются боли)

2. Изменение массы тела

*ожирение—при  желчнокаменной болезни

*похудание или кахексия—при раке желудка, поджелудочной железы, язвенной болезни

3.Цвет кожи

* желтуха—при заболеваниях печени и желчного пузыря

*геморрагии—сыпь, из-за расширения мелких сосудов (заболевания печени)

*гипопротеинемические отёки—сочетаются с атрофией мышц и похуданием больного (при снижении белково-синтетической функции печени)

 *красные ладони—при заболеваниях печени

* сосудистые  «звёздочки» на коже живота (голова медузы)

Осмотр полости рта

*увеличение размеров языка, отёчность, иногда отпечатки зубов—при стоматитах, акромегалии, микседеме.

* «Обложенный язык»--значительный налёт на языке, встречается при лихорадке, заболеваниях желудка, кишечника, печени.

*  сухость языка—при значительной потере жидкости, острых инфекциях, перитоните

*гладкий «полированный язык», иногда ярко-красный –при  атрофии сосочкового слоя

(В12-дефицитная анемия, хронические железодефицитные анемии, дефицит железа, гепатиты, циррозы печени, гастриты, колиты)

*волосатый язык с географическим узором—при значительном разрастании сосочкого слоя с обильными складками, морщинами

* местные процессы на языке—язвы, рубцы, кровоизлияния.

Осмотр живота

*форма живота и наличие равномерных или неравномерных выпячиваний  (у гиперстеников, ожирении, метеоризме, асците)  и втяжений (западений) живота (при истощении больного)

*рубцы и стрии на передней брюшной стенке (белые или красные полоски при асците, ожирении, болезни Иценко –Кушинга)

*расширение и извитость подкожных вен –при портальной гипертензии, тромбозе полой вены

*грыжи белой линии и пупочного кольца

*усиленная перистальтика кишечника

*участие живота в акте дыхания

*выпячивание пупка—при асците, за счёт увеличения внутрибрюшного давления

*  «лягушачий живот»-при асците, уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота

*ассиметричное выпячивание различных отделов живота—при значительном увеличении отдельных органов(печени, селезёнки, мочевого пузыря, желудка, опухоли)

Перкуссия живота

1) выявление свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости

2) определение границ и размеров некоторых органов брюшной полости

Определение асцита—свободная жидкость в брюшной полости

Существуют 2 метода определения:

1) Метод флуктуации—используется при определении больших количеств жидкости в брюшной полости.

Ладонь левой руки плотно прикладывают к боковой поверхности живота, а правой рукой наносят лёгкие отрывистые удары или щелчки с противоположной стороны—если имеется свободная жидкость, то зти удары ощущаются левой рукой в виде волны.

2) Метод перкуссии

Больной в положении на спине, палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка, где определяется тимпанический звук по направлению к фланкам живота, где при наличии жидкости определяется тупой перкуторный звук.

Пальпация живота

Наиболее информативный метод исследования органов брюшной полости

Правила пальпации:

1)больной занимает положение лёжа с вытянутыми ногами, руки вдоль туловища

2) голова пациента лежит низко, мышцы расслаблены

3) пациент должен глубоко дышать открытым ртом, в дыхании принимает участие мышцы живота

4) фельдшер находится справа от пациента

5) руки фельдшера должны быть тёплыми, тк прикосновение холодных рук вызвает рефлекторное сокращение брюшной стенки

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация позволяет выявить:

1) локальное и общее напряжение мышц брюшного пресса

2) локальную и общую болезненность передней брюшной стенки

3) расхождение прямых мышц живота

4) значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли

Методика поверхностной пальпации

Ладонь правой руки кладут плашмя на живот и производят лёгкий нажим на брюшную стенку кончиками II, III, IV,V пальцев. Представляют тактильное напряжение передней брюшной стенки.

Пальпацию начинают в левой подвздошной области, затем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень напряжения мышц брюшной стенки. Далее руку переносят выше на 3-4см и проводят пальпацию на симметричных участках слева и справа. Таким образом прощупывают всю переднюю стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья.

Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову. При движении мышцы живота напрягаются если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются в глубь живота.

Определяют также симптом Щёткина-Блюмберга. Полусогнутые пальцы правой кисти очень медленно погружают вглубь живота. Больной при этом не испытывает боли или они не интенсивные. Затем внезапно отнимает руку, что вызывает усиление боли. Это связано с быстрым расправлением брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной и при воспалении брюшины и перитоните усиливает боль.  

  Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д. Стражеско.

Даёт представление:

*о размерах органа

*о консистенции органа

*о болезненности органа

*другие свойства органов

При методической глубокой пальпации выполняют четыре основных момента

Пальпация сигмовидной кишки

I момент пальпации— установка рук. Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией больного органа

II момент пальпации—образование кожной складки.  Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по органу.

III момент  пальпации—погружение руки вглубь  живота. Во время выдоха больного,

когда мышцы передней брюшной стенки постепенно  расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в глубь брюшной, по возможности до её задней стенки.

IV  момент пальпации—скольжение по органу(собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.    

Пальпация слепой кишки

I момент пальпации—правую руку располагают в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3расстояния от подвздошной кости до пупка

II момент пальпации—во время вдоха по направлению к пупку образуют кожную складку.

III момент пальпации—во время выдоха делают  при расслаблении мышц брюшного пресса , стремятся как можно глубже погрузит пальцы правой руки в брюшную полость до достижения её задней стенки.

IV момент пальпации—в конце выдоха делают скользящее движение по направлению к гребню подвздошной кости и получают пальпаторную  характеристику слепой кишки

   Пальпация поперечно-ободочной кишки

Прежде, чем проводить пальпацию необходимо определить нижнюю границу желудка, тк кишка располагается на 2-3см ниже желудка.

Её определяют методом перкуссии:

1) Перкутируют нижнюю границу желудка постепенно перемещая палец –плессиметр снизу вверх до отчетливого изменения характера тимпанического звука.

2) Метод выявления шума плеска –наиболее точный способ определения нижней грницы желудка. больному дают выпить стакан воды. После этого полусогнутыми пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной области, постепенно спускаясь вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость, возникает громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. для улучшения этих звуковых явлений кисть левой руки накладывают на грудную клетку пациента, захватывая и область мечевидного отростка

После определения нижней границы желудка проводят пальпацию поперечно-ободочной кишки:

I момент пальпации—четыре  полусогнутых пальца правой руки устанавливают вертикально на 2-3см ниже найденной границы желудка  на 4-5см вправо или влево от передней срединной линии (для прощупывания соответственно правой или левой половины поперечной ободочной кишки).

II момент пальпации—во время вдоха кожу сдвигают вверх

III  момент пальпации—во время выдоха постепенно погружают руку в вглубь живота. При этом прощупывают заднюю стенку поперечно-ободочной кишки.

IV  пальпации—в конце выдоха пальпирующая рука скользит вниз и перекатывается через кишку.

Пальпировать поперечную кишку можно и двумя руками (билатерально)

Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Пальпацию проводят бимануально.(двумя руками)

I момент пальпации—кисть левой руки подкладывают под правую поясничную область, а полусогнутые пальцы правой руки—в области правого фланка живота, перпендикулярно восходящей ободочной кишке.

II  момент пальпации –во время вдоха кожу сдвигают к пупку.

III момент пальпации—во время выдоха правую руку погружают в глубь живота, стремясь соприкоснуться с левой рукой

IV  момент пальпации—в конце выдоха скользят по кищке  кнаружи от пупка, перпендикулярно оси кишки.

Аналогично пальпируют нисходящую ободочную кишку.

                    Перкуссия печени

При перкуссии печени можно составит представление о размерах этого органа и его верхней и нижней границах при перкуссии той части печени, которая прикрыта нижним краем правого лёгкого, определяется притупление перкуторного звука. Это –относительная тупость печени, верхняя граница которой соответствует истинной границе органа и уровню купола диафрагмы. При перкуссии над областью печени, не прикрытой правым лёгким, получается абсолютно тупой (бедренный звук), верхняя граница которого совпадает с нижними границами лёгкого.  При перкуссии печени принято определять верхнюю и нижнюю границ абсолютной тупости печени, размеры которой меньше истинных размеров этого органа.

Определение границ печени по методу Курлова.

Определяют границы по трём линиям: правой срединно-ключичной, передней срединной, и по левой реберной дуге.

Верхнюю границу абсолютной тупости печени определяют по правой срединно-ключичной линии. Считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на уровне VI ребра.

Нижнюю границу печени определяют по трём линиям:   перкутируя снизу вверх до появления тупого звука. Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме располагается на уровне ребёрной дуги, по передней срединной линии –на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой рёберной дуге—на уровне левой окологрудинной линии.

                     Пальпация печени

При пальпации печени уточняют нижние границы органа, его консистенцию, болезненность, характер поверхности её нижнего края. Пальпацию печени проводят после перкуторного определения её границ.

Больной занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми ногами, руки положены на грудь. При этом ограничивается рёберное дыхание и увеличение экскурсии диафрагмы во время вдоха и выдоха. Левой рукой охватывают область правой рёберной дуги и сдавливают её. При этом II и III пальцы левой руки располагаются на задней поверхности IX и X рёбер, IVи Vпальцы—в поясничной области под рёберной дугой, а большой палец—на правой рёберной дуге спереди.

I момент пальпации—правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямых мышц живота на уровне нижней границы печени. Четыре пальца руки, сложенные вместе, располагают так, чтобы их кончики находились на одной линии.

II момент пальпации—во время вдоха кожу смещают вниз

III момент пальпации—во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье, создавая карман из брюшной стенки.

IV момент пальпации—больного просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием сокращающейся диафрагмы. При этом правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперёд встречаются с опускающимся краем печени. таким образом прощупывают нижний край печени. оценивают состояние нижнего края печени:

*локализацию, *форму(острый или закруглённый), *консистенцию(мягкий, уплотнённый, плотный), наличие неровности, бугристости края, *болезненность при пальпации

                       Определение размеров печени

  Измерение размеров печени проводят после перкуторного и пальпаторного определения верхней и нижней границы печени.

По методу Курлова

1) по правой срединно-ключичной линии—9 + -1см

2)по передней срединной линии—8 +-1см

3) по левой рёберной дуге—7 +-1см

                  Пальпация желчного пузыря

 Желчный пузырь локализуется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги (точка Кера)

Жёлчный пузырь в норме не прощупывается. Он может быть пропальпирован лишь при его увеличении.(холецистите, водянке желчного опухоли ).

Дополнительные симптомы:

Симптом Кера—значительное усиление боли на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки.

  I момент пальпации-- палец  располагают в области проекции желчного пузыря

 II момент пальпации—во время вдоха сдвигают кожу вниз

 III момент пальпации—на выдохе палец глубоко погружают в брюшную полость

В момент пальпации получают усиление болезненности, если имеется воспаление желчного пузыря.(холецистит)

Симптом Ортнера—болезненность при поколачивании кистью по правой рёберной дуге при задержке дыхания на вдохе. Симптом положителен при заболеваниях жёлчного пузыря—холециститы, желчно-каменная болезнь, при заболеваниях печени—гепатиты, циррозы.

Симптом Мюсси—(правосторонний  френикус –симптом)—болезненность при надавливании между ножками правой грудинно- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. При этом боль иррадиирует в правое плечо, правую руку, область правого подреберья. Положительный симптом выявляется , когда в патологический процесс вовлечена диафрагма и диафрагмальный нерв.

                      Перкуссия селезёнки

     Селезёнка располагается в брюшной полости, в области левого подреберья, на уровне от IX до XIребра, имеет удлинённую овальную форму, её длинная ось совпадает с ходом X ребра

Перкуссия селезёнки проводится с целью определения её размеров. Больной занимает положение на правом боку. Палец –плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно X ребру. Перкуссию ведут по X ребру по направлению к позвоночнику, а затем от задней подмышечной линии по направлению вперёд.  При появлении  притупления перкуторного звука отмечают две границы длиной оси (длинник) селезёнки.

Из середины длинника селезёнки восстанавливают перпендикуляры к X ребру и перкутируют по ним и определяют поперечник селезёнки.

В норме—Длинник селезёнки—6—8 см

                  Поперечник—4—6см

                      Пальпация селезёнки

Пальпация селезёнки—основной метод исследования. В норме селезёнка не прощупывается. Она может пальпироваться при её увеличении.

Больной лежит на правом боку, голова наклонена вперёд к грудной клетке, левая рука согнута в локтевом суставе и лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая согнута в коленном и тазобедренном суставах.

I момент пальпации—левую руку располагают на левой половине грудной клетки и надавливают на неё. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого подреберья так, чтобы средний палец руки являлся как бы продолжением X ребра пациента.

II момент пальпации—во время вдоха кожа сдвигается вниз.

III момент пальпации—во время выдоха пальцы погружают в глубь брюшной полости

IV момент пальпации—больного просят глубоко вдохнуть и селезёнка, если она увеличена. своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев.

                          Аускультация живота

У здорового человека выслушивается периодически перистальтика кишечника.

 Изменение аускультативной картины обусловлено:

1) физиологическим усилением перистальтики кишечника после приёма пищи богатой растительной клетчаткой

2)усилением перистальтики кишечника и громким урчанием при воспалении тонкого кишечника (энтеритах) различной этиологии

3)усилением перистальтики и урчанием в начальных стадиях непроходимости кишечника(обычно на ограниченном участке выше стенозирования кишки)

4) умеренным ослаблением перистальтики кишечника при атонии кишечника

5) резким ослаблением или отсутствием перистальтики кишечника (могильная тишина) при перитоните (в том числе, развившемся на фоне непроходимости кишечника)

                                Блок контроля

Задание  №1    Для определения исходного уровня знаний обучающимся предлагается терминологический диктант. Для ответа на вопросы используются знания, полученные при изучении лекционного материала, а также знания , полученные на других предметах и на предыдущих занятиях практических занятиях по пропедевтике.

Словарь медицинских терминов прилагается

Задание №2   Самостоятельная работа студентов

Отработка практических навыков друг на друге. Обучающиеся должны выполнить практические манипуляции. Работа осуществляется малыми группами (по два человека—фельдшер-пациент). При отработке практических манипуляций использовать рисунки с алгоритмами манипуляций.

*выявить жалобы у пациента, страдающего заболеваниями органов пищеварения

* провести осмотр живота, дать его описание (форма, расширенные вены итд)

* провести ориентировочную поверхностную пальпацию органов брюшной полости, определить наличие асцита, симптом  Щёткина-Блюмберга, состояние мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота и пупочной грыжи  

* провести глубокую методическую пальпацию органов брюшной полости—тонкого и толстого кишечника, дать характеристику исследуемых органов.

*определить методом перкуссии нижнюю границу желудка, используя метод –«шум плеска»

*провести перкуссию  и аускультацию живота, дать характеристику полученных результатов

*провести пальпацию печени, дать характеристику органа

*провести перкуссию печени, определить её размеры

*провести пальпацию селезёнки, дать характеристику органа

*провести перкуссию селезёнки, определить её  размеры.

Задание №3 

Полученные результаты обследования записать в учебную историю болезни. Схема написания истории болезни прилагается.

            Закрепление изученного материала.

Для закрепления изученного материала обучающимся предлагается решить несколько задач по обследованию пациентов с патологией системы пищеварения.

Задача №1

Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения

*назовите данный симптом

*перечислите причины его возникновения

*перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения 

Задача №2

Больной жалуется на кислую отрыжку и изжогу. При анализе желудочного содержимого выявлено снижение секреторной активности желудка.

*объясните  с чем связана изжога

*укажите какие признаки характеризуют изжогу при гипо и гиперсекркторных гастритах

Задача№3

Больной страдает желудочной диспепсией.

*перечислите её симптомы

Задача№4

У больного отмечается обильная рвота мало изменённой пищей с примесью слюны и слизи, без рвотных движений

*для поражения какого отдела желудочно-кишечного тракта характерен этот симптом

*уточните, в какое время по отношению к приёму пищи наступает рвота

*дайте определение ранней т поздней рвоте

*перечислить заболевания, при которых рвота наступает через 10-15мин после еды, через 2-3часа, 4-6часовпосле еды

Задача№5

Больной страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки в течение 15 лет. Около года его стала беспокоить постоянная отрыжка тухлым, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области, а затем присоединись рвота плохо переваренной пищей, съеденной накануне.

*опишите признаки, выявленные при общем осмотре больного

*что можно отметить при осмотре живота?

*определите симптомокомплекс, которому соответствуют указанные изменения и с нарушением какой функции желудка они связаны

Задача №6

У больного отмечается рвота с примесью крови.

*перечислите заболевания, которые сопровождаются указанным симптомом

*какой симптом наблюдается у больного на следующий день после кровавой рвоты?

Задача№7

У больного возникло кровотечение с выделением крови через рот

*опишите , как отличить желудочное кровотечение от лёгочного

*какой дополнительный метод важен для постановки диагноза?

Задача №8

Больной жалуется на упорные запоры. Каловые массы выделяются в виде небольших комочков («овечий кал»)

*уточните . о каком виде запора идёт речь

*перечислите причины его появления

Задача №9

У больного при обострении хронического процесса наблюдаются боли в животе опоясывающего характера, частый обильный стул, метеоризм. При микроскопии кала выявлены непереваренные мышечные волокна, много нейтрального жира.

*при функциональной недостаточности какого отдела встречаются указанные нарушения

*при каких состояниях иногда отмечается глюкозурия. Как ее можно объяснить?

Задача №10

У больного отмечается увеличение живота.

*каковы возможные причины появления данного симптома?

*назовите метод, который наиболее важен для уточнения характера увеличения живота

*опишите, как отличить асцит от метеоризма

Эталон ответа на задачи . предложенные обучающимся для закрепления , изученного материала.

 Задача№1

*данный симптом носит название—дисфагия, нарушение прохождения пищевого комка по  пищеводу

*причины –функциональное сужение пищевода(неврогенного характера), рубцовые сужения пищевода при ожогах

* признаки функционального сужения пищевода—срыгивание, рвота без тошноты, рвотные массы не имеют кислого запаха

Задача №2

*изжога связана с забрасыванием соляной кислоты в пищевод, из-за недостаточности кардиального сфинктера

* при изжоге возникает чувство жжения за грудиной

Задача №3

*при желудочной диспепсии возникают симптомы: нарушение аппетита, извращение аппетита и вкуса, отрыжка(выход воздуха или небольшой части пищи из желудка—горьким, прогоклым маслом, запах тухлого яйца, кислым.

Задача №4

*данный вид рвоты наблюдается при рубцовом сужении пищевода

*рвота возникает сразу же  после приёма пищи

*рвота, возникающая через10-15мин после еды говорит о воспалительных процессах в кардиальной части желудка, через 2-3 часа—о воспалительных процессах в пилорической части желудка, через 4-6час после еды—о поржении12-ти перстной кишки.

Задача №5

*при общем осмотре данного больного выявлены изменения—цвет кожи серо-землистый, похудание

*при осмотре живота—выпячивание о области нижней границы желудка, при пальпации область уплотнения

*возникают симптомы—тяжесть в области желудка, отрыжка тухлым. Рвота  пищей, съеденной накануне. Это связано с нарушением секреторной и эвакуаторной функцией желудка

Задача№6

*Рвота с примесью крови говорит о поражении пищевода( варикозное расширение вен ) или  кровотечении из верхнего отдела желудка

* после кровотечения может наблюдаться анемический симптом—падение гемоглобина крови и уменьшение количества эритроцитов

Задача №7

*при желудочном кровотечении наблюдается рвота в виде «кофейной гущи», при лёгочном кровотечении из ротовой полости выделяется «алая кровь», иногда пенистая из-за присутствия кислорода

* для уточнения характера кровотечения можно провести ультразвуковое исследование

Задача №8

*в данном случае речь идёт о спастическом запоре

* причинами его могут быть—спазм гладкой мускулатуры кишечника, колиты, синдром раздраженной кишки, отравления ртутью, свинцом, психогенные факторы

 Задача№9

*У больного имеется воспалительный процесс поджелудочной железы, о чём свидетельствует клиника заболевания

*если у больного обнаружена глюкозурия, то это говорит о поражении островков Лангерганса, которые вырабатывают инсулин.

Задача №10

*увеличение живота связано с  наличием свободной жидкости (асцит), при метеоризме, при увеличении какого-либо органа (печень, селезенка).

* при асците у больного, находящегося в положении лёжа, живот приобретает форму «лягушачий живот», при перкуссии живота можно определить наличие жидкости, при метеоризме—при пальпации уплотнение по ходу кишечника, возможна усиленный перистальтика

                            Подведение итогов занятия  

Оценка за терминологический диктант

Каждому студенту предлагается перечень медицинских терминов (ответы даны в приложении)

Оценка «5»--если обучающийся ответил на все вопросы правильно

Оценка  «4»--если обучающийся допусти одну или две неточности

Оценка  «3»--если обучающийся допустил большое количество ошибок

Оценка  «2»--если обучающийся ответил неправильно на большее количество вопросов

Оценка самостоятельной работы

Оценка  «5»--если обучающийся сумел выполнить практическую манипуляцию согласно алгоритму, при написании истории болезни полно и грамотно использовал изученный материал

Оценка «4»--если обучающийся допустил 1-2 неточности, незначительное нарушение последовательности при написании истории болезни

Оценка «3»--в ответах допущены ошибки при выполнении манипуляций, история болезни составлена нечётко, допущены грубые ошибки

Оценка «2»--обучающийся не справился с заданием, не усвоил правила выполнения манипуляций, не смог написать историю болезни

                                              Оценка за занятие

                                     Приложение

Схема обследования пациентов с заболеваниями системы органов пищеварения