Лабораторные методы исследования. Роль среднего медицинского персонала в проведении лабораторных исследований
учебно-методическое пособие по теме

Ессентукский филиал

государственного бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Потёмкина Л.В.

 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА                                                        В ПРОВЕДЕНИИ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учебное пособие для студентов 1 курса

Ставрополь, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

На современном этапе развития российское здравоохранение выводит на первый план профилактическую медицину и высокий уровень оказания медицинских услуг. Особое внимание уделяется вопросам диагностики различных заболеваний. Без обследования невозможно установить правильный диагноз и провести эффективное лечение.

Немаловажная роль в этом вопросе принадлежит среднему медицинскому персоналу. Грамотная подготовка пациента, правильный сбор и транспортировка биологического материала имеют огромное значение для получения достоверных результатов анализов, постановки диагноза, проведения дифференциальной диагностики и назначения лечения, а также для соблюдения противоэпидемического режима и профилактики ВБИ.

Учебное пособие «Лабораторные методы исследования. Роль среднего медицинского персонала в проведении лабораторных исследований» предназначено для самостоятельной работы студентов 1 курса при изучении МДК «Технология оказания медицинских услуг».

В пособии представлены основные правила подготовки пациента к различным лабораторным исследованиям; универсальные меры предосторожности при взятии и транспортировке проб мочи, кала, мокроты, крови; проведение дезинфекции использованного оснащения и т.д.

Теоретический материал дополнен рисунками. Для лучшего закрепления информации и итоговой проверки знаний предлагаются тесты для самоконтроля.

Специфика изучаемой темы предполагает наличие знаний и умений по соответствующим темам МДК «Безопасная среда для пациента и персонала» и «Теория и практика сестринского дела», а также по дисциплинам: «Психология», «Анатомия и физиология человека», «Гигиена и экология человека», «Основы латинского языка с медицинской терминологией», «Основы микробиологии и иммунологии».

 Таким образом, данное учебное пособие служит теоретической основой для выполнения манипуляций, необходимых в практической деятельности среднего медицинского персонала при проведении лабораторных исследований.

ПРЕТЕСТ

«ДЕЗИНФЕКЦИЯ: ВИДЫ И МЕТОДЫ»

I вариант

Дайте один правильный ответ.

1. Дезинфекция – это:

а) уничтожение вегетативных форм, патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

б) уничтожение насекомых;

в) уничтожение грызунов  и животных.

2. Методы дезинфекции:

а) механический, физический;

б) профилактический и очаговый;

в) временный и постоянный.

3. Этапы обработки резиновых перчаток после использования:

а) дезинфекция с последующей утилизацией;

б) промывание под проточной водой, стерилизация;

в) дезинфекция, стерилизация;

г) предстерилизационная очистка, стерилизация.

4. Растворы хлорамина, применяемые для дезинфекции медицинского инструментария от пациентов с диагнозом «вирусный гепатит»:

а) 10%;

б) 6%;

в) 5%;

г) 3%.

5. Время экспозиции при дезинфекции в 5% растворе хлорамина предметов ухода за больным туберкулезом (в мин):

а) 240;

б) 180;

в) 90;

г) 60.

6. Режим кварцевания процедурного кабинета:

а) через 1 час по 15 минут;

б) 2 раза в день;

в) 3 раза в день;

г) через 2 часа по 30 минут.

7. Время экспозиции при дезинфекции инструментов 3% раствором хлорамина (в час):

а) 24;

б) 2;

в) 1;

г) 3.

8. Время дезинфекции одноразовых шприцев и игл в 5% растворе хлорамина (в мин):

а) 30;

б) 60;

в) 180;

г) 120.

9. Количество сухого порошка для приготовления 1 литра 3% раствора хлорамина (в граммах):

а) 100;

б) 50;

в) 10;

г) 30.

10. Дезинфекция постельных принадлежностей (матрац, подушка, одеяло) после выписки пациента:

 а) замачивание в 3% растворе аналита;

 б) выколачивание;

 в) обеззараживание в дезинфекционной камере;

 г) проветривание.

II вариант

Дайте один правильный ответ.

1. Уничтожение в окружающей среде человека вегетативных форм патогенных и условно патогенных  возбудителей инфекционных заболеваний называется:

а) дезинсекция;

б) стерилизация;

в) дезинфекция;

г) дератизация.

2. Виды дезинфекции:

а) общая и профилактическая;

б) профилактическая и очаговая;

в) местная и очаговая;

г) временная и постоянная.

3. К механическому методу дезинфекции относится:

а) влажная уборка помещений;

б) сжигание;

в) кипячение;

г) полное погружение в дезинфицирующий раствор.

4. Медицинские изделия одноразового применения после использования подвергаются:

а) дезинфекции и последующей утилизации;

б) утилизации;

в) дезинфекции, стерилизации;

г) стерилизации и последующей утилизации.

5. Режим дезинфекции изделий одноразового применения:

а) 1% раствор хлорамина на 60 минут;

б) 0,5% раствор хлорамина на 60 минут;

в) кипячение в дистиллированной воде 30 минут;

г) 5% раствор хлорамина на 60 минут.

6. Режим дезинфекции катетеров (носовые, уретральные, желудочные) многоразового назначения:

а) погружение в тройной раствор на 45 минут;

б) протирание 0,5% раствором хлорной извести;

в) погружение в 3% раствор хлорамина на 60 минут;

г) промывание проточной водой.

7. Для  приготовления 1 литра 3% раствора хлорамина необходимо взять:

а) 30 грамм хлорамина и 970 мл воды;

б) 5 грамм хлорамина и 995 мл воды;

в) 5 грамм хлорамина и 925 грамм перекиси водорода;

г) 500 грамм хлорамина и 500 мл воды.

8. Режим дезинфекции предметов, с которыми контактировал больной туберкулезом:

а) 5 % раствор хлорамина – 60 мин;

б) 3% раствор хлорамина – 30 мин;

в) 5% раствор хлорамина – 240 мин;

г) 10% раствор хлорной извести – 60 мин.

9. Дезинфекция грелок и пузырей для льда:

а) двукратное протирание c интервалом 20 мин;

б) погружение в дез. раствор;

в) орошение дез. раствором;

г) промывание проточной водой.

10. Режим дезинфекции клеёнок, фартуков, загрязненных кровью:

а) двукратное протирание 1% раствором хлорамина;

б) промывание под проточной водой с а/б мылом;

в) замачивание в 3% растворе хлорамина – 60 мин;

г) погружение в 6% раствор перекиси водорода.

Примечание:

Если возникнут затруднения, вернитесь к изучению уже пройденного материала по соответствующим темам МДК «Безопасная среда для пациента и персонала» и «Технология оказания медицинских услуг».

Ответив на претест и определив свой исходный уровень знаний, изучите теоретическую часть пособия.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

«Лабораторные методы исследования.

Роль среднего медицинского персонала в проведении                                                лабораторных исследований»

Лабораторные исследования относятся к дополнительным методам и являются одной из важнейших частей обследования пациента.

В ряде случаев данные лабораторных исследований оказывают решающее значение для постановки диагноза. Результаты дополнительных исследований во многом зависят от правильности подготовки пациентов. Часть исследований проводится всем без исключения пациентам, отдельные исследования проводятся строго по показаниям в зависимости от диагноза.

ВИДЫ  ЛАБОРАТОРИЙ

1. Общеклиническая – исследования: ОАК, ОАМ, общего анализа мокроты, кала, кал на гельминты и простейшие, кал на скрытую кровь, моча по Зимницкому, моча по Нечипоренко, исследование желудочного сока, анализ желчи, мокроты на БК методом флотации.

Цель  исследования: состав и физико-химические свойства биологической жидкости.

2. Биохимическая – кровь на билирубин, холестерин, протромбин, мочевину, сахар и т.д.; моча на диастазу.

Цель исследования: определение концентрации отдельных веществ в крови и моче.

3. Бактериологическая – бактериологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, отделяемого зева, носа, носоглотки.

Цель исследования: определение микроорганизмов в исследуемом биологическом материале, определение чувствительности к антибиотикам.

4. Серологическая – кровь для определения титра антител к различным возбудителям инфекций (брюшного тифа, лямблий и т.п.).

5. Морфологическая (гистологическая) – исследование строения различных тканей под микроскопом.

6. Иммунологическая – определение концентрации различных иммуноглобулинов крови.

7. Радиологическая – введение в кровь радиоизотопов с целью захвата их различными тканями.

Задачи медицинской сестры:

1. Объяснить пациенту цель исследования.
2. Рассказать технику подготовки и сбора биологического материала.
3. Выписать направление на исследование.
4. Получить посуду для сбора биологического материала.
5. Доставить собранный материал в лабораторию.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

1. Анализы кала (копрология, на гельминты, на скрытую кровь).
2. Анализы крови (общий анализ крови – ОАК и клинический анализ                 крови – КАК).
3. Анализы мочи (общий анализ мочи – ОАМ, по Нечипоренко, по Зимницкому, определение глюкозы в суточной порции мочи).

Взятие кала для копрологического исследования

Цель: Определить переваривающую способность пищеварительного тракта.

Показания: Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Емкость для сбора материала и шпатель.
2. Направление в клиническую лабораторию.
3. Горшок или судно с этикеткой.

Техника выполнения:

1. За 4–5 дней пациента перевести на строгую диету с известным химическим составом пищи. Вид диеты определяет врач.

2. Накануне вечером, подготовив посуду, подготовить пациента к взятию кала, на исследование:

а) дать емкость с наклеенным на него направлением на руки или показать, где в санитарной комнате находится емкость и подписанный горшок;

б) объяснить, что завтра утром с 6.00 до 7.00 пациенту необходимо опорожнить кишечник в горшок (или судно) и шпателем поместить в емкость небольшое количество кала, примерно 5–10 г;

в) если пациент на полупостельном режиме, то попросить его освободить после себя горшок.

3. Отправить кал в лабораторию с 7.00 до 8.00 (к началу работы лаборатории). В исключительных случаях кал можно доставить в лабораторию позднее 8.00 при условии, что кал хранился в прохладном месте (+3…+5°С).

4. При поступлении результата исследования из лаборатории сразу подклеить его в историю болезни.

Примечания: 

1. Перед подготовкой пациента уточнить, чтобы день отправки кала на исследование не совпал с выходным днем в работе лаборатории.

2. У пациентов на постельном режиме кал забирается из подкладного судна, причем пациент во время акта дефекации не должен мочиться в судно.

На территории Российской Федерации выделено большое количество видов червей, паразитирующих в кишечнике человека. Заболевания, вызываемые этими червями, называются гельминтозы. Исследование кала позволяет определить вид гельминта.

Чаще всего сестринский персонал обучает пациента методике сбора фекалий в домашних условиях.

Пациент должен знать о том, что:

• для сбора фекалий следует приготовить чистую сухую стеклянную емкость с крышкой и деревянный шпатель;
• фекалии для исследования собирают из утренней порции свежевыпущенного кала;
• в кале не должно быть примесей воды и мочи. Шпателем в банку кладут 30-50 г кала, взятого из разных мест непосредственно после дефекации, и плотно закрывают ее крышкой. Шпатель следует сжечь.

Запомните! В лабораторию нельзя доставлять кал с примесью воды и мочи, а также после клизмы, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, касторового и вазелинового масла, белладонны, железа, висмута, бария.

Обнаружение яиц остриц в перианальном соскобе с применением                            деревянного шпателя

Соскоб можно делать вечером через 2-3 ч после засыпания или утром до дефекации. Деревянным шпателем (или спичкой с намотанным на нее тонким слоем ваты), смоченным предварительно в 50% растворе глицерина или 1% растворе двууглекислого натрия, осторожно производят соскабливание с поверхности перианальных складок.

Полученный материал тщательно соскабливают со шпателя (спички) краем предметного стекла непосредственно на другое предметное стекло в каплю 50% раствора глицерина (рис.1) и проводят микроскопирование.    Шпатель сжигают.

Рис. 1

Этот метод удобен при взятии соскоба непосредственно в лаборатории.

Обнаружение яиц остриц в перианальных складках с использованием липкой ленты

Полоску липкой ленты длиной 10 см и шириной 2 см захватывают пинцетом с одной стороны и наклеивают на перианальную область. Лента должна быть прижата к коже полностью, для чего ее приглаживают металлической или деревянной палочкой. Затем ленту отклеивают и переносят на предметное стекло. Между стеклом и полоской не должно быть пузырьков воздуха. В лаборатории препарат микроскопируют. Допускается сохранение материала в холодильнике, если его невозможно исследовать в этот же день.

Следует отметить, что использование для получения материала бесцветных полиэтиленовых и поливинилхлоридных лент с липким слоем для изоляции и других бытовых целей нежелательно, поскольку токсикологические свойства этих лент не изучены. Можно пользоваться лентами, нарезанными из безвредной нетоксичной липкой операционной пленки (ЛПО-1, ЛПО-2).

Обнаружение яиц остриц в содержимом подногтевых пространств

В подногтевые пространства яйца остриц могут попадать при расчесывании перианальных складок в ночное время.

Пробу из подногтевых пространств берут спичкой, отточенной в виде шпателя и смоченной в смеси из равных частей 50% раствора глицерина и раствора Люголя.

Полученный материал тщательно счищают со спички краем предметного стекла непосредственно на другое предметное стекло в каплю раствора глицерина и проводят микроскопирование. Спичку сжигают.

Этот метод проводят непосредственно в лаборатории.

Взятие любого биологического материала для бактериологического и паразитологического исследования осуществляют с соблюдением всех мер предосторожности, препятствующих распространению ВБИ.

Взятие кала для исследования на скрытую кровь

Цель: Выявление скрытого кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта.

Показания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гиперацидный гастрит и другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Стеклянная емкость со шпателем.

2. Направление в биохимическую лабораторию.

3. Горшок или судно с этикеткой.

Техника выполнения:

Рис. 2. 

1. В течение 3 суток исключить из рациона питания пациента продукты, содержащие железо, йод и бром: мясо и мясные изделия, рыбу и рыбные изделия, все зеленые овощи и фрукты, все овощи, окрашенные в красный цвет, гречневую кашу, а также продукты, травмирующие слизистую оболочку рта (карамель, орехи, сушки, сухари), не рекомендуется чистить зубы щеткой, а для поддержания гигиены полости рта предложить пациенту раствор натрия гидрокарбоната или калия перманганата для полоскания.
2. Объяснить пациенту важность соблюдения диеты в течение 3 суток.
3. Исключить из лечения на период подготовки (и предупредить об этом пациента) препараты, содержащие микроэлементы железа, йода и брома.
4. Дать пациенту емкость для кала или показать, где она находится в санитарной комнате.
5. Четко определить день забора кала и попросить пациента опорожнить кишечник в этот день с 6.00 до 7.00 в горшок, избегая попадания в него мочи, а затем шпателем положить небольшое количество кала в емкость (примерно 30-50 г).
6. Отправить кал на исследование.
7. Результат исследования подклеить в историю болезни.
8. При положительном результате исследования немедленно сообщить врачу.

Примечание:

1. Если предстоит собрать кал (на любое исследование) у пациента на постельном режиме, то о предстоящей процедуре следует заранее предупредить санитарку.

2. В лабораторию нельзя доставлять кал после клизмы, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, касторового и вазелинового масла.

Анализ крови

Клинический анализ крови – анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов. Клинический анализ крови позволяет рассмотреть лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С помощью данного анализа можно выявить анемии (снижение гемоглобина – лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула) и т.д.

Общий анализ крови позволяет определить количество гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ.

Забор крови для проведения анализа необходимо производить натощак.

Сбор мочи для исследования

Лабораторное исследование мочи проводят независимо от характера заболевания. В большинстве случаев ее берут утром, сразу же после сна. Перед сбором мочи для многих анализов наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают теплой водой. В амбулаторных условиях посуду предварительно тщательно моют, она не должна содержать следов мыла, так как это может сделать мочу непригодной для исследования.

Запомните! Мочу следует доставить в лабораторию не позже, чем через 1 час после того, как она собрана.

В обязанности медицинской сестры входит подробный инструктаж пациентов о порядке подготовки и сбора мочи для исследования. Кроме того, сестра уточняет наличие информированного согласия у пациента и понимание им цели предстоящего исследования.

При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, а также относительную плотность. Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от концентрации в ней растворенных веществ (глюкозы, мочевины, мочевой кислоты и др.), отражает концентрационную способность почек и составляет 1012-1025. При химическом исследовании мочи определяют наличие в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), кетоновых тел (кетонурия), билирубина и уробилиновых тел (билирубинурия и уробилинурия), минеральных веществ (хлоридов, кальция, натрия и др.). Результаты химического исследования мочи оказывают существенную помощь в диагностике различных заболеваний. Так, протеинурия может свидетельствовать о тяжелом поражении клубочков почек. Глюкозурия считается одним из основных симптомов сахарного диабета.

Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимасляная кислоты), появляющиеся вследствие тяжелых нарушений жирового обмена у больных сахарным диабетом, могут быть предвестниками  начинающегося грозного осложнения – диабетической комы. Обнаружение желчных пигментов в моче (билирубина и уробилиноидов) – важный признак желтухи.

При общем анализе мочи проводят микроскопию ее осадка, составляющими которого являются эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки, кристаллы и аморфные массы солей. Появление эритроцитов в моче – гематурия. Обнаружив повышенное количество эритроцитов при микроскопическом исследовании, говорят о микрогематурии; в тех случаях, когда изменяется и окраска мочи, пользуются термином макрогематурия. Гематурия – важный признак многих заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Обучая пациента технике сбора мочи для общего анализа, следует акцентировать внимание на следующем:

• тщательно подмыться и насухо вытереться;
• женщине закрыть вход во влагалище ватным тампоном во избежание попадания выделений в мочу;
• начать мочеиспускание в унитаз, продолжить в подготовленную емкость (для исследования нужно 100–150 мл мочи);
• закрыть емкость крышкой;
• вымыть руки.

Помимо обычной микроскопии осадка, существуют количественные методы определения числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров). К таким относятся способы исследования мочи по Каковскому-Аддису, Нечипоренко и Амбюрже.

По методу Амбюрже мочу собирают за 3 ч, а пересчет форменных элементов производят на то количество мочи, которое выделяется за 1 мин.

Метод Нечипоренко применяют в настоящее время значительно чаще, чем способ Каковского-Аддиса, поскольку он имеет ряд преимуществ: технически более прост, так как используют среднюю разовую порцию мочи. Исследование по методу Нечипоренко позволяет определить количество форменных элементов в 1 мл мочи.

Порядок сбора мочи по методу Нечипоренко:

1. Тщательно подмыться и насухо вытереться.

2. Женщине закрыть вход во влагалище ватным тампоном во избежание попадания выделений в мочу.

3. Начать мочеиспускание в унитаз.

4. Продолжить мочеиспускание в подготовленную емкость (для исследования нужно 2-3 мл).

5. Завершить мочеиспускание в унитаз.

6. Закрыть емкость с мочой крышкой.

7. Вымыть руки.

Одним из методов исследования функционального состояния почек является проба Зимницкого, которая позволяет определить дневной, ночной, суточный диурез, а также количество и относительную плотность мочи в каждой из 8 порций. Мочу собирают на протяжении суток (24 ч): через каждые 3 ч, в том числе в ночное время, пациент мочится в отдельную емкость.

Объяснив пациенту накануне исследования порядок проведения пробы, медицинская сестра особо подчеркивает, что больничный и питьевой режим, а также питание пациента в период исследования не должны изменяться.

Для проведения пробы подготавливают 8-10 банок с этикетками. На каждой из них ставят порядковый номер (от 1 до 8, две банки - запасные) и указывают фамилию, инициалы пациента, номер палаты и интервал времени, за который мочу необходимо собрать в каждую банку. Обучая пациента технике сбора мочи для этой пробы, нужно уточнить у него понимание цели предстоящего исследования, чтобы пациент осознанно участвовал в подготовке к нему.

Порядок сбора мочи по Зимницкому:

1. В 6 ч утра пациент опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не собирают).

2. Далее пациент последовательно собирает мочу в 8 банок; в зависимости от частоты мочеиспускания в каждую банку он мочится один или несколько раз, но только в течение 3 часов. Если за этот промежуток времени у пациента нет позывов к мочеиспусканию, сестра напоминает ему о необходимости опорожнить мочевой пузырь (если мочи не окажется, банка остается пустой). Если банка наполнена мочой до истечения 3-часового промежутка, пациент берет банку без номера, мочится в нее и информирует об этом медицинскую сестру.

3. Последнюю порцию мочи пациент должен будет собрать в 6.00 следующего дня. После чего, все банки отправляют в лабораторию, заполнив необходимую документацию. Объяснив пациенту порядок сбора мочи, нужно убедиться, что пациент все правильно понял: следует попросить его повторить технику сбора мочи. При необходимости дайте письменную инструкцию.

Подготовка пациента к исследованию и сбору мочи                                                для диагностики эндокринологических заболеваний

Одним из наиболее известных эндокринологических заболеваний, при которых моча является важным объектом исследования - сахарный диабет.

Уровень глюкозы в моче определяется как самим пациентом в домашних условиях, так и в лаборатории. Одним из вариантов является определение глюкозы в общей суточной порции мочи. Однако в этом случае определить, в какое время суток в моче появляется (увеличивается, уменьшается) глюкоза, невозможно.

При подготовке к исследованию суточной мочи на глюкозу:

• В амбулаторных условиях: подготовить две стеклянные емкости с крышками для мочи: одну - для сбора мочи в течение суток (не менее 2 л), вторую – для транспортировки пробы мочи в лабораторию (250 мл).

• В домашних условиях емкости для мочи и крышки следует тщательно вымыть с мылом, прополоскать под проточной водой и просушить.
• В условиях стационарного лечебного учреждения емкостями обеспечивает пациента сестра.

Сбор мочи:

• утром в день начала сбора мочи для исследования пациент опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не собирают);
• всю выделенную в течение суток мочу (до утра следующего дня) пациент собирает в одну большую емкость с делениями;
• надевает перчатки (в домашних условиях - пациент, в ЛПУ - медсестра);
• измеряет общее количество мочи;
• тщательно перемешивает мочу в большой емкости (не деревянной) палочкой;
• отливает во вторую емкость 100-150 мл мочи, закрывает крышкой;
• мочу из первой емкости выливает в унитаз (банку, крышку, палочку надо продезинфицировать);
• снимает перчатки, моет руки;
• в направлении в лабораторию указывает общее количество мочи;
• доставляют емкость с мочой и направление в лабораторию в течение 1 ч, соблюдая все меры инфекционной безопасности.

Более информативным вариантом определения уровня глюкозы в моче является исследование глюкозурического профиля.

В этом случае мочу также собирают в течение суток, но на протяжении трех временных интервалов.

Для определения глюкозурического профиля следует:

• подготовить три градуированные емкости с крышками (вместимость емкостей подбирается с учетом привычного для пациента диуреза в течение дня) и три емкости по 200 мл — для транспортировки мочи в лабораторию.    И емкости, и крышки должны быть тщательно вымыты с мылом, затем промыты в проточной воде, высушены и промаркированы соответственно: 8 - 14, 14.05 – 22 ч, 22.05 – 8 ч;
• в 8 ч утра в день начала сбора мочи для исследования пациент опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не собирают);
• с 8 ч до 14 ч он опорожняет мочевой пузырь в первую емкость;
• с 14.05 ч до 22 ч – во вторую;
• с 22.05 ч до 8 ч – в третью;
• определить количество мочи в каждой емкости и записать результат на бланке направления;
• последовательно, перемешивая мочу в больших емкостях, отливать в маленькие емкости по 200 мл (в условиях стационара моча может быть доставлена в лабораторию в больших емкостях);
• доставить в лабораторию емкости, плотно закрытые крышками, и направление.

Запомните! Все манипуляции, связанные с определением количества мочи, ее перемешиванием, переливанием выполнять, соблюдая необходимые меры инфекционной безопасности. Использованные пустые емкости и палочки подлежат дезинфекции.

Кетоновые тела определяют в моче в первые 3 ч после мочеиспускания, поэтому ее необходимо доставить в лабораторию быстро.

При заболеваниях гипофиза, надпочечников, для контроля стероидной терапии, функционального состояния симпатико-адреналовой системы в моче определяют уровень гормонов.

При сборе мочи для определения уровня 17-КС (кетостероиды),                       17-ОКС (оксикортикостероиды), 11-ОКС (оксикортикостероиды), кортизола следует:

• подготовить емкость с крышкой вместимостью не менее 2 л (для сбора мочи в течение суток) и емкость с крышкой вместимостью 250 мл (для транспортировки мочи в лабораторию). Емкости и крышки должны быть тщательно вымыты с мылом, промыты в проточной воде и высушены;
• в 8.00 в день начала сбора мочи для исследования пациент опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не собирают);
• всю выделившуюся в течение суток (до 8 ч) мочу пациент собирает в большую емкость с крышкой (хранить ее в прохладном месте!);
• определить количество выделившейся за сутки мочи и записать результат в направлении;
• тщательно перемешать собранную мочу и отлить от общего количества во вторую емкость 250 мл, закрыть крышкой;
• доставить емкость, плотно закрытую крышкой, и направление в лабораторию в указанное время.

Запомните! Все манипуляции, связанные с измерением, перемешиванием, переливанием, транспортировкой мочи, выполнять с учетом мер инфекционной безопасности.

При сборе мочи для определения ВМК (ванилин-миндальная кислота) и катехоламинов (адреналин, норадреналин) необходимо:

• предупредить пациента, что за 3 дня до начала исследования (сбора мочи) он не должен употреблять в пищу бананы, шоколад, цитрусовые, кофе, а также принимать аспирин и другие салицилаты;
• подготовить емкость с крышкой вместимостью не менее 2 л (для сбора мочи в течение суток) и емкость с крышкой вместимостью 250 мл (для транспортировки мочи в лабораторию). Емкости и крышки должны быть тщательно вымыты с мылом, промыты в проточной воде и высушены;
• получить в лаборатории и налить в приготовленную большую емкость консервант (для подкисления мочи) из расчета 5 мл консерванта на 100 мл мочи (на 1-1,5 л суточной мочи – 50-75 мл консерванта). С консервантом работать в перчатках!
• в 8.00 в день начала сбора мочи для исследования пациент опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не собирают);
• всю выделившуюся в течение суток мочу собирают в большую емкость с крышкой (хранят мочу в прохладном месте!);
• измеряют количество суточной мочи и записывают результат в направлении;
• тщательно перемешивают собранную мочу и отливают 250 мл в другую емкость с крышкой;
• доставить в лабораторию емкость с мочой и направление в указанное время;
• все манипуляции, связанные с измерением, перемешиванием, переливанием, транспортировкой мочи выполнять с учетом мер инфекционной безопасности.

Исследование мокроты на БК методом флотации

Для исследования на микобактерии туберкулеза мокроту собирают в чистую емкость в течение суток, а при необходимости (малое количество мокроты) в течение 3 суток, сохраняя её в прохладном месте.

Так при сборе мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза необходимо иметь в виду, что они обнаруживаются только в том случае, если их содержание в 1 мл мокроты составляет не менее 10000. Поэтому при сборе мокроты ее накапливают в течение 1-3 суток и доставляют в клиническую лабораторию в количестве не менее 15-20 мл.

БИОХИМИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

В современной биохимической лаборатории проводятся следующие биохимические исследования:

1. Определение показателей белкового и углеводного обмена (общий белок, альбумин, глобулины, белок в моче, аммиак, глюкоза).
2. Определение пигментов (билирубин прямой, непрямой, общий).
3. Определение ферментов.
4. Гормональные исследования.
5. Диагностика сахарного диабета.

Кровь берётся из вены, утром натощак и доставляется в лабораторию с указанием пола и возраста больного.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Бактериологическое и паразитологическое исследования проводятся для диагностики и осуществления контроля над распространением инфекции.

Емкости для проб получают накануне в бактериологической (паразитологической) лаборатории.

Подготовка к взятию пробы биологического материала

для бактериологического и паразитологического исследования

• Материал для исследований нужно брать до начала антибактериальной терапии или через 8-10 ч после введения последней дозы антибактериального препарата.
• Чтобы избежать загрязнения пробы микрофлорой окружающей среды, необходимо соблюдать строжайшую асептику.
• Использовать:

1. стерильные ватные тампоны для взятия биологического материала из раны, со слизистых оболочек (глаз, зева, носа);
2. стерильную петлю для взятия биологического материала из влагалища, анального отверстия;
3. стерильную посуду для непосредственного сбора мочи, мокроты, кала.

• Количество материала должно быть достаточным для исследования и при необходимости – для его повторения.
• Соблюдать требования транспортировки:

1. транспортировку полученного биологического материала в лабораторию производят в максимально короткие сроки;
2. если материал нельзя немедленно транспортировать в лабораторию, его следует хранить в холодильнике или в специальных транспортных средах, когда транспортировка длится более 24 ч, а также когда микроорганизмы погибают почти сразу после взятия;
3. биологический материал для культивирования строгих анаэробов транспортировать в специальных флаконах, заполненных газом;
4. материал для бактериологического исследования транспортировать в специальных жестких емкостях (бикс и т.п.).

• К клиническому образцу необходимо приложить сопроводительный документ, содержащий следующие сведения:

• Ф.И.О. пациента;
• возраст пациента;
• характер (вид) материала;
• цель исследования;
• место жительства, место работы (учёбы, дошкольного учреждения);
• название лечебного учреждения или его отделения;
• номер медицинской карты стационарного больного;
• предполагаемый диагноз;
• результаты предыдущих микробиологических исследований;
• предшествующая антибактериальная терапия;
• дата и время взятия материала;
• Ф.И.О. врача, направляющего материал для исследования;
• Ф.И.О. медицинской сестры;
• дата и время доставки материала в лабораторию.

Обучение пациента (пациентки) технике сбора мочи

для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная емкость, бумажное полотенце, салфетки.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента понимание цели предстоящего исследования и получить его согласие (информированное согласие на процедуру получает врач). В случае неинформированности пациента – уточнить у врача дальнейшую тактику.

2. Объяснить пациенту цель предстоящей подготовки к исследованию и ее последовательность.

3А. Подготовка женщины (рис. 3):

• Утром накануне процедуры приготовить теплую воду и мыло для подмывания.
• Зайти в туалетную комнату и раздеться ниже пояса.
• Вымыть руки.
• Расстелить бумажное полотенце, положить на него бумажные салфетки и поставить закрытый стерильный сосуд для сбора мочи.
• Тщательно подмыться и насухо вытереться.
• Закрыть вход во влагалище ватным тампоном, во избежание попадания выделений в мочу.
• Выбросить салфетки в унитаз.

Рис. 3. 

3Б. Подготовка мужчины (рис. 4).

• Приготовить теплую воду и мыло для подмывания.
• Расстелить в туалетной комнате бумажное полотенце, положить на него бумажные салфетки и поставить закрытый стерильный сосуд для сбора мочи.
• Вымыть руки.
• Взять половой член, как при мочеиспускании, освободить головку, отодвинув крайнюю плоть, и вымыть ее водой с мылом.
• Высушить головку полового члена, используя три салфетки; выбрасывать салфетки в унитаз сразу же после однократного промокания.

Рис. 4. 

II. Выполнение процедуры

1. Взять емкость для сбора мочи, открыть крышку, не прикасаясь к внутренней поверхности емкости и крышки; положить крышку на бумажное полотенце внутренней поверхностью вверх.
2. Выпустить немного мочи в унитаз и задержать мочеиспускание.
3. Подставить сосуд для мочи, не касаясь им гениталий и ануса (головки полового члена).
4. Собрать в сосуд 3-5 мл мочи и задержать мочеиспускание.
5. Закрыть емкость с мочой крышкой, не касаясь ее внутренней поверхности, и закончить мочеиспускание в унитаз.
6. Вымыть руки. Одеться.

III. Завершение процедуры

1. Отнести в контейнере сосуд с мочой и направление в лабораторию в амбулаторных условиях. В условиях стационара – отдать медсестре.

Примечание: Если невозможно доставить емкость с мочой в лабораторию немедленно, следует поместить ее в специальный (в условиях ЛПУ)            холодильник, где хранить при температуре 4°С не более 24 ч.

Взятие кала для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная пробирка с консервантом и ректальной петлей, шпатель, перчатки, стеклограф.

I. Подготовка к процедуре

Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и его согласие (информированное согласие на процедуру получает врач).

II. Выполнение процедуры (рис. 5)

1. Надеть перчатки.

2А. В амбулаторных условиях:

• Помочь пациенту лечь на левый бок спиной к вам, попросить его прижать колени к животу.
• Извлечь ректальную петлю из пробирки, удерживая ее только за пробку (пробирка остается в штативе).
• Другой рукой раздвинуть ягодицы и бережно ввести петлю в анальное отверстие.
• Взять материал со стенок прямой кишки легкими круговыми движениями.
• Извлечь петлю из анального отверстия и, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустить петлю в пробирку.

2Б. Способ, допустимый в условиях стационара:

• Обеспечить пациента сухим судном.
• После дефекации извлечь ректальную петлю из пробирки, удерживая ее только за пробку.
• Петлей взять из судна 3-5 г фекалий и, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустить петлю в пробирку.

или

• Деревянным шпателем взять 3-5 г фекалий и поместить их в стерильную стеклянную емкость.

Рис. 5.

III. Завершение процедуры

1. Снять перчатки, вымыть руки.
2. Заполнить бланк направления в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении.
3. Доставить пробу и направление в лабораторию (пробирка с петлей в штативе, штатив – в контейнере).

Сбор кала для обнаружения в нем простейших связан с определенными трудностями. Следует помнить, что большинство этих одноклеточных организмов встречается в двух формах: вегетативной – активной, подвижной, жизнедеятельной, легко поддающейся вредным воздействиям (в т.ч. охлаждению) и потому быстро погибающей после выделения из кишечника, и в виде устойчивых к внешним воздействиям цист. При неблагоприятных условиях для их жизнедеятельности (например, уплотнение каловых масс) они превращаются в цисты. В оформленном кале простейшие, как правило, встречаются лишь в форме цист.

Кал для отыскания в нем вегетативных форм должен исследоваться сразу же после его выделения, еще в теплом состоянии. Во-первых, в остывшем кале вегетативные формы простейших быстро гибнут и мертвыми поддаются действию протеолитических ферментов, в результате чего вначале теряют свою структуру, а затем и совсем растворяются.

Во-вторых, при остывании уменьшается, а затем исчезает подвижность простейших – важный вспомогательный фактор при их дифференцировании в лаборатории.

Сохранять кал в термостате не допускается, так как в условиях искусственного подогревания простейшие разрушаются и в последующем не распознаются.

При взятии пробы кала даже при условии своевременного (быстрого, до остывания) исследования нужно учитывать, что в оформленном кале можно обнаружить только цисты, а для обнаружения вегетативных форм следует брать комки слизи, находящейся на поверхности оформленного кала.

Для получения достоверных результатов исследования при обнаружении простейших следует учесть, что:

• жидкие каловые массы исследуют не более чем через 30 мин после дефекации, а оформленные – не более чем через 2 ч после дефекации;
• в фекалиях не должно быть посторонних примесей – воды, мочи и т.д.;
• для сбора кусочков кала пригодны только деревянные палочки (шпатели), так как со стеклянных кусочки слизи, в которых часто находятся паразиты, соскальзывают;
• деревянные палочки сжигают после одноразового использования;
• емкость для пробы должна быть стерильной;
• взятие, хранение и транспортировку пробы проводят с учетом всех необходимых мер инфекционной безопасности.

Пациент должен быть информирован, что выделение простейших с калом происходит непостоянно, поэтому, возможно, однократного исследования недостаточно и его нужно повторять 4-5 раз с интервалом 2-3 дня.

Иногда для обнаружения простейших, особенно амеб, используют материал, полученный при ректороманоскопии. В этих случаях нужно помнить о необходимости правильного обращения с полученным незначительным количеством материала.

Смазывание ректоскопа вазелиновым маслом или глицерином делает последующее исследование затруднительным.

Обучение пациента подготовке и взятию мокроты

для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная емкость для пробы.

I. Подготовка к взятию пробы

Уточнить у пациента понимание цели предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

II. Выполнение процедуры (рис. 6)

1. Обучить пациента подготовке и взятию пробы.
2. Почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой.

3. Взять пробу на исследование при позыве на кашель:

а) снять крышку со стерильной емкости (полученной от медсестры),             не касаясь ее внутренней поверхности;

б) поднести ко рту открытую емкость (не прикасаясь к ней губами) и откашлять в нее мокроту;

в) закрыть емкость крышкой и передать ее медсестре.

Рис. 6.

III. Завершение процедуры

1. Убедиться в эффективности обучения: попросить пациента повторить информацию.
2. Доставить емкость с мокротой в контейнере в лабораторию с сопроводительным документом, соблюдая общие меры предосторожности.

Примечание: при невозможности немедленной доставки мокроты в лабораторию, ее можно хранить в специальном холодильнике не более 1-2 ч при температуре 4°С.

Взятие содержимого зева для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная пробирка с влажным ватным тампоном, штатив, шпатель, емкость для использованного материала, стеклограф.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки. Надеть маску и перчатки.

II. Выполнение процедуры (рис. 7)

1. Сесть напротив пациента.
2. Извлечь тампон из пробирки, придерживая его за пробку (пробирка остается в штативе).
3. Взять шпатель в другую руку; попросить пациента слегка запрокинуть голову и открыть рот; надавить шпателем на корень языка.
4. Не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, провести тампоном по дужкам и небным миндалинам (при подозрении на дифтерию - на границе измененной и неизмененной ткани миндалин).

Рис. 7.

Примечание: рекомендуется сначала провести тампоном по правой миндалине, затем – небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине, задней стенке глотки.

При ясно локализованных очагах материал берется двумя тампонами   (в две пробирки): из очага и всех участков.

III. Завершение процедуры

1. Извлечь тампон из полости рта, поместить шпатель в специальную емкость с дезинфицирующим раствором, ввести тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
2. Снять перчатки, маску, вымыть руки.
3. Заполнить бланк направления в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении. Доставить пробу в лабораторию в контейнере.

Взятие содержимого носа для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная пробирка с сухим тампоном, шпатель, штатив, перчатки, стеклограф.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки. Надеть маску и перчатки.

II. Выполнение процедуры (рис. 8)

1. Сесть напротив пациента.
2. Извлечь тампон из пробирки, придерживая его за пробку (пробирка остается в штативе).
3. Свободной рукой приподнять кончик носа пациента, другой рукой ввести тампон в левый носовой ход, затем в правый.

Рис. 8. 

III. Завершение процедуры

1. Извлечь тампон из носа и ввести его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
2. Снять перчатки, маску, вымыть и высушить руки.
3. Заполнить бланк направления в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении. Доставить пробу в лабораторию в контейнере.

Взятие содержимого носоглотки для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная пробирка с сухим тампоном, шпатель, штатив, перчатки, стеклограф.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки. Надеть маску и перчатки.

II. Выполнение процедуры (рис. 9)

1. Сесть напротив пациента.
2. Извлечь тампон из пробирки, придерживая его за пробку (если тампон не изогнут, извлекая, изогните о внутреннюю стенку пробирки). Пробирка остается в штативе.
3. Взять шпатель в свободную руку. Попросить пациента слегка запрокинуть голову и открыть рот. Надавить шпателем на корень языка.
4. Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, ввести тампон в носоглотку и провести им по слизистой оболочке.

Рис. 9.

III. Завершение процедуры

1. Извлечь тампон из носоглотки, поместить шпатель в специальную емкость с дезинфицирующим раствором, ввести тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
2. Снять перчатки, маску, вымыть руки.
3. Заполнить бланк направления в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении. Доставить пробу в лабораторию в контейнере.

ПОСТТЕСТ

«ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ»

I вариант

Дайте один правильный ответ.

1. Кровь на биохимические анализы берется:

а) утром натощак;

б) после завтрака;

в) в любое время суток;

г) перед обедом.

2. Количество мокроты для анализа на микобактерии туберкулеза, собираемое в течение трёх суток  (в мл):

1. 20-30;
2. 15-20;
3. 5-10;
4. 3-5.

3. Для исследования мочи на сахар ее собирают в течение (в час):

1. 24;
2. 10;
3. 8;
4. 3.

4. Пробой Зимницкого определяется в моче:

а) количество сахара, ацетона;

б) количество форменных элементов, бактерий;

в) наличие уробилина, желчных пигментов;

г) плотность и диурез.

5. Кал для исследования на простейшие доставляют в лабораторию:

а) в течение дня;

б) через 3 часа;

в) через 1 час;

г) немедленно теплым.

6. Биологический материал, который необходимо взять у пациента с подозрением на кишечную инфекцию:

    а) кал на общий анализ;

    б) кал на яйца глистов и простейшие;

    в) кровь на биохимический анализ;

    г) фекалии на бактериологическое исследование.

7. Максимальное время хранения пробирок в холодильнике с момента взятия мазков из зева и носа (в час):

1. 12;
2. 6;
3. 4;
4. 2.

8. Каким должен быть тампон для взятия содержимого из зева:

1. влажным;
2. изогнутым;
3. чистым;
4. марлевым.

9. Моча для общего клинического анализа должна быть доставлена в лабораторию (в час):

1. 4;
2. 2;
3. не позже часа как собрана;
4. в любое время.

10. Соотношение количества выпитой и выделенной жидкости называется:

а) суточный диурез;

б) водный баланс;

в) анурез;

г) дневной диурез.

II вариант

Дайте один правильный ответ.

1. Биологический материал, который необходимо взять у больного с кишечной инфекцией:

1. кал на общий анализ;
2. кал на яйца глистов и простейшие;
3. кровь на биохимический анализ;
4. фекалии на бактериологическое исследование.

2. Максимальное время хранения пробирок в холодильнике с момента взятия мазков из зева и носа (в час):

1. 12;
2. 6;
3. 4;
4. 2.

3. Каким тампоном надо производить забор материала из носоглотки:

1. влажным;
2. прямым;
3. изогнутым;
4. марлевым.

4. Кал на скрытую кровь следует отнести в лабораторию:

1. бактериологическую;
2. цитологическую;
3. биохимическую;
4. клиническую.

5. В норме плотность мочи в среднем равна:

1. 1030-1040;
2. 1012-1025;
3. 1001-1010;
4. 1001-1004.

6. Для взятия материала для бактериологического исследования из прямой кишки нужен:

1. корнцанг;
2. спичка;
3. ректальная петля;
4. шпатель.

7. Для исследования мочи по методу Нечипоренко собирают:

1. первую порцию;
2. утреннюю порцию;
3. среднюю порцию.

8. Количество фекалий для бактериологического исследования, при взятии материала из судна (в граммах):

1. 3-5;
2. 20-30;
3. 50;
4. вся порция испражнений.

9. Анализ крови на содержание сахара производиться в лаборатории:

1. клинической;
2. цитологической;
3. биохимической;
4. бактериологической.

10. Перед сбором мокроты для бактериологического исследования необходимо:

1. промыть желудок;
2. откашляться в плевательницу;
3. почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой;
4. снять зубной налет марлевой салфеткой.

Примечание:

Ответьте на вопросы посттеста. Если возникнут затруднения, вернитесь к теме «Лабораторные методы исследования» и повторно изучите ее.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ПРЕТЕСТ «ДЕЗИНФЕКЦИЯ: ВИДЫ И МЕТОДЫ»

I вариант

1. а
2. а
3. а
4. г
5. а
6. б
7. в
8. б
9. г
10. в

II вариант

1. в
2. б
3. а
4. а
5. г
6. в
7. а
8. в
9. а
10. в

ПОСТТЕСТ «ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ»

I вариант

1. а
2. б
3. а
4. г
5. г
6. г
7. г
8. а
9. в
10. б

II вариант

1. г
2. г
3. в
4. г
5. б
6. в
7. в
8. а
9. в
10. в

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акимкин В.Г. Санитарно-эпидемиологические требования к организации сбора, обеззараживания, временного хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях. Методическое пособие. – М.: Издательство РАМН, 2004.
2. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011.
3. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011.
4. Осипова В.Л. Дезинфекция. Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.
5. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
6. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Селькова Е.П., Храпунова И.А. Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников. Практическое руководство. – М.: Издательство РАМН, 2006.
7. Ситуационное обучение в сестринском деле: Учеб. пос. ∕ Под общ. ред. С.И. Двойникова, С.В. Лапик. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
8. Хетагурова А.К. Проблемы этики и деонтологии в работе медицинской сестры. Приложение к журналу «Сестринское дело» №1, 2008.

Интернет ресурсы, отвечающие тематике учебного пособия:

• http://dezsredstva.ru/ 
• http://www.consultant.ru/
• http://www.recipe.ru/
• www.med-pravo.ru