«Афферентная моторная афазия: характеристика, направления и содержание восстановительной работы»
материал

 «Афферентная моторная афазия: характеристика, направления и содержание восстановительной работы»

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5—6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах — 30—40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут.

Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии

Афферентная моторная афазия является наиболее тяжелой формой, нередко преодолимой лишь в результате трех и даже пятилетней систематической логопедической помощи больному. При преодолении этой формы афазии наблюдаются не только грубые артикуляторные расстройства, но и аграфия, разной степени тяжести алексия, акалькулия, импрессивный аграмматизм.

Основная задача коррекционно-педагогических занятий - преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса. Цель - восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфии, постановление потенциально сохранного развернутого устного и письменного высказывания.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогическая работа будет строиться по плану. 1) восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление элементов аналитического чтения и письма.

При средней степени тяжести работа проводится по закреплению артикуляторных навыков, по преодолению литеральных парафазий, стимулированию экспрессивной речи, трудностей произнесения слов со стечением согласных, экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимании значения и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени тяжести работа проводится по преодолению артикляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитию литеральных парафазий и параграфий, преодолению элементов экспрессивного, в основном предложного аграмматизма, подготовке, больного к возвращению к учебе пли работе.

Восстановление произносительной стороны речи. В работе с больными используется глобальное, сопряженное с логопедом произнесение, чтение автоматизированных речевых рядов, а затем фраз на темы дня, списывание и чтение, проговаривание про себя слов, чтение и запись под диктовку отдельных букв, соответствующих преодолеваемым в устной речи трудностям артикулирования отдельных звуков, складывания из разрезной азбуки простых слов из восстановленных звуков, введение этих слов в активную речь. Параллельно ведется работа по вычленению звуков в слове при их акустическом восприятии, по преодолению вторично нарушенного фонематического слуха путём дифференциации слов с оппозиционными гласными и согласными звуками, близкими по месту и способу образования (у-о, а-и, а-о, м-п-б-в, н-д-т-л, д-г, т-к, м-н. и т. п.). При сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи для преодоления апраксии артикуляционного аппарата логопед в работе использует зрительно-слуховой имитационный прием, форсирует восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам.

Вся работа по этому методу исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они увеличивает степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных.

При попытках произнести звуки у, о, ы, и, а также согласные больные либо беззвучно выдыхают воздух, либо хрипят, производя хаотические движения губами или языком.

Отвлекая от произвольного артикулирования на игровые и имитационные занятия, логопед просит больных постонать, как будто болит зуб, подышать на руки, как будто они замерзли, это дает возможность больным совершать не только оральные, но и артикуляторные движения, продиктованные замыслом действия, его семантикой.

Степень апраксии разных органов артикуляционного аппарата может быть разной, поэтому целесообразно начинать работу с имитации доступных звуков, как правило губных и переднеязычных,- но не с несколькими, ас одним звуком, так как на начальных этапах отмечается обилие литеральных парафазии. Занятия начинаются с вызова контрастных гласных а и у.

Логопед рисует в тетради больного несколько кружков разной конфигурации или губы, широко раскрытые и не слишком широко, и просит больного попытаться скопировать это самому, т. е. широко разомкнуть губы, неплотно сжать их, сначала беззвучно, а затем произнося звуки ми в, чтобы отработать первичную смычку и щель на звонких согласных.

Звонкие звуки восстанавливаются медленнее глухих, так что восстановление звуков м ив в значительной степени облегчает склонность к их оглушению, характерную для больных с афферентной моторной афазией.

На первых 2-3 занятиях необходимо многократно прочитывать слоги и слова, составленные из звуков а, у, м. Многократное пропитывание слогов ам-ам, ау, уа, ам, ум, слова мама улучшает возможность переключения с одного звука на другой. Постепенно вызываются и другие звуки.

Логопед может придерживаться любой последовательности в работе по вызову звуков, но надо учитывать следующие условия:

- нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляционной группы

- звуки должны вводиться во фразы, избегая существительных в именительном падеже.

Восстановление повествовательной речи. Традиционно считается, что экспрессивная речь у больных с афферентной моторной афазией потенциально сохранна в связи с сохранностью передних речевых отделов, программирующих речевое высказывание. И все же грубое нарушение артикуляторной стороны речи как бы блокирует возможность развернутого, высказывания. Даже при «чистых» случаях афферентной моторной афазии средней степени тяжести могут возникать трудности в подборе слов, особенно предлогов и глаголов с приставками, передающих пространственное отношение. Эти трудности выбора слов и параграмматизм типа «телеграфного стиля» преодолеваются по много раз легче, чем истинный аграмматизм «телеграфного стиля», характерный для эфферентной моторной афазии.

При афферентной моторной афазии, как и при акустико-гностической сенсорной афазии, трудности развертывания высказывания связаны с неясностью, с диффузностью представления о звуковом и слоговом составе слова. В связи с этим по мере восстановления звуко-буквенного анализа состава слова и преодоления артикуляторных трудностей у больных с афферентной моторной афазией восстанавливается возможность номинации всех предметов, действий, качеств. Довольно быстро словарь больных становится неограниченным, особенно при составлении фраз по сюжетным картинкам. Однако ситуативная речь длительное время остается замедленной, бедной как по своему лексическому, составу, так и по грамматическим формам выражения. Больные на резидуальном этапе болезни «привыкают» к тому, что окружающие понимают их по жестам и мимике, по отдельным с трудом произносимым словам при сохранной внутренней речи, которую больные используют в общении.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач начального этапа коррекционно-педагогической работы. По мере восстановления звукопроизношения вновь вызванные звуки вводятся в слова, необходимые для общения. Нередко у больных с афферентной моторной афазией после 12-16 вновь образованных звуков (а также при стимулировании устного высказывания при помощи автоматизированных речевых рядов) удается вызвать путем сопряженного повторения еще нечеткое звучание слов, необходимых для общения. Это наречия, вопросительные слова и глаголы: сейчас, хорошо, завтра, вчера, когда, зачем, не хочу, буду и т. и. Введение вновь вызванных звуков в предикативные высказывания осуществляется относительно легко.

Логопед в беседах на темы дня отрабатывает с ними артикуляторные программы слов, входящих и клишеобразный лексикон разговорной речи. Основным лексическим и дидактическим материалом начального этапа работы служат не сюжетные картинки, а различного рода диалоги.

По мере восстановления диалогической, очень краткой, клишеобразной разговорной речи логопед переходит к восстановлению монологической речи. Основная цель ее - развитие у больного развернутого устного и письменного высказывания. Больной с афферентной моторной афазией достаточно быстро овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звуко-буквенного анализа состава слова логопед переключает больного с устного составления фраз по картинкам к письменному. При наличии грубой апраксии артикуляционного аппарата устная речь может отставать от письма. Письменная речь в этих случаях оказывается опорой для восстановления устного высказывания. Для устной и письменной речи будут характерными параграмматизмы, выражающиеся в трудностях употреблении наречий, предлогов, местоимений, флексий существительных, глаголов, передающих различные направления движения. Для предупреждения и преодоления этого параграмматизма на стадии еще полного отсутствия речи и позже производится уточнение понимания больным значений предлогов, местоимений, наречий и т. д., заполнение пропущенных предлогов и флексий существительных, уточнение употребления глаголов с приставками: улетел, убежал, ушел, прибежал, пришел и т. д.. дифференциация значений предлогов н приставок: на - по, под - над и т. д.

При афферентной моторной афазии ситуативная клишеобразная речь у больных сохранна и служит целям коммуникации, но грубо нарушено произвольное составление фраз по сериям картинок, по отдельным сюжетным картинкам. Обшей особенностью для этих форм афазии будет появление псевдоаграмматизма типа «телеграфного стиля», вызванного восстановившейся способностью к названию всех окружающих предметов. Этот псевдоаграмматизм не служит для них средством общения, он проявляется лишь при составлении фраз по сюжетным картинкам на раннем этапе перехода от слова-номинации к фразе. Это преодолевается путем объяснения больному, что ему не следует отвлекаться, перечисляя второстепенные предметы, изображенные на рисунке, нужно вычленить главное при составлении фразы. Больные с афферентной моторной афазией обладают достаточно сохранной фантазией, чувством юмора, которые отражаются в их письменных, а затем и в устных высказываниях.

Восстановление чтения и письма. На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия по преодолению артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук, слово, фраза читаются больным сначала сопряженно и отраженно с логопедом, затем самостоятельно. Очень большое внимание в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстановления звуко-буквенного анализа состава слова используется разрезная азбука, заполнение пропущенных букв в слове и фразе.

Диктанты, особенно на начальных и средних этапах восстановления, состоят из слов и фраз, предварительно проработанных с больным, прочитанных им, так как больному с выраженными артикуляторными нарушениями трудно удерживать в слухоречевой памяти относительно развернутый текст, состоящий из большого числа слогов, звукосочетаний, слов. Слуховые диктанты должны перемежаться со зрительными.

На начальных стадиях восстановления особое внимание уделяется гласным звукам, так как они часто находятся в редуцированной позиции и слабо ощущаются больными. Улучшению процесса чтения содействует предварительное прослушивание текста, так как преодоление трудностей артикулирования в процессе чтения отвлекает внимание больного от содержания рассказа, понимания некоторых словосочетаний. Чтение вслух и письмо под диктовку у больных с афферентной афазией восстанавливается лишь после преодоления основных артикуляторных трудностей, главным образом в результате длительного списывания слов, различных по слоговой и звуковой сложности предложений, небольших текстов.

Восстановление понимания. Преодоление нарушений понимания при афферентной моторной афазии на резидуальном этапе зависит от степени тяжести речевого расстройства, степени нарушения чтения и письма.

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению вторично нарушенного фонематического слуха, восстановлению ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, пониманию элементарных пар антонимов, синонимов.

Вторично нарушенный фонематический слух восстанавливается путем фиксации внимания больного на звуках, близких по месту и способу артикуляции, при прослушивании слов, начинающихся с этих звуков, при подборе на ту или иную букву картинок, начинающихся с соответствующего как гласного, так и согласного звука, при выборе из различных текстов слов, имеющих отрабатываемые звуки в начале, середине и конце слова.

Дифференцирование значения слов одного семантического поля, части и целого, синонимов, омонимов, антонимов проводится с безречевыми больными с опорой на картинки при прослушивании различных фраз, уточнении значения слов. На более поздних этапах, по мере восстановления чтения и письма, используется заполнение пропущенных слов синонимов, омонимов, составление с ними предложений. Например, вставить в предложение слова: смелый, храбрый, героический, мужественный и уточнить, в каких случаях возможно употребление этих слов.

При проводниковой афферентной моторной афазии проводится восстановление понимания значений существительных, входящих в одно семантическое поле, например, уточняется возможность употребления слов труба, стена, потолок. дверь. Эти упражнения предупреждают возникновение в речи больных вербальных парафазий. Улучшению ориентированности в пространстве способствует работа с географической картой, нахождение на ней морей, гор, городов, океанов, стран и т. п.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма. Больной описывает расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа, над и под ним. Сначала описываются рисунки одной пространственной группы, затем другой, т. е. либо по горизонтали, либо по вертикали. Логопед рисует в тетради больного три предмета (например, елка, домик, чашка), средний предмет обводит кружком и около него или над ним ставит вопрос, стрелками намечает план описания предметов. Больной составляет по нему фразы: «Елка нарисована справа от дома и слева от чашки» или «Домик нарисован слева от чашки и справа от елки». Эта работа проводится больным в течение~8-10 занятий. Затем так же описывается расположение предметов с предлогами над - под, с наречиями выше - ниже, дальше - ближе, светлее - темнее и т. д. После освоения больным описания пространственного расположения трех предметов логопед переходит к заданиям на понимание письменных инструкций, предварительно проработав эти схемы в экспрессивной речи, например: Нарисуйте елку справа от чашки и слева от стола. Это подготавливает больного к пониманию логико-грамматических конструкций на слух или при чтении.

Список литературы

1. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. - М., 1964.
2. Бернштейн Н.А. О построении движений. - М.: Медгиз, 1947. - 255с.
3. Бурлакова М.К. Речь и афазия. - М.: Медицина. - 279с.
4. Визель Т.Г. Нейролингвистическая классификация афазий // Глезерман Т.Б. Нейрофизиологические основы нарушения мышления при афазии. - М.: Наука, 1986. - с.154-200.
5. Визель Т.Г. Нейролингвистический анализ атипичных форм афазии (системный интегративный подход): автореф. докт. дис. - М., 2002.
6. Лурия А.Р. Травматическая афазия. - М.: АМН РСФСР, 1947. - 367с.
7. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. - М.: МГУ, 1962. - 504с.
8. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. - МГУ: 1985. - 327с.
9. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии Ч.1 И Ч.2. (Методические рекомендации). - М., 1985. - 348с.