Библиотека для ПЕДАГОГОВ

Методическое пособие представляет комплексный подход к восстановлению зрения и коррекции отклонений в развитии детей с косоглазием и амблиопией в дошкольных образовательных учреждениях для детей с нарушением зрения.

Пособие рекомендуется педагогам и медицинским работникам, студентам дефектологических отделений, родителям, всем, кого интересует здоровье детей и оказание им помощи.

М.; Издательство "ГороД", 1998 - 56 с.

издательство "ГороД", 1998 Плаксина Л.И., Григорян Л.А.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данная работа отражает содержание лечебно-восстановительной и коррекционно-педагогической работы по реабилитации детей, страдающих глазными заболеваниями, в условиях специализированного дошкольного учреждения.

В последние годы в нашей стране развернулась значительная сеть специализированных дошкольных учреждений для детей с глазной патологией.

Лечение косоглазия и амблиопии, которые возникают в подавляющем большинстве случаев у детей 2-4-летнего возраста, в поликлинических условиях сопряжено с многими бытовыми трудностями; эффективность этого лечения недостаточна. Положительный результат, как правило, достигается лишь в процессе длительного (многолетнего) лечения. Значительная часть детей вынуждена поступать в школу, не завершив лечение. Продолжение лечения в условиях школы становится трудно осуществимым. Школьники с амблиопией и косоглазием нередко подвергаются насмешкам сверстников, что отражается на их поведении и успеваемости, психоэмоциональном состоянии.

Лечебно-оздоровительные мероприятия по лечению косоглазия и амблиопии у детей в поликлинических условиях практически не сочетаются с психолого-педагогическими и воспитательными мероприятиями. Значительная часть детей с этой патологией находится в детских садах общего тина, где лечение им не проводится.

Перечисленные обстоятельства требовали создания такого стационарного учреждения, в котором дети дошкольного возраста с косоглазием и амблиопией могли бы получать достаточно длительное интенсивное комплексное лечение, сочетающееся с рационально построенным педагогическим процессом, предусматривающим коррекционно-воспитательную работу с учетом нарушений зрительного анализатора.

Такими учреждениями стали специализированные дошкольные учреждения (или специализированные группы в детских садах общего типа) для лечения детей с глазной патологией.

К настоящему времени накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о том, что эффективность лечения глазных заболеваний в этих учреждениях выше, чем в глазных кабинетах детских поликлиник, кабинетах охраны зрения, что обусловлено сочетанием длительной комплексной интенсивной лечебной работы с коррекционно-педагогическими мероприятиями в условиях обычного режима жизни ребенка. Педагогические мероприятия в специализированных дошкольных учреждениях имеют направленность, способствующую лечебному процессу.

Тифлопедагогами разработана специальная методика занятий по развитию зрительного восприятия, которая предусматривает во всех видах детской деятельности применение специальных игр и упражнений для стимуляции, активизации и развития зрения. Косоглазие — не только косметический дефект, оно приводит к нарушению зрительных функций, прежде всего, бинокулярного зрения, а также травмирует психику ребенка, снижает работоспособность и ограничивает профессиональные возможности.

Зрение детей с косоглазием и амблиопией носит чаще всего монокулярный характер. Восстановление бинокулярного зрения у таких детей — сложный и длительный процесс. Регулярное лечение требует постоянного контакта между медицинскими и Педагогическими работниками.

Лишь в случае правильной организации всей системы лечения, воспитания и обучения достигаются хорошие результаты восстановления зрения и подготовки детей к обучению в школе.

Для этого педагоги должны знать особенности данной патологии зрения, принципы лечения и условия, необходимые для успешных занятий, игр и других видов детской деятельности.

В настоящее время специализированные дошкольные учреждения для детей с глазной патологией имеются во всех крупных го родах Российской Федерации. Повышается эффективность их работы. Расширяются показания к приему детей в эти учреждения. В детских садах организованы группы повышенного риска возникновения миопии (Е.И.Ковалевский). Большое значение имеет создание специализированных групп для детей с врожденной патологией органа зрения (А.В.Хватова). Для продолжения лечения и закрепления его результатов создаются учреждения нового вида — ясли-сад-начальная школа (учебно-воспитательный комплекс — УВК) для детей с нарушением зрения. Максимальное , сближение задач восстановления и охраны зрения с комплексом V коррекционно-педагогической работы позволяет успешно оказывать детям медико-психолого-педагогическую помощь

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В целях улучшения медицинской помощи детям с дефектами зрения утверждены дополнения к штатным нормативам медицинского персонала детских городских поликлиник, предусматривающие должности врачей-офтальмологов в специализированных дошкольных учреждениях из расчета одна должность на 200 слабовидящих детей и одна должность медсестры-ортоптистки на 25 слабовидящих детей (приказ Минздрава СССР от 2.02.78 г. № 95).

На должность врача-окулиста в специализированное дошкольное учреждение с глазной патологией назначаются врачи, прошедшие специализацию по детской офтальмологии. На должности сестер-ортоптисток назначаются педиатрические медицинские сестры, прошедшие специальную офтальмологическую подготовку.

Изучение контингентов детей врач осуществляет на основе комплекса офтальмологических, общеклинических и педагогических исследований.

Офтальмологические исследования включают: проверку зрения, внешний осмотр и биомикроскопию глаз, обратную и прямую офтальмоскопию, офтальмохромоскопию, скиаскопию, офтальмометрию, исследование на синоптофоре, цветотесте, маку-лотестере, конвергенцтренере. При необходимости дополнительно проводят электрофизиологические исследования. Исследование остроты зрения проводят по таблицам Д.А.Сивцева и Е.М.Орловой с расстояния 5 м до и после оптической коррекции. Монокулярную зрительную фиксацию исследуют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе.

Офтальмохромоскопию проводят с помощью офтальмохромо-скопа А.М.Водовозова по его же методике (1960, 1963, 1969). При этом оказывается возможным выявление изменений в макулярной области, что имеет большое значение для дифференциальной диагностики амблиопии. Биомикроскопию осуществляют на стационарной щелевой лампе. Она дает возможность судить о состоянии преломляющих сред глаза, что имеет немаловажное значение в диагностике амблиопии. Рефракцию исследуют при помощи скиаскопии с расстояния 1 м в условиях циклоплегии 0,5 % раствором атропина в течение 4 дней. Степень астигматизма и направление главных меридианов определяют на офтальмометре ОФ-3.

Угол отклонения косящего глаза определяют методом Гиршберга. На синоптофоре определяют способность к бифовеальному слиянию изображений объектов, наличие функциональной скотомы, фузионные резервы (Т.П.Кащенко, 1963).

Характер зрения при двух открытых глазах выявляют на цветовом приборе (Е.М.Белостоцкий и С.Я.Фридман. 1962) с помощью растровых очков (стекол Боголини).

Для исследования феномена Гайдингера пользуются поляризационным макулотестером.

Ковергенцию проверяют конвергенцтренером.

Результаты обследования записываются в историю болезни по следующей схеме:

1. Фамилия, имя.

2. Возраст (дата рождения).

3. Домашний адрес.

4. Дата первичного осмотра.

5. Жалобы.

6. Диагноз.

7. Анамнестические данные: время появления косоглазия или обнаружения снижения остроты зрения, предполагаемые факторы, способствовавшие заболеванию, наследственность, проводившееся ранее лечение амблиопии, косоглазия, какое и насколько эффективно, время начала лечения.

8. Острота зрения без коррекции и с коррекцией (детские таблицы).

9. Характер зрения для дали и близи.

10. Объем движения глазных яблок.

11. Величина угла косоглазия по Гиршбергу в очках и без очков.

12. Характеристика косоглазия.

13. Наличие или отсутствие гипер- или гипоабдукции (-аддукции), степень.

14. Периметрия.

15. Исследование на синоптофоре.

16. Состояние конвергенции.

17. Исследование феномена Гайдингера.

18. Состояние монокулярной фиксации.

19. Состояние переднего отдела и сред глаза.

20. Офтальмобиомикроскопия.

21. Состояние глазного дна при обратной и прямой офтальмоскопии.

22. Состояние глазного дна при офтальмохромоскопии.

23. Клиническая рефракция.

24. Данные офтальмометрии.

Общеклинические исследования проводятся в условиях специализированного детского сада по общепринятым методикам специалистами разного профиля районной детской поликлиники, к которой относится специализированный детский сад.

Педагогические исследования проводятся психологом, логопедом и тифлопедагогом в процессе специальных игр и упражнений, носящих диагностический характер. На основе полученных данных составляется психолого-педагогическая характеристика.

Медицинские работники, психолог и учителя-дефектологи обсуждают полученные клинические и психолого-педагогические данные ребенка и разрабатывают совместно комплексную программу помощи ребенку. При этом ведущими будут требования лечебного процесса, а психолого-педагогическая работа строится с учетом этих требований.

СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Повышение остроты зрения у детей, страдающих амблиопией (при косоглазии и без косоглазия), до возрастной нормы составляет цель медико-педагогических мероприятий в условиях глазного специализированного дошкольного учреждения. Для быстрого и полного устранения амблиопии применяются различные способы офтальмологического воздействия в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями и лечением сопутствующих заболеваний. Последовательность методов лечения амблиопии определяется на основе состояния зрительного анализатора с учетом вида и устойчивости зрительной фиксации и применительно к возрасту и интеллекту ребенка.

К лечению амблиопии приступают после проверки правильности оптической коррекции аномалии рефракции.

Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя: плеоптические методы, организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.

Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, локальный засвет макулы по методу Э.С.Аветисова, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, общий засвет красным светом на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности в модификации В.М.Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе-корректоре (и  других приборах этого типа), коррекционно-педагогические упражнения.

Прямую окклюзию осуществляет сестра-ортоптистка по назначению врача. В дошкольном возрасте прямую окклюзию назначают практически всём больным с амблиопией, независимо от ее вида, состояния зрительной фиксации и возраста ребенка. Исключение составляют дети с нистагмом, которым либо совсем не  назначают окклюзию, либо назначают ее на 2 часа ежедневно. Выбор того или иного варианта зависит от степени нистагма.

Чем раньше начата прямая окклюзия, тем, как правило, лучше результаты лечения амблиопии. Целью постоянного выключения ведущего глаза при наличии косоглазия является не только достижение одинаковой остроты зрения обоих глаз, но и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее (Э.С.Аветисов, 1977).

Детям, у которых острота зрения амблиопичного глаза достигает 0,7-0,8, окклюзионную повязку заменяют непрозрачным целлофаном, который наклеивают на очковое стекло.

После повышения и закрепления остроты зрения ранее амблиопичного глаза на уровне возрастной нормы и перехода монокулярного характера зрения в альтернирующий продолжительность окклюзии постепенно уменьшают, назначая ее 2-3 раза в неделю, и постепенно, с учетом результатов контроля остроты зрения, отменяют. Остроту зрения обоих глаз и состояние зрительной фиксации проверяют через неделю.

Обратная окклюзия — это выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Этот метод введен в лечебную практику Кюпперсом (1956). Он рекомендует проводить обратную окклюзию (в течение 2-4 недель) до начала лечения амблиопии с устойчивой неправильной фиксацией для ее ослабления.

Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки по Э.С.Аветисову проводят на монобиноскопе и на большом безрефлексном офтальмоскопе со специальным устройством, при необходимости одновременно с прямой окклюзией. В общей сложности проводят 100-130 сеансов (1-2 сеанса в день) с перерывами от 2 до 7 дней, назначаемыми больным индивидуально после   каждых 20-25 лечебных дней.        

Лечение амблиопии методом отрицательного последовательного образа. Лечение проводят по Кюпперсу в модификации Э.С.Аветисова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют. Голову больного фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиноскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест-объекта 0,3 - 0,5 см в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.

При правильной фиксации это удается без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивный засвет сетчатки в течение 15 с, для чего рукоятку трансформатора переводят в среднее положение. Затем больной быстро пересаживается (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50x50 см) и смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана имеется красная фиксационная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно концом указательного пальца ведущей руки.

Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3-4 с — освещение, 1-2 с — затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран. Выключатель лампы находится в руке больного.После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют еще два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур, ежедневно или через день.

Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4-летнего возраста с любой фиксацией, детей 5-6 лет с резко неустойчивой фиксацией и детей 5-6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста. Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а также перерывы — такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В целях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер-ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанные засветы проводятся при расширенном зрачке.

Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.

Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ—стимуляция). Активно используется для лечения амблиопии метод, основанный на контрастно—частотных стимулах. Метод получил название КЭМ-стимуляции по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1-2 оборота в минуту черно-белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом), с шириной полос, изменяющейся от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.

В.М.Чередниченко с соавт. апробировали и усовершенствовали метод КЭМ-стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора — «Иллюзион».

Ребенок в течение 7-10 минут наблюдает за вращающимися решетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемого рисунка: клиновидные черно-белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуального подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимости от степени амблиопии.

Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздействие. На курс 20-25 10-15-минутных сеансов. КЭМ-стимуляция может применяться самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.

Рефлексотерапия. Электропунктурная рефлексотерапия является разновидностью рефлексотерапии — лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с многофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости.

Способ лечения амблиопии с использованием электропунктурной рефлексотерапии разработан в отделении медико-биологических проблем совместно с кафедрой глазных болезней Рижского медицинского института (проф. Ф.Г.Портнов, проф. И.В.Валькова, к.м.н. О.Ю.Нюренберг).

Показания: амблиопия любого вида, независимо от степени и состояния фиксации.

Противопоказания к электропунктуре у детей до 7 лет: острые воспалительные и инфекционные заболевания, заболевания  органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации, активная форма туберкулеза, злокачественные новообразования, эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, двигательное беспокойство. Лечение проводит  врач, владеющий методикой рефлексотерапии.

В период проведения курса электропунктуры не следует давать больным лекарственные препараты, изменяющие активность

 нервной системы (снотворные, транквилизаторы, психотропные и т.д.). Не рекомендуется проводить физиотерапевтические и бальнеологические процедуры.

Лечение проводят с помощью отечественных приборов для электропунктуры («Рефлекс-3», «Светлана» и др.).

Воздействие на точки акупунктуры проводят постоянным электрическим током. При этом силу тока доводят до появления легкого покалывания, жжения в месте воздействия, о чем пациент сообщает врачу. Для точек общего воздействия этот момент соответствует силе тока в пределах 30-80 мкА, а для местных точек области глаза — 15-30 мкА. В случаях симметричного расположения точек воздействие проводят с обеих сторон. Продолжительность воздействия на каждую точку 50 секунд— 1 минута. При этом воздействие на местные точки области глаза проводят током положительной полярности, а на точки общего действия — током отрицательной полярности. В течение каждого сеанса воздействие проводят на 3-4 точки. Курс лечения состоит из 5-6 сеансов.

Лечение на локализаторе-корректоре. Упражнения в локализации целесообразно проводить после того, как в процессе лечения амблиопии получена центральная фиксация, а также при амблиопии с неустойчивой фиксацией. В первом случае эти упражнения способствуют восстановлению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепляют тем самым центральную фиксацию, во втором — придают фиксации более устойчивый характер, позволяя в дальнейшем проводить лечение с помощью локальных воздействий на центральную ямку сетчатки.

Для упражнений в локализации применяют специальный прибор — локализатор-корректор. Это плоский ящик с рядом отверстий в крышке. Отверстия попеременно освещаются с помощью специального кнопочного устройства. Больной должен, пользуясь одним амблиопичным глазом, закрывать освещенное отверстие концом указательного пальца. В таком виде прибор действует как локализатор.

Для использования прибора в качестве корректора к локализатору приложены пластины, которые можно накладывать на крышку. На поверхности пластин изоляционным лаком нанесены  контурные рисунки. Пациент должен обводить их электродом-карандашом. Когда конец карандаша сходит с линии рисунка, раздается сигнальный звонок. Задача состоит в том, чтобы в процессе длительных упражнений добиться безошибочного обведения рисунков.

Упражнения на локализаторе-корректоре проводят ежедневно по 15-20 минут, всего 20-30 упражнений.

Лечение на хейроскопе. Упражнения на хейроскопе проводятся для улучшения зрения косящего глаза при легких степенях амблиопии. Методика работы следующая. Больной лучшим глазом наблюдает с помощью зеркала прибора изображение рисунка, установленного в кассете и одновременно под контролем амблиопичного глаза воспроизводит рисунок на чистом листе бумаги, укрепленном на панели прибора. Упражнения на хейроскопе проводятся ежедневно по 5-10 минут под контролем педагога и сестры-ортоптистки.

Лечение на макулотестере. Прибор предназначен для исследования области желтого пятна сетчатки и для лечения амблиопии. Действие прибора основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сетчатку в области желтого пятна. Благодаря поляризационным свойствам указанной области сетчатки при работе на приборе возникает энтоптическое явление, названное феноменом Гайдингера. Суть явления заключается в том, что при рассматривании равномерно светящейся поверхности через вращающийся поляризационный фильтр глаз замечает световую фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников. Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует. Эту фигуру называют «щетками» или «кисточками» Гайдингера. Для ее определения и используют поляризационный макулотестер. . Методика лечения такова. Больной смотрит амблиопичным глазом (при выключенном другом) через окуляр на фоновую плоскость включенного прибора и сообщает о появлении «щеток». Чтобы убедиться 1? том, что пациент  действительно видит феномен Гайдингера, его просят описать вид «щеток», назвать их цвет и направление вращения. При неправильной фиксации «щетки» появляются в стороне от центра тестовой фигуры. Больному  предлагают совмещать фигуру «щеток» с центром тестовой фигуры и «удерживать» ее в указанном положении в течение 5-10 минут. Упражнения проводят ежедневно; всего на курс от 20 до 30 таких упражнений.

На общеобразовательных занятиях, в игровой деятельности и деятельности детей в быту проводятся коррекционно-педагогические упражнения с использованием специально разработанных педагогических пособий. Эти упражнения проводятся ежедневно, по расписанию.

В условиях специализированных дошкольных учреждений общеобразовательная подготовка, игры и деятельность детей в быту осуществляются в тесной взаимосвязи с лечебными мероприятиями. В процессе воспитания и лечения учитываются разносторонние возможности каждого ребенка.

Слияние или сочетание педагогического и лечебно-офтальмологического воздействия является одним из наиболее существенных специфических принципов работы в специализированных дошкольных учреждениях. Оно позволяет, с одной стороны, извлекать лечебный эффект из самих общеобразовательных занятий, а с другой — проводить лечебные воздействия без ущерба для учебно-воспитательной работы.

Нами были разработаны специальные методики доступных для детей зрительных нагрузок. Зрительные нагрузки — это система коррекционно-педагогических мероприятий, направленных на повышение зрительных функций амблиопичного глаза. Одна часть их используется для повышения остроты зрения, другая — для зрительной гимнастики.

Все умения и знания, полученные на занятиях и в игровой деятельности, закрепляются в повседневной жизни детей.

Приведем примеры заданий и упражнений для повышения остроты зрения в соответствии с рекомендациями Л.А.Григорян.

Комплекс игр и упражнений для детей младшего дошкольного возраста.

Острота зрения — 0,04.

1. Раскрашивание крупных деталей рисунка (4 см) в основные цвета — красный, оранжевый, зеленый.

2. Обведение контуров крупного рисунка через тонкую бумагу.

3. Наклеивание крупных аппликаций (4 см).

4. Плетение ковриков из широких полос (3-4 см) ярких цветов.

5. Сборка строительных конструкций из крупных деталей.

Острота зрения — 0,05—0,1.

1. Раскрашивание более мелких деталей рисунка (2-3 см).

2. Выполнение аппликационных работ (2-3 см).

3. Плетение ковриков из полос шириной 2 см.

4. Работа с конструкторами.

5. Рассматривание рисунков крупного размера.

6. Игры с мозаикой.

Острота зрения — 0,2-0,3.

1. Раскрашивание мелких деталей рисунка.

2. Аппликации (размером менее 2 см).

3. Плетение ковриков из полос шириной менее 2 см.

4. Конструирование из мелких деталей.

5. Обнаружение простых ошибок в рисунке (машина без колес).

6. Построение рисунков из мозаики.

7. Лепка из пластилина на наглядном материале (овощи, фрукты).

8. Нанизывание бус диаметром до 1 см на леску.

 Острота зрения — 0,4 и выше.

1. Рисование круга, треугольника, раскрашивание их, обведение контуров мелких рисунков через тонкую бумагу.

2. Наклеивание аппликаций до 1 см.

3. Плетение ковриков из полос до 1 см.

4. Конструирование из мелких деталей.

5. Обнаружение ошибок в рисунке с мелкими деталями (дом без трубы).

6. Построение мелких рисунков из мозаики.

7. Лепка из пластилина мелких фигур.

8. Нанизывание на леску бус размером менее 1 см.

Комплекс игр и упражнений для детей старшего дошкольного возраста.

 Острота зрения — 0,04.

1.Раскрашивание крупных деталей усложненных рисунков
(животные).        

2. Обведение контуров крупного рисунка через тонкую бумагу.

3. Плетение ковриков из полос основных цветов и их оттенков

(ширина полос до 2 см).

4. Лепка крупных животных из пластилина.

5. Работа с крупным строительным материалом. Острота зрения — 0,05-0,1.

1. Раскрашивание более мелких деталей рисунков и обведение контуров рисунков через тонкую бумагу.

2. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной до 1,5 см.

3. Лепка из пластилина более мелких фигур.

4. Работа с пластмассовым конструктором.

5. Работа с мозаикой.

6. Нанизывание бус основных цветов диаметром до 1,5 см на леску.

7. Обнаружение различий в двух крупных рисунках.

Острота зрения — 0,2-0,3.

1. Обведение мелких деталей рисунка через тонкую бумагу ( и раскрашивание их, не выходя за контуры. Рисование геометрических фигур.

2. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной до 1 см. 3'. Лепка мелких фигур.

4. Работа с более мелким конструктором.

5. Построение рисунков из мозаики.

6. Нанизывание бус диаметром до 1 см на леску, чередуя по цвету.

7. Обнаружение ошибок в рисунке.

8. Разгадка ребусов в детских журналах.

Острота зрения — 0,4 и выше.

1. Работа с тетрадью в клетку, обведение клетки, ее закрашивание, не заходя за контуры.

2. Составление орнамента из клеток.

3. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной 0,5 см и менее.

4. Лепка мелких фигур.

5. Работа с мелким конструктором.

Зрительные нагрузки подбираются педагогами так, чтобы они одновременно удовлетворяли лечебно—офтальмологическим и педагогическим требованиям, то есть вызывали у детей интерес к занятиям и способствовали решению конкретных лечебных задач. Например, для лучшего восприятия предметных и сюжетных картинок детьми с низкой остротой зрения (до 0,3-0,4) специально подбираются оптимальные хроматические и ахроматические соотношения изображаемых предметов и их частей.

При планировании коррекционно-восстановительных занятий учитывается функциональная мобильность сетчатки (повышение ее цветочувствительности в дневные часы и светочувствительности —,в утренние и вечерние часы).

Зрительные нагрузки назначаются врачом-офтальмологом с учетом возраста, степени амблиопии и вида фиксации. Офтальмологические осмотры с целью подтверждения или переназначения зрительных нагрузок проводят один раз в две недели.

Педагог и тифлопедагог являются первыми помощниками врача-офтальмолога в правильном выборе учебно—наглядных пособий для проведения занятий со зрительными нагрузками.

Слияние лечебного и педагогического воздействия при лечении и воспитании больных детей становится возможным после целенаправленной инструктивно-методической подготовки педагогического коллектива в области решения офтальмологических задач.

Следующим этапом в лечении больных с амблиопией и косоглазием является восстановление сенсорно-моторных механизмов, обеспечивающих объединенную деятельность обоих глаз. Основным лечебным средством на этом этапе являются ортопти-ческие и диплоптические упражнения, которые назначаются по медицинским показаниям.

В литературе разные авторы приводят различные значения минимальной остроты зрения, при которой целесообразно начинать ортоптические упражнения (от 0,1-0,2 до 0,4-0,5).

Ортопто-диплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фу-зионной способности и бинокулярного зрения.

Практика показывает, что лечение косоглазия тем эффективнее, чем раньше оно начато. Однако применение традиционных орто-птических методов к детям младшего дошкольного возраста наталкивается на определенные трудности. Работа на лечебной аппаратуре требует от детей таких действий, таких реакций, которые они не в состоянии обеспечить в раннем возрасте из-за отсутствия речевого общения, непонимания ряда диагностических заданий врача-офтальмолога. Поэтому лечение ортоптическими методами младших дошкольников, как правило, не проводится.

К лечению приступают обычно в возрасте 5-6 лет, когда у ребенка успевают закрепиться неправильные условно-рефлекторные связи и стойкие анормальные бинокулярные функции, что, естественно, отрицательно сказывается на эффективности лечения.

Специализированный детский сад содержит в себе в этом смысле весьма благоприятные возможности. Раскрыть и использовать эти возможности в интересах обеспечения наибольшего лечебного эффекта является задачей и врачей, и педагогов.

Более того, в условиях специализированного детского сада оказывается возможным не только жестко фиксировать появляющиеся у детей новые умения и способности, но и ускорять их появление. Это подтверждает предложенная нами система предаппа-ратной подготовки детей. Эта система предусматривает формирование у детей адекватных зрительных восприятий и представлений, зрительного внимания и памяти, образного и словесно-логического мышления и т.д. Перечисленные задачи решают на занятиях, которые проводят тифлопедагоги. Содержание занятий по развитию зрения и зрительного восприятия разработано в лаборатории содержания и методов обучения детей с нарушением зрения ИКП РАО (автор Л.И.Плаксина). Все занятия носят игровой характер.

Дошкольники любят дидактические игры, которые их увлекают и доставляют им удовольствие. Благодаря такой занимательности дидактические игры активизируют развитие способностей и формирование знаний, навыков и умений.

Игровое действие дидактической игры служит не только усилению активности ребенка, но и способствует коррекции зрения и зрительного восприятия. В процессе такой игры также происходит компенсация зрительной недостаточности за счет включения сохранных анализаторов, речи и мышления.

В дидактических играх совершенствуется опыт детей по усвоению сенсорных эталонов, их дифференциации, классификации, а также использованию этих эталонов в характеристике реальных   предметов и явлений.

Увлечение маленького ребенка игрой повышает способность к произвольности внимания, обострению наблюдательности, более точному восприятию, осмыслению знаний.

В процессе методически правильно построенной игровой деятельности обеспечивается активизация зрительных функций, тренировка аккомодационного аппарата и глазодвигательных мышц.

Так, ступенька за ступенькой, ребенок овладевает необходимыми для «работы» на аппаратах умениями и навыками. Творческой задачей воспитателей является постоянное определение функций, лежащих в зоне ближайшего развития каждого ребенка, и формирование стратегии и тактики обучения каждого ребенка с учетом его индивидуальных возможностей.

Одной из важнейших задач педагогов является подготовка детей к аппаратному лечению, с тем, чтобы дети понимали суть тех тренировочных заданий, тестов, которые им предъявляются в процессе лечения.

При наличии угла косоглазия назначаются ортоптические упражнения, целью которых является получение одновременного зрения вместо монокулярного, восстановление бифовеального слияния и развитие фузионных резервов.

При симметричном положении глаз, которое достигается благодаря оптической коррекции или операции, проводятся диплопти-ческие упражнения. Задача диплоптических упражнений заключается в восстановлении бинокулярного слияния в естественных условиях.

Для лечения косоглазия применяются следующие методики:

— упражнения по восстановлению одновременного и бифовеального слияния на синоптофоре;

— метод бинокулярных последовательных образов;

— упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре;

— упражнения по развитию фузионных резервов и бинокулярного зрения на приименном устройстве с использованием бипризмы переменной силы типа бипризмы Ландольта-Гершеля, офтальмокомпенсатора ОКП-1;

— способ развития устойчивости фузии на приборе ГШФ;

— упражнения по усилению разобщения («прочности») между - аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации);

— способ восстановления механизма бификсации;

— способ цветных светофильтров (различной плотности и длины волны);

— пенализация (как элемент диплоптики);

— хирургическое лечение.

Упражнения по восстановлению одновременного и бифове-ального слияния на синоптофоре. Если при исследовании на синоптофоре больной будет видеть только один объект или отмечать исчезновение одного из объектов во время перемещения оптических головок, то назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния.

Суть их заключается в быстром попеременном или одновременном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.

Для определения объективного угла косоглазия в кассеты си-ноптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) наименьшего размера. Просят больного смотреть на объекты и, попеременно их выключая и перемещая оптические головки, придают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем помещают в кассеты объекты для слияния угловым размером 10, 7 или 5 (начинают с более крупных).

Закрепляют оптические головки фиксаторами и включают автоматическое мигающее освещение. Частоту миганий (8, 6, 4, 3, 2 в 1 секунду) в процессе курса упражнений постепенно уменьшают. Если эти упражнения не устраняют функциональной скотомы, то методику изменяют: обоим глазам под объективным углом косоглазия одновременно предъявляют тс же объекты в состоянии осцилляции. По мере восстановления способности сливать монокулярные изображения крупных объектов, переходят к объектам меньшего размера. При появлении неустойчивого бифовеального слияния назначают упражнения, во время которых осуществляется одновременное автоматическое мигание обоих объектов. Всего проводят 20-40 и более таких упражнений по 10-15 минут  ежедневно или через день.

Метод бинокулярных последовательных образов. В большой безрефлексный офтальмоскоп вводится тест-объект — шарик диаметром 5-7 мм с боковым, горизонтально расположенным стержнем длиной 3-5 мм (Т.П.Кащенко, 1966). Голову больного фиксируют на подставке прибора. Исследуемый глаз прикрывают заслонкой. Для получения достаточно отчетливой картины глазного дна просят больного смотреть на шарик, чтобы последний проецировался на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 секунд при максимальной яркости лампы прибора или поворотом рукоятки реостата на середину делений шкалы производят раздражение заднего полюса глаза (при этом центр его закрыт тенью тест-объекта). Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при выключенном первом). Причем, при раздражении правого глаза контрольный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого глаза — в левую.

После этого больной переводит взор на белый экран (размером примерно 50x50 см), расположенный на расстоянии 40 см, и наблюдает на нем два последовательных образа при прерывистом освещении экрана. Каждый последовательный образ имеет вид темного (положительный последовательный образ) или светлого (отрицательный последовательный образ) круга с боковой полоской. В ряде случаев один из последовательных образов в результате подавления исключается из акта восприятия. Перед больным ставится задача добиться в процессе упражнений устойчивого бинокулярного слияния последовательных образов.

Нередко сам процесс слияния вызывает вначале торможение одного из последовательных образов. Наблюдение последовательных образов проводится в условиях прерывистого освещения фона, причем фаза освещения составляет большую долю всего времени смены света и темноты. При таком освещении преимущественно оформляется отрицательный последовательный образ.

После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще два раза. Всего проводят 20-30 таких  упражнений, ежедневно или через день.

Упражнения по развитию фузионных резервов на синопто-форе. При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.

Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы — положительные или отрицательные следует развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слившимися. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят или разводят их до очередного двоения, затем вновь возвращают их в прежнее положение и т.д.

Начинают упражнение на более крупных объектах (10, 7, 5), а затем переходят к объектам меньшего размера (5, 3). Для развития горизонтальных фузионных резервов используют вначале объекты для слияния с направлением длинника по горизонтали. Для развития вертикальных фузионных резервов используют объекты с направлением длинника по вертикали.

Общее число упражнений 2СМ-0. Их проводят ежедневно или через день по 15-20 минут.

Упражнения по развитию фузионных резервов и бинокулярного зрения на призменном устройстве. Упражнения (Т.П.Кащенко, 1966) проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при симметричном или близком к нему положении глаз и наличии бифовеального слияния, а также одновременного зрения.

На специальном штативе на расстоянии 30-50 см от больного находится объект — например, круг диаметром 20 мм или 10 мм. Первые 5-7 упражнений проводят с крупным объектом, а последующие — с мелким. Перед одним глазом больного помещают бипризму Ландольта-Гершеля переменной силы. Можно использовать офтальмокомпенсатор ОКП-1 — бипризму отечественного производства, которая без штатива устанавливается в гнезде  пробной очковой оправы. Поворот диска призмы основанием к виску вызывает конвергенцию зрительных осей и используется для развития положительных фузионных резервов. При повороте диска основанием к носу возникает дивергенция зрительных осей и развивается отрицательная амплитуда фузии. Больному предлагают сливать два изображения объекта, возникающие после легкого поворота диска призмы в нужную сторону, и удерживать их в таком положении. Силу призмы постепенно увеличивают до тех пор, пока слияние уже становится невозможным. Тогда диск призмы возвращают в исходное положение и процедуру повторяют. При отсутствии слияния вследствие подавления зрительного образа одного глаза двоения объекта не возникает, а наблюдается только перемещение его в сторону. Всего проводят 20-30 упражнений по 15-20 минут ежедневно или через день.

При использовании компенсатора призменного офтальмологического (ОКП-1) валик компенсатора устанавливают вертикально, если нужно развивать горизонтальные резервы, и горизонтально — при тренировке вертикальных резервов.

При развитии положительной амплитуды фузии валик компенсатора вращают основанием к виску, при развитии отрицательной амплитуды фузии — основанием к носу. Пациент может перемещаться на расстояние 1 м, 2 м, 3 м от тест-объекта, постепенно (через 3-5 упражнений) увеличивая это расстояние.

Способ развития устойчивости фузии. Упражнения осуществляются по методике Э.С.Аветисова, Т.П.Кащенко (1973). Лечение проводят на приборе для исследования «прочности» фузии (ППФ). Обоим глазам предъявляют равные по величине изображения с постепенным изменением величины одного из них до предела, за которым наступает расстройство фузии, то есть одиночное изображение распадается на два отдельных. Одновременно с этим можно осуществлять нагрузку на глазодвигательный аппарат посредством призм возрастающей силы.

Изменение размера монокулярного,, изображения перед одним глазом больного приводится с помощью объектива с переменным увеличением, вмонтированного в оптические головки прибора. Перед другим глазом может быть установлена призма переменной силы. Больной наблюдает объект №1 или №2.

Посредством объектива плавно увеличивают монокулярное изображение перед одним глазом. Больного просят преодолевать возникающее двоение. При наступлении непреодолимого двоения рукоятку объектива переводят в нулевое положение. Затем аналогичную процедуру проводят при нагрузке призмами основанием к виску или основанием к носу, в зависимости от того, какой резерв ограничен (положительный или отрицательный). Нагрузку призмой переменной силы осуществляют ступенчато по 1-2 пр.дптр. При каждой новой ступени призмы с помощью объектива создают разницу в величине изображений и предлагают больному преодолевать возникающее двоение. Описанная процедура многократно повторяется. Задача упражнений состоит в том, чтобы максимально увеличить силу призмы и разницу в размерах изображений, приводящих к расстройству фузии. Упражнения проводят по 15-20 минут ежедневно или через день в течение 20-30 дней.

Упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации). Упражнения проводятся по методу Э.С.Аветисова, Т.П.Кащенко (1977). При аккомодационном сходящемся косоглазии встречается состояние, когда у больного в условиях оптической коррекции сохраняется симметричное положение глаз и даже бинокулярное зрение, а после снятия очков точас же возникает отклонение одного из глаз. Такое состояние обусловлено, очевидно, двумя причинами: ослабленной фузионной способностью и достаточно прочной связью между аккомодацией и конвергенцией. В результате этого фузия уже не в состоянии противодействовать повышенной тенденции к конвергенции, возникающей без очков вследствие усиленной аккомодации глаз с гиперметропической рефракцией.

При описанном состоянии, помимо упражнений по развитию фузионных резервов и устойчивости фузии, могут принести пользу упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией.

При наличии бинокулярного зрения в условиях оптической коррекции методика упражнений такова. На белом экране, который расположен на расстоянии 30-40 см от глаз больного, находится объект — круг диаметром 5 мм. Больной надевает пробную очковую оправу и смотрит на объект. После коррекции аметропии соответствующими стеклами в оправу устанавливают отрицательную линзу — 0,5 дптр., затем — 1,0 дптр., 1,5 дптр. и т.д. до момента раздвоения объекта. С каждой новой линзой больной смотрит на объектив в течение 2-3 минут. Затем упражнения повторяют.

Если у больного в очках наблюдается симметричное положение глаз, но отсутствует устойчивое бинокулярное зрение, то упражнения проводятся по другой методике.

Используют аппарат для исследования зрительных функций для близи — ПОЗБ-1. Перед глазами исследуемого на расстоянии 25 см или 33 см устанавливают экран с четырехточечным цветотестом для близи. Больному надевают красно-зеленые очки. Далее осуществляют нагрузку отрицательными сферическими линзами по описанной выше методике. Больного просят добиваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в условиях нагрузки отрицательными линзами. Критерием оценки эффективности лечения является максимальная сила отрицательной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние.

Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день. Время каждого упражнения 10-15 минут. Для лечения можно использовать серийно выпускаемый прибор ОЛТК (фирма «Промфес», Феодосия), позволяющий осуществлять автоматический режим предъявления линз.

Способу восстановления механизма бификсации. Упражнения проводятся по методике Э.С.Аветисова, Т.П.Кащенко (1977). Переход от гаплоскопического к естественному бинокулярному зрению нередко представляет главную трудность на пути полного восстановления бинокулярных зрительных функций. Несмотря на достигнутый эффект на гаплоскопических приборах, в естественных условиях вновь вступает в действие феномен подавления зрительных впечатлений одного из глаз, препятствующий восстановлению механизма бификсации. Между тем, только этот механизм, связывающий воедино сенсорный и моторный аппараты обоих глаз, способен обеспечить нормальное бинокулярное зрение.

Для восстановления механизма бификсации предложен указанный способ.

Лечение заключается в возбуждении у больного двоения в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед одним глазом при периодической смене силы призмы, направления ее основания, а также частоты (времени) предъявления. Обычно используют призмы, раздражающие (проецирующие изображения) парацентральные участки сетчаток, чтобы вызвать более четкий установочный рефлекс (от 2 до 10 призменных диоптрий).

Упражнения проводят в два этапа: возбуждение диплопии и развитие бинокулярного слияния двойных изображений.

Лечение проводят после достижения симметрии (или близкого" к ней — до 10 градусов по Гиршбергу) положения глаз.

Методика лечения. Больной смотрит на какой-либо тест-объект на расстоянии 1-2 метров (круг, объект, интересный для ребенка, элемент какого-либо рисунка). Примерный размер тест-объекта 1-3 см. Чем меньше и контрастнее тест-объект, тем легче возникает двоение. Перед одним глазом (чаще перед фиксирующим) при втором открытом устанавливают призму 8—10 пр.дптр. основанием к носу. Призму можно установить в специальную рукоятку (типа рукоятки офтальмоскопа) или проводить лечение на специальном устройстве (см.ниже).

Призму предъявляют 2-3 сек. с интервалом 1-3 сек. Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением двоения тест-объекта. Процедуру проводят 3-5 минут. Затем меняют направление основания призмы и вновь повторяют процедуру. Аналогичную процедуру можно провести при установке призмы перед другим глазом. Продолжительность упражнений 15-20 минут. Если двоение возникает с трудом, можно использовать следующие приемы: предъявить светящийся тест-объект, установить цветной (например, красный) фильтр перед одним глазом, установить призму основанием по вертикали (вверх или вниз).

Первый этап лечения занимает 1-3 дня. На следующем этапе — слияние двойных изображений — можно предъявлять более крупный тест-объект и начинать со слабых призм, последовательно меняя их силу (2, 4, 6, 8, 10 пр.дптр.). Призмы предъявляют на 5—10 сек., т.е. увеличивают (для облегчения слияния) время их предъявления. Процедуру проводят последовательно перед правым и левым глазом (оба глаза открыты).

Переход к более сильным призмам осуществляется индивидуально, в зависимости от переносимости и способности к слиянию. Такой переход может осуществляться в течение одного сеанса лечения или изо дня в день.

Критерий оценки: состояние бинокулярного зрения, показатели на синоптофоре, установочный фузионный рефлекс.

Лечение можно осуществлять на упомянутом выше специальном лечебно-тренировочном приборе ОЛТК (производство фирмы «Промфес», Феодосия, Крым), в котором призмы предъявляются автоматически с различным режимом предъявления, что облегчает работу персоналу и пациенту, позволяя также проводить лечение одновременно нескольким детям.

Способ цветных светофильтров. (Способ восстановления бинокулярного зрения. Э.С.Аветисов, Т.П.Кащенко, М.М.Тарасцова, 1986). При лечении способом восстановления рефлекса бификса-ции на втором этапе — развитие способности к слиянию — могут возникнуть известные трудности и задержка в лечении.

Способ основан на использовании цветных светофильтров возрастающей плотности и длины волны: красных и зеленых (или синих). При отсутствии серийно выпускаемых наборов светофильтров можно использовать пленчатые цветные светофильтры, вмонтированные в скиаскопические линейки с возрастающей плотностью за счет числа пленок в одном гнезде линейки. Способ позволяет дифференцированно и с количественной характеристикой фильтра оценивать бинокулярный статус больного по номеру светофильтра, при котором нарушается бинокулярное слияние и возникает феномен диплопии. Отмечено, что слияние легче возникает с зелеными (синими) фильтрами, чем с красными, поэтому с использования первых и начинают лечение.

Методика лечения. С расстояния 2-3 м больной фиксирует светящийся тест-объект диаметром 1-2 см. Вначале у пациентов возбуждают диплопию любым доступным способом: призмами различной силы (4-10 пр.дптр.) основанием к носу или к виску  или цветными светофильтрами (красными, зелеными) возрастающей плотности.

По мере возникновения стойкого двоения переходят к основному этапу лечения — развитию бинокулярного слияния двойных изображений. Учитывая свойства коротковолновой части спектра (облегчать способность к бинокулярному слиянию), ведущему глазу предъявляют вначале зеленый светофильтр минимальной плотности, при которой происходит слияние двойных изображений. Каждому больному предъявляют светофильтр той минимальной плотности (определяется индивидуально), при которой возможно бинокулярное слияние. Плотность фильтра постепенно увеличивают. Процедуру повторяют несколько раз (по принципу «физиологического массажа»). По достижении бинокулярного слияния с зелеными светофильтрами аналогичное лечение проводят с красными светофильтрами, исходная минимальная плотность которых также определяется индивидуально. Переход на красные светофильтры осуществляется с целью закрепления бинокулярного слияния, так как они оказывают большее диссоциирующее действие по сравнению с зелеными (синими) светофильтрами.

Количественным критерием оценки эффективности лечения в каждом отдельном случае является максимальная плотность светофильтра, при которой достигается бинокулярное слияние. В процессе лечения размер тест-объекта уменьшали до 0,5-1 см, расстояние до него увеличивали до 4-5 м. Лечение проводили в течение 25—30 мин. Для закрепления результатов лечения возможен переход к способу восстановления механизма бификсации с помощью призм по известной методике.

Хирургическое лечение косоглазия. Показанием к проведению хирургического этапа является наличие относительно стабильного угла косоглазия и остроты зрения не менее 0,5 на оба глаза.

Оптимальный возраст для хирургического вмешательства — 3-5 лет, однако он определяется индивидуально в зависимости от времени возникновения косоглазия и зрительных функций ребенка (моно- и бинокулярных).

Основные операции — рецессию и резекцию наружной и внут ренней прямых мышц — целесообразно проводить по технике и. тактике дозирования, разработанным в Отделе охраны зрения детей   и   подростков   Московского   НИИ   глазных   болезней им.Гельмгольца.

При наличии большой степени девиации (25 градусов и более) вопрос о втором этапе операции следует решать не ранее 6-12 месяцев после проведения первого этапа.

Комплексное обследование детей при приеме их в специализированные дошкольные учреждения показывает, что у многих из них имеют место и некоторые общие патологические процессы (нарушения в опорно-двигательной системе, отклонения со стороны центральной нервной системы, недостатки речевого развития, челюстно-лицевые аномалии, лорпатология и др.).

Прежде всего обращается внимание на четкое и неуклонное соблюдение режима дня (питание, сон, прогулки и т.д.). Особое значение придается санации органов и систем, лечению поражений центральной нервной системы, заболеваний опорно-двигательного аппарата и челюстно-лицевых аномалий. Детям с неврологической симптоматикой назначают в качестве общеукреп-ляющих, тонизирующих и седативных средств глицерофосфат, пантотенат кальция, тиамин, экстракт корня валерианы. Рибофлавин назначают как в офтальмологических, так и в общелечебных целях — при светобоязни, сухости языка, себорейных дерматитах и т.д. Всем детям в качестве профилактического средства назначают в соответствующих возрасту дозах аскорбиновую кислоту.

Лечение местное и общее, общеобразовательная подготовка должны систематически сочетаться с физическими упражнениями и закаливанием организма каждого ребенка.

Как правило, дети, страдающие косоглазием и амблиопией, плохо ориентируются в пространстве. У многих двигательные реакции замедленные, такие дети вялы, заторможены. Другие, напротив, перевозбуждены, двигательно беспокойны. В результате систематического педагогического воздействия эти недостатки с течением времени изживаются (педагоги, владеющие методикой проведения корригирующей гимнастики, организуют соответствующие занятия в своих группах самостоятельно). Таким образом, в специализированных дошкольных учреждениях обеспечивается комплексное лечение детей с глазной патологией, гармонично сочетающееся с их общеобразовательной подготовкой и воспитанием.

Необходимо подчеркнуть, что максимальное использование благоприятных возможностей специализированного дошкольного учреждения для детей с глазной патологией требует от медицинского и педагогического персоналов понимания исключительной важности согласованной работы и творческого содружества в реализации этого понимания в практической деятельности.

Как известно, при понижении зрительных возможностей наблюдается повышенная утомляемость и снижается работоспособность ребенка. В связи с этим в систему коррекционной помощи детям закладывается комплекс гигиенических и профилактических мероприятий, благотворно воздействующих на общее состояние ребенка.

Офтальмологическая документация: история болезни, журнал движения контингентов, журнал для регистрации медицинского лечения, медико—педагогический журнал (медицинская и педагогическая характеристика на каждого больного ребенка).

Указанная документация дает возможность проводить анализ научно-практической деятельности врачу-офтальмологу, тифлопедагогу, методисту, педагогам. В эту тетрадь можно вписывать и отдаленные результаты офтальмологических данных, если поддерживать связь с выпускниками спецдетучреждения.

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТИПОВОЙ КОМПЛЕКТ ПРИБОРОВ,   АППАРАТОВ И ИНСТРУМЕНТОВ

Для каждого ортоптического кабинета

1. Таблицы с осветителями для исследования остроты зрения 2.

2. Набор оптических стекол 1.

3. Скиаскопические линейки 2.

4. Ручной зеркальный офтальмоскоп 1.

5. Офтальмометр 1.

6. Офтальмохррмоскоп Водовозова 1.        

7. Ручной электрический офтальмоскоп 1.

8. Периметр настольный 1.

9. Цветотест 1.

10. Щелевая лампа 1.

11. Монобиноскоп 1-2.

12. ПОЗБ-1 2.

13. Тонометр Маклакова 1. 13. Лар-2   1.

15. Устройство для коордиметрии 1.

16. Эргограф 1.

17. Диоптриметр 1.

Для каждой группы, класса

18. «Дишюптик - П и Т» 2.

19. «Диштоптик - И»  1.

20. «Дишгоптик - Р» 2.

21. «Диплоптик- Л» 2.

22. «Диплоптик - СФ» 2.

23. Лампа для офтальмоскопии 1.

24. Синоптофор 1.        

25. Локализатор-коррёктор 2.        

26. Решетка для чтения 3.

27. Стереоприборы по 2 каждого типа.

28. Хейроскоп 3.

29. Конвергенцтренер 2.

30. Мускултренер глазной 1-2.

31. Макулотестер поляроидный 1.

32. «Иллюзион» 3.

33. Призменный компенсатор 1.

34. Лампа с импульсной вспышкой 1.

Для каждого ребенка

35. Окклюдор 3.

36. ДАК (аккомодотренер) 1-2.

37.ДАК-НТ1-2.

ОБЪЕМ РАБОТЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Врач-окулист проводит следующие виды работ:

1) офтальмологическое обследование 1 раз в 2 недели: проверка остроты зрения, характера зрения на цветовом приборе, измерение угла косоглазия по Гиршбергу в очках и без них, определение зрительной фиксации, исследование на синоптофоре, офтальмохромоскопия и биомикроскопия с записью результатов осмотра, подготовка детей к хирургическому лечению;

2) проверка наличия очков и окклюдоров, оценка зрительной нагрузки по результатам работ детей, проверка исполнения медсестрами назначений врача;

3) тематическая и фронтальная проверка групп;

4) анализ и учет результатов работы 1 раз в 3 месяца;

5) учеба сестер-ортоптисток, воспитателей, тифлопедагогов;

6) беседы и лекции с родителями;

7) организация по показаниям консультаций детей с невропатологом, педиатром, психоневрологом, отоларингологом и др.;

8) участие в заседаниях педсовета;

9) участие в. медико-педагогической комиссии, осуществляющей прием и выписку детей;.

10) контроль за правильным ведением офтальмологической документации;

11) составление планов и отчетов о работе.

Сестра-ортоптистка проводит плеоптическое, ортоптическое и диплоптическое лечение детей:

1) проводит окклюзию детям и следит за состоянием окклюдоров в течение дня;

2) выполняет лечебные процедуры (плеоптические, ортоптические, диплоптическце) с использованием аппаратов и приборов по назначению врача-окулиста;

3) три раза в месяц, а при показаниях чаще, проверяет остроту зрения, характер зрения, определяет фиксацию, участвует с врачом-окулистом в подборе очков;

4) следит за состоянием и чистотой очковых стекол;

5) следит за исправностью и чистотой офтальмологической аппаратуры;

6) проводит тематическую проверку групп один раз в неделю;

7) проводит беседы с родителями, воспитателями, персоналом детского учреждения;

8) ведет офтальмологическую документацию и совместно с врачом-окулистом составляет отчет о работе.

СОДЕРЖАНИЕ    КОРРЕКЦИОННОЙ   РАБОТЫ  И    ЕЕ   ВЗАИМОСВЯЗЬ С ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ  РАБОТОЙ

В специальном дошкольном учреждении в окружении сверстников с таким же недугом ребенок не видит ничего необычного в ношении окклюдоров, очков и выполнении упражнений для развития зрения.

Одним из наиболее важных преимуществ лечения косоглазия и амблиопии в детском саду для детей с нарушением зрения является то, что ребенок окружен воспитателями и тифлопедагогом, которые осуществляют постоянный контроль за выполнением назначений врача, поддерживают интерес ребенка к лечению.

Лишь в том случае, когда ребенок занимается с желанием и интересом, лечение может быть успешным.

Восстановление бинокулярного зрения обречено на неудачу, если у больного нет желания добиться успеха. В связи с этим возрастает значение тифлопедагога и воспитателя в воздействии на результат восстановления зрения.

Зная особенности патологии органов зрения, будучи знакомыми с принципами воздействия на нее, понимая зрительные возможности ребенка, систематически консультируясь с врачом-офтальмологом, поддерживая в ребенке интерес к лечению, убеждая его в наличии положительного результата, педагоги становятся участниками возвращения детям возможной полноты зрительных функций.

Методологической основой коррекционной работы в детских садах для детей с нарушением зрения являются психологическая теория развития аномального ребенка, специальная педагогика со своей спецификой в принципах, содержании и методах обучения.

Коррекционная работа строится как многоуровневая система, обеспечивающая целостный, комплексный, дифференцированный, регулируемый процесс управления всем ходом психофизического развития и восстановления зрения на основе стимуляции всех потенциальных возможностей детей с нарушением зрения.

Специфичность коррекционной работы с детьми дошкольного возраста состоит: во взаимосвязи и взаимодействии коррекционной работы со всеми видами детской деятельности; всестороннем воздействии содержания, методов, приемов и средств коррекции на психику ребенка; в компенсаторном развитии средствами деятельности (игры, труда, занятий и т.д.); в интеграции ребенка в общество зрячих на основе сложившихся у него социально-адаптивных форм общения и поведения.

Под влиянием коррекционного воздействия происходит нормализация его развития и восстановления его связей с окружающей действительностью.

Коррекционная работа осуществляется в тесной связи с комплексным лечебно-восстановительным процессом на основе максимального сближения медицинских и педагогических средств коррекции.

Направленное обучение и воспитание строится из пропедевтических курсов, предусматривающих формирование навыков и умений пользоваться неполноценным зрением и формирование компенсаторных форм ориентации за счет развития сохранных анализаторов, речи и мышления.

Коррекционно-педагогическая работа осуществляется в двух направлениях: '

— специальные коррекционные занятия по развитию зрительного восприятия, лечебной физкультуре, ритмике, социальной адаптации и пространственной ориентировке, коррекции речевых нарушений;

— организация коррекционных упражнений на различных занятиях (по математике, рисованию, развитию речи, физической культуре, ручному труду и др.), в играх, бытовой деятельности.

Все виды коррекционной работы пронизаны задачами лечебного процесса, включая задачу снятия побочного влияния медицинских процедур на психику ребенка. Знание зрительных возможностей ребенка позволяет педагогу целенаправленно влиять на развитие зрения, создавать условия для закрепления результатов восстановительного лечения.

Развитие бинокулярного и стереоскопического зрения осуществляется в дидактических играх, на занятиях по рисованию, лепке, физкультуре и др. Решая педагогические задачи по формированию различных знаний и умений, педагоги учат детей способам зрительной ориентации в различении признаков и свойств предметного мира, зрительно-пространственных признаков и т.д. Система упражнений, способствующих активизации зрительного восприятия и познания окружающей действительности, согласуется с врачом-офтальмологом .

Все упражнения по развитию зрения строятся на индивидуальном подходе к ребенку. Пособия и материалы, предлагаемые детям, должны учитывать нарушения зрительного анализатора ребенка.

Обучение и воспитание в детских садах для детей с нарушением зрения направлено на раннюю коррекцию и компенсацию вторичных отклонений в развитии детей, осуществление лечебно-восстановительной работы по исправлению косоглазия и амблиопии, а также успешную подготовку детей к обучению в школе. Успешность решения всех этих задач зависит от решения их в тесной взаимосвязи. В связи с этим является важным развитие зрения и зрительного восприятия, так как неполноценность первого обусловливает недостаточное развитие второго, поэтому одной из специальных задач коррекционно-воспитательной работы в детских садах для детей с нарушениями зрения является развитие способов зрительного восприятия, зрительной ориентации при активном упражнении и активизации зрительных функций.

В ходе занятий и игр происходит повышение общей функциональной активности и различительной чувствительности зрительной системы, идет формирование бинокулярной фиксации, упражняются глазодвигательные функции. Стимуляция цветоразличения, стереоскопичности -видения в условиях изменения насыщенности и интенсивности и размера стимула дает хорошие результаты к возрастанию возможностей зрительных функций.

Большое внимание педагоги уделяют подготовительным упражнениям, которые они проводят совместно с медицинскими сестрами, особенно перед началом- лечения на медицинских аппаратах. Так, при исправлении косоглазия на синоптофоре детей предварительно знакомят с изображениями, которые предъявляются на нем. Проводятся игры и упражнения типа: «Подбери пару», «Наложи одно изображение на другое», «Соедини два изображения в одно», «Подбери к контурному изображению силуэт».

По рекомендации врача-офтальмолога в периоды восстановительного лечения педагоги проводят с детьми различные дидактические игры и упражнения для активизации, стимуляции зрительных функций.

Например, в период плеоптического лечения, направленного на повышение остроты зрения, врачи-офтальмологи предлагают проводить с детьми занятия по нанизыванию бус, обводку через кальку контурных изображений, выкладывание из мозаики и т.д.

Маленьким детям для обводки даются простые крупные предметы (шар, мяч, яблоко, флажок и т.д.), детям постарше — сюжетные картинки. В период лечения методом прямой окклюзии у детей на косящем глазу очень низкая острота зрения, поэтому при рисовании и для обводки следует использовать трафареты, контурные изображения. Очень интересны задания на рассматривание, обводку картинок через освещенный экран.

Во все общеобразовательные занятия индивидуально включаются упражнения для развития зрения и зрительного восприятия (выделение формы, цвета, величины и пространственного положения предметов). В процессе таких упражнений дети учатся сличению, узнаванию, классификации предметов по их основным признакам. Используются следующие дидактические игры: «Найди такой же предмет» (по форме, цвету, размеру). «Найди различия в предметах, рисунках», «Подбери одинаковые предметы» (по цвету, размеру), «Что от тебя ближе, что дальше», «Составь из частей целое». В период плеоптического лечения детей младшего возраста рекомендуется использовать игры с матрешками, пирамидками, игрушками-вкладышами, например: «Собери башенку», «Собери пирамидку», «Собери корзинки», «Составь матрешку».

Нанизывание бус, шаров, плетение следует использовать с игровым компонентом: «Кто скорее нанизает шары», «Наряди куклу в бусы» и др.

Один из вариантов методик — воспроизведение изображений  по образцу при непосредственном его восприятии, краткосрочном предъявлении, по словесному описанию и собственному представлению предмета.

Все эти упражнения способствуют развитию различительных возможностей зрения, моторики рук, зрительно-моторной координации. Обучение чтению детьми изображений плоских и объемных осуществляется с помощью зрения и подключением осязательного восприятия. Дети анализируют рисунок, сравнивают изображения, выделяя сходные и отличительные признаки.

Шнуровку можно внести в одежду кукол (на ботинках, сапожках куклы, на жилете, пальто, платье), так как такая шнуровка носит игровой характер и представляет для детей больший интерес, чем шнуровка простой планки.

Использование игр, в которых дети составляют из частей целое (матрешки, пирамидки, разрезные лото и т.д.), заставляет детей активно вглядываться, включать все зрительные функции в процесс рассматривания.

Активно влияют на развитие остроты зрения игры-лабиринты. Например, на картинке изображены различные животные, от каждого из них отходят линии. Дети прослеживают по линиям и в конце линии обнаруживают изображение того, чем питается это животное. Коза любит капусту, заяц — морковку и т.д. Содержание таких картинок может быть разнообразным.

Важно помнить, что дидактические игры и задания для развития зрения подбираются индивидуально для каждого ребенка в зависимости от состояния зрения и периода восстановительной работы. Так, например, при высокой степени амблиопии предметы и изображения для занятий даются более крупные, а по мере повышения остроты зрения размеры пособий уменьшаются. Самые мелкие предметы не должны быть менее 2 см, так как у детей с нарушением зрения страдает и развитие мелкой моторики рук. Им трудно работать с очень мелким материалом. Например, нанизывание бисера представляет для детей дошкольного возраста большую сложность.

Для активизащии  зрения детей с косоглазием в период плеоптического лечения очень полезны упражнения с использованием электрифицированных игрушек. Например, игры с карманным  фонариком: «Где зажегся фонарик?», «Сосчитай, сколько раз зажегся», «Сколько горит лампочек на панели?», «Проследи за огоньками» (с какого цвета началось включение и каким цветом закончилось). На занятиях в качестве физкультурных минуток можно предложить задания: «Посчитай, сколько раз включилась настольная лампа», «Где горит огонек?» и т.д.

На занятиях по изобразительной деятельности много внимания уделяется формированию реальных представлений, выделению признаков предметов, чтобы дети затем смогли отобразить в своих рисунках. Психофизиологические методы восстановления зрения (светостимуляция, предъявление изображений на световом табло и др.) сочетаются с психолого-педагогическими методиками.

Хорошо использовать в этот период лечения рассматривание цветных слайдов и диафильмов. Дети могут рассматривать изображения предметов, животных, птиц, сюжетных картинок из сказок и т.д. При этом важно, чтобы дети рассказывали о том, что они видят на картинках.

Детям можно предложить игру «Кто с какой игрушкой играет». Даются вырезанные фигурки детей в движении (прыжки, бег, , ходьба и др.) и предметы, с которыми эти дети совершают определенные действия (девочка со скакалкой, с мячиком; мальчик едет на самокате, играет с юлой, едет на лошадке и др.). Детям нужно рассмотреть, а затем определить, для какого движения характерна данная поза, найти игрушку, с которой играет ребенок. В задании «Выложи такой же рисунок» (на фланелеграфе) дается образец рисунка в нескольких планах (1-3 плана). Дети должны на фланелеграфе воспроизвести из вырезанных изображений рисунок.

Дидактическая игра «Нанизай на каждый шнурок шарик соответствующего цвета». Даются шнурки разного цвета и цветные шары. Дети нанизывают каждый цветной шар на шнурки соответствующего цвета. Или же даются изображения ниточек разного цвета, и дети кладут к ним круги соответствующего цвета.

В период восстановления остроты зрения важно систематически упражнять амблиопичный глаз на выделение формы, цвета, величины предметов, их изображений. В зависимости от рефрак ции (близорукости или дальнозоркости) система работы по повышению остроты зрения неодинакова. При дальнозоркой рефракции рекомендуется усиленная зрительная нагрузка, и применяются пособия и материалы более мелкого размера. При близорукости не допускается зрительная перенагрузка, и пособия и материалы даются более крупного размера.

Приведем конкретные примеры индивидуального подхода на занятиях:

Оксана Д. Диагноз: сходящееся содружественное неаккомодационное монокулярное постоянное косоглазие, амблиопия высокой степени правого глаза, слабой степени — левого глаза, гипер-метропия высокой степени правого глаза, слабой степени — левого глаза, анизометропия. Острота зрения правого глаза — 0,2; левого глаза — 0,8. Характер зрения монокулярный в очках и без очков с 1 метра. Девочка проходит курс плеоптического лечения, направленного на повышение остроты зрения хуже видящею глаза. На занятиях по математике ей предлагают объемные игрушки, реальные предметы, обводку через кальку, по контуру, работу с мозаиками, мелким строительным материалом. Девочке рекомендована врачом-офтальмологом интенсивная зрительная нагрузка.

Саша М. Диагноз: сходящееся содружественное альтернирующее постоянное частично-аккомодационное косоглазие. Амблиопия высокой степени. Гиперметропия обоих глаз средней степени, альбинизм. Острота зрения правого глаза — 0,15; левого глаза — 0,08. Во время лечения методом попеременной окклюзии, особенно в период, когда ребенок работал хуже видящим глазом, ему давались более крупные и яркие пособия и материалы. Рисовать давали только фломастерами. Чаще, чем другим детям, ему предлагались упражнения для снятия зрительного напряжения. В связи со светобоязнью его помещали спиной к свету и включали настольную лампу, чтобы свет падал только на стол.

Каждый педагог, если ему известны состояние зрения детей и рекомендации врача-офтальмолога, может подбирать индивидуальные задания детям на занятиях. Например, если на занятиях по математике формируется понятие широкое-узкое, длинное-короткое, можно предложить детям в зависимости от вели- чины объекта (машина, гусеница, ослик) нарисовать дорожки соответствующей ширины. Тем детям, которые по состоянию зрения не могут справиться с этим заданием, предлагается выбрать из набора лент ленты разной ширины и соответствующего размера. В таких заданиях активно упражняется зрение, а это способствует лечебно—восстановительному процессу.

В период ортоптического лечения косоглазия с детьми дошкольного возраста важно провести специальную подготовку к лечению на синоптофоре. Для этого используются такие упражнения, как накладывание одного изображения на другое. Например, на листе белой бумаги нарисованы контурные изображения животных, растений и даны вырезанные из цветной или черной бумаги точные копии этих нарисованных изображений. Дети должны наложить их на нарисованные изображения.

В игре «Подбери пару» дети должны подобрать два изображения, например, животных в разных позах, и рассказать, чем эти изображения отличаются.

В упражнениях на обучение детей чтению графических изображений можно предложить заполнить контурное изображение сюжетной картинки цветным вырезанным по контуру изображением (картинкой).

В играх на прослеживание движущихся объектов у детей развиваются глазодвигательные функции. Для этого можно использовать игры типа «Прокати шар в ворота», «Попади в цель», «Позвони в колокольчик», «Попади шариком в цель», «Кто скорее соберет определенное количество палочек соответствующего цвета», «Проследи за движением флажка (ленты, фонарика, султанчика)», «Набрось кольцо», «Каждую игрушку в. свою коробку».

В период выработки стереоскопического зрения особенно эффективны настольные игры «Футбол», «Баскетбол», «Бильярд», «Колпачки», «Набрось кольцо», «Попади в обруч», «Прокати шар в ворота», а также игры с различными конструкторами, мозаиками. При игре упражняются глазомерные функции, дети учатся соизмерять разные по величине предметы, выделять расстояние между предметами и объектами.

Большие возможности для упражнения зрительных функций в определении расстояния, удаленности, протяженности пространства имеются в подвижных играх, играх, включающих элементы поиска. Метание в цель, бег по заданному направлению, перешагивание через препятствие способствуют активизации и формированию стереоскопического видения.

Зная зрительные возможности детей, педагоги смогут целенаправленно влиять на развитие зрения, создавать условия в процессе воспитания и обучения детей для закрепления результатов лечебно-восстановительной работы.

Важное значение в организации работы по развитию зрительного восприятия имеют различные наглядные пособия, дидактический материал, которые педагоги используют на занятиях. Они должны быть лаконичны и понятны детям, по цвету — яркими, контрастными и насыщенными. Показ наглядных пособий следует сопровождать четким, ясным и конкретным словесным пояснением, позволяющим детям понять, выделить конкретные визуальные признаки предметов и явлений окружающего мира.

Все предлагаемые детям задания должны быть осознанными и целенаправленными на упражнение, активизацию и тренировку зрительных функций.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИДАКТИЧЕСКИХ ИГР ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Познание дошкольниками окружающего мира предполагает активную непроизвольную деятельность, в процессе которой ребенок учится способам ориентации среди разнообразия признаков и свойств предметов.

Одним из эффективных средств сенсорного воспитания слабовидящих детей дошкольного возраста является дидактическая игра, основным элементом которой является обучение детей способам познания.

По характеру воздействия на процесс сенсорного развития слабовидящих детей дидактические игры можно условно разделить на две группы:

1) дидактические игры для развития сенсорной сферы и сенсорной деятельности детей с нарушением зрения;

2) логические дидактические игры, назначение которых — смысловая систематизация чувственного опыта.

Игры первой группы развивают умения детей различать, сравнивать, выделять и называть характерные признаки и свойства предметного мира.

В играх второй группы дети учатся классификации, группировке, систематизации предметов по общим и отличительным признакам.

При классификации дети устанавливают общность между предметами, образуют пары, группы предметов по цвету, форме, величине, пространственным характеристикам и др.

В играх на систематизацию они соотносят предметы между собой только по определенному признаку: предметы одной формы, одного цвета, одного размера и т.д.

По содержанию дидактические игры можно также представить как три вида: игры с предметами, настолько-печатные и словесные игры.

Игры с предметами способствуют формированию предметных представлений и действий с предметами, дети учатся анализировать характерные признаки, свойства предметов и явлений. Эти виды игр особенно важны в работе с детьми с нарушением зрения, так как в значительной степени способствуют обогащению и уточнению предметных представлений.

Настолько—печатные игры учат детей чтению иллюстративного материала, осмыслению изображенного, их словесному описанию.

Использование словесных дидактических игр в обучении детей с нарушением зрения обеспечивает возможности уточнения, конкретизации образов предметов и развития описательной речи, а также способствует осознанию детьми использования зрения при выделении различных свойств и признаков предметов.

Рассмотрим конкретные примеры игр и заданий. Игра «Кто скорее соберет палочки». Детям предлагается в стаканчики определенного цвета собрать палочки такого же цвета. В процессе игры они дифференцируют цвет, считают, сколько всего собрали палочек. Из этих же палочек они выкладывают различные геометрические фигуры и простые предметные изображения (домик, флажок, заборчик, елочку и др.).

В задании «Найди такой же» дети дифференцируют от 8 до 12 кругов одного цвета, но разных оттенков. Следует создать ряд от более темного к самому светлому.

В игре «Разложи по цвету» дети по образцу, кто скорее, создают цветовой ряд по оттенкам. Выигрывает тот, кто скорее создаст гамму цветовых оттенков.

В упражнении «От какой бабочки крылья» дети рассматривают изображения крыльев бабочек разной величины (5 пар крыльев). Дети определяют размер и цвет крыльев, рассматривают узор на крыльях, составляют бабочку из частей.

В дидактическом задании «Выложи орнамент» предлагается по образцу составить орнамент из геометрических фигур. При этом дети называют фигуры, их цвет, величину, пространственное положение.

Игра «Подбери чашки к блюдцам». Даются изображения чашек и блюдец или реальные предметы равного цвета. Следует подобрать к каждой чашке блюдце соответствующего цвета. К играм и материалам, способствующим активизации зритель ных функций, можно отнести мозаику, лото, домино, разрезные и сюжетные картинки. Для развития цветоразличения можно применять дидактические игры и упражнения «Найди нужный цвет», «Разложи по оттенкам», «Составь из частей цветок», «Подбери к шарам цветные нитки» и др.

Дидактические игры «Какой предмет больше, меньше?», «Что дальше, что ближе», «Самый длинный, высокий, толстый, тонкий, короткий, низкий предмет» упражняют детей в развитии глазомера. Развитию зрительного внимания и памяти способствуют задания «Угадай, что изменилось», «Чего не стало?», «Найди такой же предмет».

В игре «Кто скорее соберет листья» дети учатся анализировать форму, цвет, величину предмета.

В игре «Найди каждому ребенку свою игрушку» дети подбирают игрушки: мальчику — самокат, девочке — скакалку, другим детям — волчок, мячик и т.д. При этом они определяют, какое действие характеризует ту или иную позу, когда ребенок играет с игрушкой (прыгает со скакалкой, едет на самокате и др.).

В дидактической игре «Одень куклу» дети подбирают по размеру кукол соответствующую одежду.

Игра «Какой геометрической фигуры не стало» предполагает упражнение детей на выделение яркости окраски и размера. Дети запоминают расположение фигур, а затем педагог одну из них убирает. Надо угадать какая фигура спрятана. В игре «Составь из частей целое» дети составляют из вырезанных частей целое изображение.

Дидактическая игра «Кто скорее нанизает свои бусы» способствует развитию глазомера, моторики рук. Вводи гея элемент выигрыша на скорость. Для развития зрительно-пространственной ориентировки можно использовать игру «Найди в комнате предметы соответствующей высоты, ширины, длины». Каждый ребенок получает свою мерку: палочку, ленту и др. Надо найти предмет соответственно заданной мере по длине, высоте, ширине, например, «Найдите игрушки по высоте палочки».

Для упражнения в выделении формы дается игра «Найди предмет по форме геометрической фигуры». Дети получают геометрические фигуры: круг, квадрат, овал, эллипс, треугольник, пря моугольник и геометрические тела: конус, шар, цилиндр, призма и описывают предметы в комнате.

В игре «Каждой игрушке свое место» дети учатся вкладывать в коробки игрушки соответственно размеру.

Игра-лабиринт «Чей телефон?» учит прослеживать глазами изображение шнура телефона, чтобы выяснить, кто с кем говорит по телефону. Правильное прослеживание фиксируется фишками; дети соревнуются, кто скорее выполнит.

Все умения и знания, полученные на занятиях и в игровой деятельности, закрепляются в повседневной жизни детей.

Для развития пространственной ориентации и зрительных ощущений во время прогулки можно использовать игры и задания такого типа: «Сравни два дерева», «Чьи следы на снегу?», «Рассмотри радугу», «Сравни снежинки», «Пройти путь на звук», «Найди дерево, цветок по картинке» и т.д.

На прогулке можно наблюдать изменения природных явлений, смену времен года, показывать большие и маленькие льдинки, сравнивать их, рассматривать и обследовать разнообразный животный и растительный мир в таких играх, как «Назови цвета первых упавших листьев», «Узнай растение по листочку», «Назови растение по ростку и месту посадки», «Угадай, кто ползет по листу» и т.д.

Для формирования представлений о перспективе можно использовать фланелеграф. Предлагается образец рисунка (с 2-4х плановой перспективой) и точно такие же вырезанные изображения и детали этого рисунка. Следует создать на фланелеграфе подобно рисунку изображение, сохраняя то, как расположены предметы на  рисунке.

В игровом задании «Кто с каким мячом играет?» упражняются глазодвигательные функции зрения. Дети отслеживают соединяющие девочек и мальчиков линии с разноцветными шарами и называют направление движения объектов: вверх-вниз, влево-вправо, в нижнем правом углу, середине, с правой стороны и т.д.

В дидактической игре «Угадай, где позвонили?» идет упражнение на выделений: направления звуки; позвонили вверху, внизу, на уровне головы, слева, справа и т.д.

Игра «Угадай, кто позвал?» учит детей дифференциации голоса  товарищей.

Наряду с играми, где дети имеют общение с конкретным предметным миром, можно для закрепления детских представлений ,использовать словесные дидактические игры. Назовем отдельные из них.

Игра «Котятки и перчатки». Детям раздаются карточки с изображением котят в разноцветных костюмчиках. Говорится скороговорка:

Потеряли котятки        Прибежали ребятки
От костюмов перчатки           Отыскали перчатки.

Дети произносят скороговорку и подбирают к своим картинкам с котятами изображения перчаток соответствующего цвета.

Игра «Угадай по описанию». Детям предлагают картинки с предметными изображениями: игрушки, предметы быта (обувь, посуда, мебель и др.). Дидактическое задание «Загадать загадку, описать предмет». Кто отгадает, тот получает карточку. Выигрывает тот, у кого окажется больше карточек.

Дидактические упражнения:        ;

1) нарисовать, что данное слово обозначает;

2) связать слово с иллюстрацией, его изображающей;

3) произнести слоги похожих слов;

4) составить как можно больше слов, начинающихся одинаково.

Следует широко использовать сенсорно—двигательные игры для упражнения на узнавание, классификацию форм, цвета, размеров, величин на всевозможные сложные различения по убывающей и возрастающей величине, оттенкам.

Детям предлагаются игры-упражнения типа: найди знакомые качества в других предметах (понятие тождества), сравни, сопоставь (понятие различения), всевозможные игры на сортировку, классификацию, комбинацию форм и цветов, перестановку, разделение, отрицание, воспроизведение, размещение посредством схем, диаграмм и др.

Простейшие игры-задания развивают у ребенка способность причислять отдельный предмет к классу предметов (важный шаг к дедукции — обобщению).

Приведенные игры повышают способности дошкольников к обобщению и улучшению ориентации в окружающей действительности, а также развивают и активизируют зрение детей.

КОРРЕКЦИОННО-ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ  ПОДВИЖНЫХ ИГР В РАЗВИТИИ ЗРЕНИЯ И ДВИЖЕНИЯ   ДЕТЕЙ С АМБЛИОПИЕЙ И КОСОГЛАЗИЕМ.

Подвижные игры всегда любимы детьми дошкольного возраста, так как через них они удовлетворяют свое постоянное стремление к движению (бегу, прыжкам, ползанию, подражанию различным движениям животных и т.д.).

Подвижные игры разделяются по характеру движений, содержанию, способам организации детей и правилам. К ним относятся сюжетные, бессюжетные игры на соревнование, игровые упражнения.

В сюжетных подвижных играх дети выполняют действия, связанные с той или иной ролью, предусмотренной сюжетом. Подражая животным, дети в непроизвольной форме усваивают основные движения: бега, ходьбы, прыжков и т.д. «Воробушки и автомобиль», «Кот и мыши» и др. Сюжет и роль, которую исполняют дети в игре, делает ее интересной и занимательной.

В подвижных играх бессюжетного характера всегда присутствуют элементы соревнования, выигрыша, что также обеспечивает живой интерес ребенка к ней.

Многообразие движений в подвижных играх и связанные с ними эмоциональные переживания делают их эффективным средством воздействия на всестороннее развитие детей. Коллективный характер игр воспитывает в детях дружбу, чувство удовлетворения от активных совместных действий, учит детей подчиняться требованиям правил игры, которые воспитывают у них выдержку, дисциплинированность, умение уступить и помочь товарищу. Дети усваивают, что игра теряет свое смысловое содержание из-за невыполнения правил. Этим самым у них формируется  чувство  ответственности, дисциплинированности.  В подвижных играх создают условия для тесного и разнообразного контакта между детьми. И сближения их друг с другом. Систематическое проведение подвижных игр способствует нравственному и физическому развитию детей, повышению их двигательной активности. Воспитатели детских садов для детей с нарушения ми зрения должны четко представлять значение и роль подвижных игр в коррекционно-воспитательной работе с детьми.

Выделяя коррекционно-педагогическое значение подвижных игр в воспитании детей с амблиопией и косоглазием, нам хотелось бы подчеркнуть, что развитие движений детей успешно осуществляется под контролем и участии зрения, так как через него ребенок получает информацию об окружающем его мире, оно дает возможность правильной ориентировке в пространстве. В процессе выполнения различных движений посредством зрения у ребенка имеется возможность видения цели при метании, бросании, идет упражнение в определении нужного направления и контролировании расстояния, темпа, точности и ритма движений.

Качество и эффективность развития движений в определенной степени зависит от полноценности участия зрения, поэтому у детей с нарушениями зрения в сравнении с нормально видящими детьми наблюдаются худшие результаты в выполнении двигательных упражнений. У дошкольников с амблиопией и косоглазием встречаются нарушения осанки, ассиметричность в телосложении, некоординированность и неритмичность движений, затрудненность ориентирования в пространстве. Все эти отклонения в развитии в значительной степени тесно связаны с патологией зрения. При монокулярном видении (то есть одним глазом) отсутствует бинокулярное и стереоскопическое зрение, обеспечивающее восприятие объема, величины, пространственного расположения предметов, определение глубины и расстояния между ними, поэтому дети часто испытывают затруднения при ходьбе и беге по ограниченной плоскости (в комнате, спортивной площадке) попадании в цель, увертывании от догоняющего, прыжках в глубину и длину и т.д.

Учет особенностей зрительных и двигательных нарушений у детей при организации и проведении подвижных игр различного характера обеспечивает эффективность влияния их на развитие детей. В подвижных играх и спортивных упражнениях с детьми, страдающими амблиопией и косоглазием, наряду с общепедагогическими задачами, следует учитывать задачи развития и тренировки нарушенных движений и зрительных функций. Игры с ловлей и увертыванием, лазанием и перепрыгиванием, бросанием и метанием способствуют формированию у детей не только основных движений, но и развитию глазодвигательных функций: фиксации, прослеживания, конвергенции и т.д.

В играх с использованием различных атрибутов: мячей, кеглей, обручей, прыгалок дети учатся владеть этими предметами и в то же время они упражняют зрение в прослеживании движения.

В играх на метание, бросание, прокатывание и др. у детей развивается глазомер и точность попадания, которые невозможны без участия зрения.

Для того, чтобы облегчить детям ориентировку в пространстве в процессе бега, ходьбы нужно использовать различные ориентиры: цветные кубики, флажки, ограничивающие пространство и показывающие направление движения. Использование разнообразных атрибутов для ориентировки заставляет детей активно упражнять зрение, тем самым развивается зрительно-двигательные возможности детей.

В играх спортивного характера (городки, бадминтон, настольный теннис, игры типа футбол, хоккей, волейбол и др.) формируются различные технические навыки, но развитие их невозможно без участия зрения, поэтому и здесь можно осуществлять работу по тренировке зрения.

Подвижные игры используются в течение всего дня: на утренней и вечерней прогулках, между занятиями, после сна детей, на физкультурных занятиях. В младших группах, где большинство подвижных игр сюжетных, хорошо для зрения использовать различные атрибуты: шапочки, воланчики, флажки, мячи, обручи и   т.д.

Надо только всегда помнить о рекомендациях врача-офтальмолога при организации двигательной активности детей с тем, чтобы не вызвать негативных последствий от перегрузок на зрение или неправильно подобранных движений.

Взрослые должны правильно понять свою роль в развитии, воспитании и лечении ребенка. Они должны стать помощниками и  организаторами жизни ребенка, создающими все возможное для активизации и развития самостоятельности при общении с окружающим миром. Надо помочь ребенку преодолеть страх и неуверенность перед окружающим. Адекватно действовать в реальном мире можно только тогда, когда ты свободен и уверен в себе. Свободное общение формируется при руководящей, организующей и воспитывающей помощи взрослого, обучающего ребенка выделению, опознанию и осознанию всех признаков и свойств окружающих предметов и явлений, а также осознанию своих зрительных возможностей.

При этом врачи и педагоги активно включают в этот процесс родителей, обучают их работе с детьми.

Как часто наблюдается, что родители таких детей предпочитают делать за ребенка взамен обучения этим действиям самого ребенка с нарушенным зрением. А это только вредит ему, так как опыт первых общений с предметным миром и понимание социальных сторон жизни целиком зависит от того, как правильно организуют взрослые самостоятельный и активный образ жизни такого ребенка.

Для этого родителей следует знакомить с задачами и принципами лечения, воспитания и обучения.

Дети должны научиться понимать свое состояние зрения и возможности сохранных органов чувств. В домашней обстановке, домашних занятиях взрослые учитывают рекомендации офтальмолога и тифлопедагога. Чем бы не занимались дома близкие, они должны помнить, что ребенок только с их помощью сможет понять смысл и содержание вещей. Нужно провести ряд специальных занятий с детьми по изучению домашней обстановки, расположения комнат, предметов быта в них. Детей надо приучать к определенному порядку: класть вещи на свои постоянные места, привлекать к своим домашним занятиям. Моет мама посуду, надо дать и ребенку принять в этом участие, стирает белье и ребенок рядом. Родители должны помнить, что ребенок с нарушенным зрением самостоятельно наблюдать ваши действия не может, надо дать ему возможность на осязание, слух и другие анализаторы проанализировать содержание занятия. Очень важно воспитывать в ребенке с нарушенным зрением уверенность в  том, что ему доступны в основном все действия. Надо вызывать у детей положительное эмоциональное отношение и переживание к окружающему: людям, их труду, природе. Важным требованием к организации жизни ребенка дома является продолжение лечения, воспитания и обучения в органической связи с детским учреждением.

Маленький ребенок познает мир посредством различных органов чувств. Мир открывается ему в разнообразии формы, цвета, запахов, звуков и других признаков и свойств окружающего. У ребенка с нарушенным зрением возможности чувственного познания сужаются, так как из акта восприятия выключается зрительная информация полностью или частично. Если не создавать ребёнку с самого раннего возраста условия для самостоятельного непосредственного контакта с реальным миром, не обучать его жить соответственно его возможностям познавать мир за счет активного развития всех сохранных анализаторов (осязания, слуха, обоняния, вкусового восприятия), то многое из окружающего им не будет познано.

Весь процесс развития ребенка зависит от того, как сумеют врачи, педагоги и родители организовать его жизнедеятельность, с тем, чтобы были учтены все стороны его здоровья и психического состояния.

Литература

1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. — В кн.: Руководство по детской офтальмологии. — М., 1987, с 192-224.

2. Григорян Л.А. Комплексное лечение амблиопии и косоглазия в сочетании с медико-педагогическими мероприятиями в специализированном детском саду. — М., 1980. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

3. Григорян Л.А. Лечебно-восстановительная работа в детских садах для детей с амблиопией и косоглазием. — В кн. : Обучение и воспитание дошкольников с нарушением зрения. — М., 1978, с. 24-41.

4. Кащенко Т.П. Бинокулярная зрительная система при содружественном косоглазии. — М., 1978. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

5. Кащенко Т.П. Принципы и методы исследования и восстановления бинокулярных функций в естественных и близких к ним условиях. — В кн.: Охрана зрения детей и подростков. — М., 1984, с. 67-77.

6. Жохов В.П., Плаксина Л.И. и др. Реабилитация детей, страдающих содружественным косоглазием и амблиопией. — М, 1989.

7. Плаксина Л.И. Развитие зрительного восприятия у детей с нарушениями зрения. — Калуга, из-во "Адель", 1998.