Ситуационные задачи
материал

Ситуационные задачи

Задача 1.
Девочке Л., 5 лет, была выполнена операция по поводу острого аппендицита под комбинированным масочным наркозом. Сразу после внутривенного вводного наркоза наложена маска и начата подача фторотана, после чего анестезиолог отлучился из операционной. На 20 минуте во время основного этапа операции в период наиболее глубокого наркоза у пациентки вначале возникла инспираторная одышка, а затем наступило апноэ, появился цианоз.

Какова наиболее вероятная причина апноэ?
Какие ошибки были допущены при проведении наркоза?
Что нужно предпринять в возникшей клинической ситуаци

ЭТАЛОН К задаче 1.
Причиной апноэ стало западение языка.
Больной не была введена S-образная трубка. Грубой ошибкой также является отсутствие анестезиолога в операционной. В такой ситуации для профилактики западения языка необходимо вручную удерживать нижнюю челюсть.
Нужно ввести S-образную либо интубационную трубку и начать искусственную вентиляцию легких кислородом.

Задача № 2.
Во время автомобильной катастрофы ребенок 6 лет получил тяжѐлую черепно-мозговую травму и извлечѐн из машины без сознания: дыхание поверхностное, артериальное давление не определяется, пульс на сонных артериях нитевидный.

Перечислите признаки клинической смерти.
Нужно ли проводить закрытый массаж сердца и искусственное дыхание?
В каком положении осуществляется транспортировка пострадавшего в стационар?

ЭТАЛОН К задаче № 2.
У пострадавшего есть самостоятельная сердечная деятельность и спонтанное дыхание, что говорит об отсутствии клинической смерти.
Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание не показаны.Транспортировка ребенка должна осуществляться в положении лежа на боку для предупреждения западения языка и асфиксии.

Задача № 3.
Во дворе жилого дома автомобиль ВАЗ 2109 сбил ребенка 4 лет. Водитель с места скрылся, кроме Вас поблизости никого нет. Ребенок неподвижно лежит на асфальте.

Что необходимо предпринять в отношении пострадавшего в первую очередь?
Какой будет последовательность Ваших лечебных мероприятий в случае клинической смерти?
Перечислите признаки клинической смерти.
В чем заключаются особенности реанимационных мероприятий у ребенка?
Как оценить эффективность проводимых мероприятий?

ЭТАЛОН К задаче № 3.
В первую очередь нужно в предельно короткие сроки оценить состояние жизненно важных функций организма (сознание, дыхание, сердечная деятельность, реакция зрачков на свет) и при наличии признаков клинической смерти немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, предварительно сообщив о случившемся в скорую помощь и зафиксировав время начала реанимации. Обеспечить проходимость дыхательных путей (прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж сердца. Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии.К признакам клинической смерти относится: отсутствие пульса на сонной артерии; расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; остановка дыхания; отсутствие сознания; бледность, реже цианоз кожных покровов; отсутствие тонов сердца.
Особенностью ИВЛ у ребенка в возрасте 4 лет является частота: 20 дыханий в 1 минуту, при этом воздух следует вдувать медленно в течение 1-2 секунд. Особенностью непрямого массажа сердца у ребенка в возрасте 4 лет является точка компрессии – в нижней точке грудины на толщину одного пальца выше мечевидного отростка. Массаж осуществляется основанием ладони с глубиной компрессии 2,5-4 см и частотой не менее 100 в минуту.
Об эффективности ИВЛ судят по экскурсиям грудной клетки, об эффективности непрямого массажа – по передаточной пульсации на сонных артериях в момент компрессии грудины, об эффективности комплекса реанимационных мероприятий – по восстановлению самостоятельной сердечной деятельности и дыхания, порозовению кожных покровов, сужению зрачка, восстановлению сознания.

Задача № 4.
Во время катания на льду ребенок провалился под лед. Спасателям, находившимся неподалеку, удалось извлечь пострадавшего из ледяной воды через 20 минут.

Возможны ли в таких условиях эффективные реанимационные мероприятия?
Обоснуйте свой ответ.
Перечислите признаки клинической смерти.
Перечислите критерии эффективности реанимационных мероприятий.
Назовите возможные причины смерти в первые минуты после извлечения больного из воды.

ЭТАЛОН К задаче № 4.
В условиях гипотермии возможны эффективные реанимационные мероприятия спустя 7 и более минут после наступления клинической смерти.
При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 3-4 раза, общая гипотермия замедляет обменные процессы, снижает потребность клеток головного мозга в кислороде и тем самым защищает кору мозга от повреждающего действия гипоксии.
К признакам клинической смерти относятся: отсутствие пульса на сонной артерии; расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; остановка дыхания; отсутствие сознания; бледность, реже цианоз кожных покровов; отсутствие тонов сердца.
Об эффективности ИВЛ судят по экскурсиям грудной клетки, об эффективности непрямого массажа – по передаточной пульсации на сонных артериях в момент компрессии грудины, об эффективности комплекса реанимационных мероприятий – по восстановлению самостоятельной сердечной деятельности и дыхания, порозовению кожных покровов, сужению зрачка, восстановлению сознания.
Наиболее частые причины смерти в первые минуты после извлечения больного из воды: отек легких, отек головного мозга, внезапная остановка сердца, острая почечная недостаточность.

Задача № 5.
Мальчик 6 лет сбит автомобилем и доставлен в ближайший стационар через 15 минут после травмы. При осмотре общее состояние оценено дежурным хирургом как крайне тяжелое, кожные покровы бледно-синюшного цвета, холодные. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяется. Дыхательные движения отсутствуют. Область левого бедра деформирована, в средней его трети определяется крепитация и патологическая подвижность. Диагностирована клиническая смерть. Дежурным реаниматологом в приемном покое выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ мешком Амбу, хирургом производится непрямой массаж сердца, внутривенно введены 0,1% раствор адреналина - 0,5 мл и 4% раствор бикарбоната натрия - 40 мл. Через 12 минут после начала реанимационных мероприятий отмечено сужение зрачка, появление ритмичных сокращений сердца, спонтанных вдохов.

Как оценить эффективность реанимационных мероприятий у больной?
Нуждается ли пострадавший в дальнейших реанимационных мероприятиях?
Кто из двух врачей в данной ситуации контролирует эффективность непрямого массажа сердца и в целом реанимационных мероприятий?
Какие повреждения Вы можете диагностировать и предполагать у ребенка по результатам осмотра?

ЭТАЛОН К задаче № 5.
Реанимационные мероприятия у ребенка эффективны, о чем свидетельствует восстановление самостоятельной сердечной и дыхательной деятельности.
Непрямой массаж необходимо прекратить, ИВЛ – продолжать во время транспортировки и в отделении реанимации.
Эффективность реанимации контролирует лицо, выполняющее ИВЛ, в данной ситуации – врач-анестезиолог.
У ребенка имеются абсолютные признаки закрытого перелома левого бедра. Необходимо более детальное обследования для исключения закрытой черепно-мозговой травмы, травмы органов грудной клетки и брюшной полости.

Задача № 6.
Из морской воды извлечено тело подростка в возрасте около 12 лет без признаков жизни. Со слов очевидцев, под водой пробыл 3 — 4 мин. При осмотре: кожные покровы синего цвета, холодные; сознание, сердцебиение и дыхание отсутствуют, зрачки расширены, реакции на свет нет.

Какое состояние у пострадавшего?
Перечислите виды терминальных состояний.
Каковы отличия утопления в пресной и морской воде?
Использование каких вспомогательных средств позволяет достичь контроля за проходимостью дыхательных путей во время реанимации?
Что является критерием эффективности ИВЛ, проводимой в комплексе реанимационных мероприятий?

ЭТАЛОН К задаче № 6.
Больной находится в состоянии клинической смерти.
К терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая смерть.
Пресная вода быстро поступает в общий кровоток, вызывая гемолиз, увеличение объема циркулирующей крови, повреждение почек с развитием в дальнейшем острой почечной недостаточности. При утоплении в морской воде жидкая часть крови из сосудов поступает в легкие с развитием отека легких, сгущения крови.
Полного контроля за проходимостью дыхательных путей позволяет достичь интубация трахеи (интубационная трубка и ларингоскоп). Применение ротоглоточного воздуховода (S-образной трубки) предупреждает западение языка.
Критерием эффективности ИВЛ, проводимой в комплексе реанимационных мероприятий, являются дыхательные экскурсии грудной клетки.

Задача № 7.
На Ваших глазах на улице пожилой мужчина схватился руками за сердце и упал.

Проявлением какого терминального состояния может явиться внезапная потеря сознания?
Перечислите его клинические признаки.
Что вы предпримите в отношении упавшего мужчины в первую очередь?
Какой будет последовательность Ваших дальнейших лечебных мероприятий?
ЭТАЛОН К задаче № 7.
Внезапная потеря сознания может быть проявлением клинической смерти.
К признакам клинической смерти относится: отсутствие пульса на сонной артерии; расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; остановка дыхания; отсутствие сознания; бледность, реже цианоз кожных покровов; отсутствие тонов сердца.
В первую очередь необходимо диагностировать клиническую смерть. Для этого достаточно оценить абсолютные признаки клинической смерти: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. После этого необходимо зафиксировать время клинической смерти, вызвать реанимационную бригаду «скорой помощи» и немедленно приступить к реанимационным мероприятиям.
В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей (прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж сердца (2:15, если реаниматор один, если реаниматоров двое – 1:5). Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца. При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ.

Задача № 8.
Пострадавшему П., 45 лет, находящемуся в состоянии клинической смерти, в загородном поселке в течение 30 минут проводятся реанимационные мероприятия двумя случайными прохожими. Наблюдаются экскурсии грудной клетки во время ИВЛ, передаточная пульсация на сонных артериях во время непрямого массажа сердца отсутствует. Больной без сознания, самостоятельное дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки широкие, на свет не реагируют, отмечается помутнение роговицы глаз.

Эффективна ли ИВЛ у данного больного?
Оцените эффективность непрямого массажа сердца.Оцените в целом эффективность комплекса реанимационных мероприятий.
Какие состояния могут препятствовать эффективному непрямому массажу сердца?
Как следует поступить в данной ситуации?

 ЭТАЛОН К задаче № 8.
ИВЛ у данного больного эффективна, что подтверждается экскурсией грудной клетки.
Непрямой массаж не эффективен (нет передаточной пульсации в момент компрессии грудной клетки).
В целом комплекс реанимационных мероприятий не привел к восстановлению спонтанной сердечной деятельности и дыхания, т.е. не эффективен.
Эффективному непрямому массажу сердца могут препятствовать такие состояния как тампонада сердца, левосторонний гемоторакс, остановка сердца в систолу, а также выраженная деформация грудной клетки.
Неэффективность в течение 30 минут реанимационных мероприятий, появление признаков биологической смерти (помутнение роговицы) позволяет прекратить реанимационные мероприятия.

Задача № 9.
Во время тренировки по рукопашному бою один из спортсменов получил удар в голову, после чего упал и не двигается.

Как правильно оценить ситуацию?
Перечислите абсолютные признаки клинической смерти.
Какие действия и в какой последовательности необходимо предпринять?
В течение какого времени необходимо продолжать эффективные лечебные мероприятия?
От чего зависит продолжительность клинической смерти?

ЭТАЛОН К задаче №9.
Вероятно, больной получил тяжелую закрытую черепно-мозговую травму, что привело к клинической смерти.
К абсолютным признакам клинической смерти относятся: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет.
В первую очередь нужно в предельно короткие сроки оценить состояние жизненно важных функций организма (сознание, дыхание, сердечная деятельность, реакция зрачков на свет) и при наличии признаков клинической смерти немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, предварительно сообщив о случившемся в скорую помощь и зафиксировав время начала реанимации.
Прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведения отсутствуют признаки эффективности непрямого массажа сердца и ИВЛ. При наличии признаков эффективности ИВЛ и непрямого массажа реанимационные мероприятия необходимо продолжать до восстановления самостоятельной сердечной деятельности или до приезда специалистов.
Продолжительность клинической смерти составляет в среднем 5-6 минут. Зависит оно также от причин и обстоятельств смерти: чем тяжелее болезнь и дольше агония, тем короче клиническая смерть. При низких температурах (при переохлаждении, при утоплении в ледяной воде) продолжительность клинической смерти удлиняется, по разным данным, от 15 минут до 1-2 часов.

Задача №10
Во время ремонтных работ в трансформаторной будке электрик внезапно упал, потеряв сознание.

Что следует предпринять и в какой последовательности?
Перечислите общие нарушения, возникающие в организме при поражении электрическим током?

Что наиболее часто является причиной смерти при поражении током?
Что означает термин «знаки тока»?
Перечислите причины неэффективности выполнения непрямого массажа сердца.

ЭТАЛОН К задаче №10.
Первым действием должно быть быстрое отключение электроустановки, которой касается пострадавший. Если такая возможность отсутствует, необходимо принять меры к отделению пострадавшего от токоведущих частей. При этом спасающий должен принимать меры к собственной изоляции как от пострадавшего (резиновые перчатки, обматывание рук сухой материей и т.д.), так и от источника тока (резиновая обувь, изоляционный коврик и т.д.). После этого необходимо оценить состояние жизненно важных функций организма пострадавшего (сознание, дыхание, сердечная деятельность, реакция зрачков на свет) и при наличии признаков клинической смерти немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, предварительно сообщив о случившемся в скорую помощь и зафиксировав время начала реанимации.
Электрический ток вызывает общие нарушения в организме — расстройство деятельности центральной нервной системы (ЦНС), сердечнососудистой и дыхательной систем. Возникает спазм диафрагмы, нарушение ритма сердца, судороги скелетной мускулатуры и потеря сознания.
При тяжелой электротравме смерть может наступить вследствие расстройства функции центральной нервной системы, фибрилляции желудочков или остановки сердца в фазе систолы. По современным представлениям, наиболее частой причиной смерти при электротравме является фибрилляция сердца, которая обусловлена как непосредственным действием тока на сердце, так и рефлекторным спазмом коронарных сосудов.
Знаки тока (electrodermia) - это изменения кожи в виде безболезненных точечных или полосовидных возвышений эпидермиса, в местах входа и выхода электрического тока.
Причинами отсутствия эффективности (передаточной пульсации на крупных артериях в момент компрессии) правильно выполняемого непрямого массажа сердца могут явиться разрыв полостей сердца или крупных сосудов с развитием тампонады, функциональная недостаточность предсердножелудочковых, аортального или легочного клапанов, остановка сердца в систоле.

Критерии оценки ответов на ситуационные задачи

Оценка «отлично» ставится, если ответ на вопросы задачи дан правильно; объяснение хода её решения подробное, последовательное, грамотное, с теоретическими обоснованиями (в том числе из лекционного курса). Ответы на дополнительные вопросы верные, чёткие.

Оценка «хорошо» ставится, если ответ на вопросы задачи дан правильно, объяснение хода её решения подробное, но недостаточно логичное, с единичными ошибками в деталях, некоторыми затруднениями в теоретическом обосновании. Ответы на дополнительные вопросы верные, но недостаточно чёткие.

Оценка «удовлетворительно» ставится, если ответы на вопросы задачи даны правильно; объяснение хода ее решения недостаточно полное, непоследовательное, с ошибками, слабым теоретическим обоснованием, в том числе лекционным материалом. Ответы на дополнительные вопросы недостаточно четкие, с ошибками в деталях.

Оценка «неудовлетворительно» ставится, если ответы на вопросы задачи даны неправильно. Объяснение хода её решения дано частичное, непоследовательное, с грубыми ошибками, без теоретического обоснования. Ответы на дополнительные вопросы не даны.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1.     Косолапова Н.В.. Прокопенко Н.А.Безопасность жизнедеятельности: изд. Кно-Рус:2019 – 192 с.

2.     Ястребов Г.С. Я85 Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф: учебное пособие/ Г.С. Ястребов; под редакцией Б.В.Карабухина. – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2017. – 397 с.

Дополнительная литература:

1.     Колесниченко П.Л. Медицина катастроф: изд. ГЭОТАР – Медик: 2018 – 440 с.

2.     Гаркова А.В., Кавалерский Г.М.: Медицина чрезвычайных ситуаций: изд. ГЭОТАР – Медик:2018 – 352. 

Интернет – ресурсы:

1.     https://nsportal.ru/npo-spo/zdravookhranenie/library/2016/11/22/meditsina-katastrof-3-kurs

2.     ЭБС BOOK.RU