Открытый урок мастер-класс "Клинически узкий таз. Диагностика" 2024 г
материал

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

  города Москвы

«Медицинский колледж № 6»

(ГБПОУ «МК № 6»)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ №25

Клинически узкий таз. Диагностика.

МДК.04.01. Медицинская и медико-социальная помощь женщине при патологическом

течении беременности, родов, послеродового периода

ПМ.04 Оказание медицинской помощи при патологическом течении беременности,

родов, послеродового периода

        код, наименование специальности: 31.02.02 Акушерское дело

        форма обучения: очная

Москва

2024

Составитель (автор):

Бандас Оксана Федоровна – преподаватель высшей квалификационной  категории ГБПОУ «МК № 6».

Рецензенты:

Полоса Светлана Владимировна  - старший методист ГБПОУ «МК № 6».

Шарафутдинова Кларахон Шхабиддиновна - преподаватель высшей квалификационной  категории ГБПОУ «МК № 6».

СОДЕРЖАНИЕ

Методические материалы  преподавателя:

• Методические материалы к занятию (технологическая  карта, информационный блок и контроль).
• Методическая разработка занятия.
• Методическая разработка (пособие) по самостоятельной работе.
• Разработка обучающего модуля (УМК)
• Материалы контроля

Методическая разработка для преподавателя.

Пояснительная записка

Блоки:

1. Методический блок
2. Информационный блок
3. Блок контроля
4. Приложение  

1. Методический блок

Тема занятия:  Клинически узкий таз. Диагностика.

Количество часов: 2 час

Место проведения занятия: Учебная комната

Форма проведения и тип занятия:  Урок комбинированный

Цели занятия:  Общая цель:  способствовать формированию ОК и ПК:

ПК 4.1. Участвовать в проведении лечебно-диагностические мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушерской и экстрагенитальной патологией и новорожденному.

ПК 4.2. Оказывать профилактическую и медико-социальную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.

ПК 4.3. Оказывать доврачебную помощь помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.

ПК 4.4. Осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии.

ОК 1.  Понимать сущность и социальную значимость будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях, нести за них ответственность

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

Цели занятия

Учебная:  знать диагностику клинически узкого таза (признаки Вастена, Цангенмейстера). Оценка функциональных возможностей таза с учетом его размеров, формы, предполагаемой массы плода. Осложнения в родах при узких тазах. Методы родоразрешения.

Развивающая:  развивать навыки самообразования, самореализации личности, речь, мышление, память.

Воспитательная:  формировать  умения и навыки учебной работы и коллективного труда; формировать целостное миропонимание и современное научное мировоззрение, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.

Мотивация:

Частота узких тазов составляет от 10% до 20%. Роды при узком тазе могут осложняться и приводить к гибели женщины и новорожденного. Своевременная диагностика аномалий таза  способствует благополучному исходу родов.

Междисциплинарные связи:

 - Формирование  умений обучающихся  по теме: Клинически узкий таз. Диагностика 

-Создание условий для развития умений и навыков работы с источниками учебной и научно медицинской информации, выделять главное и характерное

-Создание условий, обеспечивающих воспитание интереса к будущей профессии

Базисные дисциплины

 - ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией

- ОП.02. Анатомия и физиология человека

- ОП.03. Основы патологии

- ОП.04. Генетика человека с основами медицинской генетики

- ОП.05. Гигиена и экология человека

- ОП.06. Основы микробиологии и иммунологии

- ОП.07. Фармакология

- ОП.08. Психология

- ОП.09. Правовое обеспечение профессиональной деятельности

- ОП.10. Общественное здоровье и здравоохранение

Знание  темы  «Клинически узкий таз. Диагностика», необходимы для дальнейшего изучения МДК.04.01. Медицинская и медико-социальная помощь женщине при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода

ПМ.04 Оказание медицинской помощи при патологическом течении беременности,

родов, послеродового периода

Оснащение занятия:

Ресурсы: 

Методические:

1. Методическая разработка занятия.

2. Презентация занятия

ТСО: Компьютер с интерактивной доской

Инструментарий и оборудование: акушерский фантом, куклы, тазомер, сантиметровая лента, муляж женского таза.

Источники информации: 

Основные источники:

1. Акушерство: учебник/под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2022

Интернет-ресурсы

1. Нормативные документы - http://www.consultant.ru;
2. Нормативные документы - http://www.med-pravo.ru;
3. Медицинская студенческая библиотека - http://www.rosmedlib.ru;
4. Электронная библиотека медицинского колледжа «Консультант студента» - http://www.medcollegelib.ru;
5. Электронно-библиотечная система «ЛАНЬ» - https://e.lanbook.com;
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Банк документов - https://www.rosminzdrav.ru.

Электронно-библиотечная система

Методы и приемы:

• Устный  опрос.
• Тестовые задания.
• Объяснение нового материала
• Решение ситуационных задач.
• Выполнение манипуляций.

Самостоятельная работа обучающихся:

• Самостоятельная   аудиторная  работа – решение профессиональных задач, выполнение манипуляций;
• Самостоятельной внеаудиторной работы - Составление глоссария по теме.

Виды деятельности рекомендуемые для достижения целей занятия.

• Выполнить манипуляцию по алгоритму;
• Решение профессиональных задач.

Рекомендации по проведению занятия:

• Инструкция по проведению занятия по данной методической разработке.

Хронокарта (Ход занятия)

• Организационный момент – 3  мин
• Целеполагание, актуализация опорных знаний  –  5 мин
• Мотивация учебной деятельности – 2 мин
• Входной контроль знаний – 15 мин
•  Изучение нового материала – 45 мин
• Итоговый контроль знаний – 10 мин
• Рефлексия 5 мин
• Итоги занятия – 5 мин

Критерии оценки:

Критерии оценки    теоретических вопросов и решения профессиональных задач  на занятии:

5 «отлично» - знает теоретический материал с учетом междисциплинарных связей, дает полные ответы, используя медицинскую терминологию;

 практические действия выполняет последовательно и уверенно в соответствии с алгоритмом; соблюдает все требования техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима, все действия обосновывает

4 «хорошо» - незначительно затрудняется при ответе на теоретические вопросы; дает неполный ответ на один из вопросов, неполно раскрывает междисциплинарные связи, использует медицинскую терминологию;

практические действия выполняются последовательно, но неуверенно, соблюдаются все требования техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима, все действия обосновываются после уточняющих вопросов педагога.

 3 «удовлетворительно» - дает неполный ответ, не раскрывает междисциплинарные связи, мало использует медицинскую терминологию;

практические действия: нарушен алгоритм выполнения, действия не уверенные, для обоснования действия необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к технике безопасности, рабочее место убирается в соответствии с требованиями санитарно-эпидемического режима.

2 «неудовлетворительно» - неправильный ответ на вопросы;

не может самостоятельно выполнить практические действия, совершаются
действия, нарушающие        требования санитарно - эпидемического режима, техники безопасности при работе с аппаратурой с используемыми материалами, имеет боле 30% ошибок по «Оценочному листу манипуляции».

Алгоритмы манипуляций  оформлены с использованием чек-листов, что дает возможность детального подхода к оценке выполнения практического умения.

2. Информационный блок :

• информационный материал,
•  опорные конспекты,
•  алгоритмы манипуляций,  
• ссылка на учебник с указанием страниц и заданием

3. Блок контроля:

• вопросы,
• тестовые задания,
• ситуационные задачи,
• домашнее задание.

4. Приложение

• Иллюстрации
• Материалы презентации.

Информационный блок

Клинически узкий таз. Диагностика.

Актуальность и статистика. До настоящего времени ведение родов при анатомических изменениях таза относится к наиболее сложным разделам акушерства. Узкий таз является одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности, материнского травматизма. Несмотря на отсутствие резко выраженных степеней сужения таза, проблема не теряет своей актуальности. Это связано с увеличением средней массы новорожденных и частоты рождения крупных плодов.

Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при

несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, таким образом, таз оказывается функционально узким. Отсюда возникает необходимость различать:

1) анатомически узкий таз;

2) функционально (клинически) узкий таз.

Анатомически узкий таз встречается в 1-7% случаев родов и его частота не имеет тенденции к снижению. Клинически  узкий  таз диагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

Определение. Таз считается анатомически узким, когда один или все наружные размеры отличаются от нормальных на 2 см и более, потому что при наружном тазоизмерении ошибка в этих пределах может быть результатом технической погрешности, а внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см, определяющиеся  при измерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиметрия).

Исторический аспект.

Первое законченное учение об узком тазе разработал нидерландский врач Х. Девентер (1651-1724). Существенно расширил представление об анатомических изменениях таза французский врач и ученый Жан Луи Боделок (1747-1810). Боделок впервые применил наружную пельвиметрию, которая используется и в настоящее время, предложил различать большой и малый таз. Успешно развивали учение об узком тазе и биомеханизме родов и немецкие акушеры. Ф. Негеле в 1839 г. описал кососуженный таз и обозначил один из видов неправильного асинклитического вставления. Х. Роберт в 1842 г. выделил и дал определение поперечносуженного таза, а Х. Килланд в 1854 г. описал спондилолистетический таз.

Большой вклад в изучение данной проблемы внес выдающийся русский акушер А.Я. Крассовский. В своей монографии «Оперативное акушерство со включениями учения о неправильностях женского таза» он систематизировал данные об узком тазе, предложил их классификацию. Замечательный московский акушер Н.И. Побединский (1861-1923) усовершенствовал ведение родов при узком тазе. До сих пор не потеряла своего практического значения монография об анатомически и клинически узком тазе Р.И. Калгановой, опубликованная в 50-х годах XX столетия.

Этиология.

Формирование костного таза начинается в период внутриутробного развития, продолжается в детстве, но особое значение имеет препубертатный и пубертатаный (половое созревание) периоды жизни девочки. Во время полового созревания формирование костного таза происходит под влиянием гормонов яичников и надпочечников. Эстрогены индуцируют рост поперечных размеров таза, андрогены - рост таза и скелета в длину.

Причины развития аномалий анатомически узкого таза весьма разнообразны, они находятся в прямой зависимости от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм девочки во время внутри- и внеутробной ее жизни. Важную роль в формировании костного таза имеют периоды. внутриутробной жизни, детства и полового созревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), ДЦП, травмы таза.

В детском возрасте на строение костного таза влияют перенесенные заболевания (например, рахит, остеомиелит, остеомаляция, туберкулез, опухоли и травмы таза и нижних конечностей), неполноценное питание.

Перенесенные заболевания, длительные психоэмоциональные нагрузки (стресс), деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика) и нижних конечностей, занятия профессиональным спортом а также прием гормонов с целью блокирования менструации в пубертатном возрасте нарушают функцию эндокринных органов и правильное формирование женского таза. Определенную роль в формировании узкого таза играет процесс акселерации населения (рост женщин средней полосы России в начале XX столетия - 156 см, а в конце XX столетия - 163 см), при котором происходит быстрый рост скелета в длину, а поперечные размеры таза увеличиваются с «опозданием». На формирование поперечносуженного таза может повлиять ношение узких брюк из плотной ткани в период полового созревания. У акушеров появился даже термин «джинсовый таз».

Классификация. В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака - форма сужения таза и степень его сужения.

По форме сужения таза различают:

• часто встречающиеся формы;

• редко встречающиеся формы.

К редко встречающимся формам узкого таза относятся (4,4%):

• кососмещенный;

• воронкообразный;

• остеомалятический таз;

• кифотический;

• таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением

• другие формы.

К часто встречающимся формам узкого таза относятся:

• поперечносуженный таз (45,2%);

• плоский таз:

а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры) таз Девентера (13,6%);

б) плоскорахитический таз (6,5 %);

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости;

• общеравномерносуженный таз и др. (8,5%)

По степени сужения все тазы классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты, исключением является поперечносуженный таз.

Истинную конъюгату вычисляют:

• по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (<14, 14 или >14 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты;

• по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, отнимаем от ее значения индекс Соловьева;

• по величине вертикального размера ромба Михаэлиса;

• по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером).

По степени сужения все тазы (кроме поперечносуженного) классифицируют на основании укорочения истинной конъюгаты.

Классификация Крассовского предусматривает 3 степени сужения таза (кроме поперечносуженного):

• первая степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см) 96,8%;

• вторая степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до 7 см) 3,18%;

• третья степень сужения (истинная конъюгата менее 7 см) почти не встречается. Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза. В этом случае роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения.

Поперечносуженный таз по степени сужения классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа (Р.И. Калганова).

Различают три степени сужения данной формы таза:

• первой степени сужения (поперечный размер входа менее 12,5 см до 11,5 см);

• второй степени сужения (поперечный диаметр менее 11,5 см до 10,5 см);

• третьей степени (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях преобладают узкие тазы I степени сужения, так называемые «стертые» или трудно диагностируемые при акушерском исследовании тазы. Грубо деформированные тазы III степени сужения практически не встречаются.

Диагностика. Своевременное распознавание узкого таза позволяет выбрать оптимальную тактику родоразрешения и предотвратить осложнения родов.

Диагностика аномалий костного таза осуществляется на основании данных анамнеза, антропометрии, наружного тазоизмерения, данных влагалищного исследования и дополнительных методов (рентгенологического и ультразвукового).

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

• Анамнез: перенесла ли беременная в детстве рахит и другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета, начало и характер менструальной функции (позднее менархе), течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

• Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период.

• Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

• Пельвиметрия.

К возможным причинам образования клинически узкого таза относят:

• анатомическое сужение таза;

• большие размеры головки плода;

• разгибательные предлежания головки;

• сочетание перечисленных причин.

Длительное стояние головки в одной плоскости - один из ведущих симптомов функциональной неполноценности таза  (клинически узкого таза).

При  выявлении  клинически  узкого  таза  необходимо  срочно  произвести кесарево сечение. Без своевременной и рациональной акушерской помощи может произойти разрыв матки.

Клинически узкий таз можно диагностировать только во время родов:

• при хорошей родовой деятельности;

• после отхождения околоплодных вод;

• при почти полном раскрытии маточного зева;

• при головке, прижатой ко входу в таз;

• при симптомах несоответствия размеров головки плода и входа в таз.

О соответствии между размерами таза и размерами головки плода, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Вастена  и  Цангемейстера.

Для установления соответствия таза роженицы и головки плода определяют признак Вастена после отхождения околоплодных вод и фиксации головки во входе в малый таз.

Признак Вастена положительный — поверхность головки находится выше уровня симфиза (рис. 1а).

Роды через естественные родовые пути завершиться не могут. Показано кесарево сечение.

Признак Вастена вровень — поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (рис. 1 б).

Роды через естественные родовые пути сомнительны.

Признак Вастена отрицательный — поверхность головки находится ниже уровня симфиза (рис.  1в).

Роды заканчиваются через естественные родовые пути.

Для определения в родах клинически узкого таза предлагают ладонь правой руки расположить на симфизе, а левой — на предлежащей части плода.

Если руки находятся на одном уровне, роды через естественные родовые пути сомнительны.

Если левая рука находится ниже правой, роды заканчиваются через естественные родовые пути. Если левая рука находится выше правой,  родоразрешение через естественные родовые пути невозможно из-за диспропорции таза («неадекватный таз»).

Рис. 1. Признак Вастена

Признак Цангемейстера определяют в родах для исключения у роженицы клинически узкого таза — диспропорции таза.

Измеряют расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и верхним углом ромба Михаэлиса (conjugata extena) . Переднюю пуговку тазомера перемешают с симфиза на выдающуюся часть передней поверхности головки, заднюю пуговку оставляют на месте. Сравнивают полученные размеры.

Признак Цангемейстера положительный — conjugata extena меньше второго размера. Роды через естественные пути невозможны.

Признак Цангемейстера вровень — полученные размеры одинаковые. Роды через естественные пути сомнительны.

Признак Цангемейстера отрицательный — conjugata externa больше второго размера на 3-4 см. Роды заканчиваются через естественые родовые пути.

Если признаки Вастена и Цангемейстера одинаковы, для выбора метода родоразрешения необходимо учитывать: характер родовой деятельности; массу плода; способность головки к конфигурации; наличие у роженицы акушерской или экстрагенитальной патологии.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера — абсолютный признак функционально узкого таза, является показанием к КС. Причины клинически УТ: крупный (3600 г и более) плод, переношенная беременность, неблагоприятные предлежания и вставления головки плода, анатомические изменения таза.

Технологическая карта учебного занятия №25.

Клинически узкий таз. Диагностика.