МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Научно-практическая конференция с элементами студенческого мастер-класса «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА»
методическая разработка

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

«БУДЕННОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Научно-практическая конференция

с элементами студенческого мастер-класса

«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА»

                                                                                          Разработана:

Преподавателями ПМ

Е.В. Девятко

                                           Е.А. Силенко

г. Буденновск, 2022 г.

Цели:

Обучающие:

* Повысить профессиональный уровень и интерес к данной теме;

* Способствовать самостоятельности при получении новых знаний при работе с дополнительными источниками;

* Овладеть дополнительными знаниями, выходящими за пределы учебной программы.

*Овладеть профессиональными компетенциями.

Развивающая:

* Способствовать развитию исследовательской и познавательной деятельности у студентов;

* Способствовать самовыражению и самореализации;

* Развивать клиническое мышление, способности к анализу и синтезу;

* Развивать речь, умение выступать и составлять доклады;

* Сформировать способности логически излагать свои мысли.

Воспитательная:

* Воспитывать коллективную деятельность;

* Четко выполнять свои обязанности, быть организованным и ответственным;

* Прививать любовь и уважение к выбранной профессии

Место и время проведения мероприятия.

Кабинет практической подготовки

Организация и проведение внеаудиторного мероприятия.

Конференция  подготовлена и проведена в рамках недели ЦМК терапевтического профиля со студентами 1 и 3 курса специальности «Сестринское дело», специальности «Лечебное дело».

Оформление  внеаудиторного мероприятия.

• Электронная презентация
• Оснащение для демонстрации технологий медицинских услуг:

• газоотводная трубка детская
• марлевая салфетка, ватные шарики
• вазелиновое масло
• лоток для оснащения
• лоток с водой для контроля отхождения газов
• лоток для отработанного материала
• 3 пеленки, клеенка
• резиновые перчатки, фартук
• емкости с дезинфицирующим раствором
• кушетка
• манипуляционный столик
• стерильная газоотводная трубка для взрослого пациента
• нестерильный лоток
• стерильный лоток
• вазелин, шпатель
• пинцет анатомический стерильный
• нестерильные перчатки,  маска
• ширма,
• пеленка
• салфетка одноразовая, судно
• фартук - 1 шт.;
• марлевые салфетки;
• одноразовое полотенце
• жидкое мыло в дозаторе
• емкости для дезинфекции и утилизации (отходы класса А и Б)
• дезинфицирующие растворы

Пояснительная записка

        Проведение научно-практической  конференции с элементами студенческого мастер-класса является такой формой обучения, которая дает большие возможности студентам  развивать познавательную деятельность, развивает профессиональное мышление, совершенствует практические навыки. Позволяет самовыражаться через работу в коллективе, развивает самостоятельность у студентов, дает возможность самообразовываться,  развивает целенаправленную учебно – познавательную деятельность  студентов.

        Синдром раздраженной кишки является серьезной и недооцениваемой проблемой детского возраста. Эта тема не столь хорошо изучена в педиатрии по сравнению со взрослой практикой, а педиатры нередко ставят этот диагноз детям раннего возраста без должных на то оснований.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника у взрослых находится в диапазоне от 9 до 48% (в среднем 20% от общей популяции), в зависимости от географического положения, социально-экономических условий, характера питания и др. Частота выявления синдрома раздраженного кишечника у детей, посещающих педиатра, составляет 0,2% по данным первичного амбулаторного звена и 22-45% среди госпитализированных детей — по данным специализированных стационарных отделений в странах Западной Европы. По другим данным, распространенность синдрома раздраженного кишечника среди детей и подростков, предъявляющих жалобы со стороны ЖКТ, находится в диапазоне от 6 до 14% и 22-35,5%, соответственно. Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это  наиболее частая причина кишечных жалоб, наиболее частая причина обращения к врачу с кишечными жалобами и наиболее частый диагноз, который ставят гастроэнтерологи в мире.

Этапы подготовительной работы

I Этап:

• подбор литературы;
• изучение интернет-ресурсов;
• оформление аудитории.

II Этап:

• определение конкретных заданий;
• пояснение осуществления задания;
• контроль за самостоятельной работой студентов.

Этапы работы над рефератами:

1. Выбор темы.

2. Подбор литературы.

3. Знакомство с источниками.

4. Составление планов рефератов.

5. Написание текстов сообщений.

6. Подготовка  электронной презентации.

7. Выступление  студентов.

Этапы работы над мастер-классом:

1. Выбор технологий медицинских услуг.
2. Изучение стандартов технологий медицинских услуг.
3. Отработка стандартов.
4. Демонстрация технологий медицинских услуг.

Требования к составлению рефератов и выполнению технологий медицинских услуг:

• актуальность выбранной темы;
• использование научного материала;
• применение современных данных по теме;
• грамотное оформление реферата: наличие плана, списка литературы, применение иллюстрационного материала;
• соответствие технологий медицинских услуг стандартам.

Проведение конференции:

Студенты делают сообщения, сопровождающиеся электронной презентацией;  демонстрируют технологии медицинских услуг.

Подведение итогов конференции:

По окончании сообщений преподаватель оценивает содержание рефератов, навыки самостоятельной работы с литературой, техническими средствами обучения, правильность выполнения технологий медицинских услуг.

План проведения конференции:

1. Вступительное слово преподавателя (3 мин)

2. Выступление участников конференции (20 мин)

3. Демонстрация технологий медицинских услуг (20 мин).

4. Заключительное слово преподавателя (2мин)

Темы рефератов:

1. Этиология и клинические признаки синдрома раздраженного кишечника у детей.
2. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника у детей.
3. Этиология и клиника синдрома раздраженного кишечника у взрослого населения.
4. Осложнения, диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника у взрослого населения.

Технологии медицинских услуг:

1. Постановка газоотводной трубки.
2. Постановка газоотводной трубки детям грудного и раннего возраста.

Изложение хода конференции

Вступительное слово преподавателя

Здравствуйте, уважаемые коллеги и студенты!

Сегодня мы представим вашему вниманию научно-практическую конференцию с элементами студенческого мастер-класса «Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника у пациентов различного возраста». Цель конференции – познакомиться с этиологией, клиническими признаками синдрома раздраженного кишечника, рассмотреть методы диагностики и принципы лечения синдрома раздраженного кишечника у пациентов различных возрастных групп, продемонстрировать технологии медицинских услуг, применяемые при оказании медицинской помощи пациентам с синдромом раздраженного кишечника.

Синдром раздраженной кишки является серьезной и недооцениваемой проблемой детского возраста. Эта тема не столь хорошо изучена в педиатрии по сравнению со взрослой практикой, а педиатры нередко ставят этот диагноз детям раннего возраста без должных на то оснований.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника у взрослых находится в диапазоне от 9 до 48% (в среднем 20% от общей популяции), в зависимости от географического положения, социально-экономических условий, характера питания и др. Частота выявления синдрома раздраженного кишечника у детей, посещающих педиатра, составляет 0,2% по данным первичного амбулаторного звена и 22-45% среди госпитализированных детей — по данным специализированных стационарных отделений в странах Западной Европы. По другим данным, распространенность синдрома раздраженного кишечника среди детей и подростков, предъявляющих жалобы со стороны ЖКТ, находится в диапазоне от 6 до 14% и 22-35,5%, соответственно. Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это  наиболее частая причина кишечных жалоб, наиболее частая причина обращения к врачу с кишечными жалобами и наиболее частый диагноз, который ставят гастроэнтерологи в мире.

Медико-социальное значение этого заболевания определяется не только высокой распространенностью, но и тем, что у больных СРК часто отмечается значительное снижение качества жизни, физической и профессиональной активности, нередко приводящее к выраженной социальной дезадаптации.

Выступления докладчиков

Этиология и клинические признаки синдрома раздраженного кишечника у детей

Синдром раздраженного кишечника — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Обсуждалось несколько теорий возникновения СРК, в основе которых могут лежать:

• Нарушения кишечной моторики. Действительно, большинство больных имеют нарушения кишечного транзита, чаще толстая кишка имеет ригидный ритм, спастична, но эти изменения не постоянны и могут варьировать у одного больного во времени.
• Нарушения диеты. При анализе рациона больных СРК выявляют дефицит пищевых волокон, но подобные нарушения наблюдают и у большинства других людей, не страдающих этой патологией. Более значимый признак СРК — интолерантность к различным видам пищи. Это может быть реакция на обильную пищу, жареное, грубую клетчатку (типична, например, «колика зеленых яблок»), что объясняют повышенной чувствительностью рецепторного аппарата толстой кишки при СРК.
• Нейрогенные нарушения, которые связаны не столько с нарушениями внешней, сколько внутренней нервной регуляции кишки. Энтеральную нервную систему иногда называют «кишечным мозгом», поскольку она содержит столько же нейронов, сколько спинной мозг, и связана с ЦНС.
• Нарушения чувствительности. При колодинамическом исследовании у больных СРК обычно регистрируют повышенную объемно-пороговую чувствительность (гиперрефлексию), что может быть результатом перерастяжения мышц, нарушением иннервации. Но больные не могут дифференцировать величину объема, ощущая все раздражители одинаково — как боль.
• Нарушение связи «кишка-мозг». Это наиболее новая и наиболее перспективная теория, которая основана не только на доказанной высокой частоте психологических расстройств у данной группы пациентов, но и на уникальном методе изучения функциональной активности мозга — позитронно-эмиссионной томографии.

На сегодняшний день синдром раздраженной кишки — биопсихосоциальная функциональная патология. Фундамент биопсихосоциального расстройства составляют два основных патологических механизма — психосоциальное воздействие и сенсорно-моторная дисфункция кишечника, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

Биопсихосоциальная модель болезни основывается на сложном взаимодействии генетических, экологических, физиологических и психологических факторов и их влиянии на симптомы и болезнь. Это является краеугольным камнем для понимания этиологии СРК. Генетические факторы в развитии синдрома выявляются по наличию его симптомов, а также по диагностике кластеров внутри семей и близнецов. В частности, известно, что у детей, имеющих мать с СРК, также развивается этот синдром. Специфические гены, ответственные за предрасположенность к заболеванию, не известны, но гены, кодирующие выработку серотонина, белков, участвующих в норадренергической сигнализации, и цитокины изучаются.

Патогенез. Патогенез синдрома раздраженной кишки до конца не ясен, однако, согласно доминирующей на сегодняшний день концепции, основными его компонентами являются нарушения взаимодействия в системе «головной мозг-кишка».

Синдром раздраженной кишки — «родом из раннего детства». Такой тезис не выглядит странным, если глубже изучать особенности развития ребенка с момента рождения. В частности, стресс в младшем возрасте, как полагают, приводит к развитию гиперчувствительности или изменению реакции на патологические воздействия в дальнейшей жизни.

Риск развития синдрома также увеличивается при травмирующих переживаниях в раннем возрасте, например, из-за отсутствия заботы или потери одного из родителей. Минимальный уровень стресса или боли, который может привести к долгосрочным проблемам со здоровьем, не определен. Кроме того, непонятно, что делает некоторых детей более уязвимыми к заболеванию, и в каком возрасте дети наиболее подвержены неблагоприятным воздействиям. Например, дети, которым по разным причинам вводился назогастральный зонд в периоде новорожденности, достоверно чаще страдают от болей в животе в подростковом возрасте по сравнению со своими братьями и сестрами.

Связь синдрома раздраженной кишки с сопутствующими психическими расстройствами хорошо изучена у детей. Отмечается рост распространенности СРК в подростковом возрасте. У детей отсутствуют гендерные различия, однако среди подростков доминируют лица женского пола, что аналогично эпидемиологии тревожных и депрессивных симптомов и расстройств.

Известно, что факторы окружающей среды влияют на микробиоценоз кишечника. У детей, перенесших острые бактериальные гастроэнтериты, высока вероятность развития СРК по сравнению с контрольной группой.

Одним из триггеров развития СРК может выступать пищевая аллергия.

Моторные нарушения были одними из первых предложенных механизмов для объяснения функциональных нарушений кишечника. Нарушение моторики, как правило, приводит к вторичным изменениям внутренней среды кишечника, изменению состава микрофлоры, нарушению процессов переваривания и всасывания. Последнее неизбежно усиливает дисбаланс кишечной микрофлоры, усугубляет нарушение моторики (что провоцирует болевой синдром), замыкая тем самым порочный круг.

Клиническая картина. Впервые клинические симптомы СРК описал Manning с соавт. в 1978 г., он предложил 6 клинических критериев этой патологии:

1. боли в животе, облегчающиеся после дефекации,
2. послабление стула, совпадающее с началом болей,
3. более частые сокращения кишки в начале болей,
4. распирание в животе,
5. слизь в стуле,
6. чувство неполного освобождения после дефекации.

Эти критерии были оценены другими и широко использовались во всем мире.

Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных. Очень сильные боли могут стать причиной направления ребенка в стационар с подозрением на «острый живот», откуда его выписывают после стихания болей с каким-нибудь неопределенным диагнозом (обычно «кишечная колика»). Локализация болей также очень вариабельна — это даже не обязательно живот, боли могут быть где угодно от груди до бедер, причем как спереди, так и сзади. Отличает эти боли при всей неопределенности — связь с дефекацией. В типичных случаях боли проходят после дефекации или очистительной клизмы, но иногда усиливаются после этого. Начало болей чаще совпадает с учащением и послаблением стула, но иногда — с задержкой и уплотнением.

Боли при СРК обычно отличаются от болей при органической патологии: при СРК они зачастую очень кратковременные, изменчивы по интенсивности, характеру и локализации, при органической патологии характеризуются стереотипностью и более четко локализованы. Боли при СРК могут надолго (на месяцы и годы) исчезать, а потом появляться вновь, улучшение нередко наблюдается во время отдыха (например, каникул).

Метеоризм является вторым частым симптомом СРК. Пациенты обычно жалуются на чувство распирания в животе, урчание и переливание. Метеоризм может сопровождаться флатуленцией (усиленным отхождением газов). Живот, действительно, немного увеличивается к вечеру за счет газов, это можно ощущать по ремешку на поясе или пуговицам, которые приходится расстегивать. Но вздутие живота никогда не бывает длительным и, тем более, постоянным. Оно возникает периодически, как правило, после погрешностей в диете (грубая клетчатка, обильная пища), и бесследно проходит. К утру метеоризма никогда уже не наблюдается. Если живот увеличен с утра или постоянно — это не СРК!

Кишечные дисфункции являются важнейшими симптомами СРК, но дети и, особенно, подростки не любят говорить об этом, а их родители зачастую не обращают на это внимания. Поэтому необходимо подробно спрашивать о форме, характере, количестве стула, наличии слизи, взаимосвязи изменений с другими симптомами. Существует визуальная Бристольская шкала, где изображены 7 форм стула, глядя на которую пациент выбирает тот стул, который похож на его собственный: 1-й и 2-й варианты свидетельствуют о замедленном транзите, 6-й и 7-й — об ускоренном, нормальным является 3-й и 4-й варианты. Если стул учащен или урежен, но имеет нормальную консистенцию, то это не понос и не запор.

Для СРК характерны не постоянные кишечные дисфункции, у одних больных наблюдается склонность к запорам, у других — к поносам, но чаще поносы и запоры чередуются. Хронические упорные и, тем более, прогрессирующие запоры, хроническая диарея не свойственны СРК — это проявления других заболеваний.

Симптомы раздраженной прямой кишки иногда беспокоят больных больше, чем боли и вздутие живота. Это ощущение неполного опорожнения кишки после дефекации (что-то осталось внутри), императивные позывы (когда ничего, кроме газов, не отходит) и резкие позывы на дефекацию (когда ребенок должен бежать в туалет). Иногда резкие позывы бывают по утрам, иногда во время или сразу после завтрака. Они могут сочетаться с учащением стула и иногда — с эпизодами его недержания, что очень смущает детей и их родителей. Однако все эти симптомы при СРК являются периодическими, непостоянными. Постоянные резкие позывы, а тем более, тенезмы — это симптомы колита, постоянное недержание кала — это также симптом органической патологии, требующей уточнения.

Внекишечные симптомы очень часто беспокоят больных СРК, причем они могут быть многочисленными и разнообразными, и кишечные проявления в них могут «утонуть». Довольно часто пациенты жалуются на симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ: изжогу, чувство тяжести и переполнения после еды, тошноту. Это симптомы моторных нарушений гастроэзофагеальной зоны, обычно развиваются вторично на фоне СРК. Реже могут возникать дисфагия, ощущение комка за грудиной, одинофагия — симптомы раздраженного пищевода, которые тоже бывают периодическими. То есть, у некоторых больных раздражена не только кишка, но и весь ЖКТ. Многие дети, особенно девочки пубертатного периода, предъявляют жалобы на головные боли, быструю утомляемость, сердцебиение, могут наблюдаться учащенное мочеиспускание малыми порциями (симптом нейрогенного мочевого пузыря), тянущие боли в мышцах. У большинства больных обнаруживают невротические расстройства: ипохондрию, легкие эпизоды депрессии, проявляющиеся плохим настроением, потерей интереса к окружающему, уходу в свои ощущения. При этом больные могут быть капризны, навязчивы, требовательны к окружающим.

В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 варианта СРК:

• с преобладанием болей и метеоризма,
• с преобладанием запоров,
• с преобладанием диареи.

Однако у большинства больных симптомы сочетаются, могут меняться. Поэтому такое деление имеет весьма условный характер.

Подводя итог анализу клинических симптомов СРК, следует еще раз подчеркнуть ее клинические особенности:

• длительное течение без заметного прогрессирования,
• многообразие имеющихся жалоб,
• изменчивый характер жалоб,
• связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и погрешностями в диете,
• отсутствие болей и кишечных расстройств в ночное время,
• отсутствие «симптомов тревоги».

Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника у детей

        Согласно Римским критериям IV, диагностические критерии СРК у детей включают:

1. Рецидивирующая боль в животе 1 день в неделю за последние 3 месяца, связанные с двумя и более признаками:

- связанная с дефекацией;

- связанная с изменением частоты стула;

- связанная с изменением формы стула (оценка по Бристольской шкале применима только для детей старшего возраста).

II. Следующим важным критерием СРК является продолжительность

персистирования или рецидивирования симптомов, которая, согласно решению Педиатрического комитета Римского консенсуса III, должна составлять не менее 2 мес.

III. Обязательным условием постановки диагноза является соответствие формы функциональных расстройств и возраста пациента, применительно к СРК с абдоминальными болями этот возрастной диапазон от 4 до 18 лет.

IV. Отсутствуют признаки воспаления, анатомические, метаболические или неопластические изменения, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы.

К дополнительным диагностическим критериям синдрома раздраженной кишки относят:

• полиморфизм жалоб: многообразие вегетативных и неврологических нарушений, внекишечные проявления, признаки функциональных нарушений со стороны других органов;
• высокую обращаемость к врачам разных специальностей;
• несоответствие между длительностью заболевания, многообразием жалоб и удовлетворительными внешним видом и физическим развитием пациента;
• отсутствие прогрессирования симптоматики;
• отсутствие клинических проявлений в ночное время;
• связь с психотравмирующей ситуацией. Приведенные выше диагностические критерии имеют большую клиническую значимость и позволяют, по меньшей мере, заподозрить СРК у ребенка.

Появление у пациента так называемых симптомов тревоги («красных флагов», «red flags») заставляют предположить органическую (воспалительную, инфекционную и др.), но не функциональную природу заболевания. Знание этих симптомов обязательно.

Симптомы тревоги при гастроинтестинальных симптомах, требующие

углубленного обследования

• стереотипность болевого синдрома, иррадиация болей;

• постоянная боль в правом верхнем или нижнем квадранте живота;

• упорная рвота;

• сохранение симптомов в ночное время;

• наличие крови в стуле, рвота с примесью крови, мелена;

• дисфагия;

• нарушения физического развития, задержка роста;

• немотивированная потеря массы тела;

• задержка полового развития;

• лихорадка неясного генеза;

• боли в суставах,  артриты;

• перианальные поражения;

• лимфаденопатия;

• упорная диарея, ночная диарея, полифекалия;

• постоянное увеличение живота;

• гепато-/спленомегалия;

• любые изменения в клиническом и/или биохимическом анализе крови;

• отягощенная по онкопатологии кишечника, воспалительным заболеваниям кишечника, целиакии, язвенной болезни наследственность.

Комплекс обследований при подозрении на синдром раздраженной кишки включает следующие методы:

- эндоскопические: ректороманоскопия, фибросигмоидоскопия, фиброколоноскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия;

- УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза или компьютерная томография;

- лабораторные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи; исследование кала: микроскопия, паразитологическое исследование, на скрытую кровь, эластаза, микробиологическое исследование, на углеводы и др.; водородный тест для исключения гиполактазии и мальабсорбции фруктозы;

- исключение целиакии (серологические маркеры, генетическое обследование и исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки).

К дополнительным методам обследования относят:

- оценка состояния центральной и вегетативной нервной системы, психологического статуса пациента;

- фиброколоноскопия с эндобиопсией (по показаниям, при запоре);

- колодинамическое исследование; рентгеноконтрастное исследование кишечника (ирригография);

- допплерография и ангиография сосудов брюшной полости;

- серологическое исследование крови (патогенная кишечная флора);

- аллергологическое обследование (пищевая сенсибилизация);

- иммунограмма.

        Применение инвазивных методов обследования у детей должно быть строго обосновано, а объем его должен быть ограничен.

        Синдром раздраженной кишки - диагноз исключения, который можно поставить лишь после того, когда надежно отвергнута органическая природа заболевания («диагноз стационара»). СРК не может быть диагностирован у детей раннего возраста.

        Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений,

основными направлениями их лечения являются следующие:

- Лечение причины, которая привела к их развитию.

- Коррекция психоневрологического статуса.

- Ликвидация провоцирующих факторов.

- Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений.

- Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.

- Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики.

Немедикаментозная коррекция

Необходимо успокоить ребенка и его родителей, разъяснить особенности заболевания и возможные причины его формирования.

Комплекс мер немедикаментозной коррекции признаков СРК у детей представлен следующим образом:

• устранение возможных причин кишечной симптоматики;
• модификация образа жизни пациента (режима дня, пищевого поведения, физической активности, диетических пристрастий);
• нормализация психоэмоционального состояния (устранение психотравмирующих ситуаций, ограничение школьных и внешкольных нагрузок, различные варианты психотерапевтической коррекции, создание комфортных условий для дефекации и т. д.);
• диетическая коррекция;
• физиотерапия, лечебная физкультура, массаж с седативным или стимулирующим эффектом (в зависимости от типа моторных нарушений);
• фитотерапия с седативным эффектом.

Диетотерапия ребенка с синдромом раздраженной кишки должна выстраиваться в соответствии со следующими требованиями:

• персонифицированная диета в соответствии с пищевым стереотипом ребенка;
• исключение индивидуально непереносимых продуктов, газированных напитков, бобовых, цитрусовых, шоколада, овощей, богатых эфирными маслами;
• ограничение употребления молока, продуктов с грубой клетчаткой, а также продуктов, вызывающих метеоризм.

При преобладании диареи: Стол №4

Резкое ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки ЖКТ, усиливающих брожение и гниение в кишечнике.

Все блюда отваривают или готовят на пару, они жидкие, полужидкие, протертые. Режим питания - 5-6 раз в сутки, в одни и те же часы, с исключением молочных продуктов, свежих фруктов и овощей.

Рекомендуемые блюда: сухари из белого хлеба, супы на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровые котлеты, фрикадельки, суфле из отварного мяса или рыбы, протертые каши на воде, кисели, желе.

Запрещаются: сырые овощи и фрукты, макаронные изделия, молоко, соусы, пряности, закуски, соления, копчености, бобовые. Ограничивают сахар и сливочное масло.

При преобладании запоров: Стол №3

Повышенное содержание пищевых волокон, усиливающих моторную функцию кишечника и регулирующих его опорожнение.

Продукты не измельчают; блюда готовят на пару, отваривают и запекают; растительные продукты употребляют в сыром и готовом виде. Режим питания - 5-6 раз в сутки.

Рекомендуемые блюда: хлеб из муки грубого помола, супы на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульоне, разнообразные овощи, сырые и вареные, каши рассыпчатые, яйца всмятку, омлет, свежие фрукты и ягоды, соки фруктовые, кисломолочные напитки.

Запрещаются: репа, редька, лук, чеснок, хрен, редис, грибы, слоеное и сдобное тесто, жирные сорта мяса и рыбы, утка, гусь, копчености из мяса и рыбы, консервы рыбные и мясные, яйца вкрутую и жареные, кисель, черника, айва, кизил, шоколад, какао, черный кофе, крепкий чай.

Режим, массаж.

• Детям до года - общий массаж и гимнастика; старше года - ежедневная утренняя зарядка, достаточная физическая активность.
• Туалетный тренинг.
• Массаж живота для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки при стихании болей.

Физиотерапевтическое лечение.

При преобладании диареи:

• Легкое тепло в виде согревающих компрессов: водных, полуспиртовых, масляных
• Электрофорез новокаина, хлористого кальция, сернокислого цинка
• Электрофорез брома, новокаина на воротниковую зону
• Лечебные грязи
• Хвойные, радоновые общие ванны

По мере стихания болей - импульсные токи Бернара

При преобладании запоров:

• Электрофорез папаверина, но- шпы на область живота и сегментарную зону (пояснично-грудной отдел позвоночника)
• Гальваногрязь, аппликации озокерита на область живота
• Индуктотермия области живота
• Электросон
• Электрофорез брома, новокаина на воротниковую зону
• Хвойные общие и местные сидячие ванны
• Облучение лампой соллюкс

Ультравысокочастотные токи на область живота

Минеральные воды.

При преобладании диареи:

Смирновская, Славяновская, Ессентуки №4 из расчета 3 мл/кг массы тела

При преобладании запоров:

Ессентуки №17, Баталинская из расчета 3-5 мл/кг массы тела

        Медикаментозное лечение.

        При преобладании диареи:

- Адсорбенты - смектит диоктаэдрический (Смекта, Неосмектин) 3,0-9,0 г/сут 1-5 дней. Полифепан, энтеросгель.

- Лоперамид (Имодиум) при тяжелой некупируемой диарее у детей старше 5 лет.

- Пре- и пробиотики.

Антибиотики в лечении диареи не показаны!

При преобладании запоров:

- При компенсированной стадии: лактулоза (Дюфалак, Нормазе) курсом 1-3 месяца; Микролакс для ректального применения – одноразовые тюбики с полужестким аппликатором по 5 мл для микроклизмы.

- При суб- и декомпенсированной стадии - макрогол  (Форлакс в саше по 4 г) в дозе 0,5 г/кг до достижения мягкого стула, бисакодил (Дульколакс) с 6-12 лет – по 1 таблетке на ночь или за 30 минут до еды или в виде ректальных суппозиториев.

- Пре- и пробиотики – при постинфекционном СРК.

        При болевом синдроме:

- Дротаверин (Но-шпа, Спазмол)

- Тримебутин (Тримедат) с 3 лет

- Гиосцина бутилбромид (Бускопан) с 6 лет

При метеоризме:

- Симетикон (Эспумизан) и комбинированные препараты: Панкреофлат (фермент + симетикон), Юниэнзим с МПС (фермент + сорбент + симетикон), - с 12-14 лет - Метеоспазмил (спазмолитик + симетикон). Панкреофлат детям старшего возраста - по 2-4 табл. с каждым приемом пищи, в младшем возрасте доза подбирается индивидуально.

        При повышенной тревожности, стрессе:

- Ново-Пассит с 12 лет по 5-10 мл или по 1 табл. 3 раза в сутки.

- Персен в возрасте 3-12 лет - по 1 табл. 1-3 раза в сутки, старше 12 лет - по 1 табл. 3 раза в сутки.

        Нейротропные препараты анксиолитического действия: Феназепам, Сибазон, Нозепам, лоразепам и др., для подростков разовая доза Феназепама 0,25-0,3 мг 1-3 раза в сутки; амитриптилин (6-12 лет - 10-30 мг/сут. или 1-5 мг/кг/сут., подросткам - до 100 мг/сут. после еды дробно) и другие антидепрессанты.

        Примерно 40% детей с синдромом раздраженной кишки ежегодно проводят альтернативную терапию. Сюда относятся такие методы, как иглоукалывание, остеопатия, гомеопатия, фитотерапия и др. Убедительные доказательства, подтверждающие эффективность этих методов у детей, в настоящее время отсутствуют.

Синдром раздраженного кишечника у взрослого населения

Синдром раздраженного кишечника - это устойчивая совокупность хронических и/или рецидивирующих функциональных расстройств, относящихся преимущественно к дистальным отделам кишечника, которые длятся не менее 12 недель в течение последних 6 месяцев и проявляются болью или дискомфортом в животе без четкой локализации, исчезающими после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула, метеоризмом и ограничиваются исключением «симптомов тревоги» и органических заболеваний, а также необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.

Этиология и патогенез синдрома раздраженной кишки соответствуют представлениям из предыдущих докладов.

Клиника

Основными клиническими симптомами синдрома раздраженной кишки являются:

• рецидивирующие абдоминальные боли от ощущения дискомфорта до интенсивных болей;

• вздутие и распирание в животе - метеоризм (у 90-100%);
  изменение частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
  аномальная консистенция кала (запоры, у диарея,  чередование запоров и диареи);
• после дефекации и выделения газов абдоминальные боли стихают. Но после сохраняется ощущение неполного опорожнения прямой кишки

Кроме того, для синдрома раздраженной кишки характерны:
           • вариабельность кишечных симптомов;

• их отсутствие в ночное время;

• резистентность к лечению;

• снижение качества жизни .

Наблюдается и внекишечная симптоматика:

• мигренеподобные головные боли, головокружения;

• ощущение кома в горле при глотании;

• боли в спине, фибромиалгия;

• неудовлетворенность вдохом;

• зябкость пальцев рук, синдром Рейно и другие вазоспастические явления;

• учащенное мочеиспускание; менструальные и сексуальные расстройства;

• ощущения усталости, недомогания;

• психоневрологические симптомы (чувство тревоги, депрессия, ипохондрия, истерия; панические атаки);

• невозможность спать на левом боку из-за неприятных ощущений в сердце

«Римские критерии-III» выделяют:

• Синдром раздраженной кишки с диареей;
• Синдром раздраженной кишки с запором;
• СРК-микс, или альтернативный синдром раздраженной кишки, - для характеристики пациентов с часто изменяющейся формой стула.

              Для тяжелого течения синдрома раздраженной кишки характерны постоянство, выраженность и упорство клинической симптоматики, наличие внекишечных жалоб, частое обращение к врачам разных специальностей, в том числе к гомеопатам, а также к представителям парамедицинских методов лечения, отсутствие сколько-нибудь отчетливого эффекта лечебных мероприятий. Больные этой группы сосредоточивают всю свою жизнь вокруг беспокоящих их кишечных симптомов. Известный гастроэнтеролог середины XX века О.Л. Гордон остроумно и точно заметил: «У этих больных "голова всегда в кишках"», т. е. их мозг постоянно занят анализом неприятных ощущений, исходящих из кишечника, в ущерб интересам семьи, работы, другим видам общественной деятельности и увлечениям.

Диагностика.

Многие исследователи подчеркивают: «синдром раздраженной кишки - это синдром-айсберг», а его клинические симптомы являются только видимой (надводной) его частью. «Подводная часть айсберга», составляющая основную его массу, по-прежнему остается неизвестной, поэтому ставить диагноз синдрома раздраженной кишки нужно с определенной осторожностью, памятуя, что под маской синдрома раздраженной кишки могут скрываться серьезные органические заболевания кишечника, включая рак толстой кишки.

Все диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника неспецифичны и могут встречаться при различных органических процессах в кишечнике. Вследствие этого «Римскими критериями-II» была признана необходимость обозначить также «симптомы тревоги» (alarm symptoms), или «симптомы красных флагов», исключающих диагноз синдрома раздраженной кишки.

«Синдром тревоги» содержит 3 группы симптомов:

1. Жалобы и анамнестические данные:

• немотивированная потеря массы тела;
• появление симптомов в ночное время суток;
• постоянные интенсивные боли в животе как единственное проявление поражения пищеварительного тракта;
• появление первых симптомов в пожилом возрасте;
• наличие рака толстой кишки у кровных родственников первой степени родства.

2. Данные физикального обследования:

• наличие лихорадки;
• выявление органических процессов в брюшной полости (гепа-томегалия, спленомегалия и т. п.).

3. Данные лабораторных исследований:

• наличие крови в кале;
• изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов);
• отклонения в биохимическом анализе крови (увеличение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-трансферазы, содержания сахара, билирубина, креатинина, диспротеинемия и т. п.)

Диагноз СРК является диагнозом исключения 

Лечение больных СРК должно быть комплексным.

1. Общие мероприятия 

• образование больных . В беседе больному целесообразно указать на высокую распространенность СРК и его длительное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии, отметить особую роль стрессовых ситуаций, усиливающих выраженность клинических симптомов
• «Снятие напряжения» предполагает выявление возможных опасений больного, предполагающего наличие у него тяжелых заболеваний (чаще всего рака).

2. Диетические рекомендации,

 индивидуальный подбор диеты с последовательным (под контролем изменения самочувствия) поочередным исключением отдельных пищевых продуктов (молока, цитрусовых, лука, капусты, кофе, орехов, шоколада и др.), непереносимость которых чаще всего встречается у больных СРК.

3. Медикаментозная терапия 

Спазмолитики миотропного ряда, к числу которых относятся папаверин, дротаверин и бенциклан, не применяются в настоящее время из-за широкого спектра побочных эффектов. На 1 месте - Мебеверин

анализ последних работ, проведенный в соответствии с требованиями доказательной медицины, подтвердил высокую эффективность лоперамида при лечении СРК  с преобладанием диареи.

Значительные сложности возникают при лечении больных СРК с преобладанием запоров. В литературе опубликованы данные об эффективности применения у этих пациентов таких слабительных, как лактулоза. Вместе с тем слабительные средства не могут считаться оптимальными препаратами для лечения СРК. Их рекомендуют назначать только в случаях крайней необходимости, короткими курсами ,  во избежание развития привыкания.

Важным компонентом лечения больных СРК служит применение психотропных средств и психотерапевтических методов,

Достичь полного выздоровления больных с СРК в большинстве случаев не удается. Заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов ухудшения, спровоцированных, как правило, психоэмоциональными факторами (иногда - перенесенными пищевыми токсикоинфекциями), и улучшения.

Одним из частых симптомов синдрома раздраженного кишечника  является метеоризм. Для оказания медицинской помощи при метеоризме применяют постановку газоотводной трубки.

Техника постановки газоотводной трубки пациентам различных возрастов представляется студентами 3 курса.

Техника постановки газоотводной трубки детям

        Цель: выведение газов из кишечника                                                    

Оснащение:                                                                                              

• газоотводная трубка;
• марлевая салфетка, ватные шарики
• вазелиновое масло;
• лоток для оснащения;
• лоток с водой для контроля отхождения газов;
• лоток для отработанного материала;
• 3 пеленки, клеенка;
• резиновые перчатки, фартук;
• емкости с дезинфицирующим раствором.                     

Обязательное условие: отсутствие трещин прямой кишки,  острых воспалительных изменений в области толстого кишечника и заднего прохода

Техника  газоотводной трубки взрослым пациентам

Заключение

Синдром раздраженного кишечника остается актуальной проблемой современной педиатрии, несмотря на все достижения последних лет в изучении этого вопроса. До последнего времени сохраняется его гипердиагностика. Для достоверной верификации СРК необходимо пройти несколько диагностических этапов. Поэтому гастроэнтерологи предостерегают от необоснованной постановки диагноза. При подозрении на это заболевание необходимо направить ребенка на консультацию к гастроэнтерологу или на госпитализацию в отделение гастроэнтерологического профиля.

В последние годы в терапевтической практике тоже  проблема функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта  приобретает все большую актуальность, что обусловлено повсеместной распространенностью этой патологии и сопряженными с ней многочисленными проблемами.

Актуальность СРК связана также с большим количеством ошибок, которые допускаются на этапе диагностики и могут повлечь за собой необоснованное назначение антибиотиков, хирургические вмешательства (холецистэктомии, аппендэктомии и гистерэктомии).  Поэтому медицинские работники всех звеньев должны знать основы диагностики СРК, методы лечения и возможные осложнения заболевания.

Список литературы

1. Бельмер С.В., Хавкин А.И., Печкуров Д.В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения (в свете Римских критериев IV). – М.: ГЭОТАР, 2018.
2. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Печкуров Д. В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения (международные и отечественные рекомендации) / С. В. Бельмер, А. И. Хавкин, Д. В. Печкуров. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 224 с.
3. Горелов А. В. Синдром раздраженной кишки у детей: применение пробиотиков и витаминов / А. В. Горелов, Е. А. Яблокова, А. В. Мелешкина, С. Б. Крутихина // Лечащий врач. – 2020. - № 9. – С. 50-55.
4. ГОСТ Р 52623.4-2015 "Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств".
5. ГОСТ Р 52623.3-2015 "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода".