Организация лечения фтизиатрических больных. Методы диагностики туберкулеза. (Теоретическое занятие)
презентация к уроку

Слайд 1

Лекция №2: Организация лечения фтизиатрических больных. Методы диагностики туберкулеза. ГБПОУ МО "Московский областной медицинский колледж №4" Преподаватель: Глухова К.П.

Слайд 2

Противотуберкулёзная помощь Проведение мероприятий : - санитарно-оздоровительные, - противоэпидемические, - профилактические, - диагностические, - лечебные, - реабилитационные. Гарантирована государством . Помощь осуществляется на основе принципов : - законности, - соблюдения прав человека и гражданина, - бесплатности, - общедоступности и равных возможностей для всех граждан.

Слайд 3

ФЗ от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» Ст. 9 Пункт 2 : Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей. Ст. 10 Пункт 2 : Больные заразными формами туберкулеза , неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим , а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения в стационарных условиях . Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.

Слайд 4

Специализированная противотуберкулезная служба 1. Федеральный уровень : - НИИ туберкулеза и фтизиопульмонологии (оказывают организационно-методическую помощь регионам), 2. Уровень субъектов Федерации : - противотуберкулезные диспансеры (ПТД) - областные, краевые, республиканские, окружные, - туберкулезные больницы, - санатории. 3. Муниципальный уровень : - городские ПТД, - районные ПТД, - противотуберкулезный кабинет (ПТК) или отделение (в структуре ЦРБ). Диспансерное обслуживание по участковому принципу: а) больные туберкулёзом, б) лица с повышенным риском развития заболевания.

Слайд 5

Первичная медико-санитарная помощь в борьбе с туберкулезом в РФ Мед. работники первичной МСП (ВОП, уч. терапевты, уч. педиатры, уч. медсестры , фельдшера ) принимают активное участие в оказании противотуберкулезной помощи: а) раннее выявление лиц с подозрением на ТВС, б) своевременное направлении к фтизиатрам для подтверждения диагноза, в) лечение и осуществление контроля химиотерапии . (Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (Приложение № 1 «Инструкция по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом», п. 2.2). Амбулаторное лечение может быть организовано: - в ЦРБ (кабинет участкового фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре; - на фельдшерско-акушерском пункте , в сельских участковых больницах , амбулаториях , с учетом удобства транспортного сообщения; - в отдельных случаях ( по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у больного.

Слайд 6

Подозрение на ТВС у пациента в общей лечебной сети 1. ТВС органов дыхания?  клинические исследования: - рентгенологическое исследование ОГК; - ОАК; - мокрота на КУМ (микроскопия, 3 -кратно). 2. ТВС внелегочной локализации?  клинические исследования: - лучевое ( Rg , КТ, УЗИ, МРТ) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование; - ОАК; - ОАМ; - осмотр врачом-специалистом (локализация поражения); - исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат , гной, отделяемое свищей, выпот) из очага ТВС на КУМ (микроскопия и посев); - морфологические исследования очага: цитологические и гистологические.

Слайд 7

В противотуберкулезный диспансер в 3-дневный срок направляются а) при лучевой диагностике ОГК : - очаговые тени, - ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), - округлые и полостные образования, - диссеминация, - расширение тени средостения и корней легких, - плевральный выпот, - распространенный и ограниченный фиброз; б) при микроскопии: - кислотоустойчивые микобактерии.

Слайд 8

Противотуберкулезный диспансер наличие типичной клинико-лучевой или инструментальной картины, отсутствие признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" ( бактериоскопических , бактериологических или гистологических) Туберкулезная больница или Центр медицинский фтизиопульмонологический - не установлен окончательный диагноз Клиника научно-исследовательской фтизиатрической организации

Слайд 9

Наблюдение и лечение пациентов ТВС+ВИЧ  кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией ТВС с МЛУ (множественная лек. устойчивость)  стац . отделение для лечения ТВС с МЛУ ТВС внелегочный  отделения для больных ТВС с внелегочной локализацией

Слайд 10

Общая лечебная сеть выявление у больного симптомов ТВС в ходе оказания ему стационарной медицинской помощи осмотр врачом-фтизиатром направление больного в медицинскую организацию фтизиатрического профиля

Слайд 11

Медпомощь женщинам с ТВС В период беременности и после родов - во фтизиатрических учреждениях. Во время родов - в акушерских обсервационных отделениях. Новорожденные , родившиеся от матерей, больных активным ТВС с бактериовыделением , изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после вакцинации БЦЖ.

Слайд 12

Методы диагностики 1. Сбор жалоб и анамнеза : а) жалобы – слабость, кашель, потливость в предутренние часы (симптом «мокрой подушки»), снижение веса, одышка, субфебрильная лихорадка, боль в грудной клетке, кровохарканье; б) место жительства, контакты; в) пребывание во ФСИН; г) проведенная вакцинация БЦЖ; д) профессия, характер работы; е) перенесенные заболевания, получаемое лечение ( глюкокортикоиды , иммунодепрессанты); ж) вредные привычки. 2. Физикальные методы обследования : а) осмотр - habitus phtisicus , «барабанные палочки», «часовые стекла»; б) пальпация (ПЖК, л / у, голосовое дрожание); в) перкуссия; г) аускультация.

Слайд 13

Лабораторные методы диагностики I . Не специфические : 1. ОАК - умеренный лейкоцитоз (до 15 тыс.), - лимфопения , - нейтрофилез (относительный, абсолютный), - умереннный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до промиелоцитов , - эритропения , - увеличение СОЭ, 2. ОАМ 3. Биохимический анализ крови - альбумин-глобулиновый коэффициент (уменьшение), - билирубин, - трансаминазы (АЛТ, АСТ), - креатинин . 4. Исследование свертывающей системы крови (АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, протромбиновый индекс).

Слайд 14

II . Специфические : 1. Бактериоскопическое исследование , а) световая микроскопия (окраска по Цилю-Нельсену ), б) люминесцентная микроскопия ( флюорохромы ; эффективнее на 15%), 2. Культуральное исследование (бактериологическое, метод посева) а) стандартная плотная яичная среда (Левенштейна− Йенсена ) – 33 дня б) автоматизированные системы культивирования микобактерий (MGIT-ВАСТЕС-960 и МВ/ Васt ) - 11 дней и 19 дней + ЛЧ МТБ. Определение лекарственной чувствительности МБТ (метод абсолютных концентраций) Интенсивность роста микобактерий обозначают по схеме : (+) - 1−20 КОЕ в пробирке (скудное бактериовыделение ); (++) - 20−100 КОЕ в пробирке (умеренное бактериовыделение ); (+++) - >100 КОЕ в пробирке (обильное бактериовыделение ).

Слайд 16

3. Иммуноферментный анализ (ИФА) - IgM , IgG . 4. ПЦР-диагностика а) наличие МБТ, б) чувствительность МБТ к лек.препаратам , 5. Метод биологических микрочипов (наличие МБТ + определение резистентности к Рифампицину и Изониазиду , фторхинолонам ). 6. IGRA- тесты: а) квантифероновый тест б) T-SPOT.TB

Слайд 17

Сбор мокроты Место : специально оборудованная комната или специальная кабина. Оснащение : стерильный контейнер с плотно завинчивающейся крышкой, объём 40-50 мл. Особенности сбора : - до начала лечения ПТП; - собирать утром натощак; - 3 пробы (амбулаторный прием: 1й день – проба №1; 2й день – пробы №2 и №3), (стационар: 3 дня подряд); - доставить в лабораторию как можно быстрее; - оптимальный объём мокроты 3-5 мл. Хранение : допустимо при температуре воздуха 4 °С не более 48 ч Безопасность мед.персонала : - халат, шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук; - медработник стоит позади пациента; - предусмотреть, чтобы поток воздуха был направлен в сторону от медработника; Технология : предварительно прополоскать рот кипячёной водой, сделать несколько глубоких вдохов (2-3), открыть крышку контейнера, сплюнуть, плотно закрыть крышку.

Слайд 18

Туберкулинодиагностика а) массовая, б) индивидуальная. Массовая туберкулинодиагностика Задачи : а) выявление больных туберкулёзом детей и подростков; б) выявление лиц, входящих в группы риска заболевания ТВС - лица, впервые инфицированные микобактериями туберкулёза (с "виражом" туберкулиновых проб), - лица с нарастанием туберкулиновых проб ( на 6 мм и более), - лица с гиперергическими туберкулиновыми пробами, - лица с туберкулиновыми пробами, длительно находящимися на умеренном и высоком уровне; в) отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ; г) определение эпидемиологических показателей по туберкулёзу (инфицированность населения, ежегодный риск инфицирования). Метод : проба Манту с 2 ТЕ Препарат : очищенный туберкулин в стандартном разведении (ППД-Л; готовая форма)

Слайд 19

Противопоказания (проба Манту) 1. Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез; 2. Аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения); 3. Карантин по детским инфекциям в детских коллективах; 4. Интервал менее 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС, прививки против кори и др.). 5. Соматические и др. заболевания в период обострения ; 6. Распространенные кожные заболевания ; 7. Эпилепсия . Пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов, сразу после снятия карантина.

Слайд 20

Гиперергическая р-я у взрослых: - папула более 21 мм, - везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы. Проба Манту Техника введения : внутрикожно 0,1 мл препарата. Место введения : средняя треть внутренней поверхности предплечья. Оценка реакции : через 72 часа, диаметр папулы. Частота проведения : 1 раз в год, с 12 мес. дети без БЦЖ - с 6 мес 1 раз в полгода до получения вакцины БЦЖ  по общей схеме.

Слайд 21

везикуло-некротические изменения Регионарный лимфаденит лимфангиит

Слайд 22

Результаты пробы Манту Учётные формы : 1) № 063/у (карта прививок), 2) № 026/у (медицинская карта ребёнка), 3) № 112/у (история развития ребёнка). Отмечаем: - предприятие-изготовитель, - номер серии, - срок годности туберкулина, - дату проведения пробы, - введение препарата в правое или левое предплечье, - результат пробы ( размер инфильтрата или папулы в миллиметрах , при отсутствии инфильтрата - размер гиперемии).

Слайд 23

Индивидуальная туберкулинодиагностика Цели : а) дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ); б) диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний; в) определение "порога" индивидуальной чувствительности к туберкулину ; г) определение активности туберкулёзного процесса ; д) оценка эффективности лечения . Метод : проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба Манту с различными дозами туберкулина, накожная градуированная проба Гринчара и Карпиловского , проба Коха. Препарат : туберкулин ППД-Л и сухой очищенный туберкулин.

Слайд 24

Диаскинтест Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Техника введения : внутрикожно 0,1 мл препарата. Место введения : средняя треть внутренней поверхности предплечья. Препарат : Диаскинтест . Оценка реакции : через 72 часа, диаметр папулы, диаметр гиперемии (при отсутствии папулы). Частота проведения : 1 раз в год. Ответная реакция на пробу: а) Отрицательная — полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие « уколочной реакции» до 2 мм; б) Сомнительная — наличие гиперемии без инфильтрата; в) Положительная — наличие инфильтрата (папулы) любого размера . - слабо выраженная — инфильтрат до 5 мм; - умеренно выраженная — инфильтрат 5–9 мм; ТВС? - выраженная — инфильтрат 10–14 мм; - гиперергическая — инфильтрат 15 мм и более; везикуло -некротические изменения и (или) лимфангоит, лимфаденит (независимо от размера инфильтрата).

Слайд 25

Инструментальные методы исследования 1. Цифровая флюорография (массовый скрининг) 2. Рентгенография (прямая и боковая проекции; прицельная) "ведущий рентгенологический синдром" 3. Томография 4. Компьютерная томография (КТ) 5. Сцинтиграфия ( радионулкидный метод) 6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) 7. УЗИ (ультразвуковое исследование) 8. Бронхоскопия - бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), - биопсия. 9. Спирометрия

Слайд 26

Подготовка к бронхоскопии - провести психопрофилактическую беседу с больным, - аллергоанамнез : уточнить переносимость местных анестетиков , - перед исследованием удалить съёмные протезы зубов, расслабить стягивающую грудь и живот одежду. Подготовка к спирометрии - проводится натощак, - НЕ принимать лекарства, влияющие на состояние органов дыхания, - НЕ употреблять чай, кофе, содержащие кофеин напитки, - перед исследованием галстук, ремни, корсеты расслабить, снять с губ помаду, зубные протезы НЕ снимать, - за час до процедуры НЕ курить, - если исследование проводят в холодное время года, пациент должен согреться в течение 20-30 мин.

Слайд 27

Хирургические методы исследования По степени инвазивности : 1. Игловые методы - пункция плевральной полости, - трансторакальная игловая биопсия. 2. «Малые» диагностические операции - биопсия периферических лимфатических узлов, - открытая биопсия легкого. 3. Эндохирургические вмешательства - торакоскопия ( плевроскопия ), - медиастиноскопия .