Неотложные состояния в гинекологии
методическая разработка

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2»

Методическая разработка

практического занятия по теме:

Неотложные состояния в гинекологии

Оказание помощи при внематочной беременности. Оказание помощи при апоплексии яичника. Оказание помощи при перекруте ножки кисты яичника.

ПМ 02. Лечебная деятельность

МДК 02.03. Оказание акушерско-гинекологической помощи

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Для студентов

Москва 2017 г.

Технологическая карта занятия

1.Дисциплина: ПМ 02 Лечебная деятельность

Раздел 3 Оказание акушерско-гинекологической помощи

МДК 02.03 Оказание акушерско-гинекологической помощи

2.Тема 3.2 Оказание гинекологической помощи

3.Занятие № 9,10, 11: Оказание помощи при внематочной беременности. 2 часа

Оказание помощи при апоплексии яичника. 2 часа

Оказание помощи при перекруте ножки кисты яичника. 2 часа

4.Тип занятия: комбинированное занятие

5.Форма проведения: практическое

6.Время проведения: 6 часов (270 мин.)

7.Место проведения: учебная аудитория № 21

8.Цели:

Уметь:

• предположить диагноз при неотложных состояниях в гинекологии;
• оказывать неотложную помощь при внематочной беременности, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты яичника;
• собрать набор инструментов для кульдоцентеза;
• подготовить пациентку для УЗИ органов малого таза;
• подготовить пациентку для выполнения срочного хирургического вмешательства.  

9.Уровень освоения – 2- репродуктивный

10.Работа по достижению данных целей обеспечивает формирование следующих компетенций:

11.Оборудование к занятию:

• компьютер;
• проектор;
• контролирующий материал
• муляжи
• плакаты
• медицинский инструментарий
• расходный материал

12.Учебная литература:

• Гинекология. Баисова Б.И., Бижанова Д.А., Богинская Л.Н. Учебник. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014.

13.Ход занятия:

14.Задание на дом:

• Выучить лекцию «Неотложные состояния в гинекологии».
• Прочитать материал и подготовить устный ответ на вопросы в конце темы в учебнике «Гинекология» Баисова Б.И., Бижанова Д.А., Богинская Л.Н. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014.

Стр. 334 – 348; 348 - 353.

Междисциплинарные связи:

1. Анатомия – анатомия женских половых органов.
2. Хирургия – основы асептики и антисептики.
3. Психология – культура общения, полового воспитания.
4. Латинский язык – клиническая терминология.
5. Фармакология – клиническая фармакология.

Внутридисциплинарные связи:

1. Гинекология – методы обследования в гинекологии, периоды жизни женщины, менструальная функция и ее нарушение.
2. Оперативная гинекология – оперативные методы лечения в гинекологии.
3. Патологическое акушерство – прерывание беременности, патологическая кровопотеря.

Глоссарий

1. Апоплексия яичника – кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фолликула в период овуляции или разрывом желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровоизлиянием в брюшную полость.
2. Анатомическая ножка опухоли – это растянутая связка, подвешивающая яичник, собственная связка яичника и мезооварий.
3. Внематочная беременность (эктопическая) – беременность, развивающаяся вне полости матки.
4. Кистома яичника – истинная опухоль яичника – объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, способна к пролиферации и малигнизации.
5. Кульдоцентез – пункция заднего свода влагалища.
6. Лапароскопия – эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях.
7. Лапаротомия – рассечение передней брюшной стенки.
8. Мезоварий – широкая связка матки.
9. Метроррагия – межменструальное маточное кровотечение с нерегулярными короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.
10.  Острый живот в гинекологии – симптомы, характеризующие острые заболевания верхнего отдела половой системы женщины, осложненные пельвиоперитонитом.
11.  Пангистерэктомия – оперативное удаление матки с придатками.
12.  Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.
13.  Перитонит – воспаление брюшины.
14.  Пиовар – гнойное воспаление яичника.
15.  Пиосальпинкс – гнойное воспаление маточной трубы.
16.  Сальпингоофорит – воспаление придатков.
17.  Симптом «крик Дугласа» - нависание и резкая болезненность заднего свода влагалища (при нарушенной внематочной беременности).
18.  Симптом «плавающей матки» - чрезмерная подвижность матки (при нарушенной внематочной беременности).
19.  Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания.
20.  Хирургическая ножка опухоли – это анатомическая ножка и перерастянутая маточная труба.

Опорный конспект

Неотложные состояния в гинекологии

Некоторые гинекологические заболевания требуют неотложной помощи, так как промедление может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти. Следует особо выделить заболевания, которые сопровождаются кровотечениями.

Внутреннее кровотечение наблюдается при нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника, наружное - при травме женских половых органов, выкидыше, шеечной беременности, распадающейся раковой опухоли шейки матки, гиперплазии эндометрия при дисфункции яичников.

Перекрут ножки опухоли яичника (или субсерозного миоматозного узла), прободной перитонит так же требуют неотложной помощи.

Внематочная беременность

Внематочная беременность бывает чаще всего трубная, редко яичниковая, брюшная.

Причины: нарушение функции маточной трубы в результате анатомических изменений после воспалительных заболеваний, искусственных абортов, аппендектомии, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей, эндометриоза.

Клиника. Различают прогрессирующую трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы.

При внематочной беременности в организме происходят изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков. Присутствуют предположительные и вероятные признаки беременности. Диагноз ставится обычно предположительно, большое значение имеют выясненные факторы риски. Пациентку госпитализируют для комплексного обследования и динамического наблюдения.

При трубном аборте плодное яйцо частично или полностью отслаивается и начинает изгоняться через ампулярный отдел в брюшную полость, что про является приступом болей. Боли локализуются в одной их подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, бедро, крестец.

Болевой приступ сопровождается головокружением, иногда обморочным состоянием. В брюшную полость изливается небольшое количество крови, иногда может быть небольшое наружное кровотечение. Затем сосуды могут тромбироваться, болевой приступ - купироваться. Плодное яйцо может изгоняться неоднократно и длительное время. В промежутках между приступами больная чувствует ноющие боли, чувство давления на прямую кишку.

При разрыве маточной трубы         симптоматика определяется сильным внутренним кровотечением, шоком и острой анемией. Внезапные приступы резких болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро; кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние. Сознание вскоре восстанавливается, больная вялая, адинамичная, с трудом отвечает на вопросы. Отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный, АД низкое. Живот резко вздут. При пальпации резкая болезненность всего живота, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.

Для уточнения диагноза проводится пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза.

Лечение комплексное. Экстренная операция - удаление маточной трубы, одновременно борьба с кровотечением и шоком. В раннем послеоперационном периоде - возмещение кровопотери. После операции реабилитационные мероприятия по восстановлению репродуктивной функции женщины: общеукрепляющая, гемостимулирующая, десенсибилизирующая, физиотерапия.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника - в связи с разрывом желтого тела. Нарушается целостность ткани яичника и происходит кровотечение в брюшную полость. Чаще апоплексия яичника происходит в возрасте 16-30 лет.

Клиника. Заболевание начинается внезапно с появления острых болей в подвздошной области, распространяющихся по всему животу и иррадиирущих в прямую кишку. Боли сопровождаются головокружением, обморочным состоянием, холодным потом, иногда тошнотой и рвотой. При внутрибрюшном кровотечении отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. Живот вздут, при пальпации болезнен. Апоплексию яичника следует дифференцировать внематочной беременностью, сальпингоофоритом, аппендицитом.

Лечение. При отсутствии признаков значительного кровотечения и удовлетворительном состоянии больной возможно консервативное лечение (постельный режим, холод на низ живота, кровоостанавливающие средства). В дальнейшем показана физиотерапия (электрофорез с 10% раствором хлористого кальция).

При выраженном внутрибрюшном кровотечении - лапаротомия и резекция яичника или ушивание кровоточащего участка.

Перекрут ножки опухоли

Среди опухолей на ножке различают опухоли яичника, субсерозные миоматозные узлы. Перекруту ножки опухоли способствуют резкие движения (прыжок, поворот), бурная перистальтика кишечника, беременность и роды. Перекрут ножки опухоли ведет к нарушению кровообращения в ней, в результате возникает некроз и разрыв стенки ножки.

Клиника характеризуется внезапными резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, холодным потом, иногда потерей сознания. Кожные покровы бледные, пульс частый, АД снижено. Живот вздут, напряжен, возможна задержка газов и стула.

Лечение. Больные с диагнозом перекрута ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной госпитализации. Основной задачей в момент операции является определение злокачественности процесса, что осуществляется путем cito-диагностики непосредственно на операционном столе. От этого прежде всего зависит объем оперативного вмешательства. При установлении диагноза злокачественного новообразования яичника объем оперативного вмешательства независимо от возраста больной должен быть радикальным – пангистерэктомия и резекция большого сальника.

При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит от строения опухоли, состояния другого яичника и матки, возраста больной и т.д.

При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскручивая, по возможности выше места перекрута, что связано с образованием в ножке опухоли тромбов, которые при раскручивании могут отделиться и попасть в общий кровоток.

Перитонит

Перитонит в гинекологической практике может возникнуть при прорыве в брюшную полость пиосальпинкса (гнойное воспаление маточной трубы), пиовара (гнойное воспаление яичника) или нагноившейся опухоли.

Клиника. Разрыв абсцесса чаще происходит самопроизвольно или от физической травмы. Появляется острая режущая боль по всему животу, со стояние коллапса, тошнота, рвота. При пальпации живот напряжен и резко болезнен. Общее состояние больной быстро ухудшается, черты лица заостряются, дыхание становится частым и поверхностным. Присоединяется резкое вздутие живота вследствие пареза кишечника, перистальтика вялая, газы не отходят.

Лечение оперативное. Лапаротомия, удаление пораженного органа, промывание и широкое дренирование брюшной полости.

Предоперационная подготовка больных

При экстренных операциях в гинекологии проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2—3 часов (перитонит, септический шок и т.д.). В таких случаях необходимо выполнить лишь крайне необходимые исследования (анализы крови клинический и биохимический, коагулограмма, анализы на группу крови, резус-фактор, кровь на ВИЧ, гепатит и сифилис, УЗИ органов малого таза, ЭКГ) и лечебные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза (водно-электролитного обмена, восстановления ОЦК, улучшения реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.). В особо экстренных состояниях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством. Также во время операции выполняются и интенсивные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза.

Таким образом, предоперационная подготовка (обследование и лечебные мероприятия) в гинекологической практике определяется индивидуальными особенностями и состоянием пациентки, а так же планируемым объемом предстоящей операции.

Манипуляции

Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища:

• ложкообразное зеркало; 
• зеркало-подъемник для выведения шейки матки;
• корнцанг для обработки стенок влагалища;
• пулевые щипцы для фиксации шейки матки;
• шприц с пункционной иглой для кульдоцентеза Дугласова пространства;
• этиловый спирт 70°;
• ватные шарики.

Симптом Щёткина - Блюмберга

Симптом Щёткина - Блю́мберга (синонимы: симптом Щёткина, симптом Blumberg; англ. rebound tenderness) - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: аппендицит, перитонит, острый аднексит, нарушенная внематочная беременность, перекрут ножки опухоли, некроз миоматозного узла и т.д.

История открытия

Симптом описан немецким хирургом Moritz Blumberg в 1907 году. Однако русский акушер Д. С. Щёткин (род. в 1851 г.) еще в конце 80-х годов XIX века использовал этот приём в своей клинической практике. Официальное сообщение Щёткин Д.С. сделал только в 1908 году на заседании Пензенского медицинского общества.

Методика

Для выявления симптома во время пальпации живота медленно надавливают рукой на переднюю брюшную стенку. При этом пациент отмечает более или менее выраженную болезненность. Если при быстром снятии пальпирующей руки боль в животе резко усиливается - симптом положителен. Если при снятии руки характер боли не изменяется - симптом отрицателен.

Иногда говорят, что симптом «сомнителен». Это означает, что пациент испытывает болезненность или дискомфорт при снятии давления на переднюю брюшную стенку, однако она не резкая. Это также может означать, что правильной проверке симптома мешает сильное напряжение мышц передней брюшной стенки («дефанс»), выраженный подкожно-жировой слой, асцит или вздутие живота.

Значение в диагностике

Положительный симптом Щёткина - Блюмберга обусловлен раздражением брюшины и наиболее ярко выражен при перитоните. При отграниченном перитоните симптом имеет местный характер, например, у больных с аппендицитом определяется в правой подвздошной области. При перфорации полого органа и попадании в свободную брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта симптом определяется во всех отделах живота, что свидетельствует о разлитом перитоните.

При резком напряжении мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот») и в начальные сроки перитонита симптом может быть сомнительным. Также симптом может быть менее выраженным в поздние сроки перитонита в связи с дегенеративными изменениями нервных окончаний брюшины.

Определение группы крови и резус-принадлежности

Техника выполнения манипуляции

Получить у пациентки информированное согласие на исследование.

Подготовить:

• сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови;
• цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);
• две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;
• две стеклянных палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;
• одноразовый шприц (на 5–10 мл) с иглой для взятия крови из вены пациентки;
• в стерильный лоток положить 3 шарика, смоченных спиртом, 2–3 стерильные салфетки;
• резиновый жгут для внутривенных пункций;
• сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо подписать фамилию пациентки;
• бланк-направление в лабораторию, где врачом-лаборантом повторно определяются группа крови, резус-принадлежность, ставится печать и подпись;
• соблюдая все правила для внутривенных пункций, произвести забор крови из вены пациентки (не менее 5 мл);
• одну большую каплю крови (можно две) капнуть на предметное стекло (типовую тарелочку);
• рядом на предметное стекло нанести две большие капли цоликлонов анти-А и анти-В;
• разными стеклянными палочками, поочередно касаясь, капли крови перенести и перемешать в цоликлоны анти-А и анти-В в соотношении 1:10;
• чтение результатов через 5 мин при помешивании капель. Результат оценивается врачом;
• внимательно заполнить все графы бланка-направления в лабораторию для определения группы крови и резус-принадлежности с подписью врача;
• доставить бланк-направление и пробирку с кровью пациентки в лабораторию для тщательного определения группы крови и резус-принадлежности.

Предоперационная подготовка пациенток при экстренных операциях:

• беседа о необходимости проведения операции;
• письменное согласие пациентки на проведение операции (если пациентка в сознании);
• анализы крови клинический и биохимический;
• коагулограмма;
• анализы на группу крови, резус-фактор;
• кровь на ВИЧ, гепатит, сифилис;
• УЗИ органов малого таза;
• ЭКГ;
• консультация анестезиолога, терапевта;
• по назначению врача лечебные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза (водно-электролитного обмена, восстановления ОЦК, улучшения реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

Тестовые задания для контроля знаний по теме

«Неотложные состояния в гинекологии»

ВАРИАНТ № 1

Инструкция: выберите номер правильного ответа.

1.        Симптом начавшегося аборта:

1.  боли в эпигастральной области;
2.  цервикальный канал закрыт;
3.  плодное яйцо отслоилось полностью;
4.  кровянистые выделения из половых путей.

2.        Симптом аборта в ходу:

1.  схваткообразные боли внизу живота;
2.  цервикальный канал закрыт;
3.  плодное яйцо отслоилось на небольшом участке;
4.  обильные бели.

3.        Апоплексия яичника — это:

1.  воспаление яичника;
2.  перекрут ножки кисты яичника;
3.  разрыв ткани яичника;
4.  резкий спазм яичниковой артерии.

4.        Разрыв беременной трубы нужно дифференцировать с:

1. острой пневмонией;
2.  гастритом;
3.  холециститом;
4.  острым аппендицитом, апоплексией яичника, острым аднекситом.

5.        Внематочная беременность может локализоваться во всех перечисленных органах, кроме:

1.  яичников;
2.  шейки матки;
3.  матки;
4.  брюшной полости.

6.        Наиболее частой причиной внематочной беременности является:

1.  длительное половое воздержание;
2.  хронический сальпингит;
3. применение гормональных контрацептивов;
4.  частые половые контакты.

7.        Симптом нарушенной внематочной беременности по типу трубного аборта:

1. нарушение перистальтики кишечника;
2.  боли внизу живота схваткообразного характера;
3.  профузное маточное кровотечение;
4.  задержка стула и газов.

8.        Симптом нарушенной внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы:

1.  внезапный приступ болей в животе;
2.  положительный симптом Пастернацкого;
3.  матка соответствует по величине сроку задержки менструации;
4.  затруднение при мочеиспускании.

9.        При тяжелом состоянии больной с прервавшейся трубной беременностью показано:

1.  наблюдение дежурной медицинской сестры, сокращающиеся средства, холод на низ живота;
2.  безотлагательное удаление беременной трубы, являющейся источником кровотечения, гемостаз и гемотрансфузия;
3.  назначение анальгетиков, спазмолитиков;
4.  строгий покой.

10.        Основой клинический симптом внутреннего кровотечения:

1. артериальная гипотония;
2.  артериальная гипертония;
3.  частая рвота;
4.  вздутие кишечника.

11.        Наиболее информативный метод диагностики апоплексии яичника:

1.  определение хорионического гонадотропина в моче;
2.  пункция брюшной полости через задний свод влагалища;
3.  лапароскопия;
4.  бимануальное исследование.

12.        Помощь при неполном аборте:

1.  введение спазмолитиков;
2.  пункция через задний свод влагалища;
3.  строгий постельный режим;
4.  выскабливание полости матки.

13.        Признаки, характерные для прерывания внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы:

1.  обильное маточное кровотечение;
2.  признаки анемизации;
3.  высокая температура;
4.  повышение АД.

14.        Признаки, характерные для апоплексии яичника:

1.  начало заболевания в первые дни после менструации;
2.  кровянисто-гнойные выделения из половых путей;
3.  задержка менструации;
4.  острые боли внизу живота.

15.        Наиболее часто встречается форма внематочной беременности:

1.  яичниковая;
2.  трубная;
3.  брюшная;
4.  шеечная.

16.        В условиях ФАП можно лечить:

1. острый метроэндометрит;
2.  острый аднексит;
3.  кистому яичника;
4.  вульвовагинит.

17.        Терапевтические мероприятия, применяемые при остром аднексите:

1.  введение сокращающих препаратов;
2.  горячие спринцевания;
3.  физиотерапевтические процедуры;
4.  антибактериальная терапия.

18.        При подозрении на нарушенную внематочную беременность проводят:

1.  пункцию через задний свод влагалища;
2.  зондирование полости матки;
3.  гистеросальпингографию;
4.  кольпоскопию.

19.        Пункция через задний свод влагалища показана при подозрении на:

1.  эндометриоз;
2.  аднексит;
3.  прервавшуюся трубную беременность;
4.  эндометрит.

20.        Осложнение искусственного медицинского аборта:

1.  развитие эндометриоза;
2.  развитие цистита;
3.  перфорация стенки матки;
4.  развитие бартолинита.

21.        Внематочная беременность не может локализоваться в:

1.  яичниках;
2.  шейке матке;
3.  матке;
4.  трубах.

22.        Причинами внематочной беременности являются:

1.  генитальный инфантилизм;
2.  длительная гормональная терапия;
3.  редкие половые контакты;
4.  миома матки.

23.        Основной клинический симптом прерывающейся внематочной беременности по типу трубного аборта:

1. частые болезненные мочеиспускания;
2.  мажущие кровянистые выделения из половых путей;
3.  нарушение зрения;
4.  головные боли.

24.        Симптомом внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта не может быть:

1.  скудные кровянистые выделения из половых путей;
2.  боли внизу живота и в паховой области;
3.  увеличенные и болезненные придатки;
4.  нарушение мочеиспускания.

25.        Симптомом внематочной беременности, прерывающейся по типу разрыва маточной трубы, не может быть:

1.  внезапный приступ болей;
2.  иррадиация боли в прямую кишку;
3.  тахикардия;
4.  повышение АД.

26.        Тактика лечения прервавшейся трубной беременности:

1.  наблюдение дежурной медицинской сестры;
2.  срочное оперативное вмешательство;
3.  применение сокращающих средств, холод на низ живота;
4.  холод на низ живота, наркотики.

27.При подозрении на внематочную беременность необходимо:

1.  срочная госпитализация;
2.  введение обезболивающих средств;
3.  амбулаторное наблюдение;
4.  антибактериальная терапия.

28.        Наиболее информативный метод диагностики трубной беременности:

1.  пробное выскабливание полости матки;
2.  бимануальное исследование;
3.  лапароскопия;
4.  гормональные тесты.

29.        Аборт по желанию женщины производится на сроке беременности до:

1.  23 недель;
2.  12 недель;
3.  16 недель;
4.  10 недель;

30.        Мини аборт производится на сроке беременности до:

1.  2 недель;
2.  4 недель;
3.  7 недель;
4.  12 недель.

31.        Для аборта в ходу характерно:

1.  канал шейки матки раскрыт, нижний полюс плодного яйца выступает во влагалище;
2.  тянущие боли внизу живота;
3.  незначительное кровотечение;
4.  матка по размерам соответствует сроку беременности.

32.        Тактика лечения при аборте в ходу:

1.  выскабливание полости матки;
2.  назначение витамина Е;
3.  введение седативных препаратов;
4.  введение наркотиков.

33.        Тактика лечения при угрожающем аборте:

1.  обезболивающие;
2.  спазмолитики;
3.  сокращающие средства;
4.  слабительные средства;

Эталоны ответов

к тестовым заданиям по теме

«Неотложные состояния в гинекологии»

Вариант № 1

Тестовые задания для контроля знаний по теме

«Неотложные состояния в гинекологии»

ВАРИАНТ № 2

Инструкция: выберите номер правильного ответа.

1.        Внематочная беременность не может локализоваться в:

1.  яичниках;
2.  шейке матке;
3.  матке;
4.  трубах;

2.        Причинами внематочной беременности являются:

1.  генитальный инфантилизм;
2.  длительная гормональная терапия;
3.  редкие половые контакты;
4.  миома матки,

3.        Основной клинический симптом прерывающейся внематочной беременности по типу трубного аборта:

1.  частые болезненные мочеиспускания;
2.  мажущие кровянистые выделения из половых путей;
3.  нарушение зрения;
4.  головные боли;

4.        Симптомом внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта не может быть:

1.  скудные кровянистые выделения из половых путей;
2.  боли внизу живота и в паховой области;
3.  увеличенные и болезненные придатки;
4.  нарушение мочеиспускания.

5.        Симптомом внематочной беременности, прерывающейся по типу разрыва маточной трубы, не может быть:

1. внезапный приступ болей;
2. иррадиация боли в прямую кишку;
3. тахикардия;
4. повышение АД.

6.        Тактика лечения прервавшейся трубной беременности:

1.  наблюдение дежурной медицинской сестры;
2.  срочное оперативное вмешательство;
3.  применение сокращающих средств, холод на низ живота;
4.  холод на низ живота, наркотики.

7.        При подозрении на внематочную беременность необходимо:

1.  срочная госпитализация;
2.  введение обезболивающих средств;
3.  амбулаторное наблюдение;
4.  антибактериальная терапия.

8.        Наиболее информативный метод диагностики трубной беременности:

1.  пробное выскабливание полости матки;
2.  бимануальное исследование;
3.  лапароскопия;
4.  гормональные тесты.

9.        Аборт по желанию женщины производится на сроке беременности до:

1. 23 недель;
2. 12 недель;
3. 16 недель;
4. 10 недель.

10.        Мини аборт производится на сроке беременности до:

1. 1-2 недель;
2. 4 недель;
3. 7 недель;
4. 12 недель.

11.        Для аборта в ходу характерно:

1.  канал шейки матки раскрыт, нижний полюс плодного яйца выступает во влагалище;
2.  тянущие боли внизу живота;
3.  незначительное кровотечение;
4.  матка по размерам соответствует сроку беременности.

12.        Тактика лечения при аборте в ходу:

1.  выскабливание полости матки;
2.  назначение витамина Е;
3.  введение седативных препаратов;
4.  введение наркотиков.

13.        Тактика лечения при угрожающем аборте:

1.  обезболивающие;
2.  спазмолитики;
3.  сокращающие средства;
4.  слабительные средства.

14.        Симптом начавшегося аборта:

1.  боли в эпигастральной области;
2.  цервикальный канал закрыт;
3.  плодное яйцо отслоилось полностью;
4.  кровянистые выделения из половых путей.

15.        Симптом аборта в ходу:

1. схваткообразные боли внизу живота;
2.  цервикальный канал закрыт;
3.  плодное яйцо отслоилось на небольшом участке;
4.  обильные бели.

16.        Апоплексия яичника — это:

1.  воспаление яичника;
2.  перекрут ножки кисты яичника;
3.  разрыв ткани яичника;
4.  резкий спазм яичниковой артерии.

17.        Разрыв беременной трубы нужно дифференцировать с:

1.  острой пневмонией;
2.  гастритом;
3.  холециститом;
4.  острым аппендицитом, апоплексией яичника, острым аднекситом.

18.        Внематочная беременность может локализоваться во всех перечисленных органах, кроме:

1.  яичников;
2.  шейки матки;
3.  матки;
4.  брюшной полости.

19.        Наиболее частой причиной внематочной беременности является:

1.  длительное половое воздержание;
2.  хронический сальпингит;
3.  применение гормональных контрацептивов;
4.  частые половые контакты.

20.        Симптом нарушенной внематочной беременности по типу трубного аборта:

1.  нарушение перистальтики кишечника;
2.  боли внизу живота схваткообразного характера;
3.  профузное маточное кровотечение;
4.  задержка стула и газов.

21.        Симптом нарушенной внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы:

1.  внезапный приступ болей в животе;
2.  положительный симптом Пастернацкого;
3.  матка соответствует по величине сроку задержки менструации;
4.  затруднение при мочеиспускании.

22.        При тяжелом состоянии больной с прервавшейся трубной беременностью показано:

1.  наблюдение дежурной медицинской сестры, сокращающиеся средства, холод на низ живота;
2.  безотлагательное удаление беременной трубы, являющейся источником кровотечения, гемостаз и гемотрансфузия;
3.  назначение анальгетиков, спазмолитиков;
4.  строгий покой.

23.        Основой клинический симптом внутреннего кровотечения:

1.  артериальная гипотония;
2.  артериальная гипертония;
3.  частая рвота;
4.  вздутие кишечника.

24.        Наиболее информативный метод диагностики апоплексии яичника:

1.  определение хорионического гонадотропина в моче;
2.  пункция брюшной полости через задний свод влагалища;
3.  лапароскопия;
4.  бимануальное исследование.

25.        Помощь при неполном аборте:

1.  введение спазмолитиков;
2.  пункция через задний свод влагалища;
3.  строгий постельный режим;
4.  выскабливание полости матки.

26.        Признаки, характерные для прерывания внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы:

1.  обильное маточное кровотечение;
2.  признаки анемизации;
3.  высокая температура;
4.  повышение АД.

27.        Признаки, характерные для апоплексии яичника:

1.  начало заболевания в первые дни после менструации;
2.  кровянисто-гнойные выделения из половых путей;
3.  задержка менструации;
4.  острые боли внизу живота.

28.        Наиболее часто встречается форма внематочной беременности:

1.  яичниковая;
2.  трубная;
3.  брюшная;
4.  шеечная.

29.  В условиях ФАП можно лечить:

1.  острый метроэндометрит;
2.  острый аднексит;
3.  кистому яичника;
4.  вульвовагинит.

30.        Терапевтические мероприятия, применяемые при остром аднексите:

1. введение сокращающих препаратов;
2.  горячие спринцевания;
3. физиотерапевтические процедуры;
4.  антибактериальная терапия.

31.        При подозрении на нарушенную внематочную беременность проводят:

1.  пункцию через задний свод влагалища;
2.  зондирование полости матки;
3.  гистеросальпингографию;
4.  кольпоскопию.

32.        Пункция через задний свод влагалища показана при подозрении на:

1.  эндометриоз;
2.  аднексит;
3.  прервавшуюся трубную беременность;
4.  эндометрит.

33.        Осложнение искусственного медицинского аборта:

1.  развитие эндометриоза;
2.  развитие цистита;
3.  перфорация стенки матки;
4.  развитие бартолинита.

Эталоны ответов

к тестовым заданиям по теме

«Неотложные состояния в гинекологии»

Вариант № 2

Ситуационные задачи с эталонами ответов по теме

«Неотложные состояния в гинекологии»

Задача № 1

На ФАП доставлена женщина 28 лет.

Жалобы: на слабость, головокружение и сильные боли внизу живота, которые возникли внезапно, боли иррадиируют во влагалище и прямую кишку.

Анамнез: считает себя беременной, последняя менструация пять недель назад.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 90\55мм рт ст. Пульс 100 ударов в минуту, живот резко болезненный, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. При попытке встать с кушетки женщина потеряла сознание.

Задания

1. Поставить и обосновать предположительный диагноз.
2. Составить алгоритм действия фельдшера и обосновать каждый этап.
3. Подготовить инструменты для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

1. Диагноз: прервавшаяся внематочная беременность.

Диагноз подтверждают:

• данные анамнеза: задержка менструации на пять недель;
• клинические симптомы: внезапно возникшие боли внизу живота, слабость и головокружение, тахикардия, гипотония, и обморок - свидетельствуют о внутреннем кровотечении, которое возникло при разрыве маточной трубы.

2. Алгоритм действий фельдшера:

• уложить женщину, опустив головной конец, для увеличения притока крови к головному мозгу;
• на низ живота положить пузырь со льдом для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;
• ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида -10 мл. внутривенно, 1% р-р викасола -1 мл. внутримышечно для повышении свертываемости крови;
• немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения, в сопровождении фельдшера. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении.

 3. Инструменты для пункции заднего свода влагалища:

• ложкообразное зеркало; 
• подъемник для выведения шейки матки;
• корнцанг для обработки стенок влагалища;
• пулевые щипцы для фиксации шейки матки;
• шприц с пункционной иглой для кульдоцентеза Дугласова пространства;
• спирт 70°;
• ватные шарики.

Задача № 2

Вызов к женщине 27 лет.

Жалобы: схваткообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения из половых путей, отсутствие менструации в течение 5 недель.

Анамнез: Менструации с 13 лет без особенностей. Замужем. Были одни роды и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - воспаление придатков матки.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс 100уд/мин. Живот вздут, в нижних отделах симптом Щеткина - Блюмберга положительный.

Задание 

1. Поставить предположительный диагноз и обосновать его.
2. Составьте алгоритм действий для оказания доврачебной помощи.
3. Подготовить набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

1. Диагноз: внематочная беременность, трубный аборт.

Диагноз установлен на основании анамнеза: отсутствие менструации в течение 5 недель (вероятный признак беременности). Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта подтверждают жалобы больной и клинические симптомы: приступы схваткообразной боли, после которой появляются кровянистые выделения из половых путей, темного цвета и симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Шеткина - Блюмберга.

2. Алгоритм действий:

• измерить АД и подсчитать пульс;
• уложить больную на носилки;
• положить холод на низ живота;
• срочно госпитализировать на носилках в гинекологический стационар, в машине скорой помощи с сиреной;
• при транспортировке осуществлять внутривенное введение плазмозамещающих растворов (желатиноля, лактосола, изотонического раствора и др.);
• сообщить по рации в стационар о предстоящей операции.

3. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища

• ложкообразное зеркало, зеркало подъемник для выведения шейки;
• корнцанг для обработки стенок влагалища;
• пулевые щипцы для захватывания шейки;
• шприц с длинной иглой для пункции задней стенки влагалища, отсасывания содержимого Дугласового кармана.

Задача № 3

Вызов к женщине 42 лет.

Жалобы: на сильные, постоянные боли в животе, которые возникли после физического напряжения, продолжаются в течение 4 часов.

Анамнез: менструальная функция без особенностей, было двое родов, 2 медаборта. В течение последних 7 лет жизни при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов беременность не наступает.

Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, АД 110/70мм. рт. ст., пульс 90 уд/мин. Сердце и легкие без особенности. Живот слегка вздут, напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность, особенно в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером с куриное яйцо, мало подвижное, резко болезненное.

Задание

1. Поставить предположительный диагноз и обосновать его.
2. Составить алгоритм действий фельдшера и обосновать каждый этап.
3. Продемонстрировать технику влагалищного спринцевания.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. Острый живот.

Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования:

• острое начало заболевания;
• постоянные, сильные боли в животе, которые возникли после физического напряжения;
• определение опухолевидного образования при пальпации правой подвздошной области.

2. Алгоритм действий фельдшера:

• уложить на носилки, положить холод на низ живота;
• немедленно госпитализировать в гинекологический стационар на машине с сиреной;
• сообщить по рации о предстоящей операции.

3.Техника влагалищного спринцевания.

 Показания:

• воспалительные заболевания половых органов.

• Оснащение:

• кружка Эсмарха емкостью 1,5-2 литра;
• р-р лекарственного средства 1,5-2 литра.

• Техника:

• получить у пациентки информированное согласие на исследование;
• застелить гинекологическое кресло стерильной пеленкой;
• предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину,
• зафиксировать ноги в ногодержателях;
• обработать руки одним из ускоренных способов;
• надеть стерильные перчатки;
• проверить температуру жидкости;
• спустить некоторое количество жидкости;
• обмыть струей воды наружные половые органы;
• ввести наконечник во влагалище на глубину 4-5см;
• струя воды направляется в область заднего свода;

• все инструменты после использования погрузить в емкость с дезинфицирующим средством;
• предложить пациентке встать,
• гинекологическое кресло обработать ветошью с дезинфицирующим средством;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор;
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б).

Задача № 4

На ФАП доставлена женщина 32 лет.

Жалобы - на слабость и острые боли внизу живота, которые более выражены слева. Боли возникли внезапно час назад.

Анамнез - больная состоит на диспансерном учете по поводу хронического воспаления придатков матки. Последняя менструация была две недели назад.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа бледная. АД 95/60 мм рт ст. Пульс 98 уд./ мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный.

Задание

1. Поставить и обосновать предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера.
3. Продемонстрировать на фантоме технику бимануального исследования.

Эталон ответа

1. Диагноз - апоплексия яичника. Геморрагический шок 1 стадии.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза:

• стоит на диспансерном учете по поводу воспаления придатков матки;
• последняя менструация была 2 недели назад, что указывает на период овуляции.

Диагноз подтверждают клинические симптомы:

• слабость, бледность кожных покровов;
• тахикардия, гипотония;
• острые боли внизу живота;
• симптом раздражения брюшины - положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Геморрагический шок подтверждают: АД 95/60 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов.

2. Алгоритм действий фельдшера:

• уложить женщину, опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;
• создать строгий покой;
• положить холод на низ живота для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;
• ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида 10 мл внутривенно, 1% р-р викасола 1мл внутримышечно для повышения свертываемости крови;
• немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения в сопровождении фельдшера.

3. Техника бимануального исследования:

• получить у пациентки информированное согласие на исследование;

• застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеенкой или стерильной пеленкой;
• предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину;
• зафиксировать ноги в ногодержателях;
• обработать руки одним из ускоренных способов;
• надеть стерильные перчатки;
• развести левой рукой половые губы;
• ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони;
• расположить пальцы правой руки в переднем своде влагалища;
• положить левую руку немного выше лобкового соединения;
• сблизить пальцы обеих рук, найти матку;
• определить положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, чувствительность матки при исследовании;
• переместить пальцы внутренней руки в правый боковой свод влагалища;
• переместить пальцы наружной руки в правую подвздошную область;
• определить состояние придатков справа;
• переместить пальцы внутренней руки в левый боковой свод влагалища;
• переместить пальцы наружной руки в левую подвздошную область;
• определить состояние придатков слева;
• определить состояние внутренней поверхности костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза, симфиза;
• выяснить приблизительную вместимость, форму таза;
• извлечь пальцы правой руки из влагалища;
• оценить характер выделений;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор;
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б).

Задача № 5

Вызов к женщине, упала на острый предмет на стройке.

Жалобы: на боль в области половых органов, кровотечение.

Объективно: состояние средней тяжести, бледная, стонет, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. В области лобка, больших половых губ гематома и рваная рана.

Задание

1. Поставить предполагаемый диагноз и обосновать его.
2. Составить алгоритм действий фельдшера скорой помощи по оказанию неотложной помощи.
3. Продемонстрировать на фантоме технику введения влагалищного тампона.

Эталон ответа

1. Диагноз: травма наружных половых органов, гематома, рваная рана наружных половых органов, наружное кровотечение.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: падение на острый предмет на стройке, а также на основании объективного осмотра и клинических симптомов: гематомы в области лобка и больших половых губ, рваной раны, кровотечения, бледности кожных покровов, снижения АД, тахикардии.

2. Алгоритм действий фельдшера:

• провести первичную обработку раны;
• наложить асептическую "Т" образную повязку;
• положить холод на область гематомы через повязку;
• срочно госпитализировать на носилках в гинекологическое отделение больницы, где проводится вторичная обработка раны, а также специфическая профилактика столбняка путем введения противостолбнячной сыворотки;
• при транспортировке приступить к инфузионной терапии плазмозамещающими растворами с добавлением аскорбиновой кислоты.

3. Техника введения влагалищных тампонов:

• получить у пациентки информированное согласие на исследование;
• застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеенкой или стерильной пеленкой;
• предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину;
• зафиксировать ноги в ногодержателях;
• обработать руки одним из ускоренных способов;
• надеть стерильные перчатки;
• развести левой рукой половые губы;
• во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки;
• корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом;
• удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг;
• все инструменты после использования погрузить в емкость с дезинфицирующим средством;
• предложить пациентке встать, гинекологическое кресло обработать ветошью с дезинфицирующим средством;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор (по инструкции);
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б).

Через 6 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

Задача № 6

Б-я 20 лет обратилась к фельдшеру на ФАП с жалобами на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. В анамнезе воспалительные заболевания придатков.

При осмотре: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 удара в мин., живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки без патологии, слегка цианотичная, выделения слизистые. Матка несколько больше нормы, ровная, безболезненная, подвижная. Справа от матки пальпируется веретенообразное образование, чувствительные при пальпации. Слева без особенностей.

Задание

1. Поставить предполагаемый диагноз.
2. Тактика фельдшера.
3. Дополнительные методы исследования в стационаре.
4. Лечение.
5. Продемонстрировать на фантоме технику постановки влагалищной ванночки.

Эталон ответа

1. Подозрение на прогрессирующую внематочную беременность,

2. Срочная госпитализация.

3. Тест на беременность, УЗИ органов малого таза.

4. Лечение хирургическое.

5. Техника постановки влагалищной ванночки

Показания:

• предоперационная подготовка;
• воспалительные заболевания.

Оснащение:

• гинекологическое двухстворчатое зеркало;
• лечебный раствор (t0 - 380С);
• марлевые шарики;
• корнцанг.

Техника:

• получить у пациентки информированное согласие на исследование;
• застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеенкой или стерильной пеленкой;
• предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину;
• зафиксировать ноги в ногодержателях;
• обработать руки одним из ускоренных способов;
• надеть стерильные перчатки;
• развести левой рукой половые губы;
• во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки;
• влить во влагалище первую порцию раствора и сразу её слить, наклонив зеркало книзу;
• влить вторую порцию раствора и оставить её во влагалище на 10 – 15минут;
• через 10 - 15минут слить раствор из влагалища;
• захватить марлевый тампон корнцангом и высушить стенки влагалища промокательными движениями;
• осторожно удалить зеркало;
• все инструменты после использования погрузить в емкость с дезинфицирующим средством;
• предложить пациентке встать, гинекологическое кресло обработать ветошью с дезинфицирующим средством;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор;
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б).

Задача № 7

Больная 38 лет обратилась к фельдшеру на ФАП с жалобами на острые боли в животе. Боли появились сегодня 3-4 часа назад. Менструальный цикл не нарушен.

При пальпации живот болезненный в нижних отделах, здесь же слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Температура — 38° С, лейкоцитоз 12 х 109.

Гинекологический статус: влагалищная часть шейки матки без патологии, выделения слизистые. Тело матки увеличено до 8-и недель беременности, бугристое, резко болезненное при пальпации. Придатки не определяются. Своды глубокие, параметрий свободный.

Задание

1. Поставить предполагаемый диагноз.
2. Тактика фельдшера.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Лечение.
5. Продемонстрировать на фантоме технику взятия мазка на степень чистоты.

Эталон ответа

1. Некроз миоматозного узла.
2. Срочная госпитализация в стационар в горизонтальном положении.
3. УЗИ органов малого таза.
4. Хирургическое лечение в срочном порядке.
5. Техника взятия мазка на степень чистоты.

Показания:

• оценка состояния влагалищной флоры;
• выделение патологического отделяемого.

Оснащение:

• гинекологическое кресло;
• индивидуальная пелёнка;
• стерильные перчатки;
• влагалищное зеркало;
• шпатель Эйра;
• предметное стекло;
• направление в лабораторию.

Техника:

• информировать пациентку о предстоящей процедуре;
• надеть на обе руки стерильные перчатки;
• обеспечить освещение достаточное для осмотра шейки матки;
• приготовить инструменты;
• обработать кресло ветошью с дезраствором и постелить индивидуальную пеленку;
• уложить женщину на гинекологическое кресло;
• ввести гинекологическое зеркало;
• шпателем Эйра взять отделяемое из заднего свода, и нанеси на предметное стекло (вдоль);
• осторожно вывести из влагалища гинекологическое зеркало;
• все инструменты после использования погрузить в емкость с дезинфицирующим средством;
• предложить пациентке встать, гинекологическое кресло обработать ветошью с дезинфицирующим средством;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор;
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б);
• мазки высушить и отправить с направлением в лабораторию.

Задача № 8

К фельдшеру на ФАП обратилась больная с жалобами на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после подъема тяжести. Из анамнеза выяснилось, что женщина находится на диспансерном учете по поводу кисты правого яичника размером 6х8 см. От оперативного лечения отказывалась.

Состояние удовлетворительное. Пульс 85 ударов в мин. АД — 130/85 мм рт. ст. Температура нормальная. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, при дыхании щадит нижнюю половину. В правой подвздошной области слабо выраженные симптомы раздражения брюшины.

В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки розовая, выделения слизистые, скудные. Симптом «зрачка» (++).

Бимануально: тело матки нормальных размеров, несколько отклонено влево, чувствительно при пальпации. Справа от матки определяется туго-эластичное образование размером 8х10 см, округлое, резко болезненное при пальпации при попытке смещения. Слева придатки без особенностей, своды глубокие, параметрий свободный.

Задание

1. Поставить предполагаемый диагноз.
2. Тактика фельдшера.
3. Дополнительное обследование.
4. Лечение.
5. Продемонстрировать на фантоме осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах.

Эталон ответа

1. Перекрут ножки опухоли.
2. Холод на живот, госпитализация в стационар на носилках.
3. УЗИ органов малого таза.
4. Хирургическое лечение в срочном порядке.
5. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах.

Показания:

• выявление патологических изменений влагалища и шейки матки.

Оснащение:

• влагалищное ложкообразное зеркало Симпса;
• подъемник Отта.

Техника:

• постелить на кресло клеенку;
• предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло;
• обработать руки одним из способов;
• надеть стерильные перчатки;
• взять зеркало в правую руку;
• развести левой рукой, указательным и большим пальцами, большие половые губы;
• ввести зеркало в половую щель до середины влагалища в прямом размере;
• перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до заднего свода, слегка надавливая на промежность;
• взять подъемник в левую руку;
• ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер;
• продвинуть подъемник до конца переднего свода влагалища, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища;
• развести зеркало, осмотреть стенки влагалища и шейку матки;
• извлечь зеркало в обратном порядке: сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало.
• все инструменты после использования погрузить в емкость с дезинфицирующим средством;
• предложить пациентке встать, гинекологическое кресло обработать ветошью с дезинфицирующим средством;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор;
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б).

Задача № 9

Фельдшер на вызове у пациентки В., 18 лет.

Жалобы: постоянные тянущие боли внизу живота слева.

Анамнез: заболела остро, когда около 3часов назад после полового контакта появились острые боли внизу живота слева, пациентка приняла таблетку баралгина – без эффекта, боли стали усиливаться. Менструации с 14 лет, регулярные. Последняя была 14 дней назад, без особенностей. Беременностей – 0. Контрацепция барьерная. Около 6 месяцев назад лечилась в гинекологическом стационаре по поводу острого воспаления придатков матки.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски, температура 36, 8, пульс – 80 ударов в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, живот не вздут, умеренно болезненный слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии, выделения слизистые.

P.V.: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Матка в anteversio-anteflexio, не увеличена, безболезненная, нормальной консистенции. Придатки справа не определяются, слева незначительно увеличенный, плотный, болезненный яичник. Своды глубокие, безболезненные.

Задания:

1. Поставить предполагаемый диагноз и обосновать его.
2. Составить план обследования пациентки.
3. Дальнейшая тактика фельдшера скорой помощи.
4. Продемонстрировать на фантоме осмотр наружных половых органов, озвучить.

Эталон ответа

1. Диагноз: Апоплексия яичника, болевая форма.

Обоснование: анамнез (МЦ – 14 день, ухудшение состояния после полового контакта), данные объективного обследования, в анамнезе хроническое воспаление придатков, середина МЦ.

2. Осмотр в приемном покое хирургом, урологом, гинекологом для дифференциальной диагностики, клинический анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма, УЗИ, кульдоцентез.
3. Тактика фельдшера скорой помощи: госпитализация в стационар срочно в горизонтальном положении. Лед на низ живота.
4. Алгоритм действий при проведении гинекологического осмотра:

• обработать кресло дезраствором;
• положить на кресло индивидуальную пеленку;
• предложить пациентке лечь на кресло;
• обработать руки одним из способов;
• надеть стерильные перчатки;
• осмотреть наружные половые органы визуально (лобок, характер и степень оволосения; большие половые губы — прикрывают малые половые губы или нет,), возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании);
• развести указательным и большим пальцами левой руки большие половые губы, обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обратить внимание на характер влагалищного отделяемого;
• осмотреть визуально: клитор, малые половые губы, преддверие влагалища, девственную плеву;
• осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.);
• установить состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия);
• предложить пациентке встать, гинекологическое кресло обработать ветошью с дезинфицирующим средством;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор (по инструкции);
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б).

Задача № 10

Пациентка С. 34 лет в течение последних 2 месяцев жалуется на умеренные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение. Последняя менструация 2, 5месяца назад. Ранее задержка менструации тоже имела место. Поэтому особого значения пациентка очередной задержке менструации не придала.

Поводом для вызова бригады скорой помощи явились появившиеся 2 часа назад боли в правой пахавой области, которые быстро нарастали по интенсивности и стали иррадиировать в прямую кишку. Была однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. АД 70/40 мм рт ст, пульс – 120 в 1 мин. Слабого наполнения. При пальпации – напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, выражен симптом Щеткина-Блюмберга.

В зеркалах: шейка матки и влагалища бледные, из цервикального канала скудные, темные кровянистые выделения.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Исследование затруднено из-за резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный.

Задание

1. Поставить предварительный диагноз и обосновать его.
2. Составить план обследования пациентки.
3. Тактика фельдшера скорой помощи.
4. Продемонстрировать на фантоме бактериоскопическое исследование влагалищного мазка.

Эталон ответа.

1. Диагноз: Прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок III степени.

 Обоснование: жалобы, анамнез, общий осмотр, вагинальный статус, наличие кровянистых выделений из половых путей.

2. Дифференциальная диагностика в условиях стационара, консультация гинеколога, уролога, хирурга, кульдоцентез, УЗИ органов малого таза.
3. Срочная госпитализация в стационар машиной скорой помощи, горизонтальное положение, опущенный головной конец, холод на живот, начать инфузионную и противошоковую терапию.
4. Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка.

Показания:

• оценка состояния влагалищной флоры;
• выделение патологического отделяемого.

Оснащение:

• гинекологическое кресло;
• индивидуальная пелёнка;
• стерильные перчатки;
• влагалищное зеркало;
• шпатель Эйра;
• ложечка Фолькмана;
• предметные стекла;
• направление в лабораторию.

Техника выполнения манипуляции:

• получить у пациентки информированное согласие на исследование;
• застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеенкой или стерильной пеленкой;
• предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях;
• обработать руки одним из способов;
• в почкообразный лоток набрать: пару перчаток, створчатое зеркало 1, ложку Фолькмана 1, желобоватый зонд 1, пинцет 1, марлевые тампоны 4–;
• приготовить 2 предметных стекла, которые должны быть хорошо вымыты, протерты спиртом или эфиром, высушены. Специальным карандашом каждое стекло делится на 3 части, которые обозначают: U — уретра (urethra), С — цервикальный канал шейки матки (cervix), V — влагалище (vagina);
• надеть стерильные перчатки;
• двумя марлевыми тампонами обнажить уретру;
• указательный палец правой руки ввести во влагалище и слегка помассировать уретру через переднюю стенку влагалища;
• первую порцию выделений из уретры снять марлевым тампоном;
• ввести в уретру ложку Фолькмана (конец с меньшим диаметром) на глубину не более 1,5 см;
• легким поскабливанием взять материал из уретры;
• материал в виде кружочка нанести на 2 предметных стекла с отметкой U;
• ввести во влагалище двустворчатое зеркало и обнажить шейку матки;
• протереть шейку матки стерильным тампоном, пропитанным физиологическим раствором;
• ввести ложку Фолькмана (конец с большим диаметром) в цервикальный канал на 1,5–2 см, сделать легкий соскоб (легкое соскабливание необходимо, так как некоторые возбудители располагаются под эпителиальным покровом);
• содержимое из цервикального канала нанести на 2 предметных стекла с отметкой С в виде штриха;
• желобоватым зондом взять из заднего свода влагалища свободно расположенный материал;
• нанести материал на два предметных стекла с отметкой V в виде штриха;
• извлечь зеркало из влагалища.
• все инструменты после использования погрузить в емкость с дезинфицирующим средством;
• предложить пациентке встать, гинекологическое кресло обработать ветошью с дезинфицирующим средством;
• снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор;
• вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).
• продезинфицированные перчатки утилизировать в желтый мешок (класс Б);
• мазки высушить и отправить с направлением в лабораторию.

Критерии оценки

Критерии оценки выполнения практических манипуляций

5 (отлично) – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения манипуляций; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются.

4 (хорошо) – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипуляций; практические действия выполняются последовательно, но неуверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени, установленный алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога.

3 (удовлетворительно) – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуляций; нарушена последовательность выполнения; действия неуверенные; для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима.

2 (неудовлетворительно) – нарушения с подготовкой рабочего места; невозможность самостоятельно выполнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала; нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.

Критерии оценки тестовых заданий

«5» - 90% и выше правильных ответов

«4» - 80 – 89% правильных ответов

«3» - 70 – 79% правильных ответов

«2» - меньше 70% правильных ответов

Литература

Основная:

1. Гинекология. Баисова Б.И., Бижанова Д.А., Богинская Л.Н. М.: Учебник. ГЭОТАР – Медиа, 2014.

Дополнительная:

1. Савельева Г.М., Бреусенко, В.Г. Гинекология [Текст]: учебник для студентов мед. вузов / -М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008. -432 с.
2. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И. Гинекология. Курс лекций: учебное пособие для студентов мед. вузов /М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -448с.
3. Практический справочник акушера-гинеколога [Текст] / Ю.В. Цвелов Е.Ф. Кира, Г.Н. Пономаренко, Д.И. Гайворонский. – СПб.: Фолиант,2005. -384 с.
4. Избранные лекции по акушерству и гинекологии [Текст]. / под ред. А.Н. Стрижакова. -Ростов н/Д: Феникс, 200. -495 с.
5. Гинекология [Текст]: новейший справочник / под общ. ред. Л.А. Суслопарова. - М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2005. -391 с.
6. Колгушкина Т.Н. Практическая гинекология [Текст] / – Мн.: Выш. шк., 2004. -396 с.

Интернет-ресурсы:

1. https://ru.wikipedia.org/wiki/Гинекология
2. http://vmede.org/sait/?id=Ginekologija_baisova_2011&menu=Ginekologija_baisova_2011&page=23
3. https://ru.wikipedia.org/wiki/Акушерство
4. http://www.studfiles.ru/preview/466426/