Курс лекций по профессиональному модулю ПМ.03 Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Раздел 6 "Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии".
методическая разработка

Лекция №1

Роды вне лечебных учереждениях.

Внебольничные роды: неотложные мероприятия на догоспитальном этапе

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач, фельдшер или акушерка скорой и неотложной медицинской помощи могут столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом.

Медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях они протекают, как правило, стремительно.

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считаются преждевременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела колеблется от 500 до 2500 г, длина от 19–20 до 46 см.

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200–3500 г и длиной от 46 см, считаются срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), считаются переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

Лечебно-тактические мероприятия

1. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.
2. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.
3. Определить течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты).
4. Проанализировать данные общего объективного исследования.
5. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне). Произвести аускультацию плода.
6. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.
7. При необходимости произвести влагалищное исследование.
8. Поставить диагноз родов:

• первые или повторные;
• срочные, преждевременные или запоздалые;
• период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
• характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;
• осложнения беременности и родов;
• особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
• сопутствующая экстрагенитальная патология.

1. При наличии условий и возможностей транспортировки — госпитализация в акушерский стационар.

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Женщине ставится очистительная клизма, сбриваются волосы на лобке, наружные половые органы обмываются кипяченой водой с мылом, производится смена постельного белья, под которое подкладывается клеенка, готовится самодельный польстер — маленькая подушка, обернутая в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывается под таз роженицы: благодаря возвышенному положению открывается свободный доступ к промежности.

Роды у первородящих протекают 12—14 часов, у повторнородящих— 8-10 часов.

Первый период родов (период раскрытия шейки матки) начинается с первыми регулярными родовыми схватками и заканчивается полным (9-10 см) раскрытием шейки матки, достаточным для прохождения по родовому каналу плода. Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия проводят каждые 15 мин до излитая околоплодных вод, а после излитая вод — каждые 5—10 мин.

Ведение первого периода родов

Ведение периода раскрытия, как правило, активно-выжидательное.

Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно — головки). Необходимо выяснять самочувствие — степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения, выслушивать сердечные тоны, систематически измерять пульс, артериальное давление. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение этих органов ведет к нарушению периода раскрытия, изгнание плода и выделения последа.

Регулярно проводится оценка сократительной способности матки. Учитывается тонус матки, интервал между схватками, ритмичность и частота.

Одним из важных моментов ведения первого периода является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излитая околоплодных вод — через 5—10 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных сокращений плода.

Второй период родов (период изгнания) — время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. После излития вод схватки ненадолго прекращаются. Объём полости матки уменьшается. Полость матки и влагалище представляют собой родовой канал. Схватки снова усиливаются, предлежащая часть плода (головной или тазовый конец) опускается на тазовое дно. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса вызывают и позывы роженицы на потуги, повторяющиеся всё чаще и чаще — через 5-3-2 мин. Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Ведение второго периода родов

Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки, начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, производимых плодом, проходящим по родовому каналу.

В периоде изгнания ведут систематическое наблюдение за состоянием роженицы и плодом (наблюдение за плодом — как происходит продвижение головки плода). При наблюдении за плодом следует иметь в виду, что при физиологическом течении родов в периоде изгнания головка большим сегментом не должна стоять в одной и той же плоскости малого таза свыше 2 часов, а весь период изгнания не должен продолжаться свыше 4 часов. Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное продвижение плода по родовому каналу. Этот момент называют биомеханизмом родов. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов, чаще наблюдают передний вид затылочного предлежания.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называется совокупность последовательных манипуляций, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным. Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо (или принимающий роды давит пальцами на головку), это может привести к осложнениям (разрыв промежности). Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают сверху еще одной, чтобы не допустить переохлаждения. Производится осмотр и оценка ребенка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин

После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8–10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культя пуповины смазывается 5%-ным раствором йода, а затем на нее накладывают стерильную повязку. Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой — она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами. Тут же на обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых обозначены его пол, фамилия и имя матери, дата рождения и номер истории родов.

Дальнейшая обработка новорожденного (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производится только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений.

Роженице выводят мочу с помощью катетера и приступают к ведению третьего — последового — периода родов.

Ведение последового периода

Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100–200 мл.

Ведение последового периода родов консервативное. В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т. е. нет ли кровотечения — как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3–4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.

Реанимация новорожденного

Проводить реанимацию новорожденного в домашних условиях крайне сложно. Для проведения реанимации требуются специальные профессиональные знания. Поэтому, с учетом возможных осложнений необходимо вызвать на рождение ребенка реанимационно-неонатологическую бригаду (РНБ).

Рекомендуемые мероприятия по реанимации новорожденных до прибытия РНБ.

• Санация носоглотки и полости рта новорожденного путем отсасывания слизи изо рта и носовых ходов;
• При нерегулярном дыхании с паузами длительностью 5-10 с, брадип- ноэ - ниже 20 и тахипноэ - выше 60 в минуту - вспомогательная вентиляция легких с помощью мешка Амбу путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси в течение 30-60 сек с частотой 30-40 в минуту;
• При отсутствии спонтанного дыхания и частоте с/б менее 11 ударов в минуту под контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи. В связи с укороченной трахеей недоношенным инкубационную трубку вводят в трахею на глубину 1-1,5см. Аппаратная ИВЛ проводится с частотой дыхания 30-40 в минуту. При брадикардии (менее 80 уд) проводят непрямой массаж сердца.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Только физиологически протекающие роды могут быть проведены во внебольничных условиях.

Ведение патологических родов вне стационара влечёт за собой неблагоприятный исход как со стороны матери, так и со стороны плода и новорождённого.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Если малыш не начинает дышать сам, поддерживая головку чуть ниже уровня тела, разотрите его грудь и спину. Похлопайте сведенные вместе ступни по подошвам. Если это не помогает, положите его на спину, отклоните голову назад и сделайте искусственное дыхание рот в рот. Не дышите слишком сильно: легкие новорожденного еще очень малы.

Ребенок родился, плацента отошла, но кровотечение не остановилось. Происходящие в этом случае кровопотери зачастую сравнивают с потерей крови при разрыве аорты. Подобные кровотечения ставят жизнь матери под угрозу. Если в вашем распоряжении только собственные руки, надавливайте на матку, сжимайте ее, стимулируйте соски. Попробуйте уложить родильницу под наклоном, голова при этом должна быть ниже ног. Положите ей на живот что-нибудь холодное.

Лекция №2.

Гестозы тяжелой степени

РАННИЙ ГЕСТОЗ. НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Патологии, как правило, предшествует рвота легкой степени (3- 5 раз в сутки), средней тяжести (до 10 раз), затем развивается рвота тяжелой степени (более 10 раз в сутки). Неукротимая рвота сопровождается расстройствами водно-солевого обмена, обмена углеводов, жиров, белков, функции коры надпочечников, центральной нервной системы.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ

1. Неукротимая рвота беременных представляет собой сложный симптомо- комплекс нарушений обмена веществ.

2. Характерный признак патологии - пищеварительные расстройства, которые приводят к значительной потере пищеварительных соков у беременных.

3. В связи с многократной рвотой больные не удерживают пищу, воду, появляется отвращение к любой еде, развиваются признаки обезвоживания организма, нарушений гомеостаза.

4. Потеря изоосмотических жидкостей пищеварительных соков приводит к водному истощению и нарушению обмена электролитов (натрия и калия), а также хлоридов.

5. Обезвоживание организма влечет за собой нарушение функций почек: снижается клубочковая фильтрация, уменьшается минутный диурез, в результате в крови повышается концентрация продуктов обмена веществ (уровень креатинина, остаточного азота).

6. Пищеварительные расстройства приводят к состоянию голода, в результате наступает обеднение печени гликогеном, усиливается распад жиров.

7. Нарушения углеводного обмена в организме беременной способствуют развитию ацетонемии, в результате в анализах мочи - положительная реакция на ацетон.

8. Результатом нарушений водно-солевого, углеводного, белкового и жирового обмена является сдвиг кислотно-основного состояния (КОС), развивается метаболический ацидоз , приводящий к дальнейшему нарушению функции жизненно важных органов: печени, почек, легких, сердца, центральной нервной системы.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ

1. Необходимо определить общее состояние больной, частоту пульса, дыхания, температуру тела, степень выраженности обезвоживания организма, степень выраженности метаболического ацидоза.

Состояние больных, как правило, тяжелое или средней степени тяжести, наблюдается заострение черт лица, западение глаз; больные угнетены, адинамичны, иногда - эйфория, эмоциональная лабильность, плаксивость; отмечается тошнота, неоднократная рвота (более 10 раз), повышается реакция на запахи; прогрессивно снижается вес, уменьшается подкожно-жировой слой; слизистые оболочки цианотичны, кожные покровы бледные, иногда имеется иктеричность склер, кожа сухая, тургор ее резко снижен (кожная складка не расправляется в течение 2-3 мин.), выражен кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»); язык сухой, выражен налет, имеется запах ацетона изо рта; при пальпации определяется болезненность печени; диурез снижен (вплоть до анурии), может отсутствовать стул (а иногда уже и рвота), что подтверждает тяжелую степень обезвоживания организма. Степень обезвоживания организма зависит от количества потерянной со рвотными массами жидкости.

2.В связи с потерей жидкости нарастает клиническая картина гиповолемического шока (снижение артериального давления, тахикардия, тахипноэ).

3.Необходимо определить акушерскую ситуацию и срок беременности. Симптомы тяжелой рвоты беременных нарастают постепенно, в течение первых 5-12 недель беременности. Ранний гестоз чаще встречается у первородящих женщин, у женщин с резус-конфликтной беременностью, а также у страдающих хроническими заболеваниями желудка и печени.

4.Необходимо провести тщательный дифференциальный диагноз пищеварительных расстройств. Рвота может быть проявлением других заболеваний (желудочно-кишечного тракта, острого живота, печеночной недостаточности, острого панкреатита, опухоли желудка), которые могут обостряться у женщин во время беременности.

5.Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:

• для снятия рвоты необходимо ввести 0,5-1,0 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно или внутривенно (можно в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида). С целью снятия рвоты возможно введение 2 мл церукала внутримышечно. Затем следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена внутримышечно;
• для лечения развивающегося гиповолемического шока внутривенно вводят полиионные растворы: лактосолъ, трисамин, трисоль, дисоль, хлосоль, изотопический раствор натрия хлорида, а также 5% раствор глюкозы.

Введение начинают с любого полиионного раствора в количестве 250 мл со скоростью вливания 100 мл/мин, затем переходят на капельную инфузию 30-40 кап. мин. После введения полиионного раствора проводят вливание 500 мл 5% раствора глюкозы с 6 ЕД инсулина. Объем инфузионной терапии зависит от степени обезвоживания организма беременной:

-для борьбы с интоксикацией внутривенно вводят 500 мл гемодеза;

-при метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% раствора натрия бикарбоната, введение большого количества натрия бикарбоната без контроля КОС у беременных небезопасно. С той же целью вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 5% раствора витамина В6 ;

-для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует внутривенно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;

-сердечные гликозиды (коргликон, строфантин) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ (!);

-нельзя вводить прессорные амины (допамин, допмин),

-инфузионная терапия должна проводиться на фоне оксигенотерапии;

-транспортировка больных осуществляется в горизонтальном положении под контролем артериального давления, частоты пульса и дыхания.

Больных госпитализируют в гинекологические отделения или дородовые отделения акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологические отделения или акушерские стационары многопрофильных больниц.

Неотложная помощь беременным с гестозом тяжелой степени.

Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе (дома, в женской консультации, в машине СМП).

1.Самое главное мероприятие - создание лечебно-охранительного режима (ЛОР) путем нейролептаналъгезии. С этой целью внутривенно или внутримышечно следует начать введение 2 мл 0,5% раствора седуксенсена, 1 мл 2,5 % раствора пиполъфена (или 2 мл 1% раствора димедрола); внутримышечно или внутривенно 2 мл 0,25% раствора дроперидола (под контролем АД!). Нарколепсию можно усилить введением 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 0,005% раствора фептанила.

2.Внутримышечно вводят 3-4 мл 1% раствора дибазола и 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида.

3.Необходимо начать введение 25% раствора магния сульфата по одной из ниже приводимых схем.

Магния сульфат обладает следующими свойствами:

- оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему;

-уменьшает судорожную готовность;

-оказывает гипотензивное действие;

-обладает диуретическим эффектом.

25% раствор магния сульфата широко используют в акушерской практике, его можно вводить:

-по общепринятой схеме Бровкина внутримышечно 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% раствора магния сульфата 4 раза через 4 ч. Препарат вводят вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительных нейролептоанальгезии (седуксен, дроперидол, димедрол) или нарколепсии (седуксен, димедрол), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии;

-первую инъекцию 25% раствора магния сульфата можно сделать внутривенно в количестве 10-12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, а последующие инъекции - внутримышечно; скорость внутривенного введения препарата 16-18-30 кап./мин.;

-при тяжелых формах гестоза можно ввести внутривенно капель-но 30 мл 25% раствора магния сульфата, что соответствует 7,5 г сухого вещества, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем 15-30 кап./мин. под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов.

В любом варианте дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе!

4.В качестве гипотензивных средств при оказании неотложной помощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: сублингвально апрессин по 0,01 г или анаприлин по 0,01 г, или клофелин в таблетках по 0,000075 г или 0,00015 г; при АД 160/100 и выше клофелин может быть использован подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5.Если гестоз протекает на фоне гипертонической болезни, то можно (очень осторожно!) вводить такие препараты как имехин, пептамин, бензогексоний, нифедепин, натрия нитропрусид. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее 135-140 мм рт. ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у плода внутриутробно.

6.С целью профилактики гипоксии плода вводят 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора упитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы.

7.Обязательным компонентом лечения тяжелых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью внутривенно капельно целесообразно введение, мафусола 400 мл; при его отсутствии начинают введение одного из полиионных растворов раствор Рингера или трисоль, дисоль, хлосолъ в количестве 200-250 мл, или лактасол 400 мл. Объем инфузионной терапии при гестозе тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии не должен превышать 600-800 мл (при сохраненном диурезе!).

8.Для улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят 400 мл реополиглюкина, реоглюмана или рондекса.

9.При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора корглюкона внутривенно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

10.В конце инфузии внутривенно струйно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

11.При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гестозом тяжелой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят лазикс в дозе 20-40-60-80 мг в зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отека мозга.

12.Лечение гестоза проводят на фоне обязательной аппаратной ингаляции кислородно-воздушной смеси. Беременные (роженицы) с тяжелой формой гестоза после оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе подлежат экстренной доставке в родильный дом, специализирующийся на лечении тяжелых форм гестозов беременных.

      Транспортировку больных производят в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища. Доставка больных с выраженным гипертензионным синдромом, симптомами отека головного мозга, нарушением зрения, дыхательной недостаточностью, анурией проводится реанимационно-хирургической бригадой (РХБ). Лечение (ИВЛ, внутривенное введение растворов) тяжелых больных продолжается во время транспортировки до момента передачи больных дежурному врачу акушерского стационара. Дальнейшее комплексное интенсивное лечение тяжелых форм гестоза должно проводиться только в условиях стационара. Уменьшить признаки гестоза возможно, но вылечить больную можно только после родоразрешения. Роды (или через естественные половые пути, или путем кесарева сечения) представляют большую опасность для здоровья женщины. Лечение гестоза продолжают в послеродовом периоде.

Беременность и роды осложненные эклампсией

Эклампсия - наиболее тяжелая форма гестоза беременных. Основу патологического состояния представляют судороги с потерей сознания. Припадку судорог предшествует преэклампсия. Эклампсия представляет собой серьезную угрозу для здоровья женщины. Эклампсия может наступить во время беременности, родов (в I, II, III периодах) или послеродовом периоде (спустя 48 ч после родов).

Клиника эклампсии складывается из четырех периодов:

1.Предсудорожный период - длительность 20-30 с. Отмечаются мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2.Период тонических судорог - длительность 20-30 с. Вслед за подергиванием верхних конечностей, голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

3.Период клонических судорог - клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4.Период разрешения припадка - происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови),

дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка - 1,5-2 мин.

Особенности неотложного состояния преэклампсия

Приступ эклампсии развивается внезапно. Приступ судорог может развиться у беременной, роженицы, родильницы.

Развитию могут предшествовать признаки гестоза: отек, гипертензия, изменение анализов мочи (протеинурия), стрессовые ситуации, физическая нагрузка (особенно в родах), выраженный болевой синдром.

Если припадок происходит дома в отсутствии окружающих, о нем можно судить только по наличию физических травм (ушибов, кровоизлияний, переломов), прикушенного языка, наличия коматозного состояния.

О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния.

Чем больше судорожных приступов, тем серьезнее прогноз для жизни беременной.

Серию приступов эклампсии расценивают как эклампсический статус; возможно развитие эклампсической комы.

Иногда наблюдается особая форма эклампсии - бессудорожная, когда беременная с гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.

Во время эклампсического приступа может произойти отслойка сетчатой оболочки глаза, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель внутриутробного плода.

Прогноз при эклампсии ухудшается при наличии внутричерепного кровоизлияния, о чем свидетельствует выраженная головная боль, анизокария, гемиплегия, брадикардия, а затем тахикардия.

В результате серьезных нарушений в организме беременной, связанных с тяжелой формой гестоза, возможно значительное снижение диуреза, вплоть до анурии, развитие острой почечной недостаточности.

Возможно развитие острой сердечной и дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь при эклампсии

Эклампсия - судорожная форма гестоза тяжелой степени. Приступ судорог угрожает жизни беременной (роженицы, родильницы).

Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме должны быть направлены на:

-оказание неотложной помощи во время приступа;

-создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка;

-лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода;

-бережное родоразрешение.

1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигенацию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности (ОДН) необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО2 2(К22 мм рт. ст.). Для проведения ИВЛ вызвать бригаду РХБ.

2.После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоаналгезии. Если нейролептоаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (или реланиума); 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола внутривенно или внутримышечно: дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа.

3.Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры артериального давления на одной и второй руке, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей).

Обследование больной следует проводить осторожно и только в состоянии нейролептоаналгезии (нарколепсии), иначе наступят повторные судороги!

4.После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюкина, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч. После внутривенного введения переходят на внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата - 20 мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить внутримышечно по общепринятой схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию - через 6 ч. Время инъекции магния сульфата обязательно указать в сопроводительном листе больной! Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния сульфата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащении сердцебиения! В подобных случаях от дальнейшего введения препарата следует воздержаться.

На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дро-перидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях -  в меньших дозах.

5.Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3-6 мл 1% раствора дибазола и 2—4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 7 мл 2% раствора ношпы.

6.Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400-450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактасол, или трисоль, или дисоль 250 мл, или трисамин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность (ОПН).

7.Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл  реополиглюкина.

8.Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

9.Большое значение имеет фактор времени, чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента - плод.

10.Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (оказывает действие на усиление диуреза).

11.Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3-5 мин., достигая максимума через 15-20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие.

12.Для снижения артериального давления у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипотонии: пентамин 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,5-1 мл 5% раствора пентамина, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, внутривенно.

Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике следует использовать с осторожностью (!), так как быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролируемой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензогексония внутривенно, внутримышечно или подкожно. Эффект наступает через 12-15 мин., при необходимости препарат можно применять по 3-4 инъекции в день.

13.После припадка у беременных может развиться коматозное состояние. Для оценки мозговой комы используют шкалу мозговых ком Глазго.

14.У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Различают 2 основных разновидности ОДН: вентиляционную и паренхиматозную. В основе вентиляционной ОДН лежит нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение центральной регуляции дыхания и, как следствие, нарушение вентиляции всей газообменной зоны легких, нарушение оксигенации и выведения углекислоты. При паренхиматозной ОДН отмечается нарушение вентиляции и кровообращения в отдельных зонах легочной паренхимы. При эклампсии, вследствие нарушения центральных механизмов регуляции может быть недостаточная вентиляция всей газообменной зоны легких, а также нарушение оксигенации и выведения углекислоты из организма вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, западение языка, накопления пены во время развития эклампсии.

Лекция №3.

Акушерские кровотечения

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты - патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при которой плацента полностью или частично перекрывает область внутреннего маточного зева. По мере его раскрытия во время беременности, а затем в родах наступает отслойка предлежащей плаценты, что и приводит к наружному кровотечению.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Характер наружного кровотечения зависит от степени предлежания плаценты. Кровотечение может наступить задолго до родов, начиная с 16-20 недель беременности, когда плацента располагается в нижнем сегменте матки, затем наступает миграция плаценты выше области маточного зева.

Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей во время беременности, которые усиливаются по мере увеличения срока беременности.

Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным - 1000-2000 мл.

У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма к кровопотере у беременной резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л)

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Определить общее состояние больной.

2. Определить степень кровопотери. В родах при доношенном сроке беременности кровопотеря 350-400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма беременной женщины; кровопотеря свыше 400 мл, или 0,5% от массы тела беременной (роженицы), считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.

3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, наличие или отсутствие схваток, форму матки, характер предлежащей части, состояние плода, характер кровотечения.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в следующем:

- внутривенно вводят 400 мл волекама, полиглюкина, энелатиноля, реополиглюкина.

-внутривенно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы;

-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

-5 мл 5% раствора унитиола.

-при необходимости  сердечные гликозиды: строфантин 0,05 % раствор 0,5-1,0 мл или коргликон 0,06% раствор 0,5-1,0 мл под контролем пульса; объем инфузионной терапии определяется состоянием беременной (роженицы) и временем доставки в стационар;

-одновременно проводят оксигенотерапию.

В условиях продолжающегося кровотечения, связанного с отслойкой предлежащей плаценты, вливание больших объемов кровозаменяющих растворов на основе декстранов у беременных (рожениц) может усугубить нарушения свертывающей системы крови, которые довольно часто встречаются в акушерской практике.

Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности - с приподнятым головным концом туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.

Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар II или III степени риска, располагающий реанимационным и оперативным отделениями, так как больной, возможно, предстоит родоразрешение путем операции кесарева сечения. Акушерский стационар в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) представляет собой тяжелое осложнение беременности и родов. Обычно плацента отделяется в последовом периоде родов.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОГО ПОНРП

Для патологии характерно наличие болевого симптома. Кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним, а также комбинированным.

Кровопотеря при ПОНРП складывается из 3 составляющих частей:

внешней кровопотери (через родовые пути);

кровопотери в области ретроплацентарной гематомы (500-1500мл);

внутренней кровопотери за счет депонирования и секвестрации крови.

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Объем общей кровопотери при ПОНРП может быть в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной.

ПОНРП чаще развивается во время беременности и родов у беременных (рожениц) с наличием экстрагенитальной патологии: заболевания сердца, почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь или при беременности, осложненной гестозом.

При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности (СПОН) таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП).

1. Определить степень тяжести общего состояния беременной (роженицы): частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера. Следует отметить, что АД па фоне гестозов 2-й половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.
2. Выяснить акушерскую ситуацию - срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализацию.
3. Необходимо выявить изменение формы матки, определить тонус ее, при пальпации установить наличие (или отсутствие) локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.

4. Определить состояние внутриутробного плода (наличие или отсутствие сердцебиения, шевеления плода).

5. На догоспитальном этапе беременной (роженице) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты необходимо провести инфузионную терапию, направленную на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС:

• ингаляция кислорода и воздуха с помощью аппарата КИ-ЗМ или пневмо- помп;

• внутривенно ввести полиоксидин 400 мл или реополиглюкин 400 мл;

желатинолъ 400 мл внутривенно; мафусол 400 мл внутривенно или изотопический раствор натрия хлорида 500 мл внутривенно. Общий объем инфузии зависит от степени кровопотери и времени доставки в стационар; 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 5 мл 5% раствора упитиола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; дицинон 2-4 мл внутривенно.

При выраженном болевом синдроме больной может быть дан масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 и введено 2 мл трамала внутримышечно или внутривенно.

Промедол, морфий, фентанил употреблять не рекомендуется (!).

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с приподнятой головной частью туловища.

Беременную (роженицу) доставляют в акушерский стационар III степени риска, или в акушерский стационар в системе многопрофильной больницы, или в городской центр по лечению гестозов, так как ей показано комплексное обследование и экстренное родоразрешение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ (III) ПЕРИОДЕ РОДОВ

Кровотечение в последовом (III) периоде родов может быть обусловлено следующими причинами:

-нарушением отделения плаценты, вызванным ее плотным прикреплением или приращением плаценты;

-нарушением выделения последа вследствие ущемления его в области внутреннего зева, в результате чего может развиться и нарушение сократительной способности матки;

-повреждением мягких родовых путей: разрывы матки, шейки матки, стенок влагалища, наружных половых органов, промежности (см. Родовой травматизм).

КРОВОТЕЧЕНИЕ, ВЫЗВАННОЕ НАРУШЕНИЕМ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ОТ СТЕНКИ МАТКИ

Кровотечение обусловлено аномалией прикрепления плаценты к стенке матки - более плотным прикреплением, чем в норме. Различают плотное прикрепление плаценты и приращение плаценты.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕП

ЛЕНИИ И ИСТИННОМ ПРИРАЩЕНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Патология чаще всего встречается у повторнородящих женщин и повторно-беременных женщин, с отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом:

-наличие самопроизвольных выкидышей с частыми выскабливаниями полости матки;

-большое число абортов по желанию женщины;

-криминальные вмешательства по поводу прерывания беременности;

-рубцы на матке поле кесарева сечения;

-эндометриты после аборта и родов;

-подслизистые миоматозные узлы;

-аномалии развития матки.

Связь плаценты с маткой в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки может быть чрезмерно плотной. Такая патология - плотное прикрепление части или всей плаценты - является одной из самых распространенных причин кровотечения в родах, раннем, а в некоторых случаях и позднем послеродовом периоде.

Реже встречается истинное приращение плаценты, когда ворсины хориона врастают в мышечный слой матки. Если вся поверхность матки сращена с ее стенкой, кровотечение в послеродовом периоде может отсутствовать. Чаще со стенкой матки срастается часть плаценты, а площадка матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неостанавливающегося кровотечения.

Кровотечение в послеродовом периоде может быть различной интенсивности, обычно происходит за короткий промежуток времени.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В ПОСЛЕДОВОМ (III) ПЕРИОДЕ РОДОВ

1.Определить общее состояние роженицы и степень кровопотери.

2.Выяснить акушерскую ситуацию и источник кровотечения. С целью выяснения акушерской ситуации необходимо установить:

-высоту стояния дна матки, ее форму, тонус матки;

-признаки отделения плаценты (Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Шредера);

-цвет крови, вытекающей из половых путей;

-непрерывность выделений из половых путей;

-наличие или отсутствие сгустков в кровянистых выделениях.

3.Если кровотечение в III периоде родов приводит к развитию у роженицы геморрагического шока, до производства каких-либо манипуляций необходимо наладить больной внутривенное введение кровезаменяющих растворов.

4.При наличии кровотечения в последовом периоде и отсутствии признаков отделения плаценты родильнице необходимо провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Для наркоза используют внутривенное введение 2 мл 5% раствора седуксена.

1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 0,005% раствора фентанила. В качестве премедикации - введение 1 мл 1% раствора димедрола и 0,5мл 0,1% раствора атропина.

После отделения плаценты и выделения последа производят тщательный осмотр плацентарной ткани и оболочек.

5. Причиной кровотечения может быть часть плацентарной ткани, которая задерживается в полости матки. Обычно задержку доли плаценты распознают при осмотре плаценты, так как имеется дефект плацентарной ткани. При задержке доли плаценты или оболочек родильнице производят операцию ручного обследования полости матки и удаления задержавшейся доли плаценты или оболочек с последующим массажем матки через переднюю брюшную стенку или массажем матки на кулаке.

УЩЕМЛЕНИЕ ПОСЛЕДА В ОБЛАСТИ ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА

1. Источником кровотечения в III периоде родов может быть ущемление последа в области внутреннего зева, при этом задержка последа приводит к нарушению сократительной деятельности матки. При наличии такой патологии признаки отделения плаценты положительные, а выделения последа нет. В таком случае можно использовать прием Креде-Лазаревича, а у повторнородящих женщин также прием Абуладзе для выделения уже отделившегося последа. Внутривенное введение окситоцина нецелесообразно. При отсутствии эффекта выделения последа по Креде-Лазаревичу родильнице следует немедленно произвести ручное удаление последа. Однако после введения роженице наркотических спазмолитиков перед введением руки в полость матки необходимо повторно проверить признаки отделения плаценты. При появившихся признаках отделения плаценты можно произвести попытку ее выделения по Креде-Лазаревичу. Грубые и травматические манипуляции при попытках выделения плаценты лишь нарушают процессы тромбообразования в матке и усиливают кровотечение. Иногда возникает задержка оболочек плода. При ущемлении оболочек используют специальные приемы их выделения.

2. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин. после рождения ребенка при отсутствии кровотечения родильнице показано оперативное лечение - ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты объем оперативного вмешательства расширяют до надвлагалищной ампутации матки. Истинный характер приращения плаценты можно выяснить только в момент операции ручного отделения плаценты от стенки матки.

При отсутствии признаков отделения плаценты и отсутствии кровотечения родильница должна быть экстренно транспортирована в ближайший акушерский стационар. Во время транспортировки контролируется частота пульса и дыхания, артериальное давление.

После операции ручного отделения плаценты и выделения последа показано введение одного из сокращающих матку средств: 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно или 1 мл 0,05% раствора эрготамина гидротартрата внутривенно, или 1 мл 0,02% раствора метилоэргометрина внутривенно.

Обязателен холод на низ живота (!).

При выраженной анемизации родильницы одновременно с местным гемостазом ей проводят трансфузионную терапию:

-полиоксидин 400 мл, или реополиглюкин 400 мл, или полиглюкин 400 мл

внутривенно;

- желатинолъ 400 мл;

-5% раствор глюкозы 500 мл или изотопический раствор натрия хлорида

500 мл;

- 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

- 5 мл 5% раствора унитиола.

Показана оксигенотерапия с помощью аппарата КИ-ЗМ, или АН-8М, или пневмокомп - 1.

Транспортировку родильницы осуществляют на носилках, головной конец слегка опущен. Родильницу доставляют в ближайший акушерский стационар. Одновременно с родильницей доставляют послед, рожденный в домашних условиях, который должен быть передан дежурному врачу родильного дома.

Лекция №4.

ДВС - синдром. Геморрагический шок

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Геморрагический шок в акушерской практике встречается часто, так как кровотечения во время беременности и родов занимают первое место среди других видов патологии, заканчивающихся летальным исходом. Следует запомнить следующие положения.

К развитию шока приводят геморрагии, превышающие 1 000 мл, т. е. кровопотери более 20% ОЦК. Кровотечение считается массивным, если превышает 30% ОЦК - 1500 мл. Подобное кровотечение угрожает жизни.

Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается до 5-6 л за счет присоединения третьего круга кровообращения -комплекса плацента- плод. Накануне родов наступают изменения, направленные на компенсацию кровопотери в процессе физиологических родов: преимущественно увеличивается объем циркулирующей плазмы, увеличивается агрегация эритроцитов, число тромбоцитов, содержание фибриногена, повышается протромбиновый индекс, снижается фибринолитическая активность.

Сопутствующая беременность экстрагенитальная патология (заболевания сердца, почек, печени, инфекционные заболевания, сахарный диабет) и гестоз беременных, особенно второй половины, значительно изменяют чувствительность организма беременной (роженицы) к кровопотере. В результате развивающихся у беременных гемодинамических изменений геморрагический шок в акушерской практике, кроме общих закономерностей, имеет свои особенности, связанные с патологией, вызвавшей кровотечение.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Геморрагический шок часто сопровождается развитием синдрома ДВС, который, в свою очередь, поддерживает длительность кровотечения.

Геморрагический шок при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией (!), артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.

Геморрагический гиповолемический шок нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.

Геморрагический шок при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией па фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы ДВС-синдрома.

При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после чего быстро наступают необратимые изменения, которые характеризуются стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и ДВС-синдромом с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.

При разрыве матки для клинической картины шока характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Стадии геморрагического шока:

1. стадия - компенсированный шок при кровопотере, соответствующей 20% ОЦК: кожные покровы бледны, температура тела снижена, сознание сохранено. Умеренная тахикардия (до 100 уд./мин.), пульс слабый, быстрый. Артериальная гипотензия слабо выражена: систолическое АД не падает ниже 100 мм рт. ст.;

2. стадия - декомпенсированный обратимый шок при кровопотере объемом 30-35% ОЦК. Наблюдается выраженная бледность кожных покровов, похолодание конечностей, замедление кровотока в сосудах ногтевых лож, «симптом белого пятна», акроцианоз. Появляется тахикардия до 120 уд./мин., отмечаются глухость сердечных тонов, одышка. Артериальное давление снижается до 100-80 мм рт. ст., шоковый индекс приближается к 1,5. Нарушается микроциркуляция легких, сердца, мозга, печени, почек, развивается тканевая гипоксия, ацидоз, снижается ЦВД, развивается олигурия.

3. стадия - декомпенсированный необратимый шок при кровопотере, равной 50% ОЦК. Резкая бледность и похолодание кожных покровов, акроцианоз, дыхание частое, поверхностное. Пульс до 140 уд./мин, нитевидный,

наблюдаются ступор и расширение зрачков. Систолическое давление снижается ниже критических цифр 70-60 мм рт. ст., диастолическое давление не определяется. Выражена одышка. Наступает анурия.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В первую очередь необходимо определить: степень тяжести состояния беременной, роженицы, родильницы, степень кровопотери, стадию геморрагического шока, тяжесть геморрагического шока (его длительность, реакцию на проводимую терапию, выраженность олигоурии).

Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинают на догоспитальном этапе.

Основные мероприятия по лечению геморрагического шока сводятся к следующему:

-проведению акушерских пособий и операций в целях местного гемостаза;

-оказанию анестезиологического пособия, устранению дыхательной недостаточности;

-проведению инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и объема циркулирующей крови;

-устранению расстройств кислотно-основного состояния (КОС). Акушерские пособия и операции на догоспитальном этапе описаны при соответствующих нозологических формах кровотечений.

Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-ЗМ или АН-8М; в машине «скорой помощи» может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2. При необходимости проводят интубацию и искусственную вентиляцию легких. Лечение геморрагического шока в острый период начинают сразу после осмотра больной, выяснения степени кровопотери, шокового индекса.

Лечение геморрагического шока начинают на догоспительном этапе и продолжают в машине «скорой помощи», а затем в условиях акушерского или гинекологического стационара, в палате интенсивной терапии и на операционном столе.

Для восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии, улучшения качества и состава крови, используют донорскую кровь, белковые препараты, плазму, кровезамещающие растворы (коллоидные и кристаллоидные).

Инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться по индивидуальной программе для каждой беременной, роженицы, родильницы с учетом:

-особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии;

- сопутствующих заболеваний (заболевания сердца, почек);

-наличия или отсутствия признаков гестоза. Инфузионно-трансфузионная терапия включает внутривенное введение следующих растворов и медикаментов:

- самое главное мероприятие - введение противошоковых растворов - полиоксидин 400 мл или волекам 400 мл, или реополиглюкин 400 мл, или полиглюкин 400 мл; следует отметить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана чревато опасностью, так как может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови - гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; скорость введения растворов 20 мл/мин, при улучшении состояния дробное введение по 100-150 мл под контролем состояния легких;

- желатиноль 400 мл;

-5% раствор глюкозы 500 мл+6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы 300

Мл+7 ЕД инсулина;

-изотопический раствор натрия хлорида 500 мл; однако растворы 5% глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида малоэффективны, так как быстро покидают сосудистое русло. В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин в количестве 250 внутривенно или лактосол в количестве 500 мл внутривенно;

-3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

- 5 мл 5% унитиола (антиоксидант);

- 100 мг кокарбоксилазы;

-4-6 мл дицинона или натрия этамзилата;

для улучшения почечного кровотока 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала;

-для борьбы с ацидозом 5% раствор натрия бикарбоната 100 мл;

-в комплекс медикаментозной терапии включают 2 мл 1% раствора димедро

ла или 2 мл 2% раствора супрастина;

-при стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери и отсутствия синдрома «открытого крана» внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3-0,5 мл

мезатона, или 0,3-0,5 мл 2% раствора норадреналина;

-в острую фазу геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон - 30-60 мг, дексазон - 4-8 мг, гидрокортизон -

250.  внутримышечно или внутривенно;

-периферическую вазоконстрикцию снимают назначением 2 мл 2% раствора

но-шпы;

- для выведения жидкости используют введение растворов эуфиллина, лазикса в дозе 40-80 мг (большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на объем циркулирующей крови, перфузию плаценты и на внутриутробный плод), манитола (сорбитола) из расчета 2 г/кг массы тела;

-объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере объемом 1 л- объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5л - в 2 раза; при кровопотере 2,0л -в 2,5 раза. 75% потерянного объема должно быть восстановлено в первые 1-2 ч от начала кровотечения (!);

-соотношение вводимых средств: донорская кровь 60% общего объема инфузионной терапии, нативные белки и растворы коллоидов -20%, растворы

глюкозы и сбалансированные растворы электролитов - 20%;

-инфузионную терапию желательно проводить в две вены, под контролем АД, систолического и пульсового давления, частоты пульса, дыхания, почасового диуреза, аускультации легких, реакции больной на проведение неотложных мероприятий и лекарственных препаратов;

- перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря, оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенным головным концом. В пути продолжают введение инфузионных растворов.

Доставку беременных, рожениц, родильниц проводят в стационар П-Ш степени риска по профилю основной акушерской патологии.

При наличии тяжелой формы шока, отсутствии эффекта от лечебных мероприятий на догоспитальном этапе показан вызов реанимационно хирургической бригады.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

В акушерской и гинекологической практике нередко встречается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Чаще всего он наблюдается при геморрагическом шоке любой этиологии, бактериально-токсическом шоке, травматическом шоке. Различают 4 основные стадии синдрома:

1. стадия - гиперкоагуляция;
2. стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза;
3. стадия - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза;

IV стадия - полное несвертывание крови.

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ

1. ДВС-синдром может быть одной из причин продолжающегося кровотечения при:

- предлежании плаценты;

-преждевременной отслойке плаценты;

-кровотечении в III периоде родов;

- кровотечениях в раннем и позднем послеродовом периоде;

-послешоковых состояниях;

-повреждении половых путей (разрывах шейки матки, разрывах влагалища);

- разрывах матки;

- наличии обширных гематом;

-операциях кесарева сечения, ручного отделения плаценты.

2. Клинические признаки остро протекающего ДВС-синдрома обусловлены тромботическими и геморрагическими нарушениями в организме беременной или роженицы, особенно при наличии осложнений беременности (гестозы), заболевания сердца, почек, печени, патологических и травматических родах, осложненном течении послеродового периода.

3. Клинические проявления ДВС-синдрома: t

-кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, из мест инъекций, травм, операционных ран и матки;

-некрозы некоторых участков кожи и слизистых оболочек;

-возможно поражение ЦНС в виде эйфории, дезориентации, помрачнения

сознания;

-поражение важнейших паренхиматозных органов - печени, почек - приводит к развитию острой почечной, печеночной и легочной недостаточности.

4. Клиническая диагностика ДВС-синдрома трудна, так как все симптомы не являются специфичными для данной патологии, кроме того, ДВС-синдром развивается на фоне других заболеваний, тяжелых осложнений беременности и родов.

5. Самым достоверным подтверждением ДВС-синдрома являются лабораторные исследования гемостаза.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ

Лечебно-тактические мероприятия направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерские или гинекологические стационары III степени риска, оборудованные лабораториями для исследования показателей свертывающей системы крови и имеющие возможность динамического исследования коагулограммы и располагающие реанимационными отделениями и квалифицированными кадрами для оказания оперативных методов лечения.

Терапия ДВС-синдрома направлена на:

- ликвидацию основной причины, вызвавшей ДВС-синдром;

- нормализацию гемодинамики;

- нормализацию свертывания крови.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский и гинекологический стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы. Одномоментно больной проводят ингаляцию кислорода и воздуха через аппарат КИ-ЗМ или пневмокомп.

Терапия глюкокортикоидами (по показаниям).

Больная подлежит срочной госпитализации в гинекологическое отделение многопрофильной больницы.

Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80-100 мм рт. ст.

При массивной кровопотере госпитализацию больных с нарушенной внематочной беременностью осуществляет реанимационно-хирургическая бригада. ИВ Л, инфузионная терапия плазмозаменяющих растворов продолжают во время транспортировки.

Лекция №5.

Неотложные состояния в гинекологии

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ВЫКИДЫШАХ

Для спонтанного выкидыша характерны следующие симптомы:

- боли в нижних отделах живота;

• кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;

- повышение тонуса матки;

• наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).

В клинической картине выкидыша (аборта) различают 5 стадий течения раннего аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, или прогрессирующий аборт, полный и неполный аборт (рис. 14).

При угрожающем и начавшемся аборте кровянистые выделения I незначительные и не угрожают жизни женщины.

При прогрессирующем аборте, неполном аборте кровянистые выделения усиливаются до кровотечения.

Если при неполном аборте после отхождения (рождения) плода и плодных оболочек (аборта) сохраняется кровотечение, это указывает на остатки плодного яйца, а чаще всего плаценты, в полости матки.

При полном аборте кровотечение усиливается, а после полного изгнания плодного яйца прекращается.

Выкидыши поздних сроков (после 16 до 22 недель) протекают как роды и кровотечение, которое может быть после рождения плода, аналогично кровотечению в III (последовом) периоде родов.

Кровопотеря при выкидышах поздних сроков может быть аналогична кровопотере в родах.

Состояние больных с выкидышами зависит от выраженности кровотечения, сроков беременности, давности кровотечения, наличия у беременной гипохромной анемии, сопутствующих заболеваний (сердца, почек, эндокринных заболеваний).

У отдельных больных с самопроизвольными выкидышами при кровопотере более 1000 мл может развиться клиника геморрагического шока.

При наличии у больной с выкидышем высокой температуры, озноба, учащения пульса, дыхания, изменения цвета кожных покровов и резкой болезненности при пальпации в нижних отделах живота, а также появления симптомов раздражения брюшины нельзя исключить наличие сопутствующей, восходящей из половых путей, инфекции. Чаще всего инфицированные аборты развиваются при нелегальных или внебольничных (криминальных) абортах. Инфекция распространяется не только на плодное яйцо и матку, но и на органы малого таза, может осложняться разлитым перитонитом, эндотоксическим шоком, сепсисом. В клинической практике различают инфицированный аборт, неосложненный и осложненный, и септический аборт.

Существует группа женщин, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью шейки матки. Клиническая картина у таких больных отличается тем, что выкидыши возникают внезапно на фоне полного благополучия, сопровождаются излитием околоплодных вод и быстрым изгнанием плодного яйца (плода) из полости матки. После подобных выкидышей у больных нередко наступает психомоторное возбуждение.

У некоторых женщин самопроизвольные выкидыши протекают вне лечебного учреждения, при этом установить истинный объем кровопотери крайне сложно, что ухудшает прогноз для жизни больной и выбор правильной тактики лечебных мероприятий.

Значительную опасность для жизни больных представляют шеечная и перешеечно-шеечная локализация беременности, прерывание беременности может привести к умеренному, обильному и даже профузному кровотечению, которое таит угрозу гибели больной.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВЫКИДЫШАХ

1. Следует определить общее состояние больной, степень анемизации при абортах раннего срока, степень геморрагического шока по индексу Алговера

(шоковый индекс), степень кровопотери.

2. Выяснить срок беременности и акушерскую ситуацию. Для установления клинической формы выкидыша необходимо произвести не только наружное, но и внутреннее исследование, осмотр с помощью влагалищных зеркал, ультразвуковое исследование органов малого таза. Подобные манипуляции возможны только в условиях стационара.

3. Компенсаторные возможности организма женщин при самопроизвольных выкидышах достаточно высоки, так как аборт начинается на фоне относительно удовлетворительного состояния беременных.

4. Основным методом остановки наружного кровотечения при абортах является операция выскабливания полости матки или вакуумаспирации содержимого матки при ранних сроках беременности.

При наличии полного аборта показано инструментальное обследование полости матки с целью удаления задержавшихся долей плаценты, плодовых оболочек.

Оперативные вмешательства и манипуляции выполнимы только в условиях стационара, поэтому беременных с выкидышами необходимо экстренно доставить в гинекологическое отделение.

5. При наличии у больной с самопроизвольным выкидышем высокой температуры, признаков восходящей инфекции возможно развитие хорионамнионита, эндометрита, метроэндометрита, токсико-септического шока, сепсиса.

6. Выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения у больных с осложненным инфицированным абортом представляется крайне опасной

операцией, поэтому удаление плодного яйца проводят только по жизненным показаниям под защитой вводимых внутривенно антибиотиков широкого спектра действия и инфузионно-трансфузионной терапии.

7. Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока.

Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем -400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиполя, скорость внутривенного введения растворов вначале 20 мл/мин, затем дробно по 100-150 мл, под контролем состояния легких и величины артериального давления. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком (см. геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар.

8. Во время самопроизвольного выкидыша, происходящего в домашних условиях, обязательным условием является присутствие медицинского персонала; врач или акушерка должны следить за отхождением плода, плодовых оболочек, плаценты; после выкидыша внимательно осматривают целостность плаценты, наличие оболочек.

При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1 мл метилэргометрина внутривенно струйно. Больные с абортом в ходу, неполным абортом подлежат госпитализации в гинекологические стационары.

9. Во время производства искусственного аборта у больной могут возникнуть осложнения, которые служат основанием для вызова сотрудников скорой медицинской помощи. Чаще всего осложнения связаны с техникой операции выскабливания матки, так как кюретаж матки производится в основном под контролем ощущений врача акушера-гинеколога.

Кровотечение. Наиболее частой причиной кровотечения после искусственного аборта являются остатки плацентарной ткани; кровотечение может быть различной интенсивности в зависимости от остатков плацентарной ткани или плодного яйца, сроков беременности. Больной показана срочная госпитализация для операции повторного выскабливания полости матки по поводу неполного аборта.

Если кровотечение возникает спустя 10 дней после аборта, предполагают наличие плацентарного полипа, который является источником кровотечения или кровянистых выделений.

После аборта может быть осложнение в виде гематометры и пиометры. Гематометра - скопление кровянистых выделений в полости матки в результате спазма внутреннего зева, патология сопровождается увеличением матки и распирающими болями в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Пиометра - скопление гнойных выделений в полости матки с одновременным изменением общего состояния больной и лихорадкой. Требуется срочная доставка больных в гинекологический стационар (!).

После искусственного аборта возможно распространение инфекции полового тракта:

1. этап - инфекция ограничена плодным яйцом и маткой;
2. этап - пределами малого таза;
3. этап - близка к генерализованной;
4. этап - генерализованная.

Пути распространения инфекции аналогичны таковым в послеродовом периоде и требуют соответствующей неотложной помощи на догоспитальном этапе Доставка больных в гинекологические отделения многопрофильных больниц производится в горизонтальном положении.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При внематочной беременности плодное яйцо может локализоваться в маточной трубе, яичнике, брюшной полости и в рудиментарном роге матки; вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной и шеечно-перешеечной форме беременности.

По клиническому течению различают прогрессирующую и нарушенную формы внематочной беременности. Нарушение внематочной беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы, яичника) или внутреннего разрыва плодовместилища (или трубного аборта).

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Клиническая картина заболевания при разрыве трубы начинается остро, с внезапно возникших острых болей в нижних отделах живота или слева, с типичной иррадиацией в поясницу, в пах и чувством давления на задний проход (при наружном разрыве плодовместилища, находящегося в маточной

трубе).

2. Внезапно появившиеся боли в животе сопровождаются изменением общего состояния беременной: жалобы на слабость и головокружение, коллапс,

обморок.

3. Постепенное, медленное развитие заболевания с постепенным ухудшением состояния больной характерно для трубного аборта с внутренним разрывом

плодовместилища.

Степень тяжести общего состояния зависит от степени внутреннего кровотечения и времени от момента катастрофы. Наиболее часто разрыв трубной внематочной беременности происходит в области перешейка или ампулярной части трубы с повреждением трубной веточки маточной артерии.

Кровопотеря более значительна при нарушенной внематочной беременности в области маточного угла или в добавочном (рудиментарном) роге матки, так как повреждается восходящая ветвь маточной артерии.

Кровотечение, которое возникает при наружном разрыве плодовместилища, находящегося в яичнике (яичниковая беременность) массивно, так как источником кровотечения является веточка маточной артерии и яичниковая артерия, отходящая непосредственно от аорты (или почечной артерии).

Объем кровопотери при нарушенной внематочной беременности составляет от 500 мл до 1000-1200 мл и более.

4. Крайне редко встречается брюшная беременность, когда плодное яйцо (первично или вторично) прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине, а плацента располагается на любом органе брюшной полости, в результате ворсины хориона разрушают кровоснабжающие орган сосуды, создавая возможность развития внезапного массивного кровотечения.

5. При внематочной беременности у больной имеются кровянистые выделения из половых путей; они не связаны с забросом крови из маточной трубы, а являются результатом отторжения децидуальной оболочки (иногда целиком)

из полости матки.

6. При пальпации живота определяется болезненность на стороне нарушенной беременности, так же имеются более или менее выраженные симптомы

раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения брюшной стенки.

7. При нарушенной внематочной беременности нередко наблюдается положительный френикус-симптом.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Определяют общее состояние больной и степень кровопотери (частота пульса, дыхания, цифры артериального давления, индекс Алговера).

Уточняют гинекологический и акушерский анамнез, ставят предположительный диагноз нарушенной внематочной беременности, так как клиническая картина острого живота может быть обусловлена апоплексией яичника или другими заболеваниями органов малого таза или острыми заболеваниями брюшной полости:

- острым воспалением придатков матки;

- нарушением питания миоматозного узла;

- перекрутом ножки опухоли яичника;

• острым аппендицитом;
• острым холециститом;

- почечной коликой;

- другими острыми хирургическими заболеваниями.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию:

- внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл полиглюкина,

- внутривенное введение 400 мл реополиглюкинст,

- внутривенное введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Скорость введения растворов зависит от стадии геморрагического шока.