Сестринский уход при ревматизме
презентация к уроку
Предварительный просмотр:
Подписи к слайдам:
Ревматизм- Ревматизм известен с очень давних времен. По свидетельствам историков, многие знаменитости страдали этим недугом. Среди них римский император Нерон, прусский король Фридрих II Великий, второй и третий президенты США - Джон Адамс и Томас Джефферсон . Не обошло стороной это заболевание и известных людей в сфере искусства. Так, к примеру, ревматизмом страдали Вольфганг Амадей Моцарт и Густав Малер , писатель М. Е. Салтыков-Щедрин и многие другие знаменитости .
Термин «ревматизм» был введен в XVII веке французским врачом Ж. Байю , который считал, что артрит может быть проявлением заболевания всего организма . А в сороковых годах 20 века американский врач Г . Холландер предложил термин «ревматология» для отрасли медицины, занимающейся более чем 120 известными ныне заболеваниями и синдромами . Знаменитый солдат Швейк тоже страдал ревматизмом. Причем отнюдь не в пожилом возрасте. У Швейка периодически болели коленные суставы (по-видимому, это был артроз). Единственное, что мог сделать Швейк, - растирать больные суставы оподельдоком. Помогало это, конечно, слабо. Но и от призыва в армию и отправки на фронт тоже не спасло . Рис. Йозефа Лады
Тысячелетия знакомства с ревматическими заболеваниями почти не прибавили знаний о механизме их возникновения. Он остается крайне неясным. Поэтому данное врачом В. Хеберденом (1710-1801) две с лишним сотни лет назад определение ревматизма до сих пор можно считать наиболее точным: «Ревматизм - это собирательное понятие, включающее многие острые и хронические страдания, которые не имеют названия и вызываются различными причинами». В РФ ревматизмом называют обычно острую ревматическую лихорадку .
Ревматизм (от др.-греч. ῥεῦμ α, «поток, течение» — растекание (по телу) - болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца . В XIX веке французский врач Ж. Буйо (1836) и русский профессор И.Г . Сокольский первыми описали ревматические пороки сердца. Заслуги этих учёных настолько велики в изучении ОРЛ , что ревматизм называли их именем - болезнью Сокольского – Буйо .
В современной медицинской литературе данный термин вытеснен общепринятым во всём мире «острая ревматическая лихорадка», что обусловлено разноречивостью понимания термина «ревматизм» в России. В других странах термин «ревматизм» применяется для описания поражений околосуставных мягких тканей. В обычном понимании под этим термином подразумеваются заболевания опорно-двигательного аппарата.
С.П . Боткин одним из первых в России поднял проблему ревматической лихорадки. Он рассматривал данное заболевание как системное, поражающее все органы, в том числе сердце и суставы. Тогда ревматизм впервые связали со стрептококковой инфекцией (если обратиться к терминологии того времени - это острый суставной ревматизм). Боткин также обратил внимание и на связь болезни со скарлатиной. Ещё причинами он назвал плохое питание, скученность людей и неблагоприятные социально-бытовые условия
Острая ревматическая лихорадка и её последствия представляли серьёзную проблему для здоровья и жизни людей вплоть до середины XX века, когда был открыт пенициллин. От этого заболевания погибали люди молодого возраста, в том числе военнослужащие. В России заболеваемость ревматизмом была очень высокой. В 1920-1930-х гг. смертность от ОРЛ с вовлечением сердца доходила до 40 %, частота формирования пороков — до 75 % . Благодаря активной противоревматической работе, организационным мероприятиям и научным достижениям к середине XX века заболеваемость ревматизмом начала снижаться, и в 1980-е гг. составляла 5 человек на 100 000 населения. К 2007 году первичная заболеваемость ревматизмом составляла 0,016 на 1000 населения. В настоящее время изменился характер течения ОРЛ . Нередко болезнь протекает со слабовыраженными признаками воспаления, что затрудняет своевременную диагностику.
Ревматизм чаще развивается у молодых людей и детей. Им свойственно более частое заболевание стрептококковой инфекцией. Большую роль в развитии острой ревматической лихорадки играет наследственная предрасположенность. Важным доказательством влияния наследственности можно считать открытие в 1985 году В- лимфоцитарного аллоантигена, определяемого с помощью моноклональных антител. У больных острой ревматической лихорадкой наблюдается высокое носительство этого антигена. Ревматизм возникает лишь у одного из 100 переболевших ангиной.
Обострения наступают весной и осенью. На долю ревматического поражения сердца и сосудов приходится до 80% приобретенных пороков сердца. В ревматический процесс часто оказываются вовлеченными суставы, серозные оболочки, кожа, центральная нервная система. Частота заболеваемости ревматизмом составляет от 0,3% до 3%.
Ревматизм - это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, которое развивается у предрасположенных к нему лиц (как правило, это лица молодого возраста) в связи с острой инфекцией b-гемолитическим стрептококком группы А. Поражает в основном детей и молодой возраст. Женщины болеют приблизительно в 3 раза чаще, чем мужчины.
Это определение болезни ( В.А . Насонова, 1989) подчеркивает: преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы; роль патологической наследственности; значение стрептококковой инфекции. Сущность болезни заключается в поражении всех оболочек сердца, главным образом миокарда и эндокарда, с возникновением деформации клапанного аппарата ( порока сердца ) и последующим развитием сердечной недостаточности. Поражение других органов и систем при ревматизме имеет второстепенное значение и не определяет его тяжести и прогноза.
Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Может возникнуть у предрасположенных лиц после перенесённой ангины или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А
Распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира составляет 0,3- 18,6 на 1000 школьников (по данным ВОЗ). Основное количество больных ревматической болезнью сердца составляют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца . За последние годы первичная инвалидность вследствие ревматической лихорадки составляет 0,5-0,9 на 10 тыс. населения (0,7 - в работоспособном возрасте). Данный показатель не имеет тенденции к снижению .
Классификация и стадии развития заболевания Общеклинические интерпретации: острая ревматическая лихорадка — т. е. впервые возникшая; возвратная ревматическая лихорадка — возникшая после перенесённой предыдущей атаки. Общеклинические явления (возможные клинические проявления): основные: артрит, хорея, кардит, кольцевидная эритема, ревматические узелки; дополнительные: артралгии, абдоминальный синдром, лихорадка, серозиты . Исход: выздоровление; хроническая ревматическая болезнь сердца .
По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов есть несколько функциональных классов ( ФК ): 1 ФК — пациент перенёс или имеет заболевание сердца, но его физическая активность не ограничена. Привычные нагрузки не приводят к возникновению слабости, сердцебиения, одышки или ангинозных болей (давящих или сжимающих болей в области сердца). 2 ФК — пациент испытывает небольшие трудности с физической активностью. В покое состояние больного нормальное, но при обычных физических нагрузках появляется слабость, сердцебиение, одышка или ангинозные боли. 3 ФК — у пациента имеется заболевание сердца, которое значительно ограничивает его физическую активность. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя. При незначительных нагрузках появляется слабость, сердцебиение, одышка или ангинозные боли. 4 ФК — даже при минимальной физической нагрузке больные испытывают дискомфорт. Проявления сердечной недостаточности и синдром стенокардии могут проявляться в покое
Ревматической атаке обычно предшествует стрептококковая инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А: скарлатина, тонзиллит, родильная горячка, острый отит, фарингит, рожа. У 97% пациентов, перенесших стрептококковую инфекцию, формируется стойкий иммунный ответ. У остальных лиц стойкого иммунитета не вырабатывается, и при повторном инфицировании β-гемолитическим стрептококком развивается сложная аутоиммунная воспалительная реакция. Развитию ревматизма способствуют сниженный иммунитет, молодой возраст, большие коллективы (школы, интернаты, общежития), неудовлетворительные социальные условия (питание, жилье), переохлаждение, отягощенный семейный анамнез. Этиология и патогенез
Отмечено, что заболевшие незадолго до начала болезни перенесли ангину, обострение хронического тонзиллита или скарлатину. В крови у таких пациентов было зафиксировано повышенное количество стрептококкового антигена и противострептококковых антител, что подтверждает связь ревматизма со стрептококковой инфекцией
Этиологический фактор – В-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание развивается в связи с острой или хронической носоглоточной инфекцией. Особенное значение имеет протеин , входящий в состав клеточной стенки стрептококка. Необходимым условием также является наследственная предрасположенность . Доказано повреждающее воздействие стрептококка на организм: стрептолизин , гиалуронидаза, стрептокиназа обладают свойствами антигена. В ответ на первичное поступление этих антигенов в кровь организм вырабатывает антитела и осуществляет перестройку иммунологической реактивности .
Развитие аллергического состояния и нарушение иммуногенеза принято считать главными факторами в патогенезе ревматизма. При новых обострениях стрептококковой инфекции происходит накопление иммунных комплексов в повышенном количестве. В процессе циркуляции в сосудистой системе они фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла и повреждают их. Антигены при этом поступают из крови в соединительную ткань и приводят к ее деструкции (аллергическая реакция немедленного типа). Аллергия имеет важное значение в патогенезе ревматизма. Подтверждением этому служит то, что аллергия начинается не во время ангины, а через 10-14 дней и более после нее.
Важное значение в патогенезе ревматизма имеет также аутоаллергия. Общность антигенного строения стрептококка и соединительной ткани сердца приводит к повреждению оболочек сердца иммунными реакциями в них, при этом происходит образование аутоантигенов и аутоантител . Такие аутоантигены оказывают на эндомиокард большее разрушительное действие, чем один стрептококковый антиген. Вследствие такой реакции развивается хроническое воспаление в сердце. Нарушение гуморального иммунитета, страдает клеточный иммунитет. Образуется клон сенсибилизированных лимфоцитов-киллеров, которые несут на себе фиксированные антитела к сердечной мышце и эндокарду и повреждают их (аллергическая реакция замедленного типа ).
Патогенез связан с двумя факторами: Токсическим воздействием ряда ферментов стрептококка, обладающих кардиотоксическим действием Наличие у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных субстанций с сердечной тканью Ревматизм возникает лишь у одного из 100 переболевших ангиной.
В ответ на проникновение стрептококковой инфекции организм начинает вырабатывать противострептококковые антитела. В то же время образуются иммунные комплексы, циркулирующие в крови и оседающие в микроциркуляторном русле. Стрептококк синтезирует токсины и ферменты. К токсинам относятся: стрептолизин О, который обладает кардиотоксическим действием, т. е. повреждает сердце; стрептолизин S, который обладает артритогенным действием, т.е. повреждает суставы. Ферменты — это гиалуронидаза, стрептокиназа и дезоксирибонуклеаза , они участвуют в развитии воспаления.
Сочетание трех факторов: генетической предрасположенности, фактора внешней среды (инфекции) и нарушения гормонального регулирования - чаще всего и лежит в основе возникновения ревматического заболевания. Среди массы аутоиммунных заболеваний примерно половина имеет ревматический характер. Один из ярких примеров - системная красная волчанка. В отличие от многих других болезней при красной волчанке поражается весь организм, все органы и системы - почки, легкие, сосуды, мозг .
Клиническая картина Симптомы проявляются через 1—3 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Ревматизм проявляется в 5 синдромах: Ревмокардит — воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца (ревмопанкардит), но прежде всего миокарда (ревмомиокардит). Жалобы на слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита Боли в области сердца тянущего, колющего характера; Повышение температуры тела до фебрильных цифр (больше 38 градусов); Учащённое сердцебиение);
И сход ревматизма определяется частотой формирования порока сердца, а частота формирования пороков сердца, в свою очередь, зависит от тяжести перенесённого ревмокардита. Процент пороков сердца после первичного ревмокардита снизился в 2,5 раза. В настоящее время исход ревматизма стал более благоприятным.
Объективно: Изменение границ сердца; Присоединение симптомов левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности; Ослабление тонов; При резком поражении миокарда может аускультироваться ритм галопа; Может выслушиваться диастолический шум поражённого ревмоэндокардитом , с наложенными на него тромботическими массами; При ранних стадиях -грубый систолический шум, звучность которого возрастает после физической нагрузки
Ревмополиартрит - воспалительное поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями . Жалобы на: Увеличение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные ) и боли в них, симметричность поражения ; Лихорадка (38—39 °C), сопровождающаяся потливостью, слабостью, носовыми кровотечениями;
Ревмохорея (Пляска святого Вита, английская хорея) -патологический процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. Преимущественно встречается у детей, чаще у девочек. Проявления: Двигательное беспокойство, активность; Гримасничанье, нарушение почерка, невозможность удерживания мелких предметов (столовые приборы), нескоординированные движения. Симптомы исчезают во время сна; Мышечная слабость, вследствие чего пациент не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления; Изменение в психическом состоянии пациента — появляется агрессивность, эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость
Кожная форма ревматизма Жалобы на: высыпания в виде бледно-розовых кольцевидных ободков, безболезненных и не возвышающихся над кожей- кольцевая эритема; ограниченное уплотнение участков кожи тёмно-красного цвета величиной от горошины до сливы, которые располагаются обычно на нижних конечностях-узловатая эритема . мелкие кожные кровоизлияния -при значительной проницаемости капилляров; плотные , малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах-ревматические узелки; потливость
К дополнительным клиническим проявлениям острой ревматической лихорадки относят абдоминальный синдром (острую боль в животе) и полисерозит — воспаление серозных оболочек нескольких полостей тела (плевры, перикарда, брюшины и др.). Эти синдромы развиваются у детей на фоне высокой воспалительной активности. Абдоминальный синдром, обусловленный перитонитом (воспалением брюшины), проявляется острой диффузной болью в животе, иногда она сопровождается тошнотой и рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов.
Ревмоплеврит - Жалобы на Боли в грудной клетке при дыхании, усиливающиеся на вдохе; Лихорадка; Непродуктивный кашель; Одышка; Объективно: При аускультации, слышен шум трения плевры; Отсутствие дыхания на стороне поражения . Могут появиться острые боли в животе (абдоминальный синдром), связанные с ревматическим перитонитом, которые чаще бывают у детей. В ряде случаев поражается печень (ревматический гепатит).
Выделяют 2 основные фазы ревматизма: активную и неактивную. Активная фаза ревматизма (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и симптомами вышеперечисленных клинических форм. В неактивную фазу отсутствуют признаки воспаления, имеют место остаточные явления перенесенного ревмокардита — пороки сердца, кардиосклероз.
Подтверждают диагноз ревматизма наличием двух больших или одного большого и двух малых критериев + доказательство предшествующей стрептококковой инфекции Лабораторная диагностика. ОАК - лейкоцитоз , увеличение СОЭ . Б/х АК — положительные ревмопробы ; уменьшение количества общего белка и альбуминов (увеличение глобулинов), увеличение сиаловых кислот, появление СРБ .
Инструментальные методы. ЭКГ нарушение процессов реполяризации , нарушение внутрижелудочковой проводимости, синусовая аритмия, удлинение интервала Р— Q .
Проблемы пациента: лихорадка боли в сердце, суставах сердцебиение и перебои в работе сердца одышка слабость повышенная потливость головная боль недостаток знаний о заболевании плохой сон и аппетит страх инвалидизации
Лечение и уход Базовое лечение антибиотики группы пенициллина на 2 недели, для борьбы с инфекцией при воспалении соединительной ткани неспецифические противовоспалительные препараты (аспирин, пироксикам , индометацин, вольтарен )
Медикаментозное лечение: Лечение включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию с целью воздействия на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка. Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки. Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ , протекающей с выраженным кардитом. Диуретики, В- Адреноблокаторы , ингибиторы АПФ , сердечные гликозиды. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес.
Пациенту вводится в мышцу 1,5 млн ЕД бициллина 5 с последующим введением каждые 28 дней ежемесячно в течение 3 лет при отсутствии порока сердца и 5 лет при наличии порока сердца. Индометацин, бруфен и другие нестероидные противовоспалительные средства даются больным в постоянной не снижающейся дозе в течение всего времени пребывания в стационаре + 1 месяц после выписки . При приеме индометацина возможны следующие осложнения: головокружение, головная боль, нарушения желудочного пищеварения ( изжога , боль в желудке). О появлении осложнений необходимо сообщить лечащему врачу.
Строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается диета № 10 с ограничением жидкости до 1 л и соли - до 5-6 г в сутки. Выполнение назначений врача. Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена нательного и постельного белья.
Профилактика. Первичная профилактика санации инфекционных очагов (гайморит, тонзиллит, синусит), лечение стрептококковых инфекций, улучшение материально-бытовых условий, рациональное питание, закаливание организма.
Вторичная профилактика -проведение круглогодичной бициллинопрофилактики . Пациенты после перенесенной ревматической атаки ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Бензатинпенициллин ( бициллин ) 1,5 млн ЕД вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет. В осенне-весенний период пациенты в течение 2-3 недель получают противоревматические средства.
Проводится текущая профилактика - 10-дневная терапия пенициллином при острых ангинах, до и после операций ( тонзиллэктомия , экстракция зуба и др.). Санаторно-курортное лечение применяется в неактивную фазу. С диспансерного учета пациенты снимаются, если в течение 5 лет у них не было ревматических атак.
Проблемно-ситуационная задача. Пациент К., 17 лет, студент Политехнического университета, поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокардит, артрит правого коленного сустава. При обследовании медсестра установила: лихорадка до 38,2°С, боль в области сердца, боль в правом коленном суставе, слабость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится отстать в учебе. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела 37,1 О С. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Прослушивается систолический шум у верхушки. Пульс 102 уд/мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезнен- ный ; движение в суставе ограничены из-за боли. Живот мягкий, безболезненный. Задания : Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. Составить план сестринских вмешательств
Проблемы настоящие: лихорадка; боль в области сердца, боль в правом коленном суставе; снижение аппетита; слабость; плохой сон. Проблемы потенциальные: риск формирования порока сердца, риск сердечной недостаточности. Приоритетная проблема : боль в области сердца . Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в области сердца к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в области сердца к моменту выписки.
Сестринские вмешательства. План Обеспечить лечебно-охранительный режим , Диета № 10 с ограничением жидкости (согласно суточному диурезу) и соли ( max 6 г/ сут ). Укрыть теплым одеялом, обеспечить покой. Обеспечить витаминизированное питье (соки, компоты). Поставить компресс на область правого коленного сустава по назначению врача. Контроль суточного диуреза. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента (ЧДД, АД, пульс).
Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой №10. Провести беседы: о значении соблюдения режима двигательной активности, труда, отдыха, питания ; о необходимости систематического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения. Осуществлять контроль за переносимостью лекарственных препаратов. Своевременно и правильно выполнять назначение врача Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям
Спасибо за внимание!
По теме: методические разработки, презентации и конспекты
РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел 4. МДК 02.01 Сестринский уход при инфекционных заболеваниях
Рабочая тетрадь составлена для студентов 4 курса специальности 060501 Сестринское дело для организации работ по прохождению учебной практики по ПМ 02. Участие в лечебно – диагн...
Презентация к лекционному занятию " Организация сестринского ухода за больным ребенком. Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка и организация ухода за ним" МДК 02.01.03 для специальности 34.02.01 Сестринское дело
В презентации представлено определение недоношенности, причины, характеристика по степени недоношенности, этапы выхаживания, особенности вскармливания, физического и нервно- психиче...
Контроль знаний: ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационных процессах МДК 02.01 "Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях.Сестринский уход при инфекционных заболеваниях".
Контроль знаний: ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01 "Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестриский уход при инфекционных заболевания...
Методические рекомендации по организации и выполнению практических занятий по МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Раздел. Сестринский уход в терапии. ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.
Методические рекомендации по организации и выполнению лабораторных работ/практических занятий по профессиональному модулю МДК 02 01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояния...
Технологические карты для практических занятий МП07 ; ПМ04«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным (Решение проблем пациента посредством сестринского ухода)» МДК 07.01; МДК 04.01 «Теория и практика сестринского дела»
Технологические карты для практических занятий МП07 ; ПМ04«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным (Решение проблем пациента посредством сестринского ухода)...
Рабочая тетрадь по МДК.02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Раздел 1 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов терапевтического профиля)» по специальности 34.02.01 Сестринское дело
Данная рабочая тетрадь разработана с учетом рабочей программы для специальности «Сестринское дело» по МДК.02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Раздел 1 Се...