Лекционный материал по дисциплине "Профессиональная этика"
учебно-методический материал

Биоэтика, появилась в начале 70-х годов 20 столетия, и была своего рода «криком о помощи» со стороны людей, которые оказались перед лицом риска и отрицательных последствий биомедицинских технологий. Она возникла как ответ на технологические вызовы в медицине, как интуитивное чувство, согласно которому долгосрочное выживание человечества как вида в нормальной и устойчивой цивилизации, возможно только при разработке новой этики – этики жизни.

Что такое биоэтика?

Термин «биоэтика» состоит из двух слов: «био» – «жизнь». Этика – философская наука о морали – системе ценностей, которой руководствуются люди. Традиционно этика трактуется как гуманная философия и рассматривается как одно из проявления человеколюбия. Следовательно, биоэтика – это этика жизни.

Биоэтика в широком смысле слова – это сфера междисциплинарных исследований, публичных дискуссий и политических решений, связанных с осмыслением, обсуждением и разрешением разнообразных моральных проблем, которые порождают новейшие достижения биомедицинской науки и практика здравоохранения. Термин «биоэтика» был впервые использован в 1970 амер. медиком Ван Ренсселер Поттером (1911–2001) в работе «Биоэтика – мост в будущее». Биоэтика рассматривается Поттером как «новая дисциплина», которая перекинет мост между биологией и этикой во имя решения в длительной перспективе задачи выживания человека как вида при обеспечении достойного качества его жизни. Биоэтика станет наукой выживания.

«Наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента – биологическое знание и общечеловеческие ценности» (В.Р.Поттер).

А. Хеллегерс (амер.врач) (1926-1979) биоэтику представил как новый способ осмысления и решения тех моральных конфликтов, которые порождает высоко технологичная медицина. Именно Хеллегерс придал биоэтике академический статус и способствовал её признанию в биомедицинских науках, политике и СМИ. Сегодня биоэтика – это не просто новая область знания, это поле общественного диалога, который призван обеспечить согласование интересов науки с интересами человека.

Биоэтика – это междисциплинарная область знания, которая возникает на стыке философии, права, медицины, социологии, политологии, демографии, культурологии, религиоведения. Она исследует нравственные аспекты отношения человека к жизни и смерти и включает самый широкий круг социально-экономических, морально-этических и юридических проблем современной медицины. В этом смысле, биоэтика представляет собой концепцию морально-нравственных основ защиты человека и здоровья населения в целом, защиты качества жизни, физической и психической неприкосновенности человека и его человеческого достоинства. Она изучает противоречие между интересами людей, а также их сообществ в области здоровья идостижениями биологии, медицины и фармации, которые прямо или опосредовано могут нанести ущерб здоровью и качеству жизни. 

Главная идея биоэтики состоит в том, что общечеловеческие ценности не должны рассматриваться отдельно от биологических фактов. Человек является частью природы, ему необходима здоровая пища, свежий воздух, чистая вода, дикие уголки природы, он не может существовать без животных, без лесов, рек и почвы, которые являются не только экологическими ресурсами, но и главным условием выживания человечества. Её цель – выработка морально нравственных норм, требований и принципов, иных механизмов, обеспечивающих использование научно-технических достижений только во благо человека и природы.

Биоэтика включает ряд тесно связанных форм деятельности.

Во-первых, - это мультидисциплинарная область исследования условий и последствий научно-технического прогресса в биомедицине. Встающие перед человечеством проблемы изучаются врачами, биологами, философами, богословами, юристами, психологами, политологами и представителями других дисциплин.

Во-вторых, - это сфера академической, образовательной деятельности. Различные курсы биоэтики преподаются в детских садах, школах и лицеях, университетах (на медицинских, биологических, философских, богословских и других факультетах). С 2000 года биоэтика введена как предмет обязательного преподавания в медицинских вузах России.

В-третьих, - это бурно развивающийся социальный институт. Он включает сложную систему международных (на уровне ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совета Европы и т.д.), национальных (в системе государственных и профессиональных организаций), региональных и локальных (в структурах исследовательских и практических организаций) этических комитетов. Биоэтика в определенном аспекте является частью правозащитного движения в области здравоохранения.

Уставом ЮНЕСКО определена структура биоэтики как науки:

1) теоретико-философская биоэтика (философские аспекты биологических, медицинских, фармацевтических и ветеринарных наук; биоэтика в различных социокультурных контекстах; история биоэтики);

2) Биомедицинская этика (клиническая биоэтика);

3) Фармацевтическая биоэтика;

4) Биоэтика создания и клинических испытаний ЛС.

Как наука биоэтика занимается анализом действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей. Исходя из данной трактовки, содержание биоэтики включает:

1. Поиск диалога и солидарности граждан в защите добра и противопоставлении его злу в ситуациях, порожденных НТП в области медицины.
2. Аксиологические проблемы современной медицины.
3. Этическое отношение к жизни и смерти.
4. Этико-правовые отношения «врач-пациент».
5. Нравственное отношение человека ко всему живому.

Цель биоэтики: поиск морально-правовых решений нетрадиционных медико-биологических ситуаций, связанных с началом и концом жизни и вмешательством в жизнь челоовека. Задача биоэтики: разработка теории правовой защиты личности и ее реальное осуществление на практики.

Исходя из содержания, цели и задачи биоэтики, мы видим, что это не просто новый раздел профессиональной медицинской этики. Это феномен более глубинный за счёт охвата широких морально-этических, правовых, медицинских, философских и религиозных проблем современной медицины. Все эти проблемы стянуты в единое целое новым пониманием прав человека в рамках биомедицины, морального отношения к жизни и смерти, ко всему живому.

Основные проблемы биоэтики:

• защита прав пациентов (в том числе ВИЧ инфицированных, психиатрических больных, детей и др. больных с ограниченной компетентностью);
• справедливость в здравоохранении;
• взаимоотношение с живой природой (экологические аспекты развития биомедицинских технологий);
• аборты, контрацепция и новые репродуктивные технологии (искусственное оплодотворение, оплодотворение «в пробирке» с последующей имплантацией эмбриона в матку, суррогатное материнство);
• проведение экспериментов на человеке и животных;
• выработка критериев диагностики смерти (новое понимание жизни и смерти);
• трансплантология;
• современная генетика (генодиагностика, генная терапия и инженерия);
• манипуляции со стволовыми клетками;
• клонирование (терапевтическое и репродуктивное);
• оказание помощи умирающим пациентам (хосписы и организации паллиативной помощи);
• самоубийство и эвтаназия (пассивной или активной, добровольной или насильственной).

Все эти проблемы так или иначе затрагивают интересы каждого человека и требуют нового философского, правового и медицинского осмысления и решения. Минимум знаний в области биоэтики необходим каждому человеку, т.к. вся жизнь людей от рождения до смерти находится под пристальным вниманием медицины.

3. Биоэтика, биомедицинская этика, медицинская этика.

Биоэтика – это междисциплинарная дисциплина, ядром которой является отношение к жизни и смерти. Ее отправной точкой являются новейшие достижения биологии и биомедицины.

Биомедицинская этика – это прикладная медицинская этика, составная часть биоэтики, которая решает частные этические проблемы биомедицины. БМЭ отличается динамикой своей проблематики, движется от эмпирического описания проблем врачебной морали к философскому осмыслению нравственности в свете биомедицинских исследований и манипуляций.

В историческом аспекте медицинская этика существует в четырех основных моделях:

1) Модель Гиппократа («Клятва», «О законе» и др.). Главное этическое требование, сформулированное Гиппократом – «не навреди», нравственная сущность которого – фундаментальная медицинская гарантия защиты жизни человека. Из этого вытекают следующие положения: а) любые действие врача должны идти на благо пациента; б) сохранение врачебной тайны; в) уважение человеческой жизни. Гиппократ положил начало патернализму в медицине.

2) Модель Парацельса определяет нравственное отношение врача к пациенту с позиции требования «делай добро». На первый план выдвигаются такие этические принципы, как гуманизм, милосердие, благодеяние. Парацельс рассматривал цель врачевания как творение любви к ближнему. Любовь есть основа лекарства, сила врача в его сердце, врачевание должно руководиться Богом и поддерживаться опытностью медика. Парацельс дал начало суггестивной терапии как эффективной составляющей лечения. Особое значение он отводил вере пациента во врача.

3) Деонтологическая модель МЭ складывается в конце 18 – начале 19 веков. Эта модель предполагает нравственную безупречность в поведении медика. Деонтологическая модель – это свод обязательных для выполнения правил в системе взаимоотношений медика с пациентом, его родственниками, коллегами и администрацией. Основой этой модели составляет принцип «соблюдения долга», следовательно, нравственность и профессионализм врача, м\с – это готовность и способность выполнять нравственные требования, которые им предъявляет общество. На сегодняшний день существуют моральные правила поведения для каждой специальности.

4) Биомедицинская модель основывается на принципе уважения прав и достоинства человека. Это предполагает изменения сути взаимоотношения медика и пациента. И прежде всего, преодоление патернализма в медицине и внедрение новых моделей взаимоотношений, основанных на автономии пациента и уважении его прав (информационная, коллегиальная, совещательная модели). Главные принципы БМ модели: автономия пациента, информированное согласие, «не навреди», конфиденциальность и правдивость.

Исторический анализ этики врачевания показывает, что с изменением общества происходит трансформация моральных принципов в медицине. В БМЭ сливаются научное знание, гуманистическая мораль и все моральные достижения МЭ от Гиппократа до наших дней.

Как социокультурный феномен, БМЭ направлена на взаимообогащение, взаимодополнение правового и нравственного сознания, задавая этико-правовые ориентиры для биологии и медицины в целом и медицинских коллективов в частности. Это связано с усилением интереса общества к правам человека в области современной медицины. Право человека на охрану своего здоровья, благополучия и жизни определяет сегодня этические и юридические проблемы в сфере практической медицины и фармации. Поэтому фундаментальной проблемой БМЭ является защита прав человека (пациента) при медико-биологическом воздействии и манипуляции. Это дало толчок к развитию медицинского права – свода законов, регулирующих медицинскую и фармацевтическую науку и практику, а также исследования в области биологии.

БМЭ определяет меру вмешательства медицинского персонала с точки зрения этики и права не только в организм человека, но и его жизнь в целом.

В целом, БЭ – институционально организованная социальная технология с системой либеральных ценностей, обеспечивающих защиту прав и свобод граждан. На сегодняшний день разработаны конкретные механизмы правовой защиты личности: - этические кодексы и законы, носящие как государственный, так и международный статус. Этические и правовые механизмы контроля за действиями медиков дополняются системой биоэтических комитетов.

Биоэтические комитеты обеспечивают взаимодействие медиков и пациентов, их родственников. В решение сложных этико-правовых ситуаций принимают участие философы, священники, правоведы, политические и общественные деятели. Прецедент создания БЭ комитетов принадлежит США, когда в 50-х годах разразился скандал по поводу нарушения этических норм при исследования нового препарата против сифилиса. На сегодняшний день и в США, и в Европе любое клиническое или медицинское исследование возможно только после одобрения БЭ комитетом.

Задачи БЭ комитетов:

• Обсуждение моральных проблем, возникающих при нетрадиционном вмешательстве в организм человека;
• Контроль за соблюдением автономии пациента и его прав;
• Консультация граждан по биоэтическим проблемам (эвтаназия, аборт, трансплантология, суррогатное материнство, искусственное оплодотворение, клинические испытания лекарств и новых методов лечения на человеке);
• Правовое образование медперсонала больницы;
• Формирование политики больницы в области биоэтики.

Сегодня в мире складывается глобальная сеть этических комитетов, т.к. вопросы, связанные с исследованием на человеке, трансплантацией органов, эвтаназией, искусственным воспроизводством потомства, клонированием, генной инженерией затрагивают интересы не отдельных государств, а человечества в целом.

Основные понятия

Мора́ль (лат. moralitas, термин введён Цицероном от лат. mores «общепринятые традиции») — принятые в обществе представления о хорошем и плохом, правильном и неправильном, добре и зле, а также совокупность норм поведения, вытекающих из этих представлений.

Э́тика (греч. ἠθικόν, от др.-греч. ἦθος — этос, «нрав, обычай») — философская дисциплина, предметами исследования которой являются нравственность и мораль [1].

Профессиональная этика – это нравственные нормы, которые регулируют взаимоотношение людей в трудовой деятельности и отношение человека к своим профессиональным обязанностям, долгу.

Правила, определяющие поведение; духовные и душевные качества, необходимые человеку в обществе, а также выполнение этих правил, поведение.

Российское законодательство и политика здравоохранения по вопросам биомедицинской этики

Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (Принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации (г. Москва, 5 октября 2012 г.)

Кодекс врачебной этики РФ (Одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.)

Кодекс профессиональной этики акушерок Российской Федерации

Медицинская этика - это часть общей этики, которую можно определить как науку о нравственных ценностях поступков и поведения врача в сфере его деятельности. Врачебная этика включает в себя совокупность норм поведения и морали, предопределяет чувство профессионального долга, чести, совести и достоинства врача.

Деонтология - понятие боле узкое, чем медицинская этика, и имеет дело с выполнением медперсоналом морального долга перед больными, обществом и коллегами. Медицинская деонтология регламентирует деятельность врача под углом зрения интересов больного. Сюда входят вопросы, связанные с лечебной тактикой, взаимоотношениями врача и больного, понятием о врачебной тайне, коллегиальности врачей.

Термин «деонтология» происходит от греческого «deon» - долг и «logos» - учение. Деонтология направлена на создание максимально благоприятных условий для эффективного лечения больных. Содержание слова «деонтология» было впервые раскрыто в 30-х годах прошлого столетия английским философом И.Бентамом в книге «Деонтология, или наука о морали».

Разработка вопросов деонтологии началась с хирургии. Это та сфера медицины, в которой, с одной стороны, легко поддаться «техницизму», а с другой - «агрессивности».

В настоящее время выделяют общую деонтологию (общеэтический, исторический и социальный план) и частную, освещающую специфические особенности конкретной клинической дисциплины (хирургии, терапии, педиатрии и т.д.).

На медицинских съездах неоднократно предпринимались попытки обоснования этических норм в медицине, осуществлялся поиск критериев оценки нравственного значения научных достижений и их практического применения, что нашло отражение в принятии ряда норм, кодексов и деклараций, регламентирующих медицинскую деятельность деятельность. Это Женевская декларация (1948 г.), Международный кодекс медицинской этики (1949 г.) и другие документы. Главное место - особенно в сфере исследований человека - занимает Хельсинская декларация, исправленная и дополненная в 1989 г.

В современной медицине широкое распространение получила так называемая этика принципов. Эти принципы касаются этической ориентации всех практикующих медицинских работников:

1. Уважение к автономии пациента.

2. Не вредить.

3. Оказание помощи.

4. Справедливость.

Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением.

Выделяют 7 основных аспектов автономии:

- уважение личности пациента;

- оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях;

- предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах;

- возможность выбора из альтернативных вариантов;

- самостоятельность пациента в принятии решений;

- возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения (со стороны пациента);

- вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи («терапевтическое сотрудничество»).

Остальные принципы вытекают из клятвы Гиппократа и соответствующим образом нацеливают медработника.

В 1995 г. во Франции был принят новый Кодекс медицинской деонтологии. В этом кодексе учтены новые законодательные постановления, определяющие медицинскую помощь при воспроизведении потомства, опыты на человеке, трансплантация органов и тканей человеческого организма, а также эпидемиологические проблемы.

Биоэтика, биомедицинская этика, медицинская этика

В современной медицинской лексике понятия "биоэтика", "биомедицинская этика", "медицинская этика", а также "медицинская деонтология" часто употребляются как синонимы, что в практическом медицинском обиходе не является грубой ошибкой. В то же время в научном, учебно-методическом плане разграничение этих понятий представляется весьма существенным.

Прежде всего важен исторический контекст каждого из этих понятий. Начнем с понятия "медицинская этика", которое означает разновидность профессиональной этики, которая в современном здравоохранении представлена "врачебной этикой", "сестринской этикой", "фармацевтической этикой" и т.д.

Исторически врачебная этика восходит к этике Гиппократа - своду этических заповедей со времен древнегреческой античности. Момент корпоративной солидарности как условие целостности врачебной профессии (уже совсем отделившейся от жреческой медицины) бросается в глаза каждому читателю клятвы Гиппократа, в которой сначала молодой врач отдает дань уважения своему учителю и только вслед за этим приводятся этические заповеди, касающиеся пациента (не причинять ему вреда, хранить врачебную тайну и др.). Корпоративный аспект настолько был выражен в первом учебнике медицинской этики Т. Персиваля (рубеж XVIII - XIX вв.), что забота о профессиональной репутации врача здесь является едва ли не более важной, чем этика взаимоотношений врача с пациентом. Когда В.В. Вересаев писал в "Записках врача": "Как это ни печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики...", то он сетовал, что под врачебной этикой чаще понимается узкокорпоративная этика, состоящая во многом из правил врачебного этикета (табличка с именем врача на двери кабинета не должна быть больше определенных размеров, врач-консультант не должен входить к пациенту раньше лечащего врача и т.д.).

После Второй мировой войны вопросы врачебной этики преимущественно развивает ВМА.

Очевидно, что в современном обществе какой-то другой медицинской этики, не отражающей уровень этического сознания, достигнутый в этих документах ВМА, а также в документах, созданных этическими комитетами ВОЗ, Совета международных научных медицинских организаций, Совета Европы, ЮНЕСКО и т.д., уже просто не может быть. Поэтому сегодня очень часто биоэтику называют современной медицинской этикой, а в системе здравоохранения все чаще используется термин "биомедицинская этика".

В то же время по крайней мере в двух отношениях содержание понятия "биоэтика" не совпадает с содержанием двух других понятий - "современная медицинская этика" и "биомедицинская этика". Во-первых, биоэтика уже не является просто корпоративной медицинской этикой, поскольку ее проблематика - это также предмет философских исследований, различных богословских толкований и в конечном счете - юридического регулирования. Во-вторых, в биоэтике уже давно сложилась традиция исследования морально-этической проблематики, связанной с биологией как таковой. Самая известная программа этических исследований такого рода явилась составной частью Международного научного проекта "Геном человека". Всем понятно, что значение данного проекта для клинической медицины огромно, но оно далеко не исчерпывает содержания всего проекта. Далее, биоэтика, поскольку она также находится "на службе" не только у клинической медицины, но и у биологии, имеет некоторое общее пространство с экологической этикой.

Взять проблему "прав животных" (а может быть, и растений). В русле этого направления исследований формируются современные моральные нормы содержания животных в лабораторных условиях, проведения на них научных экспериментов и т.д.

Подводя итог анализу феномена биоэтики в современной культуре, следует подчеркнуть, что в обсуждении, поисках решений биоэтических дилемм особенно важен диалог - междисциплинарный, межкультуральный, межличностный. Если классическая медицинская этика была преимущественно системой неизменных (как бы вечных) ценностей и норм, то идейное содержание биоэтики в принципе изменчиво - здесь критерием истины и мерилом высшего блага является достигнутый в современном обществе социальный и гуманитарный консенсус.

Права пациента. Медицинская тайна. Информационное согласие, принцип правдивости

В настоящее время в нашей стране действует ст. 30 "Права пациента" Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Она включает следующие 13 положений, некоторые из них декларированы, хотя впервые юридически отражают права пациента при обращении за медицинской помощью:

уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения; -

обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям;

проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

сохранение тайны информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений;

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

отказ от медицинского вмешательства;

получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения

Правило информированного согласия: смысл и документальное оформление. Компетентность пациента.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.

Информированное согласие можно условно разделить на два этапа:

1. Предоставление информации

2. Получения согласия.

Первый этап «Предоставление информации» включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого лечения, связанном с ним существенном риске, здесь врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапности его материализации. А также и о возможных альтернативных данному виду лечения (врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент).

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяют стандарты определения компетентности: способность принять решение, основываясь на рациональных мотивах; способность прийти в результате решения к разумным целям.

Второй этап «Получение согласия». Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и тому подобное при принятии пациентом решений.

Таким образом, пациенту даётся информация о диагнозе, прогнозе развития заболевания, методах лечения, рисках, осложнениях, альтернативных методах лечения. Исключения – экстремальные ситуации, рутинные вмешательства, терапевтическая привилегия (сокрытие информации для уменьшения вреда), некомпетентность пациента (дети до 15 лет, психически больные, при отсутствии сознания у пациента – согласие дают родители/опекуны/другие родственники). Это правило является основным для биоэтики.

Правило конфиденциальности. Врачебная тайна и защита персональных данных.

Это правило призвано уберечь врача и пациента от несанкционированного ними вторжения извне. Согласно ему, информация о пациенте, которую врач получает из уст или вследствие обследования, не может передаваться третьим лицам без разрешения этого пациента. Зафиксировано это правило как врачебная тайна во многих моральных кодексах, начиная с клятвы Гиппократа. Касается оно не только врачей, но и всех медработников, имеющих доступ к медицинской информации.

Предметом конфиденциальности являются данные о состоянии здоровья пациента, диагноз заболевания, прогноз развития болезни и все сведения,

На основании п.3 ст.55 Конституции Российской Федерации и ч. 4 ст. 61 закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22.07.93г. предоставление сведений, составляющих предмет врачебной тайны, без согласия гражданина (его законного представителя) разрешается в следующих случаях:

1. В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю.

2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.

3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

4. В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей.

5. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Модели взаимоотношения медицинских работников и пациентов.

Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.

Контакты медработников с пациентами относятся к числу таких, событий, которые случаются каждый день многократно и всюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными – как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято".

Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: 

инженерную,

пастырскую (патерналистскую),

коллегиальную

контрактную. 

С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.

Коллегиальная (совещательная) модель. В данной модели отношения между медицинским работником и пациентом строятся на признании равных прав обоих сторон в принятии решения относительно диагностики и лечения имеющегося заболевания. Пациент может в полной мере использовать свое право выбора форм и объемов влияния на состояние своего здоровья. Врач и пациент видят друг в друге коллег, которые стремятся к одной общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Контрактная модель. В этой модели соблюдаются принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обязательств и справедливости. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Контрактная модель получает все более широкое распространение в связи с расширением сферы медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями на договорной (платной) основе.

Инженерная (техническая) модель. Эта модель отношений существует в условиях, когда пациент воспринимается врачом или другим медицинским работником как биологическая система, в которой возникли неполадки в ее функционировании и необходимо их устранить. Пациент – это всего лишь организм, сходный с другими механизмами. Личностные особенности пациента не имеют особого значения, т.к. на первом плане – анатомо-физиологические, биохимические, биофизические и другие процессы, протекающие в организме. При данном типе отношений пациент не участвует в разработке плана лечения, не пользуется своим правом свободы выбора. Эта модель эффективна только в случаях оказания экстренной медицинской помощи или в случаях, когда пациент находится в бессознательном, недееспособном состоянии.

Патерналистская модель взаимоотношений. Медицинский работник выступает как заботливый, строгий старший товарищ, который лучше пациента знает, что является для последнего благом. Поэтому пациент полностью доверяет принятие решений в отношении своего здоровья врачу или другому медицинскому работнику, который в данный момент занимается его проблемами со здоровьем. Эта модель остается широко распространенной в современной медицинской практике в связи с разнообразием психологических особенностей пациентов.

Каждая модель не только соответствует определенным этическим принципам и нормам, но и используется в соответствии с конкретными условиями взаимодействия и общения медицинского работника с конкретным пациентом.

Рассмотренные модели взаимоотношений между медработником и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между медработником и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем.

Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая "пасторская модель": если не считать жалоб, то пациенту нечего сказать медработнику по существу вопроса – о сущности заболевания и выборе лечения.

Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие медработника и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.

Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений медработник-пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о 4 моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношения к пациенту в остром периоде заболевания, отношения к хроническим больным, инвалидам и умирающим.

Острые заболевания. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей "поломки" в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению.

Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который хорошо описывается метафорой - больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип "делай благо". Основная задача медработника - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни.

Хронически больные пациенты. Инвалиды.

Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. При хроническом заболевании необратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами - задачами реабилитации больного. Основная задача медработника - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния.

Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. При этом медработник превращается в его консультанта и советчика.

Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания существенно усложняются за счет обозначенного реабилитационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, перемещая основной акцент своей деятельности на биографический уровень заболевания.

Медработник, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допустимы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме.

Основной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.

Деятельность медработника в ситуации острого заболевания детерминирована естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышление врача необходимостью учета социальных закономерностей. Задача медработника - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате.

Умирающие больные.

Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание. Роль медработника, способного купировать симптомы, вызывающие страдания умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно велика. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые так или иначе базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отношения к пациентам.

Больные в коматозном состоянии. Может показаться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная модель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной остается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов.

При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургической операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. Таким образом защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При невозможности - в силу критичности состояния больного – получения согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельно. Но при этом он должен доложить о принятом решении администрации медицинского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий.

Целесообразно также информировать о принятых медиками решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что касается рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

Медицина – это сложная система естественно-научных и социально-гуманитарных знаний о человеке и его организме, личности, индивидуальности. Эти знания позволяют компетентно вмешиваться в психо-физиологические процессы людей с целью борьбы и защиты от болезней.

Современная цивилизация переживает небывалый антропологический кризис, угрожающий существованию жизни на Земле. Это связано с противостоянием и противопоставлением фундаментальных общечеловеческих моральных ценностей и ценностей науки. "Опасность знания", которым обладает современный человек (биомедицинские, биохимические, военно-промышленные, сельскохозяйственные технологии и т.д.), заключается в том, что они позволяют вмешиваться в основы жизни на земле, а новейшие компьютерные теле- и видео-технологии, изменяют привычный стиль жизни и образ мышления человека.

Ещё в начале 20 века русский ученый В.И. Вернадский, который ввел в науку понятие «ноосфера» или мыслящая сфера земли, писал:

«Научная мысль могущественным образом меняет природу. Установившаяся в своих равновесиях биосфера начинает все сильнее и глубже меняться под давлением научной мысли человечества. Сейчас мы переживаем новое геологическое эволюционное изменение биосферы. Реальная устойчивость биосферы космически велика, но вмешательство человека в природу ведет к ее к постепенной деградации».

Человек - это часть биосферы и по своему происхождению существо биологическое, но в то же время является и надбиологическим существом. Биологическая жизнь людей всё больше и больше подчиняется социальным, политическим, культурным, морально-нравственным, духовным потребностям и интересам.НТП, новый этап развития которого связан с биологией, сделал возможным более глубокое изучение природы человека, проникнуть в тайны его жизни и смерти. В частности были открыты новые методы воспроизводства человека (искусственное оплодотворение), продления и поддержания жизни (ИВЛ, искусственные сердце, почка), стало возможным «починить» человеческий организм, заменив больной орган на донорский (трансплантология) и т.д. Уже сегодня генетики говорят о том, что в принципе можно заранее планировать способности будущего ребёнка при помощи биотехнологий. Это выводит вид Homo sapiens из под жесткого контроля природы. Мы уже не нуждаемся в естественном отборе (смерть) как факторе приспособления и адаптации.

Однако, путь развития современной супериндустриальной цивилизации стал дорогой медленного физического и химического поражения природы, генетического вырождения живых видов, в том числе и человечества. Современное общество оказалось интеллектуально и морально неподготовленным к новейшим открытиям в области биологии, медицины, генной инженерии и т.д. Это породило глобальный антропологический, социальный и духовный кризис человечества. Возник парадокс:современная наука помогла человеку достичь небывалого могущества в освоении природы, но в тоже время, привела к резкому возрастанию негативных природных факторов, влияющих на жизнь, здоровье и благополучие человека.Перед обществом встали вопросы о способах выживания человека как биологического вида и сохранении биосферы Земли.

Мы сегодня вынуждены адаптироваться к новым условиям, порождённым глобальным кризисом цивилизации, в частности экологическим кризисом. На помощь приходят биотехнологии, с их помощью учёные -

• выводят устойчивые к болезням растения, что позволяет не применять химические средства защиты, вредные для человека и природы;
• решают проблему биопереработки бытовых отходов с помощью микроорганизмов;
• используя особые микроорганизмы, научились очищать воды мирового океана от продуктов нефтехимии;
• разработали дешёвое белковое питание для борьбы с голодом в бедных странах;
• разрабатывают новые технологии переработки и хранения продуктов питания.

Биотехнологии открывают блестящие перспективы в поддержании здоровья человека и лечения различных болезней:

1. Получение белковрастений, животных и человека, необходимых для производства широкого спектра лекарств (инсулина, соматотропина, интерферона, различного рода вакцин, гибридомы, моноклональных антител и многих биологически активных веществ). Эти лекарства используются для селективной и высокочувствительной диагностики, профилактики и лечения таких заболеваний как гепатит В, полиомиелит и др.
2. Направленный транспорт лекарств в организме человека. Фармакологи стремятся разработать новые способы введения лекарств в организм человека, оказывающие воздействие только на пораженные участки.
3. Диагностика и последующее лечение ряда наследственных болезней: миопатия, психические расстройства, аллергический диатез, болезни крови, тяжелые иммунодефициты и др. Генная технология дает возможностькартировать геном человека и осуществлять диагностику с помощью генных зондов уже у эмбрионов. Это позволяет выявить более десятка серьезных заболеваний и точно установить характер мутации соответствующего гена. По мнению медиков, дородовая диагностика наследственных заболеваний – это второй краеугольный камень профилактической деятельности

Всё это позволяет расширять адаптационные возможности человека в условиях экологического кризиса. Таким образом, здоровье человека в наше время в значительной степени связано с применением биотехнологий. Однако новые технологии породили новые этические проблемы, опасные для благополучия человека. В чем конкретно это выражается?

1. Развитие научных знаний сегодня требует больших материальных затрат, что ведет к удорожанию квалифицированного медицинского обслуживания. Это ведет к тому, что получение качественных медицинских услуг становится привилегией богатых людей.
2. Успехи трансплантологии позволяют спасать жизни многих людей. Это породило дефицит донорских органов, что делает возможным денежную эксплуатацию как доноров, так и реципиентов, отдающих за деньги свои органы.
3. Биотехнологии позволяют расширять и удешевлять производство лекарственных средств для лечения редких болезней. Однако, фармацевтические фирмы из-за коммерческого расчета либо их не производят, либо искусственно поддерживают высокие цены. Нарушение прав испытуемых при клинических исследованиях новых ЛС.
4. Использование современных методов диагностики помогает выявить людей, страдающих редкими и врожденными генетическими заболеваниями. Но информация о таких заболеваниях может использоваться в дискриминационных целях: увольнение с работы, отказ в страховке, нанесение морального ущерба. Возможна перспектива возникновения биологически низшего класса, представители которого окажутся париями общества (случай с ошибкой в диагностике проказы в Нижнем Новгороде).
5. Решение демографической проблемы с помощью искусственного воспроизводства (ИИ, ЭКО, суррогатное материнство, клонирование). Но эти методы нарушают самоопределение личности ребёнка.
6. Демографическая проблема. 1) При помощи гормональных контрацептивов возможно планировать рождение детей, что сокращает количество абортов и социальных сирот. На фоне искусственного продления жизни стариков с помощью новейших лекарств и новых методик лечения привело к старению человеческих популяций в экономически благополучных странах. 2) Развитие профилактической медицины позволяет спасти многие жизни. В частности, вакцинация против малярии на африканском континенте в 60-х годах, привела к впечатляющему снижению детской смертности. Спасенные дети выросли, создали свои собственные семьи, а в результате - неконтролируемый рост народонаселения Земли и произошло дальнейшее обострение демографической ситуации в мире.
7. Человек от рождения до смерти в силу своей биосоциальной природы оказывается под контролем медиков. Это позволяет вовремя выявлять болезни и их лечить. Но это привело к ограничению права человека распоряжаться своим телом и принимать решения относительно своей жизни и смерти.
8. Внедрение новых технологий в медицину и фармацию изменило традиционное понимание жизни и смерти – их начала и конца. Это породило проблему прав нерожденных детей на жизнь, эвтаназию, поддержание жизни с помощью искусственных аппаратов жизнедеятельности.

Долгое время врачи зачастую даже не подозревали об этих последствиях, а когда сталкивались - не знали, как их избежать. Все моральные и правовые проблемы, возникавшие в ходе их профессиональной деятельности, обсуждались за закрытыми дверями. Врачебные ошибки утаивались от общественности. Медицина всё больше и больше утрачивала своё гуманистическое содержание: в техническом плане стала более совершенной, но при этом более «бездушной». Технократическое мышление в медицине (ориентация на технику и технологии) породило кризис традиционной медицинской этики. Её принципы и правила утратили свою функцию – регулирование медицинской и фармацевтической практики с позиции добра и справедливости.

Таким образом, новые возможности медицины и фармации, связанные с лечением, управлением человеческой жизнью, психикой, сознанием и деятельностью, вступили в противоречие с существующими традиционными моральными ценностями и принципами. Это привело к тому, что доверие людей к медицине в целом было основательно подорвано. Перед обществом встали важные вопросы:

1. Соответствует ли современная наука принципам уважения человеческой личности?
2. Как относиться к уже накопленным биомедицинским знаниям, если они могут быть использованы и во благо и во зло человеку? Развивать ли дальше научный поиск и есть лиэтические пределы научным изысканиям?
3. Какова роль ученого, которому зачастую неподконтрольны его открытия и медика, использующего новые методы вмешательства в организм человека?

В ответ на угрозы моральному и физическому благополучию человека, порождаемые бурным научно-техническим прогрессом, возник новый культурный феномен – биоэтика, с целью защиты фундаментальных моральных ценностей.

Вывод: формирование и развитие биоэтики обусловлено следующими причинами:

1. Массированное внедрение в повседневную практику новых биомедицинских технологий, и возникающие в связи с этим вопросы морально-этического и правового характера.
2. Технологическое перевооружение современной медицины.
3. Нетрадиционные методы вмешательства в организм человека.
4. Трансформация традиционной этики в условиях НТП.
5. Новое понимание характера взаимоотношений между врачом и пациентом.

Быстрое развитие биоэтики обусловлено как объективными, так и субъективными причинами.

Объективные:

1. Прогресс в области биологических и медицинских исследований.
2. Научно-техническое развитие, техническая унификация, компьютерно-информационный бум. Всё это позволило осуществить технологическое перевооружение материальной базы биологической и медицинской наук.
3. Кардинальные изменения в медико-клинической практике и ценностной нагруженности знания, вызвавшие усложнение ситуации принятия решения и разрешения морально-правовых проблем, встающих как перед медицинским персоналом, так и перед представителями других профессий.

Субъективные:

1. Возрастание роли Человека как “меры” и как творца, повышение качества и нормативно-ценностной определенности человеческой жизни, установка на расширение прав человека и повышения моральной ответственности личности как гражданина и профессионала.
2. Глобализация мировых процессов, последовательно ведущая к расширению диалога между культурами, профессиями и людьми.

Этико-правовые проблемы медицинской генетики

Бурное развитие науки и технологии в XX веке и привело к тому, что наука и, в частности, биология и медицина получила колоссальные возможности вмешиваться в существование биологических объектов и человека. Это позволило наряду с надеждами высказать и опасения, связанные с границами допустимого манипулирования биологическими процессами, особенно имеющими отношение к людям. В качестве формы такого предупредительного знания можно на сегодняшний день рассматривать биоэтику.

Проблема определения биоэтики не решена до конца. Кому-то она представляется как методология сопоставления естественно-научного и гуманитарного (прежде всего философского) знания. Некоторые предполагают, что под термином биоэтика понимается нравственная философия. Существует позиция, согласно которой биоэтика – автономная дисциплина, отстоящая от профессиональной этики. Авторство термина “биоэтика” принадлежит Вану Ренсселеру Поттеру (V.R. Potter) который в 1971 году в своей книге “Биоэтика: мост в будущее” определил эту дисциплину как “соединение системы биологического знания с познанием системы человеческих ценностей”. Он предлагал рассматривать биоэтику как своеобразный вид знания, задача которого – указать как именно следует данные науки для достижения социальных благ. С его именем связывают взгляд на биоэтику как на науку о выживании (science of survival). Определение, пренадлежащее В.Т. Райху (W.T. Reich, Encyclopedia of Bioethics, 1978) которое первоначально звучало как “систематическое исследование человеческого поведения в рамках наук о жизни и здоровье, проводимое в свете нравственных ценностей и принципов” в 1995 году изменяется в новом издании энциклопедии на “систематическое исследование нравственных параметров – включая моральную оценку, решения, поведения, ориентиры и т.п. – достижений биологических и медицинских наук с привлечением разнообразных этических методологий в межнаучной формулировке”. Таким образом в ведении биоэтики оказываются следующие четыре области (цит. по Э. Сгречча, В. Тамбоне, Биоэтика. Учебник. М., 2002 с. 21):

а) проблемы этики в медицинской практике;

б) этические проблемы в области исследований, включающие человека как объект исследования, даже в том случае, если они не имеют непосредственного отношения к терапии;

в) социальные проблемы, связанные с политикой в области здравоохранения (национальной и междкнародной);

г) проблемы, вызванные вмешательством человека в биологические процессы, происходящие в окружающей среде (экологическая этика).

Можно без преувеличения утверждать, что биоэтика получила непосредственный толчок к развитию благодаря современным достижениям в области генетики и генной инженерии. Ниже приведены некоторые исторические этапы развития генетики, которые необходимо знать для правильного понимания этических терминов проблемы:

1956 год – “повторное” открытие хромосом человека как генетического материала;

1967 год – начало использования методов пренатальной диагностики;

1969 год – открытие явления эндонуклеоза;

1971 год – получение первой рекомбинантной ДНК;

1988 год – применение генной терапии в клинике.

Мы становимся свидетелями ускорения темпов развития этой науки. В современную медицину входят такие методики, как ДНК-диагностика, генная терапия. Биотехнология и генная инженерия переживают эпоху стремительного развития.

Этическая оценка уже достигнутого отличается многообразием точек зрения. Оптимисты видят огромные перспективы, открывающиеся в области генетической терапии и биотехнологии. Оптимистическое отношение более свойственно ученым – непосредственным участникам работ, молекулярным биологам, генетикам. Другая точка зрения более распространена среди юристов и философов. Те, кто ее придерживается, весьма озабочены возможностью генетических изменений, которые, однажды начавшись, могут “изменить генетический портрет человечества настолько, что в соотнесении с последствиями этой “революции” могут показаться ничтожными последствия существовавших войн и катастроф”. Понятно, что представители как первой, так и второй точек зрения заинтересованы в формировании законодательной базы, благоприятствующей их интересам. Эти позиции чрезвычайно трудно поддаются сравнению, поскольку в основе первой лежит прагматический аргумент и фактологически подтвержденная база. Однако само присутствие в качестве философской основы принципа прагматизма не делает эту точку зрения предпочтительной a priori. Аргументы второй группы, более связаны с вероятностью, нежели с конкретным фактом, но именно отсутствие утилитарной этики, когда речь идет о человеке (согласно Канту человек не может рассматриваться как средство для осуществления любой, даже самой благой цели) позволяет прислушиваться к ней.

Нравственный фактор никогда еще не был так важен для развития биологии и медицины. Именно научные открытия послужили причиной того, что этика, имеющая прямое отношение к проблемам человеческой жизни, становится объектом пристального внимания не только среди круга специалистов, но в самом широком смысле становится связующим звеном, позволяющим разрешить проблему доверия всех членов общества к научному сообществу.

Проблема эта – проблема доверия, основанная в случае, например, генной терапии на добросовестном определении возможных пользы и вреда, а в случае генной диагностики на принципах соблюдения врачебной тайны и принципе уважения автономии личности актуализирует значение биоэтики не только в качестве зоны диалога, направленной на решение обсуждаемых задач, но и в качестве элемента формирующего правовую базу в науке.

Первые правовые документы были сформированы на основе заключений конференции 1975 года, проходившей в Азиломаре, участниками которой являлись крупнейшие специалисты в области молекулярной генетики. Впервые на этой конференции был выработан принцип классификации степеней опасности, составлен список запрещенных экспериментов, а также указана необходимость законодательной регламентации и наблюдения в отношении генноинженерной деятельности. Наиболее важными юридическими документами в настоящее время являются:

1. «Всеобщая декларация о геноме человека и о правах человека», принятая на Генеральной ассамблеей ЮНЕСКО в 1997г. и которая является первым, как сказано в предисловии, всеобщим правовым актом в области биологии;

2. «Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине», принятая в 1996 году странами – участниками Евросовета (где геному человека целиком посвящены статьи 11-14 раздела VI). Комитет Министров Совета Европы одобрил и дополнительный протокол (в числе других дополнительных протоколов) запрещающий клонирование человека;

3. Рекомендация №Р(92)3 Комитета Министров Совета Европы по проблемам диагностики и массового генетического обследования населения, проводимого в целях охраны здоровья;

4. Руководство ВОЗ «Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services», посвященное этическим проблемам медицинской генетики. (1997 год).

5. Заявление ВОЗ в отношении клонирования человека («Declaration sur le clonage», Rapp. №756-CR/97) (1997 год).

Первые два документа имеют для нас принципиальное значение. «Всеобщая декларация о геноме человека и о правах человека» (ЮНЕСКО) постулирует, что «геном человека лежит в основе изначальной общности всех представителей человеческого рода, а также признания их неотъемлемого достоинства и разнообразия. Геном человека знаменует собой достояние человечества» (ст. 1). Следующей статьей утверждается «a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик. b) Такое достоинство непреложно означает, что личность человека не может сводиться к его генетическим характеристикам, и требует уважения его уникальности и неповторимости». В этой части закона подразумевается, что телесностью (в частности, геномом) не исчерпывается достоинство человека, однако телесность составляет существенный компонент реальности человеческого бытия и генетический код в данном случае рассматривается как основная глубинная структура телесности. Статья 4 гласит о том, что «геном человека в его естественном состоянии не должен служить источником извлечения доходов». Статья 5, подробно раскрывающая значение принципа информированного согласия, содержит положение, согласно которому любые лечебные или диагностические манипуляции связанные с геномом могут проводиться после тщательной предварительной оценки связанных с ними “рисков” и “польз”. «Во всех случаях следует заручаться предварительным, свободным и ясно выраженным согласием заинтересованного лица. Если оно не в состоянии его выразить, то согласие или разрешение должны быть получены в соответствии с законом, исходя из высших интересов этого лица» говорится в этой статье. В следующей части статьи заключен принцип добровольной информированности: «должно соблюдаться право каждого человека решать быть или не быть информированным о результатах генетического анализа и его последствиях». В декларации постулируется что «по признаку генетических характеристик никто не может подвергаться дискриминации, цели или результаты которой представляют собой посягательство на права человека, основные свободы и человеческое достоинство» (ст. 6). Утверждается право на на справедливую компенсацию того или иного ущерба, причиненного в результате непосредственного и детерминирующего воздействия на его геном в соответствии с законодательством (ст. 8). Постулируется, что «конфиденциальность генетических данных, которые касаются человека, чья личность может быть установлена, и которые хранятся или подвергаются обработке в научных или любых других целях, должна охраняться в соответствии с законом» (ст. 7). Утверждается право всеобщего доступа к достижениям науки в областях, касающихся генома человека при условии должного уважения достоинства и прав каждого человека.

«Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» опирается на положение от том, что «интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки» (ст. 2). Глава VI озаглавлена «Геном человека» и содержит следующие статьи, текст которых ниже приводится целиком:

Статья 11. (Запрет на дискриминацию)

Любая форма дискриминации в отношении лица по признаку его генетического наследия запрещается.

Статья 12. (Прогностическое генетическое тестирование)

Прогностические тесты на наличие генетического заболевания или на наличие генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию могут проводиться только в медицинских целях или в целях медицинской науки и при условии надлежащей консультации специалиста-генетика.

Статья 13. (Вмешательство в геном человека)

Вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть осуществлено лишь в профилактических, диагностических или терапевтических целях и только при условии, что оно не направлено на изменение генома наследников данного человека.

Статья 14. (Запрет на выбор пола)

Не допускается использование вспомогательный медицинских технологий деторождения в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование будущим ребенком заболевания, связанного с полом.

К Конвенции имеется дополнительный протокол о запрете клонирования человека.

ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В РЕПРОДУКЦИЮ ЧЕЛОВЕКА

"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 07.12.2011)

Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения.

На сегодняшний день существуют следующие технологии репродукции человека:

· искусственная инсеминация – искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;

· экстракорпоральное оплодотворение(ЭКО) – оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;

· "суррогатное материнство" – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.

Искусственное оплодотворение может быть гомологичным (используют сперму мужа) и гетерологичным (используют сперму донора). К яйцеклетке применима та же классификация.

Гомологичное оплодотворение не порождает особых проблем, особенно при успешном развитии плода. Данная методика не противоречит 
традиционным моральным принципам семейных отношений.

Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много вопросов, требующих выработки определенных юридических норм и этического анализа.

Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстра-корпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли "лишние" эмбрионы стать материалом донорства, объектом научных исследований?

Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо иллюстрирует следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться пять родителей – три биологических (мужчина – донор спермы, женщина – донор яйцеклетки, женщина – донор утробы) и два социальных (те, кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения.

Достижения науки в области репродукции человека в условиях демократизации и расширения прав человека приводят к актуальности обсуждения с сексуальными меньшинствами возможности? иметь детей.

В статье 55 "Основ…" подробно анализируется применение вспомогательных репродуктивных технологий. Чётко расписано понятие суррогатного материнства, которое представляет собой: "… вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки". В обществе отношение к суррогатному материнству неоднозначное. Противники этой репродуктивной технологии приводят следующие доводы:

· Дети превращаются в товар, а материнство – в договорную работу, оплачиваемую обеспеченными бездетными супругами. Безопасность здоровья будущего ребёнка и суррогатной матери отходят на второй план по сравнению с материальной выгодой.

· Суррогатная мать психически травмируется необходимостью "отдать" рождённого ею ребёнка.

· Ребёнок может наследовать от суррогатной матери генетические дефекты, которые не могут быть выявлены современными методами.

· Опасения внушает психическая адаптация ребёнка, когда он узнаёт о своём рождении, при общении с суррогатной матерью.

Слово "аборт" в переводе с латинского означает "выкидыш". Биоэтическая проблема аборта – столкновение права женщины на аборт и права плода на жизнь. Чье право значимее?

Существуют три противоположные точки зрения на аборт:

· Либеральная точка зрения постепенно укрепляет свои позиции в европейском общественном мнении. Ее суть: женщина имеет право распоряжаться собственным телом, в том числе принимать решение об аборте.

· Умеренная точка зрения тоже по-своему логична: зародыш постепенно накапливает качества человека, поэтому необходимо рассматривать баланс интересов его и матери конкретно для каждого триместра.

· Консервативная точка зрения проста и категорична: аборт есть умышленное убийство, и никакого морального оправдания быть не может. Зародыш с момента зачатия – это личность, имеющая основные права человека и, прежде всего, право на жизнь. Самая крайняя консервативная позиция – любой аборт недопустим, исключений нет.

Подтверждение тезиса, что аборт – личная проблема женщины, мы находим в статье 56 "Основ...", где говорится, что "…женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель…".

ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ И ЖИВОТНЫХ

В настоящее время четко определены новые подходы и требования к биомедицинским исследованиям. Научные цели клинических испытаний при лечении больного и неклинических медико-биологических испытаниях при выполнении чисто научных медицинских исследований на людях должны быть обоснованы, ясно изложены в специальном протоколе, одобрены независимым этическим комитетом.

Эксперименты с участием человека должны основываться на данных, полученных в лабораторных исследованиях на животных. Это положение присутствует в Нюрнбергском Кодексе. Эксперименты на животных позволяют не только лучше понять законы жизни и механизмы отдельных жизненных процессов, но и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения болезней, как человека, так и животных. Кроме этого, многие созданные человеком вещества, например, лекарства, пищевые добавки, химикаты необходимо испытать на биологическую активность, и такие испытания можно проводить только на животных, хотя, в конечном счете, они предназначены для выяснения воздействия на человека. В связи с этим появляется ряд проблем морального порядка, однако, по общему мнению, умышленно жестокое обращение с животными недопустимо. Гуманное обращение с животными позволяет усилить формирование высоких моральных принципов у врача. Основные принципы «Международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных», принятых в 1985 году Советом международных медицинских научных организаций сводятся к следующим предпочтениям и рекомендациям:

― использовать минимальное количество животных;

― сводить к минимуму причиняемые неудобства, страдания и боли;

― применять седативные, наркотические и другие болеутоляющие вещества.

Если по условиям эксперимента, требуется обходиться без них, то необходимо заключение этического комитета.

Если после эксперимента животное обречено на страдания, его следует безболезненно умертвить.

Из всех приводимых аргументов за клинический эксперимент и против него, прежде всего, вытекает необходимость выяснения принципиального вопроса, а именно: оправдан ли, справедлив ли эксперимент, проводимый на человеке? Необходимость проведения эксперимента на человеке не подлежит сомнению и признается всеми. Медицина не может идти вперед без этого. Эксперименты, проводимые на людях, помогают разработке более действенных профилактических и лечебных методов для человека будущего. Много ценного приносят и эксперименты на животных, — с этого всегда следует начинать. Но окончательная проверка предлагаемых методов может быть сделана

Таким образом, вопрос не в том, проводить ли эксперимент, а как его проводить, т.е. как при эксперименте получить наибольшую информацию и соблюсти при этом этические нормы.

ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:

• автономность;
• информированность пациента (родителей) о состоянии его здоровья и необходимости получения согласия на медицинские вмешательства;
• конфиденциальность;
• безопасность для пациента;
• уважение достоинства и ценности жизни каждого пациента;
• социальная справедливость.

Странные эксперименты над животными. Исследователи в Южной Корее недавно вставили особый ген в ДНК собаки, лапы которой теперь под воздействием ультрафиолетовых лучей светятся. Вместо того, чтобы быть полезным сам по себе, эксперимент был просто одним из упражнений в генных манипуляциях, которые могут проложить путь к созданию практической генной терапии. Это всего лишь один из примеров в длинной истории нелепых, а иногда и этически спорных экспериментов над животными, некоторые из которых привели к созданию неоценимых медицинских терапий для человека. Но почему-то исследования над человеком защищены большим количеством правовыми документами, чего нельзя сказать об экспериментах над животными.

«Мульти – собака». В 1950 году советский ученый по имени Владимир Демихов стал пионером в области трансплантации органов с использованием собак. В одном из печально известных экспериментов он смастерил «мульти – собаку», безусловно, получилось одно из самых ошеломляющих существ, когда-либо созданных человеком.

Согласно статье 1955 года в журнале Time Magazine, Демихов удалил большую часть тела маленького щенка и расположил его голову и передние лапы на шее взрослой собаки. Сердце большой собаки качало достаточно крови для обеих голов. После того, как «мульти – собака» пришла в себя после операции, голова щенка открыла глаза и зевнула, голова взрослой собаки «одарила всех недоуменным взглядом» и попыталась сначала сбросить груз, который ей повесили на шею».

Примечательно, что после хирургического вмешательства обе собаки сохранили свою «личность». «Хотя у щенка почти не было своего тела, он остался таким же игривым, как и любой другой щенок: он рычал с притворной свирепостью и облизывал руку, которая его ласкала. Взрослая собака, тем временем, скучала, но вскоре примирилась с непонятным существом у себя на шее. Когда щенку хотелось пить, он, как и все его сородичи в таком возрасте, расплескал молоко, а когда в лаборатории стало жарко, обе головы высунули языки, чтобы остыть».

К сожалению, эксперимент не окончился удачно. После шести дней совместной жизни обе головы и их совместное тело умерли.

Мышь – ухо. Любой, кто когда-либо видел слайд-шоу «страшновато – причудливых» животных, наверняка запомнил эту мышь – ухо. "Ухо", выросшее на спине этого лабораторного грызуна, ничего не слышало: на самом деле это была просто уховидная структура, которая появилась в результате соединения хряща человеческих клеток и биоразлагаемой формы. Мышь Ваканти (именно под этим именем известен этот грызун) получила свое ухо благодаря хирургу – трансплантологу Чарльзу Ваканти (Charles Vacanti) и его коллегам из центрального госпиталя Массачусетса. Они проделали этот «трюк» в 1995 году для того, чтобы продемонстрировать потенциал трансплантации хряща.

Огромные гибриды. Не все странные эксперименты над животными оканчиваются получением отвратительных чудовищ. Возьмем, к примеру, лигерса – результат скрещивания мужской особи льва и самки тигра, который взял лучшие черты обоих родителей. Весом более 900 фунтов и более 12 футов в длину, лигерс – это самая крупная кошка на земле, она тяжелее обычной домашней кошки почти в 100 раз и почти в два раза крупнее, чем Пантера Тигрис и Пантера Лео.

Помимо стимулирования необъяснимого гигантского роста, "гибридная сила" также делает иммунитет этих животных более сильным, чем у их родителей, причем и живут они дольше. Еще одной генетической загадкой является вопрос о том, почему у тигонсов (гибридов, рожденных от самца тигра и самки льва) не проявляются подобного рода аномалии, размер их тела аналогичен размеру тела тигра.

Робот – обезьяна. В 2010 году нейробиологи университета Питтсбурга научили обезьяну управлять роботом при помощи своего мозга. Они присоединили обезьяне два мозговых имплантанта к каждой руке. Эти имплантанты фиксировали активность моторных нейронов и отправляли информацию на компьютер, который "переводил" ее в команды для робота. В результате обезьяна могла манипулировать роботизированной рукой, у которой было не менее семи степеней подвижности. Животное научилось управлять рукой для того, чтобы дотянуться до еды, нажать на кнопку и покрутить ручкой.

Однако, в данном эксперименте ученые не сосредотачивались только на мыслительных процессах обезьяны: их работа может привести к созданию машинных интерфейсов, которые позволят парализованным людям при помощи силы мысли управлять своими протезами.

Паук – наркоман. В 1995 году ученые НАСА изучали влияние различных препаратов на ткацкие способности пауков. Они полагали, что таким образом возможно будет проанализировать периодическую структуру (или ее отсутствие) прядения паутины. Ничего особенного из этого не вышло. Тем не менее, проявилось явное сходство воздействия наркотических препаратов как на человека, так и на пауков.

По словам исследователей, паук, находящийся под воздействием марихуаны, очень активно принялся трудиться над созданием паутины, однако, потом ему стало скучно, и он не закончил работу. А один паук начал очень быстро плести свои сети, не сильно задумываясь над «общим рисунком», в результате сеть получилась с множеством недоделанных пространств. Паук, находящийся под воздействием ЛСД, сплел симметричную сеть, которая была достаточно мила, но не совсем пригодна для ловли насекомых.

Выводы:

1. Экспериментальные (лабораторные) животные используются для проведения достаточно широкого спектра экспериментов.
2. В настоящее время нет, ни одного единого целостного нормативно-правового акта, устанавливающие как минимум общие принципы обращения с такими животными. В связи с этим, данная сфера нуждается в более четком правовом регулировании.
3. В первую очередь, необходимо уточнить какие виды животных могут использоваться в экспериментах, а также какими методами необходимо их проводить, так как в последнее время всё чаще высказываются идеи о применении альтернатив экспериментам над животными. Например, использование чипа, заменяющего животных для испытания на аллергические реакции кожи; молочные зубы, в качестве стволовых клеток; компьютерная имитация бьющегося человеческого сердца; декстроскоп – виртуальное человеческое тело, имитатор человеческого тела для отработки операционных навыков студентов.
4. Этичность использования животных в экспериментах является предметом многочисленных дискуссий. Но экспериментальные животные не просто объекты получения результатов из опытов – это живые существа, способные испытывать чувство боли. Именно поэтому данная область нуждается, в настоящее время, в более жёстком и тщательном контроле и управлении со стороны государства.

Этико-правовые проблемы современной психиатрии.

Фундаментальные проблемы биоэтики оказались исключительно близки по своему содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при исследовании проблем психиатрии. Особую роль на протяжении всей истории психиатрии сыграла дилемма патерналистского и непатерналистского подходов, являющаяся «сквозной» для всей биоэтики. 

Патерналистская модель взаимоотношений медработника и пациента предполагает, что в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция медработника однозначно учитывает, что «Благо больного — высший закон» и что полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. 

Непатерналистская модель взаимоотношений медработника и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.

Трудность работы психиатра заключается в том, что он зачастую попадает в этически противоречивые ситуации, где сложно следовать положениям кодекса этики. Среди наиболее распространенных этических дилемм в психиатрии выделяют следующие:

– Недобровольные госпитализация и лечение в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами (психиатры признают, что критерий непосредственной опасности не может быть для этого единственным основанием, потому что без лечения остается группа больных, которые в силу своих психических расстройств не сознают необходимости лечения);

– Конфиденциальность (ее правила нарушаются в случае повышенного риска для жизни пациента или других людей (самоубийства, агрессивные действия), преступные действия (насилие, развращение, инцест), которые совершаются над несовершеннолетними; недобровольная госпитализация пациента в силу тяжести его психического состояния; участие пациента в тяжких преступлениях);

– Принцип информированного согласия (согласие пациента должно быть добровольным и осознанным при том, что получение информации о характере психических расстройств пациента должно происходить в доступной для него форме и с учетом его психического состояния; предполагается получение предварительного согласия перед началом лечения, а также соблюдение прав пациента на отказ от лечения за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);

– Выбор патерналистской либо непатерналистской модели взаимоотношений врача и пациента (случаи, когда у пациента нарушены способности рассуждать о болезни, способности адекватно оценить риск и пользу лечения);

– Принцип «не навреди» в психиатрии находит выражение в выборе «наименее ограничительной альтернативы» (вред, который может сопутствовать при оказании психиатрической помощи пациенту, специалисты видят в следующем: принуждение (широкий диапазон мер со стороны врача); социальные ограничения и запреты по отношению к психически больным; отчуждение душевнобольных от современного общества; моральный вред, причиняемый пациенту в ходе психотерапевтической работы; вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями);

– Проведение исследований на пациентах с психическими расстройствами, а также использование информации о пациентах во время обучения студентов и врачей, в научных публикациях (если пациенты не признаны недееспособными и не могут дать информированное согласие. Общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании нет).

В современной психиатрии при постановке диагноза все чаще используется синергетический подход (синергетика – междисциплинарная наука, исследующая сложные самоорганизующиеся системы), позволяющий исследовать психику как синергетический объект, гиперсистему. В этом контексте психика человека, ее состояние и структура, выступает как сложная саморазвивающаяся система, которая в условиях стрессовых ситуаций, теряет свою устойчивость и может переходить к одному из непредсказуемых состояний. При этом ее «судьбу» и «разрешимость» определяют очень малые события (флуктуации), на которые в устойчивом состоянии, состоянии равновесия, эта система (психика) не реагирует.

Использование синергетической модели психики, отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев - принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о "норме" и болезни, к размыванию "границы" между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о "нормальном" будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от развития медицинской науки.

Этические проблемы в наркологии.

Поскольку наркология представляет собой раздел психиатрии, которая занимается диагностикой, лечением и профилактикой болезней, проявляющихся в пристрастии к приему наркотических лекарственных веществ и средств как результат стойкой психической и физической зависимости от них, то и в этой области своеобразно действуют принципы и нормы биоэтики:

– Принцип автономии личности (зависимые пациенты на принудительном лечении от алкоголизма или наркомании представляют собой неавтономную личность. В этом случае возникает проблема реализации информированного согласия);

– Принцип непричинения вреда (некоторые средства, используемые в наркологии, вызывают у пациентов опасные побочные эффекты при полном отсутствии или слабодоказанной их эффективности, но при этом данное лечение является “меньшим злом”);

– Принцип благодеяния (врач-нарколог самостоятельно выбирает в качестве нравственных ценностей жизнь и здоровье пациента, игнорируя автономию личности (свободу самоопределения пациента));

– Принцип справедливости (пациенты с наркологической патологией не относятся к социально ценным. Специалисты утверждают, что затраты общества на лечение зависимых будут во много раз компенсированы через сохранение их жизни и трудоспособности);

Биоэтические нормы в наркологии:

– Правдивость (ситуации умолчания правды во благо больного и прямой обман пациента);

– Приватность (обсуждение врачом состояния здоровья пациента с родственниками или другими заинтересованными лицами без ведома больного);

– Конфиденциальность (нераспространение информации);

– Компетентность (профессионализм).