Острые хирургические заболевания (часть 2)
план-конспект занятия

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Клиническая картина.

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Рвота:

- алой кровью - синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;

- тёмной кровью (кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

- по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Кровянистая слизь - дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.

Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) - при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

Осложнения.

Наиболее тяжёлое осложнение - геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печеночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

Дифференциальная диагностика.

- Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

- Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

- Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Осмотр и физикальное обследование.

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

- Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез¬ней), кахексия (онкозаболевания).

- Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

- Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

- Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

- Наличие ассоциированных (явных) симптомов:

• Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4-6 мин после начала кровотечения).
• Примесь крови в кале.
• Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

Показания к госпитализации.

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.

Лечение на догоспитальном этапе.

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении - экстренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

Объем медицинской помощи:

- катетеризация вены или внутрикостный доступ;

- Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно;

- Транексамовая кислота 750 мг в/венно или Этамзилат 250-500 мг в/венно;

- При САД <80 мм рт. ст. (у детей при снижении САД более чем на 30% от возрастной нормы): ГЭК 6% - 500 мл в/венно капельно.

Тактика:

1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках.

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на «103»

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.

ПЕРФОРАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфоративная язва - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание их содержимого в брюшную полость.

Это одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Реже содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки поступает в сальниковую сумку, просвет другого полого органа, забрюшинное пространство (1-2% случаев).

Клиническая картина.

При типичном клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода: шока; мнимого благополучия; перитонита.

Заболевание начинается с появления внезапной и очень сильной боли в верхней половине живота, которую сравнивают с «кинжальной»; боль настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. Боль локализуется, как правило, в эпигастральной области или в правом подреберье, в последующем она становится разлитой, постоянной и по мере распространения излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения, может иррадиировать в правые надплечье, лопатку или надключичную область, в спину.

Общее состояние пациентов, как правило, тяжелое. Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты лица заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжелое. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная. Часто в первые часы отмечается брадикардия. Живот ладьевидно втянут, в дыхании не участвует. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резчайшая болезненность и доскообразное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга резкоположителен. При перкуссии живота может определяться уменьшение или исчезновение печеночной тупости за счет скопления свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, а иногда наличие жидкости в брюшной полости. При ректальном и вагинальном исследованиях можно выявить болезненность передней стенки прямой кишки и сводов влагалища.

В стадии мнимого благополучия (через 3-6 ч) все симптомы сглаживаются, боли постепенно уменьшаются, живот менее напряжен и болезнен, появляется метеоризм вследствие начинающегося пареза кишечника. В этой стадии, если плохо собран анамнез заболевания, могут быть допущены диагностические и тактические ошибки. В последующем развивается перитонит со всеми характерными для него клиническими проявлениями.

Осмотр и физикальное обследование:

- оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения;

- оценка внешнего вида (вынужденное положение);

- оценка кожи (бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице), видимых слизистых (бледность, сухой язык);

- исследование пульса, измерение ЧСС и АД (брадикардия в первые часы, затем тахикардия, артериальная гипотензия);

- визуальная оценка дыхания (частое, поверхностное, с полной неподвижностью мышц живота).

Пальпация живота:

- боль при поверхностной пальпации живота;

- доскообразное напряжение мышц;

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Специфичные для прободной язвы перкуторные признаки:

- симптом Жобера - исчезновение печеночного притупления;

- симптом Спижарского - определяется зона высокого тимпанита в эпигастральной области.

Если у больного выявляется триада основных признаков (язвенный анамнез, характерная боль и ригидность брюшной стенки), то постановка диагноза перфоративной язвы не представляет особых трудностей.

Однако нужно всегда помнить о случаях атипичного течения заболевания. При прикрытых перфорациях клиническая картина характеризуется типичным началом и стертостью последующих признаков прободения. Атипичную клиническую картину дает прободение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация в поясничной области, позже - развитие забрюшинной флегмоны). Следует также учитывать, что в 10% прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сочетаются с кровотечением.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

- Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общими реанимационными принципами).

- Инфузионная терапия: в/в капельно раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

- При выраженном болевом синдроме: Фентанил 0,05-0,1 мг в/венно.