учебное пособие для студентов "хирургические заболевания орг гр клетки" ПМ 02 Лечебная деятельность
учебно-методическое пособие

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Ямало–Ненецкого автономного округа

«Ямальский многопроофильный колледж»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для самостоятельной работы студентов

ТЕМА:

 «ХИРУРГИЕЧКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ»

ПМ 02. ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,  МДК 02.02. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГОПРОФИЛЯ

        Салехард, 2019

РАССМОТРЕНА И ОДОБРЕНА

на заседании методической кафедры

медицинских дисциплин

протокол   от «    »               20       г. №        

Заведующий методической кафедрой:

____________________/ Докучаева И.Д./

              (подпись)

Составитель:

Докучаева И.Д. - преподаватель

Пояснительная записка.

Пособие  составлено в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом  и рабочей программой ПМ 02. Лечебная деятельность Специальности 31.02.01. Лечебное дело.

Пособие предназначено для углубленной самостоятельной работы студентов на практических занятиях и для внеаудиторной подготовки при изучении данной темы.

Пособие включает методические указания для студентов, информационный блок, глосарий, графологические структуры, алгоритмы манипуляций и ухода за больными, контрольно - оценочный блок (тесты, ситуационные задачи, терминологический диктант, кроссворды).  Изучение  темы формирует у студентов  основы клинического мышления. Использование пособия поможет студентам повысить уровень усвоения лекционного материала, систематизировать знания по дисциплине, применять теоретические знания на практических занятиях. В данной теме определены цели, прилагается список информационных источников, в части освоения основного вида профессиональной деятельности (ВПД) формируются  соответствующие профессиональные компетенции (ПК) и  общие компетенции (ОК):

Содержание.

1. Пояснительная записка……………………………………………………….3
2. Методические указания для студентов………………………………………5
3. Глоссарий ……………………………………………………………………...5
4. Информационный блок……………………………………………………….6
5. Контрольно - проверочный блок……………………………………………..26

Методические указания для студентов к рактическому занятию

Тема: «Лечение хирургических заболеваний органов грудной клетки».

Цели занятия:

Студент должен знать:

1. Хирургические заболевания органов грудной клетки. Классификация.

2. Воспалительные заболевания плевры и легких, абсцесс  и гангрена легкого, легочное кровотечение.

3. Заболевания молочной железы и методы обследования молочной железы. Этиология. Патогенез. Клиника Осложнения.  Диагностика.

4. Первая помощь и принципы лечения острых воспалительных заболеваний органов грудной клетки.

5. Профилактика и принципы лечения послеродовых лактационных маститов.

Студент должен уметь:

1. Оказывать первую медицинскую помощь и транспортировать пациентов с заболеваниями органов грудной клетки;
    2. Накладывать бинтовые и косыночные повязки на грудную клетку;

3. Составлять план обследования и лечения больного с различными видами хирургической патологии органов грудной клетки;

5. Участвовать в перевязках тематических больных;

6. Составлять наборы инструментов для плевральной пункции.

7. Ухаживать за пациентами с дренажами.

8. Проводить пальпацию молочной железы.

Предлагаемая литература

1. Б.Н. Жуков., С.А. Быстров. Хирургия.-М.:Издательский центр «Академия», 2016.
2. В.Ф. Пряхин. Диагностика болезней хирургическогоь профиля. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Э.Д. Рубинина. Хирургия.- М. 2015г.

Глоссарий.

1. Абсцесс легкого – гнойная полость, ограниченная капсулой от здоровой легочной ткани.
2. Гангрена легкого – прогрессирующий некротический распад легочной ткани без четких границ.
3. Гинекомастия – воспаление молочной железы у мужчины.
4. Гематоракс – кровотечение в плевральную полость.
5. Торокоскопия – визуальный осмотр плевральной полости через специальный оптический прибор.

Информационный блок

Грудная клетка представляет собой герметичный, растяжимый, костно-мышечный каркас конической формы, спереди образованный грудиной, сзади — позвоночником. Боковые отделы каркаса представлены ребрами. Верхняя апертура груди представляет собой почкообразное по форме отверстие размером 5x10 см, нижняя апертура значительно больше верхней (все пространство ее занято диафрагмой).

Костно-мышечный каркас под влиянием нервных импульсов способен расширяться. При этом движении ребра несколько приподнимаются, их положение приближается к горизонтальному. Диафрагма в этот момент вдоха опускается книзу. Расширение грудной клетки и смещение диафрагмы книзу значительно увеличивают объем грудной полости. В связи с этим в герметичных плевральных полостях создается отрицательное давление, объем легких резко увеличивается, дыхательные пути наполняются воздухом — вдох. Выдох происходит пассивно, при уменьшении объема грудной полости.

Кровоснабжение и иннервация грудной опенки осуществляется 12 межреберными артериями и нервами.

Изнутри грудную стенку выстилает париетальная плевра. Висцеральная плевра, покрывающая легкие в виде серозной оболочки, является продолжением париетальной. Оба плевральных листка соединяются в воротах легких. В норме между париетальной и висцеральной плеврой существует капиллярное пространство, которое содержит около 20 мл серозной жидкости. Оно может существенно расшириться при скоплении жидкости (гидроторакс), крови (гемоторакс) или гноя (эмпиема или пиоторакс).

Методы обследования

Объективные методы. Опрос. Для пациентов с заболеваниями органов грудной клетки характерны жалобы на кашель, одышку, боли в области грудной клетки, затрудненное дыхание, выделение мокроты с патологическими примесями. Примесь крови в мокроте называется кровохарканьем. Оно встречается при туберкулезе легких, раке легкого, абсцессе или гангрене легкого, бронхоэктазах, травме легкого. Сухой мучительный кашель, не приносящий облегчения, характерен для инородного тела в бронхах; грубый лающий кашель может отмечаться при инородном теле трахеи. Одышка (учащение дыхания более 20 в минуту) свидетельствует о дыхательной недостаточности. Боль в области грудной клетки, усиливающейся при дыхании, характерна для повреждений грудной клетки.

Для заболеваний молочной железы характерны жалобы на боль в ее области, появление уплотнений в железе, выделения из сосков, изменения кожи над железой. Эти симптомы могут отмечаться пациенткой как в динамике, так и в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией.

Осмотр. Осмотр грудной клетки дает много информации для постановки диагноза. Обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние шейных вен, частоту дыхания, асимметрию грудной клетки. Локализация раневого отверстия в проекции сердца позволяет заподозрить ранение сердца и требует немедленной госпитализации больного. При переломах грудины, ключицы или ребер отмечается деформация грудной клетки. Активные движения при вдохе и выдохе позволяют выявить отставание одной из половин грудной клетки, что может быть связано с переломом ребер или скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс). При осмотре также могут быть выявлены усиленная пульсация верхушки сердца или полное отсутствие сердечного толчка при сдавливающем перикардите.

Пальпация. Метод позволяет установить патологическую подвижность отломков ключицы, грудины, ребер, резкую болезненность в месте перелома ребра, голосовое дрожание, обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, отечность и выбухание межреберных промежутков при пневмотораксе. Сдавливанием грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях выявляют усиление боли в области переломов ребер. Отсутствие или ослабление голосового дрожания характерно для гемо- и пневмоторакса. Усиление голосового дрожания свидетельствует об инфильтрации легочной ткани.

Перкуссия. Метод позволяет выявить наличие в легочной ткани инфильтрации (пневмония), жидкости в плевральной полости (гидроторакс), воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), определить границы и размер сердца. Коробочный звук при перкуссии характерен для пневмоторакса, притупление звука — для гидроторакса. При ранении сердца определяется расширение границ сердца вследствие увеличения размеров перикарда за счет излившейся крови.

Аускулыпация. Метод позволяет определить характер дыхания в легких (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), выявить различные хрипы, тоны и шумы сердца, шум трения перикарда или плевры. При пневмотораксе, гидротораксе дыхательные шумы резко ослаблены или отсутствуют. При тампонаде сердца при ранениях сердечные шумы становятся очень тихими. Усиление бронхофонии (при выслушивании голоса пациента во время произнесения им слов, обычно «тридцать три») наблюдается при инфильтрации легочной ткани, ослабление — при гидро- или пневмотораксе.

Дополнительные методы. Рентгенологические методы и в настоящее время являются основными в диагностике заболеваний грудной клетки. К ним относятся рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография в двух или трех проекциях, томография, бронхография.

В диагностике заболеваний сердца и легких широко используются ЭКГ и фонокардиография, пункция плевральной полости с исследованием содержимого, торакоскопия — визуальный осмотр плевральной полости через специальный оптический прибор, что позволяет также выполнить биопсию легочной ткани и патологических образований в ней, фибробронхоскопия — осмотр слизистой оболочки бронхов и трахеи через специальный прибор — бронхоскоп. В крупных лечебных учреждениях используют ультразвуковую эхографию и компьютерную томографию сердца и легких, а также зондирование крупных сосудов и полостей сердца с измерением в них давления и насыщения крови кислородом.

Пороки развития грудной клетки и ее органов

        Воронкообразная деформация грудной клетки

Внешние признаки воронкообразной грудной клетки характеризуются западением грудины и прилежащей части ребер. Деформация может быть выражена в различной степени, определяется сразу после рождения и по мере роста прогрессирует. Дети обычно отстают в физическом развитии, склонны к повторным воспалительным заболеваниям дыхательных путей, отмечается повышенная утомляемость, одышка, тахикардия при физической нагрузке.

      Сначала проводится консервативное лечение: физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. При выраженной деформации, сочетающейся со значительными функциональными нарушениями, показано оперативное лечение.

Килевидная деформация грудной клетки

При килевидной деформации грудина выступает вперед, а хрящи ребер западают с обеих сторон грудины. В большинстве случаев при этой деформации ребенка беспокоит косметический дефект, но бывают и функциональные расстройства со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у детей старшего возраста. Жалобы сводятся к быстрой утомляемости, появлению одышки и сердцебиений при физической нагрузке. Оперативное вмешательство проводится только при выраженном косметическом-дефекте или наличии функциональных нарушений. трахеей. В первые часы после рождения у ребенка отмечаются пенистые выделения изо рта и носовых ходов, покашливание, одышка и цианоз. Очень скоро появляется дыхательная недостаточность, обусловленная аспирационной пневмонией. Наиболее простым диагностическим приемом является проведение катетера в пищевод. При атрезии катетер сворачивается в слепом отделе пищевода и выходит изо рта. Для более точной диагностике используют рентгенологический метод исследования с контрастным веществом.

Лечение этого порока только оперативное

Пороки развития легких и пищевода

Агенезия легкого — отсутствие всех структурных единиц легкого. Дети с таким пороком нежизнеспособны.

Гипоплазия легкого — недоразвитие всех структурных единиц легкого. У детей с раннего возраста отмечаются частые тип монии и бронхиты, постоянно беспокоит влажный кашель, дети отстают в физическом развитии. При нормальном легком О другой стороны проводится удаление измененного легкого.

Врожденные кисты легкого — воздушные или заполненные полостные образования. Чаще всего кисты диагностируются при профилактическом рентгенологическом исследовании. После перенесенных инфекционных заболеваний или гриппа киста может осложниться нагноением. На рентгеновском снимке кис та имеет четкие контуры и стабильные размеры.

Лечением является только оперативное удаление, так как исчезновения кист не наблюдается и рано или поздно она осложняется.

Атрезия пищевода — порок развития, при котором пищевод заканчивается слепо или с помощью свищей соединяется с трахеей. В первые часы после рождения у ребенка отмечаются пенистые выделения изо рта и носовых ходов, покашливание, одышка. Диагностика: проведение катетера в пищевод, которы сворачивается и выходит изо рта. ДМИ – рентгенологический метод.  Лечение оперативное.

Заболевания молочной железы.

 Методы исследования
Расспрос. В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Выясняют характер менструального цикла, в каком возрасте появились менструации и в каком закончились, когда были первые роды; течение беременностей, родов, характер лактации. Уточняют наличие гинекологических заболеваний, операций на половых органах, число абортов.

Физикальные методы исследования 

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса) в положении пациентки — стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми руками и в положении лежа на спине и на боку. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков, ареол.

Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы железы — последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем — от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи исследующего. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов.


Методика самообследования молочных желез. Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез всем женщинам старше 25 лет следует рекомендовать самим следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить в любой день 1 - й недели после каждого менструального цикла.

Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы.



Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или выбухания. 

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой руки, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности — от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

Специальные методы исследования. 

Маммография — рентгенологическое исследование молочных желез без применения контрастного вещества. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы молочных желез в двух проекциях. Иисследование целесообразно сочетать с ультразвуковым, позволяющим отличить кистоз-ный узел от солидного, и другими методами.

Дуктография молочной железы — рентгенографическое исследование протоков молочной железы после введения в них контрастного вещества. Показанием являются выделения из сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие се-цернирующего млечного протока. В него на глубину 5 — 8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим давлением в проток вводят 0,3—1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.

Ультразвуковое исследование в настоящее время является одним из основных методов инструментального исследования молочных желез. УЗИ дает возможность определить изменения структуры молочной железы, выявить узелки опухоли, провести дифференциальный диагноз между раком и доброкачественными опухолями молочной железы, выявить образования небольших размеров (кисты выявляются от 0,5 см в диаметре).

Пункционная тонкоигольная биопсия, проводимая под контролем УЗИ, позволяет получить материал для цитологического исследования и верификации диагноза быстрее и точнее, чем при маммографии.
Магнитно-резонансная томография (MP-томография) позволяет не только визуализировать патологический очаг в молочной железе, но и дать характеристику его (киста, опухоль, содержащая мало жидкости), а также изменениям в окружающей ткани.

Опухоли молочной железы

Доброкачественные опухоли
Патологоанатомическая картина.

Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери-и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны — от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной железы).

Клиническая картина и диагностика.

Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. ДМИ Маммография, УЗИ.

Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90%) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям.

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате.

Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани.

Лечение. Удаление опухоли.

Злокачественные опухоли

Рак
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80%) и долек железы.

Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличивается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составляет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной железы — наиболее частое онкологическое заболевание у женщин.

Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступление менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3.

Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивается из эпителия млечных протоков.
Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы
Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ, который может занимать значительную часть молочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтративном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцирном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (Т — tumor), метастазы в регионарные лимфатические узлы (N — nodus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).

В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухолевого процесса, которым соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации.

Клинические стадии (основаны на TNM)

1. стадия (Т N0 МО).
2. стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85% (Т1 N0 М О ) .
    IIа стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66%
   
   IIIа стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41% .
   
   IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выживаемость 10%
   Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см.
   
   Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). 
   
   Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом "умбиликации" (рис. 5.9). Симптом "лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез (рис.)
   Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке,
   
   
   
   т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра). 

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареоляр-ного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Д и ф ф у з н ы е формы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.
3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри-кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.
5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5% от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел.
   
   
   Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом. В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:

1. радикальная мастэктомия по Холстеду [Halsted W. S., 1894];
2. модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. 
   

Адъювантная терапия рака молочной железы

 Лекарственная терапия (химиотерапия). Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювант-ной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выявленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при паллиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комбинированными методами называют циторедуктивной терапией.
Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метот-рексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином (адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффективными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все более действенными средствами.

Цель химиотерапии — подавить развитие метастазов, добиться уменьшения размеров опухоли

Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстрогенов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.


Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лимфатические узлы. Цель предоперационного облучения — снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов, уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии позволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную.

Дисгормональные дисплазии молочных желез

Мастопатия.
При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гистологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброаденоматоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез.

Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы.

Изменения в железе при мастопатии возникают вследствие реакции стромы и эпителия железы на различные нарушения баланса гормонов, циркулирующих в крови, локальных секреторных гормонов и факторов роста. Фиброзно-кистозная мастопатия является наиболее часто встречающимся заболеванием молочной железы у женщин в возрасте 35 — 40 лет. Болезнь может поражать одну или обе железы; в некоторых случаях изменения наблюдаются в пределах одного или нескольких сегментов.

Этиология. Заболевание связано с нарушением гормонального статуса пациенток. Установлено, что содержание пролактина, эстрадиола, андрогенов, фолликулостимулирующего гормона при мастопатии обычно повышено. В постменопаузальном периоде концентрация фолликулостимулирующего и лютеотропного гормонов понижена.
Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития фиброзно-кистозной мастопатии. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной и детородной функций.


Клиническая картина и диагностика. 

Пациентки наиболее часто жалуются на боль в молочной железе, выделения из сосков, отмечают узловатые образования и уплотнение всей железы или части ее.

Боль в молочных железах нередко бывает у девушек и молодых женщин, возникая за несколько дней до менструации и во время нее.
При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами.
При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз (аденофибромы, фиброаденомы, аденоз), кисты разного размера (фиброзно-кистозная мастопатия). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менструального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со временем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Для дифференциальной диагностики используют УЗИ и маммографию

Лечение. Применяют консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение показано больным, у которых с помощью УЗИ, пункционной биопсии подозрительных узлов под контролем УЗИ и маммографии удается исключить злокачественный характер заболевания.

Для лечения фиброзно-кистозной мастопатии с успехом применяют даназол (данол), синтетический дериват этистерона, подавляющий продукцию гипофизом гонадотропных (фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов. При дефиците прогестерона используют прогестин, эстропрогестин. С хорошим эффектом применяют антиэстрогены (тамоксифен, линэстренол) и энзимо-терапию, используя для этих целей вобэнзим.  Наряду с этим рекомендуют антипролактиновые препараты (бромокриптин), витамины. Из пищевого рациона следует исключить кофе, крепкий чай, шоколад. При мастодинии и легких формах мастопатии применяют мастодинон или другие обезболивающие средства. Крупные кисты аспирируют под контролем УЗИ или удаляют.

При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы. При распространенном поражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэктомию. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

Гинекомастия
При заболевании (истинная гинекомастия) наблюдается увеличение объема всех тканей молочной железы, их гиперплазия.
Клиническая картина и диагностика. В большинстве случаев гинекомастия появляется без всякой причины, особенно у мальчиков в 13—17-летнем возрасте. Она отличается от гинекомастии мужчин зрелого возраста (50 лет и старше). Увеличение молочных желез у подростков наблюдается довольно часто, бывает дву- и односторонним. При двусторонней гинекомастии у мальчиков она с возрастом самостоятельно исчезает. У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается нередко и может самостоятельно исчезать. Увеличенная железа, помимо косметических неудобств, причиняет иногда боль при дотрагивании до соска, вызывает ощущение напряжения, дискомфорта. При пальпации определяется гладкая, твердая, дисковидная, симметрично расположенная ниже ареолы ткань железы. При гинекомастии у пациентов старшего возраста, так же как в пубертатном периоде, специального лечения не проводят, если нет подозрений на наличие рака или не возникают значительные косметические неудобства.

Лечение. По настоятельной просьбе пациента производят подкожное удаление железы (субкутанная мастэктомия) с сохранением соска (срочное гистологическое исследование показано во всех случаях).

 Воспалительные заболевания

Неспецифические воспалительные заболевания
Острый мастит — воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается в 10% наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80—90% всех заболеваний острым маститом.

Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лим-фогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реакции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы.

По локализации абсцессы делят на подкожные, субарео лярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гной ную происходит быстро — в течение 4—5 дней.
Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бактериологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чувствительности микрофлоры. При любой форме мастит кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцежен ное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации.

После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации. Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости.
При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.

Воспалительные заболевания легких и плевры.

Острая эмпиема плевры.

Острый гнойный плеврит, который возникает при прорыве абсцесса в плевральную полость, а также в результате инфицирования серозного выпота при пневмонии или крови при ранении, называется острой эмпиемой плевры. Возбудители: пневмо-, стрепто-, стафилококки.

Клиническая картина. Начинается остро. Жалобы на кашель с мокротой, боль в груди, одышку, повышенную потливость. Появляются признаки интоксикации: повышение температуры до 39-40°, одышка, цианоз слизистых, тахткардия.

Объективно: пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии - притупление легочного звука, при аускатации - ослабление или отсутствие дыхания и голосового дрожания.

В ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз (20-30)109/л;  повышенная СОЭ (60-70мм/час); анемия, в ОАМ – белок, цилиндры. ДМИ: рентгенологическоен исследование грудной клетки. Пункция плевральная. Тактика: срочная госпитализация.

Лечение: атибиотикотерапия, введение лекарств интраплеврально после удаления гноя. Полость плевры промывают раствором антисептика, затем вводят протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Дезинтоксикационная терапия: в/в 5% р-р глюкозы с инсулином, гемодез, препараты крови, витамины группы В и С, оксигенотерапия. При безуспешности – дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией гнойного содержимого. При неуспешности - оперативное лечение.

Гангрена легкого.

 В структуре неспецифических деструктивных заболеваний легких на долю гангрены приходится 10-15%. Гангрена легкого гораздо чаще развивается у мужчин среднего возраста. Опасность гангрены легкого связана с высокой вероятностью возникновения множественных осложнений, которые могут привести к гибели больного: эмпиемы плевры, флегмоны грудной стенки, перикардита, легочного кровотечения, сепсиса, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Причины

Возбудителями гангрены легкого, как правило, выступают микробные ассоциации, в числе которых присутствует анаэробная микрофлора. Среди этиологически значимых агентов при бакпосевах наиболее часто выделяются пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды и др.

Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы.

Патогенез

Продукты жизнедеятельности гноеродной микрофлоры и тромбоз сосудов приводят к массивному расплавлению легочной паренхимы, не имеющему четких границ. В зонах некроза формируются полости, которые при увеличении сливаются между собой. Отторгаемые ткани могут частично дренироваться через бронхи.

Симптомы гангрены легкого

Клиника гангрены легкого характеризуется признаками воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности. Течение заболевания всегда тяжелое или крайне тяжелое.

Симптомами воспаления и интоксикации при гангрене легкого служат высокая лихорадка (39-40 °С) гектического характера с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница. Иногда возникают делириозные состояния и нарушения сознания. Характерна боль в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры – развитии плеврита.

Через несколько дней после появления общих симптомов присоединяется мучительный кашель, который сопровождается выделением зловонной мокроты. Мокрота при гангрене легкого имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой - пенистый, слизисто-гнойный; средний слой – серозно-геморрагический; нижний слой – осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота имеет резко зловонный, ихорозный запах; при кашле отделяется полным ртом; за сутки ее количество может достигать 600-1000 мл и более.

Осложнения

При гангрене легкого в значительной степени выражены признаки дыхательной недостаточности: бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка. Развитие бактериально-токсического шока сопровождается прогрессирующим снижением АД, тахикардией, олигурией. Течение гангрены легкого может осложняться пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, профузным легочным кровотечением, полиорганной недостаточностью, септикопиемией – эти осложнения являются причинами гибели больных в 40-80% случаев. При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки или недели заболевания.

Диагностика

При осмотре пациента с гангреной легкого обращает внимание общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над патологически измененным участком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно при гангрене легкого выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание.

Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких иУЗИ плевральной полости.

Микроскопическое исследование мокроты при гангрене легкого выявляет большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон.

При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью. Сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). Изменения биохимического профиля крови характеризуются выраженной гипопротеинемией; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия).

Лечение гангрены легкого

 Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками. Центральное место в консервативном лечении гангрены легкого занимает противомикробная терапия. Она предполагает использование комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках.

Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата.

Легочное кровотечение. Клиническая картина. Появление примеси крови в мокроте называется кровохарканьем, а выделение цельной пенящейся крови с кашлем — легочным кровотечением. Основной причиной этих состояний является разрушение сосудов в легочной паренхиме при туберкулезе, травме легкого, бронхоэктазах, раке легкого.

Тактика. Пациента необходимо уложить с приподнятым головным концом, ввести гемостатики; при возбуждении — реланиум (седуксен). Необходима госпитализация в торакальное хирургическое отделение.

Лечение. Лечение заключается, прежде всего, в устранении причины легочного кровотечения. При раке легкого выполняют пульмонэктомию, при травмах легкого — ушивание раны легкого или резекцию легкого, при легочных бронхоэктазах — резекцию легкого. При туберкулезе легких, как правило, проводят длительное лечение с помощью специфических противотуберкулезных препаратов, а при неэффективности лечения выполняют резекцию легкого.

Лечебные и диагностические манипуляции

Тактика медсестры при проведении вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому

1. Положить пациента на спину с валиком под лопатками.
2. Повернуть голову набок в противоположную от повреждения сторону.
3. Вытянуть руку со стороны блокады вдоль туловища.
4. Приготовить спирто-новокаиновую смесь: 2%-ный раствор новокаина — 8 мл; 96%-ного спирта этилового —2 мл; шприцы на 10 мл и 20 мл; иглы разных размеров, раствор антисептика, перевязочный материал.
5. Во время проведения блокады следить за состоянием пострадавшего.

Удаление дренажа из плевральной полости

Приготовить: шприц с раствором новокаина, иглодержатель, кожную иглу, 2 шелковые нити № 6 длиной 18-20 см, ватные шарики, пинцет, салфетки, клеол.

После проведения врачом обработки кожи, анестезии, прошивания кожи вокруг дренажа, медсестра удерживает концы нитей в натянутом состоянии.

Затянуть нити, после того как хирург удалит дренаж, и передать концы нитей хирургу.

Наложить асептическую повязку и следить за ее состоянием.

Первая помощь при начинающемся мастите

• После кормления ребенка сцедить молоко;
• обработать соски и ореолу раствором антисептика;

• наложить тугую и слегка приподнимающую грудь повязку;
• наложить пузырь со льдом на несколько часов, с перерывами по 10-15 мин;
• сообщить врачу о состоянии пациентки;
• по назначению врача наложить масляно-бальзамическую повязку.

Профилактика мастита

Ежедневно несколько раз в день обмывать грудь теплой мыльной водой, затем тщательно просушивать чистым полотенцем.

После каждого кормления сцеживать молоко до последней капли.

Обрабатывать соски и ореолу бриллиантовым зеленым, маслом календулы.

Несколько раз в день проводить воздушные ванны.

Пункция плевральной полости

               Не носить сильно стесняющей одежды.

Показания: пневмоторакс, гемоторакс, эмпиема плевры, экс-
судативный плеврит, определение характера и количества^ содер
жимого плевральной полости, введение лекарственных  веществ
в плевральную полость.        

Для удаления воздуха пункцию осуществляют во втором межреберье по срединно-клюяичной линии или в пятом или шестом меж-реберье по средней или задней подмышечной линий. При гидро-и гемотораксе пункцию можно выполнять в VII—IX межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии.

 Техника:

          1. Обезболивание осуществляют в положении больного сидя или полулежа на спине, инфильтрируя 0,25% раствором новокаина все слои грудной стенки, включая плевру.        

2. Шприц вновь заполняют раствором новокаина и соединяют его с толстой, пункционной иглой, снабженной резиновой трубкой.

3. Резиновую трубку и иглу заполняют раствором новокаина.

3. Иглу вкалывают в межреберный промежуток по верхнему краю ребра. Внезапная боль свидетельствует о проколе париетальной плевры.        
4. Перед проколом плевры целесообразно создать в шприце разряжение тракцией поршня на себя.
5. Когда в шприц начинает поступать содержимое плевральной полости, продвижение иглы прекращают.
6. После аспирации порции плеврального содержимого, резиновую трубку пережимают зажимом, шприц отсоединяют и опорожняют.        
7. Шприц снова присоединяют к трубке и манипуляцию продолжают до прекращения поступления содержимого.
8. После окончания пункции иглу извлекают, а место прокола заклеивают лейкопластырем.        -

При клапанном пневмотораксе пункцию осуществляют немед
ленно:        .

1.Плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо во втором мёжреберье по срединно-ключичной линии (предварительно обезболивание новокаином).

2. Воздух с шумом устремляется наружу.
3. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан (палец с разрезом на верхушке от резиновой перчатки).
4. Иглу, наклоняют книзу и фиксируют к коже лигатурой или лейкопластырем,-  чтобы   она   не   .сместилась   при   транспортировке.

Проведение дренирования по Бюлау

1. Налить в банку аппарата Боброва раствор фурацилина(100-150мл).
2. Надеть на длинную стеклянную трубку аппарата резиновый напальчник и закрепить его шелковой нитью.
3. Плотно закрыть банку.
4. Подсоединить к длинной трубке дренаж из плевральной полости.
5. Оставить открытой короткую стеклянную трубку.
6. Поставить аппарат Боброва ниже уровня постели больного на подставку.

Примечания: 1. Следить за проходимостью дренажной системы и наполнением аппарата Боброва. 2. При смене аппарата Боброва вначале накладывается зажим на дренажную трубку; снимается зажим после смены аппарата.

Контрольно – проверочный блок.

Контрольные вопросы:

1. Назовите особенности обследования больных с заболеваниями органов грудной клетки.
2. Какие инструменты необходимы для проведения плевральной пункции?
3. Какие возможны осложнения при переломе ребер?    
4. Составьте план обследования больного с подозрением на абсцесс легкого.
5. У вас на приеме больной с жалобами на кровохарканье. Какова ваша тактика?
6. В чем опасность трещин сосков? Опишите методы профилактики трещин сосков.
7. Чем лактостаз отличается от мастита?

10. Какие стадии острого мастита вы знаете? Охарактеризуйте лечение мастита в зависимости от стадии.
11. Как правильно выполнять самообследование молочных желез?
12. Какие формы рака молочной железы вы знаете?
13. Какие доброкачественные новообразования молочной железы вам известны? Перечислите методы их лечения.

Тест-контроль

Тема: «Хирургические заболевания органов грудной клетки»

МДК 02.02. Оказание медицинских услуг в хирургии

1 вариант.

Дайте один правильный ответ

1.        К врожденным аномалиям грудной клетки относятся:

а)        кифосколиоз;

б)        кифоз;

в)        сколиоз;

г)        воронкообразная грудь.

2.        К приобретенным деформациям грудной клетки относятся:

а)        воронкообразная грудь;

б)        кифосколиоз;

в)        куриная грудь;

г)        раздвоение ребра.

3.        Назовите основной симптом рака легкого:

а)        кровохарканье;

б)        болезненность при постукивании груди и позвоночника;

в)        диспноэ;

г)        сухой лающий кашель;

д)        все вышеперечисленное.

4.        Ранняя диагностика рака легкого возможна при:

                  а)        исследовании газового состава крови;

б)        медиастиноскопии;

в)        аускультации и перкуссии;

г)        массовой флюорографии;

д)        исследовании внешнего дыхания.

5.        Гематогенные метастазы рака молочной железы чаще всего отмечаются в:

а)        позвоночнике;

б)        печени;

в)        надпочечниках;

г)        коже;

д)        легких.

6.        Редким симптомом рака молочной железы II стадии считается:

а)        пальпация опухолевидного образования;

б)        симптом «площадки»;

в)        симптом «морщинистости»;

г)        боль.

7.        Факторы риска рака молочной железы:

             а)курение;

б)        возраст (40-50) лет;

в)          атрофический гастрит;        

г)        отсутствие родов;

д)        многочисленные роды;
            ж)         переохлаждение.

8.        К факторам риска развития рака молочной железы относятся:

а)        проживание в развивающейся стране;

б)        атрофический гастрит;

в)        многочисленные роды;

г)        возраст (40-50 лет);

д)        переохлаждение

9.        Сколько периодов в своем развитии имеет острый абсцесс легкого?

а)        два;

б)        три;

в)        один;

г)        четыре.

10.        К специфическим хирургическим заболеваниям легких относится:

а)        бронхоэктатическая болезнь;

б)        гангрена легких;

в)        туберкулез легких;

г)        абсцесс легкого.

11.        Основной этиологической причиной возникновения рака легкого является:

а)        курение;

б)        промышленные канцерогены;

в)        заболевания легких;

г)        травмы легких.

12.        Самообследование молочных желез необходимо начинать:

а)        с осмотра кожи сосков;

б)        осмотра белья;

в)        пальпации;

г)        перкуссии.

13.        При остром мастите инфекция проникает следующим путем:

а)        лимфогенным;

б)        галактогенным;

в)        гематогенным;

г)        всеми вышеперечисленными.

14.        В зависимости от стадии развития воспаления в железе маститы делятся на:

а)        подкожные;

б)        инфильтративные;

в)        интрамаммарные;

г)        субареолярные.

15 . В зависимости от локализации гнойника маститы могут быть:

а)        серозные;

б)        инфильтративные;

в)        гнойно-деструктивные;

г)        ретромаммарные.

16.        Основными причинами мастопатии являются:

а)        дисгормональные нарушения;

б)        воспалительные заболевания;

в)        травмы;

г)        врожденные заболевания.

17.        Ведущим фактором риска возникновения рака молочной железы является:
            а)        наследственность по материнской линии;

б)        возраст

в)        гормональные нарушения;

г)        послеродовые маститы.

Тест-контроль

Тема: «Хирургические заболевания органов грудной клетки»

МДК 02.02. Оказание медицинских услуг в хирургии

2 вариант.

Дайте один правильный ответ

1.        Ведущим фактором риска возникновения рака молочной железы является:
           а)         наследственность по материнской линии;

б)        возраст

в)        гормональные нарушения;

г)        послеродовые маститы.

2.        Основными причинами мастопатии являются:

а)        дисгормональные нарушения;

б)        воспалительные заболевания;

в)        травмы;

г)        врожденные заболевания

3.        В зависимости от локализации гнойника маститы могут быть:

а)        серозные;

б)        инфильтративные;

в)        гнойно-деструктивные;

г)        ретромаммарные

4.        В зависимости от стадии развития воспаления в железе маститы делятся на:

а)        подкожные;

б)        инфильтративные;

в)        интрамаммарные;

г)        субареолярные.

5.        При остром мастите инфекция проникает следующим путем:

а)        лимфогенным;

б)        галактогенным;

в)        гематогенным;

г)        всеми вышеперечисленными.

6.        Самообследование молочных желез необходимо начинать:

а)        с осмотра кожи сосков;

б)        осмотра белья;

в)        пальпации;

г)        перкуссии.

7.        Основной этиологической причиной возникновения рака легкого является:

а)        курение;

б)        промышленные канцерогены;

в)        заболевания легких;

г)        травмы легких.

8.        К специфическим хирургическим заболеваниям легких относится:

а)        бронхоэктатическая болезнь;

б)        гангрена легких;

в)        туберкулез легких;

г)        абсцесс легкого.

9.        Сколько периодов в своем развитии имеет острый абсцесс легкого?

а)        два;

б)        три;

в)        один;

г)        четыре.

10.        К факторам риска развития рака молочной железы относятся:

а)        проживание в развивающейся стране;

б)        атрофический гастрит;

в)        многочисленные роды;

г)        возраст (40-50 лет);

д)        переохлаждение

11.        Факторы риска рака молочной железы:

а)          курение;

б)        возраст (40-50) лет;

в)          атрофический гастрит;        

г)        отсутствие родов;

д)        многочисленные роды;
            ж)        переохлаждение.

12.        Перкуторный звук при остром гнойном плеврите:
            а)тупой;

б)        усилен;

в)        звонкий;

г)        отчетливый.

13.        Гематогенные метастазы рака молочной железы чаще всего отмечаются в:

                а)        позвоночнике;

б)        печени;

в)        надпочечниках;

г)        коже;

д)        легких

14.        Ранняя диагностика рака легкого возможна при:

а)        исследовании газового состава крови;

б)        медиастиноскопии;

в)        аускультации и перкуссии;

г)        массовой флюорографии;

д)        исследовании внешнего дыхания.

15.        Назовите основной симптом рака легкого:

а)        кровохарканье;

б)        болезненность при постукивании груди и позвоночника;

в)        диспноэ;

г)        сухой лающий кашель;

д)        все вышеперечисленное.

16.        К приобретенным деформациям грудной клетки относятся:

а)        воронкообразная грудь;

б)        кифосколиоз;

в)        куриная грудь;

г)        раздвоение ребра.

17.        К врожденным аномалиям грудной клетки относятся:

а)        кифосколиоз;

б)        кифоз;

в)        сколиоз;

г)         воронкообразная грудь

Ситуационные задачи.

Ситуационная задача № 1

Фельдшера пригласили к больной. Возраст больной 25 лет. Выписалась из родильного отделения неделю назад. Жалобы на боль в грудной железе справа. Температура 38°. Боли и нагрубание молочной железы появились в родильном отделении. Дома состояние ухудшилось, особенно после того, как из-за болей перестала прикладывать к этой груди ребенка и сцеживать из-за болей молоко.

Объект тно: Правая грудная железа увеличена. Кожа в области наружном квадрате несколько гиперемирована. При пальпации определяется инфильтрат, в центре размягчение. Подмышечные узлы справа увеличены, болезненны.

Задания:

 I. Тактика фельдшера.

1. Срочно направить к хирургу
2. Можно лечить на ФАП
3. Произвести оперативное лечение на ФАП
4. Можно лечить домашними средствами (тепло, компрессы)

II.        Какое значение имело прекращение кормления и сцеживания молока
из заболевшей железы?

1. Способствовало улучшению состояния
2. Улучшало состояние ребенка
3. Способствовало развитию заболевания
4. Это не имеет никакого значения

III.        Можно ли ребенка кормить больной грудью?

1. Нет, нельзя
2. Да, можно

3. Можно кормить сцеженным молоком
4. Можно кормить после бак. анализа молока

IV.        Какое лечение будет проведено вашей больной?

1. Физиолечение
2. Пункция гнойника
3. Сцеживание молока и антибиотикотерапия
4. Широкий радикальный разрез с последующим дренированием

V.        Когда начинается профилактика лактационных маститов?
1    В роддоме

2. В женской консультации
3. После выписки из роддома
4. За 2—3 дня до родов

Ситуационная задача № 2

Фельдшера пригласили к больной. Возраст больной 20 лет. Выписалась из родильного отделения 2 недели назад. Жалобы на боль в грудной железе слева.. Из-за болей перестала прикладывать к этой груди ребенка и сцеживать  молоко.

Объективно: левая грудная железа увеличена. Температура 37,5°. Кожа в области наружного квадранта несколько гиперемирована. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат. Подмышечные лимфоузлы не увеличены.

Задания:

 I. Тактика фельдшера.

1. Срочно направить к хирургу
2. Можно лечить на ФАП
3. Произвести оперативное лечение на ФАП
4. Можно лечить домашними средствами (тепло, компрессы)

II.        Определить стадию развития инфекционно – воспалительного процесса в молочной железе:

1. Стадия инфильтрации
2. Стадия абсцедирования

III . Какое значение имело прекращение кормления и сцеживания молока
из заболевшей железы?

1. Способствовало улучшению состояния
2. Улучшало состояние ребенка
3. Способствовало развитию заболевания
4. Это не имеет никакого значения

IV.        Можно ли ребенка кормить больной грудью?

1. Нет, нельзя
2. Да, можно
3. Можно кормить сцеженным молоком
4. Можно кормить после бак. анализа молока с последующей его стерилизацией.

V.        Какое лечение будет проведено вашей больной?

1. Физиолечение
2. Пункция диагностическая
3. Сцеживание молока и антибиотикотерапия
4. Широкий радикальный разрез с последующим дренированием

VI.        Когда начинается профилактика лактационных маститов?
             1.   В роддоме

2. В женской консультации

3. После выписки из роддома
4. За 2—3 дня до родов

Ситуационная задача № 3.

У больного Н.  46 лет, после переохлаждения отмечалось повышение температуры тела до 38-39оС, беспокоила слабость. Появились умеренные боли в правой половине грудной клетки. Кашель со скудным отделением мокроты. В стационаре было начато активное противовоспалительное лечение, но температура тела не снижалась в течение одной недели. Затем у больного стала отделяться гнойная мокрота в количестве 200мл в сутки. После этого температура тела снизилась до 36,6 - 37,1°С, самочувствие улучшилось. Определяется укорочение перкуторного звука ниже правой лопатки. При аускультации в этой же области отмечается ослабление дыхания.

Задания:

1. Предположительный диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. План лечения

Ситуационная задача № 4.

                К фельдшеру ФАП обратился пациент с жалобами на силь
ные колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающи
еся при дыхании, на высокую температуру тела (до 39—40 °С) с разма-
хами суточной температуры до 1,5 "С. Беспокоят отсутствие аппетита,
головная боль, озноб, одышка, сухой кашель. Десять дней тому назад
перенес острое респираторное заболевание.

Объективно: состояние пациента средней тяжести. Температура тела 39,8 "С.

Слизистые оболочки цианотичны, язык чистый, суховат. Отмечено отставание в дыхательных экскурсиях правой половины грудной клетки. Межреберные промежутки справа выбухают. Частота дыхания 25 в минуту. При перкуссии грудной клетки справа выслушивается притупление перкуторного звука. При аускультации справа — ослабленное дыхание, голосовое дрожание не проводится. Пульс 100 В минуту. АД 120 и 80 мм рт.ст.

Со стороны других органов и систем патологических изменений нe выявлено.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
4. Выполните перкуссию грудной клетки на ассистенте.

Ситуационная задача № 5.

В ФАП обратился пациент 40 лет с жалобами на высокую температуру тела, сильный сухой кашель, озноб, резко выраженную слабость и боли в правой половине грудной клетки. Больным себя считает около 5 дней после переохлаждения. Мокрота скудная, вязкая, отходит с трудом, без запаха.

Пять лет назад перенес правостороннюю пневмонию. Много курит.

Объективно: общее состояние пациента тяжелое, температура тела 39,8 °С. Кожа гиперемирована, видимые слизистые оболочки сухие. Обе стороны грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 24 в минуту.

При перкуссии правой половины грудной клетки в пятом межреберье по среднеподмышечной линии определяется притупление перкуторного звука. Во время аускультации выслушиваются грубые сухие хрипы на фоне жесткого ослабленного дыхания.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110 и 80 мм рт.ст., пульс 110 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
4. Составьте набор для плевральной пункции.

Ситуационная задача № 6.

Больная Б., 61 года, 2 месяца назад обнаружила образование в правой молочной железе. Из анамнеза: менопауза в течение 9 лет. Беременностей - 4, родов - 2, абортов- 2. При осмотре: состояние удовлетворительное Температура 36,2°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Местно: левая молочная железа мягкая. На границе наружных квадрантов правой молочной железы в 3 см от соска определяется плотное бугристое образование без чётких границ 4,5 см в диаметре, положительный симптом «площадки». В правой аксиллярной области плотный лимфоузел 1 см в диаметре.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Тактика фельдшера.
3. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

        Ситуационная задача № 7.

Больному 3., 54 лет по поводу рака правого легкого произведена пульмонэктомия.

После 10 дней благополучного течения послеоперационного периода состояние начало ухудшаться, с чем он и обратился к фельдшеру. Стала нарастать общая слабость, появились тянущие боли в грудной клетке, температура тела повысилась до 40°С с гектическими размахами. Пульс 112-120 уд в мин, дыхание поверхностное, 26 дыхательных движений в мин., акроцианоз. При перкусии – притупление на уровне VII ребра. Дыхание над местом притупления не прослушивается.

1. Ваш предполагаемый диагноз с обоснованием.
2. Тактика фельдшера
3. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

        Ситуационная задача № 8.

У больного с гнилостным абсцессом правого легкого прогрессивно ухудшается состояние. Температура тела повышается до 39-40°С,  изо рта появился гнилостный запах. При откашливании мокроты вокруг больного распространяется гнилостный «сладковатый» запах. Положение больного вынужденное, полусидячее, одышка до 40  дыхательных движений в минуту.

Задания:

1. Какое осложнение развилось у данного больного?
2. Составить план лечения.

Рисунок 1 Решите кроссворд