Цирроз печени (лекция)
план-конспект занятия

Сестринская помощь при циррозе печени

1. Определение цирроза печени.  
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных циррозом печени.
4. Профилактика цирроза печени. 

Определение. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением массы печеночных клеток, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой системы, диффузным развитием соединительной ткани. Заболевание полиэтиологическое: токсические воздействия (4-хлористый углерод), токсикоалиментарные влияния, острый вирусный гепатит, туберкулез, прием лекарственных средств (левомицетин), несбалансированное питание, алкоголизм, белково-витаминная недостаточность.

Клиника. Зависит от: течения болезни (стабильное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее), стадии заболевания (начальная - компенсации; развернутая - субкомпенсации; выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности - декомпенсации), осложнений (портальная гипертензия, энцефалопатия, кровотечения, рак печени, тромбоз воротной вены). 

Начальная стадия. Цирроз печени всегда активный. В начальной стадии больные могут не предъявлять жалоб. Болезнь обычно обнаруживается случайно (при профосмотре, поступлении на работу и др.). Затем появляются упорные тяжесть или боли в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки; горечь во рту, вздутие живота, слабость, повышенная утомляемость. Общее состояние страдает мало. Печень увеличена, плотная, неровная, болезненна. Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты (билирубин, сулемовая проба, проба Вельтмана и др.) без существенных изменений. АсАТ и АлАТ увеличены в 1,5-2 раза.

Развернутая стадия. Отмечаются более выраженная слабость, повышенная утомляемость, боли в правом подреберье, плохой аппетит (анорексия), тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, метеоризм, похудание, кожный зуд, головная боль, кровотечение из десен, носа, желудка, пищевода, геморроидальных вен. Объективно: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони, «лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии. Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы (сулемовая, формоловая, тимоловая, увеличение содержания общего билирубина в 2,5 раза, АсАТ и АлАТ - в 5 раз). В моче определяется протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, никтурия.  

Стадия выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности. Клиника более выражена: отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, правосторонний плевральный выпот, пупочная грыжа. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее уменьшение печени. Общий анализ крови: анемия, тромбопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы.

Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; желтуха; кожный зуд; носовые, маточные, желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения; анорексия; отеки; асцит; слабость; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов фармакотерапии (диспептические расстройства); контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, об исключении вредных привычек; обучение больных самоконтролю ЧДД и пульса, правильному приему лекарственных препаратов. 

Двигательный режим определяется тяжестью состояния. Больные в стадии компенсации и минимальной активности процесса не ограничиваются в двигательной активности. Лечебное питание проводится согласно диете № 5. При компенсированном циррозе в рационе повышается содержание белка; при развитии энцефалопатии количество белка заметно уменьшается, ограничивается; при асците - бессолевая диета; при кровотечении - пища принимается холодная. Питание молочное (творог, кефир, молоко), дробное, 5-6 раз в cутки. Исключается жареное, копчености, солености, приправы, шоколад, кофе.  

Фармакотерапия - посиндромная. Назначаются гепатопротекторы - витамины группы В, С, А, Е; никотиновая, фолиевая, липоевая, аскорбиновая кислоты; легалон; ЛИВ-52, эссенциале, рибоксин, корсил. При зуде дается холестерамин (12 г/cут), активированный уголь, энтеросорбенты, лактулоза (по 1 столовой ложке 3 раза в день), проводится плазмаферез. При наличии выраженной активности процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначаются системные кортикостероиды - преднизолон (60 мг/сут), дексаметазон; при отеках - диуретики (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, триамтерен). Однако обильный диурез, при даче мочегонных, может вызвать печеночную энцефалопатию (головная боль, нарушения сна, памяти, внимания, раздражительность). Об этом следует немедленно сообщить врачу, так как указанные симптомы могут быть предвестниками печеночной комы. В необходимых случаях по назначению врача проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно вводится гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + кокарбоксилаза (100 мг), витамины С (5%-ный - 5 мл), вит. В6 (5%-ный - 1 мл), глюконат кальция, викасол; проводится гемосорбция. При необходимости назначаются ферментные препараты, не содержащие желчь (абомин, мезим-форте). Предельно ограничивают симптоматическую терапию, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, биологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание и одностороннюю вегетарианскую диету.

Проблемно-ситуационная задача:

Пациентка А., 39 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: цирроз печени, обострение, умеренная активность, стадия выраженной декомпенсации, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7О С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 80 в минуту удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул 1 раз, мочеиспускание - 2 раза в сутки. Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование) и профилактическое лечение. Сбалансированное 4-5-разовое питание по типу диеты № 5. Прием поливитаминов, гепатопротекторов - эссенциале, рибоксина, корсила. Трудоустройство. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами.