РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
методическая разработка

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

(Обособленное подразделение № 1)

теоретического  занятия для  преподавателей

 по теме:

«РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ»

Дисциплина: ПМ 01.МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Специальность:   31.02.01 Лечебное дело

Курс:   2          Семестр:   3

Работу составил(а)

Преподаватель (УД/ПМ)

Плесков Н.П.

Москва

 2017

Рецензенты:  

СТРУКТУРА МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ

1. Титульный лист.
2. Рецензия.
3. Пояснительная записка.
4. Содержание.
5. Список используемой литературы.
6. Приложения.

СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ  ЗАПИСКА

ЦЕЛЬ СОЗДАНИЯ  МЕТОДИЧЕСКОЙ  РАЗРАБОТКИ

        Данная методическая разработка предназначена для проведения теоретического учебного занятия по теме 2.2.2.2 «Раны и раневая инфекция » в соответствии с рабочей программой по учебной дисциплине (профессиональному модулю) «ПМ 01» для специальности 31.02.01  «Лечебное дело» (среднее профессиональное образование базовый уровень).

На изучение данной темы отводится 2 часа по рабочей программе.

Методическая разработка структурирована и содержит:

• Методический блок, где даны рекомендации по работе с методической разработкой, мотивация, оснащение, указаны междисциплинарные связи, список литературы, хронологическая карта занятия.
• Информационный блок включает терминологический словарь, материалы лекции в виде опорного конспекта; с целью улучшения восприятия темы предлагается визуализация информации с помощью мультимедийной презентации.
• Блок контроля знаний включает определение исходного уровня знаний студентов в виде претеста и контролирующий материал для закрепления знаний.
• Задания для внеаудиторной самостоятельной работы.

Методическая разработка составлена на основании опыта преподавания и с учетом рекомендаций по оформлению методических разработок Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5», (Протокол № 3 от «31» января 2017 г.)

Создание методической разработки вызвано трудностью усвоения данного материала студентами из–за большого объема информации в учебной литературе.    Большой объём дидактического материала обосновывается возможностью варьировать  им  в  зависимости от подготовленности группы и возможностей преподавателя применить его на данном теоретическом занятии.

Предлагаемый материал может быть использован для более качественного усвоения информации по данной теме.

Материалы методической разработки также могут применяться при самоподготовке студентов к занятию по данной теме, при выполнении студентами самостоятельной внеаудиторной работы  и  для  подготовки к последующим занятиям, развивающим и закрепляющим знания, полученные на данном занятии.

При проведении занятия с применением учебного материала данной методической разработки мобилизуются знания студентов, полученные при изучении общепрофессиональных  дисциплин «Анатомия и физиология человека», «Фармакология», «Основы патологии», «Психология», «Микробиологии».

  Методическая  разработка состоит из блоков:

1. Организационно- методический блок:

2.Информационный блок:

• основные термины и понятия

• опорный конспект по теме «Раны и раневая инфекция».

3.Блок контроля знаний:

    В процессе занятия учебная информация   визуализируется с помощью

      мультимедийного  проектора и экрана.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ

БЛОК

Методическая разработка содержит перечень целей, отражающих необходимые знания. Педагогические подходы и методы, представленные в методической разработке, позволяют преподавателю выбрать наиболее оптимальные действия для эффективного раскрытия индивидуальных способностей и возможностей обучающихся.

Название Учебной дисциплины или профессионального модуля:

ПМ.01 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

МДК.01.01. ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

по специальности 31.02.01 Лечебное дело (углубленная подготовка)

квалификация выпускника фельдшер

Тема: 2.2.2.2 «Раны и раневая инфекция »

Вид занятия:Теоретическое

Тип занятия: Совершенствование знаний и умений (для реализации профессиональных компетенций)

Количество часов: 2

Цели занятия:

1. Образовательные (учебные):

Предоставить студентам теоретический материал по теме: «Раны и раневая инфекция», дать представление о развитии раневого процесса, заживлениях, видах ран и инфекционных осложнениях, научить их оказывать первую помощь при различных видах ран.

2. Развивающие: Стимулировать мыслительную активность, познавательный интерес, логическое мышление; Научить применять полученные теоретические знания на практике, проявлять инициативу и настойчивость в приобретении знаний, развить познавательную и поисковую активность.

3. Воспитательные: привитие чувства ответственности, воспитание творческого мышления, деонтологии  (приложение  1)

В результате изучения данной темы студент должен:

Научиться применять полученные теоретические знания на практике, проявлять инициативу и настойчивость в приобретении знаний, развить познавательную и поисковую активность.

Уметь:

-оказывать первую медицинскую помощь при различных видах ран;

- набрать набор для проведения ПХО;

- остановить кровотечение при ранах;

- проводить лечение при ранах.

Знать:

- определение «раны»;

- классификацию ран в зависимости от характера ранящего оружия, от степени инфицированности, отношения к полостям тела и органам;

- характеристику отдельных видов ран (резаная, колотая, рубленая, рваная, ушибленная, скальпированная, отравленная, укушенная, смешанная, огнестрельная);

- фазы раневого процесса;

- осложнения ран, клиника, диагностика;

- заживление ран первичным и вторичным натяжением;

- оказание первой помощи при ранах;

Иметь представление:

-О патогенезе и фазах раневого процесса, видах заживления ран, первичной и вторичной хирургической обработки ран, инфекционных осложнениях ран, общих и местных признаках нагноения ран, лечении гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса,

-О ранениях.

-О принципах оказания первой медицинской помощи при ранениях

Материалы данной методической разработки способствуют реализации общих и профессиональных компетенций:

Общие компетенции:

Изучение данной темы способствует формированию следующих общих компетенций:

Профессиональные компетенции:

Мотивация:  Рана – чрезвычайно распространенное травматическое повреждение. Является одной из основных причин обращения в травмпункты и выдачи больничных листов амбулаторным больным. Занимает существенную долю в перечне поводов для госпитализации в травматологическое, нейрохирургическое отделение и другие хирургические отделения. Знания и навыки по оказанию помощи привсякого рода ранах и повреждениях необходимы каждому медицинскому работнику.

Лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины.

Оснащение занятия:

1. Нормативные документы: РП ПМ01; МДК 01.01; ВСР 2.2 Диагностика хирургических болезней,2.2.1.1 Хирургическая инфекция;  Учебный журнал группы.
2. Учебно – методическое обеспечение:занятия проводятся в кабинете  № 45 «Лечение пациентов хирургического профиля», компьютер, экран,мультимедийный проектор, методическая разработка по теме: «Раны и раневая инфекция», Дидактический и раздаточный  материал  по теме: «Раны и раневая инфекция». Каждый студент имеет свое рабочее место.
3. Учебно – наглядные пособия:плакаты, стенды,
4. ТСО:набор хирургических инструментов и различных дренажных систем, набор имитаторов ранений и повреждений

Междисциплинарные связи:

Список литературы

Основная:

1. Рубан Э. Д. Хирургия: учебник – Ростов н/Д: Феникс, 2016. – 569 с.
2. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: учебник – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 592 с.
3. Жуков Б.Н. Хирургия: учебник для студ. учреждений сред проф. образования / Б.Н.Жуков, С.А. Быстров; под ред. Б.Н.Жукова. – 3-е изд., стер. – М.: Издательский центр « Академия», 2014. – 384 с.
4. Аверьянов М. Ю., Смирнов В. П. Повязки в лечебной практике: учебное пособие для студ. учреждений сред.мед. проф. образования / М.Ю. Аверьянов, В.П.Смирнов. – М.: Издательский центр « Академия», 2014. – 128 с.
5. Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 477 с.

Дополнительная

1. Петров, С.В. Общая хирургия: учебник для студентов мед.вузов + СD / С.В. Петров.- Москва: ГЭОТАР-Медиа,2014. -768 с.
2. Черноусова А. Ф. Хирургические болезни: учебник для студентов мед.вузов + CD – Москва: ГЭОТАР-Медиа,2013. -664 с.
3. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер - М.: Эксмо, 2015.- 528с.
4. Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник - М.: Практическая медицина, 2015.- 269с.
5. Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство - СПб.: СпецЛит, 2015.-317 с.
6. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010.
7.  Лекции по курсу общей хирургии. г.Ставрополь 1998.
8. Врачебная этика и медицинская деонтология в педиатрии. Острополец С.С. // Клиническая педиатрия. 2006. - №2.
9. Нестеренко Ю. Деонтология в хирургии [Электронный источник http://www.medeffect.ru]

Интернет – ресурсы

Ссылки на электронные источник информации:

Интернет-ресурсы:

1. www.recipe.ru/ - нормативные документы;
2. www.medcurs.ru
3. www.medlit.ru
4. www.med-pravo.ru – нормативные документы.
5. www.mosgorzdrav.ru
6. www.rosmedlib.ru – медицинская студенческая библиотека
7. www.book.ru  – электронная студенческая библиотека

Информационно-правовое обеспечение:

1. Система «Консультант»        

2. Система «Гарант»

Профильныеweb-сайты Интернета:

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http/www.minzdravsoc.ru)
2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.rospotrebnadzor.ru)
3. ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.fcgsen.ru)

Технологическая карта занятия

(если методическая разработка для преподавателя)

Основные термины и понятия

Раной называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.

Резаные раны наносятся острым предметом, характеризуются ровными краями и обильным кровотечением.

Колотые раны наносятся острым и длинным предметом.

Рваные раны наносятся различными предметами и характе​ризуются значительным повреждением тканей, обильным кро​вотечением, некрозом краев раны. 

Размозженные раны образуются при сильно нанесенных уда​рах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции.

Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом.

Укушенные раны появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого.

Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей.

Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые.

Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава).

Раневым процессом называется совокупность последователь​ных изменений, происходящих во всем организме и в ране.

ПХО- первичная хирургическая обработка раны.

Сочетанные повреждения , когда рана затрагивает различные органы одной или разных анатомических областей.

Комбинированные повреждения, когда кроме механических есть и другие повреждения ( переломы,термические, химические и пр.).

Лекция. 1 часть: Раны.

Раной называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.

Классификация.

1.​ По происхождению раны делятся на операционные и случайные.

2.​ По характеру повреждения разделяются на:

Резаные раны наносятся острым предметом, характеризуются ровными краями и обильным кровотечением (Приложение 2)

Колотые раны наносятся острым и длинным предметом. Особенность этих ран - большая глубина раневого канала, возмож​ность повреждения внутренних органов и других тканей. При колотых ранах зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиваться внутреннее кровотечение. По​добные ранения могут осложняться развитием анаэробной инфекции.(Приложение 3)

Ушибленные раны возникает от воздействия тупого предме​та. При ушибленных ранах выражен болевой синдром, имеются множество ссадин, гематом и участков некроза ткани.

Рваные раны наносятся различными предметами и характе​ризуются значительным повреждением тканей, обильным кро​вотечением, некрозом краев раны (Приложение 4). 

Размозженные раны образуются при сильно нанесенных уда​рах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции.

Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом. У таких ран зияющие края, значительное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг.

Укушенные раны появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого. Тяжелым осложне​нием может быть бешенство и различные аллергические реакции (Приложение 6).

Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей (Приложение 7).

Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые. По характеру раневого канала делятся на сквозные ранения, которые имеют входное и выходное отверстия и пуля выходит из тканей; сле​пые ранения, которые имеют только входное отверстие и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения, кото​рые не проникают в какие-либо полости, а ранят только поверхностные ткани. Ранения дробью отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей, могут вызвать контузию органов и тканей. Огнестрельные ранения отличаются тяжелым течением, плохим заживлением тканей, высокой степенью инфицированности, множественными повреждениями (Приложение 8).

3. По степени инфицированности выделяют раны:

∙​ асептические, которые наносятся в операционной;

∙​ свежеинфицированные, когда с момента повреждения прошло 3 дня;

∙​ гнойные.

4. По сложности различаются на простые и сложные. К сложным ранам относятся раны, сочетающиеся с повреждением костной ткани, внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов.

5. По отношению к полостям организма раны могут проникающими и непроникающими. Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава). В этих случаях часто повреждаются внутренние органы.

6.​ По локализации повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, конечностей и пр.

7.​ От числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные.

8. По количеству различных повреждений разделяются на сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей, и комбинированные, когда кроме механических есть и другие повреждения ( термические, химические и пр.).

Основные клинические признаки ран.

Основными клиническими ран являются боль, кровотечение и зияние.

Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль зависит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения; чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алко​гольного или наркотического опьянения. Боль является защит​ной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нару​шение функций жизненно важных органов.

Интенсивностъ кровотечения зависит от повреждения от повреждения крупных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ра​нении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при гемофилии, высоком артериальном давлении).

Зияние раны зависит от взаиморасположения линий Лангера

и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зияние ран).

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжести ранения, которое определяется размерами раны, ее глуби​ной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями, такими как травматический шок, острая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хирургической инфекции.

Течение раневого процесса

Раневым процессом называется совокупность последователь​ных изменений, происходящих во всем организме и в ране.

В организме в первые 4 суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности организма: повышается температура тела, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении АД, учащению дыхания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет физиологические нарушения. В повреждённой ткани всегда имеются микроорганизмы, которые могут привести к интоксикации. В крови повышается количество лейкоцитов, в анализах мочи появляется белок.

При не осложнённом течении, начиная с 4 дня купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализуются показатели крови и мочи, состояние пациента улучшается.

Различают три фазы раневого процесса.

Первая фаза воспаления (гидратации) - протекает в первые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходят спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и происходит тромбирование капилляров и венул. В тканях вок​руг раны повышается осмотическое давление, происходит задержка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии повышении местной температуры. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада.

Вторая фаза - фаза регенераций (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани.

Третья фаза — фаза заживления раны - начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление ран может быть 3 видов:

∙​ заживление первичным натяжением;

∙​ заживление вторичным натяжением;

∙​ заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел.

При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький ру​бец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обыч​но бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плот​ный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имею​щий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление рубца.

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

∙​ возраст пациента: заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте;

∙​ состояние питания и масса тела: у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной под​кожно жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция;

∙​ вторичное инфицирование раны - инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, пос​ле перенесенных инфекционных заболеваний.

∙​ хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхатель​ной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;

∙​ сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях , возникают нарушения иммунитета;

∙​ обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена;

∙​ применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств способствуют замедлению процесса за​живления;

∙​ лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживле​ния.

Оказание первой медицинской помощи

При оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо в первую очередь остановить кровотечение одним из способов временной остановки кровотечения. Исключением является укушенная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда змеи. При угрозе развития травматического шока применяются обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей и препаратов, поднимающих артериальное давление. Одновременно проводится очищение раны с помощью антисептиков, обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептика и наложение асептической повязки. Удалять инородные тела из ран не рекомендуется. Обязательно проводится иммобилизация конечности и госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.

Лечение ран

Если у пациента наблюдается травматический шок, то первоначально необходимо вывести пациента из состояния шока. Тактика лечения ран зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладыва​ют асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва. В остальных случаях обязательно про​водится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран).(Приложение 9)

Пациент к первичной хирургической обработке раны гото​вятся также как на операцию.

1.Сначала проводится туалет раны с обработкой кожи вокруг раны спиртовым антисептиком.

2.Обез​боливание выбирается в зависимости от величины раны (мест​ное или общее).

3. При необходимости, для полной ревизии (осмотра), рана рассекается. Для удаления некротизированнойтка​ни, инородных тел, а также инфицированной ткани иссекают края, стенки и дно раны.

4. После иссечений осуществляют тщательный гемостаз, для профилактики гематомы и инфицирова​ния раны.

5. Послойноеушивание раны проводят при чистых и малозагрязненных ранах. Когда есть риск развития инфекции или с момента травмы прошло более 12 часов, то проводится ушивание раны с введением дрена​жа.

6. Рану не ушивают, если с момен​та травмы прошло более 24 часов, при сильном загрязнении раны, раз​мозженные и укушенные раны. Та​кие раны дренируют.

7. При проника​ющих ранениях обязательно для ре​визии раны вскрывается полость, в которую было проникновение.

8. Пос​ле проведения ПХО раны, решается вопрос о профилактике столбняка и проведении антирабической прививки при укушенных ранах. Рана после наложения швов считается послеоперационной раной.

9. Для профилактики гематомы в первые сутки после опе​рации к ране прикладывают пузырь со льдом.

10. Перевязки про​водят ежедневно с обработкой раны спиртовыми антисептика​ми. Для ускорения процесса заживления с 3 дня назначаются физиопроцедуры. Для улучшения кровообращения и обменных процессов рекомендуется ранняя активизация больных. 11.Швы с не осложненных послеоперационных ран снимаются на 5—8 день.

12. При нагноении послеоперационной раны необходимо снять все или несколько швов и продренировать рану.

Если эти действия не дают результатов, то проводят вторичную хирургичес​кую обработку раны. Такая рана будет заживать вторичным натяжением. При заживлении вторичным натяжением в фазе воспаления надо обеспечить хороший отток из гнойной раны е помощью дренажей и наложения на рану тампонов с гиперто​ническими растворами натрия хлорида или магния сульфата. Хороший отток из раны способствует очищению раны от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов. Для ускорения расплавления некротизированной ткани и очищения раны применяются протеолитические ферменты: химопсин, трип​син. С целью подавления и уничтожения патогенной флоры не​обходимо применять антисептики и антибиотики местно и па​рентерально. Антибиотики подбирают соответственно чувстви​тельности к ним флоры раны. Антисептические препараты при​меняются в виде присыпок, одномоментных и длительных про​мываний ран. Используются такие растворы как 1% раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина и др. На 3-4 сутки возможно применение водорастворимых мазей, таких как «Левомиколь», «Левосин», «Сульфомеколь»,5% диоксидиновая мазь. Активизация иммунобиологических сил организма достигается применением как местных, так и общих средств.

В фазе регенерации, когда рана очистилась от некротизированной ткани, и стихло воспаление, приступают к стимуляции репаративных процессов. Во вторую фазу заживления, ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Для роста грануляции применяют мази, эмульсии и линименты: синтомициновая, гентомициновая, метилурациловая, «Солкосерил», «Актовегин». Перевязки в этот период проводят осторожно, чтобы не повредить рост грануляции, один раз в 5-7 дней.

В третьей фазе заживления основной задачей является ускорение эпителизации раны и защита её от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры: УФО, лазерное облучение, магнитное поле. При развитии келоидного рубца применяют электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокартизоновой мазью, массаж, занятия ЛФК, иссечение рубца с наложением косметических швов.

Лекция. 2 часть Раневая инфекция.

Первичное микробное загрязнение раны реализуется в момент ранения (получения раны или травмы). От нее нужно отличать вторичное микробное загрязнение, которое происходит при неаккуратном обращении с раной, отсутствии повязки или наличии нестерильной повязки.

Что же происходит с микробами попавшими в рану. Большая часть их погибает за счет фагоцитоза, а часть их приспосабливается. Через 1-2 недели в ране преобладает кокковая флора, так называемая микрофлора раны - эта та ассоциация микробов, которая осталась в ране спустя некоторое время после ранения вследствие естественного отбора.

Микробное загрязнением раны это еще не есть раневаия инфекция.

Нагноение раны - это физиологическая реакция организма, направленная на заживление раны; при нагноении раны микробы питаются мертвыми тканями, утилизируют их, вызывают развитие грануляций. Грануляции имеют мало форменных элементов, но имеют много сосудов, по которым прибывают фибробласты, которые затем становятся фиброцитами, составляющими основу рубцовой ткани.

От нагноения раны нужно отличать инфекции раны - результат взаимодействия микро - и макроорганизма, вызывающее воспаление и признаки общей реакции организма в виде болей, лихорадки, слабости, тошноты и соответствующей реакции крови. До сих пор эти термины часто смешиваются, а их необходимо различать.

Что же сопровождается инфекцию раны? Прежде всего, это гнойно-резорбтивная лихорадка, характеризующаяся вечерними подъемами температуры тела и другими общими явлениями. Еще более грозное осложнение раневой инфекции это сепсис. Развивается в результате подавления  ретикулоэндотелиальной системы. Лихорадка приобретает ремитирующий характер, в общем анализе крови наблюдается анемия, появление юных форм лейкоцитов. Развивается раневое истощение так называемая потеря гноя - это потеря больших количеств белка ( 120 г гноя = 10 белка), могут появляться гнойные метастазы. Реактивность падает настоль, что хирург вскрывает одни очаг, а в это время где-то в другом месте зреет другой очаг.  (Подробно о Сепсисе –в другой лекции)

Местные формы инфекции.

• Инфекция раны. Развивается в стенках раневого канала, отделена от живых тканей демаркационной линией. Процесс сугубо местный так как развивается в тканях с пониженной сопротивляемостью. На этой стадии микробы являются “помощниками”, очищающими рану от мертвых тканей;
• раневая флегмона - развивается при выходе инфекции за пределы раны, когда процесс переходит на живые и здоровые ткани, прилежащие к очагу повреждения;
• образование гнойных затеков - пассивное распространение гноя за пределы раны когда отток гноя недостаточно организован хирургами, или рана после первичной хирургической обработки была зашита наглухо.

Первичная хирургическая обработка раны, как говорилось и показывалось в 1 части лекции - это хирургическое вмешательство, направленное на предупреждение развития раневой инфекции и на восстановление разрушенных тканей.

Помощь на этапах медицинской эвакуации.

МПБ - иммобилизация (шины Дитерихса, шины Крамера).

МПП - введение антибиотиков,

Однако посев ранения нередко развивается анаэробная инфекция. Микроорганизмы вызывающие ее размножаются без доступа кислорода и сами образуют газы (газовая инфекция). Ранее называлась “бронзовая кожа”, самопроизвольная эмфизема, газовый нарыв и т.д., микроорганизмы вызывающие анаэробное поражение открыты в 1894 году ( Вейнберг), в 1916 году (Себин) открыта Clostridiumhistoliticum).

Анаэробы:

• Clostridiumperfringens
• vibrionsepticus
• Clostridiumoedematicus
• Clostridiumhistoliticus( при гнойно-гнилостных поражениях).

Вообще же гноя при анаэробных инфекция не наблюдается, а выделяется водянистая жидкость. Замечено, что возбудители анаэробной инфекции могут обнаруживаться в 90% свежих случайных ран, инфекция развивается всего лишь у 1-2% лиц. То есть понятие анаэробной инфекции чисто клиническое.

Эти микробы выделяют экзотоксины, вызывающие сильную интоксикацию, эйфорию, бессоницу и пр. Развитию анаэробной инфекции способствует значительное разрушение тканей, особенно мягких; оказалось, что при огнестрельных переломах анаэробная инфекция развивается в 5 раз чаще. Также способствует наложение жгутов, массовое поступление раненных , осенне-зимний период, кровопотеря переутомление, наличие шока, загрязнение раны почвой. Летальность при анаэробной инфекции 15-50%.

Классификация.

1. По скорости распространения:

• быстрораспространяющаяся
• медленнораспространяющаяся.

2. По клиническим проявлениям:

• эмфизематозные формы
• гнилостной-гнойные формы
• отечные формы

3. По глубине распространения

• эпифасциальные
• субфасциальные

Инкубационный период короче, чем при гнойной инфекции, может встречаться молниеносные формы.

Начальные симптомы: боли в ране, нарастание отека (симптом лигатуры Мельникова) конечности,  конечность приобретает синюшную окраску, температура кожи понижается, частота пульса намного опережает температуру тела, изменения психики - эйфория, бессоница.

Кардиальные симптомы - появление подкожной эмфиземы (подкожная крепитация), желтушность кожи, мышцы в ране приобретают коричнево-красный цвет и не кровоточат.

Бактериологическое исследование не имеет решающего значения, главное - клиника.

Профилактика - своевременная и радикальная первичная хирургическая обработка раны.

СТОЛБНЯК.

К годы ВОВ встречался 0.6 - 0.7 на 100 тысяч раненых; летальность 75% в военное время, в мирное - 40-45%.

Возбудитель Clostridiumtetani.

Патогенез - до конца не ясен. Считается, что возбудитель передвигается по нервной системе. Инкубационный период в среднем 2 недели, но может быть до 80 дней.

Начальный период - характеризуется 3 симптомами: тризм жевательной мускулатуры, ригидность затылочных мышц, дисфагия.

Период разгара болезни - те же симптомы и прибавляются судороги тонического характера, в особенности, касающиеся крупных мышечных массивов (мышц спины). Опистотонус - больной стоит на затылке и пятках, (Приложение 10) плейростотонус - боковое искривление. Самое страшное это вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры, когда развиваются апноэтические кризы - больной перестает дышать. В этом случае вводится литическая смесь:

Sol. Aminazini 2.5% - 2.0

Sol. Omnoponi 2% - 1.0

Sol. Promedoli 2% - 1.0

Sol. Dimedroli 1% - 2.0

Sol. Scopolamini 0.05% - 0.5

Эта смесь вводится внутримышечно 3-4 раза в сутки, а в тяжелых случаях показана миорелаксация с ИВЛ. Одновременно проводится лечение противостолбнячной сывороткой по 50 - 200 тыс антитоксических единиц внутривенно на физиологическом растворе 1 к 5. Питание через зонд антибиотики широкого спектра действия.

Первая доврачебная медицинская помощь.Профилактика столбняка:

1. Для непривитых ранее, вводится:

А). 1 Мл анатоксина подкожно

Б). Через 0.5 часа вводят 0.1 мл разведенной  противостолбнячной сыворотки внутрикожно.Через 20 минут смотрят папулу. Если она более 1 см, то реакция считается положительной и дальнейшее введение сыворотки делать не следует. При отрицательной реакции вводится 0.1 мл подкожно. Через 20 минут при отрицательной реакции общее введение сыворотки доводится до 3000 антитоксических единиц.

2.Для привитых вводится 0.5 мл анатоксина.

Определение исходного уровня знаний.

Задание № 1. Претест

Время, отведенное на выполнение задания – 15 минут.

Фронтальный опрос.

1. Рана-это….
2. Классификация ран
3. Заживление ран первичным натяжением и под струпом.
4. Заживление ран вторичным натяжением.
5. Инфекционные осложнения ран.
6. Первая помощь при ранении.
7. Аэробная инфекция-это….

• Ход действий:
• Вопросы проецируются на экран.
• Студенты отвечают с места.
• Преподаватель оценивает правильность ответа и при необходимости просит  поправить другого студента, или поправляет и дополняет сам.
• Оценки выставляются в оценочный лист.

Ответы на задание №1

1. Рана- это … Раной называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.
2. Классификация ран.

• Колотые раны наносятся острым и длинным предметом.
• Рваные раны наносятся различными предметами и характе​ризуются значительным повреждением тканей, обильным кро​вотечением, некрозом краев раны. 
• Размозженные раны образуются при сильно нанесенных уда​рах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции.
• Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом.
• Укушенные раны появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого.
• Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей.
• Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые.
• Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной полостей, суставов, полости черепа)

3. Заживление ран первичным натяжением и под струпом.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел.При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой (струпом), которая отторгается и оставляет после себя маленький ру​бец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обыч​но бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плот​ный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имею​щий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

4. Заживление ран вторичным натяжением. Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта.
5. Инфекционные осложнения ран.

• Инфекция раны. Развивается в стенках раневого канала, отделена от живых тканей демаркационной линией. Процесс сугубо местный так как развивается в тканях с пониженной сопротивляемостью. На этой стадии микробы являются “помощниками”, очищающими рану от мертвых тканей;

• раневая флегмона - развивается при выходе инфекции за пределы раны, когда процесс переходит на живые и здоровые ткани, прилежащие к очагу повреждения;
• образование гнойных затеков - пассивное распространение гноя за пределы раны когда отток гноя недостаточно организован хирургами, или рана после первичной хирургической обработки была зашита наглухо

6. Первая помощь при ранении. При оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо в первую очередь остановить кровотечение одним из способов временной остановки кровотечения. Исключением является укушенная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда змеи. При угрозе развития травматического шока применяются обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей и препаратов, поднимающих артериальное давление. Одновременно проводится очищение раны с помощью антисептиков, обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептика и наложение асептической повязки. Удалять инородные тела из ран не рекомендуется. Обязательно проводится иммобилизация конечности и госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.

7. Аэробная инфекция-это– патологический процесс, возбудителями которого выступают анаэробные бактерии, развивающиеся в условиях аноксии (отсутствия кислорода) или гипоксии (низкого напряжения кислорода). Анаэробная инфекция представляет собой тяжелую форму инфекционного процесса, сопровождающуюся поражением жизненно важных органов и высоким процентом летальности. К ним относятся возбудители столбняка, ботулизма.

Контроль эффективности обучения.

Задание № 2. Итоговые  задания.

Время, отведенное на выполнение задания – 15 минут.

Инструкция:

- прочитайте текст, выберите правильный ответ,  дополните недостающие предложения.

Ход действий:

1. Ознакомьтесь с предлагаемыми  заданиями.

2. Ответьте на предлагаемые вопросы с выбором правильного  ответа.      Дополните недостающие предложения.

3. Сдайте бланк-ответник на контроль преподавателю (или самоконтроль, взаимоконтроль – ответы и критерии выставления оценки представлены на экране).

ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (ТЕСТЫ 1-17):

1.Первичная хирургическая обработка раны — это…
1) иссечение краев, дна и стенок раны с последующим наложением швов
2) промывание раны
3) удаление из раны сгустков крови и инородных тел
4) наложение на рану вторичных швов
2. Симптом раны
1) крепитация
2) зияние краев
3) флюктуация
4) патологическая подвижность 
3. Условия для заживления раны первичным натяжением
1) края ровные, хорошо соприкасаются
2) края неровные, между ними значительный промежуток
3) нагноение раны
4) инородное тело в ране
4. Наиболее опасный симптом ранения
1) кровотечение
2) инфицирование
3) дефект кожи
4) нарушение функции поврежденной части тела
5. Вид ран, где чаще всего возможно повреждение костей
1) лоскутная
2) рубленая
3) колотая
4) резаная
6. При нагноении раны необходимо
1) иссечь края
2) наложить компресс
3) развести края раны, произвести ревизию и ввести в нее дренаж
4) провести ПХО
7. По инфицированности выделяют раны:
1) гнойные, асептические, отравленные;
2) асептические, скальпированные, гнойные;
3) укушенные, свежеинфицированные, асептические;
4) чистые, свежеинфицированные, зараженные;
5) гнойные, свежеинфицированные, асептические.

8. Чем обусловливается степень зияния раны?
1) глубиной повреждения;
2) повреждением нервных стволов;
3) повреждением фасций;
4) повреждением мышц и сухожилий;
5) направлением эластических волокон кожи.

9. Через какое время микробы в ране обычно начинают проявлять свою активность?
1) 1-4 ч;
2) 6-8 ч;
3) 10-12 ч;
4) 14-18 ч;
5) 24 ч.

10. Развитию инфекции в ране способствуют многие факторы, кроме:
1) гематомы;
2) кровопотери;
3) шока;
4) истощения;
5) отсутствия инородных тел.

11. В какой ране более вероятно развитие инфекции?
1) резаной;
2) укушенной;
3) рубленой;
4) расположенной на лице;
5) скальпированной.

12. Рану ушибленную от раны рубленой отличает все, кроме:
1) наличия кровоподтека по краю раны;
2) разной глубины повреждения;
3) наличия размозженных тканей;
4) нарушения целости нервных стволов;
5) менее выраженного кровотечения.

13. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать:
1) иссечение краев и дна раны;
2) вскрытие карманов и затеков;
3) удаление гнойного отделяемого;
4) иссечение краев, стенок и дна раны;
5) промывание раны антисептиком; гемостаз.

14.Дном раны является кость. Как произвести первичную хирургическую обработку раны?
1) иссечь надкостницу;
2) выскоблить острой ложечкой кость;
3) снять верхний слой надкостницы;
4) трепанировать кость;
5) иссечь только края и стенки раны.

15. Имеется рана с ограниченным участком некроза края кожи. Что необходимо сделать?
1) назначить УВЧ на рану;
2) наложить повязку с гипертоническим раствором;
3) наложить повязку с мазью Вишневского;
4) дренировать рану;
5) иссечь омертвевший участок кожи.

16. В каком случае можно наложить первичный шов на рану размером 6х8 см на ладонной поверхности предплечья?
1) если в ране нет инородного тела;
2) если в ране нет воспаления;
3) если в ране нет некротических тканей;
4) при применении антибиотиков;
5) первичный шов наложить нельзя.

17. Чем отличается поздняя первичная хирургическая обработка от вторичной хирургической обработки?
1) техникой операции;
2) сроками операции;
3) числом предыдущих перевязок;
4) отсутствием первичной хирургической обработки;
5) применением дренирования или отказом от него.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

1-1

2-2

3-1

4-1

5-2

6-3

7-5
8-5
9-2
10-5
11-2
12-5
13-4
14-5
15-5
16-5
17-2

Критерии оценок:

Домашнее задание

• Работа с опорным конспектом учебник «Хирургия», Рубан Э.Д., Ростов-н/Д:Феникс, 2013 г выучить стр.131-146.
• ВСР - составить сообщение

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов

• Составить сообщения по теме: «Раны».

Инструкция № 1 по подготовке сообщения.

                             Уважаемый студент, Вам необходимо:

1. Оценить насколько актуальна и важна предложенная тема для деятельности  медицинской сестры.
2. Подобрать необходимую литературу по предложенной теме

(учебники, периодические специальные издания, пособия).

3. Составить план, по которому будет раскрыта тема.
4. Решить, смогли ли Вы раскрыть тему?
5. Оформить свою работу в соответствии с образцом (стандартом) см. инструкцию №2.

Инструкция № 2по оформлению сообщения (размещена на информационном стенде в кабинете).

1. Титульный лист.
2. Наличие плана работы.
3. Соответствие темы.
4. Наличие списка используемой литературы.
5. Наличие  иллюстраций.

Приложение № 1

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

В кабинете ФАП  при первичномдиспансеризационномприеме  между больной А. и фельдшером произошел такой диалог:
- Сколько вам лет?
- Пятьдесят.
- Есть ли у вас опухоли?
- Вроде бы, нет.
- Странно! В вашем возрасте уже что-нибудь может быть.
Затем, не осмотрев пациентку, фельдшер  пишет в карте: «Здорова».
Вопросы.
А). Какие психологические и деонтологические ошибки допустил фельдшер?
Б). В соответствии с какой моделью взаимоотношений с пациентом строились их отношения?

Задача 2.

Ребенок (5 лет) на перевязке боится лечь на перевязочный стол, и плачет даже при одном виде инструментов. Фельдшер прикрикивает на него и говорит: «Если ты немедленно не успокоишься, то тебя буду лечить бормашиной. А если это не поможет, то тебя положат в больницу, а маму отправят домой».
Вопросы.
А). Насколько этичны действия фельдшера?
Б). Как на его месте поступили бы вы?

Приложение 2

Резаная рана

Приложение 3

Колотая рана

Приложение 4

Рваная рана

Приложение 5

Рубленая рана

Приложение 6

Укушенная рана

Приложение 7

Скальпированная рана

Приложение 8

Огнестрельная рана

Приложение 9

ПХО раны

Приложение 10

Столбняк, Опистотонус

Приложение 11

Развитие воспалительной реакции и сепсиса