Материал для проведения практического занятия по теме "Сестринская деятельность и ее особенности в педиатрической практике"
материал на тему

Сестринская деятельность и ее особенности в педиатрической практике

        Педиатрия – это наука, занимающаяся изучением организма человека от рождения до подросткового возраста. В педиатрии, как и в других медицинских специальностях, одной из основных функций медсестры является функция мотивированного ухода. Чтобы выполнить ее медсестра должна знать:

• анатомо-физиологические особенности органов и систем детей в разные возрастные периоды;
• причины и сущность заболевания;
• клинические проявления заболевания и их особенности у детей;
• возможные осложнения заболевания.

Кроме теоретических знаний от медицинской сестры требуется ряд практических умений, таких как:

• грамотное проведение сестринского обследования ребенка и оценка тяжести его состояния;
• выявление наиболее актуальных проблем ребенка, т.е. проведение сестринской диагностики;
• составление плана мероприятий по решению выявленных проблем и организации их выполнения;
• четкое выполнение диагностических и лечебных манипуляций по назначению врача:
• оказание доврачебной помощи при осложнениях и неотложных состояниях.

Для получения объективных данных о состоянии ребенка медсестра должна уметь правильно проводить следующие манипуляции:

1. Измерение температуры тела в паховой складке, подмышечной области и в прямой кишке;
2. Исследование пульса на височной, лучевой, сонной и плечевой артериях. Оценка напряжения пульса;
3. Определение типа и частоты дыхания;
4. Определение эластичности кожи;
5. Определения тургора тканей;
6. Определение толщины подкожно-жировой клетчатки;
7. Определение размеров большого родничка;
8. Определение нарушения осанки;
9. Определение тонуса мышц:
10. Осмотр зева;
11.  Проводить пальпацию периферических лимфатических узлов;
12.  Измерение АД
13.  Проводить антропометрию:

• измерение массы тела у детей до 2-х лет,
• измерение массы тела у детей старше 2-х лет,
• измерение длины тела у детей до 1 года,
• измерение длины тела у детей старше года: стоя и сидя,
• измерение окружности головы, измерение окружности грудной клетки.

При проведении сестринского обследования медсестра должна знать цель данного обследования, оснащение манипуляции, этапы и обоснование каждого этапа.  

Этапы каждого обследования делятся на 3 группы:

1. подготовка к процедуре
2. выполнение процедуры
3. завершение процедуры

Особенности работы м/с педиатрического отделения:

1. общение с родителями или опекунами
2. контроль соблюдения лечебно-охранительного режима
3. контроль выполнения гигиенических процедур
4. контроль  питания и кормления
5. транспортировка на исследования и процедуры
6. обучение родителей уходу за больными детьми
7. беседы с родителями на актуальные темы

1. Определение эластичности кожи

Цель: выявить признаки обезвоживания (дегидратации), нарушения питания

Захватить 1 и 2 пальцами правой руки кожу на животе без подкожно-жировой клетчатки. В норме при разжатии пальцев кожа сразу расправляется. Изменение скорости расправления кожной складки свидетельствует о дегидратации организма.

2.  Определения тургора тканей

Цель: выявить признаки обезвоживания (дегидратации), нарушения питания

Сдавить пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в области внутренней поверхности плеча или внутренней поверхности бедра.

Оценить тургор кожи по тому сопротивлению, которое ощущается при сдавливании, то есть определить упругость кожи. Снижение тургора кожи указывает на обезвоживание организма и нарушении питания.

3.  Определение толщины подкожно-жировой клетчатки

Цель: оценка адекватности питания

Оснащение: Сантиметровая лента или прозрачная линейка; 70% этиловый спирт, марлевая салфетка; ручка, бумага.

Захватить на животе сбоку от пупка большим и указательным пальцами правой руки кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку.

Измерить толщину полученной складки (норма – 1,0-1,5 см).

4.  Определение размеров большого родничка

Цель: оценка физического развития

Оснащение: Сантиметровая лента или прозрачная линейка; 70% этиловый спирт, марлевая салфетка; ручка, бумага.

Анатомическая справка: большой родничок располагается между теменными и лобными костями, открыт у всех новорожденных, его размеры от 3х3 до 1,5х2 см, обычно закрывается к 1 году (возможно более раннее закрытие – в 9-10 месяцев)

Измерить размеры большого родничка между противоположными сторонами.

Определить упругость его краев (должны быть плотными, не податливыми).

Оценить положение родничка относительно костей черепа (родничек должен располагатьсяна уровне костей черепа,

- западение родничка свидетельствует об эксикозе (обезвоживании),

- его напряжение, выбухание говорит о повышении внутричерепного давления, отеке мозга.

5.  Определение нарушения осанки

Цель: оценка физического развития ребенка, выявление сколиоза.

Обязательные условия: хорошее освещение, температурный режим помещения 22-24 град. С.

Алгоритм манипуляции:

        - освободить верхнюю половину туловища от одежды;

        - попросить ребенка встать ровно с опущенными вдоль туловища руками;

        - наблюдать за осанкой ребенка в течение 2-3 минут, оценивая ровность расположения плеч, нижних углов лопаток, сосков, поясничных треугольников, бедер;

        - наклонить ребенка так, чтобы ваши глаза располагались на уровне остистых отростков позвоночника ребенка;

        - определить ровность линии позвоночника визуально и путем его мануального исследования сверху вниз по остистым отросткам;

        - при наличие искривления выявить мышечный валик на стороне, противоположной изгибу позвоночника;

        - определить участок сколиоза (шейный, грудной, поясничный, грудо-поясничный и т.д.).

6.  Определение тонуса мышц:

Цель: оценка физического развития ребенка.

Обязательные условия: хорошее освещение, температурный режим помещения 22-24 град. С. Мышцы ребенка должны быть расслаблены.

Алгоритм манипуляции:

• уложить или усадить ребенка;
• оценить консистенцию мышечной ткани ребенка на ощупь в спокойном состоянии;
• произвести пассивные движения конечностей ребенка (сгибание, разгибание), попросив (если это возможно) расслабить конечность;
• оценить степень сопротивления, которое возникает при пассивных движениях конечности.

Оценка результатов:

- у детей первых месяцев жизни отмечается физиологический гипертонус;

- тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей (обычно дети лежат с согнутыми руками и ногами);

- у недоношенных и незрелых детей отмечается общая мышечная гипотония до 1,5 -2 месяцев.

7.  Осмотр зева

Цель: оценить состояние слизистой оболочки дужек, мягкого неба, миндалин, задней стенки глотки.

Оснащение: стерильный шпатель в лотке, емкость с дезраствором, перчатки

Обязательные условия: хорошее освещение. Проводить в заключении обследования, так как является одной из самых неприятных процедур для ребенка.

Алгоритм манипуляции:

- Усадить ребенка лицом к источнику света и при необходимости зафиксировать его с помощью помощника:

1. ноги ребенка помощник обхватывает своими ногами
2. руки и туловище фиксирует одной рукой
3. голову держит, положив ладонь другой руки на лоб ребенку.

- Левую руку положить на теменную область ребенка так, чтобы большой палец располагался на лбу ребенка

- Поспросить ребенка широко открыть рот и шпателем нажать на спинку языка. Ребенку младшего возраста открыть рот с помощью шпателя. Взяв его, как писчее перо, ввести в ротовую полость до зубов, повернуть его ребром и провести по боковой поверхности десен до места окончания зубов, после чего, перевернув плашмя, поместить на спинку языка, и резко нажать на него.

- Осмотреть зев: определить степень его гиперемии, состояние миндалин, язычка, небных дужек, задней стенки глотки.

Оценка результата:

• в норме слизистая оболочка розовая, чистая
• при патологии может отмечаться разная степень гиперемии слизистой, гипертрофия миндалин, зернистость задней стенки глотки и т.п.

8.  Осмотр полости рта и зубов

Цель: оценить состояние слизистых оболочек, языка, зубов.

Оснащение: стерильный шпатель в лотке, емкость с дезраствором, перчатки

Обязательные условия: хорошее освещение. Проводить в заключении обследования , так как является одной из самых неприятных процедур для ребенка.

Алгоритм манипуляции – аналогичен осмотру зева.

Алгоритм осмотра полости рта:

- осмотреть слизистые оболочки десен, щек, состояние выводных протоков слюнных желез

- осмотреть язык – форма, цвет, налет, сосочки, влажность

- осмотреть зубы – их количество у детей раннего возраста, их состояние, направление роста, процесс прохождения смены зубов у детей старшего возраста.

Оценка результата обследования:

Сроки прорезывания зубов:

Формула для определения числа молочных зубов:   n – 4,        где        n –возраст ребенка в месяцах

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет:

X= 4 n – 20, где       X – число постоянных зубов, где n – число лет, исполнившихся ребенку

9.  Проведение пальпации периферических лимфатических узлов

Цель: оценить состояние лимфатических узлов ребенка, получить их основные характеристики.

Обязательные условия: пальпация производится четырьмя пальцами, движениями, подобным катанию шарика, при хорошем освещении, температурный режим помещения 22-24оС

Алгоритм пальпации лимфоузлов:

- Затылочные лимфоузлы – собирают лимфу с волосистой части головы, шеи:

• Расположить руки на затылке
• Пальпация круговыми движениями пальцев по затылочной кости

- Подбородочные лимфоузлы – отток с кожи подбородка, губ, полости рта:

• Слегка наклонить голову вперед и вниз
• Пальпировать 2-3 пальцами правой руки в подбородочной области.

- Подчелюстные лимфоузлы – отток лимфы с полости рта, зева:

• Одну руку положить на теменную область головы ребенка, так чтобы большой палец вашей руки находился на лбу
• Слегка наклонить голову ребенка вперед и на исследуемую сторону
• Четырьмя пальцами полусогнутой кисти другой руки провести пальпацию под нижней челюстью, как бы извлекая лимфоузлы и прижимая их к кости нижней челюсти
• Повторить обследования на другой стороне.

- Передне- и задне/шейные лимфоузлы – отток лимфы с кожи лица, околоушных слюнных желез, носоглотки, зева, шеи:

• Наклонить голову ребенка в сторону противоположную исследования для контурирования грудино-ключично-сосцевидной мышцы
• Пропальпировать лимфоузлы по переднему и заднему краям данной мышцы
• Повторить исследования на противоположной стороне

- Подмышечные лимфоузлы – отток лимфы с кожи конечностей, кожи и органов грудной клетки:

• Отвести руку ребенка в сторону
• Вввести направленные вверх 4 пальца и прижать их к грудной клетке (отвлекать ребенка для избегания ощущения им щекотки)
• Опустить руку
• Провести пальпацию узлов скользящими движениями вниз вдоль помышечной впадины
• Повторить исследования на другой стороне

- Локтевые лимфоузлы – собирают лимфу с верхних конечностей:

• Одной рукой взять кисть ребенка в положении «пожатия руки при встрече»
• Указательными и средними пальцами другой руки пропальпировать лимфоузлы в области локтевого сгиба и несколько выше
• Повторить исследование на другой руке ребенка

- Паховые лимфоузлы – отток с нижних конечностей, живота и ягодиц

• 2-3-4 –мя пальцами правой руки пропальпировать лимфоузлы в области паховых складок с двух сторон

Оценка результатов исследования:

- У здоровых детей могут пальпироваться подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размером до 0,5 см

- При пальпации необходимо определять:

                а) величину в см

                б) количество (единичные или множественные)

                в) консистенцию (мягкие, эластичные, плотные и т.п.)

                г) подвижность (спаянность с подлежащими тканями)

                д) чувствительность (болезненные или безболезненные)

10. Измерение АД

Цель: оценить состояние ССС

Оснащение:  тонометр,  фонендоскоп,  салфетки, пропитанные 70% спиртом

Обязательные условия: манжетка тонометра должна соответствовать возрасту ребенка и составлять 2/3 длины измеряемой поверхности

Алгоритм действия:

• придать удобное положение ребенку
• положить руку ребенка ладонью вверх
• обработать руки и мембрану фонендоскопа салфетками, пропитанными 70% спиртовым р-ром
• наложить манжетку на плечо ребенка на 2см выше локтевого сгиба
• приложить фонендоскоп   на область локтевого сгиба на плечевую артерию без надавливания
• закрыть клапан резинового баллончика
• накачать воздух в манжетку при помощи резинового баллончика до исчезновения пульса на плечевой артерии
• медленно открывая клапан баллончика, начать выпускать воздух из манжетки
• зафиксировать цифру на шкале маноментра в момент появления тонов (максимальное – систолическое давление)
• зафиксировать цифру на шкале манометра в момент исчезновения тонов (минимальное – диастолическое давление)

Оценка результатов:

- Показатели систолического давления у детей до 1 года рассчитывают по формуле:

76+2n  , где n   - число месяцев;

- Показатели систолического давления у детей старших возрастных групп рассчитывают по формуле:        80(90) + 2n  , где n  - число лет.

- Диастолическое АД составляет 2/3-1/2 систолического давления.

11.  Проведение антропометрии

1. Измерение массы тела у детей до 2-х лет

Цель: оценка адекватного питания ребенка, оценка физического развития

Оснащение: чашечные весы, резиновые перчатки, емкости с дезинфицирующим раствором, ветошь, бумага, ручка

Обязательное условие: взвешивать ребенка надо в одно и то же время, после акта дефекации. Помещать и снимать ребенка с весов проводить при закрытом затворе.

Алгоритм манипуляции:

• обработать весы дезинфицирующим р-ром с помощью ветоши
• постелить на весы сложенную в несколько раз пеленку
• уравновесить весы
• закрыть затвор
• положить на весы ребенка
• открыть затвор
• передвинуть килограммовую гирю до момента падения штанги вниз, затем сместить гирю на одно делении влево
• плавно передвигать гирю, определяющие граммы, до положения установления равновесия
• закрыть затвор и снять ребенка
• записать показатели массы тела ребенка по цифрам, расположенным слева от края гирь

13

2. Измерение массы тела у детей старше 2-х лет

Цель: оценка адекватного питания ребенка, оценка физического развития

Оснащение: медицинские весы, резиновые перчатки, бумажные салфетки одноразового применения, емкости с дезинфицирующим раствором, ветошь, бумага, ручка

Обязательное условие: взвешивать ребенка надо в одно и то же время, после акта дефекации. Помещать и снимать ребенка с весов проводить при закрытом затворе.

Алгоритм манипуляции:

• обработать площадку весов дезинфецирующим р-ром с помощью ветоши
• постелить на площадку весов салфетку
• уравновесить весы
• закрыть затвор
• предложить и помочь ребенку встать (без обуви) на центр площадки весов
• открыть затвор
• передвинуть килограммовую гирю до момента падения штанги вниз, затем сместить гирю на одно делении влево
• плавно передвигать гирю, определяющие граммы, до положения установления равновесия
• закрыть затвор и помочь ребенку сойти с весов
• записать показатели массы тела ребенка по цифрам, расположенным слева от края гирь

Оценить полученные результаты:

Изменение массы тела на первом году жизни

Формула расчета массы тела в 1-ом полугодии жизни:

        Мд = Мp  +  800 г   x  n,  где

• Мд – масса долженствующая
• Мp – масса при рождении
• 800  - средняя ежемесячная прибавка массы
• n  -  возраст ребенка в месяцах до 6мес

Формула расчета массы тела во втором полугодии жизни:

        Мд  = Мp + (800 x 6) + 400 x (n – 6), где

• Мд – масса долженствующая
• Мp – масса при рождении
• (800 x 6) – средняя прибавка массы за первое полугодие
• 400   -  средняя ежемесячная прибавка массы во втором полугодии
• n – возраст ребенка старше 6 месяцев

Масса тела ребенка в преддошкольном и дошкольном периодах:

• Масса тела в 1 год в среднем составляет 10 кг
• От 1 года до 6 лет:

      Мд = 1- + 2 n  , где n  - число лет ребенка;  k + 3 кг

• В 5 лет масса тела в среднем равна 20 кг + 6 кг
• От 5 до 10 лет :

      Мд = 20 + 3( n  - 5) где n  - число лет ребенка; k  = + 6 кг.

Масса тела у школьников:

• Масса ребенка от 5 до 12 лет равна:

    20 + 3 ( n  - 5), где  n - число лет ребенка;  k = + 6 кг

• Масса ребенка от 12 до 15лет равна:

       n х 5 – 20 кг, где  n  - возраст ребенка от 12 лет; k = + 10 кг.

3. Измерение длины тела у детей до 1 года

Показания: оценить физическое развитие

Оснащение: горизонтальный ростомер, пеленка, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь, бумага, ручка

Алгоритм манипуляции:

• вымыть, осушить руки, надеть перчатки
• обработать рабочую поверхность ростомера дезраствором с помощью ветоши
• постелить пеленку( она не должна закрывать шкалу и мешать движению подвижной планки
• уложить ребенка на ростомер головой к неподвижной планке
• выпрямить ноги малыша легким нажатием на колени
• придвинуть к стопам, согнутым под прямым углом, подвижную планку ростомера
• по шкале определить длину тела ребенка
• убрать ребенка с ростомера
• записать результат

4. Измерение длины тела у детей старше года: стоя и сидя

Показания: оценить физическое развитие

Оснащение: вертикальный (станковый) ростомер, бумажная салфетка одноразового применения, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь, бумага, ручка

Алгоритм манипуляции:

• вымыть, осушить руки, надеть перчатки
• обработать рабочую поверхность ростомера дезраствором с помощью ветоши
• постелить на нижнюю площадку салфетку одноразового применения
• поднять подвижную планку ростомера
• ребенку, предварительно снявшему обувь, помочь правильно стать на площадке ростомера:

                - установить 4 точки касания: пятки, ягодицы,         межлопаточная область, затылок

                - расположить голову так, чтобы наружный угол глаза         и козелок располагались на одной горизонтальной линии

• опустить подвижную планку ростомера к голове ребенка
• определить длину тела по нижнему краю планки (по правой шкале делений). В возрасте 1-3 лет в качестве площадки ростомера используют его откинутую скамеечку и отсчет длины тела проводят по левой шкале делений
• помочь ребенку сойти с ростомера
• записать результат

Оценка результатов:

Длина тела до года рассчитывается по прибавкам за квартал и за каждый месяц:

• 1 квартал = по 3 см в мес. = 9 см
• 2 квартал = по 2,5 см в мес. = 7,5 см
• 3 квартал = по 1,5 см в мес. = 4,5 см
• 4 квартал = по 1 см в мес.    = 3 см

Примерно 24-25 см за 1-ый год жизни

Длина тела в 1 год составляет в среднем 75 см

От года до 5 лет:

 Lд = 75 + 5 n , где  n - число лет ребенка;   k +4 см

В 5 лет длина в среднем равна 110 см + 6 см

От 5 до 10 лет:

 Lд = 110 + 6 ( n  - 5), где  n - число лет ребенка;  k = + 6 см

Длина тела ребенка (рост) от 5 до 10 лет равна:

110 + 6 х (  n - 5), где  n - число лет ребенка;  k = + 10 см

Длина тела ребенка 8 лет в среднем = 130 см: на каждый последующий год прибавляется 5 см.

5. Измерение окружности головы, измерение окружности грудной клетки.

Измерение окружности головы

Цель: оценить физическое развитие, исключить гидроцефалию

Оснащение: сантиметровая лента, 70% этиловый спирт, марлевая салфетка, ручка, бумага

Алгоритм:

• обработать сантиметровую ленту с двух сторон спиртом с помощью салфетки
• уложить или усадить ребенка
• наложить сантиметровую ленту на голову ребенка по ориентирам:

        а) сзади – затылочный бугор

        б) спереди – надбровные дуги ( следить, чтобы палец         исследователя не находился между лентой и кожей головы         ребенка

• определить показатели окружности головы

Оценка результатов:

        До 5 лет – увеличивается по 1 см в год; в 5 лет = 50 см, а затем увеличивается по 0,5см в год

Измерение окружности грудной клетки

Цель: оценить физическое развитие.

Оснащение: сантиметровая лента, 70% этиловый спирт, марлевая салфетка, ручка, бумага

Алгоритм:

• обработать сантиметровую ленту с двух сторон спиртом с помощью салфетки
• уложить или усадить ребенка
• наложить сантиметровую ленту на грудную клетку по ориентирам:

а) сзади – нижние углы лопаток

б) спереди – нижний край околососковых кружков (у девочек пубертатного возраста – верхний край 4 ребра над молочными железами

• определить показатели окружности грудной клетки
• записать результат

Оценка результатов:

Окружность груди увеличивается от 1 года до 10 лет – на 1,5 см в год; в 10 лет равна 63 см, после 10 лет увеличивается на 3 см в год.