ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ К ЗАНЯТИЯМ НА ДПО Профессиональная переподготовка по специальности «Сестринское дело» (модуль: Основы сестринского дела, Акушерство, Гинекология)
план-конспект занятия

ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ К ЗАНЯТИЯМ НА ДПО

Профессиональная переподготовка

 по специальности «Сестринское дело»

1. ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СД

Лекция 1.Система и политика здравоохранения в РФ

ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ

Охрана здоровья граждан в РФ регулируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. №323-ФЗ, который определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Организация и осуществление помощи населению проводится в соответствии со статьями Федерального закона:

• Статья 30. Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни
• Статья 31. Первая помощь
• Статья 32. Медицинская помощь
• Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь
• Статья 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
• Статья 35. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
• Статья 36. Паллиативная медицинская помощь

Реформирование здравоохранения совпало с началом кризиса. Такое совпадение наложило свои коррективы на процесс реформ. Оптимизация,  задуманная как средство реформирования,  свелась к закрытию лечебных учреждений и сокращению штатов медицинских работников.  

Альтернативы никакой не предложили, оставили людей практически без медпомощи, особенно на селе и в отдаленных населенных пунктах. Так не должно быть ни в здравоохранении, ни в любой другой сфере.

Результатом допущенных ошибок в финансировании медицины стала острая нехватка кадров. Реформирование должно исправить это положение. Цель: поднять престиж профессии, заинтересовать молодежь работой в здравоохранении за счет переселения молодых врачей на периферию, создав для этого систему стимулирования. Контрактная форма трудовых отношений будет вводиться и далее.

В ежегодном послании Федеральному собранию в марте 2018 года президент Владимир Путин уделил особое внимание теме здравоохранения.

Нужно обеспечить, а где необходимо, восстановить  шаговую доступность в первичном звене здравоохранения. В населённых пунктах с численностью от 100 до 2000 человек в течение 2018–2020 годов должны быть созданы фельдшерско-акушерские пункты и врачебные амбулатории. А для населённых пунктов, где проживает менее 100 человек, организовать мобильные медицинские комплексы, автомобили с повышенной проходимостью, со всем необходимым диагностическим оборудованием. При этом поликлиники и фельдшерско-акушерские пункты, региональные учреждения здравоохранения и ведущие медцентры должны быть связаны в единый цифровой контур, чтобы для помощи каждому человеку были привлечены силы всей национальной системы здравоохранения.

Расходы на здравоохранение должны быть увеличены вдвое. В 2019-2024 годах на финансирование медицины в России нужно направлять не менее 4% ВВП, но цель - 5%, отметил глава государства.  В абсолютном выражении это будет означать, что общие объёмы расходов на здравоохранение должны увеличиться вдвое. При этом надо найти дополнительные возможности для финансирования, которые не сдерживали бы экономический рост. 

Врачи вынуждены брать дополнительную работу, чтобы как-то нормально жить. Как может работать врач, исполняя свои главные обязанности, если вынужден работать под двойной, а то и тройной нагрузкой? Можно ли говорить о качестве медицинских услуг?

 Уже ожидалось сокращение бюджетного и страхового финансирования и довольно значительное. Планировалось увеличить число врачей узкой специализации. Подвергнуть сокращению врачей общей практики и за счет этого решить многие финансовые проблемы системы.

Хирург получает вознаграждение за свой труд намного меньше, чем участковый врач? Лучшие врачи уходят в платные медицинские учреждения. Услуги этих платных заведений для значительной части населения недоступны.

Размер зарплат в здравоохранении должен расти и дальше, так же как и качество работы, уровень подготовки специалистов,  которые определяют благополучие людей.

Важнейшая задача – это профилактика заболеваний. Много лет такая работа практически не велась.  Нужно обеспечить всем гражданам реальную возможность не менее одного раза в год пройти качественный профилактический осмотр. Это, в том числе,  важно для воспитания ответственного отношения к собственному здоровью.

Современная диагностика позволит снизить смертность в трудоспособном возрасте, закрепить позитивную динамику в борьбе с  сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Необходимо создать и реализовать специальную общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями, активно привлечь к решению этой задачи науку, отечественную фарминдустрию, провести модернизацию онкоцентров, выстроить современную комплексную систему, от ранней диагностики до своевременного эффективного лечения, которая позволит защитить человека.

Ругая сегодня советскую систему здравоохранения и не только, многие склонны к тому, чтобы кое в чем вернуться к этой системе. У советской системы было много положительного. Прежде всего, подход к реформам.

Пускай во многом формально, но все же реформы шли снизу, от народа, и обсуждались народом. Сегодня все реформы рождаются в кабинетах, а народ выступает в роли статистов. И еще одна сторона реформ при советской власти: они планировались, и это планирование позволяло избежать многих ошибок.

1. Общение с пациентом и его окружением в процессе прецессионной деятельности

Лекция №1.1.1 История. Философия СД

Определение  философии сестринского дела

Для дальнейшего прогресса в сестринском деле возникла необходимость философского осмысления сестринской практики.

Что же такое философия сестринского дела?

Впервые принципы философии сестринского дела в России были сформулированы на I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского дела, которая проходила в Голицыно в 1993г. под девизом «Новые сестры для новой России».

В тексте документа, принятого на этой конференции, были даны определения ключевых в сестринском деле терминов: «сестра», «пациент», «сестринское дело», «окружающая среда», а также отношения взаимодействия, возникающие между указанными  субъектами и объектами; сформулированы этические ценности, обязанности и добродетели,  которыми должна обладать профессиональная сестра. На конференции было принято определение  философии сестринского дела - это часть общей философии, система взглядов на взаимоотношения между сестрой, пациентом, обществом и окружающей средой.

Философия сестринского дела отражает мировоззрение сестры в отношении ее деятельности, формировании целостного взгляда на  сестринское дело, на роль и место в нем сестринского персонала.

В центре этого мировоззрения - человек, больной, здоровый, или умирающий, обладающий биологическими, психологическими, социальными и духовными потребностями.

Основными принципами философии сестринского дела являются уважение к жизни, достоинству и правам пациента. Каждая отдельная личность рассматривается как единое целое, с ее внутренними возможностями к росту и развитию физическому, философскому, социальному, культурному, интеллектуальному и духовному.

1. Основные понятия философии сестринского дела - парадигмы

Реализация принципов философии сестринского дела зависит от взаимодействия сестры и общества. Эти принципы предусматривают ответственность сестры перед обществом и ответственность общества перед сестрой.

Общество признает важную роль сестринского дела в системе здравоохранения, регламентирует и поощряет его посредством издания законодательных актов. Успешное применение философии сестринского дела в России, развитие творческого потенциала сестер возможно только в том случае, если общество выполнит свои обязательства по отношению  к ним.

Сестра стремиться выполнять  работу профессионально, уважая и охраняя достоинство пациента, его автономию и гармонию с обществом и социальными потребностями. Сестра является специалистом, который обладает знаниями и умениями, несет ответственность за процесс ухода и проявляет милосердие.

Сестра - уникальная, общественно-активная личность, которая совершенствует свои профессиональные, психологические и душевные качества для того, чтобы обеспечить пациенту  максимальный уход. Действия медсестры направлены на удовлетворение потребности общества и отдельных пациентов в защите здоровья.

Согласно международной договоренности, философия сестринского дела базируется на 4-х основных понятиях (парадигмах):

1. пациент
2. сестринское дело
3. окружающая среда и общество
4. здоровье

Пациент - человек (индивид), который нуждается в сестринском уходе и получает его. Человек, как личность - единство биологических, психологических, социальных и духовных компонентов.

Сестринское дело - часть медицинского ухода за здоровьем, специфическая профессиональная деятельность, наука  и  искусство, направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в условиях изменения окружающей среды.

Окружающая среда - совокупность природных, социальных, психологических и духовных факторов и показателей, которые затрагивают активность человека.

Здоровье - динамическая (подвижная) гармония  личности с окружающей средой, достигнутая посредством адаптации.

По определению ВОЗ: здоровье - состояние полного физического, духовного и социального  благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков.

Помимо этих основных понятий необходимо знать определение и других, существенных для сестринского дела.

Человек - целостная, динамическая саморегулирующаяся биологическая система, совокупность физиологических, психосоциальных и духовных нужд, удовлетворение которых определяет рост, развитие, слияние с окружающей средой, т.е. гармонию личности с окружающей средой.

Сестра - специалист с профессиональным образованием, разделяющий философию сестринского дела и  имеющий право на сестринскую работу.

Подводя итог вышесказанному, философия сестринского дела рассматривает взаимоотношения между субъектами: «пациент-сестра» и объектом «окружающей средой и обществом», возникающие с целью достижения оптимального уровня здоровья как личности, так и общества в целом. Это достигается путём адаптации, а способом осуществления является сестринское дело.

2. Этические элементы философии сестринского дела

Элементы философия сестринского дела: этические обязанности, ценности  и добродетели (совершенства).

Этические обязанности медсестры по обслуживанию пациентов:

- говорить правду;

- делать добро;

- не причинять вреда;

- уважать права пациента (сохранение профессиональной тайны, право на получение квалифицированной помощи, на гуманное отношение и т.д.);

- уважать обязательства других (членов бригады);

- держать слово (быть обязательным);

- быть преданной (пациенту и своей профессии).

Этическими ценностями, определяющими цели, к которым стремиться сестра, являются:

- профессионализм (владение специальными знаниями и умениями);

- здоровье (как основная ценность от человека к обществу в целом);

- здоровая окружающая среда;

- независимость;

- человеческое достоинство (уважать этические ценности, обычаи, духовные убеждения пациента; оказывать помощь независимо от возраста, пола, характера заболевания, расовой принадлежности, материального положения; не навязывать пациенту свои убеждения);

- забота (уход)- универсальная человеческая потребность, необходимая ему от рождения до смерти.

Добродетели (совершенства) - личные качества, которыми должна обладать хорошая сестра. Это черты характера, которые располагают человека к хорошим поступкам и позволяют хорошо справиться с любой работой или задачей:

- знания;

-умения;

- сострадание;

- милосердие;

- терпение;

- целеустремленность (настойчивое достижение цели).

Таким образом, если человек выбирает профессию медицинской сестры, он принимает на себя моральные обязательства придерживаться этих обязанностей, ценностей и добродетелей, на которых основана философия сестринского дела.

Графологической структуры темы «Философия сестринского дела»

Лекция №1.1.2.Общение в сестринском деле, обучение в СД

Общение в сестринском деле – это процесс, порождаемый потребностями совместной деятельности пациента,  его близких и медсестры, искусство воздействия на личность пациента с целью адаптации (приспособления) к изменениям в жизни, связанными с изменениями состояния здоровья.

Навыки общения в сестринском деле требуют специальных знаний и умений, потому что медицинской сестре необходимо учитывать состояние здоровья пациента, как физического, так и психического. Для оказания максимальной помощи пациенту медсестре необходимы коммуникативные и профессиональные знания, умение слушать, задавать вопросы, сопереживать, проявлять внимание и заботу.

Общение с пациентом и всеми, кто участвует в лечении и в уходе, требует понимания, уважения и веры в выздоровление. Уникальность сестринского общения в том, что пациент должен верить в доброту и силу, способность медсестры руководить процессом адаптации.

Факторы,    влияющие   на   общение

Возраст человека: внутриутробные движения плода; младенчество и детство: развитие навыков общения и формирование взаимоотношений; юность: расширение навыков общения и взаимоотношений; зрелый возраст: разнообразные формы общения; пожилой возраст и старость: утрата активности, угасание навыков общения и взаимоотношений.

Зависимое или независимое состояния при: физической активности и физиологических отправлениях; недостаточном зрении, слухе, качестве речи.

Биологические (анатомо-физиологические особенности): неповрежденные и сохраненные органы и функции; особенности речи (ее тембр); особенности слуха (способность слушать и слышать); особенности зрения; умение и возможность жестикулировать.

Психологические факторы: интеллект (диапазон словарного запаса); самоуверенность; чувство собственного достоинства; телесный образ; преобладающее настроение; взаимоотношения с другими.

Социальные и культурные факторы: умение и возможность читать и писать; родной язык; диалект/акцент; этническое происхождение и дискриминация; внешний вид человека (одежда, ее опрятность); привычные жесты; убеждения.

Окружающая среда: температура/состав воздуха в помещении; свет, шум; площадь помещения; обстановка (мебель).

Политико-экономические факторы: доход; профессия; использование компьютера, использование средств массовой информации.

Правила общения медсестры с пациентом

Перед началом беседы м/с должна назвать свое имя, отчество и должность. Желательно при этом улыбнуться пациенту. М/с должна объяснить, почему она задает вопросы и для чего нужна эта информация. Следует дать понять человеку, что чем больше сестра будет знать о нем и его семье, тем лучше может быть организован уход.

К пациенту следует обращаться уважительно, лучше по имени-отчеству, или стоит спросить пациента, как к нему лучше обращаться.

Сестра должна внимательно следить за выражением лица пациента, смотреть ему в глаза, т.к. отсутствие контакта глазами может вызвать замешательство, беспокойство или страх у пациента. Однако не нужно и подолгу останавливать взгляд на пациенте или своих записях.

Сестра должна задавать вопросы краткие и конкретные, простым, понятным пациенту и его родственникам, языком, не увлекаться медицинской терминологией.

Одновременно следует задавать только один вопрос. Вопросы могут быть открытые и закрытые. Надо помнить, что больше информации дают открытые вопросы.

Сестре важно найти контакт с пациентом, так как это обеспечит взаимопонимание и доверие. Нужно помнить, что человек может быть взволнованным, раздраженным и даже злым, плохо чувствовать себя. Во время беседы м/с должна сориентироваться, какие и сколько вопросов может выдержать человек. Не следует проявлять раздражение и досаду, если пациент что-то не может вспомнить.

Беседуя с лежащим пациентом, нужно поставить стул у его кровати и сесть таким образом, чтобы глаза пациента и сестры были на одном уровне. Это позволит пациенту думать, что сестра располагает временем и у нее есть желание его слушать.

Сестра должна быть уверена, что правильно поняла ответы пациента. Для этого она иногда может вставить во время беседы фразу: «Если я Вас правильно поняла, Вы...» и переспросить то, в чем она не уверена.

Во время беседы другие люди не должны слышать ответы пациента, т.е. общение  должно быть конфиденциальным. Общение проводится в тихой мирной обстановке и, если возможно, не прерываясь. Сестре не следует показывать пациенту, что она торопиться, т.к. он, видя это, начнет отвечать на вопросы поспешно и неточно. Не следует прерывать пациента, лучше дать ему возможность высказаться.

Сестре следует уметь завершить беседу, сказав фразу типа: «Осталось всего два вопроса...». Для завершения беседы лучше использовать закрытые вопросы, требующие однозначного ответа «да» или «нет». В конце беседы обязательно надо договориться с пациентом о дальнейших путях взаимодействия.

Надо помнить, что полученная информация может быть очень обширной. Короткие записи во время беседы помогут м/с в дальнейшей работе.

Задачи и сферы обучения в сестринском деле

Обучение – неотъемлемая часть сестринской деятельности.

Задачами обучения являются:

• пропаганда здорового образа жизни, позволяющего сохранить и укрепить здоровье
• подготовка пациента к максимальной адаптации в болезни.

Обучение в сестринском деле – это двухсторонний процесс целенаправленной деятельности медицинской сестры и пациента, обеспечивающий усвоение знаний и формирование навыков у пациента для удовлетворения основных жизненноважных потребностей.

Обучение,  как правило, происходит в трех сферах:

1. познавательной
2. эмоциональной
3. психомоторной

Познавательная сфера: человек получает информацию, узнает, понимает новые факты; эту информацию он анализирует, отделяет важную, значимую для него от второстепенной. Например, человек узнает о сущности заболевания, его причинах, факторах риска, течении и возможных исходах, о принципах организации здорового образа жизни, рациональном питании, диете, способах закаливания, профилактических мероприятиях.

Эмоциональная сфера (или чувственная) – получив информацию, человек реагирует на это чувствами (эмоциями), переживаниями, мыслями, мнениями; оценивает полученные знания и изменяет свое поведение. Например, человек активно слушает и реагирует на новую информацию (удивляется, тревожится, задумывается) и меняет свое поведение: начинает соблюдать диету, рационально питаться, занимается физкультурой, одеваться по сезону, соблюдать правила безопасности жизнедеятельности.

Психомоторная сфера – человек, используя умственную и мышечную деятельность, обучается новым видам движений, уверенно выполняет необходимые действия, приобретает стойкие навыки. Например: чистит зубы, завязывает шнурки, передвигается с помощью костылей, вводит себе инсулин, подсчитывает пульс и т.д.

Лекция №1.1.3.Иерархия потребностей человека по А. Маслоу.

Модели сестринского дела.

Сестринский процесс

Понятие  «потребность»

В разделе «Философия сестринского дела» человек рассматривается как  личность, имеющая физиологические, психологические, духовные и социальные потребности (П). Пока человек живет, он должен удовлетворять потребности, и задача сестры - помочь ему в этом.

        Что же такое потребность? Потребность - это осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отражаемый в восприятии человека; т.е. П - это состояние нужды организма, индивида, личности в чем-то, необходимом для нормального существования.

Чтобы гармонично жить с окружающей средой,  человеку необходимо постоянно удовлетворять свои потребности. Возможность удовлетворять их у людей различна и зависит от нескольких общих факторов: 1) возраста,

2) окружающей среды, 3) знаний, умений, желаний и способностей самого человека.

Потребностей, самых разных, у человека множество. Помимо физиологических, у человека могут быть духовные, интеллектуальные потребности, потребность в красоте, в гармонии, в познании мира, в слиянии с природой и т. д и т.п.  К. Шанель говорила даже о такой потребности, как П в роскоши, которая появляется, когда удовлетворены все остальные потребности. Как же сестре сориентироваться в этом мире П, какие из них помочь удовлетворить пациенту в первую очередь,  а удовлетворение которых может подождать?

  Со временем возникла необходимость  их систематизировать, появились различные классификации П.

Классификация А. Маслоу, ее характеристика

Классификация американского психолога А. Маслоу, созданная в 1943 году, наиболее удобна для применения в практике сестринского дела. Согласно этой теории, у человека с рождения последовательно появляются и сопровождают личностное взросление несколько классов потребностей.                   Маслоу расположил все жизненно-важные потребности в порядке первоочередности их удовлетворения в виде пирамиды, нижние уровни которой составляют врожденные физиологические потребности, а вершину – психосоциальные - высшие потребности.

По этой теории:

1. Одни П для человека более важны, чем другие.
2. П высшего уровня не удовлетворяются, пока не удовлетворены потребности низших уровней (например, когда человек задыхается, ему  безразлично, во что он одет; если человек голоден, не имеет одежды и жилья, то не идет речь об успехе, уважении и самоуважении и т.д.).
3. Для того, чтобы чувствовать себя комфортно и быть счастливым, должны быть удовлетворены П всех уровней.

 В практике СД  успешно используется упрощенная, адаптированная «пирамида» потребностей, состоящая из 5 уровней, на которых распределены 14 основных (фундаментальных) жизненно-важных потребностей.

1уровень - «Выживание», к нему относятся П, без которых невозможна жизнь человека как биологического объекта ( П - 1,2,3,4,5,6).

2уровень - «Безопасность», человек должен быть уверен, что ему обеспечена безопасность, и что он не причинит вреда окружающим  (П - 7,8,9,10, 11).

3уровень - «Принадлежность» - с рождения человек принадлежит к какой-то общности людей: семье, народности, нации, культуре и т.д., человек нуждается в любви и понимании (П - 12).

4 уровень - «Достижение успеха» или «Уважение и  самоуважение». Человек живет среди людей и не может быть равнодушен к оценке свой деятельности со стороны окружающих, человеку также необходимо самоуважение. Каждый человек из этого многообразия окружающего мира выбирает то, на что направляется его активность (в соответствии со своими наклонностями и способностями), и стремиться сделать это как можно лучше, чтобы получить удовлетворение от своей работы и одобрение окружающих (иметь жизненные ценности)  (П – 13).

5 уровень - «Самовыражение» или «Служение» - полное раскрытие своих способностей, развитие собственной ценности; осуществляется в любимой работе, приносящей не только удовлетворение, но и радость; в увлечениях (хобби), в творческой деятельности (П -14).

Фундаментальные потребности по В. Хендерсон

1. Нормально дышать
2. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости
3. Выделять из организма продукты жизнедеятельности
4. Двигаться и поддерживать нужное положение
5. Спать и отдыхать
6. Самостоятельно одеваться, и раздеваться, выбирать одежду
7. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду
8. Соблюдать личную гигиену, заботится о внешнем виде
9. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей
10. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение
11. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой
12. Заниматься любимой работой
13. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх
14. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться

Модели сестринского дела: основные понятия

Развитие медицины, изменение взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей. Если содержание какого-либо явления слишком велико и абстрактно, оно заменяется моделью, которая облегчает его изучение и анализ. Модель – это образец, схема, по которой что-то должно быть сделано. Действия м/с довольно сложны и разнообразны, и сильно отличаются в зависимости от того, где она работает. И, в зависимости от тех задач, которые стоят перед конкретным ЛПУ, могут использоваться различные модели оказания сестринской помощи. В настоящее время в мире разработано и применяется более 30 моделей сестринского дела. Многообразие моделей и их отличие друг от друга связано с тем, что их авторы по-разному определяют структурные компоненты модели (основные положения):

- определение пациента

- источник проблем пациента

- направленность сестринского вмешательства (фокус вмешательства)

- цель ухода (приоритетная задача медсестры)

- роль медсестры

- способы сестринских вмешательств

-  ожидаемый результат (оценка качества и результатов ухода).

При использовании любой модели СУ должны быть соблюдены 6 основных принципов: безопасность, конфиденциальность, уважение, общение, независимость и инфекционная безопасность.

Определение понятия «сестринский процесс»

        Сестринский процесс - это научно-обоснованный метод организации оказания сестринской помощи. Он появился в США в 50-х годах прошлого века и за последующие десятилетия распространился на оба американских континента и страны Западной Европы, доказав свою жизненность и целесообразность.         Сестринский процесс ориентирован на удовлетворение различных потребностей пациента.

        Особенности СП как метода сестринской помощи:

        - индивидуальный подход к каждому пациенту;

        - обязательное участие самого пациента и членов его семьи в принятии решений относительно плана ухода и в оценке эффективности ухода;

        - документирование действий медсестры.

Само понятие «процесс (от латинского «продвижение») означает последовательную смену действий для достижения какого-либо результата.

Сестринский процесс означает последовательную смену действий медсестры с целью предупреждения, облегчения, уменьшения и сведения до минимума возникающих у пациента проблем. (Перфильева, 1999 г.)

        Существует и другое определение сестринского процесса: «Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам».

        Цель СП при использовании модели В. Хендерсон - поддержание и

восстановление независимости пациента в удовлетворении 14 основных

потребностей организма или спокойная смерть.

 Характеристика этапов сестринского процесса

        Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов:

1. - обследование пациента или первичная оценка состояния пациента. 

Цель этапа: получение информации для оценки состояния пациента.

2. - диагностирование состояния пациента

Постановка сестринского диагноза или выявление проблем пациента.

        Цели этапа:

        - определить нарушение потребности,

        - установить существующие и потенциальные проблемы пациента,

        - установить факторы,  способствовавшие развитию этих проблем,                                                               

        - выявить сильные стороны пациента, которые содействовали бы разрешению его проблем.

        «Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором дается оценка реакций пациента на фактически существующие и возможные (потенциальные) проблемы, связанные с состоянием его здоровья, с указанием вероятных причин этих реакций». (Перфильева Г. М., 1999г.)

3. - планирование сестринской помощи

Цель этапа: определение ожидаемых результатов сестринского ухода (целей ухода) и разработка плана сестринских вмешательств, направленных на их достижение.

4. - реализация (выполнение плана сестринского ухода)

 Цель этапа: выполнение медсестрой действий в соответствии с намеченным планом до их завершения, проведение наблюдения за пациентом (текущая оценка состояния пациента).

5. - оценка полученных результатов

Цель этапа: оценка реакции пациента на сестринское вмешательство, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.

        Критерии эффективности СП:

        - прогресс в достижении целей;

        - положительная ответная реакция пациента на вмешательства;

        - соответствие полученного результата ожидаемому.

        На всех этапах обязательными условиями для действий  медсестры должны быть:

- профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения, анализа,

- достаточное время и доверительная обстановка,

- конфиденциальность.

1.2 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ.

Лекции №1.2.1.- 1.2.2 Внутрибольничная инфекция.

Инфекционная безопасность и инфекционный контроль.

Асептика и антисептика в работе м/с

Проблема ВБИ

Целью обеспечения инфекционной безопасности в ЛПУ является предупреждение внутрибольничной инфекции (ВБИ) или современный термин ИСМП (инфекции связанные с оказанием медицинской помощи).

 По определению ВОЗ «внутрибольничная инфекция» - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения  за лечебной помощью в любое ЛПУ, или инфекционное заболевание сотрудника, вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от того, когда появились симптомы заболевания во время пребывания в больнице или после выписки. 

Механизмы и пути передачи возбудителей, факторы передачи

Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций - многообразны. Механизмы инфицирования реализуются следующими путями:

I. Аэрогенный (аэрозольный):

1. воздушно-капельный

2.  воздушно-пылевой (грипп, ОРВИ, туберкулез).

II. Фекально-оральный:

        1. контактно-бытовой -  через руки медперсонала, предметы ухода, посуду (сальмонеллез и др. кишечные инфекции)

        2. алиментарный (пищевой) - при нарушении режима работы пищеблока, хранения продуктов, мытья посуды (кишечные инфекции)

       3. водный - при попадании в воду возбудителей, например при выходе из строя канализации (гепатит А, гепатит Е).

III. Контактный:

        1. прямой - при укусе животного (бешенство), ИППП, столбняк

        2. косвенный - через руки медперсонала, инструменты, аппаратуру, (передаются возбудители  нагноительных процессов).

IV. Гемоконтактный:

       1. трансмиссивный - через переносчика (клещи, комары, вши, клопы, блохи)

       2. гемотрансфузионный (при переливании крови и ее компонентов)

       3. вертикальный (от матери к плоду)

       4. парентеральный (через мед. инструменты, растворы для инфузии, маникюрные принадлежности, бритвенные принадлежности, зубные щетки).

Факторы передачи – это предметы, с помощью которых происходит перенос возбудителей от одного человека к другому: руки персонала, операционное и постельное белье и принадлежности, перевязочный материал, инструменты, дыхательная аппаратура, предметы ухода, посуда, игрушки и др.

Факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции

Взаимодействие инфекционного агента и человека необязательно и далеко не всегда приводит к возникновению заболевания, и инфицированность еще не означает появление болезни. Развитие инфекционной болезни, как этапа инфекционного процесса, зависит как от дозы, патогенности, вирулентности, инвазивности и токсигенности возбудителя, так и от восприимчивости человека (хозяина) к инфекции. Здоровый человек, как правило, устойчив к инфекции. Однако когда нарушаются основные механизмы биологической защиты человека, возбудитель инфекции получает лучшую возможность вызвать инфекционное заболевание.   Существуют факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции, т.е., те условия, при которых снижается иммунная защита организма:

- детский и пожилой возраст;

- беременность и послеродовый период;

- хронические заболевания;

- неблагоприятные условия окружающей среды;

- множество лечебно-диагностических процедур;

- бесконтрольное применение антибиотиков;

- применение цитостатиков;

- нарушение целостности кожных покровов, ожоги;

- длительное нахождение в многоместной палате;

- длительный постельный режим и др.

Дезинфекция

Дезинфекция – это уничтожение в окружающей человека среде вегетативных форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Добиться уничтожения различных видов микроорганизмов можно путем воздействия, как физических факторов, так и химических средств, в зависимости от продолжительности воздействия (экспозиции) и интенсивности (концентрации) дезинфицирующих средств.

Дезинсекция – уничтожение насекомых, переносчиков инфекционных заболеваний.

Дератизация –  комплексные меры по уничтожению грызунов (крыс, мышей, полёвок и др.) и крупного рогатого скота.

Виды дезинфекции

Различают профилактическую и очаговую дезинфекцию.

 Профилактическая дезинфекция осуществляется с целью предупреждения возникновения  внутрибольничных инфекций.

 Очаговая дезинфекция делится на:

- очаговую текущую дезинфекцию, которая осуществляется в очаге инфекции, у постели инфицированного больного, проводится многократно;

- очаговую заключительную дезинфекцию, которая проводится однократно после изоляции, госпитализации в инфекционное отделение, выздоровления или смерти больного с целью полного освобождения инфекционного очага от возбудителей заболевания.

Методы дезинфекции

      Различают механические, физические, химические  и комбинированные методы дезинфекции.

виды

                                           Профилактическая                             Очаговая

(предупредить возникновение ВБИ)                            текущая                        заключительная

                                                    (многократно)                      (однократно)                                                                        

     Методы дезинфекции

механический           физический          химический              комбинирован  

-влажная уборка           -испол. солн.лучей           -концентрация;                  -сочет. разл.методов

-выколачивание            -ультрофиол. облуч.         -полное погружение   

 -мытьё рук              (бактерицидные лампы)       в дез. р-р;

-освобожд.от пыли         -проглаживание                -2-х крат.протирание;       

                                         -сжигание                           -экспозиция.

                                          -обработка кипятком        1. галлоносодержащие

                                          -пастерилизация              а)хлорсодержащие

                                          -тиндомезация                 -неорг.   -хлор.известь

                                          -кипячение                       -гипохлорид Na      

                                          -воздушный (в сжш)       б)органические: -хлорамин

                                          -паровой                                                      -хлорсепт

                                                                                      в)-//- йода: -йодонол

       Основные документы:                                      2. кислородосодержащие

-ОСТ 42-21-02-85                                                           а)перекисные  Н2О2(3%-33%)

- приказ№ 621« О совершен. эпид надзора»              б)надкислоты - «Первомур» «Дезоксон1»;

- инструкция № 154.021.98 ИП                                 3. Альдегидсодержащие -

-приказ №916 «Инст. сан.эпид.режим»                          формальдегид, сайдекс

-метод.указ.№МУ-287-113,1998г.                                    (они фиксируют белок)   

по дезинф, предстер.очистки и стерилиз.                        сначала отмыть –дезинфецировать;

-САНПИН 2.1.3.2630-10                                             4. фенолсодержащие – амоцид4

                                                                                       5. поверхностно-активные в-ва (ПАВ)

                                                                                             -алфолан ; аламинол;     

                                                                                       6. спирты:  -70%этиловый спирт; асентинол 

                                                                                              (фиксируют белки);       

                                                                             7. гуаниды, гибитан. В

се виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты  из диагностических и радиационных Стерилизация

Стерилизация – это уничтожение вегетативных и споровых форм  микроорганизмов в стерилизуемом материале.

Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистыми оболочками и могут вызвать их повреждения.

Применение методов стерилизации ИМН в медицинских организациях, разрешенных к настоящему моменту в РФ, справедливо лишь при использовании оборудования и средств, зарегистрированных в установленном порядке, при наличии режимов стерилизации, разработанных для изделий конкретных типов.

Методы стерилизации

  Физические методы: паровой (автоклавирование), воздушный, радиационный (лучевой – гамма-лучи и бетта-излучение), ультразвуковой, лучистой энергией оптического диапазона (инфракрасное излучение, видимое и ультрафиолетовое), плазменный (холодная плазма, возникающая в парах пероксида водорода в электромагнитном поле СВЧ), гласперленовый (использование нагретых стеклянных шариков).

Химические методы: применение растворов химических веществ, обладающих широким антимикробным спектром, и газов.

Ни один из этих методов не является универсальным, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками.

Паровой метод (автоклавирование) обеспечивается паровыми стерилизаторами (рис. 6) различных габаритов с разной степенью автоматизации.                  

Для лечебных организаций рекомендуется два режима стерилизации.

1-й режим: температура – 1320С, давление – 2 атм., время – 20'.

Первый режим (основной) предназначен для стерилизации изделий из бязи, марли (перевязочного материала, белья и т.д.), стекла, изделий из коррозионностойкого металла.

2-й режим: температура – 1200С, давление – 1,1 атм., время – 45'.

Второй режим (щадящий) рекомендуется для изделий из тонкой резины, латекса (хирургические перчатки и др.) и отдельных видов полимеров (полиэтилен высокой плотности).

Все изделия, стерилизуемые паром под давлением, предварительно помещают в специальную упаковку – стерилизационные коробки (биксы или контейнеры) с фильтром или без фильтров, упаковки из двухслойной х/б ткани или крафт-пакеты и маркируют. Чтобы пар хорошо проникал в различные точки стерилизационной камеры, важно соблюдать нормы загрузки как стерилизатора, так и биксов. Сроки сохранения стерильности зависят от упаковки. Биксы без фильтра хранятся 3 суток, с фильтром – 20 суток. Упаковки из двухслойной х/б ткани или крафт-пакеты хранятся до 3 суток в стерильных условиях.

         Преимущества метода: благодаря стерилизации изделий в упаковке уменьшается возможность повторного обсеменения микроорганизмами            (реконтаминации) простерилизованных изделий в процессе транспортировки. Метод надежен, нетоксичен, обладает щадящим действием на стерилизуемый материал.                  

Недостатки: увлажнение стерилизуемых изделий, коррозия металлических изделий, что ухудшает условия хранения и увеличивает возможность повторного обсеменения при хранении.

Работать с этой стерилизующей аппаратурой имеют право только медицинские работники, прошедшие специальный курс обучения и имеющие соответствующий документ.

Воздушный метод стерилизации рекомендуется для изделий из металла и стекла. Стерилизации подвергаются сухие изделия в упаковках из бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагопрочной, бумаги для упаковывания продукции на автоматах марки «Е» или без упаковки (в открытых емкостях). Изделия, простерилизованные в бумаге, могут храниться              3 суток; изделия, простерилизованные без бумаги, должны быть использованы непосредственно после стерилизации. Чаще используют два режима стерилизации:

1-й режим: температура – 1800С,  время – 60';

2-й режим: температура – 1600С, время – 150'.

Эффективность этого метода стерилизации обеспечивается равномерным проникновением горячего воздуха к стерилизуемым изделиям, которое достигается принудительной вентиляцией воздуха в камере и соблюдением норм загрузки.

Преимущества: при стерилизации воздушным методом не происходит увлажнения изделий и упаковки, что исключает коррозию металлов и ведет к снижению риска реконтаминации при хранении.

Недостатки: медленное и неравномерное прогревание изделий, необходимость использования более высоких температур, невозможность стерилизации изделий из резины и полимеров, а также возможность реконтаминации при транспортировке изделий.

И паровой, и воздушный методы стерилизации являются экологически чистыми.  

Контроль стерилизации

Полноценный контроль стерилизации объединяет в себе значительное число позиций и проводится бактериологическими, техническими и химическими методами.

Бактериологические методы самые точные, позволяют контролировать эффективность работы стерилизатора, но требуют времени исполнения. Контроль проводят с помощью биотеста – объекта из определенного материала, обсемененного микроорганизмами.

К оперативным методам контроля относятся технические и химические. 

Технические методы сводятся к периодической проверке температуры путем размещения в камере термометров, контроля работы манометров, времени и т.д.

Химический метод контроля основан на применении многочисленных химических веществ, температура плавления которых соответствует температуре стерилизации. Это так называемые термо-временные индикаторы.              К таким веществам относятся: сера и бензойная кислота с фуксином (температура плавления 1200С), мочевина (1320С), левомицетин (1600С), тиомочевина, никатинамид, янтарная кислота, аскорбиновая кислота, сахароза (1800С). При достижении температуры плавления эти вещества изменяют цвет до темно-коричневого, поэтому метод не может считаться надежным, т.к. не дает представления о времени воздействия горячего воздуха на изделия и по этой причине в настоящее время используется крайне редко.

В последние годы для оперативного контроля разработаны химические индикаторы, относящиеся к различным классам (с 1 по 6) по ГОСТ Р ИСО 11140-1-2000, в т.ч. индикаторы интегрированного действия ИС-160, ИС-180, ИС-120 и ИС-132 различных фирм, изменяющие окраску до цвета эталона только при воздействии на них температуры стерилизации в течение времени экспозиции. При использовании в комплекте с биологическими и техническими методами контроль стерилизации гарантирован. Полоски индикатора закладываются в контрольные точки стерилизатора при каждом цикле стерилизации согласно инструкции. Отработанные индикаторы подклеивают в журнал учета стерилизации в выделенные для этого колонки. Индикаторы, заложенные в упаковке, проверяет медицинский персонал перед использованием стерильного материала. Изделие разрешается использовать, если цвет индикатора не светлее эталона.  

В настоящий момент реализуются индикаторы «Медтест» на липкой основе, что упрощает работу с ними при использовании как снаружи, так и внутри упаковки, а также при оформлении результатов проведенной стерилизации.

Лекция № 1.2.3 Санитарно-эпидемический режим

  МЗ РФ, Роспотребнадзор, ЦНИИ эпидемиологии, НИИ дезинфектологии разработали директивные документы по проведению профилактических мероприятий по проблеме ВБИ. Санитарно-противоэпидемический режим – это комплекс организационных и санитарно-профилактических мероприятий направленных на предупреждение возникновения, распространения и ликвидацию инфекционных заболеваний среди пациентов и персонала. Основными направлениями этой работы являются: проведение эпиднадзора за ВБИ, укрепление материально-технической базы ЛПУ, стандартизация методов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам, химиопрепаратам и дезинфектантам, разработка и внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики ВБИ, сокращение числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, расширение сети ЦСО, разработка и внедрение в практику эффективной стерилизующей аппаратуры, внедрение новых высокоэффективных дезсредств, создание информационных банков на лиц, отстраненных от донорства, повсеместное внедрение карантинизации крови,    защита медперсонала.

Основные документы, регламентирующие  санитарно-противоэпидемический режим МО

Нормативной базой по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях являются следующие инструктивно-методические документы:

1. СанПиН 2.1.3.2630-10 МЗ РФ 18.05.2010 г., определяющие санитарные требования к содержанию различных помещений стационара, оборудования, инвентаря; личную гигиену пациентов и обслуживающего персонала.
2. Отраслевой стандарт 42-21-2-85, определяющий методы, средства и режимы дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцев, игл, инструментария).
3. Приказ №621 от 27.06.2011г. «О совершенствовании эпиднадзора и мерах профилактики вирусных гепатитов».
4. Методические рекомендации по повышению надежности стерилизационных мероприятий в МО по системе «Чистый инструмент» (1994 г.) и некоторые другие инструкции и рекомендации.
5. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации предметов медицинского назначения, утвержденные МЗ России 30 декабря 1998 г. № МУ-287-113.
6. Инструкция  №154.021.98 ИП по применению «Индикаторов стерилизации однократного применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля параметров режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов.
7. Руководство Р 3.1.683-98 по «Использованию ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях» МЗ России, Москва, 1998 г. и др.

За невыполнение данных приказов, инструкций и рекомендаций            медперсонал несет юридическую ответственность по статьям Уголовного          Кодекса РФ.

Лекция № 1.2.2 Инфекционная безопасность и инфекционный контроль. Асептика и антисептика

Классификация медицинских отходов.

В настоящее время проблема обращения с медицинскими отходами в ЛПУ в связи  их с высокой эпидемиологической опасностью, привлекает особое внимание и широко изучается в специальной периодической литературе.

Разумеется, все отходы несут в себе потенциальную опасность для здоровья человека. Поэтому вовсе неудивительно, что медицинские отходы в большинстве стран мира давно относятся к категории особо опасных отходов и проблема заключается в том, что количество медицинских отходов имеет стабильность к увеличению и на первый план выходят вопросы сбора, времени хранения, обеззараживания, транспортировки и утилизации.

Согласно СанПин 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами". Все медицинские отходы подлежат классификации. В настоящее время наиболее распространена номенклатурная классификация по классам,  в зависимости от потенциального риска их применения, согласно которой медицинские отходы подразделяют на 5 классов:

Класс А - отходы, не представляющие эпидемиологической опасности для пациентов, посетителей и персонала ЛПУ. Не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациента, инфекционными болезнями, пищевыми отходами всех подразделений ЛПУ (кроме инфекционной и кожно - венерологической, фтизиатрической больницы), мебель, инвентарь, неисправное оборудование, не содержащие токсических элементов, бумага, стройматериалы, мусор и т.д.

Источники: терапевтический кабинет, буфет.

Упаковка: белая, герметичная одноразовая с маркировкой.

Класс Б - опасные, потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, загрязненные биологической жидкостью пациента, в том числе, кровью. Патологоанатомические отходы, органические  операционные отходы (органы, ткани и т.д.).

Все отходы из инфекционных отделений (в т.ч. пищевые). Отходы из микробиологических, клинико-диагностических лабораторий, рабочих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности. Биологические отходы вивариев. Жидкие вакцины, непригодные к использованию.

Источники: операционные, процедурные, перевязочные, лаборатории.

Упаковка: желтая, герметичная одноразовая с маркировкой.

1.        Отходы класса «Б» после обязательной предварительной их дезинфекции непосредственно на рабочем месте собираются в одноразовые пакеты желтого цвета.

2.        Сбор отходов производить только в резиновых перчатках. Запрещается пересыпать отходы класса «Б» из одной емкости в другую, утрамбовывать их руками.

3.        Для дезинфекции отходов класса «Б» используются современные дезинфекционные препараты в соответствии с методическими указаниями по их применению. Все дезинфицирующие растворы используются однократно.

4.        Одноразовые шприцы после использования подвергаются дезинфекции. Использованные ватные шарики собираются для дезинфекции в отдельную емкость с дезинфицирующим раствором. После соответствующей экспозиции одноразовые изделия и материалы складываются в пакеты желтого цвета для утилизации.

5.        Одноразовые системы для переливания крови, пластиковые ёмкости для донорской крови и кровезаменителей перед дезинфекцией разрезаются ножницами пополам, шланги разрезаются на фрагменты длиной 15-20 см и погружаются в емкость с дезинфицирующим раствором. Манипуляции производить только в перчатках! После экспозиции указанные объекты помещаются в одноразовые пластиковые пакеты желтого цвета.

6.        Сбор острого инструментария (игл, скарификаторов и т.д.), прошедшего дезинфекцию, осуществляют отдельно от других видов отходов в одноразовую непрокалываемую герметичную упаковку.

7.        При работе соблюдаются все необходимые меры предосторожности и требования санитарно-противоэпидемического режима. Использованные инструменты (ножницы) подвергаются дезинфекции.

8.        После заполнения одноразовых пластиковых пакетов для отходов класса «Б» на 3/4 из них удаляется воздух, и сотрудник, ответственный за сбор отходов в подразделении, осуществляет его герметизацию (например, методом двойного перевязывания горловины). Удаление воздуха и герметизация одноразового пакета производится сотрудником в марлевой или другой маске и резиновых перчатках.

Класс В - чрезвычайно опасные. Материалы, контактирующие с больными ООИ, отходы из лабораторий, фтизиатрических подразделений, фармацевтических и иммунобиологических, работающих с микроорганизмами 1-2 групп патогенности,  производств от больных с анаэробными инфекциями.

Источники: туберкулезный диспансер, бак. лаборатория ООИ.          

Упаковка: красная, герметичная одноразовая с маркировкой.

 Класс Г отходы, по составу близкие к промышленным. Просроченные лекарственные средства, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию с истекшим сроком годности. Цитостатики и другие химические препараты. Ртутьсодержащие препараты, приборы и оборудование.

Источники: лампы дневного освещения и др.

      Упаковка: черная, герметичная одноразовая с маркировкой.

Асептика и антисептика в работе медсестры

Асептика - это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение попадания  микроорганизмов в организм пациента. Она достигается уничтожением микробов и их спор путем дезинфекции и стерилизации. Одним из основателей асептики считается немецкий хирург Эрнст фон Бергманн. Он предложил физические методики обеззараживания — кипячение, обжигание, автоклавирование. Это произошло на X конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г.

Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. 

Антисептику выделяют:

 - физическую (обеспечивает отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных условий для развития микробов. 

 - механическую(являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны,  а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.) 

 - химическую (предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие

губительное воздействие на микрофлору.)

- биологическую

Гигиеническая обработка рук

Цель:

• Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
• Обеспечение высокого уровня чистоты и гигиены.
• Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры.

Показания:

1. До и после выполнения инвазивных процедур.
2. Перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом и новорожденными.
3. Перед и после ухода за раной , использованием мочевого катетера.
4. Перед надеванием и после снятия перчаток.
5. После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например: осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры).

Необходимые условия:

1.Мыло – из настенного дозатора или индивидуальной расфасовки.

2.Индивидуальное сухое полотенце, сменяемое не реже, чем через 6 часов; разовые бумажные салфетки или тканевые, чистые, размером 30х30 см для индивидуального пользования.

3.Локтевой кран в процедурном кабинете, перевязочной, операционном блоке; кран с барашками на посту палатной медсестры, в кабинете амбулаторного приема и др.

4.Теплая вода.

5.Здоровая и неповрежденная кожа рук, ногти, выступающие не более 1 мм за подушечки пальцев, непокрытые лаком; отсутствие украшений на руках.

6.Кожные спиртовые антисептические препараты, разрешенные к применению в РФ в установленном законом порядке (70% спирт; 0,5% хлоргексидин; октенисепт; октенидерм; эземтан – жидкое мыло с моющим и дезинфицирующим эффектом).

7.стерильные марлевые салфетки, тампоны (ватные шарики).

Рекомендуемая техника гигиенической антисептики:

1.Поверить целостность кожи, снять часы и украшения с рук (любые украшения затрудняют эффективное удаление микроорганизмов).

2.Обмыть кран, отрегулировать напор воды.

3.Нанести на руки 3-5 мл антисептика или тщательно намылить руки мылом.

4.Вымыть руки, используя технику:

• энергичное механическое трение ладоней – 10 секунд, повторить 5 раз;
• правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь также моет правую, повторить 5 раз;
• левая ладонь находиться на правой кисти, пальцы рук переплетены, моющие движения повторить 5 раз;
• пальцы одной руки согнуты и находятся на другой ладони (пальцы переплетены), повторить 5 раз;
• чередующие трения больших пальцев одной руки ладонями другой, ладони сжаты, повторить 5 раз;
• переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз.

5.Промойте руки под проточной водой, держа их так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.

6.Закройте кран (используя бумажную салфетку).

7.Обсушите руки бумажным полотенцем.

NB! Если невозможно гигиеническое мытьё рук водой, можно обрабатывать их с помощью кожного антисептика (в этом случае предпочтительны спиртовые рецептуры), который следует нанести на руки и втирать до высыхания (руки не вытирать!). Важно соблюдать время воздействия кожного антисептика: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 секунд.

1.3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОЙ БОЛЬНИЧКОЙ СРЕДЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ПЕРСОНАЛА

№ 1.3.1.Организация безопасной среды для пациента и персонала

Факторы риска для пациентов

Необходимо максимально устранить влияние факторов риска на пациента и создать в ЛПУ такие условия, которые обеспечат пациенту безопасность на все время его пребывания.

Пациент ЛПУ – это страдающий человек с нарушением физического, душевного и социального благополучия, расстройством биосоциальной адаптации, ощущением зависимости от болезни, переживанием стесненной свободы. И сама болезнь, и новая окружающая среда вынуждают его изменить привычный образ жизни и по-новому удовлетворять свои потребности. 

Факторы риска, негативно влияющие на пациента в ЛПО, можно условно разделить на две группы:

1.    Психосоциальные факторы.

2. Факторы, угрожающие безопасности жизнедеятельности человека.

1.1.  Психосоциальные факторы риска

Среди этой группы факторов риска для пациента в ЛПО следует выделить следующие:

- стресс, в связи с заболеванием и госпитализацией;

- страх перед возможными медицинскими вмешательствами и за исход заболевания;

- страх перед выпиской и возможностью остаться с болезнью «один на один»;

- нарушение чувства собственного достоинства.

2. Факторы, угрожающие безопасности жизнедеятельности пациента:

- снижение защитных функций организма;

- высокий риск осложнений лекарственной терапии;

- высокий риск радиационного поражения при лучевой терапии;

- высокий риск внутрибольничной инфекции;

- высокий риск травм, повреждений;

- высокий риск ожогов, переохлаждений;

- высокий риск поражений электрическим током во время процедур;

- пониженная физическая активность;

- обессиливание (общая слабость);

- недостаточная самогигиена.

Факторы риска для персонала

Одной из важнейших составляющих формирования безопасной больничной среды является определение, выявление и устранение различных факторов риска для медицинского персонала. Деятельность медсестры содержит несколько своеобразных профессиональных факторов, которые могут неблагоприятно действовать на состояние ее здоровья. Их можно условно разделить на 4 группы.

1. Физические факторы риска

К физическим факторам риска для медсестры относятся:

- физическое взаимодействие с пациентом и перемещение тяжестей;

   - воздействие высоких и низких температур;

- различные излучения;

- электротравмы.

2. Химические факторы риска (токсические вещества)

В лечебном учреждении сестринский персонал подвергается воздействию различных групп токсичных веществ, содержащихся в дезинфицирующих, моющих средствах, лекарственных препаратах, перчатках, отходах анестезирующих газов.

Наиболее частое проявление побочного действия токсичных веществ – профессиональный дерматит – раздражение и воспаление кожи различной степени тяжести. Помимо профессионального дерматита токсичные вещества вызывают повреждение других органов и систем. Токсичные и фармацевтические препараты могут воздействовать на органы дыхания, пищеварения, кроветворения, репродуктивную функцию. Особенно часты различные аллергические реакции вплоть до развития серьезных осложнений в виде приступов бронхиальной астмы, отека Квинке и т.п.

3. Биологические факторы риска

К биологическим факторам риска следует отнести опасность заражения медицинского персонала внутрибольничными инфекциями. Предотвращение профессионального инфицирования достигается неукоснительным соблюдением противоэпидемического режима и дезинфекционных мероприятий в ЛПУ. Это позволяет сохранить здоровье медицинского персонала, особенно работающего в приемных и инфекционных отделениях, операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т. е. имеющего более высокий риск заражения в результате непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.).

4.Психологические факторы риска

В работе медсестры важное значение имеет режим эмоциональной безопасности. Работа, связанная с уходом за больными людьми, требует особой ответственности, большого физического и эмоционального напряжения. Психологические факторы риска в работе медсестры могут приводить к различным видам нарушения психо-эмоционального состояния.

Профессиональное выгорание – это синдром физического и эмоционального истощения, возникающего на фоне хронического стресса, вызванного межличностным общением. Другими словами, «выгорание – это плата за сочувствие».

Лекция №1.3.2 Воздействие на организм сестры физической нагрузки. Профилактика заболеваний, связанных с физической нагрузкой

Физическое взаимодействие с пациентом и перемещение тяжестей - это все мероприятия, связанные с транспортировкой и перемещением пациентов, получением медикаментов, перемещение оборудования. Они являются основной причиной травм, возникновения боли в спине, развития остеохондроза у медсестер.

Мероприятия, направленные на предупреждение физического воздействия:

• Одежда должна быть свободной.
• Обувь должна плотно облегать ногу, подошва – минимально скользить по полу. Предпочтительна обувь из кожи или плотной х/б ткани, с широким каблуком высотой не более 4 – 5 см.
• Не поднимайте тяжести и не работайте в положении наклона туловища вперед. Нагрузка (давление на межпозвоночные диски) с увеличением угла наклона возрастает в 10 – 20 раз. Это значит, что при поднятии или перенесении предмета весом в 10 кг в положении наклона туловища вперед Вы подвергаетесь нагрузке в 100 – 200 кг.
• При поднятии тяжелого груза располагайте его как можно ближе к груди и только на согнутых и максимально прижатых к груди руках. Чем дальше вы отстраняете предмет от себя, тем больше нагрузка ложится на Ваш позвоночник.
• Распределяйте нагрузку на руки равномерно и спину всегда держите прямо.
• Если нужно поднять предмет из низкого положения, например, с пола, присядьте рядом с предметом, сохраняя прямое положение спины, возьмите предмет в руки и прижмите его к туловищу, а затем вставайте, сохраняя прямую спину.
• Если нужно помочь больному, лежащему в кровати, например, передвинуть его или помочь принять сидячее положение, допустимо не склоняться над ним и не тянуться к нему к глубокому краю кровати, а встать на край кровати на одно колено и, крепко упираясь на него, помочь больному.
• Ноги ставьте на ширине плеч, а стопы – параллельно друг другу.
• Если необходимо поднятый Вами груз сместить в сторону – не поворачивайтесь только верхней частью тела (плечами и руками, сохраняя ноги в прежнем положении), а поворачивайтесь всем корпусом.
• Всегда ищите возможность облегчить нагрузку: используйте помощь пациента (его возможность подтянуться, оттолкнуться, опереться и т.п.) и окружающих. Не стесняйтесь и не ленитесь просить помочь поднять или перенести больного.
• Используйте специальные приспособления для облегчения своей работы: опоры, транспортные доски, поворотные круги, подъемники для больных, и т.п.

Лекция №1.3.3 Участие в санитарно-просветительной работе среди населения

Роль  среднего медицинского персонала в сохранении здоровья человека

        Достижение  высокого  уровня  здоровья,  повышение  качества жизни  в значительной степени зависит от самого человека,  однако  не  следует  недооценивать  и  роль  его  окружения  в формировании  позитивного  отношения  к  здоровью.  Окружение  человека  во  многом  формирует  его  микросоциальную среду,  которая  оказывает  существенное  влияние  на  здоровье. Это  воздействие  проявляется  через  уровень  материального

благополучия,  внутрисемейные  отношения,  семейный  климат.  Состав  семьи,  ее  состояние,  ее  образ  жизни,  распорядок дня,  режим  питания  и  другие  семейные  факторы  сказываются  на распространенности  отдельных  заболеваний.

        Помимо  членов  семьи,  в  состав  ближайшего  окружения человека  должны  входить  и  медицинские  работники,  в  частности  сестринский  персонал,  который  своими  действиями может  влиять  на  уровень  здоровья,  способствовать  повышению  качества  жизни  конкретного  человека,  что  является  конечной  целью  любого  медицинского  вмешательства,  будь  то уход  за  пациентом  или  мотивирование  к  сохранению  и  поддержанию  здоровья.

Таким  образом,  значительную  роль  в  поддержании  здоровья  здоровых,  формировании  принципов  здорового  образа жизни,  мотивации  к  сохранению  здоровья  могут  и  должны сыграть  медицинские  работники,  в  частности  медицинские сестры,  работающие  в  амбулаторно-поликлинической  сети,  а также  медицинские  сестры  общей  практики  и  семейные  медицинские  сестры,  одной  из  основных  функций  которых  является  проведение  профилактики.  Известен  факт,  что  до 80%  обратившихся  за  медицинской  помощью,  начинают  и заканчивают  свое  лечение  в  амбулаторно-поликлинических условиях.  Именно  поэтому  на доклиническом  этапе  возможно  и  целесообразно  формирование  навыков  сохранения  здоровья,  а  также  потребности  к  его  поддержанию  и  укреплению.

1.4 ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ПРЕДЕЛАХ СВОИХ ПОЛНОМОЧИЙ

Лекция № 1.4.1 Прием пациента в стационар. Ведение документации. Оценка функционального состояния пациента.

Пути госпитализации

Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны:

• по направлению участкового врача поликлиники или амбулатории в случае неэффективности лечения в домашних условиях, для оказания специализированной медицинской помощи,  т.н. плановая госпитализация; сопроводительный документ – направление врача поликлиники;

• машиной скорой медицинской помощи при возникновении острого или обострении хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара, родов; сопроводительный документ – отрывной талон скорой помощи;

• перевод из другой  медицинской организации  по предварительной  договоренности с администрацией больницы; сопроводительный документ – выписка из медицинской карты стационарного больного переводящей организации;

• без какого-либо направления на госпитализацию, если человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Такая госпитализация называется «самотеком» или самообращение, сопроводительный документ отсутствует.

Прием пациента и документация  приёмного отделения

Всю медицинскую документацию оформляет м/с приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данную медицинскую организацию или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента, АД, массу тела, рост и записывает сведения о пациенте в:

1.  «Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации» (форма № 001/у):  № п/п, дата поступления, фамилия, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также - в какое отделение направлен.
2. По такой же форме ведется «Журнал учета отказа в госпитализации», куда вносятся после осмотра врачом сведения о пациентах, не нуждающихся в госпитализации в данный момент или в данную медицинскую организацию.
3. Кроме регистрации пациента в «Журнале учета приема больных», м/с оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у), куда записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнал госпитализации», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично.
4. Заполнение лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у) также входит в обязанности м/с приемного отделения.
5. «Журнал учета отказов от госпитализации» - вносят сведения о пациентах, самостоятельно отказавшихся от госпитализации.
6. В «Журнал регистрации амбулаторных больных» вносят сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана амбулаторная помощь.

7) «Журнал телефонограмм» При поступлении пациента без сознания и без документов, после оказания ему экстренной помощи и заполнения необходимой документации, м/с приемного отделения  обязана позвонить в отделение полиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение, особые приметы), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.

8) По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах м/с вносит в «Алфавитную книгу»  (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

9) При выявлении у пациента признаков инфекционного заболевания, сведения  о нем вносятся в «Журнал учета инфекционных больных» и «Экстренное извещение об инфекционном заболевании», которое в течение суток должно быть передано в  отделение Роспотребнадзора для проведения противоэпидемических мероприятий.  

Медицинскую карту стационарного больного с вложенным в нее направлением на госпитализацию, «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом м/с передает врачу.

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, м/с приемного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах своей компетенции (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т. п.). Оказывая помощь, она должна  вызвать врача.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, м/с принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой - у пациента.

Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если пациент доставлен в МО по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, м/с приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Также следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другую МО.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гинеколога и т. д.). Вызов лаборанта, других специалистов для уточнения диагноза тоже входит в обязанности м/с приемного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, необходимые медицинские мероприятия, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, которые зависят от состояния пациента;  наименование  отделения. После этого м/с приемного отделения транспортирует пациента в лечебное отделение вместе с необходимой документацией.

Виды санитарной обработки

Пациентам, поступающим и находящимся в лечебном отделении, проводится санитарная обработка. Вид и объем обработки назначает врач в зависимости от состояния пациента.

1. Частичная

А) Обработка глаз, носа, ушей; чистка зубов; мытье рук, ног, головы; обработка естественных складок, наружных половых органов; стрижка ногтей на руках и ногах.

Б) Обработка кожи вокруг раны с целью подготовки операционного поля в случае экстренного оперативного вмешательства.

                 2. Полная: душ или ванна.

Транспортировка пациента в отделение

Способ доставки в отделение определяет врач в зависимости от состояния пациента: на носилках (вручную или на каталке), на кресле-каталке, на руках, пешком.

Транспортировка пациента на каталке:

• переместите пациента на каталку (носилки), укройте его;

• попросите его положить руки на грудь или живот, чтобы при транспортировке не травмировать;

• сообщите в отделение о том, что к ним направлен пациент в тяжелом состоянии;

• отправьте пациента с его ≪Медицинской картой≫ в отделение в сопровождении медицинского работника.

Наиболее удобный, надежный и щадящий способ транспортировки тяжелобольных— на каталке. Пациент должен находиться на каталке в удобном положении. Тяжелобольного или находящегося в бессознательном состоянии надежно фиксируют с помощью специальных ремней или поручней. Если они отсутствуют, пациента придерживает при передвижении кто-нибудь из персонала.

Если каталки нет, то переносят носилки вручную 2—4 человека. Нести пациента следует без спешки и тряски. Вниз по лестнице его несут ногами вперед, передний конец носилок слегка приподнят, задний опущен. Таким образом достигается горизонтальное положение. Вверх по лестнице пациента несут головой вперед также в горизонтальном положении.

Оценка функционального состояния пациента

Терморегуляция (механизм теплообмена)

У здорового человека температура тела в течение суток колеблется в небольших пределах и не превышает 37°С. Такое постоянство обеспечивается путем сложной регуляции теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи. Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Теплоотдача осуществляется через кожу, с выдыхаемым воздухом, с мочой и калом. Теплоотдача в окружающую среду может осуществляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных покровных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь), что способствует некоторому увеличению теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растет отдача тепла путём проведения и излучения. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при большой физической работе), то резко усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом. Увеличить  теплоотдачу  в окружающую среду помогут некоторые приемы, усиливающие теплопроведение  (обтирание кожи губкой, обертывание во влажную простыню, прикладывание пузыря со льдом к голове);  теплоизлучение  (раздевание человека, замена одеяла на легкую простыню) и  конвекцию (применение вентилятора, увеличивающего скорость движения воздуха в непосредственной близости от тела человека).

Каждый орган нашего тела имеет свою температуру: печень - 39̊ С, температура желудка, почек и других внутренних органов несколько ниже. Температура разных участков кожи неодинакова: самая низкая температура - в области тыльной поверхности стоп и кистей (24̊ - 28̊),  а наиболее высокая - в подмышечной впадине (36,0-37,0° С). Температура в полости рта выше, чем в подмышечной впадине на 0,1̊ – 0,4̊; на 0,5̊ - 0,8̊ выше температура в прямой кишке (ректальная). У многих температура в подмышечных впадинах слева и справа также неодинакова: слева она чаще на 0,1° - 0,3° и даже на 1° выше.

Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть - 43°С: происходят необратимые изменения организма на клеточном уровне, нарушение обмена веществ. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы -  23°-25° С. При различных условиях возможны физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека на 0,3°- 0,5°С.

Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела

Возраст: у новорожденных, из-за высокой интенсивности обменных процессов и несовершенства механизмов терморегуляции, она выше нормы и составляет 36,8—37,2°С,  у пожилых людей может быть ниже нормы и подвержена быстрым изменениям при заболевании, а также при сильной жаре и холоде, что объясняется особенностями обмена веществ в пожилом возрасте.                                                

Интенсивная физическая нагрузка сопровождается образованием тепла. Температура тела максимальна в период наибольшей физической активности и минимальна во время сна.                  

Гормональный фон также влияет на температуру тела. У женщин после овуляции и до начала менструации в яичниках вырабатывается гормон прогестерон, который и обусловливает повышение температуры тела на 0,6-0,8°С, но, как правило, они этого не ощущают.

Помимо женских половых гормонов на температуру тела влияет гормон щитовидной железы — тироксин:  при  гиперфункции  щитовидной  железы,  сопровождающейся повышением уровня тироксина и увеличением  метаболизма, наблюдается повышение температуры тела, соответственно, гипофункция  щитовидной железы сопровождается снижением температуры тела.

Большие дозы кофеина, курение также могут вызывать повышение температуры тела посредством спазма сосудов.

 Алкоголь снижает температуру тела за счет увеличения теплоотдачи

вследствие расширения сосудов кожи.

Прием пищи, особенно белковой, увеличивая метаболизм, повышает температуру тела (голодный человек быстрее замерзает).

В разное время суток температура тела различна: с 17 до 20 часов она максимальна, а с 2 до 6 (8) часов утра — минимальна. При этом у людей, привыкших работать ночью, а спать днем, время максимальной и минимальной температуры тела соответственно изменяется.          

Психологические факторы,  такие, как стресс, возбуждение, беспокойство, гнев, способствуют повышению температуры тела; в то время как апатия, депрессия понижают температуру тела.

Температура окружающей среды: темперамент человека, его знания, желание и возможность что-то предпринять при повышении или понижении температуры окружающей среды также могут изменить температуру тела.    Переезд человека из одной климатической зоны в другую вызывает его акклиматизацию, которая происходит постепенно.

    Религия, которую исповедует тот или иной человек, и, в связи с этим, национальные обычаи диктуют те или иные традиции в одежде и головных уборах; кроме того, особенность во время длительных молитв «отключаться» от происходящего вокруг (например, буддисты) и, при этом, сохранять минимально возможную температуру тела.

Термометрия

Термометрия  (греч. therme – теплота,  metreo – мерить,  измерять) – совокупность методов и способов измерения температуры, в т.ч., температуры  тела человека.

Все методы измерения температуры делят на контактные, основанные на непосредственной передаче тепла прибору и бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путем излучения через промежуточную среду (обычно – через воздух).

Соответственно приборы для измерения температуры подразделяются на контактные и бесконтактные. Главное место в медицинской практике занимает контактная термометрия, основным достоинством которой является надежность передачи тепла от объекта термочувствительному звену термометра. Для получения термотопографической картины отдельных областей тела применяют бесконтактную термографию (радиационную термометрию или тепловидение), основанную на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела, или контактную жидкокристаллическую термографию, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды.

Современные цифровые технологии предусматривают применение аналого-цифровых преобразователей для превращения неэлектрического измеряемого параметра (температура тела человека) в электрический сигнал и микрокомпьютеров для анализа полученной информации. Электронный цифровой термометр, не содержащий ртути, обеспечивает быстрое и точное измерение температуры (за 10"),  имеет ударопрочный корпус, снабжен памятью (приводит данные последнего измерения), звуковым сигналом, влагозащитой; точность измерения – 0,1̊ С, диапазон измерения – 0-100̊ С.

Инфракрасные термометры бывают ушные, лобные и бесконтактные. Принцип действия основан на измерении абсолютного значения амплитуды электромагнитного излучения от объекта в инфракрасной части спектра и последующем преобразовании измеренного значения в температуру.

Контактный жидкокристаллический  термометр не содержит ртути, латекса и других токсичных веществ, не ломается, им невозможно пораниться.  Это устройство позволяет получать результаты напрямую, без использования сложных микросхем и элементов питания, которые могут внести погрешности в точность измерения. Им легко пользоваться,  для измерения температуры тела требуется не более 1̍-3̍ . В контактном жидкокристаллическом термометре использована передовая технология точного фазового измерения.

Для скринингового исследования (в детских садах, на таможне) кроме тепловизора  применяют термотест – индикаторные полимерные тест-полоски на основе жидких кристаллов, которые прикладывают к коже лба на 20".  При повышенной температуре тела на полоске появляется красная буква «F» (Febris –лихорадка), при нормальной – зеленая буква «N» (Norma). При появлении буквы «F» для уточнения высоты подъема температуры её измеряют обычным максимальным медицинским  термометром.

Локальные измерения температуры осуществляются с помощью электротермометров, термочувствительным звеном которых является терморезистор – полупроводниковый резистор, электрическое сопротивление которого зависит от температуры. Электротермометры широко используются для измерения сегментарной температуры, а также для длительных наблюдений за температурой тела во время хирургических операций, у тяжелобольных, в условиях реанимации, при этом термощупы вводят в прямую кишку или в пищевод.

Температуру в полости желудочно-кишечного тракта в ряде случаев измеряют телеметрически с помощью проглатываемой обследуемым радиокапсулы, представляющей собой миниатюрный радиопередатчик, соединенный с датчиком температуры. Передаваемые колебания воспринимаются приемным устройством, находящимся вне тела обследуемого.

Понятие «лихорадка»

Лихорадкой (febris) называется повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.

Температуру тела можно условно разделить на нормальную (36°-37°), субнормальную  или гипотермию (ниже 36°) и гипертермию или лихорадку (выше 37°).

 Степень лихорадочного процесса определяют по высоте подъема температуры тела. По уровню повышения температуры различают:

- субфебрильную – 37,1°- 38,0°С;

       - фебрильную – 38,1°-39,0°С;

- пиретическую – 39,1°-41,0°С;

- гиперпиретическую - выше 41°С.

 Гиперпиретическая лихорадка может представлять угрозу для жизни больного, особенно если лихорадочный процесс сопровождается интоксикацией и нарушением функций жизненно важных органов. Уровень подъема температуры тела при лихорадочном состоянии определяется совокупностью факторов: типом пирогенов, интенсивностью процессов их образования и поступления в кровоток, функциональным состоянием терморегуляторных структур, их чувствительностью к температуре и действию пирогенов, чувствительностью эффекторных органов и систем терморегуляции к нервным влияниям, поступающим из центров терморегуляции. У детей наиболее часто отмечается высокая и быстро развивающаяся лихорадка. У лиц преклонного возраста и истощенных температура тела повышается постепенно, до невысоких значений, или вовсе не повышается. При лихорадочных заболеваниях колебания высокой температуры подчиняются суточному ритму колебаний температуры тела: максимум подъема температуры в 17-19 часов, минимум - в 4-6 часов. В некоторых случаях, температура тела лихорадочного больного, достигнув определенного уровня, держится в этих пределах длительное время и колеблется в течение дня незначительно; в других случаях это колебание превышает один градус, в иных - колебание между вечерней и утренней температурой значительно больше одного градуса. На основании характера колебания температуры во второй стадии определяют  типы лихорадки  или типы температурных кривых. Измерение температуры тела в подмышечной зоне Шкала термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0 , 1 ° С - от 34 до 4 2 ° С . Термометрия проводится, как правило, дважды в день: утром в 7 ч и вечером в 17 - 18 ч. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч.), а максимальная  - во второй половине дня (между 17 и 21 ч.).

Исследование пульса

Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.

 Артериальный пульс - это периодические колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной, височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой  и др.

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь - ее эластичности.

Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: симметричность, ритм, частоту, напряжение, наполнение и величину.

Симметричность – пульс синхронный с обеих сторон.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. У здорового человека сокращение  сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Частота пульса – это количество пульсовых волн в 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60 – 80уд. в 1 мин. Учащение сердечных сокращений более 80 уд. в 1 мин. называется тахикардия. Замедление сердечных сокращений менее 60 уд. в 1 мин. называется брадикардией.

Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Зависит напряжение пульса, прежде всего, от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко - пульс мягкий.

Наполнение определяется по наполненности артерий кровью.При нормальном объёме циркулирующей крови (ОЦК) – пульс полный; при уменьшении ОЦК, например при острой кровопотере – пульс пустой.

Величина – определяется степенью напряжения и наполнения. Пульс большой - хорошего наполнения и достаточного напряжения. Пульс малый – малого наполнения и достаточного напряжения. Мягкий и пустой пульс, т.е. слабого напряжения и наполнения, называется нитевидным. 

Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Запомните! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента. Помимо лучевой артерии пульс исследуют и на других артериях.

Запомните! Места исследования пульса - это точки прижатия артерий при артериальном кровотечении.

На сонных артериях  исследовать пульс надо с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения артериального давления. У исследуемого,  могут появиться головокружение, обморок, судороги.

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом наружу. На подколенной артерии  пульс определяют в подколенной ямке в положении пациента «лежа на животе». Пульс артерий тыла стопы исследуют на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Пульс на задней больше-берцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

Измерение артериального давления

Артериальным (АД) называется давление, которое образуется в артериальной системе организма в процессе сердечного цикла. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.

Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим. Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 100 – 140 мм. рт. ст..  Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу, называется диастолическим. Нормальные показатели диастолического АД колеблются в пределах  - 60-90 мм. рт. ст., записывается в виде дроби нормальное АД 100/60 – 140/90 мм. рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением образует пульсовое давление. У каждого человека есть определенная величина АД, когда он чувствует себя хорошо. Такое АД часто называют «рабочим». У одного человека оно совпадает с нормальными показателями, у другого - оказывается выше или ниже нормы. Повышение артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст. - называется артериальной гипертензией, а понижение  более 100/60 мм. рт. ст. - артериальной гипотензией.

В повседневной практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Н. С. Коротковым, с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Измеряют АД обычно 2-3 раза с промежутками в 1-2 мин, воздух из манжетки выпускают каждый раз полностью.

Вся процедура должна продолжаться не более 1 мин.

Исследование АД было бы более достоверным, если бы учитывался размер манжеты по отношению к окружности плеча. Если использовать  стандартную манжету шириной 12 см, истинные цифры АД будут регистрироваться у лиц с окружностью плеча 25-30 см. При увеличении окружности плеча регистрируется ложное повышение АД. Ширина манжеты при измерении АД у лиц с ожирением должна быть 18 см (представление об истинном систолическом АД можно составить, если измерять АД по пульсации лучевой артерии, накладывая обычную манжету на предплечье).

Размеры манжеты

Окружность плеча                   Размер манжеты             Ширина манжеты

12-20 см                                    Детский                           7-10 см

18-25 см                                    Маленький взрослый     10 см

23-31 см                                    Взрослый                         12-15 см

31—35 см                                 Большой взрослый          15-18 см

Рекомендуется использовать манжету шириной на 20% больше диаметра плеча и длиной до 30 см. Если ширина манжеты больше, результаты измерений окажутся ошибочно заниженными. Если слишком узкая -показатели окажутся завышенными.

Если нет возможности подобрать манжету соответствующего размера, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении АД стандартной манжетой на худощавой руке АД будет ниже, а на полной - выше истинного. Значение систолического артериального давления не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диастолического - при окружности плеча 15-20 см. При окружности плеча 15-20 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавлять 15 мм рт. ст., при окружности 45-50 см - вычитать из полученного результата 15-20 мм рт. ст.

В таблице представлена зависимость степени ложного  повышения АД от увеличения окружности плеча при ожирении:

окружность плеча - АД (мм ложного повышения систолического

и диастолического давления):

40 см - 10/7 мм

45 см - 15/10 мм

50 см - 21/14 мм

55 см - 26/18 мм

Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).

Определение числа дыхательных движений

Дыхание — это физиологический процесс, обеспечивающий нормальное течение метаболизма (обмена веществ и энергии) живых организмов и способствующий поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды), получая из окружающей среды кислород (О2) и отводя в окружающую среду в газообразном состоянии некоторую часть продуктов метаболизма организма (СО2, H2O и другие).

Под внешним дыханием понимают газообмен между организмом и окружающей средой, включающий поглощение кислорода и выделение углекислого газа, а также транспорт этих газов внутри организма в системе кровообращения.

Наблюдая за дыханием, необходимо определить его частоту, ритм и глубину. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в мин., у женщин она на 2 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается (до 14-16 в мин), в вертикальном положении - увеличивается (18-20 в мин). К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом, экспираторную - это дыхание с затрудненным выдохом и смешанную – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6 -8 в мин.

Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания. Это: физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания. Вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс.

Медикаментозное лечение

Получение и хранение лекарственных средств.

Из аптеки лекарственные средства поступают в готовом для применения виде. Менять упаковку, переливать жидкость из одной бутылки в другую, соединять порошки или таблетки в один пакет, делать раствор из порошков медсестра не имеет права. Запрещается хранить лекарства без этикетки. В обращении с лекарствами медсестра всегда должна быть предельно внимательно и осторожна. Прежде чем дать больному лекарство, следует внимательно прочесть надпись на упаковке. Для лекарств наружного применения приняты этикетки желтого цвета, для внутренних – белого, для стерильных растворов – синего.

Вакцины, сыворотки, антибиотики, водные настои и отвары рекомендуется хранить в специальном холодильнике при температуре от +2 до +4°С. Срок хранения отваров и настоев – 3 дня.

Старшая сестра ведет ежемесячный и годовой учет поступления и расхода  лекарств и оснащения, подлежащих предметно-количественному учету.

Правила раздачи лекарственных средств:

1. Внимательно прочитайте этикетку на упаковке и запись в листке назначений.

2. Раздавайте лекарственные средства только у постели пациента.

3. Пациент должен принять лекарство в вашем присутствии (за исключением средств, применяемых во время еды).

4. Средства с пометкой «до еды» пациент принимает за 15 мин до приема пищи, (с пометкой «после еды» — через 15 мин после него); средства, предназначенные для приема «натощак» (противоглистные, слабительные и др.), пациент принимает утром за 20—60 мин до завтрака.

5. Снотворные пациентом принимает за 30 мин до сна (если одновременно назначено обезболивающее, его дают за 15—20 мин до снотворного средства).

6. Нитроглицерин и валидол должны находиться у пациента в тумбочке постоянно.

7. Предупредите пациента о возможных побочных действиях лекарственного средства, если они существуют.

Таблетки, драже, капсулы, пилюли пациент помещает на корень языка и запивает небольшим количеством (не менее 50 мл) воды (в некоторых случаях — киселем или молоком). Если пациент не может проглотить таблетку целиком, можно предложить ему предварительно разжевать ее (если это разрешено в аннотации к лекарственному средству). Драже, капсулы, пилюли принимают в неизмененном виде.

Пути введения лекарственных средств

Пероральный путь. Самым распространенным, относительно простым и удобным способом введения лекарственных веществ является прием их через рот. Лекарственные препараты, вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противомикробные и противоглистные средства), так и системное действие.

При лечении заболеваний внутренних органов перорально назначают лекарственные средства, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка или кишечника. При лечении органов пищеварения высокую концентрацию препарата необходимо создать в ЖКТ. В этом случае, наоборот, используют лекарственные средства, которые плохо всасываются. Это позволяет получить хороший местный эффект при отсутствии побочных системных реакций. При тяжелом течении некоторых заболеваний, желательно, чтобы концентрация препарата была высокой как местно, например, в просвете кишечника, так и в крови.

Преимущества:

- простота;

- удобство;

- доступность;

- возможность использования широкого выбора лекарственных форм.

Недостатки:

- относительно медленное развитие терапевтического действия;

- большие индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания;

- изменение активности  при взаимодействии с компонентами пищи, пищеварительными соками и другими лекарственными средствами;

- невозможность применения лекарственных веществ, плохо абсорбирующихся слизистой оболочкой или разрушающихся в просвете желудка и кишечника, при прохождении через печень или оказывающих сильное раздражающее действие;

- агрессивное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ;

- невозможность введения лекарственных средств через рот при рвоте и бессознательном состоянии больного.

Сублингвальный и трансбуккальный пути. Слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, способствующее быстрому всасыванию вещества, попаданию в системный кровоток. Особенно часто применяют валидол, нитроглицерин (при приступах стенокардии) и клофелин (при гипертонических кризах). Препарат следует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание его части со слюной снижает преимущества этого пути введения лекарственных средств.

Преимущества:

- простота и удобство применения;

- отсутствие агрессивного воздействия на слизистую оболочку ЖКТ;

- высокая биодоступность и быстрота наступления эффекта обеспечиваются тем, что лекарственное вещество, минуя печень и воздействие пищевых ферментов, попадает в общий кровоток.

Недостатки: 

- при частом  применении лекарственных средств может возникнуть раздражение слизистой оболочки ротовой полости;

- ограниченное число лекарственных форм;

- ограниченный набор лекарственных веществ.

ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

    Когда сердце останавливается, или сокращения сердца становятся слишком беспорядочными, или слишком слабыми, кровообращение нарушается. Это состояние требует немедленной помощи. Чаще всего причиной остановки сердца являются:

 - заболевания органов кровообращения;

- утопление, повешение;

- некоторые лекарственные средства;

- травмы грудной клетки;

- большая кровопотеря;

- травмы или заболевания головного мозга;

- электротравма.

Лекция № 1.4.2-1.4.3 . Участие медсестры в лабораторных и инструментальных методах исследований

Глоссарий

Бронхоскопия - Эндоскопическое исследование бронхов.

Гематурия - Появление эритроцитов в моче.

Глюкозурия - Появление глюкозы в моче.

Дивертикул - Мешковидное выпячивание трубчатых и полых органов.

Кетонурия  - Появление кетоновых тел в моче.

Колоскопия - Эндоскопическое исследование толстой кишки.

Лейкоцитурия  - Появление лейкоцитов в моче.

Протеинурия - Появление белка в моче.

Ректороманоскопия - Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки.

Саливация - Слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.

Урография - Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей.

Холеграфия - Рентгенологическое исследование внутрипеченочных (крупных) протоков желчного пузыря.

Холецистография  - Рентгенологическое исследование желчного пузыря.

Цилиндроурия  - Появление цилиндров в моче.

Цистоскопия - Эндоскопическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря.

Эхография  - Ультразвуковое исследование органов (УЗИ).

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования относятся к дополнительным методам и являются одной из важнейших частей обследования пациента.

В ряде случаев данные лабораторных исследований оказывают решающее значение для постановки диагноза, оценке состояния пациента и контроле за проводимым лечением.

 Результаты дополнительных исследований во многом зависят от правильности подготовки пациентов и техники сбора биологического материала, подлежащего исследованию. Часть исследований проводится всем без исключения пациентам, отдельные исследования проводятся строго по показаниям в зависимости от диагноза. Исследуют кровь, выделения (мочу, кал, мокроту), содержимое желудка, двенадцатиперстной кишки, желчь, спинномозговую жидкость, экссудаты, транссудаты, пунктаты, налеты на слизистой зева и носа, а так же прямой кишки.

Виды лабораторий

1. Общеклиническая – исследования: ОАК, ОАМ, общего анализа мокроты, кала, кал на гельминты и простейшие, кал на скрытую кровь, моча по Зимницкому, моча по Нечипоренко, исследование желудочного сока, анализ желчи, мокроты на БК методом флотации.

Цель  исследования: состав и физико-химические свойства биологической жидкости.

2. Биохимическая – кровь на билирубин, холестерин, протромбин, мочевину, сахар и т.д.; моча на диастазу.

Цель исследования: определение концентрации отдельных веществ в крови и моче.

3. Бактериологическая – бактериологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, отделяемого зева, носа, носоглотки.

Цель исследования: определение микроорганизмов в исследуемом биологическом материале, определение чувствительности к антибиотикам.

4. Серологическая – кровь для определения титра антител к различным возбудителям инфекций (брюшного тифа, лямблий и т.п.).

5. Морфологическая (гистологическая) – исследование строения различных тканей под микроскопом.

6. Иммунологическая – определение концентрации различных иммуноглобулинов крови.

7. Радиологическая – введение в кровь радиоизотопов с целью захвата их различными тканями.

Задачи медицинской сестры:

1. Объяснить пациенту цель исследования.
2. Рассказать технику подготовки и сбора биологического материала.
3. Выписать направление на исследование.
4. Получить посуду для сбора биологического материала.
5. Доставить собранный материал в лабораторию.

Сбор мочи для исследования

Лабораторное исследование мочи проводят независимо от характера заболевания. В большинстве случаев ее берут утром, сразу же после сна. Перед сбором мочи для многих анализов наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают теплой водой. В амбулаторных условиях посуду предварительно тщательно моют, она не должна содержать следов мыла, так как это может сделать мочу непригодной для исследования.

З а п о м н и т е ! Мочу следует доставить в лабораторию не позже чем через 1 час после того, как она собрана.

В обязанности медицинской сестры входит подробный инструктаж пациентов о порядке подготовки и собирания мочи для исследования. Кроме того, сестра уточняет наличие информированного согласия у пациента и понимание им цели предстоящего исследования.

При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, а также относительную плотность. Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от концентрации в ней растворенных веществ (глюкозы, мочевины, мочевой кислоты и др.) и отражает концентрационную способность почек. При химическом исследовании мочи определяют наличие в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), кетоновых тел (кетонурия), билирубина и уробилиновых тел (билирубинурия и уробилинурия), минеральных веществ (хлоридов, кальция, натрия и др.). Результаты химического исследования мочи оказывают существенную помощь в диагностике различных заболеваний. Так, протеинурия может свидетельствовать о тяжелом поражении клубочков почек. Глюкозурия считается одним из основных симптомов сахарного диабета. Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимасляная кислоты), появляющиеся вследствие тяжелых нарушений жирового обмена у больных сахарным диабетом, могут быть предвестниками  начинающегося грозного осложнения — диабетической комы. Обнаружение желчных пигментов в моче (билирубина и уробилиноидов) — важный признак желтухи.

При общем анализе мочи проводят микроскопию ее осадка, составляющими которого, являются эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки, кристаллы и аморфные массы солей. Появление эритроцитов в моче — гематурия. Обнаружив повышенное количество эритроцитов при микроскопическом исследовании, говорят о микрогематурии; в тех случаях, когда изменяется и окраска мочи, пользуются термином макрогематурия. Гематурия — важный признак многих заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Обучая пациента технике сбора мочи для общего анализа, следует акцентировать

внимание на следующем:

• вымыть область уретры непосредственно перед сбором мочи;

• отверстие влагалища закрыть тампоном;

• начать мочеиспускание в унитаз, продолжить в подготовленную емкость (для исследования нужно 100—150 мл мочи);

• закрыть емкость крышкой;

• вымыть руки.

Взятие содержимого зева для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная пробирка с влажным ватным тампоном, штатив, шпатель, емкость для использованного материала, стеклограф.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки. Надеть маску и перчатки.

II. Выполнение процедуры (рис. 7)

1. Сесть напротив пациента.
2. Извлечь тампон из пробирки, придерживая его за пробку (пробирка остается в штативе).
3. Взять шпатель в другую руку; попросить пациента слегка запрокинуть голову и открыть рот; надавить шпателем на корень языка.
4. Не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, провести тампоном по дужкам и небным миндалинам (при подозрении на дифтерию - на границе измененной и неизмененной ткани миндалин).

Рис. 7.

Примечание: рекомендуется сначала провести тампоном по правой миндалине, затем – небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине, задней стенке глотки.

При ясно локализованных очагах материал берется двумя тампонами   (в две пробирки): из очага и всех участков.

III. Завершение процедуры

1. Извлечь тампон из полости рта, поместить шпатель в специальную емкость с дезинфицирующим раствором, ввести тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
2. Снять перчатки, маску, вымыть руки.
3. Заполнить бланк направления в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении. Доставить пробу в лабораторию в контейнере.

Взятие содержимого носа для бактериологического исследования

Оснащение: стерильная пробирка с сухим тампоном, шпатель, штатив, перчатки, стеклограф.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки. Надеть маску и перчатки.

II. Выполнение процедуры (рис. 8)

1. Сесть напротив пациента.
2. Извлечь тампон из пробирки, придерживая его за пробку (пробирка остается в штативе).
3. Свободной рукой приподнять кончик носа пациента, другой рукой ввести тампон в левый носовой ход, затем в правый.

Рис. 8. 

III. Завершение процедуры

1. Извлечь тампон из носа и ввести его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
2. Снять перчатки, маску, вымыть и высушить руки.
3. Заполнить бланк направления в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении. Доставить пробу в лабораторию в контейнере.

Взятие содержимого носоглотки для бактериологического

исследования

Оснащение: стерильная пробирка с сухим тампоном, шпатель, штатив, перчатки, стеклограф.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки. Надеть маску и перчатки.

II. Выполнение процедуры (рис. 9)

1. Сесть напротив пациента.
2. Извлечь тампон из пробирки, придерживая его за пробку (если тампон не изогнут, извлекая, изогните о внутреннюю стенку пробирки). Пробирка остается в штативе.
3. Взять шпатель в свободную руку. Попросить пациента слегка запрокинуть голову и открыть рот. Надавить шпателем на корень языка.
4. Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, ввести тампон в носоглотку и провести им по слизистой оболочке.

Рис. 9.

III. Завершение процедуры

1. Извлечь тампон из носоглотки, поместить шпатель в специальную емкость с дезинфицирующим раствором, ввести тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
2. Снять перчатки, маску, вымыть руки.
3. Заполнить бланк направления в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении. Доставить пробу в лабораторию в контейнере.

Подготовка пациента к инструментальным
методам исследования

Исследования структуры и функции органов человека при помощи специальной аппаратуры называют инструментальными методами исследования. Они применяются с целью врачебной диагностики. Проводимые инструментальные методы исследования небезразличны для пациента, поэтому необходима психологическая подготовка пациента. Перед проведением многих инструментальных исследований необходимо позаботиться о том, чтобы сделать орган более доступным предстоящему исследованию, более «видимым». Медицинская сестра должна, владеть технологией подготовки пациентов к инструментальным исследованиям.

К инструментальным относятся методы, применяя которые используют различные аппараты:

• рентгенологические (Ro-скопия, Ro-графия, Ro-томография, контрастная ангиография, флюорография);
• радиоизотопные (радиометрия, радиография, сканирование);
• эндоскопические (бронхоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, лапароскопия);
• функциональные (ЭКГ-электрокардиография, ЭЭГ- электроэнцефалография, реография, ФКГ - фонокардиография);
• эхография (ультрозвуковое исследование), применение которого основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы. С помощью ультразвука можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов.

Лекция №1.4.4 Методы простейшей физиотерапии. Оксигенотерапия.

Физиотерапия

Физиотерапией (гр. physis — природа и therapeia — лечение) называют целенаправленное воздействие на организм человека с лечебной целью различными природными физическими факторами: водой, теплом, холодом, светом, электричеством, электромагнитным полем, ультразвуком и др. В ответ на раздражение кожных покровов возникают  определенные функциональные изменения в органах и тканях — изменения сосудистого тонуса, секреторной и моторной активности, метаболизма клеток. Нередко возникают и общие реакции, выражающиеся в улучшении сна, аппетита, настроения. Подобное воздействие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и систем организма получило название сегментарно-рефлекторной терапии.

Применение горчичников, банок, грелки, льда, компрессов относится к малой или домашней физиотерапии. Эффект физиотерапевтических процедур обусловлен их рефлекторным воздействием на рецепторы кожи.

Горчичники

Применение порошка горчицы основано на том, что выделяющееся при соприкосновении с водой эфирное (аллиловое) масло, вызывая раздражение хемо- и терморецепторов кожи и ее гиперемию, приводит к рефлекторному расширению кровеносных сосудов внутренних органов. За счет этого достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание некоторых воспалительных процессов. Второе составляющее горчицы - фитонциды. Под влиянием воды они выделяются из фермента мирозина. Эфирное масло и фитонциды и являются целительными свойствами горчицы. Показания к использованию горчичников определяет врач. Часто они применяются без консультации врача, поэтому нужно знать о противопоказаниях, казалось бы, безвредной процедуры.

Запомните! Нельзя ставить горчичники при заболеваниях кожи, высокой температуре, (выше 38 "С), легочном кровотечении, резком снижении или отсутствии кожной чувствительности, злокачественных новообразованиях, туберкулёзе.

Ставить горчичники можно на область грудной клетки, исключая спереди ключицы и  грудные железы, сзади – лопатки и позвоночник (при воспалительных заболеваниях дыхательных путей); на область сердца (при болях в сердце); на область затылка (при высоком давлении и головной боли); на икроножные мышцы в качестве отвлекающей терапии при ларингите.

Банки

Банки представляют собой стеклянные сосуды с округлым дном и утолщенными краями емкостью 30 -70 мл. Их ставят на участки тела с хорошим мышечным и подкожно-жировым слоем, сглаживающим костные образования (подключичные, подлопаточные, межлопаточные области и т. д.). За счет создаваемого вакуума медицинская банка присасывается к коже, усиливая крово- и лимфообращение, улучшая питание тканей, в результате чего быстрее рассасываются воспалительные очаги. Пламя вытесняет воздух из банки и кожа втягивается в нее на 1-3 см, приобретая ярко-розовую или багровую окраску: мелкие сосуды могут разрываться - происходит кровоизлияние в кожу. Сильное присасывание кожи вызывает у пациента ощущение напряжения, иногда тупой боли. Багровые и темно-лиловые пятна постепенно исчезнут.

Банки ставят по назначению врача, как правило, через день. Нужно предупредить пациента о том, что принимать ванну, душ в день процедуры не стоит.

Запомните! Нельзя ставить банки при легочном кровотечении, туберкулезе легких, злокачественных новообразованиях, заболеваниях кожи, при общем истощении, возбуждении пациента, высокой температуре тела.

Грелка

Грелка (сухое тепло) вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Эффект от применения грелки зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности воздействия. Чаще применяют резиновые грелки различной формы, емкостью от 1 до 3 л, реже - электротермические (термофоры), работающие от электросети. При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, наполненной горячей водой.

Запомните! Противопоказания - неясные боли в животе, острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит и др.), первые сутки после ушиба, повреждения кожи, кровотечения, инфекционные раны, злокачественные новообразования любой давности.

Пузырь со льдом

Холод (пузырь со льдом) сужает кровеносные сосуды кожи глубоко расположенных органов и тканей, тем самым оказывая кровоостанавливающее воздействие, снижает чувствительность нервных рецепторов, оказываю обезболивающий эффект. Пузырь со льдом применяют при кровотечениях, острых воспалительных процессах в брюшной полости, ушибах (в первые сутки), сильной лихорадке, в послеоперационном, раннем послеродовом периоде.

Запомните! Замораживать пузырь, заполненный водой, в морозильной камере нельзя, так как поверхность образующегося конгломерата льда очень велика. Это может привести к переохлаждению участка тела, а иногда и отморожению.

Компресс

Компресс (лат. compressio - сжатие) - лечебная многослойная повязка. Они бывают сухие и влажные, общие и местные. Влажные компрессы могут быть холодными, горячими, согревающими, лекарственными.

Холодный компресс, как и пузырь со льдом, вызывает охлаждение кожи, спазм кровеносных сосудов кожи и прилегающих к этому участку внутренних органов, что ограничивает воспаление и травматический отек тканей, уменьшает кровотечение. Его применяют в первые часы после ушиба, при носовом кровотечении, во втором периоде лихорадки и т. д. Продолжительность всей процедуры - от 5 до 60 мин. При выполнении этой манипуляции вы не должны отлучаться от пациента, так как смена салфеток осуществляется каждые 2-3 мин.

Горячий компресс вызывает интенсивное местное усиление кровообращения, что оказывает выраженное рассасывающее и болеутоляющее действие.

Показания к применению согревающего компресса - местные воспалительные процессы на коже, в подкожном жировом слое, суставах, среднем ухе, а также ушибы (через сутки после травмы).

Процедура позволяет расширить кровеносные сосуды и увеличить кровообращение в тканях, что оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие.

Согревающий компресс может быть сухим и влажным.

Сухой компресс (обычная ватно-марлевая повязка) чаще предназначен для защиты тех или иных участков тела, например, шеи, уха от воздействия холода. Его ставят, как правило, после горячего или согревающего компресса.

Для рассасывания воспалительных инфильтратов применяют полуспиртовой (влажный) согревающий компресс: внутренний слой смачивают разведенным водой (45%) этиловым (салициловым или камфорным) спиртом.

Запомните! Согревающий компресс противопоказан при сильной лихорадке, различных аллергических и гнойничковых высыпаниях на коже, также при нарушении ее целостности.

Запомните! Лекарственные средства, применяемые для компресса, могут вызывать раздражение, поэтому кожу необходимо смазать детским кремом или вазелиновым маслом. Спиртовые компрессы быстро высыхают, их меняют при необходимости через каждые 4-6 ч.

Не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом, что может вызвать глубокие ожоги.

Методы и способы оксигенотерапии,  преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии,  техника безопасности при работе с кислородным баллоном

Лечение кислородом (оксигенотерапия) проводят по назначению врача при многих заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Существует два основных метода – ингаляционный и неингаляционный. Применяя любой из методов оксигенотерапии, нужно стремиться к тому, чтобы он был удобен для пациента и не создавал дискомфорта, давал оптимальную, а не максимальную концентрацию кислорода и мог бы сочетаться с другими методами дыхательной терапии (например, дыхательной гимнастикой).

Когда нет признаков гипоксии, оксигенотерапия «на всякий случай» - скорее враг, чем друг. Ингаляция 100-процентным кислородом вызывает в организме определенные расстройства, которые не менее опасны, чем гипоксия. Вдыхание чистого кислорода может оказать токсичное действие на организм человека - сухость во рту, чувство жжения за грудиной, боль в грудной клетке, судороги и т. д. Поэтому для оксигенотерапии обычно используют газовую смесь, содержащую до 80 % кислорода (чаще 40-60 %) .

При вдыхании газовой смеси, содержащей до 50 % кислорода, можно применять в течение многих суток, не опасаясь вредных физиологических последствий.

Ингаляционный метод

Это наиболее распространенный метод искусственной оксигенотерапии. В зависимости от показаний проводят ингаляции кислородом различной концентрации - от 30 до 100 % . Современная аппаратура, применяющаяся для оксигенотерапии, имеет дозиметры, а также специальные устройства, подсасывающие воздух, позволяющие применять обогащенную смесь, а не 100-процентный кислород.

Запомните! При всех способах ингаляции обязательно увлажнение вдыхаемых кислородных смесей, и если кислород ингалируется через инту-

бационную трубку или трахеостомическую канюлю, желательно его согревание.

Ингаляцию кислородом проводят с помощью специальной кислородной аппаратуры через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. Для детей и гораздо реже для взрослых пациентов используют кислородные тенты-палатки.

Наиболее комфортный для пациента способ - ингаляция через носовую вилкообразную канюлю. Во время данной ингаляции пациент имеет возможность говорить, кашлять, пить и есть. Если не применяют специальные методы увлажнения, у пациента может быть выраженная сухость носовой полости, что является недостатком этого способа. Кроме того, при нем невозможно повысить концентрацию кислорода более 40 % и сохранить газ во время выдоха.

По-прежнему используют способ оксигенотерапии через носовой катетер, имеющий те же преимущества, что и носовая канюля, но создающий дискомфорт пациенту.

Лицевая маска  обеспечивает лучшее увлажнение дыхательной смеси,

дает более высокую концентрацию, но создает значительный дискомфорт (отрыжку) и требует перерыва процедуры для удаления мокроты, приема пищи и разговора.

Рвота, возникающая во время оксигенотерапии через лицевую маску, является грозным симптомом, так как может послужить причиной асфиксии. Если лицевая маска сочетается с расходным мешком, ее функциональные возможности существенно возрастают. Надев маску, нужно убедиться, что она не причиняет неудобств пациенту. Ремешок, которым она фиксируется, расположите вокруг головы так, чтобы он проходил ниже ушных раковин.

Широкое распространение получает кислородная терапия с помощью специальной маски, которая позволяет ингалировать одну из трех точно отмеренных концентраций кислорода - 24, 28, 35 % . Такие низкие концентрации важны при длительном лечении хронической дыхательной недостаточности, в том числе в домашних условиях.

При интубации трахеи и трахеостомии концентрация кислорода может быть высокой, но вдыхаемая смесь увлажняется до требуемой степени только с помощью аэрозольных ингаляторов, образующих взвесь мелких капель воды.

Запомните! Режим ингаляции кислорода и его концентрацию  определяет врач.

Для ингаляции используют кислород, поступающий в лечебное учреждение в стандартных баллонах или сосудах. В последние годы находит распространение новый принцип получения кислорода для ингаляций: с помощью концентратора, выделяющего кислород из воздуха и работающего от сетевого тока. В основном применяется в домашних условиях.

Кислородная подушка как способ оксигенотерапии неэффективна.

В крупных лечебных учреждениях существует централизованная подача кислорода к системе жизнеобеспечения, находящейся рядом с кроватью пациента. В небольших лечебных учреждениях ингаляции осуществляют непосредственно из баллона с кислородом, соединенного через редуктор и увлажнитель с канюлей (катетером, маской).

Хранят и перевозят кислород в голубых баллонах, давление в которых 150 атм. Каждый баллон имеет клеймо с указанием товарного знака завода-изготовителя, номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования и некоторых других данных.

Запомните!  Сжатый кислород взрывоопасен. При эксплуатации кислородных баллонов необходимо строго соблюдать правила:

1. Баллон должен быть установлен в металлическое гнездо и закреплен

ремнями или цепью.

2. Баллон должен быть установлен на расстоянии не менее 1 м от отопительных приборов и в 5 м от открытых источников огня.

3. Баллон должен быть защищен от прямого воздействия солнечных лучей.

4. Нельзя допускать попадания масла на штуцер баллона.

5. Выпускать газ из баллона в другую систему можно только через редуктор, на котором установлен манометр, рассчитанный на давление в данной системе.

6. В момент выпускания газа баллон надо расположить таким образом,

чтобы выходное отверстие штуцера было направлено от работающего.

7. Запрещается эксплуатация баллонов, у которых истек срок технического освидетельствования, имеется повреждение корпуса или вентиля, окраска или надпись не соответствуют правилам.

8. Запрещается смазывать руки жирным кремом при работе с кислородным баллоном.

Неингаляционный метод

В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов (в том числе и при дыхательной недостаточности), сопровождающихся гипоксией, т. е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая оксигенация – лечение кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в организм.

Клизмы

Введение в нижний отрезок толстой кишки жидкости с лечебной или диагностической целью называется клизмой.

Лечебные  клизмы используют с целью очищения кишечника (очистительная, сифонная, послабляющая), введения в толстую кишку лекарственных веществ как для местного, так и для резорбтивного (общего) воздействия на организм (лекарственная микроклизма).

Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Во время рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного вещества.

Лечебные клизмы

• Очистительная клизма  Ее ставят пациенту при подготовке к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза, а также при подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки, при запорах, перед операцией, родами, при отправлении, перед постановкой лекарственной клизмы. Показания и противопоказания к постановке клизмы определяет врач.

Противопоказания к постановке очистительной клизмы:

• кровотечения из пищеварительного тракта;

• острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;

• злокачественные новообразования прямой кишки;

• первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

• трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Относительным противопоказанием является наличие у пациента массивных отеков.

Несмотря на то, что показания и противопоказания для постановки очистительной клизмы определяет лечащий врач, но если сестра перед постановкой клизмы обнаружит признаки кровотечения, воспаления или трещину в области заднего прохода, следует отложить процедуру и сообщить об этом врачу.

При постановке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении («клизменной»), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированную емкость для дезинфицирующего раствора, вазелин и т. п. Здесь же должна находиться и туалетная комната. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется около 0,5-1-1,5 л  воды комнатной температуры. Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12-20°С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду с температурой 37-42°С.

З а п о м н и т е ! 

- Если пациент во время введения клизменного наконечника или воды жалуется на боль, следует остановиться и подождать, пока боль пройдет. Нужно успокоить пациента и предложить ему сделать несколько глубоких вдохов. Если боль не стихает, необходимо остановить процедуру и поставить об этом в известность врача.

- Будьте осторожны, когда вводите клизменный наконечник в прямую кишку, т. к. ткани прямой кишки очень нежные. Наконечник вставляют на длину не более 5-10 см.

- Если вы ощущаете препятствие при введении клизменного наконечника на длину менее 5 см, сообщите об этом врачу.

Послабляющие клизмы (масляную и гипертоническую).  

- Масляная клизма. Применяют при неэффективности очистительной клизмы.  Введенное в кишечник масло обволакивает каловые массы. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 6-10 ч. После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, иначе масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому удобнее ставить эту клизму на ночь.

- Гипертоническая клизма. В первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, а также при массивных отеках, когда нужно очистить кишечник. Для ее постановки используют 10-процентный раствор натрия хлорида или 20-30-процентный раствор магния сульфата. Они не только усиливают перистальтику, но и вызывают обильную транссудацию жидкости (лат. trans - через, s u d o - истекаю) в просвет кишки, что приводит к обильному жидкому стулу.

Поскольку гипертоническая клизма благодаря своему осмотическому действию способствует выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, то их применяют в борьбе с отеками, в частности, с отеком мозговых оболочек.

Противопоказана гипертоническая клизма при острых воспалительных и язвенных процессах в нижних отделах толстой кишки, трещинах в области анального отверстия.

Для постановки гипертонической клизмы необходимы те же приборы, что и для постановки масляной клизмы.

• Сифонная клизма.  С ее помощью достигается более эффективное очищение кишечника, так как он промывается водой многократно на большом протяжении. Показания для постановки сифонной клизмы также определяет врач. Это может быть:

• отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительных;

• необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот, или выделяющихся в кишечник через слизистую оболочку;

• подозрение на кишечную непроходимость.

З а п о м н и т е ! Показания для всех клизм определяет врач.

Принцип постановки сифонной клизмы во многом сходен с принципом промывания желудка.

З а п о м н и т е ! Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для пациента, поэтому необходимо внимательно следить во время процедуры за его состоянием и выполнять ее в присутствии врача.

•Лекарственные клизмы - это лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Чаще всего они являются микроклизмами, и их объем составляет 50-100 мл. Применяют как для местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела толстой кишки (облепиховое масло, настой ромашки и др.), так и для резорбтивного воздействия на организм (препараты наперстянки, хлоралгидрат и др.).

Клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества.

Клизмы общего действия применяют при невозможности, или нежелательности перорального, или парентерального введения лекарственных веществ. В этом случае, как и при любом ректальном способе введения лекарственных средств вообще, различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней.

•Питательные клизмы в настоящее время в связи с широким выбором препаратов для парентерального питания утратили свою актуальность.

Применение газоотводной трубки

Выведение газов из кишечника возможно и при постановке очистительной клизмы. Если постановка очистительной клизмы нежелательна, а метеоризм, несмотря на специальную диету, прием лекарственных средств, уменьшающих метеоризм, причиняет пациенту значительное беспокойство, ему вводят в прямую кишку резиновую газоотводную трубку. Ее длина 40 см, внутренний диаметр 5-10 мм, наружный конец слегка расширен, а на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на боковой стенке имеются отверстия.

Промывание желудка

При острых отравлениях большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т. д. осуществляют промывание желудка через толстый или тонкий желудочный зонд. (В то же время специалисты в области токсикологии считают промывание желудка толстым зондом небезопасной процедурой.)

Промывание желудка проводят и при сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка некоторых токсических веществ, например, мочевины при хронической почечной недостаточности.

Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

З а п о м н и т е ! Промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после

предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач или фельдшер.

Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд — он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.

Очистку, дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию зондов проводят в соответствии с имеющимися нормативными документами. Каждый зонд должен быть упакован и простерилизован в отдельном пакете. В этом же пакете его охлаждают в морозильнике в течение 1,5 ч перед введением, что значительно облегчает процедуру введения зонда.

Инъекционный путь введения лекарственных средств

Шприцы и иглы для инъекций

Эффективность лекарственной терапии, проводимой с помощью инъекций, во многом зависит от правильной техники инъекции. Чтобы лекарственный препарат  был введен на нужную глубину, следует правильно выбрать место инъекции, иглу и угол, под которым вводится игла.

В настоящее время повсеместно используются шприцы  для инъекций различных модификаций одноразового использования.

Вместимость шприцев для инъекций —1,0;  2,0;  2,5; 3,0;  5,0; 10,0; и 20,0 мл.

Чтобы набрать в шприц нужную дозу лекарственного препарата, надо знать «цену» деления шприца, т. е. какое количество раствора может находиться между двумя ближайшими делениями цилиндра (деления и цифры указывают вместимость шприца в миллилитрах и долях миллилитра). Для того, чтобы определить «цену» деления, следует найти на цилиндре шприца ближайшую к подыгольному конусу цифру (количество миллилитров) и разделить на число делений на цилиндре (между этой

цифрой и подыгольным конусом). Это и будет «цена» деления шприца.

Наиболее часто доза лекарственных средств для инъекционного  введения выражается в миллилитрах и долях миллилитра. Встречаются и другие условные обозначения дозы. Например, пациентам, страдающим сахарным диабетом, вводят инсулин и некоторые препараты  в единицах действия (ЕД). Поэтому для введения инсулина  выпускаются специальные шприцы, на цилиндре которых указаны не доли миллилитра, а «единицы действия». В домашних условиях, а также для удобства их постоянной транспортировки, например, в сумке, кармане, для введения инсулина существуют шприцы, напоминающие по внешнему виду ручку.

Иглы для внутрикожных, внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций существенно отличаются по длине, сечению и форме заточки. Иглы должны применяться строго по назначению.

 Вместе со шприцем одноразового применения упакована и игла для инъекции. Шприц выпускается в собранном виде. Для подготовки шприца к инъекции следует вскрывать пакет с той стороны, где прощупывается поршень (если пакет непрозрачный). Игла, упакованная вместе со шприцем, используется  для набора лекарственного средства и для выполнения инъекции.

Виды инъекций

Внутрикожная инъекция — самая поверхностная из инъекций. Место для инъекции – внутренняя поверхность средней трети предплечья. С диагностической или лечебной  целью вводят от 0,1 до 1 мл жидкости. Используют туберкулиновый шприц емкостью 1 мл; иглу длиной 15 мм с диаметром внутреннего сечения 0,4 мм. Вводят только срез иглы под углом 5̊.

Подкожная инъекция — более глубокая.  Места для п/к инъекций: наружная поверхность средней трети плеча, подлопаточная область, область передней брюшной стенки, передняя поверхность бедра, т.е., области с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой. Шприц – 1-2 мл (по количеству вводимого раствора), игла длиной 20 мм, диаметр внутреннего сечения – 0,4-0,6 мм. Иглу вводят под углом 45̊ на 2/3 длины, т.е., на 15 мм.

Внутримышечная инъекция — наиболее частая, может быть выполнена в области плеча, бедра и ягодицы.

При этой инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы  следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находится кость (крестец) и крупные сосуды. У пациентов с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.

Во время определения места инъекции пациент может лежать:

• на животе: пальцы его ног повернуты внутрь;

• на боку: нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить ягодичную мышцу.

Уложив пациента в нужное положение, пропальпируйте верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую — от вертела к позвоночнику. Воображаемая проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра. Место инъекции локализуется в верхненаружном квадранте, приблизительно на 5—8 см ниже гребня подвздошной кости.

В связи с отличиями в анатомической и специальной терминологии, используемой в разных странах, описанная выше область для инъекции — верхненаружный квадрант ягодицы (большая ягодичная мышца) —по международной классификации называется «область ягодицы, расположенная ближе к спине».

Специалисты сестринского дела предлагают использовать для внутримышечных инъекций и другую область ягодицы, называемую  «область ягодицы, расположенная ближе к животу»,  включает в себя среднюю и малую ягодичные мышцы. Для определения места инъекции сестра помещает кисть на большой вертел бедра пациента: правая рука — для левого бедра, левая — для правого бедра. Кисть расположена так, чтобы большой палец руки был направлен к паху пациента, а остальные четыре пальца — к голове; указательный палец располагается на верхней передней

ости подвздошной кости, а средний - вытянут вдоль гребня подвздошной кости по направлению к ягодице. Указательный и средний пальцы, гребень подвздошной кости образуют У-образный треугольник. Место инъекции — в центре этого треугольника. Положение пациента при инъекции — на спине или на боку. Для того, чтобы расслабить мышцы в положении пациента на боку, следует попросить его согнуть «верхнюю» ногу в колене и бедре.

Внутримышечная инъекция может выполняться и в латеральную широкую мышцу бедра, которая хорошо развита и является предпочтительным местом для инъекций не только у взрослых, но и у детей. Средняя треть мышцы — наилучшее место для инъекции. Для определения места инъекции следует расположить правую кисть на 1—2 см ниже вертела бедренной кости, левую — на 1—2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Место инъекции расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук.

При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу. Положение пациента при этой инъекции — лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой, в которую будет сделана инъекция, или — сидя.

Внутримышечная инъекция может быть выполнена и в дельтовидную мышцу. Вдоль плеча проходят плечевая артерия, вены и нервы. Сестринский персонал редко использует эту область для инъекций, лишь тогда, когда другие места недоступны для инъекции, или при ежедневном выполнении нескольких внутримышечных инъекций. Следует помнить, что у детей эта мышца развита слабо. Определить место инъекции в дельтовидную мышцу можно, попросив пациента освободить плечо и лопатку от одежды. Если рукав одежды узкий (сдавливающий), лучше его снять. Рука пациента расслаблена и согнута в локтевом суставе. Пациент может лежать или сидеть во время инъекции. Сестра пальпирует  нижний край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого — в центре плеча. Место инъекции — в центре треугольника, приблизительно на 2,5—5 см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка.

Внутримышечно можно вводить от 1мл до 10 мл раствора, поэтому используют шприц соответствующей емкости. Длина иглы для внутримышечной инъекции  зависит от толщины подкожно-жирового слоя пациента: при чрезмерной — длина иглы 60мм, при умеренной — 40 мм, диаметр внутреннего сечения 0,8-1,0 мм. Игла вводится под углом 90°, почти на всю длину, оставляя 2-3 мм над поверхностью кожи для профилактики поломки иглы.

Сводная характеристика мышц, используемых для внутримышечных инъекций.

Латеральная широкая мышца бедра:

• большая, развитая мышца, лишенная больших нервов и кровеносных сосудов;

• лекарственные средства из нее быстро всасываются.

Средняя и малая ягодичные мышцы:

• будучи глубоко расположенной, она лежит вне крупных нервов и сосудов;

• удаленность от анального отверстия снижает риск внесения инфекции у ослабленных пациентов и младенцев;

• место инъекции легко определяется по выступающим костным ориентирам.

Большая ягодичная мышца:

• имеется опасность повредить лежащие поблизости седалищный нерв, большой вертел, крестец или крупные сосуды и нервы;

• не используется у младенцев и детей до 3-х лет, так как мышца развита слабо;

• место для инъекции должно быть особенно чистым, чтобы избежать осложнения.

Дельтовидная мышца:

• легко доступна, однако не очень хорошо развита у большинства пациентов;

• обычно используют для введения небольших количеств лекарственного препарата;

• не рекомендуются инъекции в указанную мышцу младенцам и детям с ослабленными мышцами;

• следует учитывать потенциальную возможность повреждения лучевого, или локтевого нервов, или плечевой артерии;

• инъекции вызывают меньший дискомфорт по сравнению с другими, а также меньшую вероятность нарушения кровообращения.

Внутривенные инъекции удобнее делать в вены локтевого сгиба, но в некоторых случаях используют и более мелкие вены предплечья, кисти, стопы, височной области (у детей и младенцев). Шприц – 10,0-20,0 мл; игла длиной 40 мм, диаметр внутреннего сечения 0,8 мм, вводится параллельно коже. Для снижения риска возникновения осложнений введение растворов внутривенно выполняется крайне медленно.

Внутривенное капельное вливание осуществляется с помощью специальных систем.

При необходимости проведения частых и длительных внутривенных капельных вливаний применяют метод катетеризации вен. Катетеризацию подключичной вены выполняет врач, в то время как катетеризацию периферических вен (локтевого сгиба, кисти) — медицинская сестра, прошедшая  соответствующее обучение.

Алгоритм разведения антибиотиков

1. Вымыть руки.

2. Внимательно прочитать надпись на флаконе. Сверить лекарственное средство с листом врачебных назначений. Проверить герметичность, срок годности лекарственного средства.

3. Взять  шприц,  соответствующий типу инъекции (длина иглы,  диаметр

внутреннего сечения). Проверить срок годности и герметичность упаковки.

4. Вскрыть упаковку таким образом, чтобы не расстерилизовать внутреннюю

поверхность.

5. Вскрыть алюминиевую крышку  флакона в центре пинцетом и подпилить ампулу.

6. Со стерильного бикса взять 2 шарика (количество шариков зависит от количества флаконов и ампул).  Смочить их в спирте. Обработать резиновую пробку флакона. Обработать спил ампулы и сломить его.

7. Набрать в шприц растворитель из ампулы. В качестве растворителя антибиотиков используют или воду для инъекций, или раствор натрия хлорида 0,9%, или  раствор новокаина 0,25%.

Стандартное разведение антибиотиков.

1,0 гр. = 1000000 ЕД  -  растворитель 5,0 мл

0,5 гр. = 500000 ЕД    -   растворитель 2,5 мл

0,25 гр. = 250000 ЕД  -   растворитель 1,25 мл

0,1 гр.  = 100000 ЕД   -    растворитель 0,5 мл

Если в шприце есть воздух, необходимо выпустить его в пустую ампулу или колпачок.

8. Взять флакон и шприц в сборе с иглой и проколоть пробку в центре флакона под углом 90 °, ввести в него растворитель.

9. Снять флакон вместе с иглой с подигольного конуса и, встряхивая флакон,

добиться полного  растворения порошка (до получения раствора, указанного

в инструкции к препарату).

10. Надеть иглу с флаконом на подигольный конус.

11. Поднять флакон вверх дном и набрать содержимое флакона или его часть в шприц.

12. Выпустить воздух из шприца во флакон. Снять флакон с иглы.

13. Надеть колпачок и закрепить на подигольном конусе иглу.

14. Для инъекции взять с собой  три ватных шарика, смоченных спиртом или другим кожным  антисептиком, и положить их вместе со шприцом в упаковку из-под шприца.

Лекция 60. Потери, смерь, горе

1.        Терминальные состояния.

Смерть - прекращение жизнедеятельности организма  и вследствие этого - его гибель; в более широком смысле - необратимое прекращение обмена веществ в живой субстанции, сопровождающееся разложением белковых тел. В зависимости от причин, обусловливающих наступление смерти, у высших животных и у человека различают:

1) физиологическую смерть, или естественную, наступающую в результате физиологического (естественного) старения;

2) патологическую смерть, или преждевременную, вызываемую болезненными состояниями организма, поражением жизненно важных органов.

Танатология - это наука, изучающая механизмы процесса умирания и возникающие при этом клинические, биохимические и морфологические изменения в организме. Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае  именуется танатогенезом. Состояние, пограничное между жизнью и смертью, называется терминальным. Оно включает 3 стадии.

Стадии умирания:

 1. Предагональное состояние.

Сознание пациента еще сохранено, но оно спутано, артериальное давление постепенно снижается, пульс резко учащается и становиться нитевидным, дыхание учащается или удерживается, кожные покровы бледнеют. Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение нескольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5—10 сек. до 3 — 4 мин. и сменяющейся атональным состоянием.

2. Агония (от греч. борьба).

Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале, за счет растормаживания подкорковых центров, отмечается некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановление сознания (непродолжительное, на несколько минут). Вслед за этим кажущимся улучшением состояния резко падает артериальное давление (до 10—20 мм рт. ст.), сердечные сокращения урежаются (до 20-40 в мин.), дыхание становится неравномерным, поверхностным, с редкими, короткими дыхательными движениями и, наконец, совсем прекращается, сознание угасает. Происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширяются, исчезает роговичный рефлекс. Наблюдаются общие тонические судороги, температура тела снижается на 1-2 градуса, продолжительность агонального периода у пациентов, умирающих от хронических заболеваний, может быть несколько часов, после чего развивается клиническая смерть.

3. Клиническая смерть.

Продолжительность этой стадии 5-6 мин. Это обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма, однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. В этот короткий промежуток времени еще возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных мероприятий.

2. Признаки клинической и биологической смерти

Клиническая смерть.

Продолжительность этой стадии 5-6 мин. Это обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма, однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. В этот короткий промежуток времени еще возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных мероприятий.

Признаки клинической смерти:

— отсутствие дыхания;

— отсутствие пульса на сонной артерии;

— нет реакции зрачков на свет (зрачки не сужаются);

— артериальное давление равно нулю;

— отсутствие сознания.

Вслед за периодом клинической смерти развиваются необратимые изменения, характерные для биологической смерти, при которой восстановления функций различных органов достичь не удается.

 Признаки биологической смерти:

-  помутнение роговицы, размягчение глазного яблока;

- снижение температуры тела до температуры окружающей среды;

-  трупные пятна;

- трупное окоченение.

Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения), по совокупности признаков биологической смерти.

3.Стадии горевания

Стадии горевания

1-я стадия. Психологический шок, в особенности, если эта потеря внезапна, может перейти в психические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!»), иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Чисто рассудочно человек может понимать истинное положение вещей, но на уровне эмоций он его попросту не приемлет.

2-я стадия. Обостренная реакция злости, гнева, ярости. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Если раньше еще была надежда, то на втором этапе ее сменяет отчетливое понимание происходящего. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли.

3-я стадия. Сделка (торговля). Сделка с небом, с судьбой, с жизнью, с высшими силами. Человек обращается к Богу со своими просьбами, мольбами, он обещает ему что-то сделать, если он даст ему возможность дожить до определенной даты или исцелить его самого или его близкого.

4-я стадия. Депрессия, человек испытывает растерянность и отчаяние. Человек поглощен осознанием своих поступков, накопившейся за всю жизнь вины. В этот период человек часто плачет, отчужден, теряет интерес к окружающему. В этом периоде возможны суицидальные попытки.

5-я стадия. Принятие, полное смирение. Человек желает лишь отдохнуть, уснуть. Принятие потери может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.

4.Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими

За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской, компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента:

• хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

 • ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

• желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

• человеческое общение (контакт), благосклонность;

• возможность обсуждать процесс умирания;

• возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

• желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлемой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок.

Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю.

2.4 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯХ ПАЦИЕНТОВ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Лекция №36 . Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины. Менструальный цикл. Обследование гинекологических пациентов.

1. Репродуктивная система женщины

Женская половая система складывается из парных яичников и маточных труб, матки, влагалища, наружных половых органов, а также молочных желез.

Основная функция женской половой системы – репродуктивная.

Существенная особенность всех органов женской половой системы детородного возраста вне беременности – цикличность.

Женские половые органы делятся на наружные и внутренние.

К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (большие железы преддверия – Бартолиновы железы) и промежность. Границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева.

Лобок – богатое подкожным жиром возвышение, располагающееся спереди и выше лонного сочленения. Лобок покрыт волосами, рост волос по форме треугольника, основанием кверху  - оволосенение  по женскому типу.

Большие половые губы – две продольные складки кожи, ограничивающие с боков половую щель. В толще расположена жировая клетчатка и большие (Бартолиновы) железы преддверия, имеющие размер с горошину. Спереди большие половые губы соединены передней спайкой, сзади образуют заднюю спайку.

Малые половые губы  -  вторая пара продольных кожных складок. Спереди они раздваиваются и образуют две пары ножек. Передняя пара соединяется над клитором, задняя – под ним.         

        Клитор – небольшое конусовидное образование, состоящее из двух слившихся пещеристых тел. Клитор обильно снабжен сосудами и нервами, гомологичен половому члену.

        Преддверие влагалища – пространство, ограниченное спереди клитором, сзади – задней спайкой половых губ, с боков – внутренней поверхностью малых половых губ. Дно образует девственная плева. С преддверием сообщается влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала и выводные протоки парауретральных и Бартолиновых желез. Девственная плева расположена на границе между преддверием влагалища и влагалищем.

        Мочеиспускательный канал (уретра) – его наружное отверстие расположено на 2-3 см кзади от клитора. Длина его у женщин 3 - 4 см. Ход канала почти прямой, с незначительным изгибом вверху. Уретра на всем протяжении соединена с передней стенкой влагалища. Сбоку от наружного отверстия уретры располагаются парауретральные ходы (Скинеевы железы).

        Девственная плева  -  соединительно-тканная перепонка, которая закрывает вход во влагалище у девственниц. После первого полового сношения происходит разрыв девственной плевы, сопровождающийся кровотечением из разрушенных сосудов.

        К внутренним половым органам относятся: влагалище, матка, маточные трубы и яичники.

        Влагалище – растяжимый фиброзно-мышечный орган длиной 7-9 см, начинается от входа во влагалище и оканчивается сводом влагалища. Стенка влагалища состоит из 3-х оболочек:

а) слизистая оболочка - многослойный плоский эпителий;

б) мышечная оболочка;

в) серозная оболочка - образована волокнистой соединительной тканью и соединяет влагалище с окружающими структурами.

        Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но оно всегда имеет содержимое и находится в увлажненном состоянии за счет пропотевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и присоединения секрета шеечных и маточных желез.         Эти выделения у здоровой женщины имеют слизистый характер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию.

        Матка – полый, достаточно подвижный гладкомышечный орган, грушевидной формы, несколько уплощенный в переднезаднем направлении. Вне беременности матка имеет массу 50 г, длину – 8 см, ширину – 5 см, толщину 1-2 см. В матке различают верхнюю (широкую) часть – тело матки.

В верхней части выделяют дно матки, возвышающееся в виде купола, от углов которого отходят маточные трубы. Нижняя часть (узкая) матки – шейка матки. Находящийся между ними участок – перешеек. На тело матки приходится 2/3 её длины.

        Тело матки имеет полость в форме треугольника, обращенного основанием к дну матки, а вершиной к внутреннему зеву. В углах треугольника открываются отверстия маточных труб.

        Матка расположена в брюшной полости ассиметрично по отношению к средней линии. Тело матки обычно отклонено кпереди.

        Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент матки, образующий вместе с телом плодовместилище. Передняя стенка матки тоньше задней и легче растягивается во время беременности и родов.

        Верхний  (дно, тело)  и нижний (перешеек, шейка) сегменты выполняют разные  функции. Верхний сегмент – сохраняющую во время беременности и изгоняющую в родах. Нижний сегмент – запирательную во время беременности и открывательную в родах.

        В теле матки различают три слоя:

а) внутренний  –  слизистая оболочка (эндометрий) с множеством трубчатых желез, покрытая цилиндрическим однослойным мерцательным эпителием;

б) средний – мышечный (миометрий) – образован гладкомышечными волокнами, составляющими наружный и внутренний – продольный и средний – циркулярный слой;

в) наружный – серозный покров (периметрий) – брюшина, покрывающая матку.

Шейка матки – узкая, нижняя часть матки. Различают влагалищную часть, вдающуюся во влагалище ниже сводов  и надвлагалищную часть  - верхнюю, располагающуюся выше сводов. Имеет цилиндрическую форму. Надвлагалищная часть  шейки матки открывается в полость матки внутренним зевом. Влагалищная часть заканчивается наружным зевом.

Шейка матки имеет узкий и несколько расширенный в средней части канал. Канал  шейки матки содержит слизистую пробку, отделяемое его желез. Слизистая пробка  препятствует проникновению микроорганизмов из влагалища в матку.

Перед овуляцией железы вырабатывают жидкий секрет, облегчающий прохождение сперматозоидов в полость матки. При беременности железы вырабатывают вязкий слизистый секрет, препятствующий проникновению в матку сперматозоидов и микроорганизмов. Во время родов под влиянием релаксина происходит размягчение тканей шейки матки.

Маточные трубы начинаются от правого и левого углов матки, идут в стороны к боковым стенкам таза, имеют в среднем длину 10-12 см, толщину 0,5 см.  Труба имеет два отверстия : одно более широкое, открывается в брюшную полость, образуя воронку; другое более узкое – в полость матки.

Различают 4 части:

- интерстициальную, проходящую  толщине стенки матки;

- перешеек или истмическую часть, наиболее узкую;

- ампулярную – расширенную часть;

- воронку, расщепляющуюся на бахромки – фимбрии.

В ампулярном отделе маточной трубы происходит оплодотворение яйцеклетки, после чего ее перемещение осуществляется за счет перистальтики  маточной трубы и мерцания ресничек ее эпителия.

        Стенка маточной трубы состоит из трех слоев: брюшины, мышечного слоя и слизистой оболочки.

        В маточных трубах, как и в других органах половой системы, на протяжении менструального цикла происходят циклические функционально-морфологические изменения. Эти изменения направлены на создание оптимальных условий для оплодотворения и начальных этапов развития оплодотворенной яйцеклетки.

        Яичники являются парными женскими половыми железами. Они имеют миндалевидную форму и белесовато-розоватый цвет. Длина яичника в среднем у взрослой женщины составляет 3,5-4 см, ширина – 2-2,5 см, толщина – 1-1,5 см, масса 6-8 г. Яичники располагаются по обе стороны матки, позади широких связок. Яичник покрыт слоем зародышевого эпителия, под которым располагается соединительнотканная белочная оболочка. Глубже размещается корковое вещество, в котором находится многочисленные первичные фолликулы, фолликулы в разной стадии развития, желтые тела. Внутренним слоем яичника является мозговой, состоящий  преимущественно из соединительной ткани, в котором проходят многочисленные сосуды и нервы. Место вхождения сосудов в яичник называют его воротами.

        Яичники в организме женщины выполняют важнейшие функции. В яичниках происходят циклические изменения, в результате которых происходит созревание и выход в брюшную полость яйцеклеток, способных к оплодотворению. В этом заключается основная репродуктивная функция женского организма.

        Яичник является железой внутренней секреции, вырабатывает половые гормоны, такие как эстрогены, прогестерон и небольшое количество андрогенов. Под влиянием этих гормонов в период полового созревания происходит развитие вторичных половых признаков и половых органов. В периоде половой зрелости участвуют в циклических процессах, подготавливающих организм женщины к беременности.

        Маточные трубы, яичники и связки матки называются придатками матки.

2. Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза

        Нормальному, типическому расположению женских половых органов способствует следующие факторы: собственный тонус половых органов; взаимоотношения между внутренними органами; согласованная деятельность диафрагм, брюшной стенки и тазового дна; подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппараты матки.

        Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к числу которых относятся парные круглые, широкие, воронко-тазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антерзия матки). Широкие связки – главные связки, укрепляющие положение матки в малом тазу, отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок подбрюшинно проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Между листками связок находится околоматочная клетчатка. Воронко-тазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников начинаются от дна матки кзади и несколько ниже отхождения маточных труб, прикрепляются к яичникам.

        К закрепляющему аппарату относится крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее продолжаются к симфизу, как пузырно-лобковые связки.

В поддерживающий или опорный аппарат входят три слоя мышц и фасции тазового дна.

Пространство от боковых отделов матки до стенок матки занимает околоматочная  параметральная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы. Кроме параметральной клетчатки,  в тазовую клетчатку также входит паравезикальная (околопузырная), паравагинальная (околовлагалищная) и параректальная (околопрямокишечная) клетчатка.

3. Менструальная функция и ее регуляция

        Женская половая система выполняет 4 специфические функции:

        -менструальную;

        - половую;

        - репродуктивную;

        - секреторную.

        Менструальный цикл – сложный биологический процесс, протекающий в организме женщины, выражающийся в закономерных циклических изменениях в ее половой системе, а также других системах женского организма: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и др.

        Менструальный цикл начинается с периода полового созревания (в средней полосе Европейской части  - с 12-15 лет) и продолжается в детородном возрасте до 45-46 лет. Длительность одного менструального цикла условно определяется от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации. Продолжительность цикла вариабельна. Примерно у 60% женщин составляет 28 дней, у 28% - 21 день, у 10% - 30-35 дней.

        Среди органов половой системы наиболее выраженные циклические изменения наблюдаются в яичниках и матке. Основной особенностью является двухфазность.

        Менструация – периодически возникающие кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце 2-х фазного цикла. Это наступает тогда, когда не произошло оплодотворение созревшей яйцеклетки, т.е. не наступает беременность. Кровотечение длится 3-5 дней, количество крови 50-150 мл.

        Нормальный менструальный цикл  включает в себя три основные компонента:

1. циклические изменения в системе гипоталамус – гипофиз – яичник – яичниковый цикл;
2. циклические изменения в матке, преимущественно в эндометрии – маточный цикл;
3. многообразные физиологические сдвиги в разных системах организма.

Особо важную роль в регуляции менструального цикла играет гипоталамо-гипофизарная система.

        Функция гипоталамуса и передней доли гипофиза (аденогипофиз) в свою очередь регулируется центральной нервной системой и ее высшим отделом – корой головного мозга.

        В аденогипофизе  вырабатываются, а затем выделяются в кровь, гонадотропные гормоны, стимулирующие функции половых желез:

        - фолликулостимулирующий (ФСГ);

        - лютеинезирующий (ЛГ);

        - пролактин.

        ФСГ – способствует созреванию фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстрогенного) гормона.

        ЛГ – обеспечивает разрыв фолликула, выход яйцеклетки в брюшную полость, контролирует образование и активность желтого тела.

Пролактин – обеспечивает выработку гормона желтого тела – прогестерона и секрецию молочных желез.

        В первой половине менструального цикла преобладает выработка ФСГ; в середине – ФСГ и ЛГ; во второй половине цикла – ЛГ и пролактина.

        Под влиянием этих гормонов гипофиза происходят циклические изменения в яичниках. Гипофизарно-яичниковые взаимоотношения носят двусторонний характер, т.е. не только гормоны гипофиза действуют на функцию яичника, но и  половые гормоны также влияют на уровень гонадотропинов.

Яичниковый цикл

Протекает под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза и состоит из 2-х фаз:

1. развитие фолликула, разрыв созревшего фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость – фолликулярная фаза;
2. развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.

К моменту рождения девочки в ее яичниках содержится от 100000 до 400000 первичных фолликулов. Первичный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, окруженной слоем эпителиальных клеток и соединительно-тканной оболочкой.

        Ко времени появления первой менструации  число первичных фолликулов уменьшается до 30000-50000.  

        За весь период половой зрелости полностью созревают 450-500 фолликулов.

1. В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и  созревание фолликула, что занимает первую половину менструального цикла. Происходит увеличение, созревание и деление яйцеклетки, округление и размножение клеток фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолликула.  В толще зернистой оболочки накапливается фолликулярная жидкость. Фолликулярный эпителий, окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом. Зрелый фолликул достигает в диаметре 1,5-2 см.

По мере созревания фолликул вырабатывает женские половые гормоны –  эстрогены. Эстрогенные гормоны, кроме яичников, также вырабатываются в коре надпочечников.

Значение эстрогенов:

- в период полового созревания вызывают рост и развитие половых органов, появление вторичных половых признаков;

- в период половой зрелости повышают тонус и возбудимость матки, способствуют развитию и функционированию молочных желез, пробуждают половое чувство.

Овуляция – выход зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость. Яйцеклетка попадает в брюшную полость, далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит оплодотворение.

        Если оплодотворение не произошло, то через 12-24 часа яйцеклетка в полости трубы начинает разрушается.

        Овуляция происходит под влиянием ФСГ и ЛГ и эстрогенных гормонов в середине менструального цикла. Это время является наиболее благоприятным для зачатия.

2. Фаза развития желтого тела  - лютеиновая, занимает вторую половину менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуцирующее гормон прогестерон. Желтое тело в стадии наивысшего развития достигает величины лесного ореха  (до 2 см в диаметре).  Развитие желтого тела происходит под влиянием ЛГ, а образованию прогестерона способствует пролактин.

Значение прогестерона  (гестагенный гормон):

- подготавливает организм женщины к беременности;

- под его влиянием происходит секреторная трансформация эндометрия, необходима для имплантации  и развития плодного яйца;

- понижает возбудимость и сократительную деятельность матки, способствует сохранению беременности;

- стимулирует развитие молочных желез и подготавливает их к секреции молока.

При отсутствии беременности в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие желтого тела, снижается продукция прогестерона и начинается созревание нового фолликула.

В яичниках вырабатывается небольшое количество мужских половых гормонов – андрогенов, которые способствуют  росту волос в подмышечных впадинах, на лобке, а также развитию клитора и половых губ.

Маточный цикл характеризуется изменениями в слизистой оболочке матки, имеет одинаковую продолжительность с яичниковым и протекает в 2 фазы:

- фаза пролиферации;

- фаза секреции с последующим кровотечением.

Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки (к 3-4 дню менструального цикла).

В ранней стадии пролиферации (на 5-7день) происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпителия желез бального слоя.

В средней стадии (8-10 день) поверхность слизистой оболочки матки выстилается высоким призматическим эпителием, железы эндометрия слегка извитые.

В поздней стадии (11-14 день) железы эндометрия приобретают извилистые очертания, иногда они штопорообразные, просвет их расширяется. Слизистая оболочка  матки резко утолщена.

Эта фаза маточного цикла совпадает с фолликулярной фазой яичникового цикла и зависит от влияния гормонов.

Вторая  фаза – фаза секреции,  протекает  под влиянием прогестерона,  также - в 3 стадии и совпадает с лютеиновой фазой яичникового цикла:

- ранняя - 15-18 день;

- средняя  - 19-23 день;

- поздняя -  24-27 день.

Функциональный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхлен и утолщен. В результате многочисленных изменений в слизистой оболочке матки создаются условия, благоприятные для развития зародыша.

При отсутствии беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень прогестерона в крови резко снижается,  функциональный слой эндометрия отторгается и наступает менструация.

4.Обследование гинекологических больных

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обследование гинекологических пациенток производится по определенной системе с целью изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов. Методы обследования гинекологических пациенток можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Акушерка должна знать эти методы, уметь объяснить пациентке цель их проведения, знать, как подготовить пациентку к обследованию, уметь проводить (в пределах своей компетенции) и ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования

Обследование гинекологических пациенток начинается с опроса: общие сведения (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессия), основные жалобы и анамнез жизни (anamnesis vitae), перенесенные заболевания в детстве и зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания.

Гинекологический анамнез включает сведения о менструальной, секреторной, половой и детородной функциях. Для характеристики менструальной

функции важно выяснить: время появления менархе (первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путей. Далее выясняют возраст начала половой жизни, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.), а также функцию соседних органов, время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни - anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяют предположить характер патологии. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов объективного, специального и дополнительных методов обследования.

Лекция 37.        Клиническая фармакология при патологии репродуктивной системы женщины.

 Синдром бесплодия

Бесплодие — неспособность зрелого организма производить потомство. По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также отсутствие детей в связи с невынашиванием и мертворождением

В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обусловливают общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов. Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, антисоциальном поведении, развитии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и полного их расторжения связан с отсутствием детей.

Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости, увеличении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживаем большого внимания, так как ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исключается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности.

При частоте бесплодных браков, достигающей 12-18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.

Различают мужское бесплодие, женское, смешанного и неясного гене-за, или «необъяснимое» бесплодие.

Классификация женского бесплодия

Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1-2 лет с начала половой жизни.

Вторичное — характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством.

Абсолютное — возможность беременности полностью исключена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органов и др.

Относительное — беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и др.).

Выделяют следующие основные формы женского бесплодия: трубное или перитонеалъное. Приблизительно у 60-70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаще всего трубно-перитонеальное бесплодие развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хламидийные; микоплазменные бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз).

Эндокринное бесплодие — эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину.. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники», а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции.

Мужские факторы бесплодия в браке: патология семенной жидкости; врожденные аномалии; инфекция придаточных пазух; варикоцеле; эндокринные причины; психосексуальные расстройства.

Сочетанное бесплодие может быть вызвано иммунологическими факторами, урогенитальной инфекцией, психосексуальными расстройствами и факторами неясного генеза.

Диагностика бесплодия: в условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостерои-дов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 мес (8 мазков); измерение ректальной температуры в течение 2-3 мес; консультацию эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3-10 дней после окончания менструации); кимографическую пертубертацию (в середине менструального цикла).

Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследовании биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований.

Принципы лечения бесплодного брака

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в РФ распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение.

Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться андрологом.

При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомониаз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов.

Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.

Метод гормональной терапии направлен на восстановление работы яичников. Лечение проводится не менее 6-9 месяцев. Гормональное бесплодие обычно хорошо поддается лечению и в результате наступает беременность. Препараты для лечения бесплодия менопур, пурегон, прегнил, вызывают стимуляцию овуляции. При лечении гиперандрогении у женщин применяются препараты для лечения бесплодия - андрокур и оральные контрацептивы.

Эндометриоз и вызванное им гормональное бесплодие, также подлежит лечению гормонами. Если при эндометриозе возник спаечный процесс, прибегают к оперативному лечению (лапароскопия с иссечением спаек) и параллельно назначают гормональные препараты. Но в тех случаях, когда лечение при эндометриозе не помогает, нужно вовремя прибегнуть к лечению бесплодия методом ЭКО.

Большие трудности доставляет лечение бесплодия у женщин, которое связано с преждевременным истощением функции яичников. Даже после гормонального лечения в редко беременность наступает самостоятельно. Наиболее перспективным в данной ситуации можно считать лечение бесплодия – ЭКО донорских яйцеклеток или эмбрионов.

При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенсибилизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза.

При неэффективности консервативной терапии проходится микрохирургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭкО) спермой мужа (или донора).

Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэкто-мии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или оперативного лечения; бесплодие неясного генеза, установленное после проведения полного клинического обследования на современном уровне, включая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения.

Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большинстве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога.

Таким образом, бездетный брак — это уникальная ситуация характеризующая косвенно уровень общей и медицинской культуры населения качество оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности терпения и душевной щедрости.

Лекция 38. Диспансеризация.

Основополагающими принципами рациональной организации и качественного проведения профилактической помощи и диспансеризации женского населения являются:

• отработка четкой преемственности в выполнении оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса;
• широкое использование медицинских сестер с высшим образованием в проведении профилактических и периодических осмотров
• женского населения с целью выявления «групп риска» и женщин с акушерско-гинекологической патологией и их диспансеризации;
• ежегодное наращивание контингента диспансерных групп, расширение объема и повышение качества клинико-лабораторного
  исследования;
• центральный сбор сведений о результатах гинекологических осмотров в женских консультациях центральной районной (городской) больницы и другого базового учреждения;
• динамический контроль и анализ работы по диспансеризации, а
  также оценка ее эффективности.

Для обеспечения ежегодной диспансеризации необходимо предусмотреть разделы работы по:

• санитарно-гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни;
• широкому участию медицинских сестер с высшим образованием в
  проведении первичной профилактики акушерско-гинекологической патологии;
• дообследованию лиц, нуждающихся в проведении углубленного
  клинико-лабораторного обследования;
• внедрению современных профилактических, лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий;
•  совершенствованию технического обеспечения проведения ежегодных осмотров и динамического наблюдения за больными и лицами с повышенными факторами риска с использованием автоматизированных систем.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежит все женское население с 15 лет, осмотры проводятся не реже 1 раза в год. Учет обслуживаемого (проживающего на территории, прикрепленной к лечебно-профилактическому учреждению) женского населения проводится территориальными женскими консультациями, гинекологическими кабинетами городских и сельских участков больниц и амбулаторий.

Поликлинический учет обслуживаемого женского населения обеспечивается отделением (кабинетом) профилактики, организованным в поликлиниках (территориальных, ведомственных медико-санитарных частей) и поликлинических отделениях ЦРБ. При его отсутствии списочный состав женщин составляется совместно с участковым терапевтом, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации на данном участке медицинского обслуживания.

В вышеуказанных картотеках, составленных по территориальному, цеховому и приписному принципу обслуживания, выделяются лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам в соответствии с приказами и инструкциями, которыми определены периодичность осмотра, участие специалистов и объем обследования.

Периодические гинекологические осмотры планируются совместно с участковым терапевтом и проводятся комплексно с врачами других специальностей в соответствии с нормативными установками и с учетом требований ежегодной диспансеризации.

При отсутствии возможности организации гинекологического осмотра врачом акушером-гинекологом осмотр проводится акушеркой (фельдшером). В условиях сельской местности функции ФАП приравниваются к функциям смотровых кабинетов.

Осмотры девочек до 15-летнего возраста проводятся по показаниям, гинекологические осмотры подростков с 15 лет (школьницы 8-10 классов, учащиеся профессионально-технических училищ и средних учебных заведений) планируются совместно с врачом подросткового кабинета, являющимся ответственным за проведение диспансеризации в учебном заведении.

По каждому участку (цехам) составляют план-график ежегодных гинекологических осмотров с учетом особенностей производства, характера профессиональных вредностей, специфики сельскохозяйственных работ, а также разрабатывают годовые и квартальные месячные планы проведения осмотров женского населения участка обслуживания, о чем информируют своего руководителя и согласовывают с администрацией и профсоюзной организацией предприятия.

На основе данных с участков составляется общий план и график проведения профилактических осмотров обслуживаемого консультацией женского населения, который согласовывается с отделением (кабинетом) профилактики (районной, центральной, городской больницы) или терапевтом сельской участковой больницы, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации.

В проведении профилактических гинекологических осмотров участвуют все типы амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при этом могут быть использованы разнообразные формы их осуществления:

• совместно с бригадами врачей-специалистов непосредственно на предприятии, в организации, учреждении, учебном заведении;
• при самостоятельном обращении населения в амбулаторно-поликлинические учреждения с целью получения справки о состоянии
  здоровья, для оформления санаторно-курортной карты, направления в санаторий-профилакторий и т. д. Женщины, не прошедшие
  гинекологического осмотра в текущем году, должны быть направлены в смотровой кабинет поликлиники. Дата прохождения
  гинекологического осмотра регистрируется в левом верхнем углу
  титульного листа амбулаторной карты больного (уч. ф. № 25).
  Исключение составляют лица, обратившиеся в поликлинику за экстренной помощью, в том числе с высокой температурой;
• активный вызов больной для ежегодной диспансеризации (по телефону, почтовой открыткой, при подворных обходах и т. д.);
• при патронажных посещениях врачами акушерами-гинекологами
  и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных пожилого возраста;
• при патронажных посещениях врачами-акушерами-гинекологами
  и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных и лиц
  пожилого возраста;
• при выездной форме обслуживания сельского населения (выездные поликлиники, женские консультации) с целью проведения
  диспансерных осмотров.

Ежегодное расширение охвата профилактическими осмотрами зависит от активности и качества гигиенического воспитания, культуры населения, привлечения административных органов к этой работе.

Осмотр детского и подросткового женского населения (до 15 лет — по показаниям, с 15 лет — обязательно) проводится с целью определения своевременного и правильного развития наружных и внутренних органов и выявления патологии. При этом осуществляется сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов ректальное исследование, исследование влагалищного отделяемого назначение углубленных методов обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий при наличии патологии.

При проведении осмотров взрослого населения (с целью раннего выявления онкологических, воспалительных и других заболеваний) осуществляется: сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и слизистой влагалища при помощи зеркал, бимануальное исследование, взятие мазков из влагалища для цитологического исследования, пальпация молочных желез. Указанный объем обследований

при гинекологических осмотрах является обязательным. В лечебно-профилактических учреждениях, располагающих материально-техническими и кадровыми ресурсами, необходимо проводить ежегодный гинекологический осмотр с большим объемом лабораторных и инструментальных исследований: внедрение скрининг-теста «проба Шиллера», начиная с ФАП — при самостоятельном проведении осмотров женщин акушеркой (фельдшером), кольпоскопии, бактериоскопии — при врачебном осмотре.

На основании анализа жалоб-пациентов, особенностей их общесоматического и репродуктивного анамнеза, данных объективного обследования среди осмотренных можно выделить 3 группы здоровья:

• Здоровые (I группа — Д 1) — в анамнезе отсутствуют нарушения в
  становлении и последующем течении менструальной функции, а также
  гинекологические заболевания, жалобы; при объективном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении
  и функции органов репродуктивной системы.
• Практически здоровые (II группа — Д 2) — в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщин.
• Больные (III группа — Д 3) — могут быть (или отсутствовать) указания
  на гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент об
  следования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявлено наличие гинекологического заболевания.

На каждую больную с целью контроля за ее состоянием здоровья и эффективностью проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного больного» (уч. ф. № 30).
Выделение этих групп определяется различным характером медицинских мероприятий.

Диспансеризация здоровых женщин предусматривает сохранение здоровья, создание у них устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (на производстве, в быту) путем адекватного формирования здорового образа жизни применительно к отдельным возрастным периодам. Эта группа женщин может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1 раз в год.

Диспансеризация практически здоровых женщин имеет своей целью проведение профилактических мероприятий при наличии факторов риска,

увеличение защитных сил организма, направленных на предупреждение гинекологических заболеваний. Эта группа женщин должна проходить диспансерный осмотр не менее 2 раз в год.

Задачами диспансеризации гинекологических больных являются изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание, раннее выявление патологии, эффективное лечение и последующая реабилитация. Для гинекологических больных объем обследований, кратность посещений, длительность наблюдения, схемы лечения и реабилитации определяются в зависимости от нозологических форм заболевания, изложенных в нормативных документах.

Диспансерное наблюдение за контингентом родивших женщин проводится в течение года после родов. В дальнейшем независимо от группы здоровья наблюдение осуществляется троекратно путем адекватного вызова родивших в женскую консультацию (к 3, 6 и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно выполняется бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг-теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоскопии), бактерио- и цитологического исследований. На этом этапе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуальный подбор методов контрацепции. Активный вызов женщин в консультацию на б-м месяце после родов проводится для контроля за состоянием специфических функций. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию последующей беременности и поведению женщин с целью профилактики имевшихся осложнений. Гинекологически здоровые женщины с выявленными хроническими и острыми экстрогенитальными заболеваниями передаются на диспансерное наблюдение специалисту по профилю выявленной болезни.

Периодичность осмотров больных женщин, сроки санации контрольного наблюдения, объем обязательных диагностических и лечебных мероприятий устанавливаются в зависимости от нозологической формы заболевания. Медицинская сестра следит за регулярностью контрольных осмотров, выполнением назначений врача, проводит анализ эффективности лечения.

При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения медицинская сестра формирует поток для консультативного осмотра врачом, который проверяет и уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет лечебные мероприятия

и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении заболевания и социально-бытовых условий, а также необходимость перевода в другую группу диспансерного наблюдения.

Заведующие женскими консультациями и старшие акушерки контролируют выполнение индивидуальных планов оздоровления больных, правильность оформления медицинской документации к намечают план лечебно-оздоровительных мероприятий совместно с администрацией предприятий и хозяйств, в том числе используя возможность учреждения предоставления путевок в санатории и санатории-профилактории.

В качестве примера приводим один из возможных вариантов участия медицинской сестры с высшим образованием в организации диагностической помощи и диспансерного наблюдения.

Организационная форма профилактики включает 4 этапа:

I        — сестринский (сбор данных анамнеза, жалоб) — определение груп
пы риска, факторов риска развития гинекологической и акушерской пато
логии; подготовка женщины к осмотру врачом.

II        — врачебный — специальное обследование, назначение профилак
тического и патогенетического лечения с учетом индивидуальных этиоло
гических факторов риска.

3. — составление индивидуальной программы обследования и
   лечения. Акушерка (или медицинская сестра с высшим образованием,
   заполняет необходимые направления и отчетные формы, следя за своевре
   менностью и точностью исполнения рекомендаций.
4. — индивидуальная программа диспансерного наблюдения с
   организацией патронажа за периодичностью осмотра диспансерных
   групп осуществляется медицинской сестрой с высшим образованием (аку
   шеркой). При недостаточной эффективности лечения производится кор
   рекция существующего плана.

Предлагаемая схема представляет собой попытку найти место для лучшего использования в конкретной организационной форме практической деятельности сестер с высшим образованием с учетом эпидемиологических данных и наличия индивидуальных факторов риска по гинекологической патологии.

  При проведении профилактической работы с женщинами медицинская сестра должна знать и придерживаться следующих принципов:

1. Выработка совместного плана сотрудничества. Медицинская сестра,

как опытный консультант, должна помочь женщине в контроле за своим здоровьем и в выборе оптимальных режимов для его сохранения и укрепления, побуждает к приобретению навыков здорового образа жизни, что особенно важно в период становления и угасания репродуктивной функции.

2. Консультирование любого пациента. Опыт общения медицинских
   работников позволяет выделить две группы пациенток — с активным
   и пассивным поведением. Именно последние нуждаются в информации
   о скрининг-программах и профилактике акушеркой и гинекологической патологии. Медицинская сестра должна максимально информировать всех своих пациентов с учетом специфики их возраста, социального и экономического положения и личного опыта.
3. Пациенты должны хорошо понимать взаимосвязь между их поведением и их здоровьем. Обычно женщины знают взаимосвязь между
   факторами риска и состоянием здоровья. Они отдают себе отчет в том,
   как пагубно влияют на здоровье курение, малоподвижный образ жизни,
   несбалансированное питание и другие факторы, и не подозревают, что
   их комбинация оказывается более опасной, чем простое суммирование.
   В качестве примера могут служить статистически обоснованные случаи
   учащения рака шейки матки при курении и употреблении противозачаточных средств. Медицинская сестра, отвечая на вопросы женщины,
   подчеркивает основные моменты, стимулирующие активное поведение
   со стороны женщины к изменению своего образа жизни.
4. Помогите пациенту решить проблемы, препятствующие нормализации своего образа жизни. Медицинский работник может определить и, если это необходимо, повлиять на представление пациента о
   факторах риска и причинах, вызывающих гинекологическую и акушер
   скую патологию. Основными проблемами, препятствующими изменению жизненного стереотипа, являются: непонимание важности влияния того или иного фактора на состояние здоровья; игнорирование
   советов врача; неосознание преимущества профилактических мероприятий по сравнению с риском возникновения заболевания, затрата
   ми, побочными эффектами.
5. Получение согласия пациента изменить свой образ жизни. Как
   правило, женщина обращается к медицинской сестре с целью получения лечения, порой, не осознавая значения собственного поведения и
   его влияния на исход лечения.
6. Добровольный выбор фактора риска, на который пациентка хотела бы повлиять в первую очередь.

Как правило, женщина не может сразу коренным образом изменить свой образ жизни. Скажем, отказ от курения может стимулировать начало активных занятий спортом, а затем — изменение рациона.

7. Сочетание различных стратегических подходов помогает обеспечить пациентку информацией, которая должна носить индивидуальный
   характер. Использование групповых и индивидуальных форм обучения, письменных пособий, брошюр, плакатов, аудиовизуальных средств
   облегчат и украсят беседу. План сестринского вмешательства должен
   учитывать пожелания женщин. Скажем, пациентка не любит групповых
   занятий, использование личной беседы, наличие обратной связи с ней
   позволит быстрее решить все проблемы.
8. Совместное планирование изменения поведения. Помимо предоставления необходимой информации для пациентки о своем заболевании, необходимо выяснить, какие она предпринимала попытки изменить свой образ жизни, какими методами она пользовалась, какие затруднения встретила, был ли проведен анализ причин неудачи.
   Повышение медицинской образованности должно быть направленно
   на то, чтобы показать пациентке, что следует делать, а не просто знать.
   Необходимо составить план действий, порекомендовать просмотреть
   соответствующую литературу. Заканчивая прием, желательно суммировать высказанные пожелания и выразить уверенность в способности пациентки внести изменения в ее факторы риска.
9. Динамическое наблюдение за женщиной из группы риска. После
   того как будет выработана стратегия изменения образа жизни, следует
   разработать программу последующих визитов для коррекции намеченного плана с учетом возникших затруднений. Немалое значение здесь
   могут играть коллектив, члены семьи и лица, пользующиеся доверием
   пациентки. Со временем интервалы визитов удлиняются, что позволяет пациентке осуществлять самоконтроль.

Обследование и наблюдение беременных в женской консультации

    Важно, чтобы беременная была взята на учет в женскую консультацию в ранние сроки беременности – до 12 недель. Беременная является диспансерной пациенткой. При нормально протекающей беременности обследования проводят до 20 недель 1 раз в месяц, с 20 по 30 неделю – 1 раз в 2 недели. В 30 недель беременная уходит в декретный отпуск и приходит на прием для обследования каждую неделю.

    Тщательным наблюдением за беременной с ранних сроков можно вовремя выявить те или иные отклонения в состоянии ее здоровья, предвидеть возможную патологию в течении беременности и своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия.

    При первом посещении беременной на нее заводится «Индивидуальная карта беременной и родильницы», которая хранится в кабинете у врача. Вторым документом является «Обменная карта» - это дубликат «Индивидуальной карты» и хранится он у беременной. С ней она приходит на прием и поступает в родильный дом на роды.

    При первом посещении проводится полное обследование беременной.

Обследование включает в себя:

1.Анамнез.

- паспортные данные

- анамнез жизни: перенесенные заболевания, наследственные заболевания, аллергологический анамнез, гемотрансфузии, вредные привычки, профессиональные вредности, условия жизни и питания, состояние здоровья мужа.

- акушерско – гинекологический анамнез:

• Менструальная функция: со скольки лет менструация, по сколько дней, регулярность, болезненность, первый день последней менструации.
• Репродуктивная функция: сколько беременностей было, чем они закончились.
• Половая функция: со скольки лет половая жизнь, в браке или нет.

Секреторная функция: характер выделений из половых путей.

2.Общий осмотр: телосложение, кожные покровы и видимые слизистые, состояние молочных желез и сосков, паховые и подмышечные лимфатические узлы. Измеряется АД на обеих руках, пульс, температура, масса тела и рост.

3.Акушерское исследование.

   1. На ранних сроках беременности (до12-14 недель) проводится внутреннее акушерское исследование, которое включает в себя осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах и двуручное влагалищное исследование.

   2. Наружное акушерское исследование – проводится после 20 недели беременности и включает в себя:

• Приемы наружного акушерского исследования - приемы Леопольда, при помощи которых  определяют положение  плода, позицию и вид позиции плода и предлежание полода.

Положение плода – это отношение оси плода к оси матки. Бывает положение продольное, поперечное и косое.

Позиция плода – это отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Бывает две позиции. Первая позиция – спинка плода обращена влево. Вторая позиция – спинка плода обращена вправо.

Вид позиции – это отношение спинки плода к передней и задней поверхностям матки. При переднем виде спинка плода обращена кпереди, при заднем виде – кзади.

Предлежание плода – отношение плода ко входу в малый таз. Предлежание бывает головное и тазовое.

• Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ). Зная эти размеры можно вычислить предполагаемую массу плода (ПМП). Она равна – ПМП=ВДМхОЖ.
• Выслушивание сердцебиения плода. В норме оно равно 120-140 ударов в минуту.
• Измерение таза.

Женский таз делится на большой таз и малый таз. В акушерстве важнейшим является малый таз, так как он является костным родовым каналом. Измерить его мы не можем, а судим о его размерах по размерам малого таза. В малом тазе выделяют четыре плоскости: плоскость входа в таз, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода. В каждой плоскости есть свои размеры. В плоскости входа имеется четыре размера: прямой, поперечный и два косых. Прямой размер плоскости входа является основным акушерским размером таза и называется истинной или акушерской коньюгатой. Это расстояние от наиболее выступающей точки внутренней поверхности симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца. Истинная коньюгата равна 11 см. Измерить ее невозможно, ее вычисляют.

Размеры большого таза измеряются тазомером.

1).дистанция спинарум (25-26 см.) – это расстояние между передне-верхними остями гребней подвздошных костей.

2).дистанция кристарум (28-29 см.) – это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей.

3).дистанция трохантерика (30-31 см.) – это расстояние между вертелами бедренных костей.

4).наружная коньюгата (20 см.) – это расстояние от середины верхнего края симфиза до остистого отростка пятого поясничного позвонка (надкрестцовая ямка). По наружной коньюгате вычисляется истинная коьюгата. Для определения истинной коньюгаты необходимо от наружной отнять 9 см.

5).диагональная коньюгата (12,5-13 см.) – измеряется при влагалищном исследовании – это расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца. Для определения истинной коньюгаты от диагональной отнимают 15-2 см.

3. Лабораторное исследование.

• Исследование крови на группу крови и резус-фактор;
• Исследование крови на RW, ВИЧ, австралийский антиген;
• Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин);
• Клинический анализ крови;
• Протромбиновый индекс, гематокрит и время свертывания;
• Общий анализ мочи;
• Мазок на степень чистоты влагалища;
• Консультации терапевта, окулиста, стоматолога, ЛОР;
• УЗИ
• Электро-фоно-кардиография.

Регулярно, во время каждого очередного посещения беременной женской консультации после получения сведений о ее самочувствии проводится наружное акушерское исследование, измерение ВДМ и ОЖ, выслушивание сердцебиения плода, взвешивание и определение прибавки массы тела за неделю, измерение АД на обеих рука и пульса. К каждой явке обязательно сдается анализ мочи.

Тщательное обследование беременных дает возможность выявить различные патологические состояния, на основании чего эти беременные выделяются в группу повышенного риска. Выделяют группы риска по сердечной патологии, по развитию гестоза, по невынашиванию, по кровотечению, по развитию гнойно-септической инфекции.

Одна из важнейших задач женской консультации - физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам, целью которой является снятие психогенного компонента родовой боли. У женщины воспитывают спокойное и активное поведение во время родов. Физиопсихопрофилактика проводится с самого начала беременности и включает в себя комплекс лечебной физкультуры.

Медицинская сестра помогает врачу во время приема беременных. Перед началом приема она подготавливает кабинет. Во время приема активно помогает врачу: вызывает по очереди женщин, подает инструменты, заполняет по указанию врача документы. Медицинская сестра должна владеть некоторыми методами диагностики и техникой выполнения отдельных процедур: измерение таза, ВДМ, ОЖ, выслушивание сердцебиения плода, проведение наружного акушерского исследования, осмотр шейки матки в зеркалах и взятие мазков.

После окончания приема мед. Сестра приготавливает для очередной стерилизации инструменты и материалы, направляет в лабораторию взятые для анализа материалы.

Лекция 40. Физиология беременности. Обследование беременных.

1. Сущность оплодотворения

Сущность процесса оплодотворения заключается в слиянии женской и

мужской половых клеток. Оплодотворению предшествуют сложные процессы созревания яйцеклетки (оогенез)  и сперматозоида (сперматогенез).

Зрелая яйцеклетка состоит из протоплазмы и ядра. Поверхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. После выхода яйцеклетки из фолликула она покрыта многорядным эпителием, т. е. гранулезными клетками, образующими лучистый венец.

Зрелый сперматозоид состоит из головки, шейки и хвостика. Головка содержит наиболее важную часть половой клетки - ядро, несущее наследственные признаки отца. Благодаря хвостику сперматозоид активно передвигается со скоростью 2-3 мм/мин.

В отличие от сперматозоида яйцеклетка подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит в брюшную полость из фолликула в момент овуляции и попадает в маточную трубу. Период овуляции и первые 12-24ч. после нее являются самыми благоприятными для оплодотворения (фертильные дни).

При половом сношении во влагалище извергается сперма 3-5 мл, которая содержит 300-500 млн. сперматозоидов. В 1 мл спермы содержится от 60 до 100 млн. сперматозоидов, 70% которых должны быть подвижны и иметь нормальное строение. Такая сперма считается полноценной. Во влагалище часть сперматозоидов погибает под действием кислой среды влагалища. Наиболее жизнеспособные попадают через шеечный канал в полость матки и маточные трубы. В щелочной среде в матке и маточных трубах сперматозоиды сохраняют способность к движению в течение 3-4 дней, а к оплодотворению 24-48часов. Подвижные сперматозоиды достигают полости матки через ½ -1ч, а в маточные трубы попадают через

1 ½ - 2ч, где встречаются с яйцеклеткой. Сперматозоиды, проникшие через матку и трубы в брюшную полость, погибают в течение суток.

Оплодотворение обычно происходит в ампулярном отделе маточной (фаллопиевой) трубы. К зрелой яйцеклетке устремляются миллионы сперматозоидов. На поверхности яйцеклетки образуется воспринимающий бугорок, через который в яйцеклетку проникает только один сперматозоид. Массовому проникновению препятствует лучистый венец и прозрачная оболочка. С момента слияния половых клеток, т.е. оплодотворения, начинается беременность. Образуется одноклеточный зародыш  – зигота, из которой за 40 недель развивается человеческий организм.

2. Основные этапы развития плодного яйца

Предимплантационный период. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по маточной трубе, подвергается дроблению, образуя две дочерние клетки – бластомеры, последующее деление - комплекс бластомеров, напоминающий тутовую ягоду - морула.        

В процессе деления образуется два вида бластомеров: одни более крупные и темные, другие мелкие и светлые. Скопление темных и крупных, располагающихся в центре морулы, получило название эмбриобласт. Из него впоследствии образуются клетки зародыша. Светлые мелкие клетки находятся на поверхности и образуют трофобласт, который обеспечивает имплантацию и питание зародыша. При прохождении через маточные трубы между эмбриобластом и трофобластом образуется небольшая полость, заполненная  жидкостью – бластоциста.

 Продвижение зародыша по маточной трубе  продолжается в течение 4-5 дней, на 5-6 день он попадает в матку. Движение зародыша осуществляется за счет перистальтики трубы, мерцания ресничек

покровного эпителия в сторону матки, продольного расположения складок трубы, а также - выделения секрета, который обволакивает морулу и увлажняет поверхность слизистой оболочки трубы.

На стадии морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где происходит процесс ее внедрения в слизистую оболочку  – имплантация. Трофобласт выделяет ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки и плодное яйцо оседает на ее поверхности.  В течение 24 ч. зародыш погружается в слизистую более, чем на половину, а за 40 ч. – полностью. После этого отверстие над ним зарастает, процесс имплантации заканчивается (на 6-7 день после оплодотворения).

После имплантации начинается быстрое развитие зародыша и его оболочек. Происходит ответственный период закладки основных органов - органогенез, а также формирование плаценты - плацентация.

Плодное яйцо быстро растет, при этом происходит развитие, как самого зародыша, так и его оболочек. Из внутреннего слоя клеток трофобласта, окружающих зародыш, формируется оболочка, которая продуцирует околоплодные воды и называется амнионом. Из наружного слоя трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, которая носит название ворсинчатой - хорион. Ворсины хориона вначале не имеют сосудов, постепенно происходит васкуляризация хориона - в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между зародышем и организмом матери. На II -III месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположной стороне хориона, погруженного в слизистую матки, ворсины разрастаются, таким образом, хорион делится на гладкий и ветвистый. В начале IV месяца (16нед) ветвистая часть хориона превращается в плодную часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка матки  -материнская часть плаценты.

К 12-14 неделе беременности завершается период органогенеза плода и плацентации. К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы. Плод окружен околоплодными водами и тремя оболочками,  две из которых являются плодными (амнион и хорион) и одна - материнской  (децидуальная).

Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте (т.е. к матери),  по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены студенистой соединительной тканью – вартонов  студень.

После 12-14 недель начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития - фетогенез. До этого времени зародыш назывался эмбрионом, после - плодом. Фетальный период продолжается до окончания беременности.

Снабжение плода необходимыми питательными веществами, кислородом и удаление продуктов обмена осуществляется через плаценту.

К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-З см, массу 500-600г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю или плодную и наружную, или материнскую. На плодной поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды. Материнская поверхность состоит из 15-20 отдельных долек. Плацента вместе с оболочками и пуповиной составляют послед.

Плацента человека относится к самому совершенному типу развития - гемохориальному:  ворсины хориона, прикрепляются к слизистой матки, расплавляют стенки проходящих в ней сосудов. Кровь из материнских сосудов изливается в межворсинчатые пространства - лакуны. Ворсины как бы плавают в лакунарной крови. Из материнской крови, циркулирующей между ворсин, через стенку ворсин в их кровеносные сосуды проникают питательные вещества, кислород. Далее по сосудам кровь собирается в пупочную вену и поступает к плоду. В обратном направлении из крови плода в кровь матери поступают продукты обмена, подлежащие удалению.

Материнская кровь в лакунах не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам внутри ворсин. Плод имеет самостоятельную систему кровообращения.        

Функции плаценты:  дыхательная,  трофическая,  выделительная,  секреторная и барьерная. Она синтезирует сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ, необходимых для правильного развития беременности. Плацента защищает плод от  токсических продуктов обмена матери. Однако защита плацентой осуществляется в ограниченных пределах. Так, через плаценту легко проходят наркотики, алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк, некоторые лекарственные препараты, например,  антибиотики тетрациклинового ряда, возбудители внутриутробных инфекций, в т.ч. - вирус краснухи.

Необходимой средой обитания плода являются околоплодные воды, которые образуются в результате секреции эпителием амниона, транссудации из крови матери и деятельности почек плода. К концу беременности накапливается 1-1,5л вод.

Состав околоплодных вод: белки, жиры, углеводы, калий, кальций, микроэлементы, ферменты, гонадотропные гормоны, окситоцин и др.

Функции околоплодных вод:   

- являются средой обитания плода, создают условия для его развития и движений;

- защищают организм плода от внешних воздействий;

- препятствуют сращению кожи плода с амнионом;

- предохраняют пуповину от сдавливания;

- участвуют в обмене веществ плода;

- являются питательной средой для плода.

 В околоплодные воды плодом  выделяется моча и секрет из дыхательных путей. Обновляющиеся в среднем через каждые  3-6 ч. воды,  подвергаются значительным изменениям в связи с состоянием матери и плода.

3. Физиологические изменения в организме беременной

 Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные сложные физиологические адаптационно - защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Перестройка организма регулируется ЦНС при активном участии желез внутренней секреции.

Нервная система. Происходят сложные изменения, имеющие

физиологический характер. В первые месяцы беременности и в конце её происходит понижение возбудимости коры головного мозга. Одновременно происходит возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга.

Наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (в начале повышение тонуса) - изменение вкуса, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению.

Эндокринная система. В яичнике развивается новая железа - желтое тело беременности, продуцирующая прогестерон, с  III-IV   месяца подвергается регрессу, и его функцию выполняет плацента. В яичнике овуляция не происходит. В плаценте также вырабатываются гормоны – эстрогены. Увеличивается в 2-3 раза передняя доля гипофиза, в ней образуются клетки беременности. Усиливается продукция гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего и лютеотропного (пролактин) - подготавливают молочные железы к лактации. Щитовидная железа увеличивается на 35-40%. Надпочечник подвергается значительному изменению - повышается синтез стероидных гормонов.

Иммунная система. Возникающие изменения связаны с антигенной

неоднородностью организма матери и плода, в результате плод не отторгается.

Обмен веществ. Возрастает основной обмен и потребление кислорода, что компенсируется  увеличением частоты дыхания и легочной вентиляции. Изменяются белковый, углеводный, липидный, минеральный и водный обмены. В общем обмене большое значение имеют витамины, потребность в них возрастает.

Сердечно-сосудистая система. Разрастается сосудистая сеть матки и

других отделов половой системы, увеличивается масса крови, возникает новый круг плацентарного кровообращения. Происходит физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличивается минутный объем, увеличивается проницаемость капилляров. АД при физиологической беременности не изменяется, однако во II половине появляется склонность к гипертензии.

 Кровь. Усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови. Повышается свертываемость крови,  особенно в последние месяцы беременности.

Органы дыхания. Деятельность легких усиливается, благодаря

расширению грудной клетки, увеличивается использование кислорода.

Органы пищеварения. Изменение вкуса, повышение аппетита.

Секреция желез желудка и кишечника не изменяются, но снижается моторная активность, что ведет к запорам.

Мочевыделительные органы. Почки функционируют с большим

напряжением, т к. выводят продукты обмена матери и плода.

Кожа - пигментные пятна, рубцы беременности.

Масса тела. В норме прибавка массы тела за беременность  составляет 7 - 14кг.

Mолочные железы. Происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются, число их возрастает. В первые месяцы появляется молозиво.

  Матка к концу беременности увеличивается в 20 раз, занимает почти всю полость живота. Длина матки к концу беременности 37-38 см, объем внутренней полости возрастает в 500 раз. Увеличение происходит за счет гипертрофии мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз, одновременно происходит размножение мышечных волокон. Гиперплазия главным образом происходит в первой половине беременности (до 18-20 недель). Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению её пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена, с увеличением срока беременности она возрастает, достигая наивысшей степени к родам.

 Яичники        несколько увеличиваются, становятся мягче, овуляция в них прекращается.

   Связки удлиняются и утолщаются.

   Во влагалище резко возрастает кровоснабжение, стенки разрыхляются, становятся сочными и легко растяжимыми. Слизистая приобретает цианотичную окраску. То же происходит с наружными половыми органами.

4. Диагностика беременности

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ

1.Сомнительные (предположительные). Сюда относятся субъективные ощущения женщины:

• Изменения вкуса и аппетита.
• Изменения обоняния.
• Сонливость
• Раздражительность.
• Тошнота и рвота по утрам.
• Пигментация кожи.

2.Вероятные. Сюда относятся изменения со стороны половых органов и молочных желез:

• Задержка менструации
• Увеличение и изменение формы и консистенции матки.
• Цианоз (синюшность) слизистой влагалища и шейки матки.
• Увеличение молочных желез и появление молозива из сосков.

3.Достоверные. (определяются с 20 нед. беременности):

• - выслушивание сердцебиения плода стетофонендоскопом  (с  23 недель);    
• - ощущение шевеления (у первобеременных –  с 20 недель, у повторнобеременных – с 18);
• - пальпация частей  плода в полости матки при наружном акушерском исследовании (приемы Леопольда);
• - данные ультразвукового и рентгенологического исследования.

Определение срока беременности и родов.

    Срок беременности и предстоящая дата родов определяется по следующим показаниям:

1.По менструации – о первого дня последней менструации отнять три месяца и прибавить семь дней.

2.По шевелению – у первородящих первое шевеление в 20 недель, а у повторнородящих в 18 недель.

3.По первой явке – в ранние сроки беременности это данные влагалищного исследования. После 20 недели учитываются размер матки, т.е. окружность живота (ОЖ) и высота дна матки (ВДМ).

Лекция 41.        Физиологические роды. Течение и ведение.

1.  Понятие «роды», определение предполагаемой даты родов

Роды - это физиологический акт, возникающий в результате сложных нейроэндокринных, обменных и других изменений в организме беременной, в результате чего,  из полости матки происходит изгнание плода и последа и излитие околоплодных вод.

Роды наступают через 10 акушерских месяцев (280 дней, 40 недель) после зачатия. К этому времени плод становится зрелым, способным к внутриутробному существованию.  Роды при сроке беременности  38 – 42 недели  называются своевременными или срочными, в 23 – 37 недель - преждевременными, а позже  42 недели – запоздалыми.

Срок родов или предполагаемую дату родов должен уметь определить не только врач, но и фельдшер. Для этого учитываются следующие данные:

- первый день последней менструации  -  от этого числа отсчитывают назад три месяца и прибавляют 7 дней. Допустим, первый день последней менструации - 20 августа - три месяца = 20 мая и + 7 дней = 27 мая;

- первое шевеление плода – первобеременные первое шевеление плода ощущают в 20 недель,  повторнобеременные  -  в 18 недель;

- размер матки при первой явке в женскую консультацию, если явка состоялась до 12 недель беременности;

- данные объективного осмотра: определяют срок беременности по ВСДМ и прибавляют по одной неделе до 40;

- данные УЗИ.

Родовая деятельность  – процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа.

2. Прелиминарный период

Роды редко наступают неожиданно. С  38 недель в организме беременной происходит ряд изменений.

1) Формирование в ЦНС родовой доминанты  –  очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов.

2) Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счет увеличения эстрогенов, которые обеспечивают образование рецепторов к простогландинам, окситоцину, серотонину и другим биологически активным веществам, которые повышают возбудимость матки.

3) Структурные изменения шейки матки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза, укорочена до 1 – 1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходящий в нижний сегмент, наружный зев свободно пропускает 1 палец.

4) Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки.

5) Отхождение слизистой пробки шейки матки.

6) Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз.

Данные изменения приводят к появлению некоторых симптомов, рассматриваемых как предвестники родов, т.н. прелиминарный период.

1) Сонливость, спокойное поведение.

2) Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем, плечи и голова несколько отводятся назад.

3) Опущение дна матки, за счет чего облегчается дыхание.

4) Выделение из влагалища густой тягучей слизи (слизистая пробка).

5) Выпячивание пупка.

6) Отсутствие прибавки массы тела и может быть снижение на 800-1000 г.

     7) Появление внизу живота и в пояснично-крестцовой области нерегулярных  тянущих болей, иногда  принимающих схваткообразный характер.

Родовые изгоняющие силы – схватки и потуги.

Схватки – сократительная деятельность мускулатуры матки. Они непроизвольны, периодичны и нередко болезненны. Промежутки между ними называются паузами.

Потуги –  согласованные сокращение мускулатуры матки,  диафрагмы, мышц брюшного пресса и тазового дна.

В каждой схватке различают три стадии: постепенное нарастание сокращений мускулатуры  матки, наивысшее напряжение и постепенное расслабление.

Схватки в начале родов  повторяются  через 10 – 15 мин.,  по 10 - 15 сек., а в конце 1 периода родов продолжительность их увеличивается  до 60 сек. или несколько больше, а паузы между ними сокращаются до 1-2 мин.

В мускулатуре  матки во время схватки наблюдается два процесса, заключающиеся в сокращении каждого мышечного пласта - контракция и в смещении мышечных пластов по отношению друг к другу – ретракция. Указанные процессы вызывают смещение значительной части мускулатуры из перешейка в тело матки, что приводит к растяжению нижнего сегмента, сглаживанию шейки матки, раскрытию канала шейки матки, плотному охвату  плода стенками матки.

3. Периоды родов

Первый период родов -  период раскрытия

Начинается с  появления регулярных схваток через 10 – 15 мин. по 10 – 15 сек. и заканчивается  полным раскрытием маточного зева (на 10 – 12 см) и отхождением околоплодных вод. Беременная с начала родов называется роженицей. В течение первого периода родов схватки становятся все более частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие маточного зева. Во время каждой схватки увеличивается внутриматочное давление, под влиянием которого околоплодные воды устремляются вниз, в сторону внутреннего зева шейки матки. Во время каждой сильной схватки происходит расширение нижнего сегмента матки, которое распространяется не только вниз, но и вверх – к телу матки. Между нижним сегментом и телом матки образуется граница, которая называется контракционным кольцом.  При головном предлежании плода, нормальных размерах таза и хорошем функциональном состоянии матки, часть нижнего сегмента охватывает предлежащую часть плода, что приводит к образованию внутреннего пояса соприкосновения и разделению околоплодных вод на передние и задние.

Сглаживание шейки матки у первородящих и повторнородящих протекает различно. У первородящих к началу родовой деятельности наружный и внутренний зевы закрыты, и шеечный канал сохранен на всем протяжении. Процесс раскрытия шейки матки начинается сверху,  с внутреннего зева.  Шейка матки постепенно укорачивается, затем - окончательно сглаживается, и, только после этого,  начинает раскрываться наружный зев.

У повторнородящих, на протяжении всего периода раскрытия, процессы сглаживания и раскрытия шеечного канала происходят одновременно.

На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии маточного зева разрываются плодные оболочки и изливаются светлые передние околоплодные воды в количестве 100 – 200 мл. Такое излитие околоплодных вод называется своевременным. Если плодный пузырь вскрывается до полного открытия маточного зева – говорят  о раннем излитии околоплодных вод, а если он разрывается до начала регулярной родовой деятельности, то - о преждевременном излитии околоплодных вод. Чрезмерно плотные оболочки плодного пузыря могут привести к запоздалому его вскрытию (после полного раскрытия маточного зева). Несвоевременное излитие околоплодных вод нередко влечет за собой нарушение физиологического течения родов и осложнения со стороны матери и плода. Продолжительность периода раскрытия у первородящих составляет 10 – 12 ч., у повторнородящих  - 7 - 8.

Второй        период  -  период изгнания 

Начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Схватки после излития околоплодных вод обычно на некоторое время ослабевают, полость матки несколько уменьшается в объеме, её стенки  более плотно охватывают плод. Вскоре схватки возобновляются, к ним присоединяются ритмичные сокращения диафрагмы,  мышц брюшной стенки и тазового дна, начинаются потуги. Следуя одна за другой, они увеличивают внутриматочное давление, а плод, совершая ряд вращательных и поступательных движений, постепенно приближается предлежащей частью к тазовому дну. Сила потуг направлена на изгнание плода из родовых путей.  Потуги повторяются через 1 – 2 мин. и продолжаются 60 сек. Контракционное кольцо в период изгнания становится более заметным и при физиологическом течении родов вначале периода находится на 5 поперечных пальцев выше лона.

Постепенно поступательное движение головки становится заметным на глаз. Наблюдаются изменения со стороны промежности, которая во время потуг начинает выпячиваться. На высоте одной потуг из половой щели показывается нижняя часть головки, в центре которой находится проводная  точка – малый родничок. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при появлении новой потуги вновь показывается. Это явление называется врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов – внутренним поворотом головки. Через некоторое время головка, продвинувшись и показавшись из половой щели во время потуги, в паузе не исчезает. Такое состояние называется прорезыванием головки и совпадает с третьим моментом биомеханизма родов – разгибанием головки. Родовые пути в это время настолько расширены, что из половой щели рождаются вначале предлежащая часть, затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды, смешанным с небольшим количеством крови и сыровидной смазки. Продолжительность периода изгнания у первородящих составляет 1 – 2 час, у повторнородящих - 20 – 60 мин.

Третий период - последовый  

Начинается с  момента изгнания плода и заканчивается  рождением последа. Продолжительность последового периода, как у первородящих, так и у повторнородящих примерно одинаковая - до 30 мин. Последовый период характеризуется наличием схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа (плацента, пуповина и 2 оболочки). Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, не превышающей  250 мл. Роженица после рождения последа называется родильницей, а последовый период сменяется ранним послеродовым, сопровождающимся незначительной кровопотерей. Общая допустимая кровопотеря в родах – 0,5% от массы тела, но не более 400 мл, т.к., чем больше масса тела, тем ниже компенсаторные возможности организма в борьбе с острой кровопотерей.

В раннем послеродовом периоде родильница  вместе с новорожденным находятся в родильном зале  под наблюдением врача и акушерки.  

Лекция 42.        Патология беременности, родов и послеродового периода.

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При нормально протекающей беременности беременная чувствует себя удовлетворительно и отклонений в работе отдельных органов и систем не наблюдается.

    Однако при определенных условиях в организме беременной женщины происходят те или иные изменения, которые отражаются как на общем состоянии, так и на отдельных показателях работы органов и систем. В этих случаях течение беременности принято считать патологическим.

    Поздний гестоз беременных относится к наиболее сложным и важным проблем акушерства. Он является нередким осложнением беременности и остается одной из основных причин материнской и детской смертности, а также недонашивания беременности. Поздний гестоз, как правило, приводит к нарушению состояния плода, нередко вызывает у него весьма тяжелые изменения, обуславливающую в дальнейшем высокую заболеваемость новорожденных.

    Невынашивание беременности, несмотря а многолетние усилия, остается достаточно высокой 5-10% и не имеет существенной тенденции к снижению. Удельный вес недоношенных детей среди умерших в перинатальном периоде составляет 40-60%. Высокие показатели перинатальной смертности обусловлены общей физической незрелостью организма недоношенного ребенка. Преждевременные роды, особенно с осложненным течением, являются стрессовым состоянием для плода.

План изучения темы

1. Гестоз – определение.
2. Классификация гестозов.
3. Ранние гестозы беременных, классификация, характеристика.
4. Рвота беременных, классификация и клиническое течение.
5. Уход за беременной и лечение ранних гестозов.
6. Лечение рвоты беременных.
7. Поздние гестозы беременных, их характеристика и классификация.
8. Прегестоз, его характеристика.
9. Уход и терапия прегестоза.
10. Водянка беременных, характеристика , классификация.
11. Нефропатия беременных, характеристика, классификация.
12. Преэклампсия, характеристика.
13. Эклапсия, характеристика.
14. Уход за беременной с поздним гестозом.
15. Основные принципы лечения поздних гестозов.
16. Неотложная помощь при эклампсии.
17. Невынашивание – определение.
18. Классификация прерывания беременности по срокам.
19. Классификация прерывания беременности по методу прерывания.
20. Классификация прерывания беременности по клиническому течению.
21. Характеристика клинических форм самопроизвольного аборта.
22. Причины невынашивания.
23. Сестринский уход за беременными с невынашиванием.
24. Основные принципы лечения невынашивания.
25. Неотложная помощь при аборте в ходу.

ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Гестоз - синдром полиорганной функциональной недостаточности, который развивается во время беременности, обусловленный нарушением адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.

Это наиболее часто встречающаяся патология.

Классификация

1. Ранние гестозы. А. Частые формы:

• слюнотечение;
• тошнота;
• рвота.

Б. Редкие формы:

• дерматозы;
• бронхиальная астма;
• желтуха;
• остеомаляция. 2. Поздние гестозы.

• водянка;
• нефропатия;
• преэклампсия;
• эклампсия

Поздние гестозы делятся на чистые и сочетанные. Чистые - присутствуют только симптомы гестоза. Сочетанные (симптоматические) - на фоне экстрагенитального заболевания.

Ранние гестозы беременных

Наблюдаются с момента наступления беременности и длятся до 12 недель, реже 16 недель. Наиболее часто встречаются слюнотечение, тошнота и рвота. Слюнотечение.

Наблюдается как самостоятельный гестоз или сочетается со рвотой. Слюнотечение вызывает раздражение на лице в углах рта (мацерацию), обезвоживает организм, так как беременная может терять до 1 литра жидкости в день. Беременная становится раздражительной.

Беременной рекомендуют полоскание полости рта настоем коры дуба, шалфея, ромашки. При сильном обезвоживании в/в вводится раствор Ринге-ра, 5% р-р глюкозы. Рекомендуется смазывать углы рта цинковой пастой или пастой Лассара.

 Рвота.    Как правило сочетается с тошнотой.

Выделяют три степени тяжести:

1        степень- легкая форма рвоты беременных.

Частота рвоты по утрам и до 5 раз в сутки. Состояние остается удовлетворительным. Рвота почти всегда связана с приемом пищи или с неприятными запахами. Пульс, АД не изменяются, диурез остается в норме. Истощения нет. При лабораторных исследованиях отклонений от нормы нет.

2        степень - рвота средней тяжести.

Рвота до 10 раз в сутки. Наступает умеренное истощение - потеря массы более 3 кг. Диурез снижен. Пульс учащен (тахикардия) до 100 уд./мин. АД несколько снижено. Температура субфебрильная Кожа сухая. В анализах мочи появляется ацетон.

3        степень - тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных. Рвота до 20 раз и более, независимо от приема пищи. Происходит быстроеистощение - снижение массы тела на 8-10 кг. Беременная не удерживает даже жидкость, организм резко обезвоживается. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Температура повышается до 38 град. Пульс частый до 120уд./мин., АД резко снижено. Диурез резко снижен до анурии. В моче резковыражен ацетон , появляется запах ацетона изо рта. Нарушается вводно-солевой баланс. Наблюдается вялость, эйфория, коматозное состояние, угроза для жизни.

Лечение 1 степени рвоты можно проводить в домашних условиях, регулируя питание, лечебно-охранительный режим, влияя на ЦНС.

Лечение 2 и 3 степени проводится только в условиях стационара.

Уход за беременной и лечение с ранним гестозом.

Лечебные мероприятия направлены на регулирование взаимоотношений между корой головного мозга и его подкорковыми отделами, понижение возбудимости подкорковых отделов.

1. Лечение проводится комплексное с обеспечением лечебно-охранительного режима.
2. Создание физического и эмоционального в условиях стационара покоя иногда оказывается достаточным.

Предполагает строгое соблюдение лечебно-охранительного режима.

3. Важным моментом является отсутствие в палате беременных с аналогичным заболеванием.
4. Необходимо регулярное проветривание палаты, чтобы убрать посторонние запахи.
5. Беременная нуждается в частой смене белья, поддержания гигиенического состояния кожи, полости рта.
6. Беременную необходимо обеспечить емкостью, для рвотных масс.

7.        Питание больной должно быть высококалорийным, богатым витаминами. Оно должно быть дробным, прием пищи малыми порциями 6-8 раз в сутки.

Пища подается в теплом виде, желательно прием пищи осуществлять лежа. Необходимо считаться с индивидуальными вкусами беременной женщины.

При лечении рвоты беременных:

1. Воздействие на ЦНС - электросон, гипноз, иглорефлексотерапия, прием седативных препаратов ( валериана, пустырник) и малых транквилизаторов ( димедрол, фенозепам, тазепам, седуксен и др.).
2. Противорвотные препараты: кофеин с бромом, спленин 1,0 в/м, в таблетках, церукал, дроперидол.
3. Для борьбы с обезвоживанием применяется инфузионная терапия ( до 3 л жидкости): р-р Рингера (1000 - 1500 мл), 5% р-р глюкозы (500 - 1000 мл) с аскорбиновой кислотой ( 5% -й р-р 3-5 мл), физиологический раствор, 5% р-р натрия гидрокарбоната, белковые препараты - альбумин, протеин, плазму.

1. Витаминотерапия: витамины группы В, Е, кокарбоксилаза.
2. Если беременная не удерживает пищу и даже жидкость используют питательные клизмы (перед питательной необходимо поставить очистительную клизму). Вводить питательную смесь нужно в подогретом виде (39-40 град.), медленно, для улучшения всасывания смеси слизистой оболочкой прямой кишки.
3. Если в течении 5-7 дней лечение неэффективно , беременность прерывается.

Поздние гестозы беременных

Поздние гестозы относятся к наиболее сложным и очень важным проблемам в акушерстве. Он является нередким осложнением беременности. Является одной из основных причин материнской и детской смертности, а также недонашивания беременности.

Поздним гестозом принято называть ряд патологических проявлений, которые чаще всего развиваются во второй половине беременности и характеризуются более или менее типичными нарушениями деятельности сосудистой, нервной систем, изменениями функциями почек, печени, плаценты, обмена веществ.

С наступлением беременности в организме женщины происходят физиологические изменения почти всех органов и систем, обеспечивающие нормальное развитие плода и подготовку к родам. Организм беременной находится в пограничном состоянии между физиологией и патологией.

Предрасполагающими моментами в развитии гестоза являются заболевания, перенесенные раннее и сопутствующие беременности, нервнопсихические потрясения, переутомление, недосыпание, неправильное питание, нарушение гигиенического режима и др.

Гестозы у беременных развиваются гораздо раньше их клинического проявления. Отсюда особое значение приобретает выявление фоновых заболеваний и предболезни, которую условно можно назвать прегестозом.

Под прегестозом следует понимать комплекс патологических изменений в организме беременной, который непосредственно предшествует клинической картине позднего гестоза и выявляется специальными методами исследования.

Симптомы прегестоза:

• прогрессирующее снижение количества тромбоцитов в анализ крови в динамике.
• фоновая патология: ожирение, при котором гестоз развивается в 70,9%,
• признаки скрытых отеков:

• увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см. за неделю;
• патологическая прибавка массы тела на фоне отрицательного диуреза;
• быстрое рассасывание в/к волдыря (в норме не ранее, чем через 35 мин.)

ВСД, гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатии. У беременных с экстрагенитальной патологией гестоз развивается в 99%.

Терапия должна начинаться на стадии прегестоза или появления ранних симптомов гестоза.

При этом необходимо на начальных этапах заболевания использовать немедикаментозные методы лечения, физиотерапию.

1. Соблюдение режима. Полноценный отдых днем у беременных улучшает почечный и маточный кровоток, стимулирует диурез. Все это приводит к уменьшению массы тела и снижению АД.
2. Соблюдение диеты с ограничением соли до 3 гр. в сутки и жидкости до 1000 мл. Сбалансированное питание по белкам, жирам, углеводам. Проведение разгрузочных дней 1 раз в 5 дней ( яблочный, яблочно-творожный).
3. Физеотерапевтические методы лечения: электро-сон, ультразвук на область почек (снижает отеки и улучшает маточно-плацентарное кровообращение), эндоназальный электрофорез с сульфатом магния.
4. Фитотерапия. Лекарственные средства, оказывающие седативное, спазмолитическое и диуретическое действие - настои корня валерианы, травы пустырника, семян укропа, листьев толокнянки, брусники, сосновых почек, плодов боярышника и плодов шиповника.

1. Медикаментозные средства:

• адапторы и десенсибилизирующие препараты: оротат калия, глюконат кальция, аспаркам, экстракт алоэ.
• витамины: В, Е, С, аскорутин и др.
• спазмолитики: папазол, нош-па, эуфиллин, спазмолитические свечи.
• улучшающие энергообмен матери и плода: рибоксин, курантил, цито-хром, трентал, глютаминовая и фолиевая кислота, сигетин, АТФ, ККБ.

Лечение проводится амбулаторно, при отсутствии эффекта показана госпитализация.

Водянка беременных

Одна из основных форм поздних гестозов. Характеризуется отеками. При этом происходит патологическая прибавка массы тела (более 350 - 400 гр. в неделю) на фоне отрицательного диуреза.

Появление отеков связано с сосудистыми нарушениями в системе капи-ляров, в результате чего увеличивается пропускаемость сосудов, жидкая часть крови выходит в ткани и там задерживается.

Отеки могут быть скрытыми (прегестоз) и явными.

Явные отеки разделяются на 4 степени:

1. - отеки стоп и голеней
2. - отеки нижних конечностей и передней стенки живота
3. - отеки ног, рук, живота
4. - отек всего тела или анасарка

Нефропатия

 В основе клинических проявлений лежат генерализованные сосудистые

расстройства, которые вызывают существенные изменения гемодинамики: нарушается микроциркуляция, проницаемость капилляров, наступает спазм капилляров, повышается внутрикапилярное давление, происходит внутрисосудистое свертывание крови с резким нарушением периферического кровообращения, снижается объем циркулирующей крови. Существенную роль играет дефицит белка, обусловленный повышенным выведением его с мочой. Нефропатия характеризуется триадой симптомов:

1. отеки
2. повышение АД, гипертония
3. появление белка в моче - протеинурия

Диагноз нефропатии ставится в том случае, когда имеется один из симптомов.

Для оценки тяжести нефропатии необходимо знать исходное давление до беременности и в первые три месяца беременности. У беременных с нефропатией нередко наблюдается ассиметрия АД. Чем больше степень ассиметрии, тем тяжелее протекает гестоз. Нефропатия подразделяется на три степени тяжести:

1        ст. - легкая:

АД не более 150/100 мм.рт.ст. Отеки только на нижних конечностях Протеинурия не более 1 г/л

2        ст. - средней тяжести:

АД от 150/100 до 175/115 мм.рт.ст. Отеки на передней брюшной стенки Протеинурия до 3 г/л

3        ст. — тяжелая:

АД более 175/115 мм.рт.ст. Аносарка Протеинурия более 3 г/л

Преэклампсия

Симптоматика обусловлена нарушением мозгового кровообращения, в результате чего происходит отек головного мозга, повышается внутричерепное давление, выявляются функциональные нарушения нервной системы.

У беременных, как правило, на фоне имеющейся триады симптомов ( отеки, повышенное АД, белок в моче ) появляются новые жалобы: головная боль в эпигастрии, ухудшение зрения ( «мушки» перед глазами), иногда тошнота, рвота, сонливость.

Это состояние может длиться недолго и переходит в следующее, более грозное состояние.

Эклампсия

Это конечное звено в развитии позднего гестоза, характеризуется появлением судорог.

Появление судорожного припадка чаще всего провоцируется каким-то раздражителем ( шум, яркий свет и т.д.)

Эклампсия может развиваться во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Судорожный припадок протекает в несколько стадий:

1. Фибриллярные подергивания мимических мышц лица.
2. Тонические (непродолжительные) судороги.
3. Клонические судороги.

Приступ продолжается около 2 минут. При этом может нарушаться дыхание, развивается цианоз, изо рта вытекает слюна с пеной и кровью (прикус языка).Это развивается на фоне потери сознания.

После окончания приступа дыхание восстанавливается, но сознание может еще долго отсутствовать. Т.е. по окончании судорожного припадка больная находится в коматозном состоянии, продолжительность которого определяет тяжесть состояния и исход.

Лечение поздних гестозов.

Все формы позднего гестоза лечат только в условиях стационара. Лекарственная терапия проводится комплексно по основным принципам, которые составлены на основании принципов Строганова.

1. Создание лечебно-охранительного режима - воздействие на ЦНС, снятие раздражителей, адекватное обезболивание. Назначается седативная терапия (настойка валерианы, пустырника, элениум, триоксазин, тазе-пам и др.), нейролептики (дроперидол), наркотические препараты (промедол).
2. Снижение АД (дибазол, папаверин, эуфеллин, сульфат магния, управляемая гипотония ганглиоблокаторами - пентамин).

3. Улучшение микроциркуляции, снятие спазма периферических сосудов - инфузионная терапия : реополиглюкин, гемодез, глюкозо-новокаиговая смесь.
4. Нормализация дефицита объема плазмы - белковые препараты: плазма, альбумин, глобулин.
5. Борьба с отеками (гипотиазит, фурасемид, лазикс).
6. Антиоксидантная терапия.
7. Профилактика нарушений маточно-плацентарного кровообращения.
8. Профилактика сердечно-легочной недостаточности. Продолжительность лечения зависит от тяжести и продолжительности гестоза, от срока беременности и от состояния плода.

Чем длительнее протекает гестоз, тем короче лечение.

Уход за беременными имеет ряд особенностей

1. Мед. сестра следит за строгим соблюдением режима, диетой.
2. Ведется контроль диуреза и контроль массы плода (еженедельно).
3. С тяжелыми формами ведется контроль почасового диуреза - в мочевой пузырь вводят эластический катетер на 6-8 часов и ежечасно измеряют количество выделяемой мочи.
4. Контроль АД (2 раза в сутки), с тяжелыми формами каждые 2-3 часа.
5. Лечение эклампсии и преэклампсии в палате интесивной терапии или отделении реанимации.

Во время приступа эклампсии:

1. придать горизонтальное положение, голову повернуть на бок (профилактика травм).
2. Освободить дыхательные пути от слизи, крови - профилактика аспирации.
3. Ввести роторасширитель и языкодержатель - профилактика западения языка.
4. Если дыхание сохранено - подача кислорода.
5. При отсутствии дыхания - ИВ Л, при остановке сердца - наружный массаж сердца.
6. Контроль за состоянием, АД, пульсом до прибытия врача.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашивание беременности - прерывание беременности с момента зачатия до 37-38 недель беременности. При этом рождается плод массой менее 2500 и длиной менее 45 см с признаками незрелости.

Классификация прерывания беременности. По срокам:

1. Ранний аборт - с момента зачатия до 12 нед. беременности.
2. Поздний аборт - с13 нед. по 22 нед.
3. Преждевременные роды с 23 нед. по 37-38 нед.
4. Срочные роды - 38-41 нед.
5. Запоздалые роды - более 41 нед.

По методу прерывания:

1. Медицинский аборт - прерывание беременности по желанию женщины в условиях медицинского стационара.
2. Самопроизвольный аборт или выкидыш - прерывание беременности против желания женщины.
3. Криминальный аборт - по желанию женщины вне медицинского учреждения.

Классификация самопроизвольного аборта по клиническому течению

1.        Угрожающий аборт.

Жалобы на ноющие боли внизу живота и области поясницы. Шеечный канал закрыт, тонус матки повышен, кровянистых выделений из половых путей нет. Беременность сохранить возможно. Рекомендуется госпитализация, постельный режим, полное воздержание от половой жизни на длительный срок.

2.        Начавшийся аборт.

Боли приобретают схваткообразный характер, умеренные по интенсивности, появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей. Это указывает на вероятную отслойку плодного яйца на незначительном участке. Беременность сохранить возможно, если отслойка на незначительном участке. Больная госпитализируется и ей назначается лечение, направленное на сохранение беременности.

3.        Аборт в ходу.

Жалобы на сильные схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Плодное яйцо отслоилось и находится или в полости матки , или в канале шейки матки. Беременность прервалась. Пациентка нуждается в неотложной помощи - срочная госпитализация и удаление плодного яйца.

4.        Неполный аборт.

Жалобы на боли внизу живота и кровотечение сохраняются, но интенсивность их меньше, чем при аборте в ходу. Плодное яйцо родилось, но часть его осталась в полости матки. Необходима срочная госпитализация и удаление остатков плодного яйца.

5. Полный аборт.

Плодное яйцо полностью выходит из полости матки, шеечный канал закрывается, боли и кровотечение прекращаются

Причины невынашивания

1.        Медицинские.

• Инфекционные заболевания;
• Хронические заболевания беременной (ВСД, гипертоническая болезнь, хр. пиелонефрит, сахарный диабет и др.);
• Заболевания беременности (гестозы , анемия и др.);
• Гормональные нарушения;
• Заболевания и аномалии развития плодного яйца;
• Хромосомные аномалии;
• Иммунологический конфликт по резус-фактору или группе крови;
• Аномалии половых органов;

•        Истмико-цервикальная недостаточность;

•        Травмы.

2.        Социально-бытовые.

• Возраст;
• Условия быта;
• Вредные привычки;
• Профессиональные вредности.
• Недостаточное питание, авитаминозы;
• Стрессы.

Лечение

Начинается со своевременной госпитализации в стационар.

1 .Непременным условием является соблюдение постельного режима и эмоциональный покой.

 2.Назначаются средства:

-понижающие возбудимость матки - спазмолитики: но-шпа, папаверин в таблетках инъекциях, свечах, новокаин, сульфат магния, партусистен. -гормональная терапия - прогестерон.

• витаминотерапия - вит Е, гр. В, С
• седативная терапия (валериана, пустырник).

Результат лечения зависит от качественного и внимательного ухода. Палата должна содержаться в чистоте, часто проветриваться. Следить за частой сменой постельного и нательного белья. Мед. Сестра должна создать спокойную, доброжелательную обстановку в палате.

Неотложная помощь при аборте в ходу

1. немедленная госпитализация больной на носилках с опущенным головным концом, для профилактики гипоксии головного мозга.

2. На низ живота положить пузырь со льдом для уменьшения кровотечения из половых путей.
3. Следить за состоянием пациентки, измерять АД, пульс.

Алгоритмы манипуляций

Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты

1.Налить в две пробирки по 4-5 мл мочи.

2.Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.

3.Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.

Примечание: положительная проба – помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.

Неотложная помощь при эклампсии

1.Вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной госпитализации в родильное отделение.

2.Беременную или роженицу уложить на ровную поверхность и придерживать с целью профилактики травматизма.

3.Освободить дыхательные пути, аспирировать содержимое.

4.Ввести роторасширитель и языкодержатель, с целью профилактики асфиксии.

5.Если дыхание сохранено, то подавать увлажненный кислород.

6.При остановке дыхания проводить ИВЛ.

7.При остановке сердечной деятельности проводить закрытый массаж сердца с целью восстановления функции сердечной деятельности.

8.Подсчитать пульс, ЧДД, измерить АД на обеих руках.

9.Наблюдать за беременной до прибытия скорой помощи с целью своевременного оказания неотложной помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

ДОВРАЧЕБНАЯ

1. Во время приступа беременную удерживают, чтобы она не травмировала себя.
2. В рот вводят резиновый воздухоотвод, чтобы предотвратить западение языка.

1. При восстановлении дыхания дают кислород при длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию с помощью дыхательного аппарата.
2. Если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта.
3. При  остановке  сердца проводят закрытый  массаж  сердца и  все  приемы сердечной реанимации.
4. Для прекращения судорог вводят:

0,25% раствор дроперидола 2,0;

2,5% раствор седуксена 2,0;

25% раствор магния сульфата 10,0.

7. Бережная госпитализация на носилках в акушерский стационар.
8. Передать сообщение по рации в родильный дом.

Неотложная помощь при угрозе прерывания беременности

1.Вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной госпитализации в гинекологическое отделение.

2.Уложить беременную на кушетку, с целью создания физического покоя.

3.Провести успокаивающую беседу, с целью создания психологического покоя.

4.Периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния.

Неотложная помощь при аборте в ходу

1.Вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной госпитализации в гинекологическое отделение.

2.Уложить беременную на кушетку, с целью создания физического покоя, опустить головной конец, с целью профилактики гипоксии мозга.

3.На низ живота положить пузырь со льдом, с целью уменьшения кровотечения.

4.Провести успокаивающую беседу, с целью создания психологического покоя.

5.Наблюдать за состоянием женщины, измерять АД, пульс до прибытия врача.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

План

1. Общее состояние и изменения в организме родильницы
2. Поведение и личная гигиена
3. Питание в период кормления  

 4.  Режим дня

 5. Восстановительная гимнастика

 6. Некоторые послеродовые заболевания молочных желёз

Каждый ребёнок, и особенно новорождённый, нуждается в матери, к тому же здоровой. Женщину после нормальных родов нельзя считать больной, и при правильном течении послеродового периода ей никакого лечения не требуется. Но в то же время в этом периоде ей необходим специальный режим и уход, при грубом нарушении которых,  у родильницы возможны тяжёлые заболевания, что всегда представляет большую опасность не только для самой матери, но и для ребёнка. В нормальном течении послеродового периода немаловажную роль играет правильное поведение женщины, знание ею изменений, которые происходят в её организме после родов, её отношение к рекомендациям врача, соблюдение режима и ряда правил личной гигиены. Важно отметить, что в этот период происходит формирование чувств материнства и соответствующая перестройка поведения женщины.

1. Общее состояние и изменения в организме родильницы

Послеродовой период продолжается примерно 6—8 недель. В течение этого времени организм женщины постепенно возвращается к тому состоянию, в котором он находился до беременности. Исключение составляют молочные железы, функция которых резко усиливается в связи с необходимостью грудного вскармливания ребёнка. При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы, как правило, хорошее. Аппетит вначале пониженный, через несколько дней после родов, особенно у кормящих женщин, восстанавливается. Температура тела не бывает выше 37°. В связи с восстановлением дородового положения диафрагмы ёмкость лёгких увеличивается, дыхание становится более глубоким. Сердце принимает обычное положение, артериальное давление нормализуется, пульс становится ритмичным, полным, достигает 70—80 ударов в минуту, лишь у некоторых родильниц преобладает замедление его до 60 ударов в минуту при удовлетворительном наполнении. Качественный состав крови приходит в норму к концу первой недели. В первые дни после родов мочеиспускание нередко задерживается из-за отёчности мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, расслабления мышц передней брюшной стенки; задержка мочеиспускания проходит, как правило, через 2—4 дня, тонус мочеточников восстанавливается через 2—3 недели. Вследствие расслабления брюшного пресса и вялости кишечной мускулатуры родильницы обычно страдают запорами. Иногда опорожнению кишечника мешают развивающиеся во время беременности отёчные геморроидальные узлы и трещины заднего прохода. Определённую роль в восстановлении функции кишечника играют правильное питание, которое до 3—4 дней после родов должно быть калорийным, но с ограниченным количеством клетчатки, а также активные движения с периодическими поворачиваниями с боку на бок. Родильницам следует помнить, что если мочевой пузырь или прямая кишка переполнены, то матка смещается вверх и сокращение её задерживается.

За 3—5 месяцев после родов женщина теряет те 8—12 кг, на которые возросла её масса во время беременности. Потеря массы тела происходит в такой последовательности: около 5 кг — сразу после родов за счёт плода, последа и околоплодных вод, 3—5 кг — в течение 1-й недели за счёт выделения значительного количества жидкости и электролитов и 3—5 кг — в течение последующих 3—5 месяцев за счёт фазного расплавления жира в области живота, ягодиц и верхней трети бёдер.

   Наиболее значительные изменения после родов происходят в половой системе, особенно в матке. После рождения ребёнка и изгнания последа матка представляет собой как бы растянутый большой мышечный мешок массой около 1 кг. В дальнейшем она уменьшается в размерах благодаря сокращению её мускулатуры, форма её становится шарообразной, слегка сплюснутой кзади, стенки уплотняются; к концу послеродового периода её масса устанавливается в пределах 50 г. В первые 6—8 дней после родов матка сокращается быстрее, в последующие дни — медленнее. У повторнорожавших женщин сокращения в первые дни могут быть болезненными, особенно при кормлении ребёнка грудью. Матка быстрее сокращается у тех, кто до и во время беременности занимался физическими упражнениями. У первобеременных обратное развитие матки совершается быстрее. Сокращается и растянутая во время родов шейка матки, канал её суживается, а затем принимает прежнюю форму (примерно через 2—3 недели). Одновременно с сокращением матки происходит заживление её внутренней поверхности (после родов она напоминает собой кровоточащую рану) и восстановление слизистой оболочки, сопровождающееся выделением раневого секрета — лохий.  Вначале лохии кровянистые, через 3—4 дня после родов - сукровичные, в дальнейшем они белеют и, наконец, спустя 4—5 недель после родов приобретают характер слизистых выделений. Быстрейшему заживлению слизистой оболочки матки после родов способствует покой половой сферы. Родовой канал родильницы в первое время после родов лишён ряда естественных защитных приспособлений против проникновения микробов (отсутствие слизи в канале шейки матки, кислой среды влагалищного секрета). Поэтому в первые недели после родов половая жизнь недопустима. Здоровая женщина, у которой послеродовой период протекает без осложнений, может возобновить половую жизнь через 6—7 недель после родов.

 Одним из важных показателей обратного развития матки является высота стояния её дна над лоном, которая легко определяется прощупыванием через брюшную стенку. После родов дно матки располагается на уровне пупка, на 10—12-й день — на уровне лона. Функция матки полностью восстанавливается через 40—60 дней после родов.

Постепенно восстанавливается упругость связок матки, мышц промежности и стенок влагалища, в результате чего влагалище суживается, вход в него перестаёт зиять.

 Возобновление функции яичников происходит к концу 2-й недели послеродового периода. Момент восстановления менструальной функции колеблется в широких пределах и согласуется с кормлением грудью. Созревание яйцеклеток в яичниках у некормящих женщин может наступить примерно через 49 дней, у кормящих — через 112 дней при отсутствии менструаций. У некормящих женщин первая менструация появляется через 2—2,5 месяца после родов, у кормящих — позже, почти у 50 % — на 4—5-м месяце.

    В послеродовом периоде наступает расцвет функции молочных желёз. В первые 2—3 дня после родов происходит нагрубание молочных желёз, они увеличиваются в размерах, становятся чувствительными, начинается выделение молозива (вязкой жидкости беловато-кремового цвета, содержащей большое количество белков и жиров). При сильном нагрубании могут быть распирающие боли в молочных железах, отдающие в подмышечную область, где иногда прощупываются набухшие рудиментарные дольки желёз. К моменту появления молозива женщина уже должна в совершенстве владеть техникой сцеживания молока. С 3—4-го дня молочные железы начинают вырабатывать молоко, содержащее в наилучшем сочетании белки, жиры, углеводы, витамины, ферменты и другие вещества, необходимые для правильного развития детского организма. Суточное количество молока, постепенно нарастая, в первую неделю достигает 500 мл, к концу 2-й недели — 750 мл, а к концу послеродового периода—1,5 л. Как правило, количество молока регулярно увеличивается до 6 месяцев, затем постепенно уменьшается, и к 9—10-му месяцу после родов (иногда и позже) выделение молока прекращается.

 Иногда у родильниц ещё задолго до окончания кормления грудью наблюдается гипогалактия — уменьшение выработки молока. Степень этого уменьшения может быть различной, а иногда полностью прекращается молокообразование. Причины гипогалактии многообразны и часто формируются еще задолго до того, как женщина стала матерью. Отсутствие чёткого режима дня у девочек и девушек, неполноценное питание, нерациональное чередование отдыха, физической и психической нагрузок, острые и хронические заболевания нередко являются истоками гипогалактии. Однако значительно чаще её возникновение связано с различными осложнениями беременности, родов и послеродового периода. Гипогалактия может развиться при позднем первом прикладывании ребёнка к груди, беспорядочном его кормлении, снижении активности сосания у малыша либо уменьшении его эффективности вследствие некоторых врождённых пороков развития у ребёнка (незаращение верхней губы, твердого нёба) и особенностей формы сосков у матери (маленькие, плоские, втянутые). К гипогалактии ведут и несоблюдение техники кормления грудью, нарушение правил ухода за молочными железами (при отвисании или тугом стягивании), бесконтрольный приём кормящей матерью некоторых медикаментов (гормонов, антибиотиков, мочегонных средств и др.). Нередко её причиной является неполноценное питание матери.

  Большое значение для профилактики гипогалактии имеет положительный эмоциональный тонус кормящей матери, рациональный распорядок её дня, предусматривающий правильное чередование труда и отдыха и предупреждающий физическое и нервно-психическое перенапряжение, хороший моральный климат в семье и неукоснительное соблюдение правил кормления грудью.

2.  Поведение и личная гигиена

Первые 3- 5-8 дней после родов (а иногда и несколько дольше) женщина находится в родильном доме, где и ей, и новорождённому создаётся особый режим и обеспечивается специальный уход. Это не значит, что всё это время родильница должна неподвижно лежать в постели. В настоящее время признано целесообразным для здоровых женщин после неосложнённых родов создавать с первых дней послеродового периода режим активных движений, включающий в себя и раннее вставание и систематическое занятие гигиенической гимнастикой. Конечно, всё это допустимо только при разрешении врача. Противопоказанием для раннего вставания являются: тяжёлые роды, большая кровопотеря в родах, глубокие разрывы промежности, частый пульс. Раннее вставание, активное поведение родильницы способствуют лучшему восстановлению тонуса мышц тазового дна и брюшной стенки, сокращению матки, нормализации мочеиспускания (не менее 4—5 раз в сутки, желательно перед каждым кормлением) и функции кишечника (стул должен быть на 2—4-е сутки, в дальнейшем ежедневно).

  После родов у женщины растянута брюшная стенка, что может привести к отвисанию живота, опущению органов брюшной полости, в том числе и матки. Чтобы предупредить эти явления, при вставаниях с постели желательно забинтовать живот полотенцем (шириной не менее чем в 2 ладони) или специально сшитым бинтом; в дальнейшем женщина должна носить послеродовой бандаж. Пока мышцы промежности и брюшной стенки не окрепли окончательно, родильнице следует избегать значительного физического напряжения и нагрузки.

   Главная цель личной гигиены в послеродовом периоде — ограждение родильницы от инфекций и содействие нормальному функционированию её организма. Болезнетворные микробы могут быть занесены на половые органы родильницы с соседних участков тела или с рук, грязного постельного белья, предметов ухода;  источником заражения могут явиться и высохшие кровянистые выделения, если они ежедневно не смываются с наружных половых органов. Вот почему очень важно соблюдать строгую чистоту: ухаживать за полостью рта, мыть руки с мылом перед каждым кормлением и приёмом пиши, коротко стричь ногти, часто менять белье, дважды в день подмываться.

 Женщина должна носить хлопчатобумажный бюстгальтер для кормящих матерей с застёжкой спереди, поддерживающий молочные железы. Свисание или тугое сдавливание их приводит к плохому опорожнению желёз, застою и уменьшению выработки молока. Бюстгальтеры следует менять ежедневно, обязательно кипятить и проглаживать горячим утюгом.

    Огромное значение для родильницы после выписки из роддома имеет посещение женской консультации. При нормальном течении послеродового периода обязательно посещение консультации трижды (после выписки, в середине и конце послеродового периода). При наличии послеродовых осложнений посещение консультации должно быть немедленным. Квалифицированный совет врача и помощь помогут избежать тяжёлых послеродовых осложнений.

 Среди многих женщин бытует мнение, что во время кормления ребёнка грудью нельзя забеременеть. Такое мнение ошибочно. Действительно, у большинства кормящих женщин созревание яйцеклеток в яичниках не происходит (всвязи с чем и отсутствует менструация), а потому мало шансов на оплодотворение. Однако спустя 8—10 недель после родов, у некоторых кормящих женщин может наступить созревание яйцеклетки и без видимой менструации, а стало быть, возможна и беременность. Женщины должны избегать наступления новой беременности, пока продолжается период кормления грудью.

Перед выпиской необходимо обучить родильницу правилам личной гигиены, которые она должна соблюдать  в домашних условиях.

Прежде всего, дома к моменту выписки матери с ребёнком должна быть проведена генеральная уборка. В комнате, где будут находиться мать и ребёнок, не должно быть лишней мебели, ковров, домашних птиц, животных. Комнату следует часто проветривать, в ней нельзя курить, сушить пелёнки, хранить грязное бельё. Для обеспечения отдыха и предупреждения инфекции у родильницы должна быть отдельная постель. Постельное и нательное бельё следует менять не реже 2 раз в неделю, причём на постель поверх простыни кладут чистую клеёнку и проглаженную пелёнку.

 Так как восстановление слизистой оболочки матки заканчивается лишь на 25-30-й день после родов, в это время нельзя принимать ванны (вместе с водой во влагалище могут попасть болезнетворные микробы) . Лучше всего ежедневно принимать душ или, стоя в тазу, мыться теплой водой с мылом. Посещать общую баню можно лишь спустя 6—8 недель после родов. В послеродовом периоде нельзя купаться в реке, озере, море.

         Особенно тщательно женщина должна следить за чистотой наружных половых органов. Ей необходимо 2 раза в день (утром и вечером) подмываться тёплой водой с мылом, надевать бельё,  проглаженное горячим утюгом. Для впитывания выделений из половых путей используют стерильные прокладки, меняя их по мере необходимости.

        Уход за молочными железами. Важным моментом, как для развития ребёнка, так и для здоровья матери, является правильный уход за молочными железами. Прежде всего, они должны содержаться в безупречной чистоте. Рекомендуется ежедневно утром и вечером, а также перед и после кормления обмывать молочные железы тёплой водой с мылом. Вначале обмывают сосок, потом всю железу, затем обсушивают её специально выделенным чистым полотенцем. Во время кормления запрещается касаться соска пальцами.

       Очень важно соблюдать технику кормления грудью. Если ребёнок, утолив голод, задерживает во рту сосок, не  следует пытаться вывести его силой. Для этого достаточно легко пальцами сжать ноздри ребёнка, при этом он открывает рот и отпускает сосок. Если после кормления в молочной железе остаётся молоко, его необходимо сцедить, предварительно вымыв руки с мылом. Молоко сцеживают в прокипячённые стакан или кружку. Сцеживание производится пальцами правой руки - большим, указательным и средним. Сосок захватывается у основания по границе околососкового кружка так, чтобы большой палец был сверху, указательный — внизу, и лёгкими движениями быстро и энергично сдавливают и одновременно вытягивают сосок вниз и вперёд. При этом пальцы вдавливаются в молочную железу, но они не должны сползать к соску. Следует нащупать мышечный жом, который обычно расположен у основания соска, тогда при ритмичном сжатии пальцами молоко выделяется струйками. Сцеживание производят без всяких усилий. Совершенно недопустимо сдавливать молочную железу выше околососкового кружка и разминать её, так как это ведет к её повреждению. Сцеживание производят не более 15 мин. и повторяют после каждого кормления в зависимости от степени опорожнения молочной железы.

  У некоторых женщин молоко выделяется самопроизвольно. Это не означает, что у них много молока, а объясняется расстройством нервных волокон у основания соска. В связи с этим кормление должно проходить в спокойной обстановке. Всякие волнения, переживания неблагоприятно отражаются на нервной системе, которая регулирует лактацию.

Родильницам со слабыми сосками, легко отделяющими молоко, рекомендуется накладывать сухие стерильные марлевые прокладки и часто менять их. Полезное действие на организм кормящей женщины, и в частности на молочные железы, оказывают воздушные ванны. Родильница лежит на кровати с открытой грудью в течение 10—15 мин. Эту процедуру следует проделывать тотчас после проветривания комнаты.

3.  Питание в период кормления

Родильницы нуждаются в полноценном и регулярном питании, поскольку от количества и качества потребляемых ими продуктов зависит количество и состав грудного молока. У здоровой, кормящей грудью женщины всегда бывает хороший аппетит.

С каждым литром грудного молока кормящая женщина теряет около 700 ккал, поэтому её суточный рацион по калорийности должен составлять не менее 3500—4000 ккал и содержать: белков 130—140 г (из них 60 % животных), жиров 100-110 г, углеводов 450—500 г. Для этого кормящей матери необходимо ежедневно получать 120 г мяса нежирных сортов, 100 г нежирной рыбы, 170 г творога,  500 мл молока, 200 мл кефира (ряженки, ацидофильного молока), 30 г сливочного и 35 г растительного масла, 50 г сметаны, 50 г сахара, 1 яйцо, по 100 г чёрного и белого хлеба, до 150 г мучных изделий. Лук и чеснок следует принимать в пищу в очень незначительных количествах и  только после термической обработки, например в жареном виде. Но если малыша беспокоит метеоризм,   то вовсе исключить его из рациона.

Важное место в питании кормящей матери занимают свежие овощи, ягоды и фрукты, которые содержат большое количество витаминов и клетчатки, нормализующей деятельность кишечника. Причём часть их ежедневной нормы может быть заменена соками из них.

 Совершенно исключаются вино, водка, пиво курение. Не следует принимать никаких лекарств без назначения врача. Необходимо также исключить из пищевого рациона крепкий кофе, пряности (горчица, перец, уксус), так как они неблагоприятно влияют на вкус и качество молока.    

 Кормящая женщина должна потреблять в сутки примерно на 1 л жидкости больше обычного, причем молока не менее 0,5 л.

 Питание родильницы должно быть 5—6-разовым: 8—9 ч — первый завтрак; 11— 12 ч — второй завтрак; 14—15 ч — обед; 19—20 ч — ужин; 21 ч — стакан кефира, простокваши или сока, либо немного фруктов. Следует так распределить продукты в суточном меню, чтобы те из них, которые богаты белком и значительно труднее перевариваются в желудочно-кишечном тракте (мясо, рыба, крупы), были бы использованы в течение первой половины дня, а во второй половине целесообразно отдать предпочтение молочно-растительной пище.

        При недостаточном количестве молока необходимо включить в пищевой рацион продукты, богатые белками, жирами и витаминами. Рекомендуются дополнительно к рациону голландский сыр — 100 г (по 50 г 2 раза в день), сметана —100 г (по 50 г 2 раза в день), жидкие пивные дрожжи—120 г (по 60 г 2 раза в день), сок чёрной смородины —60 мл, мёд — 100 г (по 50 г 2 раза в день). В этой ситуации необходимо срочно обратиться к врачу.

   4.  Режим дня

 Для нормального течения послеродового периода после выписки из родильного дома важное значение имеет правильное чередование труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе. Это обеспечивает женщине и новорождённому сохранение здоровья и активное участие женщины в последующей общественно-трудовой жизни. Желательно первые 10 дней дать возможность матери заниматься только ребёнком, освободить её от домашних дел. За это время мать и ребёнок должны привыкнуть к новой обстановке и друг к другу. В первые месяцы после родов женщина быстро утомляется. Возобновлять домашнюю работу она должна постепенно. Тяжёлый физический труд ей совершенно противопоказан. Длительный послеродовой отпуск и даётся для того, чтобы женщина могла полностью восстановить своё здоровье, отдохнуть, уделить достаточное внимание ребёнку. Во время беременности и родов связки, поддерживающие матку, а также мышцы тазового дна значительно растягиваются. Упругость их после родов восстанавливается медленно. Работа, связанная с подъёмом тяжести, мытьё полов, большая стирка могут привести к неправильному положению матки, опущению и даже выпадению внутренних половых органов. Подобные нагрузки разрешаются только через 6 недель после родов, если нет кровянистых выделений, болей, повышенной температуры. В то же время лёгкая работа, лёгкие физические упражнения очень полезны. Они способствуют более быстрому восстановлению сил матери после родов, укреплению мышц брюшной стенки и тазового дна, улучшают общее состояние и самочувствие. Очень важно в этом периоде длительное пребывание на свежем воздухе. В этом нуждается не только мать, но и новорождённый. Большое внимание должно быть уделено и достаточному отдыху. Матери часто приходится вставать ночью к ребёнку, поэтому недостаток сна она должна восполнять в дневные часы. Систематическое недосыпание и утомление влечёт за собой ухудшение общего состояния, ведёт к излишней нервозности, малокровию, уменьшению количества молока и отражается на поведении и здоровье ребёнка.

 Примерный распорядок суток кормящей матери

1. Подъём       —6.00

2. Утренний туалет, кормление   

ребёнка          —6.00—6.30

3. Восстановительная гимнастика —7.00—8.00

4. Первый завтрак    — 8.00—9.00

5. Мытьё рук, кормление ребёнка  —9.30—10.00

6. Лёгкая домашняя работа  — 10.00—11.00

7. Второй завтрак     — 11.00—11.30

8. Прогулка на свежем воздухе       — 11.30—13.00

9. Мытьё рук, кормление ребёнка  — 13.00—13.30

10. Обед         — 13.30 — 15.00

11.  Дневной отдых   — 15.00—16.30

12. Мытьё рук, кормление ребёнка            —16.30—17.00

13. Прогулка на свежем воздухе     — 17.00—19.00

14. Ужин        — 19.00—20.00

15. Мытьё рук, кормление ребёнка            —20.00—20.30

16. Лёгкая домашняя работа, вечерний

отдых  —20.30—23.30

17. Мытьё рук, кормление ребёнка            —23.30—24.00

18. Ночной    отдых  —0.00—6.00

         5. Восстановительная гимнастика

 В послеродовом периоде физические упражнения рекомендуются всем здоровым женщинам. Ведь во время беременности брюшная стенка у женщин растягивается, а после рождения ребёнка становится вялой и дряблой. Всвязи с некоторым ослаблением брюшного пресса и мышц таза после родов, особенно в первые дни, могут наблюдаться расстройства деятельности мочевого пузыря (затруднение мочеиспускания) и кишечника (запоры). Физические упражнения, специально подобранные для родильницы, очень важны и в значительной степени устраняют эти явления. Занятия можно начинать через 24 часа после родов, так как важно укрепить мышцы живота ещё до того, как женщине разрешено вставать с постели. Во время пребывания в родильном доме занятия физическими упражнениями проводит методист, после выписки женщина занимается самостоятельно.

  Разумеется, упражнения могут делать только те родильницы, у которых роды протекали нормально, без осложнений. Физические упражнения оказывают благотворное влияние на организм — способствуют его укреплению, усиливают сопротивляемость заболеваниям, улучшают сон, аппетит, повышают деятельность молочных желёз. Кроме того, в задачи восстановительной гимнастики входят: восстановление прежней осанки и походки; обеспечение нормального стояния и тонуса стопы в случаях, если в конце беременности развилось плоскостопие; отдых мышц спины, длительно утомлявшихся во время беременности; содействие более быстрому сокращению матки и её связочного аппарата; предупреждение возможности возникновения в послеродовом периоде загибов матки. Первые занятия родильница проводит только лёжа, с наименьшей нагрузкой и начинает их с дыхательной гимнастики. В дальнейшем количество физических упражнений постепенно увеличивается, причём вводятся упражнения для укрепления брюшной стенки и мышц тазового дна, которые не утомляют родильницу, а, наоборот, укрепляют определённые мышечные группы.

 Хорошим средством для усиления инволюции тканей брюшной стенки, улучшения деятельности кишечника и мочеиспускания является также самомассаж живота при помощи теннисного мяча. Самомассаж живота делают лёжа на кровати при опорожненном мочевом пузыре, несколько согнув ноги в тазобедренном и коленном суставах. Положив на живот мяч, делают им круговые движения (по часовой стрелке), начиная с пупка и постепенно увеличивая радиус до полного захвата всей окружности живота. Постепенно мяч к животу прижимают сильнее. Это упражнение делают утром, его можно повторить 2—3 раза в день, но не ранее 2—3 часов после приёма пищи.

 Когда мышцы живота немного окрепнут и выделения из матки уменьшатся, в комплекс добавляются упражнения из исходного положения стоя и сидя: приседания, наклоны и повороты корпуса во все стороны, движения рук с большой амплитудой. Упражнения для мышц живота следует усложнять различными исходными положениями и повторять их по 25—30 раз каждое. Прибавлять количество повторений необходимо постепенно, каждый день увеличивая на одно, а если это трудно, то прибавляя через день по одному повторению.

  Проводить упражнения следует утром, до завтрака. После 4 недель комплекс упражнений приближают к обычной утренней зарядке. Во время физкультуры необходимо следить за самочувствием, пульсом, строго придерживаться дозировки упражнений. При ухудшении самочувствия необходима консультация у участкового гинеколога.

  Если женщина до беременности занималась спортом, то с 4-го месяца после родов постепенно можно возобновить обычную тренировку. Следует отметить, что усиленная тренировка (вхождение в спортивную форму) всегда отрицательно влияет на количество грудного молока. Всвязи с тем, что вскармливание грудью очень важно для здоровья ребёнка, в течение 6—7 месяцев после родов необходимо воздержаться от интенсивных тренировок. По этим соображениям не следует также в период кормления грудью принимать участие в спортивных соревнованиях, которые кроме физической усталости вызывают большое напряжение нервной системы. Весь период кормления нельзя заниматься теми видами спорта, при которых можно переохладить молочные железы или травмировать их.

        6. Некоторые послеродовые заболевания молочных желёз

 Из всех видов осложнений в послеродовом периоде наиболее частыми являются застой молока в молочных железах, трещины сосков и мастит.

Застой молока происходит в результате недостаточного отсасывания молока ребёнком, от избыточного образования молока или от неправильного его сцеживания. Выводные протоки сдавливаются, иногда закупориваются жировыми клетками, казеином и другими плотными веществами. Молоко переполняет одну или несколько долек, не выделяется наружу. У женщины появляется усиливающееся чувство напряжения в молочной железе с чётко ограниченным уплотнением продолговатой формы с как бы зернистой поверхностью (можно определить на ощупь). Кормление этой грудью или сцеживание молока приносит облегчение, поэтому при каждом кормлении ребёнка необходимо прикладывать к поражённой железе, после чего нежно сцедить всё оставшееся молоко и провести лёгкий массаж — вскоре застой ликвидируется.

Трещины сосков. Нежная кожа сосков легко повреждается во время кормления ребёнка грудью, при трении о сорочку, при сильном высыхании, при плохом уходе за молочными железами. В результате появляются небольшие язвочки или ссадины, а затем трещины. Чаще образуются продольные трещины на верхушке соска, которые причиняют матери очень сильную боль, особенно в начале сосания, в момент захватывания соска крепкими челюстями ребёнка. Иногда боль бывает настолько сильной, что мать со страхом ждёт минуты, когда придётся вновь прикладывать ребёнка к груди. Такую боль ей приходится переносить 6 раз в сутки. Мать нервничает, плачет, у неё несколько уменьшается количество молока, что заставляет ребёнка сосать энергичнее, а боль от этого ещё усиливается. Но кормление необходимо продолжать при наличии хотя бы минимальных возможностей и каких бы усилий это ни стоило матери. Она всё вытерпит, чтобы вырастить здорового ребёнка.

Женщины должны знать, что при появлении трещин или только боли в соске следует тотчас же обратиться к врачу. Трещины сосков опасны тем, что они являются входными воротами для  микроорганизмов, находящихся на руках и коже матери, а также в полости рта ребёнка, в результате чего развивается мастит — воспаление молочной железы. Как правило, внезапно появляются распирающие боли в молочной железе, она набухает, становится плотной, тугой, резко болезненной, кожа краснеет, лоснится, повышается температура, иногда возникает сильный озноб, ухудшается самочувствие. Кормление и сцеживание молока вызывают сильную боль и не приносят облегчения. Такое состояние требует немедленного обращения к врачу. Если лечение начинают сразу, выздоровление наступает обычно через несколько дней. Ни в коем случае нельзя допускать самолечения, так как применяемые при этом средства не устраняют причины, вызывающей воспалительный процесс, и он продолжает развиваться. На месте уплотнения возникает размягчение; оно свидетельствует об образовании гнойника. В этом случае необходимо срочное хирургическое вмешательство, промедление может привести к развитию опасных осложнений. Кормить ребёнка следует только здоровой молочной железой, а молоко из больной сцеживать молокоотсосом. При развитии гнойного процесса противопоказано кормление и здоровой грудью.

  Так как предрасполагающими моментами для возникновения мастита являются трещины сосков, застой молока, погрешности в технике кормления, ухода, нарушение правил гигиены, то профилактика мастита включает: заблаговременную подготовку молочных желёз к кормлению ребёнка ещё во время беременности; соблюдение техники кормления грудью и гигиенических правил по уходу за молочными железами; ношение бюстгальтеров, приподнимающих железы, так как отвисание их приводит к застойным явлениям; недопущение переохлаждения рук (не полоскать бельё и пелёнки в холодной воде): своевременное лечение трещин сосков; соблюдение общегигиенических правил; тщательное лечение заболеваний, которые могут встретиться у кормящей матери.