Тема: КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем послеродовом периоде – кровотечение в первые два часа после рождения последа.

 Эпидемиология

Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2–5% от общего количества родов.

 Этиология

Кровотечение  в течение  2 ч после родов  возникает по следующим причинам:

1. Задержка частей последа в полости матки;
2. Гипотония и атония матки;
3. Разрыв матки и мягких тканей родовых путей;
4. Наследственные или приобретённые дефекты гемостаза.

За рубежом для определения этиологии  кровотечения предлагают схему «4 Т»:

1. «Тонус» - гипотония и атония матки;
2. «Ткань» - задержка частей последа в полости матки;
3. «Травма» - разрывы матки и мягких родовых путей;
4. «Тромбы» - наследственное или приобретенное нарушение гемостаза.

Задержка частей последа в полости матки («ткань»)

Задержка частей последа в полости матки – задержка частей плаценты или амниотических оболочек в полости матки.

Этиология и патогенез

1. Частичное плотное прикрепление плаценты;
2. Приращение долек плаценты;
3. Неправильное ведение послеродового периода (чрезмерное форсирование рождения последа).  

Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов.

Клиническая картина: кровотечение. Сила кровотечения зависит от размеров отслоившейся части последа и места его ее расположения.

Диагностика: осмотр последа, выявление дефекта плаценты, оболочек.

Лечение:ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки.

Выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой.

Осложнения: инфицирование или кровотечение как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде.

 Гипотония и атония матки («тонус»)

Гипотония матки – уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки – является обратимым состоянием.

Атония матки – полная потеря тонуса и сократительной способности мышц матки – встречается крайне редко и относится к необратимым состояниям.

Факторы риска в отношении гипотонии матки

1. Юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;
2. Патология матки:

• Пороки развития;
• Миома;
• Рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение);
• Дистрофические изменения мышц многорожавшие, эндометриты);
• Перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);

3. Осложнения беременности (длительная угроза прерывания)
4. Нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;
5. Предлежание или низкое расположение плаценты;
6. ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром  Мендельсона, эмболия околоплодными водами);
7. Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.)
8. Полиорганная недостаточность, которая развивается при экстарегенитальной патологии и осложнениях беременности, а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию «шоковой матки» с развитием ее гипотонии или атонии.

Клиническая картина

• Кровотечение, струйное при гипотонии, непрерывное и обильное при атонии;
• Снижение тонуса матки;
• Дряблая матка, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше.
• При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

Диагностика: общий осмотр (частота сердечных сокращении, артериальное давление, кожные покровы и тд.), осмотр в зеркалах на наличие травм матки и половых путей.

Лечение: мероприятия по остановки кровотечения, восстановление объема циркулируемой крови, наружный массаж матки, оперативные вмешательства.

Осложнения: геморрагический шок.

Разрыв матки и мягких тканей родовых путей («Травма»)

Этиология

1. Роды крупным или гигантским плодом;
2. Быстрые и стремительные роды;
3. Вторичная слабость родовой деятельности;
4. Разгибательные вставления головки;
5. Узкий таз;
6. Тазовоепредлежание плода;
7. Рубцовые или воспалительные изменения тканей;
8. Оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов).

 Разрывы наружных половых органов

Разрыв вульвы — нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода. К ним относят травмы в области больших и малых половых губ, клитора в виде поверхностных надрывов и трещин.

Классификация: по локализации: разрыв малых половых губ; разрыв в области преддверия влагалища; разрыв в области клитора; разрыв больших половых губ.

Этиология: причины разрывов в этой области неоднородны. Зачастую причинами служат: ограниченные возможности растяжения тканей, применение акушерских операций или неправильно проведённая защита промежности. Иногда описываемые травматические повреждения могут возникать при совершенно нормальных родах без всякой видимой внешней причины.

Клиническая картина: при осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него.

Диагностика: диагностика разрыва вульвы не вызывает затруднений. Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов.

Лечение: поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют врачебного вмешательства.

Нарушений целостности тканей, сопровождающиеся кровотечением, а также глубокие разрывы вульвы требуют хирургического лечения. Зашивание разрывов вульвы проводят под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Разрывы вульвы зашивают тонким кетгутом, непрерывным или отдельными швами. При зашивании разрыва в области клитора в уретру вводят мочевой катетер.

Осложнения: расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение. Глубокие трещины, особенно в области клитора и уретры, могут осложниться кровотечением.

Прогноз: благоприятный.

Травмы влагалища

Разрыв влагалища — нарушение целостности влагалища. Разрывы стенки влагалища часто сопровождают повреждения промежности, но могут быть и изолированными.

Классификация: по локализации:

• разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища;
• разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища.

Разрывы влагалища чаще продольные, реже — поперечные, иногда проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и стенку кишечника.

Этиология: разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, оперативных родах, разгибательных предлежаниях, крупной головке плода, затяжных родах. Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно (чаще) или в результате акушерских вмешательств.

Клиническая картина: разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания - при гематоме.

Диагностика: осмотр с помощью зеркал.

Лечение: разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швами (кетгут, викрил).

Прогноз: в большинстве случаев — благоприятный.

 Разрыв промежности

Разрывы промежности – нарушение целостности промежности.

Классификация: самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций.

Три степени повреждения промежности по глубине:

I степень – разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети;

II степень – нарушение целостности не только кожи промежности и стенок нижней трети влагалища, но и мышц тазового дна, в основном мышцы поднимающей задний проход;
III степень – более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки.

Этиология:разрывы промежности возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, оперативных родах, разгибательных предлежаниях, крупной головке плода, затяжных родах.

Клиническая картина: три стадии в процессе угрозы и разрыва промежности:

I стадия – нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью, при этом определяется цианоз кожи промежности;

II стадия – отек ткани промежности; к цианозу присоединяется своеобразный «блеск»;

III стадия – нарушение кровообращения в артериальных сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется её бледностью. Ткани не в состоянии противостоять дальнейшему растяжению, происходит их разрыв.

Диагностика: осмотр родовых путей в первые часы после родов.

Лечение: восстановление разрыва сразу или в течение 30 минут после родов.

Профилактика

• Правильное оказание ручного пособия при головном предлежании;
• Контакт акушерки и роженицы;
• Рассечение промежности при угрозе её разрыва, особенно при оперативных родах.

 Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки – нарушение целостности шейки матки.

Этиология

• Послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие);
• Крупный плод;
• Задний вид затылочногопредлежания или разгибательные предлежания;
• Нарушения родовой деятельности;
• Оперативные роды (наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).

Клиническая картина

Разрывы шейки матки чаще происходят в направлении снизу верх, то есть от наружного зева к внутреннему.

Степени разрывов шейки матки:

I степень – с одной или двух сторон длиной не более 2 см;

II степень – разрывы более 2 см, но не доходящие до свода влагалища;

III степень – тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.

Диагностика: осмотр в зеркалах, ручное обследование полости матки.

Лечение: разрывы шейки матки ушивают однорядными или двухрядными швами кетгутом.

Разрывы матки

Разрывы матки – это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов.

Этиология

Механическая теория разрыва матки (Бандль)

• Узкий таз, особенно при умеренной степени сужения.
• Поперечные положения плода.
• Разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки.
• Гидроцефалия плода.
• Крупный плод.
• Опухоли в области малого таза.
• Рубцовые сужения различных отделов родовых путей.
• Неправильные положения матки после различных фиксирующих ее положение операций и т.д.

Гистопатическая теория разрыва матки (Вербов)

• Рубцы на матке после различных операций (кесарева сечения, консервативной миомэктомии, операций при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфораций при внутриматочном вмешательстве).

• Повреждения матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся.
• Инфантилизм и аномалии развития половых органов, характеризующиеся недостаточным развитием миометрия.
• Воспалительные заболевания матки и придатков.
• Более пяти родов в анамнезе.
• Многоводие, многоплодие.
• Приращение и предлежание плаценты.
• Деструктивный пузырный занос.

В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов.

Классификация разрывов матки (Л.С. Персианинов, 1964)

I. По времени происхождения.

1. Разрывы во время беременности (9%).

2. Разрывы во время родов (91%).

II. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные:

•  механические;

•  гистопатические;

•  механогистопатические.

2. Насильственные:

•  травматические;

•  смешанные.

III. По клиническому течению.

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Свершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле матки.

3. Разрыв в нижнем сегменте.

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Клиническая картина

Угрожающий разрыв матки:

Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли внизу живота, чувство страха, боязнь смерти. Матка напряжена.Схватки приобретают судорожный характер.  Контракционное кольцо стоит высоко, косо. Матка приобретает форму песочных часов.

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность глубоким наркозом и закончить роды оперативным путем.

Начавшийся разрыв матки:

• Судорожный характер схваток;
• Сукровичные или кровяные выделения из родовых путей
• Примесь крови в моче;
• Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода).
• Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение.

Свершившийся разрыв матки:

По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

• В момент разрыва сильная режущая боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось.
• Моментальное прекращение родовой деятельности. Роженица становится апатичной, перестает кричать.
• Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока.
• Меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо.
• Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает.
• Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость.

Диагностика: осмотр в зеркалах, ручное обследование матки.

Лечение

• Немедленное чревосечение.
• Зашивание разрыва после иссечения краев раны.
• Перевязка маточных артерий или перевязка внутренних подвздошных артерий.
• Дренирование брюшной полости.
• В отдельных случаях надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки.

Наследственные или приобретённые дефекты гемостаза («Тромбы»)

Наследственные геморрагические диатезы — группа врождённых заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией  сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость.

Термином «врождённая тромбофилия» обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так свертывающей системы крови

Классификация:

Геморрагические диатезы
Болезнь фон Виллебранда.
Наследственные тромбоцитопатии (тромбастенияГлянцманна–Негели, синдром Бернара–Сулье, болезни пула накопления, синдром серых тромбоцитов и другие).
Наследственные тромбоцитопении (Гемофилия A (дефицит фактора VIII);Гемофилия B - дефицит фактора IX - болезнь Кристмаса;Гемофилия C -дефицит фактора XI - синдром Розенталя;Парагемофилия - дефицит фактора V;Дефицит фактора X - синдром Стюарта–Прауэр; Недостаточность фактора VII - болезнь Александера; Недостаточность фактора XIII - болезнь Лаки–Лорана; Афибриногенемия; Дисфибриногенемии; Гипопротромбинемия; Недостаточность высокомолекулярного кининогена; Недостаточность прекалликреина - фактора Флетчеров; Недостаточность α2-антиплазмина).Врожденная тромбофилия (Мутация фактора V - лейденовская мутация; Мутация - 20210А в гене протромбина; Полиморфизм 455- /A в гене фибриногена; Наследственный дефицит протеина C; Наследственный дефицит протеина S; Наследственный дефицит антитромбина III; Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолатредуктазы; Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы; Полиморфизм PlА1/А2 в гене –pIIIa; Наследственный дефицит tPA; Полиморфизм 4- /5-  в гене PAI-1).

Этиология и патогенез:

Наследственные геморрагические диатезы: наследственно обусловленный количественный дефицит или качественная недостаточность адгезивного гликопротеина фактора фон Виллебранда.

Врождённые тромбофилии (Мутация гена фактора V; Мутация протромбина;Синдром «липких тромбоцитов»; Наследственный дефицит протеина C; Наследственный дефицит антитромбина; Наследственный дефицит протеина S;Наследственные дефекты фибринолиза).

Наследственные дефекты фибринолиза. Адаптация системы гемостаза, развивающаяся у беременных и достигающая максимальной выраженности перед родами, способствует снижению частоты проявлений наследственных дефектов системы гемостаза, связанных со снижением свертываемости крови.

Клиническая картина

Петехиальная сыпь, синяки, носовые, десневые, маточные, желудочно- кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в полость крупных суставов коагулопатические маточные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаз, венозные тромбозы, артериальные тромбозы, атипичная локализация тромбозов (мезентериальные, каротидные, в головном мозге), тромбозы мелких вен кожи, мигрирующие и рецидивирующие тромбозы, тромбозы на фоне приёма гормональных контрацептивов и при беременности.

Диагностика: сбор анамнеза, общий осмотр, клинический и биохимический анализ крови, коагулогические тесты.

Лечение: лечебные компрессионные трикотажные изделия и медикаментозное лечение.

Оказание неотложной помощи при акушерских кровотечениях

 (в зависимости от объема кровопотери)

1. Компенсированная кровопотеря (не более 15% от ОЦК, до 1000 мл)

- катетеризация мочевого пузыря;

- пункция или катетеризация периферической вены;

- при нарушении отделения плаценты и выделения последа необходимо выполнить:

• определить признаки отделения плаценты;
• при положительных признаках отделения плаценты выделить послед по Креде-Лазаревичу;
• при отсутствии признаков отделения плаценты следует применить прием Креде-Лазаревича;
• при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа выполнить операцию ручного отделения плаценты и выделения последа.

• Ручное обследование матки проводится однократно. После удаления последа или остатков плацентарной ткани матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводятся утеротонические препараты, производится наружно-внутренняя компрессия матки. Применяемый ранее массаж матки на кулаке в настоящее время не используется ввиду травматичности метода.

2. Субкомпенсированная кровопотеря (не более 40% от ОЦК, от 1000 мл до 2500 мл)

• катетеризация центральной вены (метод выбора – катетеризация внутренней яремной вены);
• хирургическое лечение (нижнесрединная лапаротомия):
• использование аппарата для реинфузии крови;
• инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды,  
• утеротонические препараты, переливание СЗП, эритромассы);
• наблюдение в палате интенсивной терапии.

3. Декомпенсированная кровопотеря (более 40% от ОЦК, свыше 2500 мл)

• проведение реанимационных мероприятий;
• катетеризация центральной вены;
• хирургическое лечение (нижнесрединная лапаротомия);
• использование аппарата для реинфузии крови;
• инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, утеротонические препараты, переливание СЗП, эритромассы).
• наблюдение в палате интенсивной терапии.