Опорные конспекты к лекциям МДК 04.01 Теория и практика сестринского дела
план-конспект занятия на тему

Опорный конспект.

ОБУЧЕНИЕ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ

Прочитав эту главу, Вы узнаете:

• о сфере обучения пациентов;
• об условиях эффективности обучения;
• о способах оценки исходного уровня знаний;
• о методах планирования и реализации плана обучения;
• о методах оценки результатов обучения.

Понятия и термины:

• обучаемость — индивидуальные показатели скорости и качества усвоения человеком знаний, умений и навыков в процессе обучения;
• повседневная деятельность — деятельность, выполняемая пациентом в течение обычного дня: прием пищи, одевание, купание, чистка зубов, приведение себя в порядок и т.д.;
• сферы обучения — области, в которых происходит процесс обучения: познавательная, эмоциональная и психомоторная;
• цель обучения — заявление о том, что человек намерен сделать, чтобы достичь определенного результата. Цель должна соответствовать возможностям человека и не противоречить его внутренним ценностям.

ОБУЧЕНИЕ — ОДНА ИЗ ФУНКЦИЙ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

Обучение в сестринском деле пациентов и/или их близких — процесс непрерывный, который часто происходит неформально, во время бесед или при наблюдении за теми или иными действиями другого человека. Каждый пациент имеет право получать информацию о своём заболевании или травме, состоянии здоровья, прогнозе заболевания. Медицинские сестры, обучая людей разного возраста, зная факторы риска заболеваний для каждого возрастного периода, помогают людям узнавать, как им изменить своё поведение, чтобы сохранить собственное здоровье, здоровье своих детей и близких или поддержать его на максимально возможном уровне.

Важной функцией сестринского персонала является обучение пациентов, членов их семей по вопросам, касающимся их здоровья. В одних случаях это обучение конкретным навыкам самоухода или ухода за ребёнком или взрослым, в других — подготовка к тому или иному исследованию, обучение приему лекарственных средств (например, технике введения инсулина), в третьих — рациональному (диетическому) питанию, адекватной физической нагрузке и т.п. Обучая пациентов, медицинская сестра помогает им адаптироваться к своему состоянию, чтобы сохранить максимально возможный для них комфортный уровень жизни, или объясняет, как им изменить образ жизни, чтобы уменьшить или исключить влияние факторов риска заболеваний.

Обучение может протекать в формальной обстановке (в лечебном учреждении или дома у пациента), когда медицинская сестра обучает пациента новым приёмам выполнения повседневных действий (умывание, ходьба и т.д.), или в неформальной, когда медицинская сестра при выполнении своих повседневных обязанностей беседует с человеком о волнующих его проблемах (например, как уберечь себя от ВИЧ-инфекции, как уберечь ребёнка от травмы), предоставляя информацию, необходимую для соблюдения здорового образа жизни.

В некоторых случаях медицинская сестра помогает пациенту закрепить навыки, полученные им у другого специалиста (например, комплекс упражнений лечебной физкультуры для конечностей или дыхательная гимнастика).

СФЕРЫ ОБУЧЕНИЯ

Обучение происходит в трёх сферах.

Познавательная сфера — человек узнаёт и понимает новые факты, анализирует информацию, отличая важную информацию от не имеющей значения. Например, человек узнаёт о факторах риска заболеваний людей его возраста, или о компонентах пищи, в которых содержатся необходимые для рационального питания элементы, или об опасности, которой он подвергает себя из-за неправильного поведения.

Эмоциональная (чувственная) сфера — человек, получив информацию, изменяет своё поведение, выражая это чувствами, мыслями, мнением и оценкой каких-то факторов; человек активно слушает и реагирует на новую информацию, как вербально, так и невербально. Например, человек уменьшает количество выкуриваемых сигарет, потребление алкоголя, или употребляет в пищу необходимое для его возраста количество злаковых продуктов, белка и т.п., или прекращает носить обувь, представляющую для него опасность при ходьбе, пристёгивается в автомобиле ремнем безопасности, перевозит ребенка в машине только на заднем сиденье и т.д.

Психомоторная сфера — человек овладевает умениями благодаря умственной и мышечной деятельности; обучается новым типам передвижения (например, ходьба с тростью); уверенно выполняет необходимые действия; психологически, физически и эмоционально готов выполнить действия, связанные с повседневной деятельностью.

УСЛОВИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ

Эффективность обучения пациента и/или его близких, т.е. то, чему они учатся и как они это делают, определяется множеством факторов.

Один из факторов — исходные знания, уже имеющиеся у пациента. Например, если человек, которому в связи с его заболеванием предстоит изменить обычную для него диету и физическую активность, уже имеет представление о новой диете и режиме активности, его обучение будет более успешным. В то же время если имеющаяся у него информация не совпадёт с новой, которую ему сообщает медсестра, обучение может быть менее эффективным.

Следующим фактором, от которого также зависит эффективность обучения, является мнение или отношение человека к тому, что ему необходимо знать и в последующем изменить. Например, если мужчина считает, что приготовление пищи — это исключительно женское дело, ему трудно будет изучать и воспринимать информацию, связанную с планированием диеты.

Прошлый опыт человека также влияет на усвоение новой информации. Например, если женщина, имеющая избыточную массу тела, несколько раз уже предпринимала попытки похудеть, ей трудно будет вновь изменить своё поведение, чтобы попытаться добиться успеха. Однако если эти попытки были успешными и она чувствовала себя при этом бодрее, значительно легче научить её правильно питаться и выполнять адекватную физическую нагрузку.

Обучение пациентов и членов их семей эффективно при следующих условиях:

• наличие чёткой цели и мотивации к получению знаний;
• доброжелательное отношение сестры к обучающимся (пациентам и членам их семей);
• создание ассоциативной связи между новой информацией и их прошлым опытом и знаниями;
• обязательная практическая отработка полученных знаний.

Обучающиеся лучше понимают и запоминают информацию, если сестра:

• использует технику эффективного общения;
• выслушивает всё, что ей говорят или о чем её спрашивают;
• относится к ним терпеливо;
• хвалит за успехи в обучении;
• делает перерыв, если они плохо себя чувствуют или чем-то расстроены.

Чтобы обучение было эффективным, следует учитывать три фактора: желание и готовность к обучению; способность к обучению; окружающую обстановку.

Желание и готовность к обучению зависят, во-первых, от познавательных способностей обучающегося, позволяющих ему сосредоточиться и понять новый материал, во-вторых, от внимания. Если человек не способен сосредоточиться, то обучение должно быть отложено или отменено. Беспокойство, боль, усталость, голод, жажда, сонливость — всё это мешает процессу обучения и требует от сестры особых навыков. Планируя обучение, медицинская сестра должна оценить желание и готовность пациента к обучению.

Способность к обучению зависит от стадии и уровня развития человека (ребёнок, взрослый, престарелый и т.д.). Прежде чем начинать обучение, медицинская сестра должна оценить уровень развития познавательных способностей человека и выбрать соответствующий ему способ обучения. Важными критериями оценки способности к обучению являются возраст человека, его физическое состояние (слабость, истощение и т.п.), при котором обучение может оказаться невозможным или неэффективным, расположенность к общению, объём движений, степень подвижности и т.д.

Окружающая обстановка также является одним из важных условий успешного обучения. Начиная обучение, медицинская сестра должна определить оптимальное количество обучающихся (групповое обучение не всегда эффективно), оценить необходимость их в уединении, температуру воздуха, освещение, шум, вентиляцию, наличие мебели.

ПРОЦЕСС ОБУЧЕНИЯ

Обучение пациента и/или его близких эффективно, если медицинская сестра знает и понимает значимость каждого этапа обучения (учебного процесса) (рис. 1). Эти этапы следующие:

• оценка исходного уровня знаний и умений пациента и/или его родственников;
• определение целей, планирование содержания, методов и сферы обучения;
• реализация плана обучения;
• оценка результатов обучения.

Оценка исходного уровня знаний и умений пациента

Оценка исходного уровня предусматривает определение имеющихся у человека знаний и умений, а также его отношение к информации, которую ему предстоит узнать. При проведении оценки следует учитывать такие факторы, как возраст, образование и уровень знаний, нынешнее состояние здоровья, самочувствие и врачебный диагноз.

Проводя эту предварительную оценку, надо понимать, что пациенты, страдающие некоторыми заболеваниями (например, инсульт,

травма конечностей, позвоночника), будут нуждаться в обучении весьма специфическим навыкам при ходьбе, застёгиваний пуговиц, надевании обуви, приёме пищи и т.д.

Определение целей, планирование содержания, методов и сферы обучения

Тема может преподаваться в любой (или во всех) сфере обучения. Формулировка целей в рамках осуществления сестринского процесса должна быть ориентирована на три сферы обучения. При этом цели, связанные с обучением, называются поведенческими. В формулировке цели отражается то, что пациенту необходимо сделать, чтобы достичь результата. Цели должны быть измеряемыми.

Хорошо поставленная цель содержит три компонента:

• что предстоит сделать пациенту (например, «должен проходить», «должен знать», «должен уметь» и т.д.), т.е. результат обучения;
• временные рамки: дата или интервал времени, в течение которого будет достигнута цель обучения (например, «20 мин после завтрака», «через неделю» и т.п.);
• кто, с помощью каких приспособлений оказывает помощь, т.е. условие, при котором цель будет достигнута (например, «с помощью инструктора», «на костылях», «самостоятельно» и т.п.).

При формулировке целей обучения в психомоторной сфере применяют глаголы, определяющие умения и навыки: «Иван Петрович должен продемонстрировать умение пользоваться калоприёмни-ком». Примером формулировки цели в психомоторной сфере обучения может быть: «Иван Петрович должен проходить 50 м ежедневно утром самостоятельно».

При формулировке целей обучения в познавательной сфере следует использовать глаголы, отражающие мыслительную деятельность: «Иван Петрович понимает, почему ему следует ограничить жидкость и соль в его рационе» или «Анна Петровна понимает, почему в квартире не должно быть ковров».

При определении целей в эмоциональной сфере обучения используют глаголы, отражающие ощущения, реакции и оценку пациентом тех или иных явлений: «Иван Петрович адекватно реагирует на наличие колостомы» или «Светлана правильно реагирует на необходимость изменения образа жизни в связи с беременностью».

Определив цели обучения, следует запланировать содержание и методы обучения. В план включают время (утро, день, вечер) и продолжительность обучения. Если в результате обучения пациент должен освоить несколько навыков, нужно учесть оптимальную последовательность обучения, не утомляющую пациента и не вызывающую у него отрицательных эмоций. В первую очередь человека обучают более простым навыкам, а затем — более сложным.

Сестре необходимо разработать индивидуальный план обучения для каждого пациента. Например, медицинская сестра совместно с пациентом, перенёсшим острое нарушение мозгового кровообращения, после которого его правая нога неустойчива, а правая рука не функционирует, планирует обучение так: «Иван Петрович должен одеваться через неделю самостоятельно». При этом они планируют, что вначале он научится надевать брюки, затем — обувь и только в последнюю очередь — рубашку, поскольку пациент считает, что это для него самое трудное.

После составления плана обучения очень важно, чтобы и сестра, и обучаемый пациент или его близкие ясно осознали свою взаимную ответственность за успешное осуществление данного плана.

Реализация плана обучения

Выполняя составленный план, медицинская сестра должна выбрать правильное время для обучения, когда пациент наиболее способен воспринимать информацию. Обучение проводится только в том случае, если медицинская сестра располагает достаточным временем, а пациент чувствует себя хорошо, спокоен и находится в комфортной обстановке. В противном случае следует отложить обучение. Если пациент расстроен тем, что он не может выполнить какое-либо действие, которому его обучают, нужно предложить ему переждать, проявляя при этом спокойствие и терпение.

Обучая пациентов, можно использовать специальную литературу, изданную для них. Подчёркивая важную информацию, медицинская сестра помогает человеку сосредоточиться на значимой для него информации. Необходимо задавать обучающимся много конкретных (открытых) вопросов, поддерживать у них интерес к материалу, тогда пациенты будут демонстрировать те знания и умения, которые они освоили.

Обучая, нужно быть уверенным в том, что пациенты и/или их близкие правильно поняли передаваемую информацию. В связи с этим медицинская сестра в процессе обучения периодически проверяет, насколько эффективно идет обучение, задавая пациенту конкретные вопросы, получая открытые ответы и наблюдая, как он выполняет новые навыки или планирует изменения в поведении. В тех случаях, когда сестре приходится передавать большой объём информации, нужно разделить сообщение на несколько частей, периодически спрашивая пациента, понял ли он сестру. В заключение вкратце можно повторить всю информацию.

Возможно, для успешного обучения потребуются различные нестандартные методы, которые нужно использовать умело и осторожно. Одним из таких методов является демонстрация. Для большей наглядности навыки самопомощи могут быть продемонстрированы сестрой. Например, пациент, перенёсший инсульт, испытывает трудности в приобретении навыков личной гигиены, но в то же время эти навыки необходимы пациенту для восстановления самостоятельности. В связи с этим чёткая, повторяющаяся демонстрация сестрой каждого этапа этих навыков является очень наглядным и важным средством достижения целей обучения. Полезным дополнением метода демонстрации служат «домашние задания» по выработке конкретных навыков определённое количество раз за конкретный период времени.

Практическая помощь в виде консультирования также может потребоваться пациенту при выработке новых практических навыков. В данном случае медицинская сестра может наблюдать со стороны, как пациент выполняет тот или иной навык. На сложных этапах выработки навыка медицинская сестра оказывает необходимую помощь.

Очень эффективным методом обучения некоторым социальным навыкам может быть разыгрывание ролей. Этот метод обучения позволяет:

• лучше осознать собственные возможности и трудности при самоуходе в бытовой обстановке;
• выработать новые навыки, например как завести разговор или уверенно вести себя в относительно безопасном и доброжелательном окружении;
• повысить уровень самосознания, найти новые решения.

Оценка результатов обучения

Оценивая результаты обучения, надо дать понять пациенту, что и у других пациентов также возникают вопросы, при этом сказать ему: «У многих людей возникают по этому поводу вопросы». Для поощрения интереса нужно похвалить пациента, когда он задает вопрос, обращаясь к нему со словами: «Это хороший вопрос. Я рада, что вы его задали!»

Если человек обращается с вопросом, на который медицинская сестра не знает ответа, нужно сказать ему, что ей нужно посоветоваться. Очень важно не использовать специальные термины, которые пациент не в состоянии понять. Можно задать основной оценочный вопрос, хочет ли пациент, в состоянии ли он выполнить поставленную перед ним задачу и использовать новую информацию. Получив согласие пациента, попросить его продемонстрировать приобретённые знания и умения. Следует обязательно сообщить пациенту результат сестринской оценки: он должен знать, насколько успешно справился с поставленной задачей и можно ли считать обучение данным конкретным навыкам завершён

Студент  должен уметь рассказать о:

 о проведении первичной сестринской оценки состояния пациента по каждой из 10 фундаментальных потребностей;

• о проблемах жизнеобеспечения в терминологии фундаментальных потребностей;
• о планировании сестринского ухода (цели, вмешательства и периодичность оценки);
• о текущей и итоговой оценке результатов сестринского ухода.

Опорный конспект.

ПОТРЕБНОСТЬ В ПОДДЕРЖАНИИ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Общеизвестно, что человек поддерживает определённую температуру тела, отличную от температуры окружающей среды. В обычных условиях люди не ощущают температуры своего тела благодаря центру терморегуляции, обеспечивающему баланс между теплопродукцией и теплоотдачей.

Когда температура окружающего воздуха повышается или понижается, становится жарко или холодно, что побуждает человека к выполнению каких-либо действий (открыть или закрыть окно, задёрнуть занавески, раздеться или одеться, включить или выключить обогреватель и т.п.).

Чтобы согреться, человек делает энергичные физические упражнения (бег на месте, прыжки, потирание ладоней и т.п.). Таким образом, своим поведением он обеспечивает постоянство нормальной температуры своего тела.

Организм человека также регулирует теплопродукцию и теплоотдачу с помощью физиологических механизмов, ведь большинство биохимических реакций протекает только при определённой температуре тела. При значительных колебаниях температуры тела нарушается работа нервной, эндокринной и других систем организма.

Температура тела зависит от возраста: у новорождённых составляет 36,8-37,2 °С, у пожилых людей может быть ниже нормы и подвержена быстрым изменениям при заболевании, сильной жаре или холоде. У женщин после овуляции и за 2 дня до начала менструации отмечается повышение температуры тела, которое, как правило, не замечают.

При том или ином заболевании может повышаться температура тела, в этом случае человек любого возраста может становиться зависимым, однако чаще всего человек зависит от других при поддержании постоянства температуры тела в детстве и в старости. -

Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела:

• интенсивная физическая нагрузка сопровождается образованием тепла. Температура тела максимальна в период наибольшей физической активности, минимальна во время сна;
• гормональный фон также влияет на температуру тела. Помимо женских половых гормонов, на температуру тела влияет гормон щитовидной железы тироксин. При гиперфункции щитовидной железы, сопровождающейся повышением уровня тироксина и ускорением метаболизма, наблюдается повышение температуры тела, гипофункция щитовидной железы сопровождается снижением температуры тела;
• большие дозы кофеина, курение (никотин) могут вызвать повышение температуры тела. Алкоголь, напротив, снижает температуру тела за счет увеличения теплоотдачи;
• приём пищи, особенно белковой, усиливает метаболизм и повышает температуру тела (голодный человек замерзает быстрее);
• в разное время суток температура тела различна: в 17.00— 20.00 ч она максимальна, в 2.00—6.00 (8.00) ч минимальна. При этом у людей, привыкших работать ночью, а спать днём, время максимальной и минимальной температуры тела соответственно изменяется;
• стресс, возбуждение, беспокойство, гнев способствуют повышению температуры тела, а апатия и депрессия сопровождаются её понижением;
• религия, национальные обычаи диктуют особенности одежды и головных уборов, влияющие на температуру тела;
• значительное изменение температуры окружающей среды может влиять на температуру тела человека;
• переезд человека из одной климатической зоны в другую вызывает его акклиматизацию, которая может сопровождаться колебаниями температуры.

Первичная оценка

При проведении первичной оценки медицинская сестра должна выяснить:

• как воспринимает пациент свою температуру тела в настоящий момент (комфортная, высокая, низкая и т.п.);
• какие факторы влияют на изменение температуры тела пациента;
• что знает пациент о поведении и физиологических механизмах, влияющих на температуру тела;
• существуют ли потенциальные проблемы гипертермии, гипотермии или обморожения;
• какое значение придаёт человек адекватному (рациональному) питанию, комфортной одежде для поддержания нормальной температуры тела;
• имеются ли финансовые трудности, нарушающие возможность поддерживать нормальную температуру тела;
• как долго имеются проблемы в данной области, как пациент с ними справляется;
• есть ли проблемы в данный момент.

Объективным критерием соответствия температуры тела человека в норме является её измерение.

Проблемы пациента

Информация, полученная после измерения температуры тела, при наблюдении, из беседы с пациентом или его родственниками, позволяет выявить действительные или потенциальные проблемы терморегуляции. Проблемы появляются, если есть риск повышения или понижения температуры. Их возникновение может быть вызвано зависимостью в поддержании нормальной температуры тела либо изменением окружающей среды и привычного образа жизни. Пациент в этих ситуациях зависит от медицинской сестры (в лечебном учреждении) или от близких (в домашних условиях).

Повышение температуры тела (лихорадка) имеет три периода.

I период лихорадки. Температура повышается до 37,5 °С, сопровождается ощущением озноба, больной «сворачивается калачиком», что уменьшает потерю тепла. Несмотря на то что начало у лихорадки внезапное, иногда человек ощущает её предвестники: головную боль, снижение аппетита, сонливость, усталость.

Проблемами пациента в I периоде лихорадки могут стать, например, невозможность самостоятельно укрыться, обеспечить себя тёплыми напитками и т.д.

2 период лихорадки. Температура стабилизируется на высоком уровне. Больной ощущает дискомфорт, ему жарко, начинается потоотделение. Человек снимает одежду, сбрасывает одеяло и лежит, почти не двигаясь. Вследствие потоотделения возникает жажда, может быстро развиться обезвоживание. Длительное снижение аппетита в этом периоде приводит к потере массы тела, сонливости, слабости (потенциальные проблемы). Человек становится раздражительным, беспокойным, мечется в кровати, жалуется на головную боль, светобоязнь. Сонливость может привести к дезориентации во времени: больному кажется, что время идёт слишком медленно. В этом периоде лихорадки могут быть галлюцинации и бред.

Проблемами пациента во II периоде лихорадки могут стать нежелание использовать более лёгкое одеяло или одежду, отсутствие аппетита, незнание принципов адекватного питания при лихорадке, невозможность самостоятельно сменить бельё (нательное, постельное), риск травмы в связи с бредом (галлюцинациями), риск обезвоживания и т.д.

III период лихорадки. Температура снижается (по критическому или литическому варианту).

Проблемами пациента в III периоде (при литическом снижении температуры тела) могут стать неадекватное питание, неадекватная физическая нагрузка и др. При критическом падении температуры тела проблемами пациента могут быть высокий риск травмы, невозможность самостоятельно сменить нательное (постельное) бельё, обеспечить себя достаточным количеством жидкости и др.

Цели сестринского ухода

Сестринский уход направлен на осуществление следующих задач:

• предупреждение дальнейшего повышения температуры тела;

• снижение температуры тела до нормальной (в рамках сестринской компетенции);

• предупреждение обезвоживания;
• предотвращение травматизма;
• облегчение состояния дискомфорта;
• восстановление независимости в самообслуживании;
• предупреждение снижения массы тела и др.

Сестринский уход

Сестринские вмешательства должны быть основаны на знании механизмов теплоотдачи и теплообразования.

Оценка результатов сестринского ухода

Уход считают успешным, если выполнены следующие условия:

• потенциальные проблемы не превратились в действительные;
• восстановилась независимость в самообслуживании;
• температура тела снизилась до нормальной;
• родственники пациента знают, как обеспечить ему комфортную среду;
• родственники пациента знают, как осуществить за ним уход;
• человек знает, как себя вести для поддержания нормальной температуры тела.

ПОТРЕБНОСТЬ В ПОДДЕРЖАНИИ БЕЗОПАСНОЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Даже в обычных условиях люди могут подвергаться опасностям, связанным с воздействием радиации, химических отходов, употреблением некачественных продуктов питания, бесконтрольным использованием лекарственных препаратов и т.п. Важно помнить, что на любом отрезке жизни, от рождения до смерти, безопасность человека — основное условие выживания, развития, сохранения здоровья. Наиболее часто подвергают себя опасности дети и престарелые. Вопросы безопасности окружающей среды для ребёнка рассматриваются в составе других дисциплин. Помогать поддерживать безопасную окружающую среду особенно необходимо в период старения, когда наблюдаются постепенное ухудшение физических и интеллектуальных способностей, утрата остроты ощущений.

Престарелые люди более склонны к падениям из-за болезней опорно-двигательного аппарата, головокружения, они чаще становятся жертвами дорожно-транспортных происшествий по причине нарушений зрения, слуха, тяжелее страдают при стихийных бедствиях из-за замедленной реакции. В преклонном возрасте человек более зависим от окружающих людей, приспособлений, обеспечивающих безопасность.

Первичная оценка

Следуя холистическому подходу, можно сказать, что на фундаментальную потребность, связанную с поддержанием безопасной окружающей среды, оказывают влияние биологические, психологические, социокультурные и политико-экономические факторы.

Факторы, влияющие на способность поддерживать безопасную окружающую среду:

1. Независимость и возраст. Состояние зависимости (независимости) тесно связано с возрастом: зависимость в детстве, независимость в зрелом возрасте и вероятность зависимости в преклонном возрасте.

В зрелом возрасте люди, как правило, хорошо осознают риск и личную ответственность за поддержание безопасности. У пожилых, даже если восприятие окружающего мира достаточно остро, снижена способность быстро реагировать (при падении или ожогах).

2. Биологические механизмы (анатомические и физиологические) активно функционируют в повседневной жизни для поддержания безопасности, особенно если она связана с приёмом пищи и жидкости. Внешнюю угрозу для безопасности человек определяет с помощью зрения, слуха, прикосновения, обоняния и ощущения вкуса. Любое ослабление восприятия с помощью этих органов чувств делает человека более беззащитным в окружающем мире. Немощный человек (преклонного возраста, страдающий тяжёлым заболеванием либо с физическими недостатками) при определённых обстоятельствах физически не способен избежать несчастный случай. В то же время у человека существуют внутренние (резервные) возможности, зачастую помогающие поддерживать безопасную окружающую среду.

Так, у человека два глаза, два уха, две почки, функционирующие независимо друг от друга. Кости черепа защищают головной мозг, позвоночник — спинной, а грудная клетка — сердце и лёгкие. Неповреждённая кожа оберегает внутреннюю среду человека от опасных внешних факторов, а миндалины не пропускают инфекцию в желудочно-кишечный тракт. Благодаря рефлекторной дуге рука мгновенно отдёргивается от горячего предмета; глаз закрывается, как только в него попадает инородное тело, а слёзы помогают смыть его с роговицы. Одним из важнейших защитных механизмов является иммунитет.

3. Психологические факторы. Люди с ослаблением познавательных способностей не в состоянии приобрести достаточные знания и быстро среагировать на угрозу своей безопасности. Испытывая серьёзные затруднения в обучении, они становятся зависимыми от других при внешних неблагоприятных условиях и нуждаются в наблюдении и своевременной помощи.

Отношение самого человека к безопасности и предупреждению опасных ситуаций является важным фактором при проведении первичной оценки состояния человека. К сожалению, многие считают, что несчастные случаи, пожары и инфекционные заболевания происходят только с другими, надеясь, что с ними ничего подобного не произойдет.

Особенности характера и темперамента человека также важны в определении его роли в безопасности окружающей среды. Особое значение имеет учёт настроения человека, поскольку рассерженные люди часто агрессивны и даже склонны к насилию, а потому могут нанести увечье себе или окружающим.

Люди, находящиеся в состоянии депрессии, — потенциальный источник опасности для себя и для других, так как апатия, утрата смысла жизни приводят к снижению внимания. Обеспокоенные и озабоченные люди могут стать жертвами несчастного случая даже в обычных условиях. Неуверенность или самонадеянность также отражаются на безопасности.

4. Физиологические факторы часто связаны с жизненными обстоятельствами (кризисами). Например, для ребёнка стрессом может быть отнятие от груди, для подростка — период полового созревания, для взрослого в случае внезапного заболевания — обучение умению ходить в туалет. Определённые периоды жизни сопровождаются обстоятельствами, приводящими к неизбежной напряжённости и беспокойству (перемена места работы или учёбы, замужество, смерть близкого человека).
5. Социокультурные факторы. Серьёзной проблемой в мире становится преднамеренное насилие по отношению к детям, членам семьи, престарелым людям.

Дети, подвергающиеся физическому, эмоциональному или сексуальному насилию, вырастают с комплексом неполноценности. Научные исследования, проведённые в Великобритании, свидетельствуют о том, что «дети, испытавшие насилие, с большей вероятностью могут пристраститься к алкоголю, наркотикам или стать на путь преступлений, велика вероятность того, что они будут плохо обращаться и со своими собственными детьми»

Женщины тоже подвергаются насилию. Правами жертв насилия занимаются многие организации во всем мире, но радикального решения данной проблемы нет до сих пор.

Часты случаи насилия над престарелыми людьми (насилие физическое, сексуальное, психологическое или финансовое). Оно может быть преднамеренным или непреднамеренным. На фоне экономического, финансового, политического кризиса, безработицы, общей тенденции к ужесточению взаимоотношений между людьми медицинские работники сталкиваются с тем, что некоторые семьи, выполняя свои обязательства по уходу за престарелыми родственниками, вначале проявляют искреннюю заботу и сострадание, однако затем ожесточаются, наносят старому человеку, не только физический, но и душевный вред. Иногда наблюдается полное пренебрежение к живому человеку (отказ в пище, питье, купании и т.п.). Финансовое насилие проявляется в незаконном присвоении пенсии, сбережений, имущества. Психологическое насилие над престарелыми выражается в виде насмешек, унижений и т.п.

Исследователи сестринского дела призывают медицинский персонал уделять должное внимание проблеме насилия над престарелыми, чтобы уметь оценить их способность поддержать свою безопасность.

В настоящее время доказано, что жертвы насилия страдают устойчивыми нарушениями психики, получившими название «посттравматическое стрессовое расстройство». Американская ассоциация психиатров даёт следующее определение этого понятия: «Клинический синдром, проявляющийся характерными признаками, возникшими после психологически травмирующих событий,находящихся за пределами нормальных человеческих переживаний».

Человек, страдающий посттравматическим стрессовым расстройством, не в состоянии обеспечить себе безопасную окружающую среду. В некоторых случаях он представляет потенциальную опасность и для окружающих (например, за рулем автомобиля). Стрессовое расстройство может развиться не только у пострадавшего (жертвы), но и у спасателей и медицинского персонала, оказывавших ему помощь. Сведения о том, в каких случаях развивается посттравматическое стрессовое расстройство и как оно проявляется, необходимы для полноценной подготовки медицинской сестры.

В журнале «Nursing Times* (1994) Ральф и Александер опубликовали диагностические критерии посттравматических стрессовых расстройств:

а человек прошёл через испытание, которое находится за пределами человеческих переживаний, например серьёзная угроза жизни или здоровью ребёнка;

• происшествие, ранее травмировавшее человека, вновь постоянно (устойчиво) им переживается в виде периодически повторяющихся, навязчивых, вызывающих беспокойство воспоминаний, сновидений об этом событии;
• в состоянии бодрствования или опьянения человек переживает ощущения или совершает действия, как будто это событие случилось вновь;
• человек упорно избегает влияния стрессоров, ассоциирующихся с прошлым событием, или неадекватно (замедленно) реагирует на воздействие этих стрессоров (чего не наблюдалось ранее);
• человек пытается избавиться от мыслей или ощущений, связанных с травмой, избегает видов деятельности, которые напоминают о прошлом событии;
• человек не может вспомнить важный аспект того трагического события;

а заметно снижается интерес к любимым увлечениям, появляются отрешённость и отчуждённость, ограничивается диапазон чувств (волнение, переживание, любовь), теряется надежда на будущее (карьера, рождение детей, долгая жизнь);

• устойчивые признаки чрезмерного возбуждения (отсутствовавшие до трагического события): бессонница, раздражительность или вспышки гнева, невозможность быстро сосредоточиться, чрезмерная бдительность, преувеличенный страх, неадекватная физиологическая реакция на события, напоминающие трагический случай (сильная потливость, тахикардия).

Оценивая возможность удовлетворения потребности в поддержании безопасности, следует обратить внимание на следующее: каково состояние окружающей среды (качество питьевой воды, чистота воздуха, интенсивность шума), способен ли человек предупредить несчастный случай (дома, на работе, на отдыхе), избежать заражения, пожара.

Осуществляя совместно с пациентом первичную оценку безопасности окружающей среды, необходимо учитывать:

• какие меры, позволяющие обеспечивать безопасность, он знает;
• какие меры он принимает для обеспечения своей безопасности;
• какие факторы влияют на безопасность пациента;
• как он относится к этой потребности;
• трудности, испытываемые человеком в прошлом в связи с обеспечением безопасности, способы их преодоления;
• действительные или потенциальные проблемы, связанные с поддержанием безопасной окружающей среды.

Проблемы пациента

Получив сведения о привычном образе жизни человека, о том, что он может и чего не может сделать для своей безопасности, необходимо сформулировать проблемы ухода. Действительные проблемы возникают, если человек частично или полностью утрачивает независимость, изменяются окружающая среда и привычный распорядок жизни.

Состояние вынужденной зависимости (кратковременной или долговременной) наступает в результате:

• заболевания или травмы (приём снотворных, гемиплегия, параплегия, тетраплегия, гипсовые повязки, костыли, инвалидная коляска и т.п.);
• психической (врождённой или приобретённой) патологии — дезориентации в пространстве, бреда, галлюцинации и т.п.;
• нарушения восприятия (ухудшение зрения, слуха, снижение чувствительности к боли, температуре, прикосновению, запаху и вкусу).

В результате перечисленных проблем у пациента появляется (возрастает) риск неконтролируемого приёма лекарств, падения, ожогов, переохлаждений или обморожений, создания пожароопасной ситуации.

Вследствие изменений привычной среды и распорядка жизни, часто связанных с госпитализацией, человек чувствует себя неуверенно, иногда тревожно, что увеличивает риск несчастного случая. В обеспокоенном состоянии он может удариться или упасть, если у него трясутся руки (тремор), может пролить на себя жидкость или горячую пищу. Пожилые люди часто теряют ориентацию в незнакомой обстановке.

Как правило, проблемы, связанные с поддержанием безопасной окружающей среды, потенциальные. От действий сестринского персонала во многом зависит, станут ли они действительными, будет ли удовлетворена потребность пациента в безопасности.

Зарубежные исследования по изменению состояния пациента в стационаре свидетельствуют о том, что серьёзные расстройства здоровья вызывает шум. Его источниками бывают сами пациенты, сотрудники, оборудование, хлопанье дверью и окнами. Под воздействием шума у некоторых пациентов начинались расстройства сна, галлюцинации, что заставляло врачей увеличивать им дозы седативных лекарственных средств

У определённой категории пациентов возрастает риск инфекционных заболеваний (затруднительно регулярно мыть руки, нет приточно-вытяжной вентиляции и т.п.), что также свидетельствует о нарушении удовлетворения потребности в безопасности.

Передозировка лекарственных средств, их несвоевременный приём (в стационаре возможно нарушение техники раздачи и введения лекарственных средств) серьёзно сказывается на безопасности пациента.

Проблемы могут быть сформулированы следующим образом:

• высокий риск падения;
• высокий риск инфицирования;
• высокий риск ожога;
• высокий риск электротравмы и др.

Цели сестринского ухода

Цели и сестринские вмешательства, связанные с потребностью в безопасности, скорее всего будут носить предупредительный характер, например:

• не допускать падения с кровати;
• не допускать ожога;
• не допускать инфицирования раны и т.п.

Сестринский уход

Сестра должна обезопасить пребывание пациента в стационаре:

• не допускать превращения потенциальных проблем в действительные, находить решения действительных проблем;
• не допускать, чтобы уже решённые проблемы возникали повторно;
• вырабатывать адекватное отношение пациента к проблемам, которые невозможно полностью решить.

Определяя объём вмешательств, сестра учитывает возраст пациента, степень его независимости, факторы, вызывающие проблемы с поддержанием безопасности окружающей среды. Сестринский персонал, посещающий пациентов на дому, должен оценить степень существующей опасности в домашних условиях и обучить пациента или его родственников мерам поддержания безопасной окружающей среды. Так, для поддержания пожарной безопасности следует убедиться, что пациент не курит в постели, поблизости от пожароопасных предметов. Электроприборы надо использовать только исправные, с изолированными шнурами.

Для химической безопасности нужно рекомендовать хранить отдельно лекарственные средства, красители, отбеливатели, ацетон, репелленты и спреи. Чтобы исключить ожоги, надо научить пациента осторожно обращаться с горячими жидкостями и поверхностями.

Уменьшить восприимчивость к инфекционным заболеваниям можно, если есть условия для мытья рук и купания, возможность употреблять безопасные продукты питания и воду, правильно питаться, спать и отдыхать, вести активный образ жизни.

Сестринские вмешательства в условиях лечебных стационаров, помимо обучения, направлены на уменьшение (если возможно, то исключение) риска падения, ожога, внутрибольничной инфекции, насилия.

Оценка результатов сестринского ухода

Учитывая, что большинство проблем в рамках потребности в безопасности по своей природе чаще потенциальные, оценка результата сестринского ухода определяется по эффективности профилактических мероприятий и предупреждению превращения потенциальных проблем в действительные.

Студент  должен уметь рассказать о:

 о проведении первичной сестринской оценки состояния пациента по каждой из 10 фундаментальных потребностей;

• о проблемах жизнеобеспечения в терминологии фундаментальных потребностей;
• о планировании сестринского ухода (цели, вмешательства и периодичность оценки);
• о текущей и итоговой оценке результатов сестринского ухода.

Опорный конспект.

ПОТРЕБНОСТЬ В ДВИЖЕНИИ        

Немало сложностей возникает при ограничении подвижности, связанном с тем или иным заболеванием. Здоровье — это не только физиологические показатели жизнедеятельности организма, но и жизнестойкость личности, мера адаптации к окружающей среде, а значит, и степень свободы человека.

Для медицинской сестры из этих философских посылок следует, что всемерное поощрение, стимулирование пациента к самостоятельности, независимости чрезвычайно важны с морально-этической точки зрения и с позиций современного сестринского дела как науки.

Даже прикованный к постели пациент в меру его психических и физических возможностей должен пользоваться максимальной свободой в пределах собственной кровати. Скорее всего, если бы Г. Гейне, страдавший в конце жизни мучительной неизлечимой болезнью, был обеспечен современным сестринским уходом, он не сказал бы, что его жизнь в тот момент — «матрасная могила».

Первичная оценка

Оценивая совместно с пациентом удовлетворение потребности в движении, следует прежде всего определить, насколько ограничение подвижности влияет на независимость человека.

Ограничение подвижности или полная неподвижность может быть в одном или нескольких суставах, одной половине тела, обеих нижних конечностях, одной конечности (или её части). В то же время может быть и полная неподвижность, когда отсутствуют движения всех конечностей.

Ограничения подвижности даже в течение непродолжительного времени (особенно у пожилых людей) может привести к тугоподвижности суставов, что в свою очередь усугубляет степень неподвижности.

Зависимость, возникающая при ограничении подвижности, влечёт за собой нарушение удовлетворения таких необходимых для человека видов повседневной деятельности, как употребление пищи и жидкости, физиологические отправления, общение (коммуникативная деятельность) и поддержание безопасности окружающей среды.

Об ограничении подвижности пациента могут свидетельствовать средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска, протезы конечности, находящиеся рядом с пациентом.

Проблемы пациента

Возможные проблемы (как существующие, так и потенциальные):

• риск развития или усугубление имеющихся пролежней;
• зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (приём пищи, физиологические отправления, способность самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать безопасной окружающую среду, общаться и т.д.);
• развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов;
• состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности;
• неумение определить величину адекватной физической нагрузки;
• отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки;
• несоблюдение режима двигательной активности и др.

• Цели сестринского ухода

Обсуждая совместно с пациентом (если это возможно) план сестринского ухода в связи с нарушением двигательной активности, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:

• пациент может передвигаться (с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала и родственников либо самостоятельно);
• пациент может держать в руке предметы (ложку, зубную щётку и т.д.), осуществлять простые действия с их помощью;
• риск развития пролежней сведён к минимуму;
• пролежни исчезают (уменьшаются);
• пациент полностью независим в повседневной деятельности;
• пациент соблюдает режим двигательной активности;
• пациент готов обсуждать вопросы, связанные с изменением двигательной активности;
• пациент определяет адекватную физическую нагрузку и др.

Сестринский уход

Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.

Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни», утверждённым Экспертным советом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются также планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.

Упражнения в пределах подвижности суставов

Неподвижность может быть причиной развития осложнений в различных системах организма. Чтобы уменьшить риск сердечнососудистых осложнений, следует:

• максимально поощрять пациента заниматься самообслуживанием;

• рекомендовать пациенту использовать эластичные чулки;
• регулярно менять положение пациента (горизонтальное — сидя с опущенными ногами);
• обучить пациента перемещаться в постели на выдохе и не задерживать дыхание;
• предупреждать запор;
• стараться избегать переутомления пациента.

При развитии у пациента проблем в психосоциальной сфере рекомендуются следующие вмешательства:

• активизировать пациента насколько это возможно;
• отмечать любой прогресс в выздоровлении, восстановлении функций самообслуживания и т.д.;
• обеспечить пациента (при необходимости) очками, слуховым аппаратом и т.п.;
• поставить в палате часы и повесить календарь; помогать пациенту ориентироваться во времени;
• обеспечить максимально комфортную окружающую обстановку;
• вовлекать пациента в процесс лечения, ухода и реабилитации;
• поощрять общение с семьей, коллегами, друзьями и т.д.

У пациентов, полностью зависимых в перемещениях от других людей, имеется высокий риск развития ИМП, особенно при небрежных гигиенических процедурах промежности.

Часто у пациентов возникают проблемы в связи с недостаточной или чрезмерной физической активностью. Неадекватная физическая нагрузка может быть одним из серьёзных факторов риска многих заболеваний и их обострений .

Оценка результатов сестринского ухода

Текущая и итоговая оценка результатов ухода считается положительной, если:

• пролежни отсутствуют;
• кожные покровы не повреждены;
• имеющиеся пролежни быстро заживают;
• мышечный тонус сохранён;
• контрактура суставов отсутствует;
• тугоподвижность суставов адекватно восстанавливается;
• тромбы в периферических венах отсутствуют, признаков эмболии сосудов лёгких нет;
• пациент знает о возможном влиянии постельного режима на сердечно-сосудистую систему;
• инфекция дыхательных путей отсутствует;
• значительной потери массы тела нет;
• стул ежедневный (или регулярный);
• ориентация сохранена;
• психологическая адаптация и физическая активность адекватные.

Студент  должен уметь рассказать о:

 о проведении первичной сестринской оценки состояния пациента по каждой из 10 фундаментальных потребностей;

• о проблемах жизнеобеспечения в терминологии фундаментальных потребностей;
• о планировании сестринского ухода (цели, вмешательства и периодичность оценки);
• о текущей и итоговой оценке результатов сестринского ухода.

Опорный конспект.

ПОТРЕБНОСТЬ В СНЕ

В течение длительного времени исследователи во многих странах изучают феномен сна. Хотя полного ответа на вопрос «что такое сон?» нет и сегодня, благодаря ЭЭГ получены данные, позволяющие выявить несколько стадий сна. Считается, что функции сна заключаются в обработке полученной информации и восстановлении затраченной энергии.

Достаточная продолжительность сна для взрослого человека 3—12 ч (в среднем 7,25 ч), хотя она индивидуальна. Если человек не высыпается, задолженность по сну накапливается, но может быть компенсирована более длительным сном. Сонливость, ощущаемая в результате недосыпания, чрезвычайно опасна, поскольку повышается риск травмы как самого человека, так и окружающих его людей.

Отрицательное влияние бессонницы может сказаться даже при недосыпании в течение 2—3 ч.

По статистике, ежегодно недосыпание является причиной более 100 тыс. аварий на дорогах, в которых 71 тыс. получают травмы, и 1,5 тыс. погибают. Чаще всего пострадавшие моложе 20 лет.

Парадоксально, но слишком продолжительный сон также не способствует хорошему самочувствию. Можно отметить и такой факт: некоторые люди не спят в течение длительного времени либо спят по 2—3 ч в сутки, но при этом чувствуют себя хорошо.

Даже если человек не спит, работоспособность и сонливость могут появляться и исчезать через каждые 100 мин. Как правило, большая часть людей не замечают этого, хотя некоторые ощущают беспокойство каждые 100 мин.

Первичная оценка

У людей разного возраста продолжительность и качество сна различны. Хронология сна изменяется в течение всей жизни. Так, подросткам и молодым людям требуется больше времени для сна, чем взрослым, так как продолжительность III и IV стадий сна (глубокий сон) у них больше. Кстати, именно в течение этих стадий у детей вырабатывается максимальное количество гормона роста («во сне растут»). К 15-летнему возрасту продолжительность сна в среднем 7—8 ч. В молодом возрасте люди обычно спят крепко, однако и они могут жаловаться на нарушение сна. Продолжительность сна у пожилых людей меньше, и они чаще просыпаются.

Исследования, проведённые в США, свидетельствуют о том, что в возрасте 75 лет люди проводят в постели больше времени (не обязательно спят), им хочется прилечь в течение дня. К 85 годам они чаще применяют снотворное, жалуются на нарушения сна, поэтому следует серьёзно подходить к их проблемам.

На качество сна оказывает влияние множество факторов. Так, в зависимости от биологического ритма часть людей — «жаворонки» (предпочитают рано ложиться спать и рано вставать), а часть — «совы» (могут заснуть не раньше 1—2 ч ночи, просыпаются поздно). При нарушении привычного ритма сна у них появляются серьёзные проблемы.

Пища или напитки также могут оказывать влияние на качество сна. Некоторые люди не могут уснуть голодными, другие предпочитают последний приём пищи за 3-4 ч до сна. Чай, кофе также могут нарушать засыпание (причём у некоторых людей наблюдается обратная реакция: крепкий кофе вызывает сонливость).

На качество сна влияет храп, от которого страдают как сам храпящий, часто просыпаясь, так и те, кто находится рядом. Следует знать, что храп опасен для жизни храпящего человека, поскольку при храпе может наступить так называемый синдром ночного апноэ — временная остановка дыхания во сне. При храпе увеличивается риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Учитывая, что храпят чаще в положении на спине и животе, следует аккуратно перемещать храпящего в положение на боку.

На качество сна влияют настроение, переживания, заботы. Сновидения, возникающие в стадии быстрого сна, также отрицательно могут сказаться на сне: человек просыпается на фоне тревожных снов. Если разбудить человека, находящегося в стадии быстрого сна, у него в течение длительного времени сохраняется чувство разбитости и усталости.

Сновидения бывают практически у всех, но не все их помнят. Сразу после пробуждения их помнят 80% людей, через 5 мин бодрствования большинство помнят отдельные фрагменты сна, через 10 мин сон, как правило, забывают.

Комфортность постели, одежда для сна, присутствие другого человека (людей) в помещении — факторы, определяющие качество и продолжительность сна. Свежий воздух, комфортная температура (около 18 °С) могут улучшить качество сна. Температура тела человека значительно снижается во время сна и становится минимальной с 2—6 ч утра. Поэтому при температуре воздуха в помещении ниже 18 °С человек просыпается от холода и не может заснуть, пока не согреется.

Высокая кровать, с которой человек (особенно пожилой) боится упасть, шум, яркий свет, чтение захватывающих детективов перед сном или просмотр волнующих передач могут значительно ухудшить качество сна. Многие люди спят хорошо, несмотря на шум и свет, в привычном для них месте, но плохо засыпают даже в комфортных условиях в непривычном.

Продолжительность сна, как правило, не зависит от продолжительности светового дня: и в белые, и в полярные ночи продолжительность сна одинакова.

Проводя первичную оценку удовлетворения потребности пациента в сне, следует учитывать, что эта оценка всегда субъективна. Но всё же необходимо выяснить:

• в какое время обычно спит человек;
• какие факторы влияют на качество сна;
• хорошо ли спит;
• существуют ли трудности со сном в течение длительного времени или в данный момент;
• нужны ли дополнительные подушки, одеяла и т.п.;
• принимает ли пациент снотворные средства.

Проблемы пациента

Проблемы пациента при неудовлетворении потребности в сне бывают как действительными, так и потенциальными.

Многие люди, попадая в стационар, не могут уснуть в связи с изменившейся для них окружающей средой. Для сестринского персонала важно понять причину таких нарушений:

• необходимость спать на больничной кровати;
• непривычный микроклимат в палате (жарко, душно, холодно);
• шум, яркий свет, темнота (некоторые люди боятся темноты);
• изменение обычной деятельности человека, предшествующей сну в домашних условиях (прогулки, душ, секс и т.д.);
• необходимость вынужденного положения во время сна (в зависимости от конкретного заболевания или травмы);
• незнакомая обстановка (особенно в первую ночь пребывания в стационаре);

• храп;
• изменение привычного биологического ритма (необходимость соблюдать больничный режим);
• боль (при наличии боли около 96% пациентов страдают нарушением сна вследствие неадекватной аналгезии в ночное время);
• те или иные заболевания, сопровождающиеся нарушением сна.

Определение целей сестринского ухода

Обсуждая с пациентом действительные или потенциальные проблемы, связанные со сном, следует сформулировать реалистические цели как для пациента, так и для медсестры. Например: «продолжительность сна ночью не менее 7 ч», «пациент осознаёт необходимость отказа от просмотра вечерних новостей» и т.д.

Сестринский уход

В зависимости от причин, вызвавших проблемы со сном вмешательство медсестры заключается в следующем:

• создание пациенту комфортных условий в постели: оптимальная высота кровати, качественный матрац, достаточное количество подушек и одеял;
• обеспечение комфортного микроклимата в палате и отделении;
• обеспечение комфортных условий пациенту, который из-за заболевания принимает вынужденное положение;
• ознакомление пациента с расположением туалета, медсестринского поста, существующими средствами вызова медсестры;
• обеспечение необходимого для конкретного пациента освещения в палате в ночное время;
• перемещение пациента в другое положение при сильном храпе;
• уменьшение тревожности пациента, связанной с незнакомой обстановкой, предстоящими обследованиями или операцией;
• обсуждение с врачом вопросов аналгезии в ночное время;
• создание условий для адекватного отдыха.

Независимо от причины, вызвавшей нарушение сна, лучше дать человеку спать до тех пор, пока он не проснётся сам, ведь даже незначительное недосыпание отразится на его самочувствии в течение дня. Естественно, следовать этой рекомендации можно, если на утро не запланированы неотложные процедуры или обследования.

Улучшить качество сна могут и лекарственные препараты, назначенные врачом. Очень важно дать их вовремя. При назначении и аналгезирующих, и снотворных лекарственные средств, аналгезирующие надо принимать на 15—20 мин раньше снотворных.

Оценка результатов сестринского ухода

Оценка сна всегда субъективна. Иногда человек говорит, что не спал всю ночь, в действительности же он всё-таки спал (доказано с помощью ЭЭГ).

Однако, проводя текущую или итоговую оценку результатов ухода, не следует игнорировать жалобу пациента на бессонницу и усталость, необходимо вновь пересмотреть возможные причины нарушения сна и проконсультироваться с врачом.

ПОТРЕБНОСТЬ В ОДЕЖДЕ И ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЕ

В течение многих веков человек уделяет особое внимание личной гигиене. В каждый исторический период предметы и средства, используемые для ухода за кожей, волосами, ногтями, зубами постоянно совершенствуются.

В настоящее время у большинства людей высок интерес к одежде, своему внешнему виду. Возможность выбора одежды доставляет людям удовольствие. Уже в детстве ребёнка обучают навыкам гигиены: чистить зубы, умываться, мыть руки, голову, причёсываться и т.д. Как правило, ребенок знает, что личную гигиену осуществляют в ванной (душевой) комнате (если она есть), а смена одежды, особенно нижнего белья, не должна происходить на виду у других людей (за исключением близких).

Оптимально, когда правила гигиены соблюдаются всеми людьми. Опрятность и подтянутость, тщательность в одежде и аккуратность во внешнем виде импонируют окружающим. Неопрятность, неприятный запах, педикулёз компрометируют человека.

Большинство людей моются регулярно, правда, периодичность гигиенических процедур разная: от 1-2 раз в день до 1 раза в неделю и более.

• Мытьё в ванной или душе, помимо ощущения свежести и бодрости, позволяет предупредить размножение микроорганизмов на коже, в том числе возбудителей таких заболеваний, как гепатит В и ВИЧ-инфекция. С целью профилактики этих заболеваний при попадании на тело биологических жидкостей другого человека следует рекомендовать немедленную полную гигиеническую обработку кожи.
• Мытьё рук — необходимый компонент повседневной личной гигиены человека. Как правило, руки моют горячей, тёплой или холодной водой, используя кусковое либо жидкое мыло.

Следует стремиться к использованию бумажных одноразовых полотенец, особенно вне дома. Электросушилки для рук в общественных местах нельзя считать полностью безопасными, поскольку с горячим воздухом на чистые руки могут попасть патогенные микроорганизмы. Сухая кожа на руках требует специального ухода, так как микротрещины кожи являются входными воротами инфекции.

• Уход за промежностью (особенно у женщин) важен как для поддержания здоровья, так и для поддержания комфорта, предупреждения неприятного запаха. Женщинам следует выполнять эту процедуру спереди назад, особенно после дефекации. Микробиологические исследования свидетельствуют, что чаще всего возбудителями цистита (воспаление мочевого пузыря) у женщин являются микроорганизмы, постоянно присутствующие в толстой кишке. При неправильном уходе за промежностью они могут попасть в мочевыводящие пути через уретру.
• Уход за волосами (мытьё и расчесывание) необходим для поддержания здоровья. Расчесывание производят ежедневно и многократно, а частота мытья зависит от загрязнённости и типа волос.
• Уход за ногтями заключается в поддержании чистоты (особенно под свободным краем ногтевой пластинки) и здоровья кожи вокруг ногтевого ложа, так как заусенцы и трещины могут служить входными воротами инфекции. Длина ногтей, маникюр, покрытие ногтей лаком — дело вкуса.

• Уход за зубами и полостью рта начинают с двухлетнего возраста, когда ребёнка приучают чистить зубы вначале с помощью взрослых. Чтобы избежать воспаления дёсен и кариеса, человек должен регулярно и правильно чистить зубы и поддерживать здоровье полости рта. Зубные пасты, содержащие флюористат, защищают зубы от кариеса, а дёсны от воспаления. Обязательно применять правильную технику чистки зубов, использовать специальные нити для очистки межзубных промежутков от остатков пищи. Идеально, если человек удаляет остатки пищи между зубами после каждого её приёма. Рекомендуется полоскание рта водой или специальными растворами.
• Одежда — средство невербального общения. Одеваясь тем или иным образом, человек самовыражается. При хорошем самочувствии он содержит одежду в идеальном состоянии, при ухудшении состояния больной бывает небрежен в одежде. Полная зависимость в выборе и надевании одежды, личной гигиене неизбежна в младенческом и раннем детском возрасте. Полная независимость наступает в юношеском возрасте и сохраняется на протяжении всей взрослой жизни (кроме ситуаций снижения физических и умственных способностей в престарелом возрасте). Зависимость при удовлетворении этих потребностей у взрослых людей наблюдается лишь при заболеваниях и травмах.

Помимо простых навыков надевания и снятия одежды, человек должен подобрать её по сезону. Одежда, непосредственно прилегающая к коже, пропитывается потом, отделяемым сальных желез, слущивающимся эпителием и микроорганизмами, присутствующими на коже. В связи с этим человек должен своевременно менять одежду.

Первичная оценка

Знание индивидуальных привычек человека — необходимое условие при составлении плана по уходу. Оказавшись в непривычных условиях лечебного учреждения, человек чувствует себя дискомфортно из-за нарушения обычного распорядка жизни, некоторые пациенты настойчиво стремятся к тому, чтобы привычный образ жизни был сохранён и гарантирован.

При проведении первичной оценки состояния пациента следует выяснить:

в какие привычки у человека в осуществлении личной гигиены        и выборе одежды;

какие факторы оказывают влияние на эти привычки;

• когда и как часто человек привык принимать ванну (душ),        мыть голову;
• что известно человеку о влиянии личной гигиены и одежды на         здоровье, как он относится к этим сведениям;        
• имеются ли у человека какие-либо долговременные трудности, как обычно он с ними справляется;

 какие проблемы у человека в отношении личной гигиены и выборе одежды есть в настоящее время, какие могут появиться.

Не всегда следует формулировать вопросы именно так, как они » поставлены выше. Часто информацию можно получить косвенно при проведении оценки удовлетворения пациентом других потребностей. В некоторых случаях степень удовлетворения этой потребности очевидна даже без опроса, однако это не означает, что с пациентом не обязательно обсуждать эти вопросы и не нужно оказывать ему медсестринскую помощь.

Для первичной оценки потребностей человека в личной гигиене и одежде принимается во внимание возраст, и вот по каким причинам:

• в юношеском возрасте отмечается повышенное потоотделение, особенно в подмышечных областях; на коже лица часто имеется угревая сыпь (акне); волосы жирного типа; одежда, причёска, косметика — способ выражения индивидуальности, независимости, сексуальности;
• в зрелом возрасте устанавливается определённый распорядок работы и отдыха, возникают связанные с этим привычки; с помощью одежды, причёски и косметики человек зачастую выражает свой имидж;
• в престарелом возрасте часто наблюдается сухость кожи, возникают трудности с купанием, уходом за ногтями на руках и ногах, надеванием одежды в связи с прогрессированием физической немощи.

При проведении первичной оценки следует обращать внимание на следующее:

• нарушения физического состояния, связанные с возрастом;
• индивидуальные особенности физического состояния;

• цвет и повреждения кожи, участки шелушения и мокнутия;
• чистоту рук и ногтей;

• состояние полости рта (сухость, запах), зубов или зубных протезов, режим и технику чистки зубов;
• состояние волос: тип (сухие, жирные), причёска, наличие перхоти, педикулёза;
• состояние одежды: стиль, фасон, целесообразность одежды, её опрятность, духи, косметика, удобство обуви;
• осведомлённость женщины о правилах личной гигиены, в том числе во время менструации;
• осведомлённость мужчины об особенностях гигиены крайней плоти.

Проблемы пациента

Неудовлетворение потребности в выборе и надевании одежды, личной гигиене вызывает разнообразные проблемы и требует от медицинской сестры чуткости, сопереживания, изобретательности. Если не удаётся решить все существующие проблемы, то надо стремиться хотя бы к уменьшению их влияния на больного.

Проблемы чаще всего возникают при ограничении подвижности пациента, отсутствии конечности, непроизвольных движениях рук, снижении функции органов чувств, бессознательном состоянии, психических расстройствах. Сестринскому персоналу следует уделить особое внимание пациентам, страдающим вышеперечисленными заболеваниями.

Трудности при гигиене полости рта возникают:

• при нарушении потребления жидкости и пищи;
• при истощении;

• при необходимости дышать через рот (невозможность носового дыхания);

• при воспалительных процессах в полости рта;
• при употреблении лекарств, вызывающих сухость во рту.

К потенциальным проблемам, связанным с неудовлетворением потребности в гигиене, относятся риск инфицирования пролежней и других ран (в том числе послеоперационных), кишечных инфекций, возникновение педикулёза, ИМП. Люди, не имеющие психических нарушений, как правило, очень остро переживают свою зависимость в решении проблем личной гигиены и выбора одежды. Даже частичная зависимость (невозможность наклониться, чтобы надеть носки или обувь, затруднения с застегиванием молнии или пуговиц и т.п.) заставляет некоторых людей нервничать и страдать.

Зависимость при надевании и снятии одежды может привести к появлению потенциальной проблемы переохлаждения или перегревания.

Проблемы могут быть сформулированы следующим образом:

• пациент отказывается принимать помощь при подмывании;
• пациент не знает, как правильно чистить зубы;

• пациент не умеет застёгивать пуговицы на рубашке одной рукой;

• пациент не умеет (боится) правильно стричь ногти на ногах.

Цели сестринского ухода

Задачи сестринского ухода при неудовлетворении потребности человека в осуществлении личной гигиены и выборе одежды заключаются в следующем:

• не допустить перехода потенциальных проблем в действительные;

• уменьшить зависимость пациента;

• создать условия для удовлетворения потребностей в личной гигиене.

Цели можно сформулировать так:

• пациент соглашается принять помощь при подмывании;
• пациент сможет самостоятельно умываться через 2 дня;

• пациент сможет самостоятельно надевать и застегивать брюки через 7 дней;
• пациентка понимает необходимость ношения обуви без каблуков;

• пациент научится (не будет бояться) стричь ногти на ногах;
• у пациента не возникнет инфекции полости рта;
• у пациента не возникнет И МП.

Сестринский уход

Учитывая индивидуальные привычки, следует всячески поощрять желание человека самостоятельно осуществлять личную гигиену, даже если на это уйдет больше времени, чем если бы все мероприятия осуществила медсестра. Это позволит человеку сохранить чувство собственного достоинства и самоуважение. Оценив физические способности человека, следует убедить его выполнять те или иные гигиенические процедуры и одеваться самостоятельно.

Оценка результатов сестринского ухода

Оценивая результаты сестринского ухода, следует убедиться, что цели, записанные в плане ухода, достигнуты, потенциальные проблемы не переросли в действительные, а пациент стал менее зависим (или полностью независим) в осуществлен

 о проведении первичной сестринской оценки состояния пациента по каждой из 10 фундаментальных потребностей;

• о проблемах жизнеобеспечения в терминологии фундаментальных потребностей;
• о планировании сестринского ухода (цели, вмешательства и периодичность оценки);
• о текущей и итоговой оценке результатов сестринского ухода.

Опорный конспект.

Потребность в общении; труде и отдыхе.

ПОТРЕБНОСТЬ В ОБЩЕНИИ

Общение является неотъемлемой потребностью большей части людей. Много случаев, когда не обязательно детально изучать или документировать способность пациента осуществлять общение. Очень часто эта информация объединяется со сведениями о других видах жизнедеятельности человека. Только во время учебного процесса имеет смысл каждую потребность рассматривать отдельно; в реальной жизни все виды жизнедеятельности человека связаны и переплетаются между собой

Первичная оценка

Каждый человек проявляет индивидуальные особенности общения, которые следует учитывать при сестринском уходе. Проводя оценку потребности в общении, следует учитывать некоторые факторы, влияющие на этот процесс.

•        Возраст человека:

а внутриутробный период — движения плода, крик ребенка при рождении;

• младенчество и детство — развитие навыков общения и формирование взаимоотношений;
• юность — расширение навыков общения и взаимоотношений;

• зрелый возраст — разнообразные формы общения;

• пожилой возраст и старость — утрата активности, угасание навыков общения, распад взаимоотношений.

• Зависимое или независимое состояние при физической активности и физиологических отправлениях.
• Биологические (анатомо-физиологические) особенности: а неповреждённые органы и сохранённые функции;

• особенности (тембр) речи;
• особенности слуха (способность слышать и слушать);

• особенности зрения (сужение полей зрения, помутнение хрусталика);

• умение и возможность читать и писать;
• умение и возможность жестикулировать.

•        Психологические факторы:

а интеллект (диапазон словарного запаса);

• уверенность в себе;
• чувство собственного достоинства;

• преобладающее настроение;
• настойчивость;
• взаимоотношения с другими.

•        Социокультурные факторы:

• родной язык;
• диалект и акцент;
• этническое происхождение и расовая дискриминация; а внешний вид человека (одежда);
• привычные жесты;
• убеждения.

•        Окружающая среда:

а температура, чистота воздуха в помещении;

• свет;
• шум;
• площадь помещения;
• обстановка (мебель).

•        Политико-экономические факторы:

• доход;
• профессия;

 используемые средства массовой информации;

• использование компьютера.

Учитывая перечисленные факторы, медицинской сестре следует обратить внимание на следующее:

• какой способ общения обычно использует человек;

• каким образом факторы, влияющие на общение, изменяют всю повседневную жизнедеятельность человека;

• как человек относится к общению;

• имеются ли у него постоянные трудности с общением и как он с ними справляется;
• какие проблемы с общением имеются в настоящий момент либо могут появиться.

Ответы на эти вопросы медицинская сестра получает из разговора с пациентом и его семьёй, а также наблюдая за его поведением.

Проблемы пациента

Обсуждая совместно с пациентом результаты первичной оценки, можно выяснить, каким образом проблемы с общением влияют на удовлетворение остальных фундаментальных потребностей.

Процесс общения важен независимо от того, где находится пациент (дома, в лечебном учреждении). Особое значение общение имеет для детей, людей, имеющих трудности с обучением, проблемы в сфере психического здоровья.

В стационаре общение — единственное средство получения информации о своём состоянии, коммуникации с родственниками и другими пациентами.

Среди факторов, способствующих возникновению проблем в общении, особое место занимает проблема зависимости, которая может возникать в любом возрасте (в том числе вследствие врождённого заболевания) внезапно (травма спинного мозга, инсульт) или постепенно (потеря друзей, близких). Затруднения, вызываемые заболеванием, могут быть частичными или полными, обратимыми и необратимыми. Медицинская сестра, работая в сотрудничестве с другими медицинскими и социальными работниками, должна помочь пациенту максимально реализовать его потенциальные возможности общения.

Дети, не способные к обучению из-за врождённых заболеваний, часто не имеют достаточных познавательных способностей для вербальной (речевой) формы общения, поэтому значительно отстают в развитии. Однако часть детей в результате кропотливого обучения могут научиться реагировать на такие простые словесные послания, как приветствие, запрет или наставление. Невербальное общение для них имеет большее значение, чем это принято считать. Игры, прикосновение, жесты, мимика помогают им достичь оптимального уровня общения.

Ребенок, страдающий аутизмом, повторяет только ограниченные, несложные стереотипы поведения, а потому человеческий мир и общение с другими людьми часто для него непредсказуемы, непонятны и пугающи. Обучение таких детей требует специальной подготовки.

Нарушение познавательной способности часто возникает вследствие заболевания или несчастного случая. В связи с тем что до трагического события общение не являлось для человека проблемой, такая неожиданная утрата познавательной способности может повлечь значительные изменения в образе жизни (потеря работы, привычного дохода, утрата чувства собственного достоинства). Оценивая состояние пациента, медицинская сестра должна выяснить, насколько полно он осознаёт происходящее, как он переносит случившееся. Такие пациенты нуждаются в беседах о том, что означают эти изменения, будут ли они способны общаться на таком уровне, чтобы продолжить прежнюю работу или вернуться к привычному досугу. Если пациент не осознаёт свою несостоятельность, не следует в этом убеждать его, напротив, надо высказать положительные замечания, которые помогут ему сохранить чувство собственного достоинства.

Ухудшение познавательных способностей и памяти — основные признаки болезни Альцгеймера. Это заболевание может начинаться у людей в возрасте старше 50 лет и является одной из главных причин слабоумия. Болезнь Альцгеймера создаёт проблемы, связанные с общением, и практически по всем фундаментальным потребностям как для самого пациента, так и для персонала, осуществляющего уход. В преклонном возрасте в связи с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга также наблюдаются потеря памяти и снижение познавательной способности.

Нарушения речи также могут создать проблемы в общении. Например, произношение страдает из-за сухости во рту (следствие обезвоживания, недостаточного потребления жидкости, возбуждения и тревоги, приёма некоторых лекарственных средств). Иногда (для уменьшения секреции слюны) сухость во рту вызывают преднамеренно. Нарушение выделения слюны наблюдается также при парентеральном питании. Стакан жидкости (если нет противопоказаний), полоскание рта, леденец могут уменьшить сухость во рту и сделать возможным общение. Ларингит, фарингит, ангина могут вызвать нарушения речи (временные и обратимые).

Более тяжёлые и продолжительные нарушения речи наблюдаются у детей, рождённых с заячьей губой или волчьей пастью. Эти дефекты исправляют хирургическим путём, затем назначают курс лечения у логопеда.

Заикание также может удерживать человека от общения.

Большинство людей с трудом представляют себе, что было бы, если бы они не могли говорить. Не стоит забывать, что в этом случае сохраняется возможность видеть и слышать, читать и писать, т.е. общаться, используя другие способы. Поэтому при неожиданной потере человеком речи сестринскому персоналу следует обучить его альтернативному общению, в том числе письменному.

Временная утрата пациентом способности общаться наблюдается при истерии, трахеостомии — операции, при которой пациент обычно находится в сознании. Постоянная (долговременная) утрата голоса может произойти при операциях на голосовых связках, гортани. В этих случаях нужно помочь пациенту осознать необратимость потери голоса. Специалисты могут научить человека говорить методом «чревовещания».

Потеря речевой функции (афазия) может развиться при инсульте, опухоли мозга. Различают два вида афазии:

• моторная (словесная) апраксия — утрата способности членораздельно говорить. Больной не может произнести слова, хотя шевелит губами. Такая ситуация возникает при поражении левого полушария коры головного мозга. При этой локализации инсульта нарушается функция правой руки. Интеллект и слух не затронуты (у пожилых людей могут быть проблемы со слухом до инсульта);
• сенсорная {словесная) агнозия — утрата способности понимать устную и письменную речь, хотя больной может громко произносить отдельные слова, не связанные с беседой.

Проблемы, связанные со слухом, часто возникают в детском возрасте. Ребёнок, родившийся глухим или слабослышащим, сможет общаться вслух только после занятий со специалистом, поскольку никогда не слышал (или плохо слышал) слова, произносимые другим человеком. Если ребёнок в раннем возрасте заболевает средним отитом, есть риск снижения у него слуха в дальнейшем. В некоторых случаях причиной снижения слуха может быть скопление серы в слуховом проходе, решение этой проблемы входит в компетенцию врача.

При некоторых заболеваниях человек теряет слух внезапно. Оказавшись в мире безмолвия, человек ощущает нестерпимое одиночество. В этом состоянии особенно обостряются другие органы чувств, в том числе зрение. Человеку может казаться, что на него не так посмотрели, о нём что-то сказали, могут появиться признаки паранойи, раздражительность и озлобленность. Человек, у которого снижен слух, остро ощущает свой недостаток в обществе других людей.

Звон в ушах больные переносят гораздо хуже, чем полную глухоту. Человек ощущает звон в ушах как идущий изнутри, а не из внешнего мира. Монотонно жужжащие и звенящие звуки могут вызвать у человека бессонницу, депрессию, а также полностью изменить его образ жизни.

Проблемы со зрением могут быть вызваны как слепотой, так и снижением остроты зрения. Сестринскому персоналу следует учитывать, что зрение играет решающую роль в ощущении независимости. Заметить сложности, имеющиеся у человека в связи с потерей (снижением) зрения, нетрудно.

Слепота может быть как врождённой, так и приобретённой. Люди, теряющие зрение внезапно, сталкиваются с серьёзными проблемами, в том числе при общении. Они не видят окружающих предметов и человека, с которым разговаривают, не могут поддержать столь необходимый для общения контакт взглядов, написать и прочитать письмо, таким образом теряя конфиденциальность при переписке. Человек, внезапно теряющий зрение, проходит все стадии переживания потери.

Люди, которым сделана операция на глазах и наложена повязка, в течение нескольких дней также могут испытывать чувство тревоги и страха. Особенно тяжело переживают это состояние люди преклонного возраста, испытывая ещё и дезориентацию.

Люди, страдающие долговременным нарушением зрения, пытаются приспособиться к повседневной жизни в условиях слепоты без всякой надежды на улучшение. Часто они переживают, считая, что становятся обузой для близких.

Прикосновение — самая примитивная форма общения, используемая с первых дней на протяжении всей жизни. Прикосновение передаёт как положительные, так и отрицательные сообщения, закодированные культурными традициями, возрастом и зрелостью человека.

Результаты зарубежных научных исследований показывают, что «терапевтическое прикосновение» (термин впервые применил Кригер в 1960 г.) имеет благотворный эффект, смягчающий острую и хроническую боль, способствующий сокращению времени родов и уменьшающий количество осложнений. В то же время использование сознательных (терапевтических) прикосновений может создать проблемы, связанные с вторжением в зону комфорта человека.

Прикосновение бывает: инструментальным (при выполнении определённых процедур, купании или перевязке), экспрессивным (выразительным, многозначительным) и успокаивающим (например, когда медицинская сестра держит пациента за руку или плечо, чтобы выразить ему свое внимание, участие, поддержку).

В некоторых случаях пациенты, особенно престарелые, могут неправильно истолковать цель прикосновения и отреагировать отрицательно, иногда даже агрессивно. Нужно быть особенно внимательным, прикасаясь к человеку, утратившему независимость.

При нарушении мозгового кровообращения (инсульте) и некоторых других заболеваниях ЦНС нарушается кожная чувствительность, в том числе и ощущение прикосновения. Как правило, это происходит на фоне потери способности двигаться, т.е. зависимости полной или частичной.

При потере способности двигаться у пациента может нарушаться возможность невербального общения. Если у пациента гемиплегия, особенно правосторонняя, он утрачивает возможность полноценного невербального общения. Причём в некоторых случаях гемиплегия сопровождается парезом мышц лица. Угол рта оказывается опущенным (и это не является признаком печали или депрессии), иногда опускается веко, что может нарушать общение, ухудшая зрительный контакт.

У пациента с параплегией также практически наполовину нарушена способность общаться. Поскольку параплегия, как правило, — результат травмы (спортивной, автомобильной) или несчастного случая), в этой ситуации чаще всего оказываются молодые люди. Учитывая, что такие пациенты не могут ходить, а функция тазовых органов у них нарушена, многие проблемы общения связаны также с сексуальной сферой. Тетраплегия лишает человека многих каналов невербального общения, сохраняется только возможность зрительного контакта и общения с помощью мимики.

Проблемы общения могут быть также вызваны попаданием пациента в непривычные условия. Человек, впервые оказавшийся в лечебном учреждении, оказывается в непривычной для него среде, поскольку рядом с ним нет членов семьи, друзей, знакомых. Неудивительно, что даже самоуверенные люди испытывают определённые трудности в подобных условиях. Проблема в общении возникает и в том случае, если пациент не владеет языком страны. Но даже носители одного языка могут недопонимать друг друга из-за акцента.

Цели сестринского ухода

Всё происходящее в стенах лечебного учреждения, принимается персоналом как само собой разумеющееся, а пациенту может показаться непонятным. Нет ничего удивительного в том, что он ощущает беспокойство и тревогу, которые исследователи рассматривают как реакцию на стресс. В настоящее время считается доказанным, что чаще всего мрачное предчувствие и тревога посещают больного из-за отсутствия привычного общения и неизвестности (отсутствие информации о своём заболевании, прогнозе и т.п.).

Главная цель общения — предоставление пациенту фактической информации, что уменьшает состояние беспокойства, снижает количество необходимых обезболивающих средств, уменьшает риск послеоперационных осложнений и ускоряет выздоровление. Недостаточность (или отсутствие) навыков общения у сестринского персонала приводит к негативным последствиям.

Следующая цель сестринского ухода — уменьшение тревоги и обеспокоенности родственников пациента. Обучение и советы пациентам и их родственникам предполагают корректировку их поведения как во время стрессовых ситуаций, так и при повседневном общении. Выявляя проблемы, медицинская сестра совместно с пациентом должна поставить реалистические цели:

• не допускать превращения потенциальных проблем в действительные;
• смягчить воздействие или найти решение действительных проблем;
• помочь смириться с проблемами, решить которые невозможно.

Так, для человека, плохо запоминающего события, цель может быть сформулирована следующим образом: сохранение на оптимальном уровне независимости пациента в домашних условиях. Для её достижения надо научить членов его семьи эффективно общаться с ним, рассказать, как использовать его память и знакомые ориентиры в той или иной ситуации. Для пациента с серьёзными нарушениями речи, полученными в результате травмы, одна из целей — добиться эффективного общения. Для этого медицинской сестре также необходимо установить тесный контакт с семьёй пациента, определить его потенциальные возможности в общении.

Сестринский уход

Бернард рекомендует всем медсестрам научиться пользоваться минимальными навыками общения и приводит рекомендации для выработки этих навыков

Рекомендации для обучения навыкам общения:

• Слушание и проявление внимания: оказывайте человеку внимание, избегайте привычки судить о правильности и неправильности того, что говорится, — слушайте без вынесения окончательного приговора (не будьте истиной в последней инстанции).

• Использование открытых вопросов: начинайте разговор со слов «что», «как», «когда», «где», которые облегчают подробное изложение всех проблем и исключают малоинформативный однозначный ответ «да», «нет».
• Выражение мыслей и чувств: с пониманием относитесь к высказыванию пациента по поводу тех или иных событий или эмоций.

•        Подведение итогов: проанализируйте различные (не стыкующиеся) факты беседы и помогите пациенту организовать свои мысли; закончить беседу так, чтобы он видел вашу заинтересованность.

• Проверка понимания: для понимания смысла сказанного задавайте, например, такие вопросы: «Если я правильно поняла, Вы говорите...», или «Вы, кажется, говорите, что...»

В другой статье он приводит сравнение понятий сопереживания и сочувствия. «Сопереживание означает отказ от собственного восприятия вещей и попытку думать так, как думает другой человек, или чувствовать так, как он чувствует. Сочувствие подразумевает чувство сожаления и огорчения по поводу другого человека или же наше представление о том, как мы могли бы себя чувствовать, находясь на его месте» [.

Любой совет пациенту или его родственникам — только рекомендация. Пациент (родственник) принимает решение самостоятельно, рассматривая предложенные варианты.

Основная функция медсестры — непрерывное оказание пациенту моральной поддержки и других форм помощи. Семья, друзья и знакомые совместными усилиями также могут оказать эффективную помощь пациенту, особенно если восстановление идет очень медленно.

Осуществляя уход за пациентом с моторной афазией, важно обратить внимание на то, удаётся ли пациенту произносить слова. В данном случае логопед занимается восстановлением речи, а медицинская сестра стимулирует пациента к занятиям: учит произносить вначале слоги, отдельные слова, потом короткие предложения и т.д. Когда человек не может говорить, он испытывает раздражение, разочарование, а иногда и крушение всех надежд, особенно если ни медсестра, ни родственники не представляют себе сущности расстройства речи и говорят с человеком, как с ребёнком.

При уходе за пациентом с сенсорной афазией его учат связывать слова с конкретными предметами (зубная щётка, зубная паста, чашка, тарелка и т.п.). Их полезно держать поблизости, чтобы медицинская сестра могла повторять «уроки» при любом удобном случае.

Долговременное нарушение слуха не лишает пациента возможности оставаться полноправной и полноценной личностью. В данном случае следует чаще использовать невербальные способы общения. У таких пациентов обычно не утрачены познавательная способность и речь, поэтому он постепенно начинает «читать» по губам. Для этого ему необходимо видеть лицо медсестры. На практике использовать язык жестов и мимики удобнее, чем писать фразы. Тем более что страдающий человек по-прежнему может нормально отвечать собеседнику. При известном терпении, доброте и юморе проблемы общения могут быть сведены к минимуму или преодолены полностью.

Если у пациента есть минимальная возможность слышать, то улучшить его состояние можно с помощью слухового аппарата. Однако следует знать, что такое устройство усиливает любые звуки, в том числе и те, которые могут раздражать пациента, пока он не научится «отфильтровывать» их. Требуется приложить много усилий и терпения, чтобы научить его пользоваться слуховым аппаратом.

Уход за людьми с внезапным ухудшением зрения требует от медицинской сестры знаний о том, через какие психологические проблемы (стадии) проходит человек. У таких людей по-прежнему сохраняется зрительная память на цвет, форму, размер, поэтому медсестра, родственники воссоздают в памяти человека образы окружающей обстановки, подробно описывая то, что происходит вокруг, акцентируя внимание на особенностях объектов. Описание событий особенно важно для пациента, если ему предстоит какая-либо процедура. Больной обязательно должен знать, что его ожидает. Полезно сделать то же и для обычных повседневных занятий, например приёма пищи. Рекомендуется описать содержимое блюда на тарелке (подносе), используя зрительный образ. Для человека с внезапным нарушением зрения важно, чтобы медицинская сестра подавала знак о своём приближении прежде, чем прикоснуться к нему. Медсестра должна говорить вполголоса, поскольку неожиданная громкая речь может испугать человека.

Людям со слабым зрением приходится сталкиваться с множеством неудобств. Для обучения, например, они используют специальные книги с особым шрифтом Брайля (изобретён в 1824 г.), магнитофон и компьютер.

Оказывая помощь людям, имеющим проблемы с передвижением, например при гемиплегии или параплегии, медицинская сестра должна поддержать пациента в переживании нескольких эмоциональных стадий потери. Медицинская сестра должна уметь заметить печаль и депрессию и поступить так, как она считает целесообразным. При общении с пациентом медсестре лучше не находиться на стороне опущенного века, иначе пациент не сможет в достаточной мере использовать зрительный канал для общения.

Какая бы степень ограничения подвижности ни наблюдалась у пациента, действия медицинской сестры должны быть направлены на то, чтобы убедить пациента учиться заново управлять парализованными мышцами. Таким способом можно добиться удовлетворения и других фундаментальных потребностей.

Человек с тетраплегией находится, как правило, либо в постели, либо в инвалидной коляске. Его лицо находится на уровне пояса большинства людей. Задача медицинской сестры — помочь пациенту восстановить зрительный контакт на одном уровне, чтобы пациент не испытывал ощущения, что с ним говорят, глядя на него сверху вниз. Часто такие больные, не имея возможности говорить и писать слова рукой, учатся письму, удерживая карандаш во рту. В настоящее время общение с этими людьми облегчается благодаря компьютеру.

С пациентом, находящимся в коме, поддерживать контакт невозможно. Тем не менее манера общения медицинской сестры с пациентом, её внимание и забота при гигиенических процедурах очень важны. Постоянное воздействие знакомого голоса или повторение знакомой мелодии может вызвать со временем определённую реакцию у пациента и помочь ему в восстановлении.

В реальности пациенту иногда приходится приспосабливаться одновременно к изменению нескольких способов общения. Например, пациент с правосторонней гемиплегией (при поражении у него доминирующего полушария) имеет как моторную, так и сенсорную афазию. Если пациент ещё и престарелый человек с ослабленным зрением и слухом, помощь в поддержании жизнедеятельности через общение является серьёзной проблемой. Прежде всего медицинская сестра должна предоставить пациенту возможность пользоваться привычными приспособлениями (очки, линзы, слуховой аппарат). Пациенты часто сами проявляют интерес к разговорам, что является для медицинской сестры лучшим способом установить с ними доверительные отношения. Тем не менее медицинская сестра должна планировать и целенаправленное общение.

При экстренном поступлении в стационар пациента, находящегося в тяжёлом состоянии, главное для медицинской сестры — оказать ему помощь в восстановлении жизнедеятельности. В первую очередь ему сообщают только необходимую информацию: он находится в лечебном учреждении, родственники поставлены в известность, как можно вызвать медицинскую сестру и т.п. По мере улучшения состояния между медицинской сестрой и пациентом должен начаться более полный обмен информацией.

При поступлении пациента в стационар в плановом порядке медицинская сестра должна познакомить его с людьми, находящимися с ним рядом. Человек, испытывающий беспокойство, даже если он достаточно понятлив, не может сразу запомнить много сведений. В связи с этим медицинская сестра сообщает только ту информацию, которая необходима на ближайшие сутки.

При знакомстве медицинская сестра представляется пациенту по имени и отчеству даже в том случае, если носит табличку с указанием фамилии, имени, отчества и должности, так как дальнозорким людям может быть трудно прочитать текст на табличке. Медицинской сестре надо обращать внимание на любые признаки, свидетельствующие о плохом зрении пациента. Чрезвычайно важно, чтобы медицинская сестра обращалась к пациенту так, как они того просят.

Оценка результатов сестринского ухода

Оценка успешности сестринской помощи проводится в соответствии с поставленными целями. Это может быть оценка степени независимости пациента, возможности родственников эффективно общаться с ним. Достижение цели эффективного общения означает, что сестринский персонал и члены семьи пациента понимают как вербальную, так и невербальную информацию, правильно реагируют на различные его просьбы и могут предугадать их.

 ПОТРЕБНОСТЬ В ТРУДЕ И ОТДЫХЕ

Общеизвестно, что одну треть своей жизни человек проводит во сне, большую часть — в труде и остальное время — на отдыхе. Труд и отдых — взаимодополняющие понятия, являющиеся в равной степени важными аспектами жизни. Термин «работа» в общепринятом смысле означает главную деятельность человека в течение дня ради заработка, позволяющего обеспечить определённый уровень жизни. Поскольку работа — жизненная необходимость, о ней часто говорят с отрицательным оттенком, хотя зачастую она определяет смысл, а иногда и цель жизни, позволяет общаться с людьми, повышает семейный и общественный статус.

Работа в домашних условиях (не путать с работой по дому) имеет как свои преимущества (экономия на транспортных расходах, меньше снашиваются одежда и обувь, нет строгого графика), так и недостатки (отсутствует общение).

Даже тогда, когда люди работают ради денег, деньги не являются единственным аргументом, ради которого человек трудится. Так, большая часть сестринского персонала, получая небольшую заработную плату, работают из-за потребности оказывать помощь людям, журналистам необходимо самореализовываться через публикации в средствах массовой информации, т.е. люди, выбирая ту или иную профессию, видят в ней не только источник заработка. Важно помнить, что женщина, воспитывающая детей и не получающая за это заработную плату, тоже работает.

Любая работа (платная или бесплатная) — это осмысленное полезное времяпрепровождение. Отдых — то, что делает человек в нерабочее время: игры, спорт, музыка, путешествия, прогулки и т.п. Цель отдыха — получение удовольствия. Часто понятия «работа» и «отдых» переплетаются. Для большинства людей спорт — отдых, а для спортсменов — работа. Можно привести много примеров, когда работа для одних является отдыхом для других и наоборот.

Как правило, человек достигает успеха в профессии в зрелые годы (40—50 лет), в то же время для спортсменов этот пик приходится на 20—30 лет, для политиков, руководителей наступает чаще после 50 лет. В эти же периоды у человека появляются максимальные возможности для отдыха. В пожилом возрасте лучше выполнять привычную работу и обеспечивать себе привычный вид отдыха.

Цели, которые ставит себе взрослый человек, выбирая тот или иной вид отдыха, различны: одни считают отдыхом пребывание на свежем воздухе, другие — поддержание физической формы, третьи — острые ощущения (альпинизм, слалом и т.п.), четвёртые — общение, пятые — эстетическое развитие и просвещение (литература, музеи, театр, музыка и т.п.). Основная цель отдыха — получение удовольствия и предупреждение скуки.

Теоретически человек, выходящий на пенсию, имеет больше времени для отдыха. Однако, учитывая небольшие размеры пенсионного обеспечения, люди очень часто работают, пока есть силы и возможность. Когда же люди прекращают работать, у многих появляются определённые проблемы:

• потеря (изменение) социального статуса и роли в обществе, семье;
• потеря возможности общения;
• потеря заработка;

•        утрата смысла жизни.

Таким образом, динамика работы и отдыха изменяется на разных этапах жизни: начало учёбы в школе — окончание школы — начало работы — смена работы — продвижение по службе — пенсия.

Следует помнить, что работа в зрелые годы и отдых в детстве являются важными компонентами в жизни и нарушение их баланса вредно для здоровья. Работа приносит человеку деньги, которые часто дают ему независимость. Часто независимость людей зрелого возраста носит именно финансовый характер, что позволяет выбирать тот или иной вид отдыха, хотя не всегда этот выбор способствует укреплению здоровья.

Естественно, слабость и ухудшение здоровья в преклонном возрасте увеличивают зависимость от других людей или приспособлений (трость, очки, слуховой аппарат и т.п.) как во время работы, так и во время отдыха, хотя некоторые люди пенсионного возраста считают себя более независимыми, чем прежде.

Люди, страдающие физическими недостатками (врождённые заболевания или травмы), неспособные к обучению, с психическими заболеваниями или нарушениями функции органов чувств зависимы при выборе работы и вида отдыха на протяжении всей жизни. На выбор того или иного вида деятельности влияют многие факторы, прежде всего физические данные и здоровье. Например, профессия медицинской сестры требует от претендентки хорошей физической формы и здоровья, хотя в некоторых подразделениях ЛПУ сестринская работа достаточно монотонная и сидячая.

Заболевания, приводящие к ухудшению физического здоровья (ожирение, болезни органов дыхания, сосудов и сердца, опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет), часто не позволяют человеку заниматься определённым видом деятельности и отдыха.

На выбор вида труда и отдыха влияют и психологические факторы. Игровые формы обучения в детском возрасте и продуктивная работа взрослых способствуют интеллектуальному, эмоциональному и общему развитию личности, которое является важным фактором, позволяющим человеку выбирать профессию. Темперамент и характер (терпение, раздражительность, общительность, стремление к одиночеству, самодисциплина) оказывают влияние на выбор работы и отдыха. Так, недисциплинированность приводит к созданию опасных ситуаций на рабочем месте, представляющих угрозу для здоровья. Медицинская сестра, не соблюдающая технику безопасности при работе с электроаппаратурой, правильную биомеханику тела при перемещении пациента или подъёме тяжёлых предметов, универсальные меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями организма или инфицированными предметами ухода, подвергает опасности на только себя, но и пациентов, коллег и других людей, в том числе членов своей семьи.

В лозунг «Соблюдайте технику безопасности на рабочем месте» многие люди прежде всего вкладывают понятие физической безопасности, но следует задуматься и о снижении реального и потенциального риска эмоционального напряжения. В сестринском деле, как и во многих медицинских профессиях, эмоциональное напряжение — профессиональный риск, поскольку большая часть людей, работающих в системе здравоохранения, часто видят боль, смерть и сопереживают страдающим. Они находятся рядом с пациентами, пребывающими в состоянии депрессии, обречёнными, часто присутствуют при смерти пациента. Такие заболевания, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, пептические язвы, головная боль и депрессия, часто возникают на фоне стресса.

Отсутствие работы имеет столь же важные психологические последствия, причём как для самого человека, так и для его семьи. Люди, потерявшие работу, чаще страдают бессонницей, депрессией, переживают гнев, свою никчёмность. Безработные чаще кончают жизнь самоубийством, у них чаще наблюдаются соматические и психические заболевания. Страх увольнения создаёт для человека (особенно для мужчины) серьёзные психологические проблемы. Для некоторых увольнение с работы равносильно ранней смерти.

Сестринский персонал, проводя первичную (текущую) оценку состояния пациента, должен учитывать влияние работы на состояние здоровья. Надо уточнить условия, в которых работает человек:

• обеспечивается ли безопасность на рабочем месте (защитные очки, перчатки, одежда), курят ли окружающие;
• контролируется ли уровень шума (повышенный уровень шума приводит к стрессу, раздражительности, усталости, снижению внимания, травматизму, повышению артериального давления, инсульту. При уровне шума 90 дБ и более человек должен быть обеспечен наушниками);

• обеспечивается ли комфортная температура и др.

В литературе описывается так называемый синдром больного здания, длительное пребывание в котором в связи с воздействием шума, жары, холода, высокой влажности воздуха, электромагнитного излучения вызывает у людей головную боль, усталость, снижение внимания, слезоточивость, насморк, першение в горле.

Влияние неблагоприятных условий окружающей среды на женщин и мужчин репродуктивного возраста приводит к серьёзным последствиям. У женщин наблюдаются бесплодие, самопроизвольные аборты, мёртворождение, рождение детей с врождёнными дефектами, онкологические заболевания. У мужчин могут развиться бесплодие, импотенция, а у их детей — онкологические заболевания.

Первичная оценка

Данные об удовлетворении потребности в работе и отдыхе медицинская сестра может получить при проведении сестринской оценки, используя свою эрудицию и знания. Следует выяснить:

• каким видом деятельности занимается пациент, какой вид отдыха предпочитает;

• продолжительность рабочего дня и отдыха;
• где человек работает и кем;
• какие факторы воздействуют на человека на работе и отдыхе;

• что знает человек о воздействии на здоровье условий его труда и отдыха;

• как относится человек к своей работе и отдыху;

• существуют ли проблемы на работе и во время отдыха и как он с ними справляется;
• какие проблемы с работой и отдыхом существуют в данный момент и какие проблемы могут возникнуть.

Ответы на эти вопросы можно получить одновременно при проведении первичной оценки удовлетворения потребностей пациента в движении, поддержании безопасной окружающей среды, поскольку все эти потребности тесно связаны между собой.

Проблемы пациента

Решение проблем, возникших в связи с неудовлетворением потребности в труде, может оказаться за рамками компетентности сестринского персонала. В этом случае медицинская сестра привлекает компетентных специалистов к решению этой проблемы либо даёт совет, куда можно обратиться за помощью.

Следует помнить, что новая работа, увольнение, уход на пенсию играют важную роль в жизни человека. Люди, имеющие такие проблемы, будут рады принять психологическую и эмоциональную поддержку от любого человека, особенно от медсестры.

Все проблемы, возникающие в рамках этой потребности, следует группировать следующим образом:

• изменения состояния независимости;

• изменения работы и отдыха, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, с безработицей;
• изменения окружающей среды и привычной деятельности из-за пребывания в лечебном учреждении.

Независимость в деятельности, связанной с работой и отдыхом, является крайне желательной для любого взрослого человека. Те, кто не могут её сохранить, чувствуют себя обездоленными, поскольку попадают в зависимость от семьи или государства.

Причины, вынуждающие к зависимости, связаны с физическими или психическими заболеваниями, нарушениями функции органов чувств. Физические заболевания в зависимости от характера и степени поражения органов и систем приводят к тому, что выполнение привычной работы часто оказывается нереальным, а отдых возможен только пассивный. Особенно это касается пациентов, с заболеваниями и травмами, ведущими к инвалидности вследствие нарушения подвижности.

Степень зависимости больных различна, им требуется различная адаптация к новым условиям работы и видам отдыха. Например, люди, работавшие до заболевания вне помещения, спортсмены испытывают значительные трудности в приспособлении к условиям сидячей работы и пассивному отдыху. В то же время люди, занимавшиеся ранее сидячим трудом, легче адаптируются к новым условиям работы и отдыха. Спортивные состязания для инвалидов, включающие даже Параолимпийские игры, позволяют людям, привыкшим к активному образу жизни, реализовать свою потребность в том или ином виде отдыха.

Потеря (снижение) функции органов чувств часто приводит к трудностям в общении, что также влияет на выбор работы и вида отдыха. Снижение зрения (слепота) создаёт проблемы, связанные с необходимостью смены работы. Специальные курсы дают возможность овладеть навыками чтения литературы, изданной с использованием специального шрифта Брайля. Радио, телефон, магнитофон, компьютер (печатание слепым методом) и овладение новыми профессиями позволяют этим людям в некоторой степени сохранить независимость как на работе, так и на отдыхе.

При снижении слуха, даже в самом начале, человек учится читать по губам, чтобы на какое-то время сохранить прежнюю работу и привычки на отдыхе. Если работа человека, потерявшего слух, не связана с интенсивным общением и не ставит под угрозу его безопасность, использование слухового аппарата даёт возможность сохранить определённую независимость в работе и отдыхе (театр, кино, телевизор, путешествия и т.п.). Изложенные выше нарушения речи также могут создавать проблемы в области независимого выбора работы и отдыха, особенно в тех случаях, когда устная речь является необходимым условием работы.

Утрата независимости в работе и на отдыхе из-за хронических заболеваний, приводящих к инвалидности, часто меняет привычки больного. Употребление наркотиков, например, с целью обезболивания часто вынуждает человека оставить работу и любимый ранее вид отдыха.

«Эксперименты» с наркотиками часто начинаются в свободное от учёбы и работы время. Подросткам хочется испытать чувство возбуждения, эмоциональный подъем, более яркие, чем обычно, ощущения. Иногда уже после первого приёма наркотического вещества появляется зависимость, создающая физические, психологические, социальные и юридические проблемы.

Безработица, так же как и наркотики, изменяет привычный образ жизни человека. Потеря (отсутствие) работы влечёт за собой разнообразные проблемы: избыток свободного времени, безделье, невозможность полноценного (активного) отдыха из-за финансовых затруднений. Если этот период затягивается, человек может потерять мотивацию к поиску работы, приносящей удовольствие. Апатия и депрессия вынуждают человека много спать, чтобы убежать от реальности. Всё это ведёт к ухудшению здоровья, причём психического больше, чем физического. Такой человек беспокоен и озабочен, быстро теряет веру в себя, чувство собственного доcтоинства молодые сестры и испытывают дискомфорт в подобных ситуациях. Таким образом, персонал часто причиняет человеку излишние, иногда вредные для его здоровья огорчения. Это нарушает привычную роль пациента в повседневной жизни и оказывает плохую услугу при последующем восстановлении в профессиональной деятельности. Если есть возможность (не ухудшается здоровье пациента, не нарушаются интересы других больных), человеку можно разрешить продолжать свою рабочую деятельность. Некоторым пациентам может потребоваться разъяснение, почему им не следует работать, находясь в лечебном учреждении. Обязательно будут пациенты, которые обрадуются временному безделью.

Посещение пациентов близкими людьми, знакомыми и друзьями чаще всего помогает сгладить чувство одиночества и заброшенности. Ф. Найтингейл в «Записках об уходе» писала, что для маленьких детей и больных идеально общество друг друга. Конечно, необходимо руководить таким общением, чтобы никто из участников не пострадал, что вполне возможно. Если есть опасения, что воздух в комнате, где находится больной, вреден для маленького ребенка, то он вреден также для больного. Разумеется, нужно исправить это в интересах обоих. Но сам вид малыша взбадривает больного человека, если они проводят вместе не слишком долгое время.

Посещение больных, как детей, так и взрослых, очень важно. Пребывание вне семьи (в лечебном учреждении) травмирует пациента. Однако не всегда члены семьи являются теми, кого очень хочет видеть пациент. В некоторых случаях пациента нужно оградить от большого числа (или нежелательных для него) посетителей. Приёмные дни и часы в лечебном учреждении могут превратиться в стресс как для посетителей, так и для пациентов и, наоборот, могут послужить средством, позволяющим свести к минимуму дискомфорт, вызванный отсутствием человека в семье.

Есть пациенты, которых нельзя посещать по тем или иным причинам. В этих случаях нужно организовать общение по телефону (если это возможно) или по почте.

Одинокому или престарелому пациенту, которого никто не посещает, может помочь медсестра, если просто найдёт время поговорить с ним, когда человек выразит желание пообщаться.

Цели и оценка результатов сестринского ухода

Цели, определяемые при планировании сестринского ухода, как обычно, должны быть согласованы с пациентом. В соответствии с проблемами, разобранными выше, цели следует формулировать приблизительно так:

• восстановление независимости при выборе работы;
• получение удовольствия от выбранной работы и доступного отдыха;
• снижение вредного воздействия психологических проблем, связанных с безработицей;
• изменение условий окружающей среды в лечебном учреждении, способствующее выбору посильных для пациента видов деятельности и отдыха, и др.

В Приложении приведены ситуационная задача и вариант заполнения сестринской документации по всем фундаментальным потребностям.