Учебно-методическое пособие для преподавателей.
учебно-методическое пособие по теме

Комитет по здравоохранению

Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования «Фельдшерский техникум»

_____________________________________________________________________________

УТВЕРЖДАЮ

Зам. директора по УР

_________________  Н.П. Белоконева

«_24_» ______04_______ 2014 г.

Практическое занятие по теме: «Методики выявления неврологических нарушений»

ТЕМА

Учебно-методическое пособие для преподавателей

по учебной дисциплине « Пропедевтика нервных болезней»

для специальности  060101  «лечебное  дело»

ЦМК клинических дисциплин

Санкт-Петербург

2014 год

1. Место проведения занятия, оснащение

Занятие проводится в стационаре на отделении неврологии

Оснащение учебного класса:

- Мел, доска

- ситуационные задачи

- Папки с дидактическим материалом на 8 рабочих мест (таблицы, схемы, алгоритм осмотра для выявления неврологического дефицита.)

- Оснащение для манипуляций (неврологический молоточек-5 штук )

2. Продолжительность изучения темы

Продолжительность изучения темы:           4         академических часа

Продолжительность данного занятия:         4        академических часа

3. Актуальность темы

Изучение данной темы актуально, т.к.  без знания симптомов основных неврологических нарушений и методики выявления невозможна предварительная диагностика заболеваний. Данное занятие вносит вклад в формирование следующих компетенций: (перечисление)

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК 1.1. Определять программу обследования пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2. Определять наличие неврологического дефицита у пациента.

ПК 1.3. Выполнять диагностические вмешательства.

ПК 1.6. Осуществлять диагностику смерти пациента.

ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию

4. Цели занятия

Учебная: Формирование способности и готовности к научно-обоснованному применению современных методик сбора и обработки информации о состоянии здоровья населения, деятельности различных типов медицинских учреждений и их подразделений, анализу информации в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья населения (ПК-36)

Развивающая: Формирование  культуры мышления, способности к критическому восприятию информации, логическому анализу и синтезу (ПК-7)

Воспитательная: Формирование готовности к самостоятельной, индивидуальной работе, способности к самосовершенствованию, саморегулированию, самореализации (ПК-8)

Развивающая – реализация

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Воспитательная реализация 

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

Учебная – реализация

ПК 2.1. Определять методы обследования  пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять наличие неврологического дефицита у пациента.

ПК 2.3. Выполнять диагностические вмешательства.

ПК 2.5. Осуществлять диагностику смерти пациента.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию

5. Мотивация

Знания и умения, приобретенные на занятии, необходимы при изучении других клинических дисциплин по неврологии, а также в  дальнейшем при работе с пациентами неврологического профиля, пациентами, имеющими симптомы, сходными с таковыми при нейроинфекциях, травмах ЦНС и пациентами терапевтического профиля.

6. Межпредметные и внутрипредметные связи

7. Задания для самоподготовки

Повторить пройденные темы: «Нарушения основных неврологических функций »

Литература, рекомендованная для самоподготовки:

Обязательная: Учебное пособие «Нервные и психические болезни» С.М. Бортникова, В. Т. Зубахина . Изд.2000 г.

Дополнительная: А.М. Пулатов и др. «Пропедевтика нервных болезней»

Вопросы для самоподготовки:

1) причины развития центрального спастического паралича или пареза

2) причины развития периферического паралича или пареза

3) причины развития дефицита сознания

8. Этапы занятия и контроль их усвоения

Представление содержания учебного материала:

8.1.2 Предъявление мотивационного блока занятия и выявление межпредметных и внутрипредметных связей.

        Преподаватель обосновывает актуальность изучения     темы занятия, которая определяется  как необходимый (базовый) уровень знаний и формирование ПК, необходимых для  дальнейшего обучения. Владение терминологией, знание анатомии и патогенеза  заболеваний, методов современной диагностики, проявление неврологических нарушений у пациентов терапевтического профиля и возможность выявления на ранней стадии заболевания является актуальной проблемой. Подчеркивается проблема социальных факторов возникновения,  и возрастные особенности.

8.2.2 Фронтальный опрос

        Преподаватель проводит опрос студентов по представленным вопросам, корректирует и дополняет ответы.

Контрольные вопросы:

1)нарушение сознания

2)нарушения речи

3)нарушения функции черепных нервов

4)нарушения произвольных движений

5)нарушение чувствительности

6)нарушение координации

8.3.1 Работа над понятиями (реализация конкретных задач 1, 4)

Самостоятельная работа: определение неврологических нарушений при демонстрации пациентов

Дифференциально-диагностические признаки параличей и парезов

Дифференциальная диагностика (повреждение ЦНС и периферической нс).

8.3.2 Решение ситуационных задач (реализация конкретных задач 2, 5, 7)  клинический разбор.

8.3.3 Отработка манипуляций (реализация конкретных задач 3, 6)

Отработка методики «алгоритм осмотра пациента »  (самостоятельная работа  студентов в паре).

Цель: освоить ПК

Оснащение: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ МОЛОТОЧКИ-5ШТ  

Возможные проблемы: Негативный настрой к осмотру.

Оценка достигнутых результатов: методика освоена (не освоена)

8.4.1 Подведение итогов занятия

Преподаватель подводит итоги работы каждого студента, отвечает на вопросы. Обращает внимание студентов на основные недостатки в деятельности студентов, даются рекомендации.

8.4.2 Домашнее задание

Преподаватель дает задание на следующее занятие.

1)современные методы диагностики заболеваний ЦНС и периферической НС

2)подготовка к зачету  

I. Анамнестические данные

1. Жалобы и их характеристика.

Жалобы, предъявленные больным. Характер расстройств, их локализация, интенсивность, длительность, периодичность. Факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства. Как отражается заболевание на практических возможностях больного (трудовая деятельность, самообслуживание, передвижение).

2. Анамнез болезни.

Начало заболевания – острое, подострое, постепенное. Точная или приблизительная дата появления расстройства.

Начальные симптомы: условия, при которых они возникли, обстоятельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни. Течение заболевания прогрессирующее, ремитирующее (временное уменьшение или исчезновение симптомов с последующим их усилением или возникновение новых проявлений болезни, приступообразное) периодическое острое возникновение тех или иных расстройств, рецидивирующие обострения одного и того же заболевания, (регистрирующее после острой фазы стабильное состояние в течение какого-то периода времени).

Последовательность возникновения развития симптомов: изменения работоспособности по этапам заболевания.

Условия и воздействия, ухудшающие или улучшающие состояние. Предшествующее лечение и его результаты. Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях и точное состояние неврологических симптомов на тот период.

3. Анамнез жизни.

Особенности развития по возрастным этапам. С какого возраста в детстве начал ходить, говорить, посещать школу. Условия жизни и воспитания в детстве. Успеваемость в школе. Образование. Заболевания, перенесённые в детском возрасте (обратить внимание при расстройстве на наличие или отсутствие припадков, снохождение, заикания, ночного недержания мочи) и во взрослом состоянии. Половая жизнь, с какого возраста. У женщин начало менструального цикла, беременности, аборты медицинские самопроизвольные. Семейное положение, состав семьи. Заболевания у ближайших родственников (составить родословную). Интоксикации (алкоголь, никотин и другие). Физические травмы, перенесённые операции. Травмы черепа и позвоночника, расстройства в остром периоде и последствия. Психические перенапряжения, пережить лишения, неудачи, конфликтные ситуации и реакции на них. Трудовая деятельность: профессия, квалификация, стаж работы, условия труда. Профессиональные вредности. Жизненные условия и материальная обеспеченность. Характеристические особенности больного (по анамнестическим данным). Работоспособность до болезни и связи с настоящим заболеванием. Инициатива и настойчивость, выдержка и выносливость, умение сосредоточиться, впечатлительность, самообладание. Сон, его длительность, глубина, скорости засыпания.

II. Алгоритм осмотра пациента

1. Состояние психики.

Контакт с пациентом. Состояние сознания (при нарушении отметить степень и характер расстройств сознания: оглушение, сопор, кома, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания, бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение).

Умственное развитие (соответствие по возрасту, и образованию) Внимание на ближайшие и отдалённые события. Амнезии-ретро и антеградные.

Сообразительность. Эмоциональный фон: повышенная раздражительность или депрессия, эйфория, слабоумие. Мнительность, навязчивые мысли, действия.

Отношение к своему заболеванию. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием (критическая, необоснованно преувеличенные опасения).

2. Речь, праксис.

Речь больного (отметить дизартрию,  скандирование, монотонность, заикание, косноязычие). Спонтанная речь и понимание речи,(афазия) точность целенаправленных действий, понимание значения зрительно-слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и ограничителей своего тела (гнозис).

3. Функции черепных нервов

1-пара обонятельный нерв. Исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами. Аносмия, гипосмия, гиперсмия, дизосмия справа, слева.

2-пара зрительный нерв. Острота зрения на правый и левый глаз без коррекции и с коррекцией. Амавроз, амблиопия. Цветоощущение. Поля зрения. Глазное дно. Гемианопсия – выпадение правого или левого поля зрения.

3,4,6-пары-глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Исследуется равномерность открытия глазных щелей. Птоз верхних век. Экзофтальм. Энофтальм. Объём движения глазных яблок вверх, вниз, по сторонам. Диплопия. Косоглазие сходящееся, расходящееся. Зрачки и их форма, величина, равномерность, анизокория на свет (прямая и содружественная), конвергенция, аккомодация. Наличие нистагма. Частота и его  направления.

5-пара тройничный нерв. Движения нижней челюсти. Напряжение и трофика жевательных мышц. Боли, парестезии в лице. Болезненность при надавливании на точки выхода ветвей тройничного нерва (надорбитальные, подорбительные, ментального отверстий). Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи выхода ветвей тройничного нерва (надорбитальные, подорбитальные, ментального отверстий). Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка. Корнеальный й нижнечелюстной (вестибулярный) рефлексы.

7-пара лицевой нерв. Функция мимических мышц, лобные и носогубные складки, глазные щели, зажмуривание глаз, положение углов рта, симметрия оскала, лагофтальм. Вкус передней 2/3 языка. Надбровный рефлекс. Симптом Белла.

8-пара нерв слуховой и вестибулярной речи. Звон, шумы в ухе, их характер (острота слуха на разговорную шепотную речь справа, слева). Обследование камертоном на высокие и низкие тона. Воздушная и костная проводимости. Головокружение (характер, постоянное, приступы). Переносимость вестибулярных рефлексов (при поездке в автобусе, метро, самолёте, на корабле).

9,10-пары языкоглоточный и блуждающий нервы. Положение и подвижность верхнего нёба в покое, при произношении звука «а». Глотание, Артикуляция. Чувствительность и на задней трети языка. Парезы голосовых связок, дисфагия, дисфония, афагия, афония. Бульбарный паралич. Слюнотечение. Синдром полный, неполный, псевдобульбарный (дисфункция или ее отсутствие). Невозможность глотания.

11-пара, нерв добавочный. Положение плеч, лопаток, головы. Поднимание плеч, поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидного и трапециевидной мышц. Кривошея.

12-пара подъязычный нерв. Внешний вид языка (атрофия). Положение языка во рту при высовывании. Дизартрия.

4. Двигательные функции.

Осмотр мускулатуры, выявление атрофии: проксимальных, дистальных, локальных, диффузных, Истинные гипертрофии мышц, псевдогипертрофия. Фебрильные и фасцикулярные подёргивания в мышцах.

Сила мышц конечностей (проксимальных и дистальных отделов 1, 2, 3, 4, 5 баллов). Проверяется произвольным движением. Проба Баре. Парезы и параличи конечностей.

Активные и пассивные движения (ограничения показать в градусах каждого сустава). Определение мышечного тонуса, выявление гипотонии, гипертонии, дистонии мышц, контрактур. Длительность активности. Отметить бедность, замедленность движений, при гиперкинезной указать локализацию и характер (амплитуда, стереотипность, разнообразие, постоянство в покое или движении).

Судорожные припадки их подробное описание (если они наблюдались во время заболевания).

Сухожильные надкостничные рефлексы:

• на лице: нижнечелюстной, надбровный, справа, слева.
• на верхних конечностях: рефлексы с двуглавой, трёхглавой мышц, карпорадиальный. Гиперрефлексия, гипорефлексия, арефлексия, справа, слева.
• на нижних конечностях: коленный, ахиллов, гиперрефлексия, гипорефлексии, арефлексия, справа, слева.

Кожные рефлексы: брюшные (верхний, нижний, средний). Кремастерный,  анальный, справа, слева.

Рефлексия слизистых оболочек: конъюнктивный, глоточный, нёбный, корнеальный, гиперрефлексия, гипорефлексия, арефлексия, справа, слева. Патологические знаки :Бабинского,Россолимо. Клонус стопы и коленной чашечки. Миастеническая  реакция.

5. Чувствительная сфера (поверхностно)

Боль и поражении, их подробная характеристика. Условия при которых они протекают, усиливаются или стихают. Боли при натяжении нервных стволовых корешков (симптом Лассега, Вассермана, Бехтерева). Пальпация нервов и корешков, болевые точки. Болезненность при перкуссии черепа и позвоночника. Проверка тактильной и суставно-мышечной чувствительности. Определение степени и характера расстройств (анестезия, гиперестезия, гипостезия, дизестезия).

6. Координация движений.

Проверка точности и плавности движений. Статическая проба. Проба Ромберга. Локомоторные пробы: пальценосовая, указательная, пяточно-коленная. Интенционный тремор. Тесты на гиперметрию, адиадохокинез. Проверка подчерка. Скандированная речь. Атактическая походка. Атаксия мозжечковая, вестибулярная, заднестолбовая, корковая.

7. Менингиальные симптомы.

Ригидность затылочных мышц, симптомы: Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний). Поза. Напряжение брюшных мышц, гиперестезия. Светобоязнь.

8. Вегетативные функции (косвенные).

Местные изменения температуры и окраски кожи. Дермографизм местный и рефлекторный. Потоотделение. Трофические изменения кожи и её придатков. Пролежни. Трофические изменения в костях и суставах. Выявление артериального давления в динамике. Пульсовые пробы.

III. Анализ данных анамнеза и объективного исследования

     Предварительный диагноз _________________________________