Сборник клинических задач по педиатрии
методическая разработка на тему

БПОУ ВО « Борисоглебскмедколледж»

СБОРНИК

КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ ПО ПЕДИАТРИИ

учебно-методическое пособие для преподавателей

                                                    Специальность 31.02.01. Лечебное дело

                                                                             квалификация фельдшер

Составитель:

Меркулова С.О., преподаватель педиатрии, высшая квалификационная категория, БПОУ ВО  «Борисоглебскмедколледж»

УМК разработан  на основе Федерального Государственного Стандарта среднего профессионального образования по специальности 31.02.01.(060101.) «Лечебно дело»  углубленной подготовки, утвержденной приказом Министерства образования и науки РФ от 12 мая 2014 года № 514

ПРЕДИСЛОВИЕ

Социальные, экономические и политические преобразования последних лет в России не могли не затронуть систему здравоохранения, чем и обусловлена разработка концепции его реформирования.      Объективной необходимостью является в этой связи и реформирование отраслевого образования. При этом главной целью является подготовка совершенно нового поколения специалистов, хорошо знающих свое дело, ориентированных на достижение высоких результатов в охране здоровья, воспитанных в духе лучших достижений отечественной и мировой культуры, способных работать в условиях рыночной экономики и демократического общества.

Согласно  требованиям ФГОС СПО нового поколения   и рабочим программам  профессиональных модулей  по специальности 31.02.01 Лечебное дело ,

обучающийся должен овладеть общими  компетенциями:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК. 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК. 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК. 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК. 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК. 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК. 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного  развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК. 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК. 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различияпо отношению к природе, обществу, человеку.

ОК. 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК. 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Обучающийся должен овладеть профессиональными компетенциями:

ПМ 01. Диагностичекая деятельность:

ПК. 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных       групп.

ПК. 1.2. Проводить диагностические исследования.

ПК. 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ПК. 1.6. Проводить диагностику смерти.

ПК. 1.7. Оформлять медицинскую документацию

ПМ 02. Лечебная деятельность:

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию

ПМ 03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.

ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий.

ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар.

ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

• знать систему организации лечебно-профилактической помощи детям;
• знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения и профилактики заболеваний у детей;
• уметь поставить диагноз и определить тактику ведения больного ребенка;
• уметь назначить и провести лечение в пределах профессиональной компетенции;
• уметь провести патронаж больного ребенка и организовать уход;
• уметь осуществлять диспансерное наблюдение за здоровыми, больными детьми и реабилитацию;
• уметь проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекций;
• уметь проводить профилактические прививки;
• уметь оформить медицинскую документацию;
• уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях у детей;
• уметь организовать и осуществлять транспортирование больного ребенка в МУ.

В связи со всем вышесказанным программы модулей должны быть ориентированы на проблемно-целевые методы обучения, одним из которых является использование проблемно-ситуационных задач, приближающих обучение к практической деятельности, сборник которых предлагается Вашему вниманию.        

ВСТУПЛЕНИЕ

При  изучении клинических дисциплин широко используется различные дидактические средства. И, пожалуй, одним из самых распространенных, является решение различных ситуационных задач, которые используются на самых разных этапах занятия: для закрепления, для контроля знаний студентов, формирования новых знаний, умений,  при этом, в ходе работы над решением задачи ,обучающимися принимаются  решения о целесообразных действиях в заданной ситуации.

Самыми распространенными являются проблемно-ситуационные задачи. Но, чтобы перейти к их характеристике, хотелось бы сделать небольшое отступление.  Прежде всего следует вспомнить, что современные требования ФГОС СПО к обучающимся предполагает формирование общих и профессиональных компетенций , которое позволит им применять полученные знания на практике и  переносить их на решение новых задач, новых проблем.

Именно в этом и заключается корень проблемы: практической, профессиональной деятельности нужно учиться как-то иначе, т.е. принципиально иными, более эффективными способами , способными научить знаниям и умениям каждого в профессиональной школе.

Общеизвестно, что традиционная система обучения характеризуется тем, что студенты пассивно воспринимая учебные сведения, предъявлен-ные им в готовом виде. Отсюда, как альтернатива, возникает идея: нужно активизировать умственную деятельность студентов таким образом, чтобы процесс обучения стал более эффективным, что позволит существенно улучшить и результаты обучения.

Всем хорошо известен тог факт, что студенты-медики, зачастую хорошо владея теоретическими материалами, отвечая на “4“ и “5“ на экзамене, становятся беспомощными, получив текст диагностической и лечебной задачи, данные лабораторного инструментального обследования больных, неуверенно работают с больными.

Но в тоже время сразу отправить обучающегося к больному, без предварительной подготовки нерационально, возникает психологический барьер, который смогут преодолеть лишь единицы. Для преодоления этого барьера необходимо моделирование профессиональной деятельности .

В наших условиях самым доступным средством моделирования профессиональной деятельности являются ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОН-НЫЕ ЗАДАЧИ, которые представляют документированную модель больного в виде задачи, требующей для правильного решения:

1. Самостоятельных рациональных операций мышления с предъявлен-ными условиями  задачи;

2. Самостоятельного вывода о достаточности или недостаточности имеющихся условий для решения задачи;

3. Профессионального умения быстро, рационально и правильно добывать недостающие для решения исходные данные;

4. Профессионального умения быстро, рационально и правильно трактовать добытую информацию;

5. Профессионального умения быстро, рационально и правильно проводить дифференцированную диагностику, назначать лечение и т.д.;

6. Самостоятельного оформления решения задачи в виде квалифицированного профессионального заключения.

ТИПЫ ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

1. Типичные.

2. Задачи с неопределенностью условий.

3. Задачи, допускающие многовариантное решение.

4. Задачи с ограничением времени решения.

5. Динамические задачи.

ТИПИЧНЫЕ ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ могут быть:

а) диагностические,

б) лечебные,

в) тактические,

г) смешанные.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ  ЗАДАЧА - это документированная исходная модель больного с описанием субъективных и объективных симптомов. Цель задачи - поставить достоверный диагноз

ЛЕЧЕБНАЯ ЗАДАЧ А - это документированная конечная модель больного с зафиксированным в тексте задания полным диагнозом. Цель задачи - назначить лечение на данном этапе.

ТАКТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА - это документированная модель больного с зафиксированным в тексте задания полным диагнозом. Цель задачи - определение тактики медицинского работника на данном этапе.

СМЕШАННАЯ ЗАДАЧА - это одновременно а) + б), а) + в), б) + в) и т.д.

ТРЕБОВАНИЯ К ТИПИЧНЫМ ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ:

• текст задачи содержит минимум решающих признаков, необходимых для правильного решения, т.е. задача должна быть компактной;
• желательно включить в задачу подлинную медицинскую документацию, фотографии с внешним видом больного, но это условие необязательное, может быть, и чаще всего бывает, текстовое описание;
• недопустимо ориентировать решение проблемно-ситуационной задачи на общие беспредметные рассуждения. Задача должна возбуждать операции мышления по типу: «Такой-то показатель такого-то критерия дает основания для исключения таких-то заболеваний и установления такого-то диагноза»;
• на каждую задачу должен быть составлен эталон.

ЗАДАЧИ С НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬЮ УСЛОВИЙ - в свою очередь подразделяются на две подгруппы:

а) задачи, в условиях которых недостаточно данных, чтобы ответить на поставленный (ые) в задачах вопрос (ы). В таких задачах, прежде чем решать их, необходимо составить условие разрешаемой задачи, т.е. активно запросить те данные, которые необходимы для ответа на поставленные в задаче вопросы. Такие задачи не могут быть даны в обычном задачнике. Это должен быть «диалоговый задачник»: он должен содержать все необходимые сведения, но выдавать их только по активному запросу студента.

б)ЗАДАЧИ, содержащие “ИНФОРМАЦИОННЫЙ ШУМ“, который студент в процессе решения задачи должен обнаружить и отсеять от главной информации.

ЗАДАЧИ, ДОПУСКАЮЩИЕ МНОГОВАРИАНТНОЕ РЕШЕНИЕ.

В работе медика нередко приходится принимать серьезные и ответственные решения в ситуации, когда еще невозможно точно установить диагноз. На этом этапе диагностическая задача имеет многовариантное решение - наиболее вероятен диагноз А, менее вероятен, но не исключен диагноз Б. Решение о тактике на этом этапе должно учитывать оба диагноза и включать в себя план дальнейших исследований для уточнения диагноза.

ЗАДАЧИ С ОГРАНИЧЕНИЕМ  ВРЕМЕНЕМ  РЕШЕНИЯ.

Они особенно важны при подготовке медицинских работников, связанных с реанимацией неотложной помощи (например, фельдшера скорой помощи). В этих условиях правильным может считаться только правильное и быстрое решение задач. Медленное решение равносильно неверному решение. В некоторых областях деятельности фельдшера (врача, медсестры) проблемное (но не идеальное) решение задачи, принятое в течение нескольких минут, гораздо ценнее идеального, но запоздалого решения.

ДИНАМИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ.

Это задачи, в которых прослеживается динамика состояния одного и того же больного, информация выдается последовательно, студенты определяют свою тактику, решают вопросы, связанные с лечением, обследованием больного на каждом этапе. Каждый блок информации ставит конкретные цели и вопросы перед студентами.

ГЛАВА 1

ТИПИЧНЫЕ

ПРОБЛЕМНО - СИТУАЦИОННЫЕ  ЗАДАЧИ.

Раздел 1 «НЕОНАТОЛОГИЯ»

ЗАДАЧА. 1.

Ребенку 2 дня.

Роды произошли при сроке беременности 39 недель. Масса тела 3400 г, рост 53 см, длина руки равна длине ноги. Крик громкий, кожные покровы розовой окраски, сосет активно.

 Определите, доношен ребенок или нет?

Назовите сроки и критерии выписки этого ребенка домой.

ЗАДАЧА 2.

Мальчик, возраст 3 дня.

Роды произошли при сроке беременности 32 недели. Масса тела при рождении 1850 г, длина тела 42 см. Ребенок вялый, крик слабый, не сосет, не глотает, не удерживает температуру тела, отмечаются частые приступы асфиксии.

Определите, доношен ребенок или нет?

Как организовать этому ребенку уход и вскармливание в детской палате родильного дома?

ЗАДАЧА З.

Ребенку 4 дня.

Родился недоношенным, с массой тела 1900 г и длиной 40 см. Крик слабый, кожа дряблая. Глотательный рефлекс выражен, сосательный - слабо. При попытке накормить ребенка из бутылочки, он поперхнулся и перестал дышать.

Что произошло с ребенком и почему?

Как нужно кормить ребенка, чтобы избежать этого осложнения?

Что делать, если такое состояние возникло?

ЗАДАЧА 4.

Ребенок родился с массой тела 3500 г., длина - 53 см. Закричал сразу, громко. Оценка по шкале Апгар 9 баллов.

Доношен ребенок или нет?

Когда нужно провести первое прикладывание к груди?

Какого режима кормлений следует придерживаться в родильном доме, если ребенок находится:

а) в детской палате б) в палате "мать и дитя" ?

ЗАДАЧА 5.

Новорожденный ребенок родился от 1 беременности, 1 родов, масса тела при рождении 3400 На третий день во время обхода мать узнает, что мальчик потерял в массе 200 г и весит сейчас 3200 г. Мама расстроена, плачет.

Объясните, что произошло с ребенком.

ЗАДАЧА 6.

Девочка, возраст 5 дней.

Масса тела при рождении 3500 г., масса тела в момент осмотра 3300 г. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер, появившееся 2 дня назад. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная, сосет активно.

1. Какие состояния отмечаются у ребенка?

2. Требует ли он лечения?

ЗАДАЧА 7.

На первичном патронаже у новорожденного ребенка - девочки 7-дневного возраста, фельдшер обнаружил нагрубание молочных желез (диаметр до 1,5 см), кожа над ними не изменена, при надавливании из выводных протоков выделяется жидкость, напоминающая локо. Из половой щели - необильные кровянистые выделения. Общее состояние удовлетвори-тельное, температура тела нормальная, сосет активно.

1. Какое состояние отмечается у ребенка, чем оно обусловлено?

2. Каковы будут Ваши рекомендации по уходу за ребенком?

ЗАДАЧА 8.

Мальчик, возраст 4 дня. Масса тела при рождении 3800 г. Днем появилось беспокойство, при изменении температуры тела, она оказалась равной 38,8°С, держалась немногим больше 2-х 1сов, затем снизилась до нормы, ребенок успокоился. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено.

1. Чем Вы можете объяснить возникновение подобного состояния, как оно называется?

2. Что необходимо делать?

ЗАДАЧА 9.

Девочка, возраст 5 дней.

Масса тела при рождении 1800 г, длина тела 41 см. Масса тела в момент осмотра 1600 г, кожные покровы с желтушным оттенком. Крик слабый, напоминает писк. Появился глотательный рефлекс, сосательный отсутст-вует.

1.  Доношен ребенок или нет?

2. Выберите способ кормления этому ребенку.

3. Какие физиологические состояния отмечаются у ребенка?

ЗАДАЧА 10.

Фельдшер ФАПа при посещении новорожденного ребенка, обнаружил на коже туловища малыша мелкоточечную сыпь розового цвета. Состояние удовлетворительное, температура ела нормальная, сосет активно. В комнате, где находится ребенок, душно. Температуре воздуха + 30° С.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Дайте советы маме по уходу за ребенком.

ЗАДАЧА 11.

Фельдшер ФАПа при посещении новорожденного обнаружил у малыша появление гиперемии кожи в паховых, подмышечных складках. Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная, сосет активно. При беседе с мамой выяснилось, что ребенок часто лежит в мокрых пеленках (т.к. со слов мамы, "его это не беспокоит"), а при пеленании мать использует подкладную клеенку, которую прокладывает между простой и байковой пеленками.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Назовите основные моменты ухода за этим ребенком, на которых Вы остановитесь при беседе с мамой.

ЗАДАЧА 12.

Вы - фельдшер ФАПа. При проведении патронажа к ребенку 15 дней, Вы обнаружили появление у него на лице 3-х пустул величиной с булавочную головку, окруженных небольшим воспалительным ободком. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, сосет активно. Пупочная ранка эпителизирована, стул, диурез без особенностей.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика фельдшера?

3. Лечение?

ЗАДАЧА 13.

Вы - фельдшер ФАПа. При проведении патронажа к ребенку 15 дней, Вы обнаружили на коже множественные высыпания в виде везикул и пустул, рассеянные по всей поверхности тела. Мать отмечает, что последние дни ребенок стал беспокойно спать, неохотно сосет, срыгивает.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Ваша тактика в условиях ФАПа?

ЗАДАЧА 14.

Вызов фельдшера к ребенку 18 дней. Со слов мамы, на голове у малыша 2 дня назад появился гнойник, со вчерашнего дня держится температура, плохо сосет.

При осмотре: температура 37,8°С, состояние средней тяжести. Ребенок вялый. На волосистой части головы инфильтрат синюшно-багрового цвета величиной до 2 см в диаметре, в центре отмечается флюктуация. По органам - без особенностей.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Тактика фельдшера в условиях ФАПа?

3. К какой группе риска относится этот ребенок?

ЗАДАЧА 15.

Вы - фельдшер ФАПа. При проведении патронажа к ребенку 18 дней. Вы выявили: из пупочной ранки отмечается выделения серозного характера. Жалоб у мамы нет, состояние малыша удовлетворительное, температура тела нормальная, сосет активно.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте диагноз.

2. Где и как будете лечить этого ребенка?

ЗАДАЧА 16.

Фельдшер ФАПа обнаружил у 10-дневного ребенка выделения из пупоч-ной ранки гнойного  характера. Края ранки уплотнены, кожа вокруг гиперемирована. Ребенок вялый, температура тела 37,3°С, сосет неохотно.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Тактика фельдшера в условиях ФАПа?

ЗАДАЧА 17.

При проведении патронажа к новорожденному 12-дневного возраста, фельдшер ФАПа обнаружил у ребенка гнойные выделения из обоих глаз, веки гиперемированы н несколько отечны. Со слов мамы, эти явления появились 2 дня назад. Состояние малыша удовлетворительное, температура тела нормальная, сосет активно, по органам без особенностей.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Определите свое тактику и назначьте лечение.

ЗАДАЧА 18.

3 дня назад, осматривая новорожденного, ребенка 12-дневного возраста, Вы отметили у него явления полового гормонального криза в виде мастопатии. Сегодня к этому ребенку вызов на дом. Мама предъявила жалобы, что у малыша повысилась температура до 37,8°С, стал беспокойным.

При осмотре: в области правой грудной железы инфильтрат багрово-синюшного цвета, в центре намечается флюктуация, из выводных протоков - гнойные выделения.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Какова тактика фельдшера в условиях ФАПа по отношению к такому ребенку?

ЗАДАЧА 19.

Фельдшера ФАПа вызвали к новорожденному ребенку 16-дневного возраста, состоящему на диспансерном учете в группе риска по развитию гнойно-септической инфекции. Со слов мамы, заболел сегодня, остро, повысилась температура до 38,0°С, стал очень беспокойным, постоянно планет, особенно при пеленании и при прикосновении к левой ручке, которой перестал двигать.

При осмотре: левая рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, активные движения отсутствуют, пассивные - резко болезненны.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Какова тактика фельдшера в условиях ФАПа по отношению к такому ребенку?

3. Какие осложнения могут возникнуть после перенесенного заболевания?

ЗАДАЧА 20.

В приемное отделение роддома ЦРБ поступает роженица. Беременность 3, 39-40 недель, обменной карта нет, в течение беременности не обследова-лась. Воды отошли дома 10 часов назад.

1. Риск развития какой патологии у новорожденного имеет место в данном случае?

2. Назовите группу диспансерного учета и объем профилактических мероприятий.

ЗАДАЧА 21.

На Ваш участок из родильного дома выписан новорожденный ребенок. Из анамнеза Вы выяснили, что ребенок от 1 физиологической беременности, роды протекали нормально. Послеродовой период осложнился развитием у матери правостороннего мастита, по поводу которого она лечится амбулаторно.

Вскармливание смешанное: получает грудное молоко (мама кормит только здоровой грудью) и смесь “Детолакт“.

При объективном обследовании ребенка никаких изменений не выявлено.

1. Определите группу диспансерного наблюдения.

2. Составьте план диспансерного наблюдения на первые месяцы.

ЗАДАЧА 22.

Ребенку 6 мес.

Из анамнеза, родился доношенным, масса тела при рождении 4600 г.

Беременность протекала с гестозом во 2 половине, роды затяжные, отмечалась слабость родовой деятельности

В настоящее время ребенок отличает близких людей от чужих, различает тон, с которым к нему обращаются, поворачивается со спины на живот, не сидит, длительно гулит, слоги не произносит.

1. Оцените нервно-психическое развитие ребенка.

2. Поставьте предварительный диагноз, назовите его причины.

3. Какова тактика фельдшера в условиях ФАПа?

ЗАДАЧА 23.

Ребенку 17 дней.        

Родился с массой тела 3200 г., беременность протекала с угрозой прерывания, токсикозом 1- 2 половины. Роды путем Кесарева сечения, ребенок извлечен в состоянии асфиксии, при рождении тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 90 ударов в 1 мин. Ввиду частых приступов апноэ переведен на аппаратное дыхание. Самостоятельное дыхание восстановилось через 5 дней, не сосет, не глотает, кормят через зонд. Периодически появляются судорожные подергивания лица, конечностей.

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения заболевания.

ЗАДАЧА 24

Ребенку б мес.

Родился от 1 беременности, I родов, с массой тела 4500 г, в состоянии асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 6 баллов.

В настоящее время голову не удерживает, плохо фиксирует взгляд, не гулит. Большой родничок 4,0 на 4,0 см, пальпируется малый родничок, открыт сагиттальный шов. Выражен симптом Грефе, экзофтальм.

Окружность головы - 48 см, окружность груди - 43 см.

1. Поставьте предварительный диагноз, что формируется у ребенка?

2. Каковы должны быть соотношения окружностей головы и груди здорового ребенка 1-го года жизни?

ЗАДАЧА 25.

Вы - фельдшер ФАПа. На Ваш участок из роддома выписан новорожденный ребенок. Из анамнеза Вы выяснили, что беременность протекала на фоне гипертонической болезни. Роды в срок, затяжные, проводилась стимуляция родовой деятельности. При обследовании ребенка никаких отклонений не выявлено. Диагноз при выписке из роддома: Здоров.

1. Определите группу диспансерного учета.

2. Назовите факторы риска, имеющие место у данного ребенка.

3. Составьте план наблюдения за ребенком.

ЗАДАЧА 26.

Ребенок извлечен оперативным путем Кесарево сечение, в состоянии асфиксии. Оценка по шкале Апгар 2/3 балла. Проведены мероприятия по оживлению, через 2 мин. появилось самостоятельное дыхание.

При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, цианоз вокруг рта и глаз, стонет, судорожные подергивания мышц лица и конечностей. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют.

1. Диагноз? Степень тяжести заболевания?

2. Принципы ухода и вскармливания этого ребенка?

ЗАДАЧА 27.

На ФАП прибыл ребенок из другой местности в возрасте 1 месяца.

Из анамнеза Вы выяснили, что ребенок родился от 1 беременности. В 32 недели женщина перенесла лакунарную ангину, роды затяжные, безводный период -10 часов, предлежание ягодичное.

1. Определите группу диспансерного наблюдения.

2. Наметьте план профилактических мероприятий.

ЗАДАЧА 28.

Через 10 часов после рождения у ребенка появилась желтушная окраска кожи, которая интенсивно нарастала Ребенок вялый, все время спит, безусловные рефлексы снижены.

Мать 0 (1) группы крови (Rh-), ребенок 0 (1) группы крови (Rh+). Беременность 2, первая закончилась самопроизвольным абортом.

1. Какое заболевание развивается у ребенка? Обоснуйте ответ.

2. Какие дополнительные исследования следует провести ребенку?

ЗАДАЧА 29.

Новорожденный ребенок выписан домой под наблюдением фельдшера ФАПа из детской больницы (отделения патологии новорожденных). Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору, желтушная форма.

1. Определите группу диспансерного наблюдения.

2. Составьте план диспансерного наблюдения.

Раздел 2. “БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА“

ЗАДАЧА 1.

Вы - фельдшер ФАПа. На приеме ребенка 2-х мес. мама предъявила жалобы, что малыш последние две недели не выдерживает интервалы между кормлениями, беспокоится.

Ребенок на грудном вскармливании.

За последний месяц поправился на 400,0 г и в настоящий момент весит 4200 г. Масса тела при рождении 3400 г.

1. С чем могут быть связаны предъявляемые мамой жалобы? Как это можно подтвердить?

2. К развитию какого заболевания может привести (или уже привела эта причина)? Подтвердите свои предположения расчетом.

3. Какие данные объективного осмотра подтвердят Ваш диагноз?

ЗАДАЧА 2.

Ребенку 2 мес. Масса тела при рождении 3400 г. Находится на грудном вскармливании. Вследствие поздно диагностированной гипогалактии у матери, у ребенка развилась гипотрофия 1 степени (дефицит массы тела 15%). При контрольном взвешивании высасывает 100 мл.

1. Назначьте лечение:

а) матери

б) ребенку

ЗАДАЧА 3.

Ребенку 2 мес. 5 дней. Масса при рождении 2800 г, масса тела фактическая 3300 г.

Находится на искусственном вскармливании с 2-х недельного возраста. Получает коровье молоко в разведении с водой 1:1.

Объективно, ребенок вялый, кожные покровы бледной окраски, эластичность кожи и тургор мягких тканей снижены, подкожно-жировой слой на туловище практически отсутствует, на конечностях - отчетливо уменьшен. Сосет медленно, вяло, высасывает не более 90 мл 6 раз в день.

1. О каком заболевании Вы можете подумать, определите степень его тяжести, подтвердите свои рассуждения расчетом.

2. Назовите причины развития заболевания в данном случае.

ЗАДАЧА 4.

Ребенку 4 мес. Родился доношенным с массой тела 3400 г. Масса тела фактическая на данный момент 8300 г Малыш с 1 мес. находится на искусственном вскармливании, получает смесь “Бона“, с 3-х мес. - манную кашу 2-3 раза в день, кормят 5-6 раз в день, на одно кормление съедает 220,0-250,0 г. Помимо этого получает соки и тертое яблоко.

1. Имеет ли место хроническое расстройство питания, если да - то какое и какие причины привели к его развитию. Подтвердите свои рассуждения расчетом.

2. Опишите внешний вид этого ребенка.

3. Отрегулируйте питание, составьте примерное меню.

ЗАДАЧА 5.

Фельдшер ФАПа пришел на патронаж к ребенку 2,5 мес. При беседе мама отметила, что последние 2 недели ребенок стал беспокойным, часто вздрагивает во сне, появилась повышенная потливость во время кормления и сна.

Объективно: состояние малыша удовлетворительное, кожа чистая, обычной окраски, имеет место облысение затылка. Большой родничок 2,5 на 2,5 см, края податливы при пальпации. Голова асимметричной формы - сплющена с правой стороны. Со стороны внутренних органов изменений нет, стул, мочеиспускание без особенностей.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

2. Какова тактика фельдшера по отношению к этому ребенку?

3. Назовите основные принципы лечения.

ЗАДАЧА 6.

На ФАП, под Ваше наблюдение из другой местности прибыл ребенок 7 мес. История развития утеряна при переезде.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожа чистая, бледной окраски, большой родничок 2,0 на 2,0 см, края слегка податливы. Отмечается увеличение теменных и лобных бугров, грудная клетка уплощена с боков, на ребрах пальпируются “четки“.

Умеренно выражена гипотония мускулатуры: ребенок не сидит, не ползает, при попытке посадить выявляется симптом “складного ножа“.

Со стороны внутренних органов: дыхание пуэрильное, пульс - 120 ударов в 1 минуту, тоны сердца слегка приглушены, чистые, живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Стул, мочеиспускание - без особенностей.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

ЗАДАЧА 7.

Под Вашим наблюдением находятся пятеро детей месячного возраста:

а)        ребенок родился доношенным, в настоящее время здоров, вскармливание естественное;

б)        ребенок родился доношенным, в настоящее время здоров, вскармливание искусственнее, получает разведенное коровье молоко;

в) и г) дети из двойни, родились доношенными, вскармливание естественное;

д) ребенок родился недоношенным (масса тела при рождении 2100г), вскармливание естественное.

1. Решите вопрос о проведении специфической профилактики рахита в каждом конкретном случае.

ЗАДАЧА 8

Ребенку б мес. Назначено лечение по поводу рахита 2 степени (витамин Д в дозе 4000 ME в день, поливитамины, препараты кальция, цитратная смесь). Через 3 недели от начала лечения процесс не только не приостановился, а, наоборот, имело место его прогрессирование:

лобные бугры еще больше увеличились, сформировалась “куриная грудь“, наметились рахитические браслеты, усилились проявления гипотонии мускулатуры.

1. Чем Вы можете объяснить отрицательную динамику в течение заболевания?

2. Какова тактика фельдшера в описываемом случае?

ЗАДАЧА 9.

У ребенка, страдающего рахитом 2 степени, во время плача появился затрудненный вдох, дыхание прекратилось, ребенок “посинел“", наступила кратковременная потеря сознания. Через несколько секунд появился шумный вдох, напоминающий “петушиный крик“, дыхание остановилось. Через 2 часа аналогичный приступ повторился.

1.О чем Вы можете подумать?

2. В какой неотложной помощи нуждается ребенок во время приступа на догоспитальном этапе лечения?

ЗАДАЧА 10.

При активном посещении ребенка, которому через 5 дней должно испол-ниться 3 месяца, Вы заметили, что у него появилась на щечках яркая гиперемия, сухость и шелушение кожи. При осмотре на коже рук (разгибательная поверхность) выявлена зудящаяся узелковая сыпь. При расспросе мама отметила, что эти явления появились 5 дней назад - на 3-й день после того, как она начала давать смесь “Пилти“ 50,0 г на каждое кормление, т.к. ей показалось, что у нее мало молока.

1. О чем Вы можете подумать?

2.  Что послужило причиной развития данного состояния?

3. Что Вы можете посоветовать?

4. Ребенку в 3 мес. показана прививка (АКДС + полиомиелит) - будете ли Вы ее проводить?

ЗАДАЧА 11.

Прием наФАПе. Девочка, 6 мес. Впервые стала получать манную кашу. После 3-х приемов на коже щек появилась краснота и шелушение, на волосистой части головы желтоватые корочки. Девочка стала капризная, плохо спит, расчесывает щеки.

1. Ваш диагноз?

2. Дайте советы по питанию ребенка.

ЗАДАЧА 12.

Вы - фельдшер ФАПа. Под Вашим наблюдением находится ребенок 3-х месяцев. До этого обращения был здоров, растет и развивается соответственно возрасту, вскармливание естественное. На данный момент мама предъявила жалобы, что два дня назад у малыша на коже щечек появилась гиперемия, отечность и шелушение, ребенок стал беспокойным, чешет щечки.

1. О каком заболевании Вы можете думать?

2. Какие вопросы Вы зададите маме для выявления причины возникшего состояния?

ЗАДАЧА 13.

Вы - фельдшер ФАПа. Под Вашим наблюдением находится ребенок 2-х месяцев с отягощенной по аллергии наследственностью по отцовской линии. Вскармливание грудное. После употребления матерью в пищу жареной рыбы у ребенка были проявления экссудативно-катарального диатеза в виде “молочного струпа“ и “гнейса“. Мать отмечает склонность к опрелостям при хорошем уходе.

1. пределите группу диспансерного наблюдения этому ребенку, наметьте план диспансерного наблюдения на ближайший месяц.

2. Дайте советы матери по уходу за этим ребенком и его вскармливанию.

ЗАДАЧА 14.

Вы - фельдшер ФАПа. На Ваш участок из роддома выписан новорожденный ребенок. Из анамнеза Вы выяснили, что мать малыша страдает респираторным аллергозом, у бабушки по материнской линии - бронхиальная астма.

Беременность первая, протекала без особенностей. Ребенок выписан из роддома с диагнозом: Здоров. При осмотре - никаких отклонений Вы не выявили.

1. В какую группу диспансерного наблюдения Вы отнесете ребенка? Обоснуйте ответ.

2. Составьте индивидуальный план диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧА 15.

При проведении патронажа к новорожденному, фельдшер ФАПа обнаружил при осмотре ребенка наличие у него на слизистой полости рта (щек и языка) белый творожистый налет. Мать отмечает, что малыш стал хуже сосать, при кормлении беспокоится. Других изменений нет.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Дайте рекомендации по уходу и лечению ребенка.

ЗАДАЧА 16.

Ребенку 4 месяца. Родился от переношенной беременности, с массой тела при рождении 4200 г. До 2-х мес. сохранялась желтуха. Мать беспокоит, что ребенок не гулит, не улыбается, плохо держит голову. При осмотре: кожа сухая, пастозная, бледная, голос грубый. Язык большой, выступает изо рта. Пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичный. Живот увеличен в размерах, брюшная стенка гипотонична. Печень в пределах нормы. Стул 1 раз в 2-3 дня.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Какова тактика фельдшера в подобной ситуации?

3. Назовите основные медикаменты для лечения.

ЗАДАЧА 17.

Вы - фельдшер ФАПа. Под Вашим наблюдением находится ребенок 6 мес., состоящий на диспансерном учете в группе риска по развитию анемии.

Перед профилактической прививкой ему сделан анализ крови:

Гемоглобин - 112 г/л

Эритроциты - 3,6x1012 л Лейкоциты-8,0x109 л

СОЭ -6 мм в час        

1. Оцените анализ крови.

2. Определите свою тактику.

3. Можно ли делать ребенку проф. прививку?

Раздел 3. “БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ .

ЗАДАЧА 1.

Вы - фельдшер ФАПа, пришли на вызов к мальчику 3-х лет. Со слов мамы, ребенок болен 3- й день. Сначала был насморк, кашель, а сегодня повысилась температура до 38,2°С. Ребенок стал плохо кушать, кашель усилился и носит характер сухого, болезненного.

При осмотре, в зеве - умеренная гиперемия, налетов нет. В легких на фоне жесткого дыхания спереди и в задненижних отделах выслушиваются сухие  хрипы. Частота дыхания - 28 раз в 1 мин., пульс - 110 ударов в 1 мин.

1. Ваш диагноз? Обоснуйте ответ.

2. Тактика фельдшера ФАПа.

ЗАДАЧА 2.

Мальчик, 1 год 3 мес. Болен 3-й день. Со слов мамы отмечалось повышение температуры до 5° С, обильные слизистые выделения из носа. Был капризен, плохо кушал. Со вчерашнего вечера появился кашель. Сегодня во время осмотра температура 37,4° С, малыша беспокоит влажный, но мало продуктивный кашель. Дыхание шумное, свистящее, выдох удлинен. Отмечается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторно - над легкими коробочный звук, при аускультации - дыхание жесткое, выслушиваются свистящие сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Частота дыхания 35 в чин, пульс 120 ударов в 1 мин. Со стороны других внутренних органов и систем - без особенностей.

1. Поставьте диагноз, обоснуйте ответ.

2. Какова должна быть тактика фельдшера ФАПа в подобном случае?

ЗАДАЧА 3.

Фельдшер ФАПа поставил 11-месячному ребенку диагноз: Обструктив-ный бронхит. Состояние средней тяжести, температура 37,5° С. Госпитализация возможна через 3-4 часа.

1. Какую помощь он может оказать на догоспитальном этапе лечения?

ЗАДАЧА 4.

Вы - фельдшер ФАПа, пришли проверить состояние ребенка 8 мес., который 3 дня лечился поводу острого респираторного заболевания по согласованию с педиатром ЦРБ. Температура в эти дни держалась 37,4-37,6°С, отмечался нечастый сухой кашель, обильные слизистые выделения из носа.

Сегодня при осмотре: состояние ухудшилось, температура повысилась до 38,8°С, усилился ель, дыхание стало “тяжелым", учащенным До 60 раз в I мин., при плаче появляется цианоз носогубного треугольника, улье 120 ударов в 1 мин.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Какие данные Вы можете получить при объективном обследовании со стороны органов дыхания?

3. Ваша тактика в условиях ФАПа.

ЗАДАЧА 5.

Ребенок в возрасте 1 года 2 мес., находится на лечении в отделении участковой сельской больницы по поводу острого респираторного заболевания. Из анамнеза жизни известно, что мальчик с 3-х мес. возраста страдает экссудативно-катаральным диатезом, до года перенес 2 разa острые респираторные заболевания и 1 раз обструктивный бронхит. Сегодня ночью состояние ребенка ухудшилось: появилась одышка с затрудненным выдохом, дыхание стало шумным, слышным на расстоянии, свистящим. Ребенок беспокоен, мечется.

1. Чем Вы можете объяснить ухудшение в состоянии ребенка?

2. Какой неотложной помощи нуждается ребенок?

ЗАДАЧА 6.

Ребенок 8 мес., страдающий рахитом 2 степени, находился в течение 10 дней на лечении в стационаре по поводу острой очаговой бронхопневмонии. В результате проводимого лечения состояние улучшилось: нормализовалась температура тела, уменьшился кашель, исчезли проявления дыхательной недостаточности, отмечалась положительная динамика изменений в лёгких. Мать, мотивируя, что дома осталось еще двое детей, забрала ребенка и ушла из стационара. Через 2 дня у малыша вновь повысилась температура до 39,0°, дыхание стало

учащенным до 64 в 1 мин, в легких слева сзади - крепитация и мелкопузырчатые хрипы. Дважды отмечались судорожные подергивания мышц конечностей.

1. Чем Вы можете объяснить ухудшение в состоянии ребенка?

2. Какова тактика фельдшера ФАПа?

3. Какие особенности течения пневмонии на фоне рахита Вы можете назвать? Чем они обусловлены?

ЗАДАЧА 7.

Под наблюдением фельдшера ФАПа находится новорожденный ребенок в возрасте 20 дней.  Придя к нему на патронаж. Вы обнаружили, что девочка со вчерашнего вечера стала, со слов мамы, вялой, плохо берет грудь, после кормления срыгивает.

При осмотре: температура 37,5°С, кожа бледная, легкий цианоз носогубного треугольника, крылья носа раздуваются при дыхании, пенистые выделения изо рта. Частота дыхания 80 в 1 мин., пульс 160 ударов в 1 мин. дыхание в легких ослаблено, хрипов нет.

1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.

2. Тактика фельдшера.

ЗАДАЧА 8.

На вызове к 10-месячному ребенку Вы установили диагноз: Острая очаговая бронхопневмония. Состояние тяжелое. На 1-й план выступает гипертермический синдром (температура тела 39,0°С, кожа сухая, горячая, на щеках - лихорадочный румянец) и дыхательная недостаточность (частота дыхания в покое 48 раз в 1 мин, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура).

1. Какую неотложную помощь Вы можете оказать на догоспитальном этапе лечения?

 ЗАДАЧА 9.

Ребенку 5 мес. Мать перенесла грипп. Ребенок покашливал, но температура оставалась нормальной, сосал хорошо. Через несколько дней температура повысилась до 38,7°С, стал беспокоен, частый кашель мешал сосать.

При осмотре: небольшой цианоз носогубного треугольника, напряжение крыльев носа. Частота дыхания 50 в 1 мин, пульс 120 ударов в 1 мин. При аускультации в легких справа на фоне ослабленного дыхания крепитация, тоны сердца слегка приглушены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,0 см. Стул без особенностей.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Назовите основные клинические диагностические критерии этого заболевания?

3. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения этого диагноза.

ЗАДАЧА 10.

Вы - фельдшер школы. У мальчика 11 лет во время урока внезапно ухудшилось состояние - остро появилась одышка с затрудненным выдохом, дистанционные хрипы.

При осмотре: состояние средней тяжести, дыхание жесткое, диффузные, свистящие и жужжащие хрипы. Частота дыхательных движений 25 раз в 1 мин. Перкуторно - коробочный звук. Частота сердечных сокращений 120 ударов в 1 мин.

Из анамнеза: на 1-ом году страдал аллергическим диатезом, раньше были аллергические высыпания при употреблении апельсин.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Какую помощь можно оказать на догоспитальном этапе?

Раздел 4. «БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА».

ЗАДАЧА 1.

Вы - фельдшер ФАПа, на вызове у мальчика 10 лет. Жалуется на боли в левом суставе, из-за болей не встает, не может менять положение ноги в постели.

При осмотре: температура 37,8°С, сустав на ощупь горячий, округлой формы, увеличен в размере, функция отсутствует. Пульс 110 ударов в минуту, частота дыхания 24 в мин. Сердце -тоны приглушены, систоли-ческий шум на верхушке.

В анамнезе. 2 недели назад у мальчика был насморк, кашель, лечился дома домашними средствами.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Ваша тактика?

ЗАДАЧА 2.

К фельдшеру ФАПа на прием пришел ^мальчик 12 лет. Мама жалуется, что за последнее время стал хуже учиться, получает двойки по русскому языку, т.к. очень неаккуратно пишет, невнимателен, допускает много ошибок. Часто ссорится с друзьями и домашними, стал неряшлив, во время еды часто проливает пищу на костюм.

При осмотре: тоны сердца приглушены, на верхушке - систолический шум, пульс 110 ударов в 1 мин. Мышечная слабость кистей рук, неустойчивость в позе Ромберга. В анамнезе частые ангины.

1. Ваш диагноз? Обоснуйте ответ.

2. Ваша тактика.

ЗАДАЧА 3.

Фельдшер школы проводил в школе плановый осмотр. У девочки, 13 лет впервые при обследовании сердца был выявлен грубый систолический шум на верхушке, который проводится далеко влево и усиливается при нагрузке, пульс 72 удара в минуту. Девочка жалоб не предъявляет. В анамнезе частые ангины.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Ваша тактика?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

ЗАДАЧА 4.

Ребенок 10 лет находился на лечении в кардиоревматологическом отделении детской больницы. Диагноз при выписке: Ревматизм, активная фаза, первичный эндомиокардит, полиартрит. Ребенок выписан в состоянии клинико-лабораторной ремиссии.

1. Составьте план диспансерного наблюдения на ближайший год.

ЗАДАЧА 5.

К фельдшеру Ф АПа на прием обратилась мать с 8-летним ребенком, с жалобами на приступообразные колющие боли в правом подреберье и околопупочной области, связанные с быстрой ходьбой и бегом.

В анамнезе: очаги инфекции, неврозоподобное состояние. Болен 6 месяцев.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, по органам без особенностей. Живот при пальпации мягкий, отмечаются болезненность в точке желчного пузыря. Стул, мочеиспускание - без особенностей.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. В консультации какого специалиста нуждается ребенок?

3. Какими дополнительными исследованиями можно подтвердить диагноз?

ЗАДАЧА 6.

Ребенок 8 лет выписан из стационара, где ему был установлен диагноз: Дискинезия I желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Проведен курс лечения. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с клинической ремиссией.

1. Определите группу диспансерного наблюдения.

2. Составьте план диспансерного наблюдения на ближайший год.

ЗАДАЧА 7.

Ребенок 8 лет, выписан из стационара, где ему был установлен диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Проведен курс лечения. Выписан в удовлетворительном состоянии с клинической ремиссией.

1. Определите группу диспансерного наблюдения.

2. Составьте план диспансерного наблюдения на ближайший месяц.

ЗАДАЧА 8.

К фельдшеру ФАПа на прием обратился мальчик 11 лет по поводу болей в животе. Болен в течение 2-х лет. Боли возникают до еды или через 1-1,5 часа после еды, интенсивные, стихающие после приема пищи, периоди-чески возникает изжога.

Объективно: состояние удовлетворительное, питание несколько снижено, кожа бледная, сухая. Органы грудной клетки без особенностей.

При пальпации живота определяется болезненность в области эпигастрия.

1. О какой патологии следует думать?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Тактика фельдшера в данной ситуации?

ЗАДАЧА 9.

На прием к фельдшеру ФАПа обратилась мать с ребенком 12 лет. Мальчик предъявляет жалобы на боли в эпигастрии после еды, чувство тяжести, отрыжку воздухом. Из анамнеза известно, что считает себя больным 2 года, режим питания не соблюдает, часто питается всухомятку. Наследственность по гастроэнтерологической патологии отягощена. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные, пониженного питания. Органы грудной клетки без патологии, живот обычной формы, болезненный при пальпации в пилородуоденальной зоне, стул неустойчивый.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. В консультации какого специалиста нуждается этот ребенок?

3. Какие исследования необходимо провести ребенку для подтверждения диагноза?

ЗАДАЧА 10

Вызов фельдшера к ребенку 14 лет. Жалобы на резкие боли в животе, рвоту, темный стул. В анамнезе - язвенная болезнь 12-перстной кишки. В течение 3-х лет противорецидивное лечение получал нерегулярно, последнее обострение месяц назад, лечились самостоятельно. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, кожа сухая. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, тахикардия 100 ударов в 1 минуту. Пульс слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в области эпигастрия и в правом подреберье, отмечается мышечное напряжение. Стул черного цвета.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Ваша тактика?

 ЗАДАЧА 11.

К фельдшеру ФАПа обратилась мать 6-летнего ребенка. Она рассказала, что у девочки последние два месяца отмечается снижение аппетита, она стала раздражительной, сон беспокойный, часто жалуется на зуд в области ануса.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные, питание несколько снижено. Со стороны внутренних органов без патологии.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Какими исследованиями Вы можете подтвердить диагноз?

3 . Тактика фельдшера ФАПа

ЗАДАЧА 12.

К фельдшеру ФАПа обратилась мать 5-летней девочки. Она рассказала, что утром у ребенка во время акта дефекации вышел огромный (30-40 см) круглый червь. Она оставила его дома в горшке. Из расспроса выяснено, что последние 2 месяца девочка плохо кушает, стала вялая, бледная, под глазами - “темные круги“, часто жалуется на боли в животе, иногда бывает рвота, капризна, раздражительна.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные, со стороны внутренних органов без патологии.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?

3. Тактика фельдшера ФАПа

ЗАДАЧА 13                

Вы - фельдшер приемного отделения участковой сельской больницы. Поступает ребенок 10 мес. Заболел остро. Повысилась температура до 38,5°С, была однократная рвота, беспокоится во время акта мочеиспускания. В общем анализе мочи большое количество лейкоцитов, моча мутная.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Назовите основные клинические синдромы этого заболевания?

ЗАДАЧА. 14.

Ребенку 10 мес. Заболел остро. Повысилась температура до 38,9°С. Состояние резко ухудшилось, стал очень вялым, была однократная рвота, отказывается от еды. Мочится часто, небольшими порциями, во время акта мочеиспускания беспокоится.

В анализе мочи: Белок - следы,

Эритроциты - 1 -2 в поле зрения,

Лейкоциты - 70-90 в поле зрения.

Из мочи выделена кишечная палочка, титр 500.000 микробных тел в I мл.

1. О каком заболевании Вы можете подумать, на основании каких симптомов?        

2. Где должен лечиться этот ребенок?        

3. Особенности диеты при этом заболевании?

ЗАДАЧА 15.

На прием пришла девочка 12 лет. В течение 2-х недель жалуется на недомогание, общую слабость, плохой аппетит, головную боль, по утрам появляется отечность под глазами.

В анамнезе - хронический тонзиллит, кариес зубов.

При осмотре: кожа чистая, бледная, пастозность лица. Приглушены тоны сердца, АД - 130/80 мм рт. ст.

1. О  каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.        

2. Какие изменения в общем анализе мочи возможны при этом заболевании?

ЗАДАЧА 16.

Ребенку 10 лет. Две недели назад перенес ангину. Данное заболевание началось с недомогания, повышения температуры до 37,5° С, изменился цвет мочи - она стала цвета "мясных помоев“.

В анализе мочи: Белок - 0,099 г/л,

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения,

Эритроциты - 80-100 в поле зрения,

Цилиндры гиалиновые - единичные в поле зрения.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Перечислите основные клинические синдромы, которые могут развиться при этом заболевании?

ЗАДАЧА 17.

На амбулаторный прием в детскую поликлинику обратилась девочка 8 лет. Ее мама рассказала, что три месяца назад девочка перенесла эпидемический паротит в тяжелой форме. Через некоторое время после болезни мама заметила, что ребенок стал пить очень много жидкости (до 5-8 л в день), часто и обильно мочится. Несмотря на хороший аппетит, похудела, последние дней десять стала вялой, жалуется на головные боли.

1. О каком заболевании можно подумать?

2. На основании каких данных?

3. Какие анализы нужно назначить для подтверждения диагноза?

ЗАДАЧА 18.

Вызов на дом на ФАПе к ребенку б лет. Сегодня, собирая девочку в детский сад, мама обнаружила на коже в области голеностопных и коленных суставов геморрагическую мелкую сыпь, расположенную симметрично .Девочка жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, температура

37,4 0 С. Из анамнеза: 2 недели назад девочке была сделана прививка вакциной АДС-М.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Тактика фельдшера?

3. Перечислите возможные клинические синдромы при этом заболевании.

ЗАДАЧА 19

У девочки 14 лет в течение 2-х лет периодически возникают носовые кровотечения и беспричинные подкожные кровоизлияния, месячные обильные по 6-7 дней.

При обследовании: кожные покровы бледные, на коже различной давности и размеров экхимозы.        

1. На основании данных, изложенных в задании, поставьте и обоснуйте диагноз

2. Определите свою тактику.

ЗАДАЧА 20.

К Вам на ФАП привели ребенка 8 лет, который 2 недели назад перенес ангину (лечение проводилось ацетилсалициловой кислотой, антибиотиками), вчера у ребенка было необильное носовое кровотечение, при осмотре на конечностях и туловище имеется геморрагическая сыпь в виде экхимозов и петехий.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?

ЗАДАЧА 21

Вы - фельдшер. К Вам обратилась мама ребенка 4-х лет, который месяц назад был выписан из стационара с диагнозом: Тромбоцитопеническая пурпура. В настоящее время у мальчика внезапно началось носовое кровотечение, которое маме остановить не удалось.

1. Каков план Ваших действий?

ЗАДАЧА 22.

Мальчик 13 лет страдает гемофилией. Неоднократно лечился в стационаре по поводу кровотечений, отмечаются гемартрозы различных суставов.

1. Дайте советы по проф. ориентации.

Раздел 5. “ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ“.

ЗАДАЧА 1.

Вы - фельдшер ДДУ. В средней группе детского сада 5 детям сделана реакция Манту с 2 ТЕ. Один из этих детей - мальчик 5 лет. До этого года все пробы Манту были отрицательными. Данная реакция Манту с 2 ТЕ - папула 8 мм. Жалоб никаких ребенок не предъявляет. Активный, эмоциональный тонус сохранен. Аппетит хороший. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Анализ крови, мочи - без патологии.

1. О чем можно думать у этого ребенка?

2. Ваша тактика?

ЗАДАЧА 2.

Вы - фельдшер ДЦУ. В средней группе детского сада 5 детям сделана реакция Манту с 2 ТЕ. Один из этих детей - мальчик 5 лет. До этого года туберкулиновые пробы у мальчика были отрицательными. Данная проба Манту - папула 10 мм. Мама отмечает, что последние 3 месяца мальчик стал часто жаловаться на головные боли, быстро устает, часто плачет без причины, из детского сада приходит вялый, бледный, кушает очень плохо.

Объективно: бледный, пальпируются множественные лимфоузлы, приглу-шены тоны сердца, увеличена на 2 см печень.

Анализ крови: умеренное ускорение СОЭ.

Анализ мочи: без патологии.

1. О чем можно думать у этого ребенка?

2. Ваша тактика?

3. Какое лечение необходимо провести? Где это лучше сделать?

ЗАДАЧА 3.

Вы - фельдшер ФАПа. Под Вашим наблюдением находится ребенок 5 лет. Год назад у него был выявлен вираж туберкулиновых проб (папула 6 мм), было назначено лечение тубазидом, но, со слов матери, она препарат давала нерегулярно и не все время. В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ - папула 20 мм.

Из анамнеза известно, что отец ребенка болен туберкулезом легких, находится на курортном лечении. Мама предъявляет жалобы на вялость, плохой аппетит, частые ОРВИ, бронхиты, похудание.

Объективно: температура 37,3°С, пульс 100 ударов в минуту. Общее состояние относительно удовлетворительное, пониженного питания, кожные покровы бледные, синие круги под глазами. Зев гиперемирован. Увеличены лимфоузлы до 3-4 размера, которые пальпируются повсеместно, плотные, слегка болезненные. Дыхание жесткое, хрипов

нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

1. Поставьте предварительный диагноз на основании данных анамнеза, жалоб и данных объективного осмотра.

2. Где должен обследоваться и лечиться этот ребенок?

ЗАДАЧА 4.

Вы - фельдшер детского комбината. На сегодня, по плану, была намечена постановка пробы Манту с 2 ТЕ, 20 детям средней и старшей групп. Но 2 дня назад детский комбинат наложен карантин по ветряной оспе.

1. Ваша тактика? Обоснуйте ответ.

ЗАДАЧА 5

Ребенок родился недоношенным, с массой тела 1800 г. В роддоме вакцинация БЦЖ не проводилась. Выписан домой в 16-дневном возрасте. Сейчас ему 3 месяца, масса тела 400(1 состояние удовлетворительное). Разрешено провести вакцинацию против туберкулеза.

1. Почему вакцинация не проведена в роддоме?

2. Особенности проведения вакцинации в настоящий момент.

ЗАДАЧА 6.

Вы - фельдшер детского сада. 25 детям поставлена проба Манту с 2 ТЕ:

• у 3-х детей выявлена гиперемия от 5 до 15 мм,
• у одного ребенка папула - 2 мм,
• у одного ребенка папула - 6 мм,
• у остальных 20 детей - уколочная реакция.

1. Оцените полученные результаты.

2. Как Вы должны поступить в каждом случае?

ЗАДАЧА 7

Ребенку 7 лет. Г од назад лечился по поводу виража туберкулиновых проб. Проба Манту с 2 ТЕ, в настоящий момент- папула 7 мм.

1. Оцените результат пробы Манту.

2. Можно ли данному ребенку проводить 1 ревакцинацию БЦЖ? Объясните свой ответ.

ЗАДАЧА 8

Вы - фельдшер ФАПа. Под Вашим наблюдением находятся четверо детей годовалого возраста.

1. Группа Д наблюдения - 2.

Диагноз: экссудативно-катаральный диатез.

В настоящее время на коже множественные корочки, мокнутье, особенно на руках.

2. Группа Д наблюдения - 2.

Диагноз: Анемия легкой степени.

3. Группа Д наблюдения - 1 - здоров.

4. Группа Д наблюдения - 2.

Диагноз: часто болеющий ребенок, неделю назад перенес ОРЗ.

1. Решите вопрос о проведении этим детям пробы Манту с 2 ТЕ в плановом порядке.

ЗАДАЧА 9.

На ФАП на профилактический прием привели 2-х детей в возрасте 12 мес., прибывших недавно (около 3-х недель назад) под Ваше наблюдение. Проведя объективное обследование. Вы обнаружили:

• у 1-го ребенка на месте проведения прививки БЦЖ - рубчик размером 2x3 мм,
• у 2-го ребенка рубчика в верхней трети левого плеча нет, а в истории развития ребенка данные о течение вакцинального процесса не указаны.

1. Ваша тактика?

ЗАДАЧА 10.

На ФАП из роддома на 12-й день жизни выписан ребенок, родившийся с массой тела 3200 г, с диагнозом: гемолитическая болезнь, групповая несовместимость. Вакцинация БЦЖ в роддоме не проводилась.

1. Когда можно провести вакцинацию и в чем ее особенности?

Раздел 6 «ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ»

ЗАДАЧА 1.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 3-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел три дня назад, беспокоит сильный кашель, насморк, слезотечение, температура тела 38°С - 38,5°С.

Эпид. анамнез: Ребенок начал прививаться с 2-х летнего возраста, проведена вакцинация АКДС и против полиомиелита. Контакт с инфекционными больными отрицается.

При осмотре: состояние средней тяжести, светобоязнь, коньюктивит, в зеве - гиперемия, на слизистой щек - мелкоточечные белые высыпания, на мягком небе - энантема. Дыхание жесткое, тоны сердца учащены.

1. Ваш диагноз, дифференциальный диагноз?

2. Где следует лечить такого больного?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском комбинате.

ЗАДАЧА 2.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 4-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел

сегодня утром, повысилась температура тела до 37,8°С, появился небольшой кашель и на всем теле красная пятнисто - папулезная сыпь на бледном фоне кожи, более густо сыпь покрывает ягодицы и наружные поверхности конечностей. В зеве - умеренная гиперемия,        пальпируются затылочные и заднешейные лимфоузлы, они умеренно болезненны. Со

стороны внутренних органов без изменений.

1. Ваш диагноз, дифференциальный диагноз?

2. Где следует лечить такого больного?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском дошкольном учреждении.

ЗАДАЧА 3.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка б лет, посещающего детский комбинат. Заболел ночью, повысилась температура до 39°С, появилась головная боль, боль в горле при глотании, утром на всем теле обнаружили красную сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,8°С, на коже всего тела на гиперемированном фоне красная мелкоточечная сыпь со сгущениями в складках кожи и на щеках, носогубный треугольник бледный. В зеве на фоне яркой гиперемии на левой миндалине гнойный налет в лакунах. Язык обложен серым налетом, пульс частый.

1. Ваш диагноз, дифференциальный диагноз?

2 Где следует лечить такого больного?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДЦУ.

ЗАДАЧА 4.

Вы - фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка б лет. Болен 2-й день,

беспокоит боль при жевании, повороте головы, открывании рта, повышение температуры.

При осмотре: температура 38°С, с обеих сторон вокруг ушных раковин припухлость, болезненная при пальпации. Ребенок посещает детский комбинат, где уже были случаи подобного заболевания.

1. Ваш диагноз, обоснуйте его?        

2 Ваша тактика по отношению к больному, его лечению?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском комбинате.

ЗАДАЧА 5.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 5 лет. Заболел остро, уже 2-й день температура 38,0- 38,7°С, понижен аппетит, вялость, бледность.

При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, в зеве - умеренная гиперемия минда дужек, миндалины отечны, на левой миндалине и на передней дужке плотные налеты сероватого цвета с четкими краями. Увеличены и умеренно болезненны подчелюстные лимфоузлы слева. Ребенок посещает детский сад.

1. Ваш диагноз, обоснуйте ответ.

2. Ваша тактика по отношению к больному?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДЦУ.

ЗАДАЧА 6.

Вы - фельдшер ФАПа на вызове у ребенка 4-х мес. Сегодня внезапно утром у него повысилась температура до 39°С, стал беспокойным, отказывается от груди, на коже появилась сыпь.

При осмотре: состояние тяжелое, вялый, окружающим не интересуется, температура 40, кожные покровы бледные, высыпания геморрагические, звездчатого характера, размером 3-5 мм, располагаются на ягодицах, бедрах, голенях, веках. Тахикардия, приглушенность то сердца. При любом прикосновении ребенок беспокоится, плачет.

Эпид. анамнез: у матери неделю назад был насморк, першило в горле.

1. Ваш диагноз, обоснуйте его.

2. Ваша тактика по отношению к больному, неотложная помощь на догоспитальном этап лечения.

3. Какую медицинскую документацию нужно заполнить?

ЗАДАЧА 7.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 8 мес. Болен 2-й день. Внезапно повысилась температура до 38,9°С, дважды была рвота, периодически резко беспокоится, вздрагивав сне, крик монотонный.

При осмотре: состояние тяжелое, резкая вялость, температура 39,8°С, на окружающее не  реагирует, большой родничок выбухает и напряжен, голова запрокинута назад, во время осмотра дал кратковременные судороги.

1. Ваш диагноз, обоснуйте его.

2. Ваша тактика по отношению к больному, неотложная помощь.

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

ЗАДАЧА 8.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 3-х мес. Во время осмотра наблюдали у него приступ кашля: приступ начался кашлевыми толчками, следующими друг за другом, затем насту глубокий затрудненный вдох и вновь ребенок закашлялся, покраснел, а затем посинел. Приступ длился долго, закончился рвотой.

1. Ваш диагноз, обоснуйте его.

2. Где лечить этого больного, срок изоляции?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

ЗАДАЧА 9.

Вы - фельдшер детского комбината. В младшей группе у ребенка 3-х лет повысилась температура до 37,8°С, небольшой насморк; на коже лица, груди, спины, на конечностях; появилась сыпь в виде мелких пузырьков с прозрачным содержимым, несколько пузырьков расположено на волосистой части головы. В зеве - умеренная гиперемия.

1. Ваш диагноз, обоснуйте его.

2. Где лечить больного? Срок изоляции.

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДДУ.

ЗАДАЧА 10.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 4-х лет, который болен 4-й день, беспокоит температура 37,5-37,8°С, тошнота, плохой аппетит, вялость. Сегодня мать ребенка заметила темный цвет мочи и светлый кал у больного. В детском саду были случаи подобного заболевания.

1. Ваш диагноз, обоснуйте его.

2. Ваша тактика по отношению к больному?

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДДУ.

ЗАДАЧА 11.

Вы - фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 6 лет. Болен 2-й день. Повысилась температура до 38°С, беспокоят боли в животе во время и перед актом дефекации. Стул жидкий с примесью слизи, частый до 10 раз в сутки, во время акта дефекации ребенок тужится. При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Ребенок посещает детский комбинат.

1. Ваш диагноз, обоснуйте его.

2 Ваша тактика по отношению к больному.

3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДДУ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Раздел 1. ‘‘НЕОНАТОЛОГИЯ“.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1. Доношен.

2. На 5-7 день жизни, при следующих условиях:

• нормальная температура тела,
• отсутствие признаков инфекционных заболеваний,
• отпадение пуповидного остатка,
• нарастание массы тела,
• сделана прививка БЦЖ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. Ребенок недоношенный.

2. а) выхаживание в кувезе,

    б) положение с возвышенным головным концом,

    в) кислородотерапия,

    г) кормление через зонд сцеженным грудным молоком.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Аспирация (попадание капель молока в дыхательные пути) из-за слабо выраженных глотательного и кашлевого рефлексов.

2. Кормить из пипетки; до и после кормления - кислородотерапия, положение ребенка во время кормления с возвышенным головным концом, свободное пеленание.

3. Отсосать содержимое из дыхательных путей (резиновым баллончиком или электроотсосом), дать увлажненный кислород.

ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4

1. Доношен.

2. В первые 30 минут после рождения.

3. а) кормить б раз в день, через 3-3,5 часа днем и 6-6,5 - часовым ночным перерывом,

   б) кормить ребенка по его требованию (зачастую это бывает до 10-12 р. в сутки), без ночного перерыва - метод свободного вскармливания.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

У ребенка имеет место физиологическая убыль массы тела. Состояние связано с тем, что у ребенка в 1-ые дни жизни идет потеря жидкости:

а) при дыхании через кожу и легкие,        

б) с мочеиспусканием и калом,

в) за счет высыхания и отпадения пуповинного остатка, и она превышает поступление жидкости в организм с молозивом. Потери возможны в пределах 3-10% от массы тела при рождении (в данном случае 200 г - это приблизительно 6%), Масса тела должна восстановиться примерно к б-10-му дню жизни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

1. Физиологическая убыль массы тела и физиологическая желтуха.

2. Эти состояния лечения не требуют.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 7.

1. Половой гормональный криз;

а) мастопатия,

б) метрорагия.

Состояние обусловлено попаданием эстрогенов в организм ребенка от матери во время родов.

2. При физиологической мастопатии:

• опасность инфицирования - пеленки чистые, проглаженные с 2-х сторон, можно сухое тепло на область грудных желез. Выдавливать секрет нельзя!
• при физиологической метрорагии: обмывание наружных половых органов кипяченой водой с добавлением перманганата калия (слабо-розовый раствор) 2-3 раза в день.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8.

1. Транзиторная лихорадка - физиологическое переходное состояние, обусловленное несовершенством терморегуляции, возникает из-за потери жидкости при поступлении большого количества белка с молозивом.

2. Ребенку назначается обильное питье (до 100-150 мл в сутки) в виде 5% раствора глюкозы или физиологического раствора.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

• Ребенок недоношенный.
• Ребенка кормят из пипетки сцеженным грудным молоком.
• Физиологическая убыль массы тела, желтуха.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 10.

1. Потница (характерная сыпь на фоне неизмененного состояния, возникшая вследствие перегревания ребенка).

2. Устранить причину (проветривание, температура воздуха должна быть 20-22°,

• свободное пеленание,
• чистые пеленки,
• ежедневно лечебные ванны (с перманганатом калия - вода слабо-розового цвета, с настоями (отварами) трав ромашки, шалфея) до исчезновения сыпи.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 11.

1. Опрелости 1 степени.

2. чистота пеленок,

• правильность пеленания (без подкладной клеенки, свободно),
• регулярность смены пеленок (ребенок не должен лежать в мокрых пеленках!),
• регулярность подмывания,
• обработка кожных складок (лучше стерильным растительным маслом),
• лечебные ванны с перманганатом калия (слабо-розовый раствор) до исчезновения опрелостей.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 12.

1. Пустулез.

2. Учитывая, что элементы единичные, симптомов интоксикации нет, можно лечить амбулаторно, при этом наблюдение ежедневное, фельдшер обязан сообщить о ребенке педиатру ЦРБ и подать экстренное извещение в ЦСЭН

1. Лечение заключается в прижигании элементов сыпи 96° спиртом или 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, лечебные ванны с перманганатом калия.

При появлении новых элементов, симптомов интоксикации:

• госпитализация в детское отделение ЦРБ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 13.

1. Везикулопустулез.

2. Учитывая множесвтвенность высыпаний и наличие симптомов интоксикации, ребенка необходимо госпитализировать в детское отделение ЦРБ в течение 3-х часов с подачей экстренного извещения в ЦСЭН.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 14.

1. Псевдофурункулез.
2. Госпитализация ребенка в детское отделение ЦРБ в течение 3-х часов, подача экстренного извещения в ЦСЭН.
3. Группа риска по развитию сепсиса.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 15.

1. Учитывая, что процесс заживления пупочной ранки затянулся, характер отделяемого (серозное), отсутствие симптомов интоксикации, можно подумать о простом опалите.

2. Ребенок лечится амбулаторно (на дому):

• фельдшер наблюдает его ежедневно,
• сообщает педиатру в ЦРБ,
• лечение местное - туалет пупочной ранки 3-4 раза в день, заключающийся в промывам 3% раствором перекиси водорода с последующим прижиганием 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени или 3-5% водным раствором перманганата калия.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 16.

1. Гнойный омфалит.
2. Взять мазок отделяемого из пупочной ранки на бак. исследование. Ребенок должен бы госпитализирован в детское отделение ЦРБ в течение 3-х часов с момента постановки диагноза, в ЦСЭН подается экстренное извещение.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 17.

1. Гнойный коньюктивит.
2. Ребенок лечится на дому под ежедневным наблюдением фельдшера ФАПа, о ребенке сообщается педиатру ЦРБ, в ЦСЭН подается экстренное извещение, берется мазок отделяемого из глаз на бак. исследование. Лечение заключается в промывании глаз nepej каждым кормлением раствором фурациллина (1:5000) или свежезаваренным чаем и закапывании в каждый глаз по 1 капле 30% раствора альбуцида 3-4 раза в день. Если чер 4 дня эффекта от лечения не будет, ребенок должен быть госпитализирован в ЦРБ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 18.

1. Гнойный мастит.
2. Срочная (в течение 3-х часов) госпитализация ребенка в детское отделение ЦРБ, подача экстренного извещения в ЦСЭН

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 19.

1. Острый остеомиелит с поражением левого локтевого сустава.
2. Ребенок должен быть срочно госпитализирован в детское отделение ЦРБ. На догоспитальном этапе - иммобилизация пораженной конечности. Подача экстренного извещения в ЦСЭН.
3. Укорочение, искривление конечности.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 20.

1. Группа риска по развитию гнойно-септической инфекции у новорожденного (факторы риска: нет обследования во время беременности, длительный безводный период).

2. Д-2, срок наблюдения 3-4 месяца:

• ежедневная термометрия в течение 1 месяца, 2 раза в день,
• кипячение белья,
• соблюдение санитарно-гигиенического режима,
• охрана и поощрение грудного вскармливания,
• контроль за кожей, слизистыми, пупочной ранкой, стулом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 21.

1. Группа риска по развитию гнойно-септической инфекции у новорожденного (фактор риска

• гнойный мастит у матери).

2. Д-2, срок наблюдения 3-4 месяца:

• ежедневная термометрия в течение 1 мес., 2 раза в день,
• кипячение белья,
• соблюдение санитарно-гигиенического режима,
• борьба за сохранение грудного молока,
• контроль за кожей, слизистыми, пупочной ранкой, стулом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 22.

1. Аз-5, Ас-5, До-5, Ра-5.

Нервно-психическое развитие не соответствует возрасту, ребенок отстает на 1 эпикризный срок.

2. Учитывая наличие у матери гестоза 2 половины, слабость родовой деятельности, большую массу тела при рождении (крупный плод), можно предположить у ребенка наличие энцефалопатии в восстановительном периоде, синдром задержки нервно-психического развития.

3 . Для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении, ребенка следует направить к невропатологу.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 23.

1 Энцефалопатия гипоксического генеза, острый период, тяжелая форма.

2. задержка нервно-психического развития вплоть до умственной отсталости,

• эпилепсия,
• гидроцефалия,
• детский церебральный паралич и т.п.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 24.

1. Учитывая, что ребенок родился в состоянии асфиксии, с большой массой тела, можно предположить у ребенка энцефалопатию. На данный момент, налицо, развитие гидроцефального синдрома (большие размеры головы, большого родничка, открытый малый родничок, сагиттальный шов, симптом Грефе, экзофтальм).

2. У новорожденного окружность головы больше окружности груди на 2-3 см, в возрасте 3-4 мес. окружность головы становится равной окружности груди, затем окружность груди начинает преобладать и к 1 году окружность груди больше окружности головы на 1 см.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 25.

1. Д-2 по риску развития патологии центральной нервной системы.

2. - экстрагенитальная патология у матери (гипертоническая болезнь),

    -слабость родовой деятельности.

3. Срок наблюдения - до 1 года. План наблюдения:

• -консультация невропатолога в 1; 6; 8; 12 мес.;
• консультация окулиста в 1; 12 мес.;
• по рекомендации врача - профилактическое лечение;
• индивидуальный план профилактических прививок после консультации невропато разрешения иммунологической комиссии;
• лечебный массаж, ЛФК.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 26.

1. Асфиксия новорожденного, нарушение мозгового кровообращения 2-3 степени,

• максимальный покой,
• согревание,
• возвышенное положение головного конца,
• оксигенотерапия,
• кормление через зонд сцеженным молоком.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 27

1. Д-2 по риску развития;

а)        гнойно-септической инфекции (ангина, длительный безводный период),

б)        патологии центральной нервной системы (ягодичное предлежание, затяжные роды),

-          срок наблюдения 3-4 мес.:

• термометрия в течение 1 месяца,
• соблюдение санитарно-гигиенического режима,
• охрана и поощрение грудного вскармливания,
• контроль за состоянием кожи, слизистых, пупочной ранки, стулом,
• при снятии с учета - общий анализ крови и мочи, б) срок наблюдения 1 год:
• консультация невропатолога в 1, б, 8, 12 мес.,
• консультация окулиста в 1, 12 мес.,
• индивидуальный план профилактических прививок, после разрешения                                          невропатолога заключения иммунологической комиссии,
• массаж, ЛФК.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 28.

1. Учитывая несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору, раннее появление  желтухи, которая сопровождается симптомами интоксикации, можно думать о гемолитической болезни новорожденных, желтушной форме.

2. определение почасового прироста уровня биллирубина в крови,

• общий анализ крови (определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов),
• определение уровня антител.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 29.

1. 2 группа диспансерного наблюдения.

2 . наблюдение у педиатра,

• наблюдение у невропатолога (1-й осмотр в 1 мес., затем по показаниям), если назначается  лечение - контроль за его выполнением,
• анализ крови в 1 и 3 мес.,
• профилактические прививки только после разрешения невропатолога и заключения иммунологической комиссии, по индивидуальному плану.

Раздел 2. «БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА».

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1. Жалобы матери, что ребенок в течение последних 2-х недель перестал выдерживать интервалы между кормлениями и стал беспокойным, можно связать с голоданием ребенка, вероятно из-за нехватки ему молока, вследствие развивающейся гипогалактии у матери. Это можно подтвердить путем проведения контрольного кормления (взвешивания). Сделав расчет разового количества пищи, необходимого ребенку, и, сравнив с цифрой, полученной при контрольном взвешивании, можно определить, сколько молока по количеству не хватает ребенку и восполнить его докормом в виде молочной смеси.

2. Количественное голодание ребенка может привести к развитию гипотрофии. Масса тела долженствующая равна 3400+600+800 г, т.е. 4800 г. Масса тела фактическая равна 4200 г. Дефицит массы тела равен 600 г или 12,5%, что соответствует гипотрофии 1 степени.

3. Бледность кожных покровов, уменьшение подкожно-жирового слоя на туловище, снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. а) Лечение гипогалактии:

• нормализация режима дня матери,
• полноценное питание,
• достаточный прием жидкости, не менее 2,0 л в сутки,
• назначение 1 метаболического комплекса, включающего:
• апилак -1 таблетку 3 раза в день под язык, поливитамины (“Тендевит") - 1 таблетка 2 раза в день плюс витамин Е - 1 драже 3 раза в день, глютаминовая кислота по 1,0 3 раза в день, никотиновая кислота -1 таблетка 3-4 раза в день за 15-30 минут до кормления,
• массаж грудных желез,
• фитотерапия (настой плодов шиповника, крапивы, душицы, корней одуванчика и т.д.),
• физиолечение: (УВЧ, УФО, ультразвук, вибрационный массаж...).

б) Суточный объем питания равен 1/5 от долженствующей массы тела или 1/5х( 3400+600+800 г) или 960 г.

Разовый объем питания равен 960:6 (число кормлений) или 160 г. Ребенок переводится на смешанное вскармливание, вводится докорм в виде какой-либо адаптированной молочной смеси (например, “Детолакт“) в количестве 60,0 г на каждое кормление. Смесь давать после кормления грудью, из бутылочки через соску или с ложечки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Данные объективного статуса позволяют предположить гипотрофию 2 степени.

Масса тела долженствующая равна 4200 г., (2800+600+800 г).

Дефицит массы тела составляет 900 г., (4200-3300 г), что в процентном отношении равно 21%. Дефицит массы тела 20-30% также характерен для гипотрофии 2 степени.

2. Ранний перевод на искусственное вскармливание, которое производится неправильно: ребенок получает неадаптированную молочную смесь (коровье молоко), которая, кроме того, готовится неправильно, т.е. имеет место качественное голодание ребенка.

Объем пищи суточный = 1/6 х массу тела фактическую, т.е. 1/6 х 3300 в 660 (мл).

Объем пищи разовый = 660:6 = 110 (мл), т.е. ребенок должен высасывать при его режиме по 110 мл, а высасывает не более 90 мл, таким образом имеет место и количественное голодание.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4.

1. Масса тела долженствующая равна: 3400+600+800+800+750 = 6350 г.

Масса тела фактическая равна 8300 г. Избыток массы тела равен 1950 г, что в процентном отношении составляет около 30%. Это соответствует хроническому расстройству питания - паратрофии.

Причины: неправильное вскармливание - имеет место качественный (избыток углеводов) и количественный перекорм.

2. Имеет место избыточное развитие подкожно-жирового слоя.

3. Суточный объем пищи равен 1/7 от долженствующей массы тела (1/7 от 6350 г) или около 910 г. На одно кормление ребенок должен получать 180 г (910:5). Примерное меню:

6.00 час. - смесь “Бона“,

10.00 час. - смесь “Бона“,        

14.00 час. - фруктовый сок + смесь “Бона“,

18.00 час. - смесь “Бона“,

22.00 час. - смесь “Бона".

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5

1. Учитывая возраст ребенка (2,5 мес.), наличие симптомов поражения вегетативной нервной системы (повышенная потливость и связанное с нею облысение затылка), повышенной возбудимости нервной системы (беспокойство, вздрагивание во сне), поражение костной системы (податливость краев большого родничка, асимметрия головы), можно думать о рахите 1 степени. Острое нарастание симптомов - (2 недели), преобладание процессов остеомаляции говорят в пользу острого течения процесса.

Полный диагноз: Рахит 1 степени, острое течение.

2. Тактика фельдшера:

т.к. ребенок лечится амбулаторно, необходимо:

а)        назначить лечение,

б)        проконсультироваться у врача-педиатра на ближайшем фиксированном приеме,

в)        проконтролировать выполнение назначенных мероприятий,

г)        взять на диспансерный учет во 3 группу по рахиту, риску развития дистрофии, анемии, составить индивидуальный план диспансерного наблюдения.

3. Лечение:

а)        Специфическое:

назначение витамина Д в лечебной дозе - 2000 ME в день в течение 30 дней + поливитамины (например, “Ревит“ по I драже через день) или витамин С в порошках по 0,05 г 3 раза в день, 10-15 дней.

б)        Неспецифическое:

гигиенический уход, профилактика опрелостей, потницы, достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональное вскармливание (лучше грудное), возможно введение соков, фруктовых пюре, творога, яичного желтка в более ранние сроки, как дополнительных источников витаминов, солей кальция и фосфора.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

Учитывая возраст ребенка (7 мес.), наличие выраженных изменений со стороны костной системы (поражение костей черепа и грудной клетки), появление симптомов, свидетельствующих о гипотонии мускулатуры, можно думать о рахите 2 степени. Медленное развитие заболевания, преобладание симптомов остеоидной гиперплазии говорит в пользу подострого течения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 7.

а)витамин Д в суточной дозе 400-500 ME в 1 мес., в течение 1-2-го года жизни, исключая летние месяцы,

б)аналогично

а), но в суточной дозе 500-1000 ME. (Ребенок из группы риска по рахиту - несбалансированное искусственное питание),

в) и г) аналогично

 б), (дети из двоен относятся к группе риска по развитию рахита).

д)        витамин Д в суточной дозе 500-1000 ME с 10-14-го дня жизни, исключая летние месяцы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8.

1. а) необходимо выяснить у матери точность выполнения лечебных мероприятий, б) возможно развитие у ребенка рахитоподобного заболевания.

2. В любом случае ребенок должен быть госпитализирован для уточнения диагноза в детское отделение НРБ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

1. Спазмофилия, явная форма - ларингоспазм.

• можно рефлекторно попытаться снять спазм: встряхнуть ребенка, брызнуть на лицо холодной водой и т.п.
• введение 10% раствора глюконата кальция 1,0 мл на год жизни, внутримышечно,
• если эффекта нет - вводить противосудорожные средства, реланиум 0,05-0,1 мл/кг массы тела или 25% раствор сернокислой магнезии 0,2 мл/кг массы тела, при этом в помещении должен быть доступ свежего воздуха, стесняющая одежда расстегнута.
• после восстановления дыхания - кислородотерапия.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 10

1. Экссудативно-катаральный диатез - молочный струп, почесуха.

2. Введение в рацион ребенка смеси “Пилти“.

3. Смесь “Пилти“ из рациона исключить, если грудного молока действительно недостаточно, показаны кислые смеси “Пастолакт“, “Биолакт“ или смеси на основе сои, например, “Нутрисоя“, “Фрисолак“. В дальнейшем ведение пищевого дневника, осторожное введение любых новых продуктов. Кормящей матери и ребенку противоаллергическая диета.

Лечебные ванны с настоем (отваром) череды, ромашки, листьев смородины, после чего пораженные участки смазывать детским кремом, чередуя с цинковой пастой. Консультация аллерголога.

4. Нет. Проф. прививки можно ставить в светлый промежуток после разрешения педиатра.

 ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 11.

1. Экссудативно-катаральный диатез - молочный струп, гнейс.

2. Манная каша, приготовленная на коровьем молоке, являющаяся причинно значимым аллергеном, исключается из рациона питания. В дальнейшем - ведение пищевого дневника, осторожное введение новых продуктов. Если реакция была на коровье молоко, то каши варить на воде или овощных отварах; из круп - отдается предпочтение серым кашам.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 12.

1 Экссудативно-катаральный диатез - молочный струп.

2. - нет ли аллергических заболеваний у родителей и ближайших родственников,

• с чем мать связывает появление у ребенка данных проявлений,
• не вводились ли в рацион питания ребенка какие-либо новые продукты,
• не было ли изменений в диете матери, в частности употребления продуктов, являющихся облигатными аллергенами.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 13.

1. Группа Д-2 - диагноз: Экссудативно-катаральный диатез - молочный струп, опрелости.

План наблюдения:

• осмотр педиатра 2 раза в месяц,
• консультация аллерголога, иммунолога,
• анализ крови в 3 месяца,
• охрана и поощрение грудного вскармливания.

2. - противоаллергическая диета матери,

• исключение из пищевого рациона причинно значимого аллергена (рыба),        
• ведение пищевого дневника.

-в дальнейшем осторожное введение новых продуктов; не рекомендуются: коровье молоко, белые каши, яйца, фрукты и овощи красно-оранжевого цвета, рыба,

-лечебные ванны, умывание с настоем череды, ромашки,

-тщательный уход за складками,

• при стирке детского белья не употреблять синтетические моющие средства, избегать использование одежды из синтетических материалов.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 14.

1. Учитывая отягощенный по аллергии анамнез, ребенка следует отнести ко 2 группе диспансерного наблюдения по риску развития аллергических заболеваний.

2. - осмотр педиатра 2 раза в месяц,

• противоаллергическая диета кормящей матери и ребенку,
• борьба за грудное вскармливание,
• закаливание, массаж, гимнастика,
• строго обоснованное применение лекарственных препаратов при заболеваниях,
• индивидуализация плана проф. прививок после разрешения иммунологической комиссии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 15.

• Характер налетов и их локализация типичны для кандидозного стоматита (молочницы).
• Необходимо перед каждым кормлением обрабатывать полость рта 2% раствором бикарбоната натрия (1 чайная ложка на стакан кипяченой воды). Нужно выяснить, как мать обрабатывает грудь перед кормлением и соски, и при необходимости дать рекомендации. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней - противогрибковые препараты местно (нистатиновая, левориновая мази, клотримазол), консультация педиатра.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 16.

1. Врожденный гипотиреоз.

2. Госпитализация ребенка для обследования, уточнения диагноза и лечения.

3. Заместительная терапия тиреоидными гормонами: тиреоидин, тиреокомб, трийодтиронин и др.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 17.

1. В анализе крови уровень гемоглобина и количество эритроцитов находятся на уровне пограничного состояния.

2. Ребенку, учитывая, что он находится в группе риска по развитию анемии, показан профилактический курс препаратами железа (например, ферроплекс) из расчета 5-8 мг/кг в сутки в течение 1 месяца при уровне гемоглобина 110-120 г/л.

3. Да, можно.

Раздел 3. “БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ“.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1. Учитывая, что заболевание развивалось на фоне острой респираторной вирусной инфекции, характерные клинические симптомы (повышение температуры, кашель, аускультативная симптоматика при отсутствии дыхательной недостаточности) можно поставить диагноз: Простой бронхит.

2. - постельный или полупостельный режим,

• обильное, теплое щелочное питье,
• при температуре выше 38,0 °С жаропонижающие средства, например микстура парацетамола (1 измерительный колпачок),
• противокашлевые и отхаркивающие средства, например, стоптуссин 14 кап. х 3 раза в день с водой или чаем или бромгексин по 1/2 табл. х 3 р. в день,
• содовые ингаляции,
• горчичники на грудную клетку.

3. При отсуотствии положительной динамики в течение 2-3 дней - госпитализация.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. Заболевание развивалось на фоне ОРВИ,

• ведущим в клинике является обструктивный синдром: кашель, одышка экспираторного типа,
• перкуторные и аускультативные изменения в легких характерны для бронхита.

Все это позволяет поставить диагноз: Обструктивный бронхит.

2. Ребенок должен быть госпитализирован в детское отделение ЦРБ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

• положение ребенка в кроватке с возвышенным головным концом,
• теплое щелочное питье (например, молоко с содой, на 1 стакан - 1/2 - 1 чайную ложку),
• провести отвлекающую терапию: горчичники на икроножные мышцы или горячую ножную
• ванну,
• дать любую отхаркивающую микстуру,
• учитывая состояние, ввести в/м 24% раствор эуфиллина, 0,1мл (0,1 мл на год жизни),
• госпитализация в сопровождении мед. работника.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4.

1. Развитие заболевания на фоне острого респираторного заболевания, появление таких симптомов, как повышение температуры. Усиление кашля, развитие дыхательной недостаточности (цианоз, одышка), нарушение соотношения частоты дыхания к пульсу (1:2 при норме 1:3-1:4) позволяет предположить развитие у ребенка острой очаговой бронхопневмонии.

2. При проведении перкуссии легких - можно выявить притупление или укорочение звука: при аускультации - жесткое или ослабленное дыхание на ограниченных участках, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

3. Госпитализация в детское отделение ЦРБ в сопровождении мед. работника.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

1. Ухудшение состояния ребенка обусловлено развитием на фоне острого респираторного заболевания обструктивного бронхита.

2. Учитывая, что ребенок находится в стационаре, необходимо:

• вызвать дежурного врача,
• для снятия обструктивного синдрома:

а)        создать возвышенное положение головного конца,

б)        дать горячее питье, муколитики (отхаркивающие средства),

в)        провести ингаляцию с 2% раствором бикарбоната натрия или физиологическим раствором,

г)        ввести внутримышечно 24% раствор эуфиллина из расчета 0,1 мл/г жизни,

д)        отсосать содержимое из верхних дыхательных путей.

В дальнейшем - действовать по указанию врача.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

1. Имеет место рецидив пневмонии.

2. Ребенок должен быть госпитализирован в детское отделение ЦРБ.

3. Пневмония на фоне рахита:

• протекает тяжело,
• имеет затяжное течение, часто возникают рецидивы,
• склонность к развитию судорожного синдрома.

Эти особенности обусловлены:

• деформациями грудной клетки,
• гипотонией мускулатуры, в том числе дыхательной,
• нарушениями обмена веществ, в первую, очередь фосфорно-кальциевого и гипоксией,
• снижением общей реактивности организма, возникающей при рахите.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 7.

1. Учитывая нарушение общего состояния (вялость, плохо сосет, срыгивает), появление признаков дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), кашля (пенистые выделения изо рта - эквивалент кашля у новорожденных), нарушение соотношения частоты дыхания и пульса (1:2), позволяет предположить развитие острой пневмонии у новорожденного ребенка. Отсутствие высокой температуры и физикальных изменений в легких является особенностью течения пневмонии у новорожденных.

2. Ребенок должен быть срочно госпитализирован в детское отделение ЦРБ в сопровождении мед. работника.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8.

1. Для борьбы с гипертермией:

• холодный компресс на лоб,
• обильное питье,
• обтирание кожи полуспиртовым или уксусным раствором,
• введение литической смеси:

раствор анальгина 50% - 0,1 мл (0,1 мл/год жизни),

раствор димедрола 1% - 0,1 мл (0,05-0,1 мл/год жизни) внутримышечно в одном шприце.

2. Для борьбы с дыхательной недостаточностью:

• возвышенное положение головного конца,
• свободная одежда,
• отсосать содержимое из верхних дыхательных путей с помощью резинового баллончика,
• дать увлажненный кислород.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

1. Острая очаговая правосторонняя бронхопневмония.
2. Симптомы интоксикации (температура, нарушение общего состояния)

• кашель,
• дыхательная недостаточность (цианоз, одышка),
• нарушение соотношения частоты дыхания к пульсу,
• физикальные изменения в легких (жесткое или ослабленное дыхание, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы).

3. Общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки.        

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 10.

1. Бронхиальная астма.

2. - вызвать машину скорой помощи для госпитализации ребенка,

• сообщить родителям.

3. - успокоить больного,

• обеспечить доступ свежего воздуха,
• т.к. приступ возник впервые, вне дома - эуфиллин внутрь в таблетках или внутримышечно (24% раствор).
• сальбутамол или беротек - 1 доза.

Раздел 4 “БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ СТАРШЕЕО ВОЗРАСТА“

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1. Учитывая:

• поражение сердечно-сосудистой системы (приглушенность тонов, систолический шум, тахикардия),
• выраженные явления острого моноартрита,
• наличие симптомов общей интоксикации (температура 37,2°С),
• связь заболевания с какой-то простудной инфекцией,
• наличие 2-х недельного светлого промежутка между ним и данным заболеванием, можно поставить предварительный диагноз: Ревматизм, активная фаза. Ревматический миокардит, моноартрит левого коленного сустава.

2. Учитывая остроту процесса, ребенка необходимо срочно госпитализировать в детское отделение НРБ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. Учитывая:

• поражение сердечно-сосудистой системы (приглушенность тонов, систолический шум, тахикардия),
• поражение нервной системы в виде появления мышечной гипотонии и гиперкинезов (следствием которых является изменение почерка, неаккуратность во время еды, неустойчивость в позе Ромберга),
• связь со стрептококковой инфекцией (ангины в анамнезе) можно поставить предварительный диагноз: Ревматизм, активная фаза, миокардит, хорея.

2. Ребенок должен быть направлен на госпитализацию в детское отделение ЦРБ или на консультацию к детскому кардиоревматологу и невропатологу

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Характер шума, выявленного у девочки, свойственен для порока сердца (органический шум). Частые ангины в анамнезе - это очаг стрептококковой инфекции. Это позволяет предположить, что у девочки сформировался приобретенный порок сердца на фоне латентного ревматизма.

2. Ребенок направляется на консультацию к кардиоревматологу для решения вопроса о дальнейшим обследовании с целью уточнения диагноза.

3. - общий анализ крови,

4. биохимический анализ крови на иммунотесты,
5. ЭКГ, эхо кардиография.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4

Группа Д-наблюдения - 3.

• осмотр кардиоревматологом 1 раз в 3 мес., стоматологом и ЛОР-врачом - 2 раза в год,
• общий анализ крови, кровь на иммунотесты, ЭКГ - 1 раз в 3-6 месяцев,
• мед. отвод от проф. прививок на 5 лег,
• освобождение от занятий физкультурой,
• бициллин-5, внутримышечно 1 раз в месяц в дозе 1.500.000 ЕД круглогодично.
• осенью и весной на 6 недель ацетилсалициловая кислота в 1/2 лечебной дозы (0,1 на год жизни в сутки, т е. 0,25 х 4 раза в день после еды).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

1. Можно думать о заболевании желчевыделительной системы - вероятнее о дискинезии желчевыводящих путей (на основании данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений в виде болевого синдрома). Характер болей типичен для дискинезии по гипертоническому типу.

2. Гастроэнтеролога.

3. Дуоденальное зондирование, абдоминальное УЗИ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

1. Группа Д-3.

2. -2раза в год, осмотр педиатра и детского гастроэнтеролога:

• диета № 5, затем ее постепенное расширение,
• весной и осенью месячный курс противорецидивного лечения: седативные средства (препараты валерианы, пустырника), спазмолитики (например, папаверин 1/2 табл. 3 раза в день после еды), минеральные воды - в теплом виде, без газа, перед едой, по 80 мл (10 мл на год жизни) 2-3 раза в день,

ЛФК, физиотерапия - парафин на область печени.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 7.

1. Группа Д-3.

2. -2раза в год осмотр педиатра и детского гастроэнтеролога,

• диета №5 - 6 мес., затем ее постепенное расширение,
• весной и осенью месячный курс противорецидивного лечения: желчегонные средства курсами по 10-15 дней (холекинетики ), слепые зондирования по Демьянову, 1 раз в 5-7 дней,

ЛФК, физиотерапия

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8

1. В данном случае следует думать о развитии хронического гастрита, хронического гастродуоденита, вероятнее с повышенной кислотообразующей функцией желудка, не исключено и развитие язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки.

2. Фракционное желудочное зондирование, фиброгастродуоденоскопия.

3. Ребенка следует направить в детский стационар для обследования, постановки диагноза и лечения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

1. О хроническом гастрите, вероятнее гипоацидном или хроническом гастродуодените.

2. Консультация детского гастроэнтеролога.

3. - фракционное желудочное зондирование,

     -дуоденогастрофиброскопия.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 10.

1. В данном случае следует думать, что у ребенка имеет место язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения, осложненная кровотечением.

2. Ребенка необходимо срочно госпитализировать. На догоспитальном этапе:

• голод,
• холод на область эпигастрия,
• введение обезболивающих средств.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 11.

1. О глистной инвазии - энтеробиозе.

2. Анализ кала на яйца глистов, соскоб на яйца глистов с перианальных складок.

3. – гигиенический уход:

-ежедневная смена нательного и постельного белья с последующим кипячением и проглаживанием горячим утюгом,

- подмывание утром и вечером,        

-мытье рук перед едой, после посещения туалета,

-коротко стричь ногти,

-в комнате - влажная уборка ежедневно.

Лечение противоглистными препаратами: пиперазина адипинат, комбантрин, пирантел, вермокс...

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 12.

1.О глистной инвазии – аскаридозе.

2. Анализ кала на яйца глистов и исследование вышедшего червя.

• назначение противоглистных препаратов (вермокс, пирантел, комбантрин...),
• щадящая диета.
• контроль за стулом, при его задержке - очистительная клизма или назначение слабительных.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 13.

1. Острый пиелонефрит.

2. Основные синдромы острого пиелонефрита:

-синдром интоксикации,

-болевой синдром,

-синдром дизурических расстройств,

-мочевой синдром: лейкоцитурия, бактериурия.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 14.

1. Об остром пиелонефрите (острое начало, наличие синдромов интоксикации и дизурических расстройств; в анализе мочи - лейкоцитурия и бактериурия).

2. В стационаре.

3. Назначается обильное питье. В остальном у 10-месячного ребенка питание по возрасту.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 15.

1. Наличие синдрома интоксикации, отечного и гипертензионного синдромов, хроническая стрептококковая инфекция в анамнезе позволяют предположить диагноз: острый гломерулонефрит.

2. - альбуминурия,

-гематурия,

-цилиндрурия.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 16.

1. Учитывая, что данное заболевание развилось через 2 недели после острой стрептококковой инфекции (ангины), проявилось синдромом интоксикации и мочевым синдромом в виде макрогематурии, альбуминурии и цилиндрурии, можно предположить диагноз: Острый гломерулонефрит.

2. - синдром интоксикации,

-гипертензионный синдром,

-отечный синдром,

-мочевой синдром:

а)олигоурия,

б)альбуминурия,

в)гематурия,

г) цилиндрурия.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 17.

1. Сахарный диабет,

2. На основании появления симптомов: полиурия, полифагия, похудание, вялость. Связь заболевания с инфекцией.

3. Анализ крови на сахар, анализ мочи на сахар.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 18.

1. Геморрагический синдром в виде геморрагической сыпи позволяет предположить геморрагическое заболевание. Характер сыпи, мелкая, расположенная симметрично вокруг суставов; связь с прививкой (вакцина играет роль аллергена), 2-х недельный светлый промежуток дают основание подумать о геморрагическом васкулите.

2. Ребенок должен быть госпитализирован в детское отделение ЦРБ.

3. Кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 19

Наличие геморрагического синдрома в виде кровотечений (частые носовые, кровотечения и длительные обильные месячные) и подкожных кровоизлияний, возникающих беспричинно, позволяет думать о геморрагическом диатезе - тромбоцитопенической пурпуре. Для уточнения диагноза и лечения, ребенка необходимо госпитализировать в детское отделение ЦРБ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 20.

1. Тромбоцитопеническая пурпура, средней тяжести, острое течение.

2. Обоснование: заболел после ангины, наличие носового кровотечения и геморрагической сыпи в виде петехий и экхимозов без четкой локализации.

3. Для подтверждения диагноза необходимо провести развернутый анализ крови (где должны быть выявлены тромбоцитопения, нарушение ретракции кровяного сгустка, увеличение длительности кровотечения).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 21.

Необходимо:

1. Срочно осмотреть ребенка.

2. Провести переднюю тампонаду носа с имеющимися гемостатическими средствами

(аминокапроновой кислотой, или 3% раствором перекиси водорода, или дициноном).

3. Госпитализация ребенка в ЦРБ.

Условия транспортировки: в специальном транспорте в сопровождении мед. работника, в положении сидя, холод на переносицу.        

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 22.

Работа не должна быть связана с физическим перенапряжением, т.е. это должна быть сидячая работа, такая как инженер (но не на производстве), телефонист, бухгалтер, библиотекарь и т.п.

Раздел 5. “ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ“.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1. У ребенка вираж туберкулиновых проб, т.е. впервые выявленная положительная проба Манту.

2. Обследование у фтизиатра.

3. Ребенка можно лечить амбулаторно, в домашних условиях. Режим общий с максимальным пребыванием на свежем воздухе, соблюдение режима дня, диета с повышенным содержанием белка и витаминов групп “В“ и “С“. Назначается курс предупредительного лечения: один противотуберкулезный препарат (фтивазид, тубазид) в течение 3 месяцев.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. У ребенка ранняя туберкулезная интоксикация (вираж туберкулиновых проб плюс симптомы общей интоксикации).

2. Ребенок должен быть направлен на консультацию к фтизиатру.

3. Лечение лучше проводить в условиях санаторного детского сада или амбулаторно (при удовлетворительных материально-бытовых условиях). Ребенок в течение б мес. получает 1 противотуберкулезный препарат (фтивазид или тубазид), витамины группы “В“ и “С“.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Наличие в анамнезе непролеченного виража туберкулиновых проб, гиперергическая проба Манту в настоящее время, контакт с больным туберкулезом и клинические проявления позволяют думать о туберкулезной интоксикации, а, вероятнее, о локальном туберкулезе.

2. Ребенка следует обследовать и лечить в стационаре детского противотуберкулезного диспансера.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4.

Карантин по детским инфекциям в детском учреждении является противопоказанием к постановке пробы Манту, которая откладывается до снятия (окончания) карантина.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

1. Недоношенность является противопоказанием к вакцинации БЦЖ.

2. Вакцинация проводится вакциной БЦЖ-М в дозе 0,025 мг, в/к после предварительно поставленной пробы Манту с 2 ТЕ, при условии, что она отрицательная.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

1. -   гиперемия 5-15 мм и папула - 2 мм - сомнительная реакция,

• папула - 6 мм - положительная реакция,
• уколочная реакция - проба отрицательная.

2. Дети с сомнительной и положительной пробами направляются на консультацию к фтизиатру.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 7.

1. Проба положительная.

2. Нет. Ревакцинация проводится только детям с отрицательным результатом пробы Манту.

 ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8.

1. Пробу Манту проводить нельзя, т.к. аллергические и кожные заболевания являются противопоказанием к ней.

2. и 3 - можно.

4. Проба Манту откладывается на 1 месяц после перенесенного острого заболевания.

 ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

1. Первому ребенку необходимо сделать пробу Манту с 2 ТЕ в плановом порядке.

2. Второму ребенку необходимо сделать пробу Манту с 2 ТЕ, если она отрицательная, то повторно вакцинация БЦЖ 0,05 мг, в/к, проводится в возрасте 2 года при условии повторной отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 10.

Ребенок находится на диспансерном учете у невропатолога, вопрос о прививках решает иммунологическая комиссия. После разрешения о проведении проф. прививок, ребенку проводится вакцинация БЦЖ-М 0,025 мг, в/к, до 2-х месячного возраста - без предварительной пробы Манту, после 2-х месячного возраста - после предварительной пробы Манту, при условии, что она отрицательная.

Раздел 5. «ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ».

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1. Корь, катаральный период.

2. Дифференцировать следует с ОРЗ, но в пользу кори говорит наличие пятен Филатова на слизистой щек и энантема на мягком небе. Следует направить ребенка в инфекционный стационар, т.к. только легкие формы заболевания лечатся на дому.

3. Послать экстренное извещение в ЦСЭН. Карантин на ДЦУ накладывается на 21 день, все время карантина наблюдать за детьми - контроль за температурой тела, осмотр кожи, слизистых, влажная уборка и проветривание помещений. Не принимать не болевших корью и не привигых, не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед. отвод от прививок против других инфекций на все время карантина. Не привитым и не болевшим корью, если нет противопоказаний, сделать прививку против кори или ввести коревой гамма- глобулин в первые три дня от контакта. Сан. просвет., работа с персоналом ДЦУ и родителями.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. Краснуха. Дифференцировать следует с корью. В пользу краснухи говорит появление кореподобной сыпи в первый день болезни и сразу на всем теле, типичное для краснухи сгущение сыпи на ягодицах и конечностях и увеличение лимфоузлов.

2. Лечить дома.

3. Изолировать больного на 5 дней, влажная уборка и проветривание помещения, карантин не накладывается.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Скарлатина.

2. Дифференцировать следует с корью, краснухой. В пользу скарлатины говорит отсутствие катаральных явлений со стороны дыхательных путей и глаз, характерная для скарлатины триада симптомов: интоксикация, лакунарная ангина и мелкоточечная сыпь на теле с типичными для этого заболевания местами сгущения сыпи и отсутствием сыпи в области носогубного треугольника. Лечить в инфекционном стационаре, легкие формы - дома.

3. Подать экстренное извещение в ЦСЭН. Накладывается карантин на 7 дней, во время карантина наблюдать за контактными (температура, кожа, зев), не принимать в группу не болевших, не переводить контактных в другие детские учреждения, влажная уборка и проветривание в помещении, как можно больше быть с детьми на свежем воздухе.

Сан просвет., работа с персоналом ДЦУ и родителями.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4

1. Эпидемический паротит. На основании эпид. анамнеза, жалоб и типичной клиники - припухлость и болезненность в области околоушной слюнной железы.

2. Изоляция больного на дому на 9 дней, лечение симптоматическое: анальгин внутрь, витамины, сухое тепло на область желез, постельный режим, щадящая диета, полоскание полости рта, обильное питье.

3. Экстренное извещение в ЦСЭН. Карантин на 21 день на ДДУ с момента изоляции вновь заболевшего. Наблюдение за контактными (осмотр, измерение температуры), не принимать в группу не болевших и не привитых, не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед. отвод от профилактических прививок до конца карантина. Влажная уборка и проветривание помещения. Сан. просвет., работа с персоналом ДДУ и родителями.

группу не болевших и не привитых, не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед. отвод от профилактических прививок до конца карантина. Влажная уборка и проветривание помещения. Сан. просвет., работа с персоналом ДДУ и родителями.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

1. Дифтерия зева, распространенная форма. На основании клиники - наличие интоксикации, типичных фибринозных налетов на миндалинах и передней дужке, отечности миндалин и увеличения тонзиллярных лимфоузлов.

2. Госпитализация в инфекционный стационар, в направлении указать все профилактические прививки, проведенные ребенку.

3. Подать экстренное извещение в ЦСЭН. Карантин на 7 дней, наблюдение за контактными (температура, осмотр зева), не принимать и не переводить в другие группы контактных, не болевших и не привитых. Мед. отвод от других проф. прививок. У всех контактных взять мазок из зева и носа на дифтерию. Не привитых срочно привить АДС-М анатоксином, а у привитых взять кровь для серологического исследования на напряженность антитоксического иммунитета. Заключительная дезинфекция в ДДУ. Сан. просвет, работа с персоналом Д ДУ и родителями.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма - менингококкцемия. На основании эпид. анамнеза (назофарингит у матери), наличия ведущих клинических синдромов этой f формы - внезапного начала, быстрого нарастания интоксикации, типичной сыпи и гиперестезии кожи.

2. Срочная госпитализация в инфекционный стационар после оказания неотложной помощи:

• раствор анальгина 50% - 0,1 мл/год, в/м,
• преднизолон 2-5 мг/кг, в/м,
• левомицитина сукцинат натрия 25 мг/кг, в/м,
• гамма-глобулин противогриппозный 1 доза, в/м,
• оксигенотерапия во время транспортировки.

3. Экстренное извещение в ЦСЭН. Запись в истории развития ребенка и в журнале учета инфекционной заболеваемости.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 7.

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма - гнойный менингит. На основании внезапного начала, быстрого угасания сознания и нарастания интоксикации, рвоты, монотонного крика, судорог и менингеальннх знаков в виде выбухания и напряжения большого родничка, запрокидывания головки (ригидность затылочных мышц).

2. Срочная госпитализация после оказания неотложной помощи:

• раствор анальгина 50% - 0,1 мл/год, в/м,
• преднизолон 2-5 мг/кг, в/м,
• левомицитина сукцинат натрия 25 мг/кг, в/м
• гамма-глобулин противогриппозный 1 доза в/м,
• оксигенотерапия во время транспортировки.

3. Экстренное извещение в ЦСЭН. Мазок из носоглотки на менингококк. Наблюдение за контактными в течение 10 дней (срок карантина 10 дней, осмотр зева, измерение температуры, осмотр кожи). Влажная уборка и проветривание помещения. Мед. отвод от проф. прививок веем контактным в течение 1 месяца с момента контакта с больным. Контактным детям моложе 5 лет ввести иммуноглобулин в/м.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8.

1. Коклюш, период судорожного (спазматического) кашля. На основании типичного приступа кашля с закатываниями и репризами у не привитого (по возрасту) ребенка.

2. Только в инфекционном стационаре. Изоляция 25 дней.

3. Экстренное извещение в ЦСЭН Наблюдение за контактными и не привитыми и не болевшими в течение 14 дней (это срок карантина при коклюше). Контактные не допускаются в детский сад. Проводится проветривание и влажная уборка в помещении.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

1. Ветряная оспа. На основании небольшой интоксикации и появления везикулезной сыпи с типичной локализацией и незначительных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.

2. Ребенка отстранить из детского комбината, лечить на дому. Изоляция на 9 дней.

3. Экстренное извещение в ЦСЭН. Наблюдение за контактными на весь период карантина (21 день). Осмотр кожи, слизистых, измерение температуры. Не принимать в детский комбинат не болевших и не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед. отвод от всех проф. прививок до конца карантина. Влажная уборка в помещении и проветривание.

Сан. просвет., работа с персоналом ДДУ и родителями.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 10.

1. Вирусный гепатит А, преджелтушный период. На основании эпид. анамнеза (наличие в детском саду подобного заболевания) и клиники (интоксикация) и первые симптомы нарушения пигментной функции печени: нарушение цвета мочи, кала; характерных жалоб.        

2. Госпитализация в инфекционный стационар.

3. Отправить экстренное извещение в ЦСЭН. Карантин на 35 дней (наблюдение за контактными, температура, цвет стула, мочи, пальпация печени), забор крови для серологического исследования у всех контактных (билирубин, активность ферментов крови).

Всем контактным ввести коревой гамма-глобулин 1 мл, в/м. Мед. отвод от прививок. Заключительная дезинфекция в очаге.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 11.

1. Острая дизентерия (шигеллез). На основании типичной клинической картины: интоксикация, частый жидкий стул со слизью и тенезмами, болезненной, спазмированной сигмовидной кишки.

2. Госпитализация в инфекционный стационар.

3. Экстренное извещение в ЦСЭН. Карантин 7 дней, наблюдение за контактными: температура, стул. Взять у контактных кал для посева на кишечную группу. Заключительная дезинфекция. Сан. просвет, работа.

ГЛАВА 2

ПРОБЛЕМНО - СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬЮ УСЛОВИЙ.

ЗАДАЧА 1.

1-й        этап.

Вы - фельдшер ФАПа, к Вам прибежал отец 1,5-месячного ребенка, он просит Вас помочь его малышу, т.к. он уже в течение часа плачет не переставая.

1. Что случилось с ребенком?

2. Сможете ли Вы помочь ребенку? Если да, то как? (Какие дополнитель-ные сведения и данные Вам необходимы, чтобы ответить на поставленные вопросы?)

2-й этап.

При расспросе Вы выяснили, что полтора часа назад мама дала ребенку попить подслащенной воды, стула сегодня не было. При осмотре ребенок очень беспокоен, плачет, ножки поджимает к животу, при пальпации живот вздут, твердый, газы не отходят.

ЗАДАЧА 2.

1-й этап.

Вы - фельдшер ФАПа. На приеме ребенка 3-х месяцев мама предъявила жалобы на то, что девочка не выдерживает интервалы между кормлениями, беспокоится. Вскармливание грудное. Маме кажется, что у нее мало молока, т. к. после кормления в груди ничего не остается, сцедить молоко после кормления ребенка не может.

Можно ли заподозрить у ребенка какое-то заболевание? Если да, то какое, степень его тяжести, причина?

Как подтвердить Ваше предположение?

Дайте советы по лечению ребенка.

(Если Вам нужны для ответа на вопросы дополнительные сведения - запросите их у преподавателя).

2-й этап.

Масса тела при рождении 3400 г, масса тела фактическая 4200 г, подкожно-жировой слой истончен на туловище, со стороны внутренних органов изменений нет.

3-й этап.

При контрольном кормлении ребенок высасывает по 100 мл

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1-й этап.

Для ответа на поставленный вопрос данных явно недостаточно. Необходимо уточнить анамнез заболевания и обязательно осмотреть ребенка.

2-й этап.

Учитывая данные анамнеза, осмотра, складывается впечатление, что у ребенка метеоризм. Необходимо провести массаж живота (поглаживание по часовой стрелке), тепло на живот (компресс с теплым растительным маслом). Внутрь дать укропную водичку. Сделать гимнастику, поджимая ножки к животу, если не поможет, то необходимо ввести газоотводную трубку.

Наблюдение за ребенком до тех пор, пока не отойдут газы и ребенок успокоится.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1-й этап.

У ребенка имеют место признаки голодания, возможно вследствие гипогалактии у матери, что может привести к развитию гипотрофии.

Для окончательного ответа необходимо знать:

• массу тела ребенка при рождении,
• фактическую массу тела на данный момент,
• состояние подкожно-жирового слоя,
• наличие изменений со стороны внутренних органов.

2-й этап:

Масса тела должна быть равна: 3400+600+800+800, т.е. 4800 г, дефицит массы тела 600 г или 12,5%, что в сочетании с клиническими признаками соответствует гипотрофии 1 степени.

Для того, чтобы убедиться, что причиной явилась гипогалактия, нужно провести контрольное кормление. Сколько он высасывает при этом?

3-й этап:

Суточный объем пищи равен 1/6 от 4800 г или 800 г. Разовый объем пищи равен 800:6 или 135 мл. Ребенок высасывает только 100 мл, значит имеет место гипогалактия у матери. Лечение ребенка: коррекция питания - в данном случае - перевод на смешанное вскармливание, введение докорма в количестве 35 мл после каждого кормления грудью. Лечение гипогалактии у матери:

• отрегулировать диету, режим дня, успокоить, убедить в важности сохранения грудного кормления,
• более частое прикладывание к груди,
• душево-массажные процедуры,
• медикаментозное лечение:

апилак по 1 таблетке 3 раза в день под язык, “Гендевит“ 1 драже 2 раза в день с витамином Е 1 драже 3 раза в день после еды, никотиновая кислота по 1 таблетке 4 раза в день за 15-30 мин., до кормления грудью, глутаминовая кислота по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

ГЛАВА 3.

ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ,

ДОПУСКАЮЩИЕ МНОГОВАРИАНТНЫЕ

РЕШЕНИЯ.

ЗАДАЧА 1.

Вы - фельдшер. К Вам обратилась мать 6-летнего ребенка с жалобами на повышение температуры, боль в горле при глотании у малыша. Болен 3-й день. Из анамнеза - перенес скарлатину в 4-летнем возрасте.

1. Какие заболевания протекают с синдромом ангины?

2. Какие дополнительные сведения нужно получить от матери:

• по другим жалобам,
• по эпид. анамнезу и прививочному анамнезу?

3. На что обратить внимание при объективном осмотре больного:

• при оценке общего состояния,
• при осмотре зева,
• при обследовании лимфоузлов,
• при осмотре области шеи,
• при обследовании органов брюшной полости?

4. Ваша тактика в каждом предполагаемом случае?

5. Какие дополнительные методы обследования проводятся для уточнения диагноза?

 ЗАДАЧА 2.

Вы - фельдшер. К Вам обратилась мать 4-х летнего ребенка с жалобами: у малыша грубый лающий кашель, осиплый голос и затрудненное дыхание.

1. Назовите синдром, проявляющийся таким симптомокомплексом?

2. При каких заболеваниях может быть такой синдром?

3. Что является причиной развития этого синдрома в каждом случае?

4. Какие дополнительные сведения от матери нужно получить:

• по эпид. анамнезу,
• по прививочному анамнезу,
• по динамике развития симптомов?

5. На что обратить внимание при объективном осмотре ребенка:

• при оценке общего состояния,
• при осмотре зева,
• при обследовании сердечно-сосудистой системы?

6. Ваша тактика в каждом предполагаемом случае?

Какую медицинскую документацию Вы заполните?

ЗАДАЧА 3.

Вы - фельдшер, на вызове у ребенка 4-х лет. На коже ребенка сегодня появилась сыпь. В группе детского сада есть случаи заболевания сыпью.

1. Какие детские инфекционные заболевания протекают с синдромом сыпи?

2. Какие дополнительные сведения от матери должны Вы получить для постановки диагноза.

• по другим жалобам,
• по эпид. анамнезу,
• по анамнезу заболевания?

3. На что должно быть направлено Ваше внимание при объективном обследовании больного:

• при оценке общего состояния,
• при осмотре кожи, слизистых, зева,
• при пальпации лимфатических узлов,
• при обследовании органов дыхания, сердечно-сосудистой системы?

4. Назовите ведущие синдромы заболеваний, протекающих с сыпью, необходимые для постановки предварительного диагноза?

5. Тактика фельдшера при выявлении инфекционного больного:

• по отношению к больному,
• какую медицинскую документацию нужно заполнить?

ЗАДАЧА 4.

Вас вызвали к ребенку 5 мес. (масса тела 7,0 кг). Мать предъявила жалобы, что после утреннего кормления у малыша отмечалось обильное срыгивание, затем 2-х кратная рвота. В течение дня 5 раз был жидкий стул.

1. О каких заболеваниях Вы можете подумать? Какой синдром лежит в их основе?

2. Что необходимо уточнить в анамнезе заболевания для постановки диагноза?

3. На что обратить внимание при осмотре?

4. Ваша тактика в каждом предполагаемом случае?

ЗАДАЧА 5.

Фельдшер ФАПа при посещении новорожденного ребенка в возрасте 20 дней при осмотре выявил сыпь на коже.

1. О каких заболеваниях новорожденного Вы можете подумать?

2. Какие данные анамнеза заболевания Вам следует выявить для уточнения диагноза?

3. На что необходимо обратить внимание при осмотре?

4. Обоснуйте возможные диагнозы и определите свою тактику по отношению к ребенку в каждом предполагаемом случае.

ЗАДАЧА 6.

Вы - фельдшер ФАПа. К Вам обратилась мама ребенка 5 лет с жалобами на появление у ребенка сильных болей в животе и темного жидкого стула.

1. Подумайте, какие заболевания могут давать подобную клиническую картину?

2. Что необходимо уточнить из анамнеза заболевания для постановки диагноза?

3. На что необходимо обратить внимание при осмотре ребенка?

4. Какова Ваша тактика?

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1

1. Ангина. Дифтерия зева. Инфекционный мононуклеоз. Скарлатина.

В данном случае скарлатина исключается, т.к. ребенок ее перенес.

2. Наличие кашля, насморка характерно для инфекционного мононуклеоза;

наличие контакта с больным ангиной, бак/носителем или больным дифтерией, отсутствие прививок, нарушения в сроках проведения прививок - данные за дифтерию зева.

3. Общее состояние страдает при всех заболеваниях:

• при осмотре зева - гиперемия миндалин, налеты в лакунах желтоватого цвета, легко снимающиеся или нагноившиеся фолликулы - при ангинах (лакунарной иди фолликулярной) и при инфекционном мононуклеозе,
• гиперемия, отек миндалин, наличие пленки фибрина серо-белого цвета с четкими краями, не снимающейся тампоном, кровоточащая поверхность миндалин, где снят налет - при дифтерии зева,
• распространение налетов с миндалин на дужки, язычок, гортань - при дифтерии зева.

При обследовании лимфоузлов:

• увеличение и болезненность тонзиллярных (подчелюстных и переднешейных) - при ангине и дифтерии зева,
• увеличение заднешейных и переднешейных в виде цепочки или пакета - при инфекционном мононуклеозе,        .

При осмотре области шеи:

• отек шейной клетчатки - при токсической дифтерии зева.

При обследовании органов брюшной полости:

• увеличение печени и селезенки - при инфекционном мононуклеозе.

4. Во всех случаях - госпитализация в инфекционное отделение ЦРБ.

Заполняются: Ф. 112/у - история развития ребенка,

                         Ф. 58/у - на дифтерию (экстренное извещение).

В направлении в больницу в случае дифтерии указываются все прививки, сделанные ребенку.

Мазок из зева и носа на дифтерию, мазок из зева - на микрофлору (стрептококк, стафилококк).

Общий анализ крови (при инфекционном мононуклеозе - атипичные клетки - мононуклеары).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. Синдром крупа.

2. При дифтерии гортани - истинный круп и при ОРЗ — вирусный круп или стенозирующий ларинготрахеит.

3. Причина истинного крупа - закрытие просвета гортани пленкой фибрина.

Причина вирусного крупа - воспалительный отек слизистой гортани.

4. Наличие контакта с больными ОРЗ - при вирусном крупе.

Наличие контакта с больным дифтерией, бактерионосителем, больным ангиной - при дифтерийном крупе.

Отсутствие прививок против дифтерии или нарушения в сроках прививок говорит в пользу дифтерийного крупа:

острое начало удушья, чаще в ночное время - при вирусном крупе,

постепенное начало с катаральных явлений, в дальнейшем, развитие стеноза гортани,

нарастающая сиплость голоса, афония - при дифтерийном крупе.

5. При осмотре:

степень интоксикации при дифтерийном крупе выше (вялость, бледность), наличие налетов фибринозной пленки - в зеве при дифтерии, гиперемия в зеве, воспаление задней стенки глотки - при ОРЗ, глухость тонов сердца, аритмия - при дифтерии.

6. В любом случае госпитализация.

При вирусном крупе на догоспитальном этапе провести паровые ингаляции, горячие ножные ванны, полуспиртовой компресс на горло, теплое питье, ввести антибиотик, спазмолитик, антигистаминный препарат.

При дифтерийном крупе - введение лечебной антитоксической сыворотки проводится только в стационаре. При выявлении дифтерии - подается экстренное извещение в ЦСЭН, в направлении в стационар указываются все прививки, сделанные ребенку. В любом случае заболевания заполняется история развития ребенка.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Корь. Краснуха. Скарлатина. Ветряная оспа.

2. Какие жалобы есть, кроме сыпи:

-кашель, насморк могут быть при кори, краснухе, ветряной оспе,

-боль в горле - при скарлатине.

Является ли сыпь первым симптомом болезни?

-если да - краснуха, скарлатина, ветряная оспа,

-если в течение нескольких дней перед высыпанием были симптомы воспаления дыхательных путей и глаз - корь.

Где появилась сыпь в первый день болезни?

-на всем теле - краснуха, скарлатина, ветряная оспа,

-на лице и шее - корь.

По эпид. анамнезу:

-есть ли карантин в ДДУ? (Карантин накладывается при всех заболеваниях, кроме краснухи),

-привит ли ребенок против кори? (У привитого вероятность заболевания низкая).

3. При оценке общего состояния - тяжелое состояние чаще бывает при кори и скарлатине, средней тяжести и удовлетворительное - при всех заболеваниях.

Осматривая кожу, обратить внимание на характер сыпи и фон кожи:

-пятнисто-папулезная сыпь на бледном фоне коже при кори и краснухе. При кори она крупнее, сливается, равномерная. При краснухе - мелкая, со сгущениями на ягодицах, конечностях.

-мелкоточечная на гиперемированном фоне, сгущения в складках, на щечках, бледный носогубный треугольник - при скарлатине,

-везикулезная (пузырьковая) на всей коже, слизистых и волосистой части головы - при ветряной оспе,

Осматривая зев:

-ограниченная и яркая гиперемия и наличие налетов характерны для скарлатины,

-для других сыпных инфекций - разрыхление и умеренная гиперемия зева.

Слизистая глаз: светобоязнь, коньюктивит - при кори.

Лимфоузлы увеличены:

-затылочные и заднешейные - при краснухе;

-подчелюстные и переднешейные - при скарлатине.

Дыхательные пути:

-явления трахеобронхита - при кори.

Сердечно-сосудистая система:

-тахикардия умеренная - при всех заболеваниях,

-выраженная тахикардия - при скарлатине.

4. Диагноз кори ставится на основании ведущих синдромов :

-пятнисто-папулезной сыпи на бледном фоне кожи,

-поражения слизистой верхних дыхательных путей и глаз,

-синдрома интоксикации.

Диагноз краснухи ставится на основании:

-незначительной интоксикации,

-синдрома кореподобной сыпи,

-увеличения затылочных и заднешейных лимфоузлов,

Диагноз скарлатины становится на основании:

-синдрома интоксикации,

-ангины,

-мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне кожи.

Диагноз ветряной оспы становится на основании:

-незначительной интоксикации,

-синдрома везикулезной (пузырьковой) сыпи на коже, слизистых и волосистой части головы.

5. Больных изолировать:

-в тяжелых случаях - в инфекционный стационар,

-в легких - на дому.

Отправляется экстренное извещение (ф. № 68).

Заполняется ф. № 112 - история развития ребенка.

Заполняется журнал инфекционной заболеваемости.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4

1. Срыгивания, рвота, жидкий стул - диспепсический синдром у детей первого года жизни, он характерен для:

а)острого гастроэнтероколита,

б)любой кишечной инфекции.

2. Необходимо уточнить.

-с чем мама связывает заболевание,

-чем кормили ребенка накануне и сегодня, в каком количестве, не вводились ли новые продукты питания,

-нет ли подобных симптомов у других членов семьи?

3. При осмотре необходимо:

-измерить температуру,

-проверить симптомы интоксикации (вялость, цвет кожи, увеличение печени и т.д.),

-симптомы эксикоза (большой родничок - его состояние, влажность и эластичность кожи, тургор мягких тканей, количество мочеиспускания и т.д.),

-провести пальпацию живота,

-посмотреть характер стула,

4. Если общее состояние не нарушено или нарушено слегка, температура нормальная, симптомы токсикоза и эксикоза не выражены, выявлена связь с погрешностями в диете, стул не чаще 8 раз в день без патологических примесей (желтовато-зеленого цвета, с белыми не переваренными комочками) - то это вероятно острый гастроэнтероколит.

Если температура повышена, выражены симптомы интоксикации, эксикоза, в стуле появились патологические примеси: слизь, кровь; стул потерял характер каловых масс, то это кишечная инфекция.

При остром гастроэнтероколите лечим амбулаторно, ежедневное наблюдение фельдшером, консультация педиатра.

Диета: грудное молоко или смесь (в зависимости от вида вскармливания) - по аппетиту, сколько высосет.        i

Оральная регидратация, регидрон, глюкосолан, оралит:

1 этап: - 6 часов: 50 мл/кг, т.е. 350 мл (за 6 часов).

     350 : 6 = 60 мл (за 1 час),

     60 мл — 12 чайных ложек,

     60 мин : 12 = 5 мин - интервал отпаиваний.

2 этап: за каждые последующие 6 часов выпаивать жидкости из расчета 50-100 мл на каждую дефекацию, которая произошла за предыдущие 6 часов.

Если кишечная инфекция - госпитализация в ЦРБ, на догоспитальном этапе начать проведение оральной регидратации (см. выше), экстренное извещение в ЦСЭН.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

1. Наличие сыпи на коже новорожденного ребенка может быть:

а)при потнице,

б)при везикулопустулезе,

в)аллергического характера,

2. а) т.к. потница, являясь небактериальным поражением кожи, возникает вследствие дефектов ухода (в частности перегревания), необходимо выяснить:

-каков температурный режим в помещении,

-соответствие одежды температуре воздуха, а также как осуществляется гигиенический уход за кожей ребенка,

б)везикулопустулез - бактериальное поражение кожи, причиной возникновения является инфицирование ребенка в анте-, интра- или постнатальных периодах. Поэтому для выяснения причин заболевания необходимо уточнить:

-не было ли у матери во время беременности острых инфекционных заболеваний, обострений хронических процессов, как экстрагенитальных, так и гинекологических,

-длительность безводного периода,

-нет ли у матери и других членов семьи гнойничковых заболеваний.

Помимо этого следует уточнить, как давно появились элементы сыпи, каково общее состояние малыша (как сосет, спит...), характер заживления пупочной ранки, не отмечалось ли повышение температуры,

в)        при подозрении на сыпь аллергического характера необходимо уточнить аллергологический анамнез, а также выяснить характер питания кормящей матери и не водились ли ребенку какие-либо другие продукты питания помимо грудного молока (например, молочные смеси).

3. Необходимо провести тщательный осмотр ребенка, особенно обратить внимание на кожу, состояние пупочной ранки, пропальпировать печень, оценить характер стула, измерить температуру тела.

4. а) диагноз потницы ставится при наличии мелкоточечной сыпи розового цвета, при отсутствии симптомов интоксикации, возникшей вследствие дефектов ухода.

Лечение на дому:

• устранение причины,
• лечебные ванны с перманганатом калия, отварами трав (ромашка, шалфей...),

б)        если сыпь в виде везикул и пустул, возможны симптомы интоксикации, то это везикулопустулез. Ребенка нужно госпитализировать в детское отделение ЦРБ, в ЦСЭН подается экстренное извещение,

в)        при подозрении на сыпь аллергического характера необходимо проконсультировать ребенка у врача-педиатра, согласовать с ним лечение, назначить кормящей матери и ребенку противоаллергическую диету.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

1. Можно предположить, что подобный синдром могут дать инфекционные, хирургические и соматические заболевания.

2. При сборе анамнеза необходимо уточнить анамнез заболевания по следующим вопросам:

• с чем мама связывает начало заболевания,
• нет ли подобных признаков у других членов семьи,
• не было ли раньше у ребенка подобных приступов заболевания.

3. Провести осмотр ребенка, обращая особое внимание на позу ребенка, кожные покровы, обратить внимание, принимает ли живот участие в акте дыхания, провести пальпацию живота (выявить напряжение, локализацию болей, симптомы раздражения брюшины). Осмотреть стул. Измерить температуру тела.

4. Для инфекционных заболеваний должен быть более выраженный диспепсический синдром и характерные патологические примеси в стуле. Из хирургических заболеваний необходимо исключить прежде всего клинику острого живота, которая может быть обусловлена острым аппендицитом. Из соматических заболеваний, прежде всего, можно подумать о геморрагическом васкулите, абдоминальной форме. При этом можно обнаружить геморрагические высыпания на коже.

5. Оставлять ребенка дома нельзя. Он нуждается в консультации специалиста, поэтому его необходимо транспортировать в ЦРБ в сопровождении мед. работника.

ГЛАВА 4.

ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ОГРАНИЧЕНИЕМ ВРЕМЕНИ РЕШЕНИЯ.

ЗАДАЧА 1.

Фельдшера ФАПа вызвали к заболевшему ребенку 8 мес. Болен 2-й день. Беспокоит нечастый кашель, обильные слизистые выделения из носа.

Температура днем 37,8° С, вечером - 38,9° С.

При осмотре, температура 39,2° С, вялый, капризный. Кожа сухая, розовая, горячая на ощупь, на щеках - яркий румянец. Частота дыхания 38 в 1 мин, пульс 130 ударов в 1 мин.

По органам: яркая гиперемия в зеве, жесткое дыхание, слегка приглушены тоны сердца.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Каким синдромом обусловлена тяжесть состояния?

3. В какой неотложной помощи нуждается ребенок?

Составьте алгоритм своих действий, определите свою тактику

ЗАДАЧА 2.

Фельдшера ночью вызвали к ребенку 10 мес. Со слов мамы, заболел остро, повысилась температура до 39,4° С, стал вялым, “тяжело задышал".

При осмотре: состояние тяжелое, температура 40,0° С, адинамичен, вял, постанывает при дыхании. Кожа бледная, сухая и холодная на ощупь, с мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника.

Частота дыхания 60 в 1 мин, пульс 130 ударов в 1 мин, отмечается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при дыхании.

При аускультации - дыхание жесткое, справа выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень выступает на 3,0 см из-под реберной дуги. Стула и мочеиспускания при осмотре не было.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ,

2. Какими синдромами обусловлена тяжесть состояния в данный момент?

3. В какой неотложной помощи нуждается ребенок в условиях ФАПа?

Составьте алгоритм всех действий, определите свою тактику.

ЗАДАЧА 3.

Фельдшера ФАПа вызвали к ребенку 8 мес. Болен со вчерашнего дня, когда появились срыгивания, затем рвота (уже 6-8 раз), жидкий водянистый стул с примесью слизи, практически без счета.

Состояние ребенка тяжелое. Температура 38,2° С, вялый, адинамичен.

Кожа бледная, на ощупь сухая. Видимые слизистые сухие, яркие. Большой родничок запавший, черты лица заострились. Частота дыхания 32 в 1 мин., пульс 120 ударов в 1 мин., слабого наполнения, тоны сердца глухие. Живот умеренно вздут, мочится редко.

1. Какой синдром развился у ребенка, какими заболеваниями он может быть обусловлен?

2. Ваша тактика?

3. Составьте алгоритм своих действий по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе лечения?

(Масса тела = 9,0 кг).

ЗАДАЧА 4.

Фельдшера ФАПа вызвали к 1,5 - годовалому ребенку, приехавшему в гости. Примерно час назад, во время плача, у него появился затрудненный вдох, далее прекратилось дыхание, ребенок “посинел", наступила потеря сознания. Через несколько секунд появился шумный вдох, напоминающий “петушиный крик“, дыхание восстановилось. При осмотре аналогичный приступ повторился.

Из анамнеза Вы выяснили, что ребенок родился недоношенным, с месяца - на искусственном вскармливании, получал в основном коровье молоко. Начал сидеть с 8-ми месяцев, ходить с 1 года 4 мес., зубы прорезались в 12 мес. У малыша открыт большой родничок, выражены теменные и лобные бугры, отмечается О-образное искривление нижних конечностей.

1. Какое состояние (синдром) развилось у ребенка? Каким заболеванием оно обусловлено?

2. Ваша тактика? Составьте алгоритм своих действий?

ЗАДАЧА 5

Мать 9-месячного ребенка рассказала фельдшеру, что у малыша со вчерашнего дня наблюдается насморк, повышение температуры тела до 37,3° С. Ночью ребенок проснулся, был беспокоен, плакал.

При осмотре: температура тела 38,5° С, голос осипший, появился громкий “лающий“ кашель, ребенок начал задыхаться.

1. О каком заболевании можно подумать?

2. Окажите неотложную доврачебную помощь.

ЗАДАЧА 6.

Девочка не переносит шоколад. Под Новый год без спроса съела целую плитку шоколада.

Через 50 мин. поднялась температура до 40° С. На коже красная пятнистая уртикарная сыпь, нарастает на глазах, зуд.

Ваша неотложная помощь, тактика.

ЗАДАЧА 7.

Вы - фельдшер ФАПа, к Вам прибежала мама ребенка 8 лет, который страдает сахарным диабетом, она сообщила, что утром она сделала дочери инъекцию инсулина, оставила завтрак и ушла на работу, придя домой через полтора часа, она увидела, что дочь спит, завтрак стоит на столе нетронутым, дочь разбудить она не смогла, хотя на ее речь она реагирует.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Как Вы поступите в данной ситуации?

ЗАДАЧА 8.

У фельдшера ФАПа наблюдается ребенок 8 лет с сахарным диабетом (впервые выявленным). При встрече мама сообщила, что у нее закончилось лекарство и ребенок уже 2 дня без инсулина. Поругав маму, фельдшер сказала, чтобы она срочно ехала в город за инсулином.

На следующий день фельдшера вызвали к этому ребенку: мальчик жалуется на боли в животе, тошноту, головную боль, сонливость, жажду. Сознание сохранено. Отмечается полиурия, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

1. Чем объяснить ухудшение в состоянии ребенка?

2. В чем будет заключаться помощь этому ребенку на догоспитальном этапе лечения?

ЗАДАЧА 9.

На ФАП обратилась мать с 4-х летним ребенком. Со слов мамы, мальчик играл один в комнате, пока она стирала, взял “бабушкины таблетки“ и сколько-то съел. Т.к., они живут напротив ФАПа, мама сразу же пришла на прием. С момента отравления прошло, по ее

мнению, не более 20 минут, сколько таблеток было и сколько “съел“ ребенок, она не знает. “Бабушкиными таблетками" оказался диазолин.

Объективно: состояние средней тяжести, отмечается возбуждение, двигательное беспокойство. Была однократная рвота. Пульс 110 ударов в 1 мин., частота дыхательных движений 24 раза в 1 мин., по органам без особенностей,

1. В чем заключается неотложная помощь этому ребенку на догоспитальном этапе лечения?

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1. Острое респираторное заболевание.

2. Гипертермия “розовый тип“.

3. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

А. Провести физическое охлаждение:

• спокойная обстановка, доступ свежего воздуха,
• обнажение ребенка,
• на лоб холодный компресс,
• обильное питье,
• сделать обтирания тела полуспиртовым или уксусным раствором

(1 столовая ложка столового уксуса на 500 мл воды)

Б. Если через 20-30 минут температура не начнет снижаться, ввести литическую смесь: раствор анальгина 50% 0,1 мл/на год жизни,

раствор димедрола 1% 0.1 мл/год жизни, внутримышечно.

Учитывая, что ребенок первого года жизни, показана госпитализация в детское отделение ЦРБ.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1. Острая очаговая пневмония (гипертермия, токсикоз, дыхательная недостаточность,

выраженная в состоянии покоя, типичные изменения в легких).

2. Тяжесть состояния обусловлена на данный момент инфекционным токсикозом, протекающим с гипертермическим синдромом «бледная гипертермия» и дыхательной недостаточностью.

3. Ребенку необходимо оказать неотложную помощь в объеме догоспитального этапа и срочно госпитализировать в детское отделение ЦРБ.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

• обстановка спокойная, доступ свежего воздуха в помещении,
• положение с приподнятым головным концом,
• для перевода “бледной"" гиперетрмии в “розовую“ - кожу растереть полуспиртовым раствором, ребенка укрыть, к ногам - грелку, дать теплое питье,
• ввести литическую смесь:

раствор папаверина 2% - 0,2 мл (0,2 мл/год жизни),

раствор анальгина 50% - 0,1 мл (0,1 мл/год жизни),

раствор димедрола 1% - 0,1 мл (0,1 мл/год жизни).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Кишечный токсикоз с эксикозом, возможен при любой кишечной инфекции.

2. Ребенка необходимо срочно госпитализировать.

3. Необходимо начать проведение оральной регидратации. В качестве питья лучше использовать раствор ргеидрона, 1 порошок растворяется в одном литре кипяченой воды комнатной температуры.

1-й этап длится 6 часов, расчет жидкости 50 мл/кг.

Например, 8 месяцев - 9 кг: 50 х 9 = 450 (мл) - за 6 часов

                                                450:6 = 75 (мл в час) - равно 15 чайных ложек,

                                             60 минут: 15 = 4 минуты - интервал отпаивания.

Кормит только грудным молоком, по аппетиту.

Для борьбы с рвотой можно ввести внутримышечно 0,1 мл 2,5% раствора аминозина или дать 1/4 таблетки церукала.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4.

1. Судорожный синдром, обусловленный явной формой спазмофилии - ларингоспазмом. Заболевание развилось на фоне рахита.

2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при ларингоспазме:

• спокойная обстановка, доступ свежего воздуха,
• снять стесняющую одежду,
• побрызгать холодной водой на лицо,
• раздражать корень языка шпателем или черенком ложки,
• следить, чтобы не произошло западение языка,
• при отсутствии эффекта ввести противосудорожные средства, например, раствор седуксена
• 05.0,1        мл/кг в/м,
• ввести 10% раствор глюконата кальция 1,0 мл/кг в/м.

3. Ребенка необходимо госпитализировать.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 5.

1. Стенозирующий ларинготрахеит.

• - спокойная обстановка,
• - увлажнение воздуха (поставить кипятить кастрюлю с водой, повесить мокрую простыню...),
• доступ свежего воздуха,
• горячие ножные или ручные ванны в течение 5 минут,
• горчичники на грудную клетку, икроножные мышцы - на марле, смоченной растительным маслом,
• теплое питье (молоко с содой, боржоми, настои отхаркивающих трав),
• паровые, картофельные ингаляции,
• полуспиртовой компресс на шею.

Показана срочная госпитализация в сопровождении медработника.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 6.

Острая аллергическая реакция - крапивница. Ребенок должен быть госпитализирован, для чего необходимо вызвать “на себя“ машину скорой помощи с врачебной бригадой. На догоспитальном этапе нужно:

1. Ввести антигистаминные препараты:

• 1% раствор димедрола - разовая доза 0,1 мл/год жизни, не более 1,0 мл, внутримышечно,
• 2% раствор супрастина - разовая доза детям до 1 года - 0,25 мл, старше года - по 0,3 - 1,0 мл, внутримышечно,
• 2,5% раствор пипольфена - разовая доза до года 0,01 мл/кг, детям старше года - по 0,5-0,8 мл, внутримышечно,

2. Сделать очистительную клизму.

3. Дать активированный уголь (1 таблетку).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 7.

1. Учитывая те данные, о которых нам сообщила мама ребенка, можно предположить, что у девочки начало развития гипогликемической комы.

2. Необходимо срочно осмотреть ребенка, взяв с собой 40% раствор глюкозы, шприцы, жгут. Срочно ввести внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы, до выхода больной из комы, а затем показана экстренная госпитализация.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8

1. Ухудшение состояния можно объяснить развитием кетоацидоза из-за недостаточной дозы инсулина.

2. Необходима экстренная госпитализация больного. На догоспитальном этапе - промыть желудок 4% раствором гидрокарбоната натрия до чистой воды, после чего оставить в желуде 100 мл этого раствора и сделать теплую очистительную клизму в объеме 400 мл этим же раствором.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

Необходимо провести:

1. Зондовое промывание желудка до получения чистых вод, допустимый объем жидкости 4 л (1 л на год жизни).

2. Сбор промывных вод желудка для последующего токсикологического исследования.

3. Простейшая антидотная терапия, используется активированный уголь, не кипяченое

молоко, энтеродез (время экспозиции 15-20 минут).

4. Т. к. ребенок возбужден, можно ввести раствор седуксена

5. Госпитализация ребенка.

ГЛАВА 5.

ДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

ЗАДАЧА 1.

1-й этап.

Вы - фельдшер ФАПа. Вас вызвали к ребенку б мес. по поводу высокой температуры тела - 39,2° С. Малыш болен третий день, отмечалось повышение температуры до 37,2-37,5° С, нечастый кашель, насморк.

Мама ни к кому за помощью не обращалась, ставила 2 раза горчичники, закапывала в нос 2% содовый раствор. Сегодня ночью состояние ребенка резко ухудшилось, температура , повысилась до 39,5° С, ребенок стал вялым, усилился кашель, “тяжело задышал11, утром отказался от груди.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5° С, ребенок вял, адинамичен. Кожа бледная, конечности на ощупь холодные, цианоз носогубного треугольника в покое. Частота дыхания 60 в 1 мин., дышит поверхностно, с втяжением межреберных промежутков При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация в задненижних отделах легких с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, пульс 120 ударов в 1 f мин. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Стула и мочеиспускания во время осмотра не было.

1. Какое заболевание вероятнее всего начинается у ребенка?

Обоснуйте диагноз.

Какими синдромами обусловлена тяжесть состояния на данный момент?

2. Ваша тактика в условиях ФАПа?

2-й этап.

По телефону Вам ответили, что машина будет только через 2 часа, причем приедет транспортная бригада (без медицинского работника). Пока Вы ходили звонить, состояние малыша ухудшилось, мама попыталась без Вас покормить ребенка, насильно выкормив из бутылочки ему 120 г. Когда Вы вернулись, у ребенка возникла обильная рвота, малыш очень беспокоен, усилился цианоз. Температура 37,8° С. Мама растеряна, плачет. Что Вы предпримите?

3-й этап.

Пришла транспортная машина скорой помощи. Ехать далеко - немногим больше часа.

Поедете ли Вы сопровождать ребенка?

Если да - то, что Вы возьмете с собой?

4-й этап.

В дороге температура вновь повысилась до 39,6° С. Ребенок заторможен, постанывает при дыхании. На этом фоне появились судорожные подергивания мышц лица, конечностей, появилось преходящее, сходящееся косоглазие. Со стороны внутренних органов - изменения прежние.

1. Чем Вы объясните появившиеся изменения?

2. Какую помощь окажете ребенку?

5-й этап.

В приемном отделении ЦРБ дежурная медсестра. Врача нет, он где-то в отделении.

Медсестра идет за ним, а Вам предлагает ехать домой, оставив ребенка с мамой в приемном отделении.

Как Вы поступите?

ЗАДАЧА 2.

1-й этап.

Под Ваше наблюдение на ФАП из другой местности прибыл ребенок 7 мес. История развития утеряна при переезде.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожа чистая, бледной окраски, большой родничок 2 на 2 см, края податливы. Отмечается увеличение теменных и лобных бугров, грудная клетка уплощена с боков, на ребрах пальпируются «четки». Умеренно выражена гипотония мускулатуры: ребенок не сидит, ползает плохо.

Со стороны внутренних органов: дыхание пуэрильное, пульс 120 ударов в 1 мин, тоны сердца слегка приглушены, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Стул и мочеиспускание без патологии.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте лечение и согласуйте с врачом.

 2-й этап.

Спустя две недели Вас срочно вызывают к этому ребенку. Мама сообщает, что час назад во время плача появился затрудненный вдох, далее дыхание прекратилось, ребенок посинел. Через несколько секунд появился шумный вдох, ребенок самостоятельно задышал, 10 минут назад приступ вновь повторился, но дыхание не восстанавливалось дольше. Мать очень обеспокоена. При расспросе Вы выяснили, что мама лечение витамином Д проводила регулярно, а вот остальные препараты не давала.

1. Какое состояние (синдром) развилось у ребенка? Чем оно обусловлено?

2. Назовите алгоритм действий, если приступ у ребенка вновь повторится?

3. Какова Ваша тактика в отношении этого ребенка?

3-й этап.

Оставив ребенка дома, Вы пошли договариваться относительно госпитализации. Из ЦРБ Вам ответили, что машина ‘скорой помощи11 будет не раньше, чем через 3 часа. Спустя час после Вашего ухода за Вами прибежал испуганный папа этого ребенка. Он сообщил, что малыш неожиданно весь вытянулся, посинел и не на что реагирует. Во время осмотра Вы обнаружили, что ребенок без сознания, конечности вытянуты вдоль туловища, кулаки плотно сжаты, дыхание и сердцебиение прослушиваются.

1. Что случилось с ребенком? Какова Ваша тактика?

2. В какой неотложной помощи нуждается ребенок?

4-й этап.

После проведенных мероприятий состояние ребенка несколько улучшилось, судороги больше не повторялись, через час приехала машина “скорой помощи11, но без врача.

1. С кем Вы отправите ребенка? Особенности транспортировки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1-й этап.

1. Явление ОРЗ в начале, на фоне которого произошло ухудшение состояния, наличие симптомов дыхательной недостаточности в покое, явлений токсикоза с вовлечением в процесс нервной, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гипертермического синдрома, характерных изменений в легких позволяют предположить у ребенка острую очаговую пневмонию, тяжелую форму.

2. На догоспитальном этапе необходимо оказать ребенку следующую помощь:

• в комнате - спокойная обстановка, доступ свежего воздуха,
• одежда - свободная, легкая, не стесняющая движений грудной клетки,
• возвышенное положение головного конца,
• ингаляция увлажненного кислорода,
• борьба с гипертермией, которая носит характер “бледной", ввести спазмолитики (например,

2% раствор папаверина 0,2 мл/год жизни), жаропонижающие (50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни), антигистаминные препараты (1% раствор димедрола 0,1 мл/год жизни).

Затем необходимо вызвать по телефону скорую помощь для госпитализации в детское отделение ЦРБ.

2-й этап.

При рвоте - головку ребенка повернуть на бок, отсосать слизь и остатки пищи из полости рта и верхних дыхательных путей с помощью резинового баллончика, ребенка вымыть,

переодеть, повторить ингаляцию увлажненного кислорода. Маму успокоить, объяснить, что кормить ребенка не следует, но можно поить (некрепкий, слегка подслащенный чай, морс, кипяченая вода, 5% раствор глюкозы, регидрон и т.п.).

3-й этап.

1. Да. Фельдшер обязан сопровождать ребенка.

2. С собой необходимо взять сумку фельдшера, в которой есть набор медикаментов для оказания посиндромной неотложной помощи, разовые шприцы, спирт, вата, резиновые жгуты, а также кислородную подушку. В машине создать ребенку возвышенное положение головного конца, проследить, чтобы одежда была свободной и не стесняла движений грудной клетки, наблюдать за ребенком.

4-й этап.

У ребенка отмечаются явления нейротоксикоза, протекающего с гипертермическим и судорожным синдромами. Прямо в машине необходимо повторить введение литической смеси, но с добавлением в нее 0,1 мл 2,5% раствора аминазина (0,1 мл на год жизни), ввести 0,5% раствор седуксена (0,05-0,1 мл на кг массы тела).

5-й этап.

Необходимо обязательно (!) дождаться прихода врача, передать ему ребенка, в направлении или сопроводительном листе отразить динамику состояния и четко описать все проведенные мероприятия.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1-й этап.

1,2. Учитывая возраст ребенка (7 мес.), наличие выраженных изменений со стороны костной системы (поражение костей черепа и грудной клетки), появление симптомов, свидетельствующих о гипотонии мускулатуры, можно думать о рахите 2 степени.

Медленное развитие заболевания, преобладание симптомов остеоидной гиперплазии говорит в пользу подострого течения.

3. Назначается лечение:

• витамин Д в лечебной дозе - 3000 ME в виде масляного 0,125% раствора (по 2 капле) ежедневно, в течение 1 месяца,
• глюконат кальция по 0,25 - 3 раза в день,

• “Ревит“ по 1/2 драже,
• рациональное питание с включением овощей, мясных продуктов, творога,
• прогулки на свежем воздухе,

2-й этап.

1. У ребенка развился судорожный синдром, обусловленный спазмофилией, развитие ее явной формы - ларингоспазма. Спазмофилия может развиваться из-за резкого снижения уровня кальция в крови при лечении рахита.

2. При оказании неотложной помощи при ларингоспазме необходимо:

• создать спокойную обстановку, обеспечить доступ свежего воздуха,
• расстегнуть стесняющую одежду,
• -побрызгать на ребенка холодной водой, пытаться раздражать корень языка,
• при отсутствии эффекта, а также для профилактики судорог можно ввести противосудорожные средства (раствор седуксена 0,5% - 0,05-0,1 мл/кг массы тела внутримышечно, 10% раствор глюконата кальция 1 мл/год жизни внутримышечно).

3. Ребенка госпитализировать.

3-й этап.

1. У ребенка развились общие тонико-клонические судороги.

2. - ребенка уложить на спину или на бок, предупредить западение языка, следить за дыханием, при необходимости провести очистку ротоглотки,

• ввести одно из противосудорожных средств:
• реланиум (седуксен) 0,5% - 0,05-0,1 мл/кг массы тела внутримышечно или 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг массы тела внутримышечно,
• остаться с ребенком до приезда машины “скорой помощи“.

4-й этап.

Фельдшеру необходимо сопровождать маму с ребенком, с собой необходимо взять сумку фельдшера, т.к. судороги у ребенка могут повториться в дороге. Фельдшер должен находиться с ребенком до тех пор, пока не передаст его педиатру, с сообщением о всех проведенных мероприятиях.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

 Вступление

Глава 1

«Типичные проблемно-ситуационные задачи»

Раздел 1. «Неонатология»

Раздел 2. “Болезни детей раннего возраста"

Раздел 3. “Болезни органов дыхания"

Раздел 4. “Болезни детей старшего возраста"

Раздел 5. “Туберкулез“

Раздел 6. “Детские инфекции"

Эталоны ответов:

Раздел 1. “Неонатология"

Раздел 2. “Болезни детей раннего возраста“

Раздел 3. “Болезни органов дыхания“

Раздел 4. «Болезни детей старшего возраста»

 Раздел 5. «Туберкулез»

 Раздел 6. «Детские инфекции»

Глава 2

“Проблемно-ситуационные задачи с неопределенностью условий “

Эталоны ответов:

Глава 3

“Проблемно-ситуационные задачи, допускающие многовариантные

решения"

Эталоны ответов:

Глава 4

«Проблемно-ситуационные задачи с ограничением времени решения»

 Эталоны ответов:

Г лава 5

«Динамические проблемно-ситуационные задачи»

Эталоны ответов:

БПОУ ВО « Борисоглебскмедколледж»

УМК

Особенности оказания неотложной помощи детям,

ПМ 03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

                                                    Специальность 31.02.01. (060101) Лечебное дело

                                                                             квалификация фельдшер

ЗАДАЧА 1.

1-й этап.

Вы - фельдшер ФАПа. Вас вызвали к ребенку б мес. по поводу высокой температуры тела - 39,2° С. Малыш болен третий день, отмечалось повышение температуры до 37,2-37,5° С, нечастый кашель, насморк.

Мама ни к кому за помощью не обращалась, ставила 2 раза горчичники, закапывала в нос 2% содовый раствор. Сегодня ночью состояние ребенка резко ухудшилось, температура , повысилась до 39,5° С, ребенок стал вялым, усилился кашель, “тяжело задышал11, утром отказался от груди.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5° С, ребенок вял, адинамичен. Кожа бледная, конечности на ощупь холодные, цианоз носогубного треугольника в покое. Частота дыхания 60 в 1 мин., дышит поверхностно, с втяжением межреберных промежутков При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация в задненижних отделах легких с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, пульс 120 ударов в 1 f мин. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Стула и мочеиспускания во время осмотра не было.

1. Какое заболевание вероятнее всего начинается у ребенка?

Обоснуйте диагноз.

Какими синдромами обусловлена тяжесть состояния на данный момент?

2. Ваша тактика в условиях ФАПа?

2-й этап.

По телефону Вам ответили, что машина будет только через 2 часа, причем приедет транспортная бригада (без медицинского работника). Пока Вы ходили звонить, состояние малыша ухудшилось, мама попыталась без Вас покормить ребенка, насильно выкормив из бутылочки ему 120 г. Когда Вы вернулись, у ребенка возникла обильная рвота, малыш очень беспокоен, усилился цианоз. Температура 37,8° С. Мама растеряна, плачет. Что Вы предпримите?

3-й этап.

Пришла транспортная машина скорой помощи. Ехать далеко - немногим больше часа.

Поедете ли Вы сопровождать ребенка?

Если да - то, что Вы возьмете с собой?

4-й этап.

В дороге температура вновь повысилась до 39,6° С. Ребенок заторможен, постанывает при дыхании. На этом фоне появились судорожные подергивания мышц лица, конечностей, появилось преходящее, сходящееся косоглазие. Со стороны внутренних органов - изменения прежние.

1. Чем Вы объясните появившиеся изменения?

2. Какую помощь окажете ребенку?

5-й этап.

В приемном отделении ЦРБ дежурная медсестра. Врача нет, он где-то в отделении.

Медсестра идет за ним, а Вам предлагает ехать домой, оставив ребенка с мамой в приемном отделении.

Как Вы поступите?

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 1.

1-й этап.

1. Явление ОРЗ в начале, на фоне которого произошло ухудшение состояния, наличие симптомов дыхательной недостаточности в покое, явлений токсикоза с вовлечением в процесс нервной, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гипертермического синдрома, характерных изменений в легких позволяют предположить у ребенка острую очаговую пневмонию, тяжелую форму.

2. На догоспитальном этапе необходимо оказать ребенку следующую помощь:

• в комнате - спокойная обстановка, доступ свежего воздуха,
• одежда - свободная, легкая, не стесняющая движений грудной клетки,
• возвышенное положение головного конца,
• ингаляция увлажненного кислорода,
• борьба с гипертермией, которая носит характер “бледной", ввести спазмолитики (например,

2% раствор папаверина 0,2 мл/год жизни), жаропонижающие (50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни), антигистаминные препараты (1% раствор димедрола 0,1 мл/год жизни).

Затем необходимо вызвать по телефону скорую помощь для госпитализации в детское отделение ЦРБ.

2-й этап.

При рвоте - головку ребенка повернуть на бок, отсосать слизь и остатки пищи из полости рта и верхних дыхательных путей с помощью резинового баллончика, ребенка вымыть,

переодеть, повторить ингаляцию увлажненного кислорода. Маму успокоить, объяснить, что кормить ребенка не следует, но можно поить (некрепкий, слегка подслащенный чай, морс, кипяченая вода, 5% раствор глюкозы, регидрон и т.п.).

3-й этап.

1. Да. Фельдшер обязан сопровождать ребенка.

2. С собой необходимо взять сумку фельдшера, в которой есть набор медикаментов для оказания посиндромной неотложной помощи, разовые шприцы, спирт, вата, резиновые жгуты, а также кислородную подушку. В машине создать ребенку возвышенное положение головного конца, проследить, чтобы одежда была свободной и не стесняла движений грудной клетки, наблюдать за ребенком.

4-й этап.

У ребенка отмечаются явления нейротоксикоза, протекающего с гипертермическим и судорожным синдромами. Прямо в машине необходимо повторить введение литической смеси, но с добавлением в нее 0,1 мл 2,5% раствора аминазина (0,1 мл на год жизни), ввести 0,5% раствор седуксена (0,05-0,1 мл на кг массы тела).

5-й этап.

Необходимо обязательно (!) дождаться прихода врача, передать ему ребенка, в направлении или сопроводительном листе отразить динамику состояния и четко описать все проведенные мероприятия.

ЗАДАЧА 2.

1-й этап.

Под Ваше наблюдение на ФАП из другой местности прибыл ребенок 7 мес. История развития утеряна при переезде.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожа чистая, бледной окраски, большой родничок 2 на 2 см, края податливы. Отмечается увеличение теменных и лобных бугров, грудная клетка уплощена с боков, на ребрах пальпируются «четки». Умеренно выражена гипотония мускулатуры: ребенок не сидит, ползает плохо.

Со стороны внутренних органов: дыхание пуэрильное, пульс 120 ударов в 1 мин, тоны сердца слегка приглушены, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Стул и мочеиспускание без патологии.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте лечение и согласуйте с врачом.

 2-й этап.

Спустя две недели Вас срочно вызывают к этому ребенку. Мама сообщает, что час назад во время плача появился затрудненный вдох, далее дыхание прекратилось, ребенок посинел. Через несколько секунд появился шумный вдох, ребенок самостоятельно задышал, 10 минут назад приступ вновь повторился, но дыхание не восстанавливалось дольше. Мать очень обеспокоена. При расспросе Вы выяснили, что мама лечение витамином Д проводила регулярно, а вот остальные препараты не давала.

1. Какое состояние (синдром) развилось у ребенка? Чем оно обусловлено?

2. Назовите алгоритм действий, если приступ у ребенка вновь повторится?

3. Какова Ваша тактика в отношении этого ребенка?

3-й этап.

Оставив ребенка дома, Вы пошли договариваться относительно госпитализации. Из ЦРБ Вам ответили, что машина ‘скорой помощи11 будет не раньше, чем через 3 часа. Спустя час после Вашего ухода за Вами прибежал испуганный папа этого ребенка. Он сообщил, что малыш неожиданно весь вытянулся, посинел и не на что реагирует. Во время осмотра Вы обнаружили, что ребенок без сознания, конечности вытянуты вдоль туловища, кулаки плотно сжаты, дыхание и сердцебиение прослушиваются.

1. Что случилось с ребенком? Какова Ваша тактика?

2. В какой неотложной помощи нуждается ребенок?

4-й этап.

После проведенных мероприятий состояние ребенка несколько улучшилось, судороги больше не повторялись, через час приехала машина “скорой помощи11, но без врача.

1. С кем Вы отправите ребенка? Особенности транспортировки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 2.

1-й этап.

1,2. Учитывая возраст ребенка (7 мес.), наличие выраженных изменений со стороны костной системы (поражение костей черепа и грудной клетки), появление симптомов, свидетельствующих о гипотонии мускулатуры, можно думать о рахите 2 степени.

Медленное развитие заболевания, преобладание симптомов остеоидной гиперплазии говорит в пользу подострого течения.

3. Назначается лечение:

• витамин Д в лечебной дозе - 3000 ME в виде масляного 0,125% раствора (по 2 капле) ежедневно, в течение 1 месяца,
• глюконат кальция по 0,25 - 3 раза в день,

• “Ревит“ по 1/2 драже,
• рациональное питание с включением овощей, мясных продуктов, творога,
• прогулки на свежем воздухе,

2-й этап.

1. У ребенка развился судорожный синдром, обусловленный спазмофилией, развитие ее явной формы - ларингоспазма. Спазмофилия может развиваться из-за резкого снижения уровня кальция в крови при лечении рахита.

2. При оказании неотложной помощи при ларингоспазме необходимо:

• создать спокойную обстановку, обеспечить доступ свежего воздуха,
• расстегнуть стесняющую одежду,
• -побрызгать на ребенка холодной водой, пытаться раздражать корень языка,
• при отсутствии эффекта, а также для профилактики судорог можно ввести противосудорожные средства (раствор седуксена 0,5% - 0,05-0,1 мл/кг массы тела внутримышечно, 10% раствор глюконата кальция 1 мл/год жизни внутримышечно).

3. Ребенка госпитализировать.

3-й этап.

1. У ребенка развились общие тонико-клонические судороги.

2. - ребенка уложить на спину или на бок, предупредить западение языка, следить за дыханием, при необходимости провести очистку ротоглотки,

• ввести одно из противосудорожных средств:
• реланиум (седуксен) 0,5% - 0,05-0,1 мл/кг массы тела внутримышечно или 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг массы тела внутримышечно,
• остаться с ребенком до приезда машины “скорой помощи“.

4-й этап.

Фельдшеру необходимо сопровождать маму с ребенком, с собой необходимо взять сумку фельдшера, т.к. судороги у ребенка могут повториться в дороге. Фельдшер должен находиться с ребенком до тех пор, пока не передаст его педиатру, с сообщением о всех проведенных мероприятиях.