Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

«Медицинское училище № 21 Департамента здравоохранения города Москвы»

М о д у л ь

Физиологические роды.

Уход за роженицей. Роды в экстремальной ситуации.

Москва, 2015 год

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Быкова О.А. – заведующая гинекологическим отделением ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Папуш М.Г. –преподаватель дисциплины «Основы реаниматологии» высшей квалификационной категории

АВТОР:

Машутова И.Л.- преподаватель дисциплины “Сестринское дело в акушерстве и гинекологии” высшей  квалификационной категории.

МОТИВАЦИЯ

          Выбор темы данного модуля продиктован практической необходимостью, так как, согласно статистике, в настоящее время демографическая ситуация в Российской Федерации отражает уменьшение рождаемости, связанной с ухудшением состояния здоровья женщины детородного возраста, повышением процента травматизма в родах, что связано с неправильным, а иногда, неумелым оказанием акушерской помощи в родах.

           Акушерская ошибка дает детей-инвалидов, разрушенные семьи. Грамотное акушерство дарит семье здорового ребенка и счастье его родителям.

           Каждый медицинский работник должен знать физиологию родов, уметь оказывать помощь во всех периодах родов в лечебно-профилактических учреждениях и вне его. Реализуется данная проблема через сестринский процесс. Изучение данного модуля не только обогащает медицинских сестер новыми знаниями по данной теме, но и поможет в дальнейшей практической деятельности. Только руки чутких, заботливых и высококвалифицированных медицинских сестер будут способствовать благополучному течению родов, повышать их процент, тем самым способствуя улучшения демографической ситуации в Российской Федерации, дадут нашему обществу здоровое и крепкое поколение.        

Структура модуля.

1. Входящие документы.

1. Схема ориентации.
2. Цели модуля (общие и частные).
3. Претест.
4. Базовые знания (входной тест).

2. Тело модуля.

1. Введение.
2. Оглавление.
3. Ключевые слова.
4. Учебный текст.
5. Практикум.

3. Выходящие документы.

1. Посттест.
2. Рекомендации.
3. Эталоны ответов.
4. Карта оценки модуля.
5. Приложения.

1. Входящиедокументы.

СХЕМА ОРИЕНТАЦИИ

Д

Цели изучения модуля.

I.  Общая цель: изучив данный модуль, Вы освоите следующие ключевые компетенции:

- коммуникативную (умение общаться с роженицей);

- проблемную (умение выявлять и решать проблемы роженицы, умение принимать  решения в зависимости от ситуации);

- кооперативную (умение работать в команде);

- информационную (умение представлять результат своей деятельности).

II. Частные цели: после изучения данного модуля Вы сможете:

Определить в каком периоде родов находится роженица, осуществить уход за ней в периодах своей компетенции, согласно алгоритму действий.

Уметь определять силу, частоту, продолжительность схваток.

Оказать акушерское пособие в родах.

Провести первичную и вторичную обработку новорожденного.

Уметь проводить профилактику кровотечения в родах.

Осмотреть послед и оценить кровопотерю в родах.

Выявить проблемы роженицы и решить их.  

Претест.

Выберите один или несколько правильных ответов.

Биомеханизм родов это:

а) совокупность движений плода по родовому каналу

б) врезывание головки плода

в) поворот плода «на ножку»

г) внутренний поворот головки.

2.Срочные (своевременные роды) – это  роды на сроке:

      а) 32–34 недели

б) 35–37 недель

      в) 38-40 недель

      г) 41-42 недели.

3.   Раскрытию шейки матки способствуют:

      а) накопление гормонов

      б) отхождение околоплодных вод

      в) перерастяжение мышц матки

      г) «истинные схватки и плодный пузырь.

4.   Полным считается открытие шейки матки на:

      а) 10-12 см

      б) 18-20 см

      в)   6 - 9 см

      г)   4 - 5 см.

5.  Нормой считается следующее количество сердцебиений плода в минуту:

      а) 120-140

      б) 160-180

      в) 100-110

      г) 50-70.

6.   Признаками начала первого периода родов считают:

      а) регулярную родовую деятельность

      б) излитие околоплодных вод

      в) полное раскрытие шейки матки

      г) рождение плода.

7.   Проводной точкой плода при прохождении через родовые пути матери является(при переднем виде затылочного предлежания):                      

а) малый родничок

      б) большой родничок

      в) подбородок

      г) подзатылочная ямка.

8.   Для нормального течения второго периода родов характерно:

      а) излитие передних околоплодных вод

      б) динамика раскрытия шейки матки

      в) продвижение головки плода по плоскости малого таза

      г) рождение плода.

9.   К признакам отделения последа относится:

      а) кровотечение из половых путей

      б) излитие околоводных вод

      в) удлинение наружного отрезка пуповины

      г) появление схваток.

10. Послед состоит из:

      а) оболочек, пуповины, плаценты

      б) плаценты и околоплодных вод

      в) пуповины и децидуальных оболочек

      г) пуповины, децидуальных оболочек и околоплодных вод.

11. Защиту промежности проводят:

а) в раннем послеродовом периоде      

      б) в периоде изгнания плода

      в) в периоде рождения последа

      г) в периоде раскрытия шейки матки.

12. Кровотечение считается патологическим, если потеряно крови:

а)100-200 мл

б) 150-250 мл

      в) 300-400 мл

      г) свыше 600 мл.

13. Ручное вхождение в полость матки проводят если:

      а) артериальное давление у роженицы 180/100 мм рт.ст.

      б) при осмотре обнаружен дефект последа

       в) врожденные уродства у новорожденного

       г) удлинение наружного отрезка пуповины.

14. В оценку новорожденного по шкале Апгар входят следующие признаки:

      а) сердцебиение

      б) вес

      в) дыхание

      г) наличие серозной смазки.

15. О внутриутробном положении плода свидетельствуют следующие признаки:

      а) учащение сердцебиения плода свыше 160 в минуту

      б) обнаружение в водах мекония (при головном предлежании плода)

      в) кровянистые выделения из половых путей

      г) беспокойное поведение роженицы.

Покажите результат преподавателю для определения дальнейшей программы обучения.

Базовые знания (входной тест).

Для достижения целей данного модуля Вам необходимо знать:

Определение нормальных физиологических родов.

Понятие «предвестников» родов.

Родовые изгоняющие силы.

Клиническое течение родов по периодам.

Оценку новорожденного по шкале Апгар.

                          Входной тест.

Вопрос № 1.

Нормальные физиологические роды это:

а) процесс изгнания из матки плода, прошедшего цикл внутриутробного созревания и способность жить во внешней среде

б) процесс изгнания из матки плаценты с околоплодными водами и околоплодными оболочками

в) процесс излития из матки светлых околоводных вод в количестве 200-300 мл

г) процесс изгнания из матки плода прошедшего цикл внутриутробного созревания и способного жить во внешней среде, плаценты с околоплодными водами через естественные родовые пути.

1. Правильный ответ: г

2. Если ответ верный, переходите к следующему вопросу. Если ответ неверный, прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 1.

3. Восполнение пробелов: роды - физиологический процесс изгнания из матки плода, прошедшего цикл внутриутробного созревания и способного жить во внешней среде, плаценты с плодными оболочками и околоплодными водами через естественные родовые пути. Обычно роды наступают через 10 акушерских месяцев (38-40 недель беременности). Такие роды называются своевременными. При наступлении родов в сроке от 28 до 37 недель их называют преждевременными, после 41-42 недель – запоздалыми.  

Вопрос № 2

К предвестникам родов относятся следующие симптомы:

а) повышение возбудимости матки и возникновение  «ложных» схваток

б) повышение возбудимости матки и возникновение «истинных» схваток

в) появление слизисто-сукровичных выделений из половых путей, вследствие отхождения «слизистой пробки» из шейки матки

г) появление нерегулярных сокращений матки так называемых «прелиминарных» схваток.    

1. Правильный ответ: а), в).

2. Если ответ верный, переходите к следующему вопросу. Если ответ неверный, прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 2.

3. Выполнение пробелов: началу родов предшествует ряд симптомов, объединяемых в понятие предвестники родов. К ним относятся:

1) прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз. В результате этого предлежащая часть плода прижимается ко входу в малый таз. В результате этого дно матки опускается и высота его стояния уменьшается. Беременной при этом становится легче дышать

2) структурные изменения шейки матки. Зрелая шейка матки расположена проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент. Канал шейки матки свободно пропускает палец, при этом определяется отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки

3) слизисто-сукровичные выделения из влагалища, которые появляются за несколько дней перед родами, как результат отхождения «слизистой пробки» из шейки матки

4) повышение возбудимости матки. В последние дни беременности периодически возникают нерегулярные боли в области крестца и нижней части живота, сначала тянущего, а затем схваткообразного характера. Это «ложные» схватки, или схватки-предвестники. Они никогда не носят регулярного характера и не приводят к структурным изменениям шейки матки. Появление регулярных «истинных» схваток свидетельствует о начале родов.  

Вопрос № 3

К родовым изгоняющим силам относятся:

а) родовые схватки

б) потуги и интервалы

в) потуги

г) родовые схватки и потуги

1. Правильный ответ: г

2. Если ответ верный, переходите к следующему вопросу. Если ответ неверный, прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 3.

Роды невозможны без изгоняющих сил. К ним относятся схватки и потуги. Родовые схватки – ритмические сокращения мышц матки. Возникают непроизвольно, не зависят от желания женщины, управлять ими невозможно. Схватки характеризуются силой, продолжительностью и частотой. Начинаются они в дне матки и постепенно захватывают всю мускулатуру матки до нижнего сегмента. Промежутки между схватками называются интервалами. Во время схваток нижний маточный сегмент подвергается истончению и растяжению. Постепенно родовые схватки переходят в потуги.

Потуги – это сокращения мышц матки, диафрагмы, тазового дна и промежности. Силу и продолжительность потуг можно регулировать. Это позволяет врачу и акушерке управлять родами в период изгнания.

Вопрос № 4

Клинически течение родов можно разделить на:

а) три периода

б) два периода

в) четыре периода

г) пять периодов.

1. Правильный ответ: а.

2. Если ответ верный, переходите к следующему вопросу. Если ответ неверный, прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 4.

3. Восполнение пробелов: клинически течение родов можно разделить на 3 периода:

I период – «Период раскрытия шейки матки». Начинается возникновением регулярной          родовой деятельности – родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

II период – «Период изгнания». Начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода.

III период – «Послеродовой». Начинается с момента рождения плода и заканчивается  рождением последа.                                      

Вопрос № 5

В оценку новорожденного по шкале Апгар входят следующие признаки:

    а)  частота сердечных сокращений (сердцебиение)

    б)  вес

    в)  дыхание

    г)  окружность головы.

1. Правильный ответ: а, в.

2. Если ответ верный, переходите к следующему вопросу. Если ответ неверный, прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 5.

3. Восполнение пробелов: для определения состояния новорожденных используется шкала Апгар, в основу которой положена бальная оценка «5» клинических признаков: сердцебиения, дыхание, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и окраски кожных покровов. Максимальная оценка по каждому из признаков 2 баллам. Состояние ребенка расценивается как удовлетворительное при оценке через 1 минуту - 7-10 баллов, через 5 минут – 8-10 баллов.

Если Вы ответили на все вопросы правильно, можете переходить к претесту.      

2. Тело модуля.

2.1.  Введение.

     Акушерство – сложная и ответственная отрасль медицины. Оно требует от медицинского работника высокого уровня знаний, ибо погрешность в оказании помощи роженице может иметь быть серьёзные последствия. Акушер-гинеколог и медицинская сестра (акушерка) всегда отвечают за жизнь, как минимум, двух людей, а если точнее, то и семьи в целом.

      Перед медсестрой (акушеркой), работающей в акушерском стационаре стоят следующие задачи:

Уметь общаться с роженицей, выявлять и решать её проблемы в пределах своей компетенции.

Уметь определять периоды родов и оказывать квалифицированную помощь роженице во всех периодах родов в лечебно-профилактическом учреждении и за его пределами.

Активно взаимодействовать с врачом акушеру-гинекологу во время диагностических и лечебных манипуляций.

Цель данного модуля: облегчить усвоение определенных умений и навыков, необходимых медицинской сестре (акушерку) при уходе за роженицей с использованием их в дальнейшей профессиональной деятельности.

2.2. Оглавление.

Понятие процесса родов, определение, клиника.

Алгоритм действий медицинской сестры (акушерки) в различных периодах родов в акушерском стационаре.

Алгоритм оказания помощи матери и плоду в родах в экстремальной ситуации.

Алгоритмы выполнения практических манипуляций:

      а) подсчет продолжительности схваток и пауз

      б) акушерское пособие в родах при переднем виде затылочного предлежания плода

      в) первичная обработка доношенного новорожденного

      г) вторичная обработка новорожденного

      д) профилактика кровотечения в родах

      е) признаки отделения плаценты

      ж) способы выделения отделившегося полследа

      з) осмотр и оценка последа, определение кровопотери в родах

      и) осмотр родильницы.

Ключевые слова

Роды

Предвестники родов

 Родовые схватки

 Потуги.

Клиническое течение родов

Первый период – период раскрытия

Второй период – период изгнания

Третий период – послеродовой.

Оказание помощи в родах

Порядок приема и санитарная обработка роженицы

Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия

 Наблюдение и помощь роженице в периоде изгнания.

Акушерское пособие в родах  

Ведение последового периода. Наружные ручные приемы выделения последа

Действия акушерки при осмотре родовых путей после родов.

2.4. Учебный текст

Роды – это физиологический процесс изгнания из матки плода, прошедшего цикл внутриутробного созревания и способного жить во внешней среде, плаценты оболочками и околоплодными водами.

РОДЫ

Своевременные              Преждевременные                      Запоздалые

38-40 недель             28-37 недель                              41-42 недели

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ:

Прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз.

Повышение возбудимости матки (периодически возникают нерегулярные сокращения матки – ложные схватки)

Появление слизисто-сукровичных выделений из половых путей – отхождение слизистой пробки из шейки матки

Структурные изменения шейки матки (канал пропускает палец, определяется отслоение нижней части плодного пузыря от стенки матки.

РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ

         СХВАТКИ                                                         ПОТУГИ

Схватки – ритмичные сокращения мышц матки, возникающие непроизвольно. Характеризуются силой, частотой, болезненностью, продолжительностью. Начинаются в дне матки, постепенно захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента.

Интервалы – промежутки между схватками.

Потуги – сокращения мышц матки тазового дна, промежности и диафрагмы.

Средняя продолжительность родов у первородящих 11 – 12 часов, у повторнородящих 7 – 8 часов. Роды свыше 18 часов – патологические.

РОДЫ

                БЫСТРЫЕ                                                      СТРЕМИТЕЛЬНЫЕ

Быстрые – у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Стремительные – у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ

ДЕЙСТВИЯ МЕД.СЕСТРЫ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

Динамическое наблюдение за состоянием роженицы – каждые 3 часа (жалобы, АД, пульс, температура, окраска кожных покровов)

Оценка характера родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток; динамика раскрытия шейки матки; высота стояния пограничного кольца)

Оценка состояния внутриутробного плода (движения, положение предлежащей части, сердцебиение, примесь мекония в околоплодных водах)

Характер выделений из половых путей (слизистые, кровянистые, мекониальные, гнойные, околоплодные воды)

Функция соседних органов

Влагалищное исследование

Механизм родов – совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути.

I момент – сгибание головки (во входе в малы таз)

II момент – внутренний поворот головки (затылком кпереди, к лону, в широкой части малого таза)

III момент – разгибание головки (в узкой части малого таза)

IV момент – наружный поворот головки (в выходе из малого таза)

ДЕЙСТВИЯ МЕД.СЕСТРЫ ВО ВТОРОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

Динамика наблюдения за состоянием роженицы

Характер и оценка родовой деятельности

Оценка состояния внутриутробного плода

Продвижение предлежащее части плода

Подготовка роженицы к родам

Оказывание акушерского пособия в родах

Первичная и вторичная обработка новорожденного

Профилактика кровотечения

ДЕЙСТВИЕ МЕД.СЕСТРЫ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

Опорожнение мочевого пузыря

Наблюдение за общим состоянием родильницы

Учет кровопотери

Выявление признаков отделения последа

Выделение последа

Осмотр последа

Измерение кровопотери

Наружный массаж матки

Пузырь со льдом

Кровопотери 200 мл. – 250 мл. – нормальная, физиологическая (0,5% от веса женщины)

250 мл. – 400 мл. – пограничная

Свыше 400 мл. - патологическая

2.5. Практикум

Подсчет продолжительности схваток и пауз

Цели:

- определить динамику родовой деятельности;

- диагностировать аномалии родовой деятельности.

Материальные ресурсы:

Мыло.

Полотенце.

Часы с секундной стрелкой.

Ветошь для обработки.

Дезинфицирующий раствор.

Кровать.

2. Методика выполнения медицинской услуги.

2.1 Подготовка к процедуре:

Получить информированное согласие роженицы на проведение манипуляции; роженица лежит на кровати.

Вымыть руки; руки должны быть не холодными; подготовить часы с секундной стрелкой.

Предложить роженице освободить живот от одежды.

Сесть на стул справа лицом к пациентке.

2.2 Выполнение процедуры:

Положить руку роженице на живот.

Отметить по секундной стрелке начало схватки (определяется повышением тонуса матки) и её конец (матка расслабляется) – продолжительность схватки.

Далее по минутной стрелке отметить продолжительность паузы (от пика одной схватки до пика следующей).

Считать время продолжительности схваток и пауз подряд в течение 3 – 5 схваток.

Вымыть руки.

Записать полученные данные.

        Наиболее объективным методом является мониторный контроль родовой деятельности и сердцебиения плода.

Акушерское пособие в родах при переднем виде затылочного предлежания плода

Цель:

- профилактика травматизма матери и новорожденного.

                1. Материальные ресурсы:

Родовая кровать.

Набор для родов.

Электроотсос.

Катетер для отсасывания слизи у новорожденного.

Шприц.

Этиловый спирт 70%.

Дезинфицирующий раствор.

Метилэргобревин 0,02% - 1 мл в разведении 0,9% Натрия хлорида 10 мл.

                2. Методика выполнения медицинской услуги.

2.1 Подготовка к пособию:

Обработать руки как на хирургическую операцию.

Подготовиться к приему родов.

Обработать наружные половые органы роженицы.

Из набора для родов приготовить первичную обработку пуповины для новорожденного; катетер; лоток для выведения мочи.

Приготовить лекарственный препарат: Сульфацил-натрий (Альбуцид) 20%.

Этиловый спирт 70%.

Приготовить шприц с Метилэргобревином 0,02% 1 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% 10 мл.

2.2  Выполнение пособия:

Получить у роженицы информированное согласие на оказание акушерского пособия.

Стать справа от роженицы.

1-й момент: воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки - во время потуги кисть левой руки расположить на лобке так, чтобы ладонная поверхность конечных фаланг пальцев препятствовала разгибанию головки во время потуги, но не давила на головку плода.

2-й момент: защита промежности:

- уменьшение напряжения промежности: в паузах между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивать и снимать ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой в сторону промежности; - уменьшить растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца: ткань клитора, малых половых губ сводить по возможности кзади, в сторону промежности. При сухости слизистой на вульву налить стерильное вазелиновое масло;

- регулирование потуг - когда родился затылок и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, предложить роженице глубоко и ритмично дышать и не тужиться; сложить руки на груди, помогая преодолеть потуги. После рождения затылка ввести в/венно 1 мл 0,02% метилэргобревина в разведении 10 мл 0,9% натрия хлорида;

- защита промежности – расположить правую руку на промежности так, чтобы большой палец находился справа, а 4 пальца этой же руки плотно прижать к левой стороне, препятствуя перерастяжению промежности. Освободить теменные бугры, осторожно сводя с них боковые края вульварного кольца, без давления на головку плода. Левой рукой аккуратно способствовать разгибанию головки и сдвигать промежность с личика плода кзади. Проверить наличие обвития пуповины. При наличии обвития, петлю пуповины осторожно снять с шеи через головку. Если снять не удается – перерезать между двумя зажимами. При необходимости отсосать слизь изо рта.

3-й момент освобождение плечевого пояса - родившаяся головка поворачивается личиком к правому или левому бедру матери. Если наружный поворот головки задерживается, предложить роженице потужиться. Во время потуг завершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики встают в прямой размер выхода таза. Поддерживать головку обеими ладонями, осторожно направляя головку книзу до фиксации переднего плечика под лоном. Правой рукой осуществить защиту промежности при рождении заднего плечика, при этом левой рукой направлять головку кверху; ткани промежности осторожно снимать с заднего плечика.

4-й момент: рождение туловища – после рождения плечевого пояса ребенка подхватить обеими руками за грудную клетку на уровне подмышечных впадин и направить вверх и кпереди, положить на живот матери (в пелёнке).

Первичная обработка доношенного новорожденного

Цель:

- предотвратить септические осложнения у новорожденного.

Материальные ресурсы:

Родовая кровать.

Набор для первичной обработки пуповины.

Электроотсос.

Катетер для отсасывания слизи у новорожденного.

2 пары перчаток.

Корцанг.

Стерильный материал.

Лекарственные препараты: 20% Сульфацил-натрий (Альбуцид); 1% тетрациклиновая мазь; 5 % раствор Йода.

70% Этиловый спирт.

2. Методика выполнения медицинской услуги.

2.1 Подготовка к процедуре:

Обработать руки как на хирургическую операцию.

Раскрыть стерильным корнцангом набор для первичной обработки пуповины новорожденного.

Одеть перчатки.

2.2 Выполнение процедуры:

Освободить слизь из верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса или резинового баллона.

Оценить ребенка в конце 1-й минуты и через 5 минут по шкале Апгар.

Сменить перчатки.

Провести профилактику офтальмогонобленореи 20% раствором Сульфацила - натрия (Альбуцида): веки новорожденного протереть стерильными марлевыми тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутренному. Оттянуть нижнее веко каждого глаза и нанести на вывернутые веки по 1 капле раствора. В дальнейшем Альбуцид закапать в глазки через 10 минут (всего 3 раза через 10 минут). По назначению врача профилактику провести 1% тетрациклиновой мазью.

При рождении девочки этот же раствор в количестве 2 капель закапать в вульву.

Отделить ребенка от матери: после прекращается пульсации сосудов пуповины обработать пуповину спиртом в направлении от пупочного кольца; на пуповину, на расстоянии 10 см от пупочного кольца, наложить зажим Кохера. Второй зажим наложить на 2 см кнаружи от первого; Участок пуповины между 1 и 2 зажимами обработать 5%раствором Йода и перерезать ножницами; 2-ой зажим можно переложить к половой щели.

Срез детской культи пуповины смазать 5% раствором Йода, обернуть марлевой салфеткой.

Показать ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка.

Ребенка положить на стол для обработки новорожденного, на заранее приготовленный и подогретый комплект для пеленания.

Профилактика кровотечения в родах

Цели:

- соблюдение последовательности профилактических мероприятий;

- профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Конец 2 периода родов (при прорезывании теменных бугров) или после рождения последа

Внутривенное введение метилэргобревина.

                1. Материальные ресурсы:

Родовая кровать.

Стерильный материал в крафт-пакетах.

Шприцы.

Лекарственные средства: Метилэргобревин 0,02% - 1 мл; Натрия хлорид 0,9% - 10 мл.

Этиловый спирт 70%.

Охлаждающий пакет (пузырь со льдом).

2. Методика выполнения медицинской услуги.

 Подготовка к процедуре:

Получить информированное согласие у роженицы на внутривенную инъекцию.

Обработать руки одним из способов.

Выполнение процедуры:

Катетеризация периферической вены.

В шприц, объемом 10 мл, набрать 9 мл 0,9% Натрия хлорида и 1 мл 0,02% Метилэргобревина (1 ампула).

Выполнить внутривенную инъекцию одномоментно струйно при прорезывании теменных бугров в конце 2-го периода родов или сразу после рождения последа.

В третьем периоде родов

Выведение мочи по катетеру.

                2. Методика выполнения медицинской услуги.

 Подготовка к процедуре:

Объяснить роженице суть и ход предстоящей процедуры; получить её согласие.

Приготовить катетер, почкообразный лоток для сбора мочи (из набора для родов).

Обработать руки одним из способов, надеть перчатки.

 Выполнение процедуры:

Развести в стороны левой рукой малые половые губы.

Правой рукой взять салфетку, смоченную раствором антисептика, обработать вход в уретру.

Взять правой рукой катетер (держать его на расстоянии 5 – 6 см от бокового отверстия), попросить помощника обильно смазать стерильным маслом (глицерином).

Катетер ввести в отверстие уретры сначала на небольшое расстояние, а левой рукой держать лоток, затем ввести  катетер до появления мочи, вывести мочу.

Снять перчатки, вымыть руки.

В раннем послеродовом периоде.

Постановка охлаждающего пакета (пузыря со льдом).

                2. Методика выполнения медицинской услуги.

 Подготовка к процедуре:

Получить информированное согласие у родильницы.

 Выполнение процедуры:

Родильнице после рождения последа положить через пеленку охлаждающий пакет (пузырь со льдом) на низ живота на 2 часа в интермитирующем режиме (по 30 минут с перерывом на 10 минут).

Вторичная обработка новорожденного

Цели:

- подготовка новорожденного к переводу в отделение новорожденных;

- профилактика септических осложнений у новорожденного.

Материальные ресурсы:

Стол для обработки новорожденного.

Набор для пеленания.

Набор для вторичной обработки новорожденного.

Весы электронные.

Лекарственные препараты: раствор Перманганата калия 5%;Сульфацил-натрий (Альбуцид) 20%.

Спиртэтиловый 70%.

Вазелиновое масло.

Браслетки и медальон.

Корнцанг.

                2. Методика выполнения медицинской услуги.

2.1 Подготовка к обработке новорожденного:

Приготовить: Сульфацил-натрий 20%, Спирт этиловый 70%, раствор Перманганата калия 5%, Вазелиновое масло.

Из стерилизационной коробки достать и раскрыть набор для вторичной обработки новорожденного стерильным корнцангом.

Вскрыть отдельными ножницами пакет с браслетками и медальоном.

Сменить халат и перчатки.

2.2 Выполнение манипуляции:

Обработать пупочный остаток: протереть его стерильной марлевой салфеткой со Спиртом от основания к периферии.

На пупочный остаток наложить одноразовый пупочный зажим на расстоянии 0,5 – 0,7 см от кожного края пупочного кольца, зажим сомкнуть до полного защелкивания.

Ножницами пуповину отсечь на расстоянии 2 см от верхнего края зажима.

Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обработать палочкой с ватой, смоченной раствором Перманганата калия 5%. Наложить стерильную грушевидную повязку.

Обработать кожу новорожденного стерильным растительным маслом из индивидуального флакона.

Антропометрия новорожденного: взвесить ребенка на электронных весах. Измерить ребенка с помощью стерильной ленты: от затылка до пяточных бугров – рост; окружность головки (через лобные бугры и затылок к области малого родничка); груди – по линии сосков и подмышечных впадин.

Написать на браслетках и медальоне № истории родов и номер родильного дома; фамилию, имя, отчество матери; пол ребенка; рост; массу тела; час и дату рождения.

Надеть браслетки на обе ручки.

Повторить через 10 минут профилактику офтальмогонобленореи 20% раствором Альбуцида, у девочек закапать область половой щели.

Запеленать новорожденного: пеленать, используя одну пеленку как подгузник, вторую – как косынку с заходом концов по бокам грудной клетки, третью – как пододеяльник, а в жаркое время года – как одеяло.

Поверх одеяла поместить медальон и положить ребенка в индивидуальную кровать.

Признаки отделения плаценты

Цели:

- прогноз 3 периода родов;

- профилактика осложнений в 3 периоде родов.

Материальные ресурсы:

Родовая кровать.

Лоток для мочи.

Лоток для сбора крови.

Методика выполнения медицинской услуги.

 Подготовка к процедуре:

Получить информированное согласие роженицы на проведение манипуляции.

Наблюдать за состоянием роженицы (окраска кожных покровов, пульс, АД, головокружение, головная боль).

Обработать руки одним из способов.

Сразу после рождения ребёнка выпустить мочу катетером в лоток.

Второй лоток подложить под женщину и опустить в него конец пуповины.

2.2 Выполнение процедуры:

Оценить симптомы отделения плаценты от матки:

- признак Шредера: после отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо;

- признак Альфельда: зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 8 – 10 см;

признак Кюстнера-Чукалова: пуповина, свисающая из половой щели, при не отделившейся плаценте, втягивается во влагалище при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением;

- признак Довженко: втягивание пуповины при глубоком вдохе свидетельствует о не отделившейся плаценте.

Если признаки отделения плаценты положительные, предложить женщине потужиться.

Способы выделения отделившегосяпоследа

Цели:

- выделить отделившийся послед;

- профилактика кровотечения в 3 периоде родов и раннем послеродовом.

                1. Материальные ресурсы:

Родовая кровать.

Катетер для выведения мочи, почкообразный лоток.

Стерильный материал в биксах или в крафт-пакетах.

Перчатки.

                2. Методика выполнения медицинской услуги.

2.1 Подготовка к процедуре:

Получить информированное согласие роженицы на проведение процедур.

Убедиться в том, что плацента отделилась (проверить признаки отделения плаценты).

Обработать руки одним из способов.

Надеть стерильные перчатки.

Вывести мочу катетером.

Вывести матку в срединное положение.

Провести легкий наружный массаж матки с целью её сокращения.

2.2 Выполнение процедуры:

Способ Абуладзе: переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в складку по средней линии живота. После этого предложить роженице потужиться.

Способ Гентера: встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки. Постепенно усиливать давление на дно матки в направлении книзу и во внутрь, послед медленно рождается из половой щели. Роженица при выполнении этого приема не должна тужиться.

Способ Креде-Лазаревича (к выделению последа по Креде - Лазаревичу следует прибегать в крайнем случае): охватить дно матки кистью той руки, которой лучше владеют, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности 4-х ее пальцев располагались на задней стенке, а ладонь – на дне матки; провести поглаживание в целях сокращения матки; одновременно надавить на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцы спереди назад, ладонью сверху вниз) к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Осмотр и оценка последа, определение кровопотери в родах

Цели:

- выполнение правил ведения раннего послеродового периода;

- диагностика причины кровотечения в раннем послеродовом периоде.

                1. Материальные ресурсы:

Родовая кровать.

Лоток для сбора крови.

Градуированный цилиндр.

                2. Методика выполнения медицинской услуги.

 Подготовка к процедуре:

Обработать руки одним из способов, надеть стерильный халат, перчатки.

2.2 Выполнение процедуры:

Осмотр околоплодных оболочек:

- послед взять за пуповину, приподнять; осмотреть место разрыва оболочек (чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже располагалась плацента в матке); определить их целостность;

- распознавание отрыва добавочной дольки: обрыв сосудов на границе плацентарной ткани и оболочек свидетельствует о возможности добавочной дольки, которая осталась в матке.

Осмотр плаценты:

- разорвать околоплодные оболочки, осмотреть материнскую поверхность плаценты, удалив, сгустки крови. Все дольки плаценты должны быть целы. Отметить изменения ткани плаценты, петрификаты.

Если имеются:

дефект (отсутствие дольки или части дольки) плаценты и подозрение на дефект плаценты;

подозрение на отрыв добавочной дольки плаценты;

задержка оболочек в матке

показана операция ручного обследования матки с целью удаления остатков плаценты, добавочной дольки или околоплодных оболочек (даже если кровотечение не наблюдается). Эту операцию проводят в стационаре.

        В случае родов на дому родильница с новорожденным и плацентой доставляется в родильный дом, где проводится операция.

Определение кровопотери.

        Вылить кровь из лотка в градуированный цилиндр и определить кровопотерю.

        Сведения об осмотре плаценты и кровопотере записать в карту вызова.

Осмотр родильницы

Цель:

- диагностика осложнений после родов.

                1. Материальные ресурсы:

Пеленка.

Мыло.

Полотенце.

Дезинфицирующий раствор.

Термометр.

Тонометр.

                2. Методика выполнения медицинской услуги.

2.1 Подготовка к процедуре:

Получить информированное согласие на проведение осмотра, лечебно-диагностических манипуляций.

Предложить родильнице опорожнить мочевой пузырь, лечь на спину, освободить живот от одежды.

Вымыть руки.

Стать справа к лицу пациентки.

2.2 Выполнение процедуры:

Оценить общее состояние: измерить температуру, артериальное давление, подсчитать пульс, осмотреть кожные покровы и видимые слизистые.

Осмотреть и пропальпировать молочные железы: гиперемия, асимметрия, инфильтрация, болезненность; оценить характер отделяемого из соска.

Пропальпировать матку: установить консистенцию (плотная, мягкая), болезненность. Определить высоту стояния дна матки и оценить соответствие дню послеродового периода.

Оценить лохии: кровянистые, серозные, гнойные, с запахом, без запаха и т.д.

Вымыть руки.

Задания для самостоятельной работы студентов

Составьте кроссворд №1

По горизонтали:

1. Родовые изгоняющие силы

2. Сокращения мышечных волокон

3. Изменение формы головки при прохождении через родовые пути  

    матери

4. Один из признаков отделения плаценты

5. Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении

   через родовые пути

6. Физиологический процесс изгнания из матки плода и последа

7. Первый период родов

8. Детское место

9. Обратное развитие матки

10. Послеродовые выделения

По вертикали:

Область клинической медицины, изучающая процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом

Составьте кроссворд №2

 По горизонтали:

1. Первый период родов

2. Родовые изгоняющие ………..

3. Ритмичные сокращения мышц матки

4. Этот препарат применяют для профилактики гонобленореи

5. Совокупность движений, которые совершает плод при

прохождении через родовые пути матери

6. Женщина после родов

7. Первый момент биомеханизма родов

8. Родовые изгоняющие силы

     По вертикали:

1. Физиологический процесс изгнания из матки плода  последа

2 .Сокращения мышечных волокон

3. Послеродовые выделения

4. Пуповина, плацента и оболочки составляют ………….

5. Кровоизлияние под надкостницу

6. Второй период родов

7. Обратное развитие матки

Составьте кроссворд №3

     По вертикали:

Плацента, пуповина, оболочки составляют ………….

Препарат для профилактики гонобленореи

Ритмичные сокращения мышц матки

Послеродовые выделения

Промежуток между схватками

Способ выделения последа

Физиологический процесс изгнания плода и последа

      По горизонтали:

 Детское место

3.   Первый момент биомеханизма родов

4.   Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении  

     через родовые пути матери

5.  Родовые изгоняющие силы

6.  Признак отделения плаценты

7.  Способ выделения последа

8.  Обратное развитие матки

Задание: по выделенным клеткам соберите ключевое слово

Инструкция к решению ситуационной задачи.

Уважаемый студент!

Внимательно изучите условие предложенной ситуационной задачи.

Изучив исходные данные в условии задачи, проведите поэтапную сестринскую деятельность:

Выявите данные обследования пациента:

- жалобы пациента;

- анамнез заболевания (сколько времени болеет пациент, какие жалобы появились у него первыми, какое лечение получал).

- анамнез жизни;

- проанализируйте данные физического обследования пациента, приведенные в условии задачи (определите количественное значение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений).

Сделайте заключение в виде сестринского диагноза, т.е. выявите настоящие, приоритетные и потенциальные проблемы пациента

Спланируйте свою работу в зависимости от ситуации и значимости выявленных проблем пациента:

- план ухода за пациентом;

- характер питания;

- выполнение назначений врача;

- проведения обследования пациента;

- наблюдайте за изменением состояния пациента;

- доводите изменения в состоянии пациента до сведения врача.

Выполняйте запланированные действия, и изменяйте их по необходимости.

Дайте оценку изменению в состоянии пациента (улучшилось, ухудшилось, осталось без перемен) за период вашей работы – что было не выполнено и по каким причинам.

Таким образом, в любой ситуации, предложенной в условии задачи, вы в результате проведете все пять этапов сестринского процесса.

Желаем успехов!

Задача.

Роженица О.Н., 24 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность 39 – 40 недель. I период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Начавшаяся асфиксия плода.

Схватки начались 3 часа назад, болезненные, дома стали подтекать светлые околоплодные воды. Роженица жалуется на слабость, усталость, боится за исход беременности.

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 120/80 мм.рт. ст., на обеих руках. Пульс 80 ударов в минуту. Схватки по 30 – 35 секунд, через 3 – 4 минуты, сердцебиение плода приглушенное до 174 ударов в минуту. Подтекают светлые околоплодные воды.

Задания:

Определите проблемы роженицы;

Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Выходящие документы

Посттест

Выберите один или несколько правильных ответов.

Биомеханизм родов это:

а) совокупность движений плода по родовому каналу

б) врезывание головки плода

в) поворот плода «на ножку»

г) внутренний поворот головки.

2.Срочные (своевременные роды) – это  роды на сроке:

      а) 32–34 недели

б) 35–37 недель

      в) 38-40 недель

      г) 41-42 недели.

3.   Раскрытию шейки матки способствуют:

      а) накопление гормонов

      б) отхождение околоплодных вод

      в) перерастяжение мышц матки

      г) «истинные схватки и плодный пузырь.

4.   Полным считается открытие шейки матки на:

      а) 10-12 см

      б) 18-20 см

      в)   6 - 9 см

      г)   4 - 5 см.

5.  Нормой считается следующее количество сердцебиений плода в минуту:

      а) 120-140

      б) 160-180

      в) 100-110

      г) 50-70.

6.   Признаками начала первого периода родов считают:

      а) регулярную родовую деятельность

      б) излитие околоплодных вод

      в) полное раскрытие шейки матки

      г) рождение плода.

7.   Проводной точкой плода при прохождении через родовые пути матери является(при переднем виде затылочного предлежания):                      

а) малый родничок

      б) большой родничок

      в) подбородок

      г) подзатылочная ямка.

8.   Для нормального течения второго периода родов характерно:

      а) излитие передних околоплодных вод

      б) динамика раскрытия шейки матки

      в) продвижение головки плода по плоскости малого таза

      г) рождение плода.

9.   К признакам отделения последа относится:

      а) кровотечение из половых путей

      б) излитие околоводных вод

      в) удлинение наружного отрезка пуповины

      г) появление схваток.

10. Послед состоит из:

      а) оболочек, пуповины, плаценты

      б) плаценты и околоплодных вод

      в) пуповины и децидуальных оболочек

      г) пуповины, децидуальных оболочек и околоплодных вод.

11. Защиту промежности проводят:

а) в раннем послеродовом периоде      

      б) в периоде изгнания плода

      в) в периоде рождения последа

      г) в периоде раскрытия шейки матки.

12. Кровотечение считается патологическим, если потеряно крови:

а)100-200 мл

б) 150-250 мл

      в) 300-400 мл

      г) свыше 600 мл.

13. Ручное вхождение в полость матки проводят если:

      а) артериальное давление у роженицы 180/100 мм рт.ст.

      б) при осмотре обнаружен дефект последа

       в) врожденные уродства у новорожденного

       г) удлинение наружного отрезка пуповины.

14. В оценку новорожденного по шкале Апгар входят следующие признаки:

      а) сердцебиение

      б) вес

      в) дыхание

      г) наличие серозной смазки.

15. О внутриутробном положении плода свидетельствуют следующие признаки:

      а) учащение сердцебиения плода свыше 160 в минуту

      б) обнаружение в водах мекония (при головном предлежании плода)

      в) кровянистые выделения из половых путей

      г) беспокойное поведение роженицы.

Покажите результат преподавателю для определения дальнейшей программы обучения.

Рекомендации

Если Ваш результат отличный, можно переходить к изучению следующее темы. Если есть ошибки, после прочтения соответствующих разделов попытайтесь еще раз ответить на вопросы посттеста.

Результат покажите преподавателю.

Эталон ответа к кроссворду №1

1. Схватки

2. Контракция

3. Конфигурация

4. Шредера

5. Биомеханизм

6. Роды

7. Раскрытия

8. Плацента

9. Инволюция

10. Лохии

 По вертикали:Акушерство  

Кроссворд №1

Эталон ответов к кроссворду 2

По горизонтали:

1. Раскрытия

2. Силы

3. Схватки

4. Альбуцид

5. Биомеханизм

6. Родильница

7. Сгибание

8. Потуги

По вертикали:

1. Роды

2. Контракция

3. Лохии

4. Послед

5. Кефалогематома

6. Изгнания

7. Инволюция

Кроссворд 2

Эталон ответовк кроссворду 3

      По вертикали:

1. Послед
2. Альбуцид
3. Схватки
4. Лохии
5. Пауза
6. Гентера
7. Роды

      По горизонтали:

1. Плацента

3. Сгибание

4. Биомеханизм
5. Потуги
6. Альфельда
7. Абуладзе
8. Инволюция

Ключевое слово: конфигурация

Кроссворд 3

Эталон ответа к задаче.

Проблемы роженицы:

Настоящие: слабость, усталость, болезненные схватки, подтекание околоплодных вод, страх за исход беременности.

Потенциальная: внутриутробная гибель плода.

Приоритетная: раннее излитие околоплодных вод, начавшаяся гипоксия плода

Краткосрочная цель: устранение гипоксии плода, эффективное и быстрое родоразрешение.

Долгосрочная цель: рождение здорового жизнеспособного плода.

Оценка: беременная отмечает улучшение состояния. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту. Роды прошли успешно. Оценка новорожденного по шкале Апгар – 8-10 баллов.

Цель: достигнута.

Эталон ответов к пре- и посттесту.

1. а
2. в
3. г
4. а
5. а
6. а
7. а
8. в
9. в
10. а
11. б
12. г
13. б
14. а, в
15. а, б

Критерии оценки тестовых заданий.

95% правильных ответов – «5»

90% правильных ответов – «4»

85% правильных ответов – «3»

менее 85%                          - «2»

Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи по специальности.

5 «отлично» - комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи, в соответствии с алгоритмом действий.

4 «хорошо» - комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи, в соответствии с алгоритмом действий.

3 «удовлетворительно» - затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий, в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение манипуляций; оказание неотложной помощи, в соответствии с алгоритмом действий.

2 «неудовлетворительное» - неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение практических манипуляций, проводимое с нарушением безопасности пациента и медперсонала; неумение оказать неотложную помощь.      

Карта оценки модуля

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство: учебник под ред. проф. В.Е. Радзинского-М: ГЭОТАР-медиа, 2008- с 200-259, 904 с.
2. В.И. Бодяжина, И.Б. Семченко, Акушерство, Ростов-на-Дону – “Феникс” – 2008, - с 181-208
3. Дзигуа М.В., Лунякина Е.А., Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебное пособие – М; АНМИ 2005 – 590с.

Дополнительная литература:

1. Гуськова Н.А., Солодейникова М.В., Харитонова С.В., Акушерство, учебник для средних медицинских учебных заведений, СПб: Спец лит, 2004 – 528 с.
2. Павленко Л.К., Сафронова Л.А., Методические указания для подготовки к промежуточной аттестации по дисциплине “акушерство и гинекология” М, 2009, 112-148 с.
3. Меженина А.В., Сборник кроссвордов по дисциплине “Сестринское дело в акушерстве и гинекологии”, ГОУСПО МУ №1, М 2009

Приложения

Рис.   1.  Шейка матки первородящей до начала родов.

/ - внутренний  зев закрыт; 2 - наружный зев закрыт; 3 - канал шейки матки

Рис. 2 а

/ — место.

Рис. 2 б

/ — место.

Z

2

Рис. 3  Шейка  матки  повторнородящей.  Начало  периода  раскрытия.

/ — внутренний   зев;  2 — наружный  зев;  канал  шейки   раскрыт  на   1,5 — 2 см.

Рис. 3 аШейка   матки   повторнородящей.   Сглаживание   верхней   половины   шейки и одновременное открытие наружного зева.

/ —место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный зев  (раскрывается  одновременно  со   внутренним

Рис. 4        Шейка   матки   повторнородящей   сглажена.   Наружный   зев   раскрыт   пол

ностью, край зева имеет вид узкого валика.

I — место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный зев.

Рис. 4 а; Полное раскрытие наружного зева, головка во входе таза.

/ — пояс соприкосновения; 2 — передние воды; 3 —задние  воды.

-

Рис. 5        Врезывание головки плода

 Рис. 6 . Прорезывание головки плода

Рис. 7        Биомеханизм родов при затылочномпредлежании (первая позиция).

/ — вход   в   таз;   2 — начало   ротации   в   полости  таза;  3 — ротация  закончена.

а                                                                               б

Рис.    8   Первый момент механизма родов.

а — сгибаниеголовки; б — вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в поперечном размере таза).

а

б

Рис.   9  Второй  момент механизма родов.

а — внутреннийповорот    головки;   6 - видсо   стороны    выхода    таза; .Стреловидный шов  в  правомкосом  размере таза.

Рис. 10Внутренний   поворот   головки   закончен   (а);  вид со стороны таза (б). Стреловидный шов стоит в прямом размере таза

                    а                                                                       б

Рис. 11  Третий момент механизма родов.

а - начало разгибания головки (соответствует врезыванию); б - разгибание головки (соответствует прорезыванию).

Рис.         12Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываются.