Самоповреждающее поведение подростков
методическая разработка

Самоповреждающее поведение подростков.

Самоповрежде́ние, иногда используется англицизм селфха́рм (от self-harm) — преднамеренное повреждение своего тела по внутренним причинам без суицидальных намерений.

Самоповреждение встречается как симптом многих психических расстройств. Наиболее частая форма самоповреждения — порезы кожи и расцарапывание кожи при помощи острых предметов. Другие формы самоповреждения включают в себя пережатие и удары по частям тела, обжигание кожи, препятствование заживлению ран, вырывание волос, употребление токсических веществ. 

Аутоагре́ссия (автоагре́ссия, аутодестру́кция, поворо́т про́тив себя́, от ауто- + агрессия) — активность, нацеленная (осознанно или неосознанно) на причинение себе вреда в физической и психической сферах. С точки зрения психоанализа относится к механизмам психологической защиты. Аутоагрессия проявляется в самообвинении, самоунижении, нанесении себе телесных повреждений различной степени тяжести вплоть до самоубийства, саморазрушительном поведении (пьянстве, алкоголизме, наркомании, токсикомании, гиподинамии, телемании, рискованном сексуальном поведении, выборе экстремальных видов спорта, опасных профессий, провоцирующем поведении). В работах  А .  В .  Ипатова  понимается как психическое состояние, приводящее к саморазрушительному поведению. «Аутодеструкция» и «аутоагрессия» часто понимаются как отдельные понятия, но разные авторы по-разному проводят между ними границу.

Самоповреждение отмечено в DSM-IVи DSM-5 как симптом пограничного расстройства личности. До 70 % пациентов с пограничным расстройством личности совершают самоповреждения без суицидальных намерений. Однако могут повреждать себя также пациенты с другими диагнозами, такими как большое депрессивное расстройство, тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства приёма пищи, посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрения, гендерная дисфория и различные расстройства личности.

Самоповреждения могут проявляться и у людей, которые не имеют основного клинического диагноза, однако даже в доклинических случаях самоповреждение связано с различными проблемами психического здоровья, включая тревогу, суицидальность и депрессию. Причинение себе вреда часто может быть связано с травмами, связанными в том числе с эмоциональным и сексуальным насилием

Самоповреждение может быть симптомом такой болезни, как синдром Лёша — Нихена. Навязчивое агрессивное поведение и самоповреждение в этом случае связано с дефицитом фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы.

Общие сведения

Самоповреждающее поведение встречается как в рамках клинических патологий, так и при психическом дистрессе у здоровых людей. Согласно исследованиям ВОЗ, самоповреждения среди лиц старше 15 лет выявляются у 0,19% женщин и 0,14% мужчин. Отечественные клиницисты отмечают, что самый высокий уровень самоповреждающего поведения наблюдается в подростково-юношеский период – в возрасте от 10 до 24 лет. У девушек пик приходится на 13-16 лет, у юношей – на 12-18 лет. Случаи самоповреждения диагностируются у представителей различных наций, социальных слоев, религиозных сообществ.

Причины самоповреждения

В большинстве случаев, осознанно или неосознанно для пациента, самоповреждение является ответом на сильную эмоциональную, психологическую боль. Из-за того, что внимание пациента переключается на чувство физической боли, эмоциональная боль притупляется — могут временно ослабнуть чувство депрессии, чувство вины, ощущение тревоги, стресса, мучительные воспоминания. Этому также способствуют эндорфины — вещества, естественным образом выделяющиеся в организме при физической травме и способные уменьшать боль и улучшать эмоциональное состояние. Однако после затухания физической боли и прекращения действия эндорфинов эмоциональные страдания возвращаются, что влечёт необходимость повторять самоповреждение вновь и вновь. Со временем самоповреждение часто превращается в привычку.

В некоторых случаях самоповреждение вызвано, наоборот, ощущением внутренней эмоциональной пустоты, потерянности, одиночества. В этом случае физическая боль помогает пациенту почувствовать, что он ещё жив. Это состояние опустошённости может возникнуть как у здорового человека, так и быть вызвано психическим расстройством.

Вот пример описания пациентом такого состояния: «Я резал себя, просто чтобы почувствовать боль. Это давало мне ощущение, что я реально существую, что я не сон». Очень подробно это состояние описано в автобиографической книге Арнхильд Лаувенг «Завтра я всегда была львом». Однако после прохождения физической боли от самоповреждения ощущение внутренней пустоты возвращается, что также ведёт к необходимости новых самоповреждений.

Некоторые больные используют самоповреждения в качестве способа снятия агрессии.

Часто самоповреждения вызваны чувством вины, действительной или мнимой. В этом случае пациент наказывает себя, нанося самоповреждения. Пациенты так описывают своё состояние: «Мне необходимо было причинить себе вред, наказать себя за то, каким ужасным человеком я был, как мне казалось, и чтобы рассеять туман в голове. Как только я причинял себе вред, я снова чувствовал, что контролирую ситуацию, чувствовал спокойствие, как будто в моей голове была нажата кнопка перезагрузки». Подростки, совершая самоповреждения, нередко вырезают на коже слова, ассоциированные с чувством вины, такие как «тупой», «неудачник», «толстуха» и т. п.

Ещё одна причина самоповреждений — необходимость привлечь к себе внимание, удовлетворить некие потребности, об удовлетворении которых пациент по каким-то причинам не может попросить или которые окружающие отказываются удовлетворять. Такие самоповреждения легко отличить по их демонстративности (в то время как следы самоповреждений, вызванных другими причинами, обычно скрывают). Известно, например, что самоповреждение является частым выражением просьбы и даже шантажа у умственно отсталых пациентов, находящихся в стационаре и требующих что-то от персонала.

Самоповреждающее поведение может быть проявлением ритуалов и верований. Широкую известность получила книга о самоповреждениях ритуального характера в Марокко — «Яркий красный крик» Мэрили Стронг. В ней говорится о народных целителях, вводящих себя в транс и наносящих себе глубокие порезы в области головы.

Часто люди не могут вербализовать смысл самоповреждений, однако в целом отмечают, что это им приносит некоторое облегчение, избавляет от негативных чувств и внутреннего напряжения, избавиться от которых какимто другим способом невозможно.

Б. Джозеф (1982) находил в самоповреждающем поведении аддиктивные радикалы и называл самоповреждение «аддикцией, состоянием, близким к смерти». В данном варианте часто речь идёт о мазохистах, испытывающих удовольствие от самоповреждения, испытывающих «любовь» к боли и страданиям. Т. Райх (1933) выделил «мазохистический характер», который фиксирован на самоповреждениях и страданиях. В приложении к DSM-III-R (1987) в качестве диагностической категории, требующей дальнейшего изучения, было представлено мазохистическое (самоповреждающее) расстройство личности, но оно не сохранилось в следующих редакциях.

В случае шизофрении самоповреждение может быть вызвано императивными (приказывающими, повелительными) галлюцинациями. В этих случаях человек слышит приказы нанести себе увечья, противиться которым он почти не может.

Виды самоповреждений

Согласно Международной классификации болезней селфхарм может в себя включать:

• порезы;
• ожоги;
• удары;
• злоупотребление алкоголем, наркотиками и лекарствами;
• отказ от пищи или воды;
• навязчивое стремление выдёргивать волосы на голове и теле (трихотилломания);
• расцарапывание кожи (дерматилломания);
• контакт с горячими предметами;  прыжки с высоты;  укусы животных.

А. Фавацца и К. Контерио (1989) выделяют 3 типа девиантного самоповреждения: большое, стереотипное, простое или упрощённое.

1. Большое. Редкие, но сильно повреждающие действия, например отрубание части тела или кастрация.
2. Стереотипное. Ритмические и монотонные аутоагрессивные действия, например кусание частей своего тела или битьё головой о стену. Часто встречается у лиц с умственной отсталостью и страдающих детским аутизмом.
3. Простое. Наиболее часто встречающийся. Например, нанесение кожных порезов, обжигание, вырезание знаков на коже, прокалывание себя иглами, расцарапывание ран.

Сопровождающие факторы

При первичном обследовании большинство подростков предъявляли жалобы на отсутствие доверия в семье и непонимание родителей – 20 человек (58,8%), унижение собственного достоинства – 11 (32,4%), ограничение и запреты – 21 (61,8%), эмоциональное насилие – 13 (38,2%), физическое насилие – 7 (20,6%), на нарушенные отношения в социальной среде – 2 человека (5,9%), 5 человек (14,7%) – буллинг. Предъявленные жалобы могут свидетельствовать о том, что тенденции к появлению НСП часто возникают при отсутствии контроля со стороны взрослых, неблагоприятной обстановки семейно-бытовых отношений и как результат – изменения в содержании ценностных ориентаций.

Среди основных мотивов, указанных обследуемыми подростками, были: 60% – «чтобы успокоится», 20% – «чтобы пожалели», 10% – «для интереса, что будет», 10% – не называли причин.

Диагностика

До проведения психокоррекции согласно шкале Спилбергера-Ханина у 17 человек (50%) наблюдался высокий уровень тревожности, т.е. стойкая предрасположенность к тревоге, которая предполагает наличие тенденции воспринимать достаточно широкий спектр ситуаций как угрожающие, отвечая на каждую определенной реакцией. У 1 человек (35,2%) – средний уровень тревожности, активизирующийся при восприятии определенных стимулов, расцениваемых субъектом как опасные (угрозы престижу, самооценке, самоуважению). 5 человек (14,7%) – низкий уровень (в основном ситуации расцениваются как безопасные).

При исследовании уровня агрессивности, также были получены результаты, отличные от нормы. Так, у 47% подростков преобладал высокий уровень физической агрессии, т.е. склонность к применению физической силы, у 35,2% отмечалась эмоциональная агрессия, которая характеризовалась эмоциональным отчуждением, враждебностью, подозрительностью по отношению к другим людям. 11,7% человек показали высокий и 64,7% умеренный уровень самоагрессии, что свидетельствовало об ослаблении механизмов защиты «Я», беззащитности по отношению к окружающей среде. Эмоциональная агрессия высокого и умеренного уровня наблюдалась у 5 (14,7%) и 22 (64,7%) подростков соответственно. Предметная агрессия в большинстве случаев была на умеренном уровне, высокие показатели отмечались только у

2 подростков (5,9%)

По данным экспериментально-психологического исследования практически подтверждено, что факторами дезадаптации подростков с НСП являются высокая агрессивность, повышенный уровень тревожности, приводящие к нарушению поведенческой регуляции, снижению коммуникативных способностей, искажению морально-нормативных установок, что способствует нарушению личностного адаптационного потенциала в целом.

Психологическая помощь

Фокус психотерапевтической помощи при НСП направлен на коррекцию:

• когнитивной сферы (определение дисфункциональных мыслей и убеждений, использовать можно когнитивные техники, помогающие выявить дисфункциональные убеждения, далее приобрести новые, которые будут более адаптивными и реалистичными).
• эмоциональной сферы: осознание, интерпретация и отреагирование собственных эмоций и переживаний. Акцент терапии был направлен на работу с эмоциями подростка и необходимостью научить его справляться с тревожными переживаниями без нанесения себе повреждений.
• поведенческой сферы: формирование навыков конструктивного межличностного взаимодействия.

Терапию возможно дополнить методами визуализации и релаксации с целью альтернативного варианта снижения общего невротического напряжения.

Психологическая помощь подросткам с самоповреждающим поведением может осуществляться на разных уровнях — в семье, в ОУ, в среде сверстников. Однако при повторяющихся самоповреждениях, чаще всего сочетающихся с устойчивыми эмоциональными и межличностными трудностями, которые переживает подросток, необходима профессиональная психотерапевтическая помощь. Терапевтическое вмешательство может осуществляться как в индивидуальной, и в групповой форме. В моделях психологической помощи, самоповреждающее поведение рассматривается, как правило, в русле комплексного подхода в совокупности с другими психологическими проблемами, например, детской травмой

Протокол действий при самоповреждающем поведении ученика для преподавателей /кураторов

• Распознать признаки, связанные с самоповреждением
• Уметь различать акты самоповреждения и суицидальные акты
• Понимать, кому нужно сообщить о случаях самоповреждения и как защитить приватность подростка (руководителю ОУ – докладная, родителям, если ребенок несовершеннолетний, либо самому студенту (совершеннолетнему) – протокол обследования, за подписью об ознакомлении)
• Обратиться за уместной в конкретном случае помощью

(психологической, психиатрической или медицинской)

• Обратиться за срочной помощью, если того требует ситуация

 Есть ряд признаков самоповреждающего поведения

Признаки самоповреждения 

2. Общие признаки — трудности в регуляции эмоций и в отношениях с другими
3. Резкие изменения настроения, повышение депрессивности, тревоги или агрессивности
4. Самоизоляция, обособление от других
5. Употребление наркотиков или алкоголя
6. Следы старых или новых порезов и царапин, шрамы, которые подросток не может объяснить, или находит постоянно повторяющиеся банальные объяснения
7. Одежда с длинными рукавами и штанинами даже в жаркую погоду или на занятиях физкультурой, бинты или

многочисленные браслеты, полностью закрывающие запястья

8. Лезвия или острые предметы в сумке, хотя их не нужно приносить на урок
9. Оборонительная позиция, когда поднимается тема самоповреждения

Для установления контакта с учеником, совершающим самоповреждения, необходимы доверительные отношения. В случае подозрения на то, что ученик совершает самоповреждения, рекомендуется вести разговор без осуждения, создавая пространство понимания и принятия, задействуя ресурсы эмпатии и сопереживания. Самоповреждающее поведение часто вызывает сильные эмоциональные реакции — страх, отчаяние, отвращение — учителю стоит отслеживать эти эмоции и их проявления в вербальной и невербальной коммуникации. Эмоциональная реакция со стороны взрослого может привести к еще большему замыканию подростка в своей проблеме и утрате его доверия. Педагог может предупредить ученика, что ему необходимо сообщить о его проблеме профессионалам — в частности, потому что ученик может серьезно навредить себе. Учитель может пойти вместе с учеником к психологу, чтобы ученик чувствовал большую поддержку

Таким образом, педагогу/куратору, заметившему самоповреждение студента, рекомендуется:

• Поговорить с ним и дать ему почувствовать себя принятым (можно принимать другого, не принимая его поведения).
• Выслушать его.
• Предложить помощь в поиске профессионала.
• Направить его к  психологу.
• Записать его на занятия в кружок или клуб по интересам, или дать ему задание, требующее взаимодействия с другими (ученики, повреждающие себя, могут жаловаться на одиночество).

Не следует:

• Осуждать ученика и проявлять сильные негативные эмоции в его адрес.
• Наказывать его за самоповреждения.
• Обсуждать его проблему   при других обучающихся.
• Давать ложные обещания — например, что вы никому не скажете о его проблеме.
• Вступить в сделку с обучающимся, чтобы прекратить самоповреждения.

Как могут помочь психолог и социальный педагог

Ниже представлен примерный перечень вопросов, на которые нужно получить ответы после подтверждения самоповреждающего поведения у подростка.

Вопросы, на которые нужно получить ответы после подтверждения самоповреждающего поведения у подростка:

1. Частота и продолжительность самоповреждающего поведения: как давно подросток начал наносить себе повреждения и как часто (в день/ неделю)?
2. Способ самоповреждающего поведения: расчесывание, удары, поверхностные или глубокие порезы?
3. Тяжесть самоповреждений: есть ли угроза жизни?
4. Факторы, влияющие на самоповреждения:

• Здоров ли обучающийся физически?
• Какая у него семья?
• Есть ли конфликты в группе (травля)?
• Что является причиной стресса ученика?

5. Отношения студента и педагога:

• Насколько хорошо я знаю этого студента, доверяет ли он мне?
• Если студент сам рассказал о самоповреждениях: рассказывал ли он кому-нибудь до этого и каковы были последствия?
• Хочет ли студент помощи, и согласен ли он получать ее от  психолога/куратора, семьи, или посторонних лиц?
• Есть ли время на установление отношений доверия с учеником (учитывая тяжесть ситуации)?

6. Какие источники поддержки уже доступны обучающемуся — помогает ли ему семья?
7. Доступна ли психологическая и психиатрическая помощь в данном регионе и может ли студент ее получить?
8. Если куратор/психолог обращается за помощью к другому специалисту:

• достаточно ли он квалифицирован,
• имеет ли опыт работы с самоповреждающим поведением
• понимает ли потребности подростка с самоповреждающим поведением

Педагоги -психологи (совместно с кураторами при необходимости) могут оказывать определенные виды помощи подростку с самоповреждениями в рамках ОУ.

Как могут помочь родители

При самоповреждениях подростка родители могут поддерживать своего ребенка, не замалчивая проблему и не осуждая.  Все основные рекомендации основываются на принимающей позиции родителей и их готовности решать проблему, а не отвергать ребенка. Самоповреждения подростка — это, прежде всего, признак его эмоциональной уязвимости и ответ на переживаемые трудности в отношениях с другими людьми — с семьей, педагогами, родителями. Поэтому поддержание в семье эмоционально здорового микроклимата — это уже большой вклад в предотвращение аутодеструктивных действий ребенка

Помощь родителей подростку с самоповреждениями Рекомендации родителям

• Дайте  понять, что вы готовы к диалогу с ним, и даже если он не готов принять помощь от вас, скажите, что вы можете помочь найти тех, кто окажет эту помощь
• Не отвергайте своего ребенка. Ваш гнев или чувство вины — следствие вашей убежденности в том, что действия ребенка направлены против вас. Лучше сфокусироваться на поиске решения проблемы и не искать виноватых
• Отрицание проблемы вредит, так же как излишняя фокусировка на ней и неправильные интерпретации (например, что ребенок пытается покончить с собой)
• Составьте план помощи, учитывая его интересы и чувства — лучше всего планировать дальнейшие действия в спокойной обстановке, не на пике тяжелых эмоциональных переживаний
• Обратитесь к психологу или психотерапевту — при поиске специалиста учитывайте, насколько хорошо он разбирается в проблеме и работает ли он с подростками. Работу с психологическими проблемами, ведущими к самоповреждению, эффективнее всего начинать в подростковом возрасте
• Ориентируйтесь на «точки соприкосновения» со своим ребенком. Старайтесь выстраивать разговоры в форме диалога. Ориентируйтесь на компромисс в спорах. Ищите дипломатичные аргументы, если вы не согласны. Найдите что-то увлекательное, чем вы сможете заниматься вместе со своим ребенком, что будет нравиться всем вам
• Проявляйте интерес к чувствам, мыслям и высказыванием своего ребенка. Уважайте его мнение. Поощряйте интерес своего

ребенка к творческому самовыражению.

Социальный педагог