Рабочие программы. Календарно-тематические планы.Технологические карты занятий. Методические разработки.
учебно-методический материал

Медицинская карта стационарного больного (МКСБ), ранее называвшаяся историей болезни, является первичным медицинским документом, в котором отражаются данные о состоянии больного в течение всего времени пребывания в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), а также результаты лечебно-диагностических мероприятий, назначений и результатов исследований. МКСБ составляется в стационаре на каждого пациента на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа и вкладных листов.

Ведение медицинских карт необходимо для контроля правильности организации лечебно-диагностического процесса, составления рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению больного. Медицинские карты являются юридическим документом, на основании которого выдаются справки по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, ВТЭК и др.).

С внедрением в работу ЛПУ компьютерных и информационных технологий возникает необходимость разработки электронных версий медицинской документации, в том числе и медицинских карт стационарных и амбулаторных больных. Основными целями ведения медицинских карт стационарного больного на основе компьютерных технологий являются: 

• обеспечение безбумажной технологии накопления, хранения и выдачи данных о больном лечащему врачу;
• обработка информации о группах больных при проведении научно-исследовательской работы в клинических учреждениях;

• диспетчеризация обслуживания больных в лечебно-диагностических подразделениях;
• формирование заявок на обеспечение больных медикаментами и лечебным питанием;
• статистическая обработка результатов лечебно-диагностической работы отдельных врачей, коллективов отделений, подразделений больницы с целью оценки качества медицинского обслуживания и экономического анализа деятельности стационара.

Требования к заполнению карточки пациента.

В режиме «Карточка» возможен ввод новых больных в базу, корректировка и поиск карточки. В соответствующие пункты электронной формы карточки врач последовательно вносит паспортные данные больного: фамилия, имя, отчество больного, возраст, семейное положение, образование, профессия, должность, место работы, место жительства, время поступления в клинику.

Кроме того, вводятся данные по следующим разделам:

 - Расспрос больного (при этом используется соответствующий шаблон). Заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже схеме:

1. На что жалуется больной.

2. Точная локализация болезненных явлений.

3. Иррадиация боли.

4. Время появления.

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения.

б. Характер болезненного явления.

7. Чем купируется болезненное явление.

8. Поведение больного, облегчающее болезненное ощущение.

История настоящего заболевания излагается по предлагаемому плану: начало заболевания, дата появления первого симптома или случайного выявления заболевания, продолжительность заболевания, первые симптомы заболевания, ремиссии, обострения, температурная реакция, проводившееся ранее лечение, диагноз, по поводу которого лечился раньше:

История жизни включает краткие биографические данные, семейно-половой анамнез, трудовой анамнез, бытовой анамнез, питание, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, страховой анамнез, наследственность.

- Объективное обследование. При описании клинического осмотра по системам органов придерживается единая последовательность: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Формализованные бланки-вопросники обеспечивают фиксацию результатов проведения каждого пункта обследования.

- Диагноз заболевания. Полная информация, полученная приз,: обследовании больного, наблюдении за особенностями процесса на различных стадиях заболевания, на этом этапе обобщается в виде клинического диагноза с подробной характеристикой сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания. В формулировке диагноза выделены диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, под- острое, хроническое, рецидивирующее, затяжное), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств. Кроме того, представлен развернутый патологоанатомический диагноз с указанием причин смерти, результатов вскрытия, совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов.

- План обследования. На данном этапе назначается дополнительное обследование больного параклиническими методами, объем и характер которых определяется исходными данными, полученными при использовании основных клинических методов. Дополнительное обследование включает лабораторные, инструментальные исследования, консультации смежных специалистов.

- Лабораторные данные. Указываются результаты обязательных и дополнительных лабораторных методов исследования.

- Проведенное лечение. Излагается детальный план необходимого лечения, который включает выработку режима больного, соответствующей диеты, назначение медикаментозных средств с указанием дозы, метода ведения, возможного подключения физиолечения и др.

-Консультации специалистов. Указываются заключения специалистов-консультантов. При этом используются формализованные вопросники.

-Течение болезни. Излагается течение болезни во время наблюдения больного.

-Рекомендации. Излагаются рекомендации в отношении режима, лечения и трудоустройства.